Dossier d`accueil
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1. Avez vous eu un traitement m dicamenteux ant rieur important CI Non Q Oui ee eenn t ieee anrr o EAEE EEA EE EEESEEEEEEEEE EEEE EE EEEE EE EEEE EEE EEEE EEEn HYGIENE DE VIE NUTRITION Pratiquez vous une activit physique r guli re Ci Non QI Oui Pensez vous avoir une alimentation quilibr e CI Non QI Oui Consommez vous des boissons alcoolis es Qi Non QI Oui Fumez vous r guli rement CI Non QI Oui Bilan personnalis remplir avec votre pharmacien PR VENTION Etes vous jour de vos vaccins voir carnet de vaccination CI Oui CL Non Pr CISEZ eee esse e rE EENE EERE ER EAEE Nde Eerad Avez vous fait contr ler votre vision depuis 1 an CI Non CI Oui Votre derni re consultation chez le dentiste date t elle de plus d 1 an CI Non CI Oui Pensez vous avoir des ant c dents familiaux CI Non EO D oO e E A DONN ES COMPL MENTAIRES Calcul de l indice de Masse Corporelle IMC nn rs nsnnssnsscccmccmeceeseemeeenenues Recherche de la glyc mie capillaire iii ineeeseeeeneececeeneeeeeneeneneneneneenenese RIC AO E E A A E E E AE EE E E E E E E E E Mesure du souffle Peak Flow ui esnneescneneeesemescemeceenemescemenecenemeceeeneeeceneceeneeeceeneeesseess PLAN DE SOINS PHARMACEUTIQUES Mise en uvre du traitement PRODUITS DE SANT D J CONSEILL S PAR VOTRE PHARMACIEN CI m dicaments CI aromath rapie CI compl ments alimentaires CI mat riel orthop dique CI phytoth rapie SR ae an CI hom2. au site www monnutricoach fr A Saisie de vos donn es avec l outil internet d di NutriCoach Vous acc dez au site www monnutricoach fr et compl tez chaque mois les questionnaires pour construire votre bilan alimentation activit physique mode de vie en ligne Vous avez galement la possibilit de constituer des menus quilibr s la carte et d ajuster votre activit physique ou votre alimentation Ces informations sont indispensables pour d finir le programme adapt votre profil El Accompagnement individuel par t l phone Vous b n ficiez galement d un coach personnel par t l phone qui fait le point avec vous chaque mois et suit vos progr s sur la base des bilans que vous avez compl t s en ligne Sans avoir vous d placer vous b n ficiez de 5 entretiens par b n ficiaire et par an r alis s par des sp cialistes di t ticiens ou infirmi res sp cialis es de l quipe de Pr vention de Mondial Assistance d un programme de SMS et de comptes rendus d entretiens STOP TABAC L accompagnement t l phonique du sevrage tabagique s effectue tape par tape par des psychologues Une coute active et l utilisation de m thodes comportementales font progresser le fumeur Chaque change t l phonique vise un objectif particulier permettant de faire m rir la r flexion et de soutenir la d marche A la suite de chaque entretien un courrier personnalis est adress au fu
3. de S curit sociale et ou n de contrat date cachet de la pharmacie montant et appellation du m dicament nom du produit Adresse d envoi de vos justificatifs Vos justificatifs sont envoyer l adresse suivante 63 chemin Antoine Pardon 69814 Tassin Cedex Bilan personnalis conserver dans votre dossier personnel apr s l entretien avec votre pharmacien Confidentiel Pensez vous munir des l ments suivants e votre carnet de vaccination e les r sultats de vos derni res analyses A remplir par le b n ficiaire du bilan e votre carte Vitale INFORMATIONS PERSONNELLES V rifiez vos droits aux prestations un bilan par b n ficiaire toutes les 2 ann es d assurance NOT PRE ee PE Re TE Vous pouvez diter d autres exemplaires de ce bilan via PES DOME ne ed internet Sexe CI Homme CI Femme ASE PRE ans POIAS T srsscsissans kg TAIG 5 Avez vous des allergies ou intol rances CI Non SOUL SCOR a a a a Vos derniers r sultats d analyses de laboratoire ont ils r v l des anomalies CI Non Oui 0 CIE P eercsieruresid nierien eea neniani en Ara E ARo en eea IEE i eE EERTE Avez vous des probl mes de sant actuellement CI Non mgen a anne ee nn mn Nom et adresse des professionnels de sant qui vous suivent Medecin OA a a a ee ee A A D D 0e a let DEC AS Se ee Lee De 2 dat coect DOS ne M DICATION FAMILIALE Avez vous des traitements m dicaux en cours prescrits ou non CI Non OU SR de
4. e l officine nom de la pharmacie n s ess c en cnceseeneuseuneemeeuune Adresse Code postal Ville certifie avoir r alis un bilan personnalis avec Nom Pr nom N du contrat R flexe Pr vention Sant N de S curit sociale LL LL LL LOL OL OL OL D 1 L 1 et avoir per u ce titre le montant de 23 00 vingt trois r gl au moyen de la carte Avance Sant Signature du b n ficiaire du bilan Cachet de la pharmacie Cette prestation est prise en charge pour chaque b n ficiaire une fois toutes les 2 ann es d assurance E Votre m decine naturelle ect VOUS B N FICIEZ DE PRISES EN CHARGE POUR VOS S ANCES CHEZ DE NOMBREUX PRATICIENS Votre contrat rembourse les actes dispens s par des ost opathes et des chiropraticiens habilit s suivant la r glementation en vigueur m decins infirmi res sages femmes kin sith rapeutes et autres ost opathes reconnus e des tiopathes membres des organisations ou syndicats professionnels agr s par le minist re de la sant et reconnus par la Mutuelle liste disponible en consultant le site internet de votre banque ou de votre mutuelle e des di t ticiens dipl m s d Etat des m decins nutritionnistes acupuncteurs hom opathes et m soth rapeutes actes et consultations dispens es par des docteurs en m decine titulaires d un dipl me universitaire et inscrits l ordre des m decins e des p dicures p
5. ion votre bilan est strictement personnel conservez le il ne doit pas tre adress Telsant Vos garanties Prise en charge du bilan personnalis raison de 23 par b n ficiaire renouvelable tous les 2 ans Prise en charge hauteur des frais r els de m dicaments hom opathiques non rembours s par la S curit sociale achet s dans toute pharmacie en France M tropolitaine hauteur de 50 par b n ficiaire et par an Prise en charge hauteur des frais r els des m dicaments pour les maux de saison non rembours s par la S curit sociale rhumes toux maux de gorge douleurs et fi vres voix respiratoires achet s dans toute pharmacie en France M tropolitaine hauteur de 30 par b n ficiaire et par an Par an nous entendons la p riode comprise entre deux ch ances principales de votre contrat Comment r gler Privil giez le r glement avec la carte Avance Sant cela vous vite GNT l avance des frais puisque votre compte n est d bit qu apr s le M remboursement des prestations pr vues dans votre contrat Les modalit s de remboursement Vous devez envoyer vos justificatifs Telsant notre service de gestion d di e Pour le bilan personnalis le justificatif de paiement inclus dans ce dossier d accueil compl t par le pharmacien et sign par vous e Pour les m dicaments une facture d taill e comprenant vos nom pr nom et n
6. meur revenant sur les points abord s valorisant son effort et pr parant l entretien suivant Un acc s pratique par t l phone au SMG 0 805 666 899 du lundi au vendredi de 9 h 19 h APPEL GRATUIT DEPUIS UN POSTE FIXE En dehors de ces horaires vous pouvez contacter un psychologue clinicien 24 h 24 7 j 7 en cas d angoisse ou de rechute E Votre pharmacien vous conseille POURQUOI UN BILAN PERSONNALIS AVEC VOTRE PHARMACIEN Daan Pour vous permettre d acheter en toute s curit les m dicaments ne n cessitant aucune prescription votre pharmacien est l interlocuteur privil gi En tant que professionnel de sant il veille la bonne observance des traitements et joue un r le primordial dans la pr vention et l accompagnement de ses clients Pour cela il vous recevra dans un espace de confidentialit dans le respect du secret m dical Vous b n ficierez de pr conisations pour votre m dication familiale et de conseils avis s sur votre sant C est l occasion par exemple d un point sur vos vaccinations Chaque b n ficiaire d sign sur votre contrat R flexe Pr vention Sant peut profiter de ce bilan COMMENT FAIRE Prenez rendez vous avec le pharmacien de votre choix et munissez vous des l ments suivants e votre carnet de vaccination les r sultats de vos derni res analyses e votre carte Vitale e le pr sent document pour le bilan personnalis ci contre Attent
7. o Les services inclus dans R flexe Pr vention Sant R FLEXE PR VENTION SANT SUR INTERNET Rendez vous sur le site internet de votre banque ou de votre mutuelle pour acc der aux informations compl mentaires sur les m decines douces Vous pouvez galement e consulter et suivre votre consommation diter des exemplaires du bilan personnalis et du justificatif de paiement pour les diff rents b n ficiaires de votre contrat Vous b n ficiez galement d un espace sant R flexe Pr vention Sant m decines douces pr vention di t tique Avec l espace sant d couvrez nos actions de pr vention et des informations valid es par des professionnels de sant VOTRE REVUE D INFORMATION Vous recevez la revue trimestrielle Mutuelle et Sant sur des sujets d actualit concernant la sant nutrition allergies anatomie technique m dicale alternative Z tel ji MEDECIN DIRECT MEDECINair Des questions m dicales personnelles Des sympt mes ou une volution de ceux ci nn Un diagnostic ou un traitement mal compris Un m decin vous r pond personnellement vous conseille vous oriente et vous accompagne m dicalement Mieux qu un site d information m dicale M decin direct vous rassure et vous aide mieux comprendre D couvrez ce service directement sur le site internet de votre banque ou de votre mutuelle dans votre espace personnel s curis Je soussign e pharmacien d
8. odologues titulaires d un dipl me d Etat et enregistr s aupr s du conseil de l ordre des p dicures podologues Vos garanties Prise en charge des s ances non rembours es par la S curit sociale sur pr sentation de justificatifs et dans la limite de 40 par s ance avec un maximum de 6 s ances par b n ficiaire et par an Par an nous entendons la p riode comprise entre deux ch ances principales de votre contrat Comment r gler Privil giez le r glement avec la carte Avance Sant cela vous vite l avance des frais puisque votre compte n est d bit qu apr s le remboursement des prestations pr vues dans votre Miro contrat s Les modalit s de remboursement Vous devez envoyer vos justificatifs notre service de gestion d di Telsant Pour chaque s ance la facture d taill e doit inclure les informations suivantes date et cachet du praticien d signation du b n ficiaire des soins montant des honoraires per us libell de l acte pratiqu n de contrat et ou n de S curit sociale Adresse d envoi de vos justificatifs EAT l l 63 chemin Antoine Pardon Vos justificatifs sont envoyer l adresse suivante SrA Eee ae MTRL Une mutuelle pour tous Mutuelle nationale relevant du Livre 2 du Code de la mutualit et immatricul e au r pertoire national de l article R 123 220 du code de commerce sous le n 777 345 067 Si ge social 37 Avenue Jean Jau
9. opathie SYNTH SE DU PROFESSIONNEL DE SANT CI R action m dicamenteuse ind sirable CI Interaction CI Mauvaise observance CI Prend un traitement sans indication mE a E E 2 E Commentaires Bilan personnalis A remplir avec votre pharmacien Consultation du m decin traitant QI Urgent QI A pr voir Remise de support s p dagogique s is s een ere neneueenananeuaenaneu ae enaneueenaueueeenaueenunue Information sur une aide param dicale CI p dicure podologue CI orthophoniste QI di t ticien CI kin sith rapeute CI ergoth rapeute Conseils sur la prise de m dicaments sisi s ire denanenecaeneuecaenananaeseneneueeeneneeneuenuns Bilan tabli par la pharmacie Cachet de la pharmacie Justificatif de paiement de votre bilan personnalis Justificatif d couper et adresser Telsantce 63 chemin Antoine Pardon 69814 TASSIN CEDEX Vous pouvez diter d autres exemplaires de ce justificatif de paiement via internet ou en faire des photocopies
10. r s 69007 LYON Adresse postale 63 chemin Antoine Pardon 69814 TASSIN CEDEX R f S xxx Conception Dpt Mktg GIE ACM Cr dit photos fotolia Imprimerie Relais Graphique SOFEDIS N XX XX XX 12 2012 Document non contractuel Bien utiliser votre contrat Prenez votre R flexe Pr vention Sant sant en main E Des sp cialistes vous accompagnent VOUS B N FICIEZ D UN PROGRAMME DI T TIQUE Ce service est un programme d accompagnement complet r alis par notre prestataire sant Mondial Assistance France Son principal objectif modifier vos habitudes alimentaires pour pr server votre sant Le programme d accompagnement NutriCoach est une v ritable prise en charge pour vous aider perdre du poids Un g n rateur de menus un suivi continu des mesures d volution des propositions d activit s Tout est votre disposition dans le programme NutriCoach pour retrouver forme et quilibre Mode d emploi NutriCoach g Inscription au programme Prenez contact avec D Telsante O au et au rencrec ee a e COMPLEMENTAIRE SANTE i et le samedi de 8 h 16h OLW 0 810 030 033 PRIX APPEL LOCAL Une di t ticienne vous recontacte et vous adresse un bulletin d inscription au programme d accompagnement individualis que vous devez nous retourner d ment compl t et sign Une fois inscrit au programme vous recevez par email vos identifiants personnels pour acc der
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