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NoTicE d`iNforMaTioN

1. Page 13 Les garanties du contrat Page 13 Le lt lt lt lt 0 Page 6 Les modalit s de calcul des prestations Page 16 Les bases et limites des remboursements Page 16 La couverture des accidents Page 17 Autres assurances Page 17 Les risques exclus Page 17 Le contr le m dical des prestations Page 18 Subrogation prescription forclusion Page 18 Le traitement des 6 0 5 Page 19 Le traitement des r clamations Page 19 Page 20 Votre garantie Matmut Assistance Page 21 Lexique propre aux garanties d assistance Page 26 p Matmut MUTUALIT SANT PR VOYANCE FRAN AISE NOTICE D INFORMATION 3 4 NOTICE D INFORMATION LEXIQUE Ce lexique est destin mieux comprendre votre contrat Accident Toute atteinte l int grit corporelle de l assur non intentionnelle de sa part et provenant de l action soudaine d une cause ext rieu
2. Pr voyance et ses adh rents Il est soumis au contr le de l Autorit de Contr le Prudentiel et de R solution ACPR 61 rue Taitbout 75436 Paris Cedex 9 Les informations recueillies destin es la gestion de nos relations font l objet d un traitement informatique par Matmut Sant Pr voyance et ses partenaires Conform ment la Loi Informatique et Libert s du 6 janvier 1978 modifi e vous pouvez vous y opposer et disposez d un droit d acc s et de rectification de ces donn es aupr s de Matmut Sant Pr voyance 66 rue de Sotteville 76100 Rouen lt Matmut SANT PR VOYANCE Mutuelle soumise aux dispositions du Livre Il du Code de la Mutualit immatricul e sous le num ro 799 220 447 Si ge social 66 rue de Sotteville 76100 Rouen Adresse postale 76030 Rouen Cedex SAN NOTICE TPE PME 04 15 2 8 NOTICE D INFORMATION
3. gt T l assistance Vous tes g e de 75 ans et plus et vous vous trouvez isol e pendant votre convalescence apr s une hospitalisation de plus de 2 jours nous mettons gracieusement votre disposition un appareil de t l assistance pendant une dur e de 3 mois Au del de cette p riode nous pouvons votre demande prolonger cette mise disposition un tarif d abonnement pr f rentiel 1 2 3 En cas d hospitalisation pr vue Si vous m me ou votre conjoint tes hospitalis e de fa on programm e pour une dur e sup rieure 48 heures soit 3 nuits minimum nous vous faisons b n ficier du service suivant gt Aide domicile Nous vous mettons en relation avec notre r seau de prestataires d aide domicile Le co t de la prestation aide domicile reste votre charge 1 2 4 En cas de souci avec vos enfants gt Pr sence d un membre de la famille au chevet de votre enfant hospitalis Votre enfant de moins de 16 ans est hospitalis plus de 50 km de votre domicile nous mettons votre disposition ou celle de tout autre membre de votre famille un titre de transport A R pour vous rendre son chevet Nous prenons galement en charge vos frais d h bergement sur place pendant 7 nuits concurrence de 50 par nuit gt Prise en charge des fr res et s urs en cas d hospitalisation impr vue sup rieure 24 heures d un de vos enfants de moins de 16 ans Si personne ne peut assurer l
4. un Bilans allergiques tests cutan s acte de d pistage D pistage des troubles de l apprentissage et du comportement vue audition dyslexie dyscalculie troubles alimentaires ou relationnels Un justificatif nominatif sign par le m decin attestant de la r alisation d un acte de d pistage D pistage des troubles du d veloppement chez les enfants Un justificatif nominatif sign par le m decin attestant de la r alisation d un de moins de 3 ans d pistage visuel acte de d pistage et auditif Toute demande de remboursement des consultations Pr vention et M decines Douces est conditionn e l enregistrement du praticien aupr s de l ARS Agence R gionale de Sant du d partement d exercice ou dans le r pertoire ADELI K fta Matmut MUTUALIT NOTICE D INFORMATION 5 SANT PR VOYANCE FRAN AISE ARTICLE Le libre choix ARTICLE Les modalit s de calcul des prestations ARTICLE Les bases et limites des remboursements 1 6 NOTICE D INFORMATION 7 1 9 Assistance Le service Assistance est inclus dans votre contrat obligatoire Le d tail des garanties et leur mise en uvre sont d crits en Annexe 7 2 FORFAITS ET PLAFONDS DES PRESTATIONS Les plafonds et limites des prestations d pendent des niveaux de couverture souscrits par l entreprise et le cas ch ant par l adh rent s il a opt pour la souscription d une garantie Su
5. elle contient tous les renseignements administratifs n cessaires au remboursement de vos soins par t l transmission Elle peut tre pr sent e tout professionnel ou tablissement de sant quip du mat riel informatique lui permettant de la lire p Matmut MUTUALIT SANT PR VOYANCE FRAN AISE carte Vitale est une marque d pos e Certificat de radiation Document tabli par le pr c dent organisme de compl mentaire sant suite la r siliation de votre contrat permettant lors de l adh sion votre mutuelle d viter les d lais d attente d lai de carence stage Chiropracteur Professionnel qui pratique la chiropraxie m thode th rapeutique visant soigner diff rentes affections par manipulation des vert bres Conjoints Les personnes mari es e unies par un pacte civil de solidarit PACS e vivant sous le m me toit de telle sorte qu elles puissent tre commun ment regard es comme formant un couple Contrat collectif adh sion obligatoire Contrat conclu entre une personne morale notamment une entreprise et un assureur au profit de l ensemble de ses salari s en vue de leur faire b n ficier d une protection compl mentaire sant s imposant eux sauf d rogations sp cifiques Contrat responsable La loi qualifie une compl mentaire sant de responsable lorsqu elle encourage au respect du parcours de soins coordonn s le parcours de soins
6. le d lai de la prescription ne court que du jour o ce tiers a exerc une action en justice contre le b n ficiaire ou a t indemnis par ce dernier La prescription peut tre interrompue par une des causes d interruption vis es par le Code de la Mutualit article L 221 12 Les parties au contrat ne peuvent m me d un commun accord ni modifier la dur e de la prescription ni ajouter aux causes de suspension ou d interruption de celle ci 15 3 LA FORCLUSION Les demandes de paiement des prestations accompagn es des justificatifs n cessaires doivent sous peine de forclusion tre produites dans un d lai de deux ans maximum compter de la date de remboursement du r gime d obligation ou du r gime surcompl mentaire ou du fait g n rateur motivant la demande pour les autres prestations non li es l intervention d un autre r gime p fS Matmut MUTUALIT SANT PR VOYANCE FRAN AISE Section 3 LE TRAITEMENT DES R CLAMATIONS ARTICLE Information du client sur les modalit s d examen des r clamations conform ment la Recommandation de l Autorit de Contr le Prudentiel et de R solution du 26 f vrier 2015 Traitement des r clamations 16 1 D FINITION Constitue une r clamation l expression de votre m contentement ou de votre insatisfaction notre gard Une demande de service ou de prestation une demande d information ou de clarification ou une demande d avis n est pas consid r e c
7. rent Souscripteur aupr s de Matmut Sant Pr voyance d un contrat donnant droit aux garanties d assistance domicile B n ficiaires des garanties d assistance L adh rent mais galement son conjoint de droit ou de fait ainsi que leurs enfants fiscalement leur charge et vivant sous leur toit Domicile Lieu habituel de r sidence principale ou secondaire du b n ficiaire et de ses ayants droit situ en France m tropolitaine v nement La date d hospitalisation ou d immobilisation au domicile Hospitalisation impr vue Toute hospitalisation est consid r e comme impr vue d s lors que la survenance n tait pas connue du b n fi ciaire 7 jours avant le d clenchement Hospitalisation pr vue Toute hospitalisation est consid r e comme pr vue d s lors que la survenance tait connue du b n ficiaire 7 jours avant le d clenchement Maladie Alt ration soudaine impr visible et aigu non chronique de la sant cons cutive ou non une situation pr existante n ayant pas pour origine un accident corporel constat e par une autorit m dicale comp tente et qui emp che la continuation normale de la vie quotidienne d Matmut MUTUALIT SANT PR VOYANCE FRAN AISE K fta Matmut MUTUALIT NOTICE D INFORMATION 2 7 SANT PR VOYANCE FRAN AISE Le pr sent contrat est r gi par le Code de la Mutualit et par les dispositions statutaires fixant les rapports entre Matmut Sant
8. une d claration indiquant La couverture les causes le lieu et les circonstances dans lesquelles l accident s est produit des accidents le nom des t moins les noms et adresses du tiers responsable et de la compagnie d assurances qui garantit la responsabilit de ce tiers e l indication pr cise du Commissariat ou de la Brigade de Gendarmerie qui a proc d aux constatations et effectu l enqu te En cons quence dans les cas d accidents o la mutuelle en vertu d une convention de tiers payant serait amen e r gler pour le compte de son adh rent tout ou partie des frais ce r glement fait titre d avance constituerait au profit de la mutuelle une cr ance sur ledit adh rent qui sera tenu de la lui rembourser En cas d accident l adh rent doit informer la mutuelle de toute instance engag e p nale ou civile et de ses intentions La mutuelle peut tre partie la proc dure si elle le juge n cessaire L adh rent doit galement informer la mutuelle de tout projet de r glement amiable avec l auteur responsable ou son assureur substitu ce r glement ne devenant d cisif et n tant opposable la mutuelle qu autant que cette derni re aura donn son accord 11 2 L INTERVENTION DE LA MUTUELLE Les garanties de m me nature contract es aupr s de plusieurs organismes assureurs produisent leurs effets dans la limite de chaque garantie quelle que soit sa date de souscription et dans la limi
9. ADH SION L adh sion est acquise effet imm diat pour l ensemble des personnes d sign es au bulletin d affiliation 2 2 L ADH SION DU SALARI Pour adh rer au contrat sant il vous suffit de compl ter un bulletin individuel d affiliation et y joindre la copie de l attestation papier r cente de votre carte Vitale 2 3 L ADH SION DE VOTRE CONJOINT POUX SE CONCUBIN PACS Pour inscrire votre conjoint sur votre contrat sant vous devez compl ter un bulletin d affiliation sur lequel doit figurer le cachet de votre entreprise et nous l envoyer accompagn des pi ces suivantes e une copie de l attestation papier carte Vitale sur laquelle figure le conjoint une copie du livret de famille de l attestation de concubinage ou de PACS d livr par votre mairie ou le Tribunal de Grande Instance e et le cas ch ant le certificat de radiation transmis par le pr c dent organisme compl mentaire sant pr cisant le d tail de la garantie Ce document doit tre produit dans les 2 mois qui suivent la date de radiation du pr c dent organisme 2 4 L ADH SION DE VOS ENFANTS CHARGE DE MOINS DE 18 ANS Pour inscrire votre enfant sur votre contrat sant vous devez compl ter un bulletin individuel d affiliation sur lequel doit figurer le cachet de votre entreprise et nous l envoyer accompagn des pi ces suivantes une copie de l attestation papier carte Vitale sur laquelle figure l enfant
10. coordonn s repose sur le choix d un m decin traitant que l assur social d signe aupr s de sa Caisse d Assu rance Maladie Obligatoire Les garanties et niveaux de remboursement suivront les volutions l gislatives et r glementaires relatives au dispositif du contrat responsable qui pourraient intervenir ult rieurement Couverture Maladie Universelle Compl mentaire CMU C Protection compl mentaire gratuite accord e sous conditions de ressources pendant un an La demande de CMU Compl mentaire doit tre faite aupr s de la Caisse Primaire d Assurance Maladie qui d cide de son attribution Pour pouvoir y pr tendre le demandeur doit r sider en France de mani re stable et tre en situation r guli re Selon le choix effectu par l assur la CMU Compl mentaire peut tre g r e soit par la Caisse Primaire d Assurance Maladie soit par un Organisme Compl mentaire de protection sociale inscrit sur la liste nationale agr e par la Mission Nationale de Contr le et d Audit des organismes de S curit sociale Cure thermale S jour dans un centre thermal afin de traiter certaines affections douleurs rhumatismales ecz ma D passement d honoraires Part des honoraires qui se situe au del de la Base de Remboursement de l Assurance Maladie Obligatoire et qui n est jamais rembours e par cette derni re Di t ticien Sp cialiste dipl m en di t tique partie de la m decine et de l hygi ne visant ada
11. d une p riode sur l autre Forfait journalier ou hospitalier Participation de l assur aux frais d h bergement et d entretien entra n s par son hospitalisation qui ne sont pas pris en charge par l Assurance Maladie Obligatoire pour une d hospitalisation sup rieure 24h Votre mutuelle prend en charge ce forfait Frais de s jour Frais factur s par un tablissement de sant pour couvrir les co ts du s jour c est dire l ensemble des services mis la disposition du patient plateau technique personnel soignant m dicaments examens de laboratoire produits sanguins proth ses En fonction du statut de l tablissement ces frais de s jour peuvent ne pas inclure les honoraires m dicaux et param dicaux qui seront alors factur s part fta Matmut MUTUALIT NOTICE D INFORMATION 5 SANT PR VOYANCE FRAN AISE 6 NOTICE D INFORMATION Franchises m dicales Sommes d duites des remboursements effectu s par la Caisse d Assurance Maladie Obligatoire sur les m dicaments les actes param dicaux et les transports sanitaires Ces franchises sont susceptibles d tre modifi es par la loi et ses r glements d application article L 322 2 du Code de la S curit sociale Certaines personnes en sont exon r es jeunes de moins de 18 ans b n ficiaires de la CMU Compl mentaire et de l Aide M dicale de l tat femmes enceintes durant toute la dur e de la grossesse Hom opathie Discipline
12. demande de suppression doit tre adress e la mutuelle au moins 2 mois avant l ch ance du contrat Pass ce d lai elle ne prend effet qu l ch ance suivante est toutefois possible de supprimer un ayant droit de la liste des b n ficiaires en cours d ann e en cas de obligation d un ayant droit d adh rer un contrat collectif e d part l tranger b n fice de la CMU ou de l ACS Elle intervient alors au jour du mois suivant la demande sauf en cas de d c s elle intervient le jour du mois suivant la date du d c s 4 2 1 Suppression d un ayant droit de la liste des b n ficiaires conjoint enfant en cas de d c s Il convient de nous informer par courrier en y joignant la copie du certificat de d c s 4 2 2 Suppression d un ayant droit de la liste des b n ficiaires en cas d obligation d adh rer un contrat collectif Uniquement dans le cadre d un contrat adh sion facultative pour les ayants droit Si vous souhaitez supprimer un ayant droit de la liste des b n ficiaires du fait d une obligation d adh rer un contrat collectif vous devez r diger un courrier accompagn de l attestation employeur justifiant le caract re obligatoire du contrat 4 2 3 Suppression d un ayant droit en cas de d part l tranger Si vous souhaitez supprimer un ayant droit de la liste des b n ficiaires en raison d un d part l tranger vous devez nous faire
13. e les frais occasionn s par les tats de grossesse sauf complications impr visibles e les frais d accouchement et leurs suites concernant les nouveau n s e les frais de proth se d appareillage de lunettes et de verres de contact 1 2 12 En cas de d c s gt Aide domicile Cette garantie s exerce en cas de d c s de l un des b n ficiaires La dur e de mise disposition d une aide domicile sera d termin e par Assistance Groupe Matmut et organis e dans la limite de 10 heures sur 10 jours ouvr s cons cutifs maximum gt Avance de fonds Nous pouvons galement faire l avance des frais d obs ques concurrence de 2 300 contre reconnaissance de dette par le conjoint survivant dans un d lai de 30 jours 1 2 13 Accompagnement social et assistance psychologique par t l phone gt En cas de grave probl me de sant ou de d c s d un b n ficiaire Nous vous mettons en contact avec un e assistant e social e pour vous aider dans vos d marches Vous pouvez galement obtenir dans cette situation une assistance psychologique aupr s d un sp cialiste du lundi au vendredi de 8 h 20 h jusqu 3 entretiens t l phoniques au terme desquels vous pouvez tre orient e vers un psychologue de votre ville Toute maladie ou accident dont les caract ristiques sont susceptibles de remettre en question les quilibres conomiques organisationnels psychologiques de l adh ren
14. en accord pr alable avec elle Nous ne participerons pas apr s coup aux d penses que vous auriez engag es de votre propre initiative Les garanties d assistance cessent de plein droit en cas de r siliation de votre contrat souscrit aupr s de Matmut Sant Pr voyance pour tout v nement survenu ult rieurement I 1 1 Pi ces justificatives Nous nous r servons le droit de demander la justification m dicale de l v nement g n rant la mise en uvre des garanties certificat m dical bulletin d hospitalisation certificat de d c s justificatif de l employeur pour droits de garde d enfants malades puis s 1 1 2 Subrogation Assistance Groupe Matmut est subrog e concurrence du co t de l assistance accord e dans les droits et actions du b n ficiaire contre les tiers qui par leur fait ont caus le dommage ayant donn lieu une prise en charge par Assistance Groupe Matmut c est dire qu Assistance Groupe Matmut effectue en lieu et place du b n ficiaire les poursuites contre la partie responsable si elle l estime opportun 1 1 3 Prescription Toutes actions d rivant de la convention d assistance sont prescrites par deux ans compter de l v nement qui y donne naissance Toutefois ce d lai ne court en cas de r ticence omission d claration fausse ou inexacte sur le risque couru que du jour o Assistance Groupe Matmut en a eu connaissance 2 en cas de sinistre que du jour o les
15. en cas de changement de centre de S curit sociale vous devez nous faire parvenir une copie de la nouvelle l attestation papier carte Vitale sur laquelle figurent les personnes couvertes e les coordonn es pr cises de votre nouveau centre ou caisse d affiliation 3 5 LE CHANGEMENT DE NIVEAU DE GARANTIES SURCOMPL MENTAIRES Le changement du niveau de Surcompl mentaire est possible pass une dur e minimale de 12 mois dans la garantie en cours effet du janvier de l ann e suivant la demande et sous r serve de respecter un pr avis de 2 mois Dans certains cas et sur pr sentation de justificatifs le changement du niveau de garanties est possible effet du jour du mois suivant la demande en cas de changement de situation de famille de l adh rent mariage divorce naissance ou adoption d un enfant concubinage PACS d c s 4 1 LE D PART DE L ADH RENT votre d part de l entreprise plusieurs situations peuvent se pr senter de fa on successive 4 1 1 Portabilit des droits R gime d Accueil ANI Selon l article L 91 1 8 du Code de la S curit sociale les garanties du contrat peuvent tre maintenues titre gratuit au profit des salari s en cas de rupture de leur contrat de travail ouvrant droit une indemnisation ch mage Les salari s dont le contrat de travail dur e d termin e arrive son terme peuvent galement tre concern s par ces dispositions A Modalit s d
16. information t l phonique D pendance accessible de 8 h 19 h du lundi au vendredi vous apporte toutes les informations utiles sur les aides personnalis es mat rielles et financi res les associations et organismes comp tents la l gislation les droits et prestations sp cifiques pour les personnes d pendantes gt Accompagnement dans les d marches D s lors que votre tat de d pendance est attest m dicalement nous vous apportons notre soutien pour constituer votre dossier de demande d aide au budget la famille ou au logement par exemple nous vous aidons dans votre recherche d tablissement sp cialis susceptible de vous accueillir de fa on temporaire ou permanente De plus si vous le souhaitez nous pouvons organiser la r alisation d un bilan afin d valuer si votre logement est adapt votre situation Si n cessaire nous pouvons organiser l intervention d un sp cialiste pour estimer l impact financier d une adaptation de votre habitat et vous conseillons afin de vous permettre d obtenir des aides au financement des travaux Le co t de cette prestation reste votre charge p 1201 MUTUALIT SANT PR VOYANCE FRAN AISE 1 2 1 1 En cas de frais m dicaux l tranger Suite un accident ou une maladie caract re impr visible survenu lors d un s jour l tranger nous vous remboursons la partie des frais m dicaux engag s l tranger non prise en charge par la S curit
17. la facture acquitt e nominative et d taill e par acte Dans le cadre du respect du parcours de soins coordonn s et selon accord du professionnel de sant sous r serve que votre garantie couvre la prestation d crite 7 1 5 Optique e Si vous b n ficiez du tiers payant c est la mutuelle qui r gle votre place dans la limite de votre garantie vos d penses en optique verres montures et lentilles rembours es Si le prix de vos soins d passe le montant pris en charge par la mutuelle et la S curit sociale vous devrez alors r gler le suppl ment e Si vous avez fait l avance des frais vous devez envoyer les feuilles de soins et la prescription du m decin la S curit sociale qui vous rembourse Si vous b n ficiez du syst me NO MIE nous vous demandons ventuellement la facture de l opticien si votre garantie pr voit un remboursement compl mentaire Sinon vous devez adresser la mutuelle le d compte de la S curit sociale accompagn de l original de la facture acquitt e nominative et d taill e par acte Dans le cadre du respect du parcours de soins coordonn s et selon accord du professionnel de sant sous r serve que votre garantie couvre la prestation d crite fS Matmut MUTUALIT SANT PR VOYANCE FRAN AISE carte Vitale est une marque d pos e 7 1 6 Protection Gros P pin PRESTATIONS ASSUR ES CE QUE VOUS DEVEZ NOUS ADRESSER Proth ses externes prises en
18. pr senter la clinique ou l h pital votre carte adh rent de tiers payant votre carte Vitale Dans le cadre du respect du parcours de soins coordonn s et selon accord du professionnel de sant sous r serve que votre garantie couvre la prestation d crite carte Vitale est une marque d pos e L tablissement hospitalier effectue alors lui m me toutes les d marches aupr s de la mutuelle et de la S curit sociale Si par exception vous avez r gl les frais la clinique ou l h pital pour obtenir les remboursements dans les meilleurs d lais vous devez nous adresser la facture originale acquitt e le d compte de la S curit sociale fta Matmut MUTUALIT NOTICE D INFORMATION 1 3 SANT PR VOYANCE FRAN AISE 1 4 NOTICE D INFORMATION Cas particuliers Le lit accompagnant vous est rembours sur pr sentation des justificatifs des d penses r gl es aux tablissements de soins ou aux structures d accueil mises la disposition des familles d hospitalis s voir Tableau de garanties annex Le bonus chambre particuli re se d clenche au del du 10 jour d hospitalisation continue en chambre particuli re sur un ou plusieurs tablissements hors placements particuliers et psychiatrie avec effet r troactif au jour 7 1 2 Consultation chez le m decin e Si le m decin est quip du lecteur de carte Vitale les informations sont transmises dire
19. sant tient jour le dossier m dical du patient M decin correspondant Le m decin correspondant est celui vers lequel le m decin traitant oriente un patient soit pour avis soit pour des examens compl mentaires soit pour un suivi r gulier Le plus souvent le m decin correspondant est un sp cialiste cardiologue der matologue radiologue etc En consultant le m decin correspondant sur avis du m decin traitant le patient respecte le parcours de soins coordonn s et il est ainsi mieux rembours M dicaments au Service M dical Rendu SMR important mod r ou faible M dicaments SMR important remboursement 65 par l Assurance Maladie M dicaments SMR mod r remboursement 30 par l Assurance Maladie M dicaments SMR faible remboursement 15 par l Assurance Maladie Mutuelle La Cf Nous Nomenclature Les nomenclatures d finissent les actes produits et prestations qui sont pris en charge par l Assurance Maladie Obligatoire et les conditions de leur remboursement Les principales nomenclatures sont les suivantes e pour les actes r alis s par les sages femmes et auxiliaires m dicaux ainsi que les actes cliniques des m decins consultations visites il s agit de la Nomenclature G n rale des Actes Professionnels NGAP e pour les actes techniques m dicaux et param dicaux actes de chirurgie anesth sie il s agit de la Classification Commune des Actes M dicau
20. une copie de l extrait d acte de naissance d livr par votre mairie ou du certificat d adoption d livr par le Tribunal de Grande Instance SANT PR VOYANCE FRAN AISE carte Vitale est une marque d pos e fta Matmut MUTUALIT NOTICE D INFORMATION 9 ARTICLE Les v nements survenant en cours d adh sion changement de situation ou de garanties ARTICLE a La cessation des garanties 1 NOTICE D INFORMATION Cas particulier l adh sion du nouveau n ou d un enfant adopt en cours d ann e peut prendre effet le jour de sa naissance ou de son adpotion sous r serve que la demande en soit faite dans les 3 mois de cette naissance adoption 2 5 L ADH SION DE VOS ENFANTS CHARGE DE 18 28 ANS Si votre enfant poursuit des tudes ou est en apprentissage il peut continuer b n ficier de votre garantie s il a moins de 28 ans Pour inscrire votre enfant sur votre contrat sant vous devez compl ter un bulletin d affiliation individuel sur lequel doit figurer le cachet de votre entreprise et nous l envoyer accompagn des pi ces suivantes une copie de l attestation papier carte Vitale sur laquelle figure l enfant e un certificat de scolarit d apprentissage Il est important de nous signaler toute modification de vos coordonn es pour ne pas retarder nos changes Les modifications comme par exemple le changement d un RIB de nom ou bien encore d adresse p
21. vous b n ficiez du syst me NO MIE il convient de nous adresser ventuellement la facture du praticien si votre garantie pr voit un remboursement compl mentaire Sinon vous devez nous adresser le d compte de la S curit sociale accompagn de l original de la facture acquitt e nominative et d taill e par acte Dans le cadre du respect du parcours de soins coordonn s et selon accord du professionnel de sant sous r serve que votre garantie couvre la prestation d crite 7 1 4 Proth ses dentaires auditives orthop die e Si vous b n ficiez du tiers payant c est la mutuelle qui r gle votre place dans la limite de votre garantie vos d penses en proth ses dentaires auditives et orthop die Si le prix de vos soins d passe le montant pris en charge par la mutuelle et la S curit sociale vous devrez alors r gler le suppl ment e Si vous avez fait l avance des frais et que le praticien est quip du lecteur de carte Vitale les informations sont transmises directement par le praticien au centre de S curit sociale Si le praticien n est pas quip du lecteur de carte Vitale il tablit une feuille de soins que vous devez envoyer avec la prescription du m decin la S curit sociale qui vous rembourse e Si vous b n ficiez du syst me NO MIE vous n avez aucune d marche effectuer Sinon vous devez adresser la mutuelle le d compte de la S curit sociale accompagn de l original de
22. INFORMATION 1 1 SANT PR VOYANCE FRAN AISE 1 2 NOTICE D INFORMATION 5 3 NON PAIEMENT DE LA COTISATION 5 3 1 Votre entreprise paie l int gralit des cotisations la mutuelle s agit du pr compte int gral La mutuelle appelle l int gralit de la cotisation obligatoire et facultative y compris la part prise en charge par le salari l entreprise Le non paiement de la cotisation entra ne la mise en uvre de la proc dure pr vue par l article L 221 8 du Code de la Mutualit qui stipule que Lorsque dans le cadre des op rations collectives l employeur ou la personne morale assure le pr compte de la cotisation d faut de paiement d une cotisation dans les dix jours de son ch ance la garantie ne peut tre suspendue que trente jours apr s la mise en demeure de employeur ou de la personne morale Dans la lettre de mise en demeure qu elle adresse l employeur ou la personne morale la mutuelle ou l union l informe des cons quences que ce d faut de paiement est susceptible d entra ner sur la poursuite de la garantie Le membre participant est inform qu l expiration du d lai pr vu l alin a pr c dent le d faut de paiement de la cotisation par l employeur ou la personne morale souscriptrice est susceptible d entra ner la r siliation du bulletin d affiliation ou du contrat collectif sauf s il entreprend de se substituer l employeur ou la personne morale souscriptrice po
23. NOTICE D INFORMATION DU CONTRAT Matmut Sant TPE PME Notice d information relative au contrat collectif adh sion obligatoire Matmut Sant TPE PME souscrit par un employeur ou une personne morale au b n fice de ses salari s ou de ses membres relevant des cat gories vis es aux Conditions Particuli res aupr s de Matmut Sant Pr voyance Mutuelle soumise aux dispositions du Livre II du Code de la Mutualit d Matmut D SANT PR VOYANCE FRAN AISE Lexique Section I Article Article 2 Article 3 Article 4 Article 5 Section 2 Article 6 Article 7 Article 8 Article 9 Article 10 Article Article 12 Article 13 Article 14 Article 15 Section 3 Article 16 ANNEXES Annexe Annexe Sommaire 8226 4 Le fonctionnement du Page 9 Les dispositions g n rales Page 9 Le processus d adh sion Page 10 Les v nements survenant en cours d adh sion changement de situation ou de garanties Page 10 La cessation des garanties Page 10 Les c tisationS Page La mise en uvre des 07656360105 Page 13 Les donn es de sant
24. R VOYANCE FRAN AISE Nullit de la garantie Mesure vis e par la loi article L 221 14 du Code de la Mutualit pour sanctionner l adh rent ayant fait une fausse d claration intentionnelle du risque l adh sion au contrat dans l intention de nous tromper La garantie accord e est nulle Orthodontie Discipline m dicale pratiqu e par les m decins stomatologues ou les chirurgiens dentistes Elle vise corriger ou pr venir les d formations et les malocclusions des arcades dentaires ainsi que les malpositions dentaires les dents qui se chevauchent qui sortent mal qui sont mal plac es ou trop 36665 gr ce des appareils dentaires Ost opathe Professionnel dipl m en ost opathie approche th rapeutique qui repose sur des manipulations manuelles des os des muscles des visc res ou du cr ne Parcours de soins coordonn s Circuit que les patients doivent respecter pour b n ficier d un suivi m dical coordonn personnalis et tre rembours s nor malement Il concerne tous les b n ficiaires de l Assurance Maladie Obligatoire g s de plus de 16 ans La d signation d un m decin traitant fait partie int grante du parcours de soins coordonn s Parodontie La parodontie est la partie de la dentisterie qui est sp cialis e dans le traitement du parodonte c est dire les tissus de soutien de la dent gencive os alv olaire c ment et ligament alv olo dentaire Particip
25. T NOTICE D INFORMATION SANT PR VOYANCE FRAN AISE 2 NOTICE D INFORMATION I VOS GARANTIES D ASSISTANCE Annexes Il LEXIQUE PROPRE AUX GARANTIES D ASSISTANCE SANT PR VOYANCE d Matmut MUTUALIT FRAN AISE ANNEXE VOS GARANTIES VOS GARANTIES ASSISTANCE GROUPE MATMUT 1 1 Comment s exercent nos garanties Nous intervenons 24h 24 la suite d appels manant des b n ficiaires domicili s en France m tropolitaine au num ro Azur 0 800 30 20 30 prix d un appel local ou selon les conditions de votre op rateur et d s lors que votre demande entre dans le champ d application des garanties Les garanties trouvent s appliquer au cours des multiples difficult s que vous pouvez rencontrer dans votre vie quotidienne Elles n ont pas pour autant vocation remplacer la solidarit naturelle de la structure familiale ni ne doivent aucunement se substituer aux interventions des services publics ni aux prestations dues par les organismes sociaux et votre employeur L application de ces garanties est appr ci e par Assistance Groupe Matmut pour ce qui concerne leur dur e et le montant de leur prise en charge en fonction de la nature et de la gravit de l v nement ainsi que de la g ne et du pr judice qui vous sont occasionn s et votre entourage Les garanties d assistance sont mises en uvre par Assistance Groupe Matmut ou
26. a garde de vos autres enfants de moins de 16 ans nous organisons et prenons en charge soit la garde de vos enfants soit la mise disposition d une aide m nag re pendant la dur e d hospitalisation ou d s le retour de l enfant son domicile raison de 2 heures par jour dans la limite de 12 heures r parties sur une p riode maximale de 15 jours selon la situation gt Garde d enfant malade Un probl me m dical impr vu maladie soudaine ou accident oblige votre enfant rester immobilis votre domicile alors que votre activit professionnelle ne vous permet pas de rester son chevet nous vous proposons d organiser et de prendre en charge soit le transfert A R votre domicile de l un de vos proches r sidant en France m tropolitaine soit sa garde votre domicile par du personnel qualifi ce pendant 5 jours cons cutifs au plus et concurrence de 30 heures K fta Matmut MUTUALIT NOTICE D INFORMATION 2 3 SANT PR VOYANCE FRAN AISE 2 4 NOTICE D INFORMATION Cette possibilit ne s exerce toutefois qu apr s puisement des cong s pour garde d enfants malades auxquels peuvent pr tendre les parents salari s N B la garantie garde d enfant malade s applique dans la limite de 3 interventions par foyer et par an gt Soutien p dagogique domicile Votre enfant est en convalescence votre domicile et ne peut retourner l cole avant plus de 15 jours nous mettons v
27. articipe d interventions militaires d une intervention chirurgicale m dicale obst tricale esth tique entreprise sur l assur par lui m me ou par un tiers non muni des dipl mes exig s par la r glementation fran aise pour effectuer celle ci de la manipulation volontaire par l assur d un engin de guerre ou d explosifs dont la d tention est interdite de la participation volontaire de l assur une rixe un d fi une lutte ou un pari les frais d hospitalisation ne faisant l objet d aucune prise en charge par la S curit sociale e les s jours en maison de sant m dicale pour personnes g es les s jours dans les tablissements sp cialis s caract re m dical et ou sanitaire et social avec ou sans h bergement notamment ceux figurant Particle L 312 1 du Code de l Action Sociale et des Familles a rium pr ventorium sanatorium les transports et frais d h bergement li s aux cures thermales les frais de s jour et les transports li s aux postcures les frais aff rents aux cures de rajeunissement et d amaigrissement ainsi qu aux traitements esth tiques sauf si lintervention envisag e est cons cutive un accident qui aurait entra n la garantie de la mutuelle par interventions esth tiques il faut comprendre celles qui restaurent la morphologie sans r tablir la fonction Il est express ment pr cis qu aucun des actes m dicaux ni aucun des soins
28. ation forfaitaire Somme forfaitaire dont le montant est fix par d cret qui reste conform ment aux dispositions de l article L 322 2 du Code de la S curit sociale la charge de l assur pour chaque consultation d un g n raliste ou d un sp cialiste ou les examens de radiologie ou de biologie La participation forfaitaire ne concerne pas les personnes g es de moins de 18 ans les femmes enceintes partir de leur 6 mois de grossesse et les b n ficiaires de la CMU Compl mentaire et de l Aide M dicale de l tat AME Participation forfaitaire pour actes co teux Participation forfaitaire la charge de l assur qui s applique sur les actes pratiqu s en ville ou en tablissement de sant dont le tarif est gal ou sup rieur 120 ou dont le coefficient multiplicateur utilis par l Assurance Maladie Obligatoire pour calculer le tarif de cet acte est gal ou sup rieur 60 Certains actes ne sont pas concern s par cette participation forfaitaire radiodiagnostic Imagerie par R sonance Magn tique IRM frais de transport d urgence actes pris en charge 00 du fait d une ALD Placements particuliers H bergement dans un tablissement caract re m dico social prenant en charge des personnes handicap es et proposant notamment un accompagnement m dical et ou ducatif et ou professionnel adapt ex Foyer d Accueil M dicalis Maison d Accueil Sp cialis e Instituts d ducati
29. b n ficiaires en ont eu connaissance s ils prouvent qu ils ignor jusque l Quand l action des b n ficiaires contre Assistance Groupe Matmut a pour cause le recours d un tiers le d lai de la prescrip tion ne court que du jour o ce tiers a exerc une action en justice contre les b n ficiaires ou a t indemnis par ce dernier La prescription est interrompue par une des causes ordinaires d interruption de la prescription et par la d signation d experts la suite d un sinistre L interruption de la prescription de l action peut en outre r sulter de l envoi d une lettre recommand e avec accus de r ception adress e par Assistance Groupe Matmut aux b n ficiaires en ce qui concerne l action en paiement de la prime et par les b n ficiaires Assistance Groupe Matmut en ce qui concerne le r glement de l indemnit Par d rogation l article 2254 du Code Civil Assistance Groupe Matmut et les b n ficiaires ne peuvent m me d un commun accord ni modifier la dur e de la prescription ni ajouter aux causes de suspension ou d interruption de celle ci 4 R clamation et m diation En cas de d saccord sur l application de la convention les b n ficiaires peuvent contacter le Service Consommateur d Assistance Groupe Matmut par courrier au 118 avenue de Paris 79033 Niort Cedex 9 ou par courriel depuis le site www ima eu Espace Particuliers Si apr s examen de la r clamation le d
30. bas e sur l administration de substances min rales v g tales ou animales sous forme de granules ou de gouttes extr mement faibles concentrations Honoraires m dicaux R mun ration d un professionnel de sant Hypnose Technique th rapeutique visant modifier temporairement l tat de conscience d une personne Elle offre notamment des r sultats int ressants en mati re d aide l arr t du tabac Implantologie dentaire L implantologie dentaire vise remplacer une ou plusieurs dents manquantes en mettant en place une ou des racines artificielles en g n ral sous forme de vis dans l os de la m choire sur lesquelles on fixe une proth se Inlay onlay Techniques permettant de reconstruire la dent tout en la gardant vivante Dans le cas de caries de volume important la r alisation d un inlay ou d un onlay permet souvent d viter de r aliser une proth se dentaire Diff rents mat riaux peuvent tre utilis s m tal composite ou c ramique Inlay core Appel galement faux moignon l inlay core est le tenon m tallique qui va s ins rer dans la racine et soutenir la couronne dentaire M decin traitant Le m decin g n raliste ou sp cialiste est celui d clar par le patient aupr s de l Assurance Maladie Obligatoire r alise les soins de premier niveau et assure une pr vention personnalis e coordonne les soins et oriente si besoin le patient vers d autres professionnels de
31. charge par la S curit sociale capillaire oculaire mammaire Le d compte de la S curit sociale accompagn de l original de la facture nominative acquitt e du praticien Actes de chirurgie plastique r paratrice pris en charge par la S curit sociale Le d compte de la S curit sociale accompagn de l original de la facture nominative acquitt e du praticien Le d compte de la S curit sociale accompagn de l original de la Suivi psychologique en cas facture nominative acquitt e du praticien d Affection de Longue Dur e Un document attestant que le suivi est effectu dans le cas d une Affection Longue Dur e 7 1 7 Prime d inscription naissance ou adoption Cette prime est vers e l adh rent dans la limite de sa garantie sous r serve que l enfant n ou adopt soit d sign comme b n ficiaire au titre du contrat dans les 3 mois suivant sa naissance ou son adoption n est vers qu une seule prime par enfant 7 1 8 Pr vention et M decines Douces PRESTATIONS ASSUR ES CE QUE VOUS DEVEZ NOUS ADRESSER La prescription m dicale accompagn e de Poriginal de la facture Forfait Vaccins non pris en charge S i 2 P 8 nominative acquitt e du pharmacien Forfait Padologie L original de la facture nominative acquitt e du praticien dipl m de podologie Forfait Contraception non rembours e par les R gimes L original de la facture acquitt e Obligatoi
32. ctement par votre m decin au centre de S curit sociale Si le m decin n est pas quip du lecteur de carte Vitale il tablit une feuille de soins qu il convient d adresser votre centre de S curit sociale Dans les deux cas votre centre de S curit sociale transmet syst me NO MIE la mutuelle les informations n cessaires pour qu elle effectue le remboursement sous 48 heures Si votre R gime Obligatoire le permet Sinon il convient de nous adresser d s r ception votre d compte S curit sociale pour tre rembours 7 1 3 Pharmacie analyses m dicales cabinets de radiologie Avec le tiers payant c est la mutuelle qui r gle votre place dans la limite de votre garantie vos d penses en pharmacie m dicaments remboursables sur prescription m dicale dans les laboratoires d analyses et les cabinets de radiologie conven tionn s sur toute la France Si le prix de vos soins d passe le montant pris en charge par la mutuelle et la S curit sociale vous devrez alors r gler le suppl ment e Si vous avez fait l avance des frais et que le praticien est quip du lecteur de carte Vitale les informations sont transmises directement par le praticien au centre de S curit sociale Si le praticien n est pas quip du lecteur de carte Vitale il tablit une feuille de soins qu il convient d envoyer avec la prescription du m decin la S curit sociale qui vous rembourse Si
33. de la notification de la mise en demeure Cette lettre ne peut tre envoy e que dix jours au plus t t apr s la date laquelle les sommes doivent tre pay es Lors de la mise en demeure le membre participant est inform qu l expiration du d lai pr vu l alin a pr c dent le d faut de paiement de la cotisation est susceptible d entra ner son exclusion des garanties d finies au bulletin d affiliation ou au contrat collectif L exclusion ne peut faire obstacle le cas ch ant au versement des prestations acquises en contrepartie des cotisations vers es ant rieurement par le d biteur de cotisations 5 4 LA R VISION DES COTISATIONS Les cotisations sont r visables chaque ann e au janvier La r vision des cotisations peut avoir pour motif une modification du niveau de garanties e des modifications dans les nombres de personnes couvertes une modification de l ge moyen pour le niveau obligatoire un changement d adresse du souscripteur employeur e un accroissement de la consommation m dicale fr quence co t des prestations et ou une d gradation des r sultats techniques du contrat ou du groupe de contrats homog nes auquel appartient le contrat e une modification de la Base de Remboursement de l Assurance Maladie Obligatoire ou de la l gislation fiscale ou sociale Pour la part facultative la cotisation volue en fonction de l ge atteint de chaque b n ficiaire Une r vision e
34. e de 15 jours selon la situation e soit au cours des deux premi res semaines d hospitalisation en aidant votre famille faire face aux obligations domestiques qui vous incombent habituellement soit au cours des deux semaines qui suivent votre retour au domicile en vous soulageant des t ches m nag res que votre convalescence ne vous permet pas d assumer L aide domicile pourra ainsi assurer les jours ouvr s tout ou partie de l entretien courant du foyer faire les courses quoti diennes pr parer les repas La dur e de mise disposition de cette aide domicile sera dans tous les cas d termin e par Assistance Groupe Matmut et organis e sur 0 jours ouvr s cons cutifs N B cette garantie s applique galement en cas d immobilisation au domicile d une dur e sup rieure 5 jours la suite d une maladie soudaine ou d un accident corporel e de s jour en maternit d une dur e sup rieure 8 jours e en cas de n cessit de traitement m dical entra nant des s ances de radioth rapie ou de chimioth rapie en tablissement hospitalier ou domicile nous mettons une aide m nag re votre disposition dans la limite de 10 heures pendant toute la dur e du traitement gt Garde des animaux domestiques Vous ne savez pas qui confier vos animaux domestiques chiens chats nous organisons et prenons en charge leur garde dans un tablissement sp cialis concurrence de 30 jours
35. e la dispense n existe plus le salari doit adh rer Lorsque le contrat collectif est mis en place par d cision unilat rale de l employeur les salari s pr sents cette date peuvent galement refuser d adh rer sur le fondement de l article de la loi n 89 1009 du 31 d cembre 1989 dite loi vin 1 3 LE CHOIX DE LA GARANTIE L employeur ou la personne morale souscrit un niveau de garantie pour l ensemble des salari s d un m me tablissement dans le cadre du contrat collectif obligatoire Chaque adh rent peut ensuite opter titre facultatif dans un d lai de 3 mois maximum suivant son affiliation au contrat collectif obligatoire souscrit par l employeur pour un niveau de garanties Surcompl mentaires qu il sp cifie sur le bulletin individuel d affiliation d faut la garantie Surcompl mentaire ne prendra effet qu compter du I janvier N 2 12 mois minimum dans la garantie avant de pouvoir la modifier avec effet au janvier suivant et sous r serve de respecter un pr avis de 2 mois Les niveaux de garanties Surcompl mentaires sont indiqu s sur le tableau de garanties en Annexe Les ayants droit de l adh rent peuvent b n ficier titre facultatif du contrat en souscrivant un niveau de garanties identique celui de l adh rent La perte de la qualit d adh rent entra ne obligatoirement et automatiquement la perte de la qualit d ayant droit de l adh rent 2 1 QUAND D BUTE VOTRE
36. e mise en uvre Le souscripteur signale le maintien de ces garanties dans le certificat de travail et informe Matmut Sant Pr voyance de la cessation du contrat de travail du salari Les garanties maintenues au b n fice de l ancien salari sont celles en vigueur dans l entreprise et celles du niveau de garanties Surcompl mentaires souscrit par le salari avant la cessation effective de son contrat de travail B B n ficiaires Le maintien des garanties titre gratuit concerne l ancien salari mais galement ses ayants droit qui b n ficiaient des garanties la date de cessation effective du contrat de travail d fS Matmut MUTUALIT SANT PR VOYANCE FRAN AISE carte Vitale est une marque d pos e C Dur e du maintien Le maintien des garanties est applicable compter du lendemain 0 h de la date de cessation effective du contrat de travail et pendant une dur e au minimum gale la dur e du dernier contrat de travail ou des derniers contrats de travail lorsqu ils sont cons cutifs chez le m me employeur Cette dur e est appr ci e en mois entiers le cas ch ant arrondie au nombre sup rieur sans pouvoir exc der 2 mois et seulement condition que l ancien salari per oive une allocation ch mage pendant cette dur e L ancien salari devra nous fournir une copie de son attestation P le emploi mensuelle pour continuer b n ficier du dispositif D s lors que l ancien salari ce
37. entrant dans le p rim tre de tout contrat responsable ne saurait faire l objet de la moindre exclusion quelles que soient les causes ou les circonstances qui les auraient rendus n cessaires Matmut MUTUALIT NOTICE D INFORMATION 7 SANT PR VOYANCE FRAN AISE ARTICLE Le contr le m dical des prestations ARTICLE Subrogation prescription forclusion 1 8 NOTICE D INFORMATION 15 La mutuelle se r serve le droit de faire proc der tout moment aux visites m dicales contr les et enqu tes qu elle juge n cessaires pour se prononcer sur l ouverture ou la continuation du service des prestations L adh rent ne peut se soustraire ces visites contr les et enqu tes sous peine de suspension imm diate du service des prestations En cas de contestation sur les d cisions de refus de versements li s ces contr les les litiges peuvent tre soumis une com mission comprenant le m decin traitant ou un m decin d sign par l adh rent le m decin conseil de la mutuelle ou tout autre m decin d sign par elle et un m decin expert choisi en accord avec les deux premiers Dans le cas o un accord ne pourrait intervenir sur sa d signation ce troisi me m decin serait d sign la demande de la mutuelle par le Pr sident du Conseil D partemental de l Ordre des M decins Dans tous les cas de figure ses honoraires seront la charge de la partie dont les arguments auro
38. es au descriptif des garanties le remboursement de la mutuelle est conditionn l intervention de l Assurance maladie obligatoire fran aise y compris pour les soins effectu s l tranger Les frais de sant doivent correspondre des soins commenc s ou prescrits post rieurement la date d effet de l adh sion ou la date d ouverture du droit aux prestations En ce qui concerne l optique c est la date de facturation qui est prise en compte Les limites appliqu es aux remboursements e Soins l tranger les prestations relatives aux soins effectu s l tranger y compris dans le cas d une hospitalisation sont rembours es dans la limite du tarif de responsabilit retenu par le R gime Obligatoire Chambre particuli re la mutuelle ne peut tre tenue pour responsable si l adh rent cotisant pour la garantie chambre particu li re ne peut b n ficier de cette prestation par manque de place dans l tablissement choisi Les suppl ments en hospitalisation ambulatoire sont pris en charge sous r serve que la garantie souscrite le pr voie et dans le cas d hospitalisation donnant lieu facturation d un Acte de Chirurgie ADC ou d un Acte Technique M dical ATM accompagn d un acte d Anesth sie ADA p fS Matmut MUTUALIT SANT PR VOYANCE FRAN AISE ARTICLE 9 11 1 LA D CLARATION DES ACCIDENTS L adh rent doit adresser la mutuelle dans les cinq jours suivant l accident
39. es complexes optique Verres simple foyer dont la sph re est sup rieure 6 00 ou 6 00 dioptries ou dont le cylindre est sup rieur 4 00 dioptries verres multifocaux ou progressifs Verres tr s complexes optique Verres multifocaux ou progressifs sph ro cylindriques dont la sph re hors zone de 8 00 8 00 dioptries ou verres multifocaux ou progressifs sph riques dont la sph re est hors zone de 4 00 4 00 dioptries Nous Nous assureur Matmut Sant Pr voyance Pour la garantie Assistance Matmut Sant Matmut soci t d assurance mutuelle Vous L adh rent p 1201 MUTUALIT SANT PR VOYANCE FRAN AISE ARTICLE L Les dispositions g n rales ARTICLE Le processus d adh sion Votre entreprise a d cid de faire b n ficier son personnel et ventuellement la famille de celui ci d une garantie frais de sant et d assistance par le biais d un contrat adh sion obligatoire Cette garantie s exerce conform ment aux dispositions des statuts de Matmut Sant Pr voyance qui vous ont t communiqu s et sont votre disposition Ces statuts d finissent les r gles de participation des membres au fonctionnement de la mutuelle En application de l article L 221 6 du Code de la Mutualit la pr sente notice d information d finit les garanties pr vues par le contrat et leurs modalit s d entr e en vigueur ainsi que les formalit s accomplir en cas de r alisation d
40. forfaits Les remboursements ou les indemnisations des frais occasionn s par une maladie une maternit ou un accident ne peuvent exc der le montant des frais restant la charge de l adh rent apr s les remboursements de toutes natures auxquels il a droit Les garanties de m me nature contract es aupr s de plusieurs organismes assureurs peuvent tre cumul es dans la limite de chaque garantie Dans cette limite le b n ficiaire du contrat peut obtenir l indemnisation en s adressant successivement aux organismes concern s En cas de modification des actes figurant aux nomenclatures des actes professionnels Nomenclature G n rale des Actes Professionnels NGAP Classification Commune des Actes M dicaux CCAM Liste des Produits et Prestations LPP Nomenclature des Actes de Biologie M dicale NABM Groupes Homog nes de S jours GHS ou en cas de diminution des taux de remboursement de l Assurance Maladie du b n ficiaire entre la date des soins et celle de la demande de remboursement le niveau de notre intervention correspond celui qui tait applicable la date des soins Les prestations mentionn es dans les tableaux de garanties sont dans tous les cas limit es pour chaque acte aux frais r els restant la charge du b n ficiaire apr s intervention de la S curit sociale et le cas ch ant d un autre organisme compl mentaire et sont toujours pay es en France et en euros Sauf autres dispositions indiqu
41. iration du d lai pr vu l alin a pr c dent le d faut de paiement de la cotisation par l employeur ou la personne morale souscriptrice est susceptible d entra ner la r siliation du bulletin d affiliation ou du contrat collectif sauf s il entreprend de se substituer l employeur ou la personne morale souscriptrice pour le paiement des cotisations La mutuelle ou l union a le droit de r silier le contrat collectif dix jours apr s le d lai de trente jours mentionn au premier alin a du pr sent Le contrat collectif non r sili reprend effet midi le lendemain du jour o sauf d cision diff rente de la mutuelle ou de l union ont t pay es celles ci les cotisations arri r es et celles venues ch ance pendant la p riode de suspension ainsi que ventuellement les frais de poursuite et de recouvrement 5 3 3 Vous payez la part obligatoire restant vore charge et celle facultative directement la mutuelle n y a pas de pr compte Le non paiement de la cotisation entra ne la mise en uvre de la proc dure suivante article L 221 8 du Code de la Mutualit Lorsque dans le cadre des op rations collectives facultatives l employeur ou la personne morale n assure pas le pr compte des cotisations le membre participant qui ne paie pas sa cotisation dans les dix jours de son ch ance peut tre exclu du groupe L exclusion ne peut intervenir que dans un d lai de quarante jours compter
42. ive la protection des donn es caract re personnel les membres participants et leurs ayants droit peuvent obtenir tout moment communication et le cas ch ant rectification blocage ou suppression des informations les concernant en s adressant la mutuelle 6 2 LES CHANGES INFORMATIS S AVEC L ASSURANCE MALADIE OBLIGATOIRE L adh rent et les b n ficiaires des soins sont r f renc s dans les fichiers de l Assurance Maladie Obligatoire et b n ficient des traitements d changes informatis s entre leur Caisse d Assurance Maladie Obligatoire et nous dans le cadre des conventions pass es entre les deux organismes Ces changes les dispensent de nous adresser les d comptes de remboursements effectu s par l Assurance Maladie Obligatoire Ils ne les dispensent pas en revanche de nous adresser les factures d honoraires ou toutes factures de leurs d penses de sant acquitt es n cessaires pour les besoins du traitement par nos soins de ces dossiers L adh rent et les b n ficiaires des soins ont la possibilit conform ment la l gislation en vigueur de renoncer aux changes entre leur Caisse d Assurance Maladie Obligatoire et nous en exprimant leur refus au moyen d une simple lettre adress e notre attention Nous nous engageons communiquer leur Caisse d Assurance Maladie Obligatoire leur d cision dans le mois qui suit sa date de r ception Dans ce cas ils devront nous adresser les d com
43. lle de l adh rent conjoint concubin PASS enfants charge b n ficiaires des garanties du contrat d sign s en cette qualit sur le bulletin d affiliation Base de Remboursement BR Tarif sur la base duquel intervient le remboursement de la S curit sociale et celui de votre mutuelle Il s agit de Tarif de Convention TC lorsque les actes sont effectu s par un professionnel de sant conventionn avec l Assurance Maladie Obligatoire s agit d un tarif fix par une convention sign e entre l Assurance Maladie Obligatoire et les repr sentants de cette profession Tarif d Autorit TA lorsque les actes sont effectu s par un professionnel de sant non conventionn avec l Assurance Maladie Obligatoire situation peu fr quente Il s agit d un tarif forfaitaire qui sert de Base de Remboursement Il est tr s inf rieur au tarif de convention Tarif de Responsabilit TR pour les m dicaments appareillages et autres biens m dicaux La Base de Remboursement peut ne pas correspondre au prix r el de la prestation ou du produit B n ficiaire Celui au b n fice duquel les garanties du contrat peuvent tre mises en jeu Il s agit de l adh rent et de ses ayants droit nom m ment d sign s sur le bulletin d affiliation Carte Vitale La carte Vitale est votre carte d assur social Elle atteste de votre affiliation et de vos droits l Assurance Maladie Dite aussi carte puce
44. n cours d ann e pourrait tre appliqu e en cas de modification de la Base de Remboursement de l Assurance Maladie ou de la l gislation fiscale ou sociale fS Matmut MUTUALIT SANT PR VOYANCE FRAN AISE Section 2 LA MISE EN UVRE DES PRESTATIONS ARTICLE 6 1 LA COLLECTE DES DONN ES DE SANT La mutuelle s engage prendre toutes dispositions pour pr server la confidentialit des informations transmises Les donn es de sant La mise en uvre de la gestion des droits aux prestations du contrat sant justifie la collecte des donn es de sant afin de s assurer de la r alit et du montant des frais de sant engag s ce titre et dans le cadre de cette finalit l adh rent ainsi que les b n ficiaires des soins autorisent la collecte des donn es de sant les concernant L adh rent ainsi que le conjoint acceptent galement en qualit de titulaire de l autorit parentale que des donn es de sant concernant leur s enfant s mineur s soient collect es Enfin l adh rent et le conjoint acceptent le cas ch ant en qualit de tuteur que des donn es de sant concernant la personne plac e sous tutelle b n ficiaire des soins soient collect es Les informations recueillies font l objet d un traitement informatis par la mutuelle Conform ment la Loi n 78 17 du 6 janvier 1978 relative l informatique aux fichiers et aux libert s modifi e par la Loi du 6 ao t 2004 relat
45. nt t reconnus comme infond s 15 1 LA SUBROGATION La mutuelle est subrog e de plein droit l adh rent victime d un accident dans son action contre le tiers responsable que la responsabilit du tiers soit enti re ou qu elle soit partag e Cette subrogation s exerce dans la limite des d penses que la mutuelle a expos es En est exclue la part d indemnit de caract re personnel correspondant aux souffrances physiques ou morales endur es par la victime et au pr judice esth tique et d agr ment moins que la prestation vers e par la mutuelle n indemnise ces l ments de pr judice De m me en cas d accident suivi de mort la part d indemnit correspondant au pr judice moral des ayants droit leur demeure acquise sous la m me r serve 15 2 LA PRESCRIPTION En application des dispositions des articles L 221 11 L 221 12 et L 221 12 1 du Code de la Mutualit toutes actions d rivant des engagements r ciproques des adh rents et de la mutuelle sont prescrites pour deux ans compter de l v nement qui y donne naissance Toutefois ce d lai ne court e en cas de r ticence omission d claration fausse ou inexacte sur le risque couru que du jour o l assureur en a eu connaissance e en cas de sinistre que du jour o les int ress s en ont eu connaissance s ils prouvent qu ils l ont ignor jusque l Quand l action du b n ficiaire contre l assureur a pour cause le recours d un tiers
46. nt de m dicaments prescrits par votre m decin et vous n tes temporairement pas en tat de vous d placer nous allons chercher et livrons votre domicile les m dicaments indispensables votre traitement Vous devez alors faire l avance de leur co t et en demander le remboursement la S curit sociale puis Matmut Sant Pr voyance 1 2 2 En cas d hospitalisation impr vue Si vous m me ou votre conjoint tes hospitalis e la suite d un accident ou d une maladie soudaine pour une dur e sup rieure 24 heures soit 2 nuits minimum nous vous faisons b n ficier des garanties suivantes gt Transmission de messages urgents Nous nous chargeons si vous le souhaitez d avertir vos proches ou de transmettre par les moyens les plus rapides vos mes sages urgents gt Pr sence d un proche votre chevet Aucun de vos proches ne r side proximit moins de 50 km de votre lieu d hospitalisation nous organisons et prenons en charge la pr sence votre chevet d un membre de votre famille r sidant en France m tropolitaine Nous mettons sa disposition un titre de transport A R et prenons galement en charge ses frais d h bergement sur place pendant 2 nuits concurrence de 50 par nuit d Matmut MUTUALIT SANT PR VOYANCE FRAN AISE gt Prise en charge des enfants Personne ne peut assurer la garde de vos enfants de moins de 16 ans nous organisons et prenons en cha
47. omme une r clamation 16 2 MODALIT S DE TRAITEMENT DES R CLAMATIONS 16 2 1 Recours hi rarchique et M diation Interne e Recours hi rarchique En cas de d saccord entre vous et nous l occasion de la distribution de la gestion du pr sent contrat ou du r glement d une prestation vous devez tout d abord vous adresser l Agence ou au Service qui est l origine de ce d saccord C est le responsable de l Agence ou le gestionnaire de votre contrat ou du r glement de votre prestation qui vous r pond Si la r ponse obtenue ne vous satisfait pas votre nouvelle r clamation est soumise au responsable hi rarchique du d cisionnaire initial examine le bien fond de votre requ te Enfin si cette d marche ne permet pas de mettre un terme notre diff rend vous pouvez solliciter la Direction concern e ou le service R clamations 66 rue de Sotteville 76030 Rouen Cedex moins qu ils n aient d j t signataires de la r ponse qui vous a t apport e e M diation Interne En cas d chec du recours hi rarchique ci avant vous avez la possibilit de vous adresser au M diateur Interne du Groupe Matmut 66 rue de Sotteville 76030 Rouen Cedex Le M diateur Interne n est toutefois pas comp tent pour contr ler la motivation d une r siliation e D lais de r ponse chaque stade de la proc dure d crite ci avant un courrier vous est adress dans les 10 jours ouvr s suivant la r cepti
48. on Motrice Institut Th rapeutique ducatif et P dagogique et plus g n ralement les tablissements figurant l article L 312 1 du Code de l Action Sociale et des Familles Plafond Cf d finition Forfaits et plafonds Prescription D lai l issue duquel le titulaire d un droit ne dispose plus d action pour le faire valoir Proth ses auditives ou audioproth ses Appareils am liorant l audition de la personne qui en est quip e existe diff rents types de proth ses auditives les contours d oreille les proth ses intra auriculaires les lunettes auditives et les appareils bo tiers Elles sont uniquement d livr es par des audioproth sistes sur prescription d un m decin en Oto Rhino Laryngologie ORL Proth ses dentaires Les proth ses dentaires remplacent ou consolident une ou plusieurs dents ab m es en existe diff rents types e les proth ses fixes telles que les couronnes et les bridges e les proth ses amovibles dentiers Psychologue Sp cialiste en psychologie discipline fond e sur l tude scientifique des faits psychiques dont l objectif est de pr server maintenir ou am liorer le bien tre la qualit de vie et la sant psychique des personnes Psychomotricien Auxiliaire m dical sp cialiste en psychomotricit discipline qui consid re les fonctions motrices sous l angle de leurs relations avec le psychisme notamment employ e pour pr venir ou traiter les troubles p
49. on de votre r clamation vous fait part de la position retenue ou si votre demande n cessite une instruction compl mentaire vous avise du d lai dans lequel notre d cision vous sera communiqu e Nous nous engageons vous r pondre au plus tard dans le d lai de deux mois compter de la r ception de votre r clamation 16 2 2 M diation externe e Modalit s de saisine Si votre d saccord persiste apr s la r ponse du M diateur Interne du Groupe Matmut vous pouvez la condition qu aucune action contentieuse n ait t engag e ce stade saisir directement le M diateur du Groupement des Entreprises Mutuelles d Assurances Le M diateur du GEMA 9 rue de Saint P tersbourg 75008 Paris Votre demande doit obligatoirement tre formul e par crit et comporter les informations n cessaires son traitement copie des courriers chang s avec nous et notamment de la d cision du M diateur Interne du Groupe Matmut e D lai de r ponse Le M diateur du GEMA rend un avis motiv dans les 6 mois suivant la date laquelle il a t saisi et le transmet aux deux par ties vous et nous L engagement d une proc dure de m diation votre initiative ou avec votre accord entra ne la suspension automatique des d lais de prescription en cours jusqu au rendu de l avis du M diateur l issue de la m diation vous conservez tous vos droits l introduction d une ventuelle action contentieuse K fta Matmut MUTUALI
50. ons quence directe de ce comportement 1 1 7 Infraction Nous ne serons pas tenus d intervenir dans les cas o le b n ficiaire aurait commis de fa on volontaire des infractions la l gislation en vigueur 1 1 8 Force majeure Assistance Groupe Matmut ne sera pas tenue responsable des manquements ou contretemps l ex cution de ses obligations qui r sulteraient de cas de force majeure ou d v nements tels que guerre civile ou trang re r volution mouvement populaire meute gr ve saisie ou contrainte par la force publique interdiction officielle piraterie explosion d engins effets nucl aires ou radioactifs emp chements climatiques 1 1 9 D lai de demande d assistance Sauf cas fortuit ou cas de force majeure toute demande d assistance pour tre recevable doit tre exerc e au plus tard dans les 7 jours qui suivent une immobilisation au domicile e la sortie d une hospitalisation e un d c s Pass ce d lai un d compte sera effectu sur les plafonds accord s et les garanties seront mises en place au prorata des jours restants Ce d compte s effectue partir du premier jour de v nement sortie d hospitali sation immobilisation ou d c s Exclusions e les cons quences de maladies ou d accidents caus s intentionnellement ou qui r sultent d un suicide d une tentative de suicide ou d une mutilation volontaire e les bilans de sant check up examens m dicaux fai
51. otre disposition les services d un r p titeur scolaire qui lui apportera dans les mati res principales le soutien p dagogique dont il a besoin Cette garantie s exerce d s le ler jour et pendant 6 semaines concurrence de 3 heures de cours domicile par journ e d absence ce tant que l enfant n est pas en mesure de retourner en classe La garantie s arr te en tout tat de cause la fin de l ann e scolaire gt Prise en charge de vos enfants en cas d arr t de travail de la personne en assurant la garde En cas d hospitalisation plus de 24 h et ou d immobilisation au domicile plus de 48 h impr vues accident ou maladie soudaine de la personne d clar e en charge de vos enfants de moins de 16 ans nous organisons et prenons en charge soit la mise disposition d une personne qualifi e concurrence de 30 h sur 5 jours ouvr s cons cutifs au maximum soit le transfert A R au domicile de l adh rent d un proche r sidant en France m tropolitaine ou le transfert du ou des enfants au domicile de celui ci 1 2 5 En cas de naissance multiple gt Auxiliaire de pu riculture En cas de naissance multiple nous organisons et prenons en charge la mise disposition d une auxiliaire de pu riculture votre domicile 3 h au cours des 5 jours ouvr s qui suivent votre sortie de maternit Cette personne qualifi e vous apportera son aide pour vous organiser en vous rappelant notamment les principes e
52. p rieures et tes hospitalis e ou immobilis e votre domicile pour une dur e sup rieure 15 jours la suite d un accident corporel nous organisons et prenons en charge le portage de la copie de vos cours et les frais y aff rents photocopies concurrence de 250 1 2 8 Vous avez entre 18 et 28 ans et tes la recherche d un emploi gt Participation aux frais de d placement Vous tes demandeur d emploi inscrit P le Emploi depuis plus de 3 mois et tes convoqu e un entretien d embauche dans un lieu situ plus de 200 km de votre domicile Nous prenons en charge vos frais de d placement concurrence de 150 e vos frais d h bergement sur place concurrence de 50 N B cette garantie peut s appliquer deux fois par an et intervient dans la limite des frais engag s en compl ment de la participation de P le emploi aupr s de laquelle l adh rent doit pr alablement effectuer une demande de prise en charge 1 2 9 Vous voulez arr ter de fumer gt Accompagnement au sevrage Pour vous aider dans le choix d une m thode de sevrage tabagique et vous soutenir dans votre d marche nous vous proposons un ensemble d informations et de conseils sant 1 2 10 En cas de perte d autonomie Si vous n tes plus en mesure d accomplir seul les gestes de la vie quotidienne nous vous faisons b n ficier des services suivants gt All Info D pendance Un service d
53. parvenir un courrier de demande de suppression accompagn des pi ces suivantes e attestation employeur justifiant le d part l tranger ou e d claration sur l honneur ARTICLE 5 1 D TERMINATION DE LA COTISATION 5 1 1 Part obligatoire Les cotisations Les modalit s de d termination de la cotisation du niveau obligatoire sont d finies aux Conditions G n rales 5 1 2 Part facultative garanties Surcompl mentaires et ou couverture des ayants droit Les modalit s de d termination de la cotisation de la part facultative et ou des ayants droit d pendent e du niveau choisi du nombre et de la qualit des b n ficiaires e de l ge des b n ficiaires au janvier de l ann e en cours 5 2 PAIEMENT DES COTISATIONS 5 2 1 Le paiement des cotisations de la part obligatoires La cotisation est payable d avance Elle peut tre r gl e en plusieurs fractions mensuelle semestrielle Ce fractionnement ne concerne que le paiement et ne remet pas en cause le caract re annuel de la cotisation 5 2 2 Le paiement des cotisations de la part facultative La cotisation est payable d avance Elle peut tre r gl e en plusieurs fractions mensuelle semestrielle Ce fractionnement ne concerne que le paiement et ne remet pas en cause le caract re annuel de la cotisation Les modalit s de paiement sont d finies aux Conditions Particuli res et sur le bulletin d affiliation pes fta Matmut MUTUALIT NOTICE D
54. pter le r gime alimentaire aux besoins parti culiers des individus selon leur tat de sant leur mode de vie et leur ge Endodontie Discipline sp cialis e dans le traitement des maladies de la pulpe dentaire int rieur de la dent Enfant handicap Personne b n ficiaire de l Allocation d ducation de l Enfant Handicap AEEH ou de l Allocation aux Adultes Handicap s AAH Enfant scolaris Par enfant scolaris on entend notamment l tudiant ou le lyc en y compris dans le cadre d une formation en alternance contrat d apprentissage contrat de qualification Ergoth rapeute Auxiliaire m dical sp cialiste en ergoth rapie m thode de r ducation et de r adaptation sociale par l activit physique Forfaits et plafonds Sommes maximales ou limites auxquelles le b n ficiaire peut pr tendre pour certaines garanties Les forfaits et plafonds indiqu s aux tableaux de garanties sont exprim s par type de prise en charge ex X dent X verre et ou par p riode jour semestre ann e Le montant des forfaits ainsi que les plafonds annuels se renouvellent au janvier de chaque ann e sauf pour le forfait optique lequel se renouvelle tous les deux ans compter de la date d achat du dernier quipement optique Le montant des forfaits semestriels se renouvelle au juillet et au janvier de chaque ann e Les plafonds et forfaits annuels ou biennaux non consomm s ne se reportent pas
55. ptes de remboursements effectu s par leur Caisse d Assurance Maladie Obligatoire Ce syst me est op rationnel dans toute la France avec les CPAM r gime g n ral et la plupart des caisses des autres r gimes obligatoires d Assurance maladie MSA RSI R gimes tudiants Mutualit Fonction Publique ARTICLE 7 Les garanties propos es ont pour objet le remboursement de tout ou partie des frais de sant expos s par le membre participant 1 et ses ayants droit en compl ment des prestations en nature de la S curit sociale sauf dispositions figurant aux descriptifs des Les garanties garanties et sous les r serves expos es au point Risques exclus du contrat Les garanties sont exprim es remboursement S curit sociale inclus hormis pour les forfaits optiques dentaires audioproth ses Pr vention et M decines Douces Protection Gros P pin et la Prime d inscription naissance ou adoption exprim s en euros remboursement S curit sociale non compris Sont pris en charge par la mutuelle les frais de soins effectu s pendant la p riode de garantie dans les limites et plafonds fix s aux tableaux de garantie annex s cette Notice 7 1 LES MODALIT S DE REMBOURSEMENT SELON LES PRESTATIONS PR VUES PAR VOTRE GARANTIE 7 1 1 Hospitalisation Lorsque vous tes hospitalis e la mutuelle se charge de r gler votre place tous les frais de sant dans la limite de votre garantie Pour cela il convient de
56. r par l article L 162 5 3 du Code de la S curit sociale dans le cas o il n a pas choisi de m decin traitant consulte un autre m decin sans prescription de son m decin traitant ou consulte un sp cialiste sans prescription pr alable du m decin traitant hors cadre d un protocole de soins les d passements d honoraires cons cutifs des visites domicile non reconnues comme m dicalement justifi es bar le professionnel de sant tout comme par les R gimes Obligatoires les d passements d honoraires pratiqu s par certains sp cialistes sur les actes cliniques et techniques pris en appli cation du 18 e de l article L 162 5 du Code de la S curit sociale lorsque l assur consulte sans prescription du m decin traitant Sont galement exclus de nos garanties les soins actes m dicaux ou hospitalisations commenc s ou prescrits avant la date d adh sion ou de la modification de garantie les soins actes m dicaux ou hospitalisations autres que ceux d crits ci dessus dans le cadre du Contrat Responsable lorsqu ils sont la cons quence des faits suivants d explosion de d gagement de chaleur d irradiation provenant de transmutations de noyaux d atomes de radiations provoqu es par l acc l ration artificielle de particules ou mises par des combustibles nucl aires ou par des produits ou des d chets radioactifs d une guerre civile ou trang re ou si l assur y p
57. rcompl mentaire Les montants des forfaits ainsi que les plafonds annuels se renouvellent au janvier de chaque ann e sauf pour le forfait optique lequel se renouvelle tous les deux ans compter de la date d achat du dernier quipement optique Les montants des forfaits semestriels se renouvellent au janvier et au juillet de chaque ann e Les plafonds et forfaits annuels ou biennaux non consomm s ne se reportent pas d une p riode sur l autre Les prestations sont dans tous les cas limit es pour chaque acte aux frais r els restant la charge du b n ficiaire apr s inter vention de la S curit sociale et le cas ch ant d un autre organisme compl mentaire La mutuelle garantit le libre choix e du chirurgien du praticien de l omnipraticien du sp cialiste parmi ceux inscrits au tableau de l Ordre des m decins e du pharmacien de l opticien du laboratoire et de tout autre professionnel de sant agr par la S curit sociale e de l tablissement de soins public ou priv parmi ceux agr s par la S curit sociale Les remboursements sont calcul s partir des informations figurant sur le d compte du R gime Obligatoire d Assurance maladie ou de tout autre document justificatif des d penses de sant La mutuelle d termine le montant des prestations acte par acte en fonction des garanties souscrites en prenant pour r f rence la Base de Remboursement de la S curit sociale ou les
58. re Acupuncture Branche de la m decine chinoise traditionnelle consistant piquer avec des aiguilles des points pr cis de la surface du corps d un patient pour soigner diff rentes maladies diminuer la douleur ou notamment aider l arr t du tabac Adh rent ou membre participant Salari ou ancien salari de l entreprise ou membre de la personne morale souscriptrice qui b n ficie des prestations du contrat collectif et en ouvre le droit le cas ch ant ses ayants droit L adh rent devient ainsi membre participant de Matmut Sant Pr voyance Affection Longue Dur e ALD Maladie reconnue par l Assurance Maladie Obligatoire comme n cessitant un suivi et des soins prolong s Les d penses li es aux soins et traitements n cessaires cette maladie ouvrent droit dans certaines conditions une prise en charge 100 de la Base de Remboursement par l Assurance Maladie Obligatoire Le protocole de soins tabli par le m decin traitant comporte les indications sur les soins et traitements pris en charge dans le cadre de l ALD C est le M decin Conseil de la Caisse d Assurance Maladie Obligatoire qui accorde les droits cette prise en charge sur demande du m decin traitant Aide l acquisition d une Compl mentaire Sant ACS Dispositif destin aux personnes faibles revenus pour leur faciliter l acc s une assurance maladie compl mentaire gr ce une r duction du montant de la cotisation Cet
59. re le s tiers responsable s du dommage Surcompl mentaire Une surcompl mentaire sant est un renforcement de garanties facultatif qui vient compl ter un contrat de compl mentaire sant initial Tarif de responsabilit Cf d finition Base de Remboursement Tarif forfaitaire de responsabilit Mesure cr e par le Minist re de la Sant pour promouvoir la vente des m dicaments g n riques qui s ils sont cart s au profit de m dicaments de marque plus on reux impose au b n ficiaire des soins de r gler la diff rence de prix entre le m dicament de marque et le m dicament g n rique et lui interdit de b n ficier du tiers payant Ticket mod rateur Diff rence entre la Base de Remboursement de l Assurance Maladie Obligatoire et le montant du remboursement qu elle effectue d duction faite des ventuelles franchises ou participations applicables Cette part des frais m dicaux est laiss e la charge des assur s Tiers payant Dispositif qui dispense le patient de faire l avance de tout ou partie de ses frais de sant dans les conditions et limites des garan ties souscrites La S curit sociale et votre mutuelle r glent directement les professionnels de sant qui le pratiquent et avec lesquels des conventions ont t pass es Verres simples optique Verres simple foyer dont la sph re est comprise entre 6 00 et 6 00 dioptries ou dont le cylindre est inf rieur ou gal 4 00 dioptries Verr
60. rennent effet au plus t t le lendemain de la demande IMPORTANT lorsque les informations communiqu es ne sont pas sinc res vous vous exposez des sanctions en cas de mauvaise foi nullit de la garantie facultative article L 221 14 du Code de la Mutualit 3 1 LE CHANGEMENT DE COORDONN ES D M NAGEMENT OU CHANGEMENT DE NUM RO DE T L PHONE Vous devez nous communiquer vos nouvelles coordonn es en contactant l un de nos Conseiller au 02 32 08 78 72 3 2 LE CHANGEMENT DE COORDONN ES BANCAIRES DU COMPTE SUR LEQUEL VOUS RECEVEZ VOS REMBOURSEMENTS Vous devez nous faire parvenir le relev d identit bancaire fourni par votre banque Il nous permettra d effectuer les rembour sements sur votre nouveau compte 3 3 LE CHANGEMENT DE COORDONN ES BANCAIRES DU COMPTE SUR LEQUEL VOUS TES PR LEV DE TOUT OU PARTIE DE LA COTISATION Si vous r glez tout ou partie de votre cotisation et que vous souhaitez le faire depuis votre nouveau compte vous devez nous faire parvenir le relev d identit bancaire RIB RIP RICE sur lequel figurent les codes IBAN fournis par votre banque le formulaire Mandat SEPA disponible sur simple demande aupr s de nos services 3 4 LE CHANGEMENT DE R GIME OU DE CENTRE DE S CURIT SOCIALE Vos coordonn es S curit sociale sont indispensables pour garantir un remboursement rapide et b n ficier des changes avec le centre de S curit sociale NO MIE dont vous d pendez Aussi
61. res Forfait Sevrage tabagique patchs La prescription m dicale accompagn e de l original de la facture et autres traitements anti tabac pris en nominative acquitt e du pharmacien pour l achat des gommes m cher charge par les R gimes Obligatoires patchs produits pharmaceutiques Forfait Sevrage tabagique consultations d acupuncture L original de la facture nominative acquitt e du praticien auriculoth rapie hypnose L original de la facture nominative acquitt e du praticien dipl m Forfait Osteopathie amp Chiropraxie d ost opathie DO ou de chiropraxie DC L original de la facture nominative acquitt e du praticien dipl m de Forfait Di t ticien amp Psychologue psychologie ou de di t tique FORFAIT SANT ET D VELOPPEMENT DE L ENFANT DE MOINS DE 16 ANS L original de la facture nominative acquitt e du praticien dipl m Itation Ergoth t ve onsultation Ergoth rapeute d ergoth rapie L original de la facture nominative acquitt e du praticien dipl m de Consultation Psychomotricien psychomotricit La prescription m dicale accompagn e de l original de la facture Hom opathie 7 nominative acquitt e du pharmacien La prescription m dicale accompagn e de l original de la facture Vaccins prescrits P nominative acquitt e du pharmacien Un justificatif nominatif sign par le m decin attestant de la r alisation d
62. rge soit le transfert A R votre domicile de l un de vos proches r sidant en France m tropolitaine soit leur transfert A R accompagn chez l un de vos proches r sidant en France m tropolitaine soit enfin leur prise en charge par une personne qualifi e pendant 5 jours ouvr s cons cutifs au plus et concurrence de 8 heures par jour Cette personne suivant l ge de vos enfants pourra assurer leur garde ou leur accompagnement non motoris l cole gt Prise en charge des ascendants d pendants Cette garantie s exerce de la m me fa on que la prise en charge de vos enfants sous r serve que vos ascendants vivent sous votre toit N B la prise en charge de vos enfants et ou ascendants s exerce galement et dans les m mes conditions en cas de s jour en maternit sup rieur 8 jours Si vous m me ou votre conjoint tes hospitalis e la suite d un accident ou d une maladie soudaine pour une dur e sup rieure 48 heures soit 3 nuits minimum nous vous faisons b n ficier des garanties suivantes gt Aide domicile Lorsque votre tat de sant et ou votre situation de famille le justifie nous vous faisons b n ficier des services d une aide domicile pour faciliter le retour la normale de la vie de votre foyer Assistance Groupe Matmut prend en charge le co t de cette garantie raison de 2 heures par jour dans la limite de 12 heures r parties sur une p riode maximal
63. saccord persiste les b n ficiaires peuvent saisir le m diateur du GEMA Groupement des Entreprises Mutuelles d Assurances 9 rue de Saint P tersbourg 75008 Paris Son avis s impose Assistance Groupe Matmut mais pas aux b n ficiaires qui conservent la possibilit de saisir le tribunal comp tent 1 1 5 Protection des donn es personnelles L ensemble des informations recueillies dans le cadre de la gestion d un dossier d assistance sont destin es Assistance Groupe Matmut afin de mettre en uvre les garanties d assistance auxquelles le b n ficiaire peut pr tendre Ces informations sont uniquement transmises aux prestataires d Assistance Groupe Matmut sollicit s dans l organisation de l op ration d assistance ainsi qu Matmut Sant Pr voyance K fta Matmut MUTUALIT NOTICE D INFORMATION 2 1 SANT PR VOYANCE FRAN AISE 29 NOTICE D INFORMATION Conform ment aux dispositions de la Loi Informatique et Libert s du 6 janvier 1978 modifi e l adh rent dispose d un droit d acc s et de rectification des donn es le concernant L exercice de ce droit peut se faire aupr s d IMA Assurances 18 avenue de Paris 79033 Niort Cedex 9 1 1 6 D claration mensong re En cas de d claration mensong re du b n ficiaire ou de non remboursement d une avance de frais nous r clamerons s il y a lieu au b n ficiaire le remboursement de tout ou partie des frais qui pourraient tre consid r s comme la c
64. sant partie d un d pistage titre pr ventif les traitements ou analyses r guliers et d une mani re g n rale toute intervention ayant un caract re r p titif et r gulier les cures de rajeunissement d amaigrissement les traitements but esth tique les s jours en maison de repos de convalescence centre de g riatrie hospice centre de cures m dicales dont le but n est pas le traitement actif et curatif d une affection pathologique m dicale ou chirurgicale les s jours en maison de r ducation sauf pour r ducation fonctionnelle motrice la suite d un accident ou d une intervention chirurgicale 1 2 Garanties 1 2 1 En cas d urgence m dicale votre domicile gt Orientation m dicale et transport m dicalis votre demande et si votre tat de sant le justifie nos services m dicaux peuvent vous orienter vers des tablissements m dicaux ou param dicaux adapt s en fonction de la situation et de la zone g ographique souhait e Hors urgence m dicale nous organisons sur prescription m dicale votre transport par ambulance ou v hicule sanitaire l ger entre votre domicile et un tablissement de soins de votre choix proche de votre domicile et m dicalement adapt Si votre tat le n cessite nous organisons votre retour au domicile par l un de ces moyens Les frais de transport demeurent votre charge gt Acheminement de m dicaments Vous avez un besoin urge
65. sociale et ou tout autre organisme de pr voyance Le remboursement compl mentaire de ces frais peut s lever jusqu 7 650 TTC par b n ficiaire Ces frais comprennent les honoraires m dicaux les m dicaments prescrits les soins dentaires concurrence de 155 TTC les frais chirurgicaux et les frais d hospitalisation Nous pouvons galement proc der l avance des frais d hospitalisation concurrence de 7 650 TTC par r glement direct au centre de soins N B pour donner lieu remboursement toute hospitalisation doit sauf cas de force majeure tre d clar e dans les 48 heures Assistance Groupe Matmut Le remboursement des sommes engag es s effectue sur pr sentation des pi ces justificatives soumises pr alablement la S curit sociale et ou toute autre caisse d Assurance Maladie ou organisme de pr voyance d duction faite des prestations r gl es par ces caisses et des avances que nous vous avons consenties Dans tous les cas une franchise de 30 TTC est retenue par dossier Exclusions relatives au remboursement des frais m dicaux engag s l tranger e les frais engag s en France m tropolitaine cons cutifs une maladie ou un accident survenu l tranger e les frais engag s dans les D partements d Outre Mer e les frais occasionn s par les convalescences et les affections en cours de traitement non consolid es et ou n cessitant des soins ult rieurs programm s
66. sse de b n ficier du r gime de l assurance ch mage il perd ainsi que ses ayants droit le droit au b n fice du dispositif m me s il ne dispose pas dans son nouvel emploi d une couverture collective sant 4 1 2 Maintien des garanties R gime d accueil loi vin Selon l article 4 de la loi vin n 89 1009 du 31 d cembre 1989 la garantie peut tre maintenue au profit des anciens salari s b n ficiaires d une rente d incapacit ou d invalidit d une pension de retraite ou s ils sont priv s d emploi d un revenu de remplacement sans conditions de dur e au profit des personnes garanties du chef de l assur d c d pendant une dur e minimale de douze mois compter du d c s La mutuelle adresse la proposition de maintien de la couverture ces anciens salari s au plus tard dans le d lai de deux mois compter de la date de la cessation du contrat de travail ou de la fin de la p riode de la portabilit des droits Pour b n ficier du maintien de la garantie les anciens salari s doivent en faire la demande dans les six mois suivant la rupture du contrat de travail ou suivant le d c s du salari pour les personnes garanties du chef de l assur d c d ou le cas ch ant dans les six mois suivant l expiration de la p riode durant laquelle ils b n ficient titre temporaire de la portabilit des droits 4 2 SUPPRESSION D UN AYANT DROIT DE LA LISTE DES B N FICIAIRES La
67. ssentiels relatifs aux soins des b b s Aide domicile Nous mettons galement votre disposition une aide domicile dans la limite de 12 heures pendant le s jour la maternit ou dans les 5 jours qui suivent la sortie de la maternit 1 2 6 All Info B b Vous avez un jeune enfant vous attendez un enfant ou vous avez un projet de maternit Ce service est destin r pondre aux questions relatives au bien tre du nouveau n Il est votre disposition autant de fois que vous le souhaitez dans les 30 jours qui pr c dent et qui suivent la naissance Il est con u pour couter orienter et informer les parents En aucun cas il ne peut remplacer le m decin traitant En cas d urgence m dicale le premier r flexe doit tre d appeler les services m dicaux d urgence SAMU 15 Ce service conseille les b n ficiaires dans des domaines tels que l alimentation allaitement maternel allaitement artificiel le sommeil l hygi ne l environnement les notions simples de pr vention vaccination visites m dicales obligatoires accidents domestiques les notions sociales informations relatives la protection maternelle et infantile les allocations familiales Ce service est disponible par t l phone du lundi au samedi de 10 h 2 18 h 1 2 7 Vous tes tudiant et immobilis la suite d un accident gt Aide la poursuite des tudes Vous tes g e de 18 28 ans suivez des tudes su
68. sychomoteurs ou les handicaps R gime Obligatoire RO R gime d Assurance maladie auquel l assur est affili de par son activit professionnelle CPAM r gime g n ral des salari s RSI r gime social des ind pendants MSA GAMEX r gime agricole R gime tudiant Mutualit Fonction Publique fta Matmut MUTUALIT NOTICE D INFORMATION 7 SANT PR VOYANCE FRAN AISE 8 NOTICE D INFORMATION R pertoire ADELI Automatisation Des Listes Le r pertoire ADELI recense tous les professionnels de sant actifs ayant une autorisation d exercice l gal de leur profession qui ont quel que soit leur mode d exercice l obligation de faire enregistrer leur dipl me la pr fecture du lieu de leur r sidence professionnelle Reste charge Part de la d pense du patient qui n est prise en charge ni par l Assurance Maladie Obligatoire ni par la compl mentaire sant Soins dentaires Ensemble des actes du chirurgien dentiste qui contribue la pr vention et aux premiers soins apporter en cas de probl me dentaire il s agit des consultations des soins conservateurs tels que le d tartrage ou le traitement d une carie mais aussi des soins chirurgicaux essentiels Souscripteur L employeur ou la personne morale signataire du pr sent contrat et d fini sous ce nom aux Conditions Particuli res Subrogation Substitution de l assureur dans les droits du b n ficiaire lorsqu il a t indemnis cont
69. t et de son foyer 1 2 14 Vous avez besoin d un renseignement gt Informations m dicales 24 h 24 et 7 j 7 Nos m decins r pondent toutes vos questions relatives la sant Les conseils m dicaux donn s ne peuvent en aucun cas tre consid r s comme des consultations m dicales ou un encouragement l autom dication et ils ne remplacent pas le m decin traitant En cas d urgence m dicale le premier r flexe doit tre d appeler les services m dicaux d urgence gt Informations juridiques vie pratique et sp cial famille du lundi au vendredi de 8 h 19 h Un service d informations sur la transmission des biens le droit de la famille la justice le droit de la consommation la copropri t le logement la retraite la fiscalit et toutes les formalit s administratives K fta Matmut MUTUALIT NOTICE D INFORMATION 25 SANT PR VOYANCE FRAN AISE 2 6 NOTICE D INFORMATION ANNEXE LEXIQUE PROPRE AUX GARANTIES D ASSISTANCE Assureur IMA Assurances SA au capital de 7 000 000 entreprise r gie par le Code des Assurances dont le Si ge social est situ 18 avenue de Paris CS 40000 79033 Niort Cedex 9 immatricul e au Registre du Commerce et des Soci t s de Niort sous le num ro 481 511 632 soumise au contr le de l ACPR situ e 6 rue Taitbout 75436 Paris Cedex 9 Accident Tout v nement soudain impr vu et ext rieur la victime et constituant la cause des dommages Adh
70. te aide est accord e pour un an renouvelable aux personnes dont les ressources sont comprises entre le plafond ouvrant droit la Couverture Maladie Universelle Compl mentaire CMU C et ce plafond major d un pourcentage d fini par la loi Cette aide est variable selon l ge et la composition du foyer La demande d Aide l acquisition d une Compl mentaire Sant doit tre faite aupr s de la Caisse d Assurance Maladie Obligatoire qui d cide de son attribution Appareillage Mat riels m dicaux figurant sur la Liste des Produits et Prestations LPP remboursables par l Assurance Maladie Obligatoire Il s agit notamment de mat riels d aides la vie ou n cessaires certains traitements pansements orth ses attelles proth ses externes fauteuils roulants lits m dicaux b quilles Assurance Maladie Obligatoire R gimes obligatoires fran ais couvrant tout ou une partie des d penses li es la maladie la maternit et aux accidents Auriculoth rapie Th rapeutique d riv e de l acupuncture traditionnelle qui consiste traiter diff rentes affections du corps par la piq re de points d termin s du pavillon de l oreille Elle est notamment utilis e en mati re d aide l arr t du tabac Auxiliaires m dicaux Professionnels param dicaux savoir principalement les infirmiers masseurs kin sith rapeutes orthophonistes orthoptistes p dicures podologues Ayants droit Membres de la fami
71. te des frais r els Dans cette limite le b n ficiaire du contrat peut obtenir l indemnisation en s adressant l organisme de son choix En cas d accident dont la responsabilit peut tre imput e un tiers la mutuelle intervient dans la mesure o l adh rent a fourni la mutuelle une d claration tablie conform ment aux indications de l alin a d claration des accidents L adh rent doit apporter la preuve qu il a engag e l encontre du tiers ou de l assureur substitu une action en vue de faire conna tre son droit r paration En application des dispositions concernant la subrogation la mutuelle est subrog e de plein droit l adh rent victime d un acci dent dans son action contre le tiers responsable ARTICLE Les garanties de m me nature contract es aupr s de plusieurs organismes assureurs produisent leurs effets dans la limite de chaque garantie quelle que soit sa date de souscription et dans la limite des frais r els Dans cette limite le b n ficiaire du contrat Autres peut obtenir l indemnisation en s adressant l organisme de son choix assurances ARTICLE Outre les exclusions sp cifiques chacune des garanties du pr sent contrat nous ne remboursons pas Les risques e la participation forfaitaire et les franchises m dicales annuelles pr vues l article L 322 2 du Code de la S curit exclus sociale la majoration de participation mise la charge de l assu
72. u risque soins m dicaux ou hospitalisations Elle pr cise galement le contenu des clauses dictant des nullit s des d ch ances ou des exclusions ou limitations de garantie ainsi que les d lais de prescription Elle constitue le mode d emploi de votre contrat Nous vous recommandons de lire attentivement ce document afin de vous permettre de b n ficier pleinement des services mis votre disposition Section LE FONCTIONNEMENT DU CONTRAT 1 1 LES B N FICIAIRES Vous l adh rent En tant que salari vous signez le bulletin individuel d affiliation et devenez ainsi membre participant de la mutuelle Votre garantie est galement ouverte toute votre famille Par famille on entend conjoint concubin signataire d un pacs enfants jusqu la fin de l ann e civile de leur 28 anniversaire ou sans limite 0 386 s ils b n ficient des allocations pour personnes handicap es au sens des dispositions l gislatives ou r glementaires applicables aux personnes handicap es 1 2 LES DISPENSES D AFFILIATION POSSIBLES Dans le cadre d un contrat collectif adh sion obligatoire le souscripteur doit affilier au contrat l ensemble des salari s d sign s aux Conditions Particuli res sous r serve des cas de dispense admis et mentionn s dans l acte de mise en place du r gime de protection sociale Dans ce cas le salari doit en exprimer la demande et fournir le justificatif de dispense Quand l objet d
73. ur le paiement des cotisations La mutuelle ou l union a le droit de r silier le contrat collectif dix jours apr s le d lai de trente jours mentionn au premier alin a du pr sent Le contrat collectif non r sili reprend effet midi le lendemain du jour o sauf d cision diff rente de la mutuelle ou de l union ont t pay es celles ci les cotisations arri r es et celles venues ch ance pendant la p riode de suspension ainsi que ventuellement les frais de poursuite et de recouvrement 5 3 2 Votre entreprise ne paie que la partie obligatoire la mutuelle s agit du pr compte partiel La mutuelle appelle la cotisation du niveau obligatoire y compris celle du salari l entreprise Le non paiement de la cotisation entra ne la mise en uvre de la proc dure suivante article L 221 8 du Code de la Mutualit Lorsque dans le cadre des op rations collectives l employeur ou la personne morale assure le pr compte de la cotisation d faut de paiement d une cotisation dans les dix jours de son ch ance la garantie ne peut tre suspendue que trente jours apr s la mise en demeure de employeur ou de la personne morale Dans la lettre de mise en demeure qu elle adresse l employeur ou la personne morale la mutuelle ou l union l informe des cons quences que ce d faut de paiement est susceptible d entra ner sur la poursuite de la garantie Le membre participant est inform qu l exp
74. x CCAM pour les actes de biologie m dicale il s agit de la Nomenclature des Actes de Biologie M dicale NABM pour les biens m dicaux hors m dicaments appareillage il s agit de la Liste des Produits et Prestations LPP pour les soins hospitaliers il s agit de Groupes Homog nes de S jours GHS Notice d information s agit du pr sent document tabli par la mutuelle destination des salari s d une entreprise ou des membres d une personne morale ayant souscrit un contrat collectif d assurance aupr s de la mutuelle Ce document d finit les garanties pr vues et leurs modalit s d entr e en vigueur ainsi que les formalit s accomplir en cas de r alisation du risque pr cise galement le contenu des clauses dictant des nullit s des d ch ances ou des exclusions ou des limitations de garantie ainsi que les d lais de prescription L employeur ou la personne morale est tenu de remettre cette notice et les statuts de Matmut Sant Pr voyance chaque adh rent Lorsque les modifications sont apport es aux droits et obligations des adh rents l employeur ou la personne morale est galement tenu d informer chaque adh rent en lui remettant une nouvelle notice La preuve de la remise de la notice et des statuts au membre participant et des informations relatives aux modifications apport es au contrat collectif incombe l employeur ou la personne morale p 1201 MUTUALIT SANT P

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