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Modele de fiche medicale et/ou fiche d`inscription renseignements

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1. il de lui m me vers ses paires Aime t il tre en relation avec ses paires Remarques MOTRICIT D PLACEMENT Sait il marcher sans aide Si non qu utilise t il Et quelle est son autonomie B quille cannes rolator voiturette manuelle voiturette lectrique etc l int rieur l ext rieur A t il des troubles de l quilibre Quelle dur e ou quelle distance sait il parcourir lors d une promenade Remarques ALIMENTATION Sait il manger seul Boire seul Utilise t 1l du mat riel particulier Refuse t il certains aliments A t il un r gime particulier suivre Remarques HYGI NE Sait il se laver seul Avec une aide partielle A t il besoin d une aide totale Sait il s habiller seul Avec une aide partielle A t il besoin d une aide totale Porte t il des langes Le jour La nuit D cide t il seul d aller aux toilettes Faut il l y accompagner Remarques SOMMEIL Vers quelle heure va t il se coucher A t il une habitude avant de se coucher Un rituel Dort il avec un doudou A t il des positions de pr dilection Se l ve t 1l la nuit Faut il le surveiller pendant la nuit A t il des troubles du sommeil Somnambulisme cauchemars etc Remarques COMPORTEMENT A t il conscience du danger A t il des peurs angoisses particuli res A t il des habitudes et ou des ob
2. MOD LE DE FICHE MEDICALE ET OU FICHE D INSCRIPTION adapter en fonction du genre de l enfant du milieu d accueil etc RENSEIGNEMENTS PRATIQUES Nom Pr nom Genre Date de naissance Adresse T l phone Personne contacter en cas d urgence A t il d j particip un accueil extrascolaire en int gration O et quand Comment cela s est il d roul LIEUX DE VIE O l enfant vit il habituellement Milieu familial centre d h bergement etc Coordonn es de la personne contacter en cas d urgence Type d enseignement suivi ann e scolaire et nom de l cole Nombre de fr res et de s urs Quelle langue parle t 1l la maison PARTIE M DICALE Nom et adresse du m decin traitant Groupe sanguin Poids Taille Pointure Quel est le diagnostic du handicap de votre enfant Quels sont les sympt mes Les troubles visibles et non visibles Souffre t 1l d allergie Si oui quoi Souffre t il d pilepsie quelle fr quence De quand date sa derni re crise Votre fille est elle r gl e A t il subi une maladie ou une intervention grave Quand et laquelle A t il des probl mes de vue Porte t il des lunettes lentilles de contact A t il des probl mes d ou e Porte t il un appareil auditif A t il d autres difficult s sensorielles L enfant souffre t il de mani re permanente ou r guli re de
3. OUI NON Si oui quel est son traitement habituel Comment r agir Quelles pr cautions particuli res prendre Diab te Maladie cardiaque Epilepsie Affection de la peau Somnambulisme Insomnie Incontinence Maladie contagieuse Asthme Sinusite Bronchite Saignement de nez Maux de t te Maux de ventre Coups de soleil Constipation Diarrh e Vomissements Mal de route Autres Prend il des m dicaments Lesquels quels doses et moments Nom des m dicaments Matin Midi Go ter Souper Coucher Est il allergique certains m dicaments Remarques CENTRES D INT R TS LOISIRS Quels sont ces loisirs favoris Y a t il des activit s des sports qu il ne peut pas pratiquer Peut il pratiquer la natation Sait il nager Sait il rouler v lo Combien de temps peut il se consacrer une activit A t il peur des animaux Remarques COMMUNICATION ONE Centres de vacances mode d emploi Tout ce qu il faut savoir sur l agr ment et la subvention d un centre de vacances Bruxelles dition 2004 48 p A t il des difficult s d expression Expliquez A t il des difficult s de compr hension Expliquez Utilise t il un code particulier pour communiquer Pictogrammes Langage S same etc Remarques SOCIALISATION Va t
4. jets qui puissent le rassurer en cas d angoisse Fugue t il Remarques

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