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FACULTE DE MEDECINE DE TOURS - Université François Rabelais

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1. renseign dans r ponse renseign dans r ponse dossier dossier Graphique 18 Lors du premier tour d audit la patiente Graphique 19 lors du second tour d audit la patiente fume t elle fume t elle nsp ne sait pas nsp ne sait pas Il tait significativement plus renseign dans le dossier lors du second tour si les patientes fumaient 30 lors du premier audit 45 lors du second p lt 0 05 Il y avait plus de fumeuses lors du second audit 6 7 dans le premier 22 5 dans le second p lt 0 01 42 Alcool Premier tour Second tour 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 renseign dans r ponse renseign dans r ponse dossier dossier Graphique 20 Lors du premier tour d audit la patiente Graphique 21 Lors du second tour d audit la patiente consomme t elle plus de 2 unit s d alcool par jour consomme t elle plus de 2 unit s d alcool par jour nsp ne sait pas nsp ne sait pas La consommation d alcool tait plus renseign e lors du second tour 17 8 lors de premier tour et 27 5 lors du second px0 14 Les consommatrices d alcool taient plus nombreuses lors du second tour 2 2 lors du premier audit 7 5 lors du second p lt 0 11 43 4 P rennisation de la d marche A la fin de la seconde r union il a t demand aux m decins participants de proposer des actions ult rie
2. tude SUVIMAX 1 i gt 8 des hommes et 15 des femmes apports Ca lt 2 3 des ANC E Population Apports moyens Apports conseill s E 7 te sis ie anes i i gt i js 950 Comparaiso re apports et besoins en calcium en France Gar ons 10 18 ans 1200 Filles 10 18 ans 760 1200 Hommes avant 65 ans 860 900 Autres tudes Femmes avant 65 ans 780 900 gt Baisse significative en vitamine D chez 68 des adolescents pendant l hiver 2 Hommes apr s 65 ans 810 1200 gt Jusqu a 95 des adolescentes apports calciques lt ANC 3 Femmes apr s 65 ans 760 1200 selon toutes les enqu tes publi es en avril 2000 ANC 2000 AFSSA CNERNA 1 Etude SUVIMAX Hercberg et al 1998 2 Guillemant J Le HT Maria A et al Wintertime vitamin D deficiency in male adolescents Effect on parathyroid function and response to vitamin D3 supplements Osteoporos Int 2001 Ferdellonne P La suppl mentation vitamino calcique mode d emploi RhumatosMG novembre 2009 volume 6 hors G apropo ene Fate OMT TL ERA Entre IR NERD s rie n 2 58 M thode audit clinique cibl S engager dans une d marche qualit gt Comparaison aux r f rentiels S engager dans une valuation de la pratique gt Am lioration des pratiques Adosser sa pratique des r f rentiels Confronter sa pratique celles d autres confr res Et terme diminuer la morbi mortalit baisser le co t financier
3. Evaluer sa pratique habituelle de prise en charge des mesures de 1 z j r vention hygiene di t tique de l ost oporose Questionnaires envoy s 10 m decins d Indre et fi 5 Loire S approprier et utiliser des outils d am lioration des pratiques k 10 patientes par m decin Objectifs de pratiques valu s Questionnaires remplir pour les 10 derni res gt identifier les femmes risque d ost oporose patientes vues en consultation sauf patientes ost oporotiques li ji a ase cet et ou sous traitement s am liorer la pr vention N 89 La patiente a t elle une activit physique en charge d au moins 30 minutes Recommandation HAS Exercice physique tout age moyenne d ge 54 3 R sultats du groupe E ge a 2 u 2 w s 2 E ao 10820 21 30 31 40 4150 51 60 61 70 7180 81 90 gt 90 activit physique en charge renseign dans dossier r ponse 59 Lui avez vous conseill d augmenter son activit physique 9 3 MEEN La patiente consomme t elle au moins 3 produits laitiers par jour Recommandations INPES l activit physique permet d augmenter la DMO Recommandations HAS Apport suffisant en calcium tout ge R sultats du j enseign dans dossier 9 sans r ponse R ponse 9 sans r ponse R ponse 1 sans r ponse augmentation activit physiqu
4. Alcool Renseign dans dossier 1 tour oui 17 8 non 72 2 g sans r ponse 2 tour oui 27 5 non 72 5 pas renseign chez enfants pso4 R ponse 1 tour oui 2 2 non 81 1 NSP 16 7 2 me tour oui 7 5 non 76 2 NSP 16 3 p lt o n P rennisation de la d marche e Propositions d actions ult rieures sur ce theme ou sur un autre pour am liorer votre pratique Vos propositions Merci de votre attention Et de votre participation Bibliographie 10 11 Haute Autorit de Sant Pr vention diagnostic et traitement de l ost oporose Note de synth se Paris HAS Juillet 2006 En ligne http www has sante fr Direction G n rale de la Sant en collaboration avec l Institut National de la Sant et de la Recherche M dicale Analyse des connaissances disponibles sur des probl mes de sant s lectionn s leurs d terminants et les strat gies de sant publique Rapport du Groupe Technique National de D finition des Objectifs Paris INSERM Mars 2003 En ligne http www sante gouv fr htm dossiers losp 600steoporose pdf R publique fran aise Loi n 2004 806 du 9 ao t 2004 relative la politique de sant publique En ligne http www legifrance gouv fr affichTexte do cidTexte JORFTEXTO00000787078 Minist re de l emploi et de la solidarit Plan Nationnal Nutrition Sant 2001 2005 Paris Janvier 2001 En ligne http www sante g
5. ments actualis s n cessaires aux d cisions diagnostiques et th rapeutiques 70 70 60 moui 60 N 50 50 moui a moon gt B non s Objectifs source ANAES La tenue du dossier m dical en m decine g n rale Etat des lieux et nsp as nsp recommandations Service m decine lib rale septembre 1996 ka oa Retrouver rapidement et sans risque d erreur le bon dossier et liminer les risques d erreur 20 20 par homonymie identit et date de naissance Code de la sant publique 10 10 Pouvoir contacter facilement le patient ou son tuteur m me s il est de passage adresse et o o t l phone actualis s Consensus d Experts renseign dans dossier r ponse renseign dans dossier r ponse Identifier rapidement les allergies et intol rances m dicamenteuses Grade B Disposer d une synth se des ant c dents m dicaux et chirurgicaux jour des donn es significatives et comprenant les facteurs de risque du patient Grade B Enregistrer les donn es significatives de chaque consultation et les d cisions prises Code de la Sant Publique Tenir inform s le s correspondant s et le patient Code de la Sant Publique 68 EE mmu Tenue du dossier m dical pourquoi e Pour r aliser un audit n cessaire de disposer d informations m dicales fiables et actualis es dossiers m dicaux source d information essentielle pour r aliser les audits bonne tenue du dossier m fiabilit
6. consommation de tabac n tait pas renseign e dans le dossier ce chiffre s levait 72 2 pour la consommation d alcool e dans 70 des cas les m decins ne savaient pas si les patientes pr sentaient une carence en vitamine D e les patientes n avaient pas re u de conseil visant augmenter leurs apports dans 82 2 des cas pour le calcium et dans 92 2 des cas pour la vitamine D Lors du second tour d audit il tait demand aux m decins de justifier leur prescription ou leur non prescription de vitamine D e Les m decins justifiaient leur prescription de vitamine D chez les enfants et les adolescents par une suppl mentation syst matique jusqu 15 ans ou en p riode hivernale concernant les femmes plus g es la prescription tait justifi e en cas de carence alimentaire de carence biologique av r e ou en cas d ost op nie e Les m decins justifiaient la non prescription de vitamine D lorsque les patientes avaient re u des conseils hygi no di t tiques lorsque le dosage tait en cours lorsque la densitom trie osseuse tait normale lorsque les femmes pratiquaient une activit physique 46 Sur cette non prescription si les deux premiers arguments paraissent logiques le troisi me sugg re que les m decins consid rent que les effets de la pr vention sont imm diats ou en tout cas imm diatement mesurables Quant au quatri me il semble tre le reflet d une sorte de p
7. d alcool c est dire la quantit contenue dans un demi de bi re un ballon de vin ou une dose de spiritueux Recommandations HAS Haute Autorit de Sant Pr vention diagnostic et traitement de l ost oporose Note de synth se juillet 2006 Une carence vitaminocalcique est un important facteur de risque d ost oporose Un apport suffisant en calcium et vitamine D doit tre en particulier assur chez le sujet jeune dans la p riode de constitution de la masse osseuse Le plus souvent dans la population g n rale il n y a pas de carence d apport calcique mais une carence en vitamine D C est particuli rement vrai chez les sujets g s d autant plus chez ceux qui ne b n ficient que d une faible exposition solaire Une suppl mentation en vitamine D est donc souvent utile sur ce terrain notamment chez les sujets vivant en institution Attitudes th rapeutiques recommand es extraites de la litt rature hors HAS e Conseils alimentaires aliments apportant de la vitamine D Huile de foie de poissons la chair des poissons gras le jaune d uf le beurre le foie les produits laitiers non cr m s e Suppl mentation la prescription de 100 000 UI de vitamine D en une prise tous les trois mois d octobre mars est recommand e par de nombreux auteurs 63 Annexe 5 R sultats des m decins AUDIT de PRATIQUES Mesures hygi no di t tiques dans la pr vention de l ost oporose R sultats du
8. en visite l exclusion des patientes souffrant d ost oporose av r e et ou sous traitement sp cifique biphosponates raloxif ne ran late de strontium t riparatide Identification de la patiente 3 premi res lettres du nom et initiale du pr nom ge Patiente vivant en institution oui non Renseign dans R ponse Commentaires le dossier La patiente a t elle une activit physique en charge d au moins 30 mn j Oui Non Oui Non NSP Sinon lui avez vous conseill d augmenter son activit physique Oui Non Oui Non NSP La patiente consomme t elle aumoins 3 produits laitiers par jour Oui Non Oui Non NSP Lui avez vous donn des conseils alimentaires pour augmenter ses apports en calcium Oui Non Oui Non NSP Prend elle une suppl mentation en calcium Oui Non Oui Non NSP La patiente est elle carenc e en vitamine D Oui Non Oui Non NSP Lui avez vous donn des conseils alimentaires visant augmenter ses apports en vitamine D Oui Non Oui Non NSP Prend elle une suppl mentation en vitamine D Oui Non Oui Non NSP La patiente fume t elle Oui Non Oui Non NSP Si oui a elle b n fici d une intervention br ve Oui Non Oui Non NSP Consomme t elle plus de 2 unit s d alcool par jour Oui Non Oui Non NSP Si oui a elle b n fici d une intervention br ve Oui Non Oui Non NSP Un exercice avec mise en charge signifie que les pieds et le
9. la g n tique mais il est tr s influenc par la nutrition et l activit physique L ost oporose est plus fr quente chez la femme en raison de la privation hormonale post m nopausique les strog nes contr lant le remodelage osseux en diminuant la r sorption osseuse et en augmentant l ost oformation 1 volution de la masse osseuse au cours de la vie Maturation gt 4 Perte osseuse Masse osseuse 10 20 is Age Intra ut rin Pubert M nopause Graphique adapt de Fordham J Osteapavag s Your Questions Answered Churchill Livingstone Angleterre 2004 p 48 Figure 1 Evolution de la masse osseuse en fonction de l ge b Facteurs de risque et pr vention primaire On distingue deux types d ost oporose l ost oporose li e l ge qui est la plus fr quente et l ost oporose induite par certaines pathologies ou certains traitements 1 Les facteurs de risque de l ost oporose li e l ge sont le sexe f minin les ant c dents familiaux d ost oporose l origine caucasienne ou asiatique la m nopause l inactivit physique une carence vitamino calcique le tabagisme l alcoolisme un faible poids et un faible indice de masse corporelle IMC lt 19 1 L ost oporose peut par ailleurs tre induite par certaines affections endocriniennes hyperparathyroidie hyperthyro die hypercorticisme hypogonadisme par l ost og n se
10. premier audit Dr X Ensemble du groupe Vos r sultats Renseign R ponse Renseign dans le R ponse dans dossier Oui non NSP dossier Oui non NSP Age moyen des 54 3 ans patients Activit physique 26 6 57 8 38 9 3 3 en charge Conseils augmentation 5 6 26 7 58 9 0 activit physique Consommation 3 produits laitiers 1 1 41 1 17 8 40 par jour Conseils alimentaires pour 3 3 16 7 82 2 0 augmenter apports en Ca Suppl ment e en 52 2 8 9 90 1 1 Ca Carenc e en vit 3 3 3 3 26 7 70 D Conseils alimentaires pour 1 1 7 8 92 2 0 augmenter apports en vit D Suppl ment e en 47 8 8 9 90 1 1 vit D Tabac 30 6 7 83 3 10 Alcool 17 8 2 2 81 1 16 7 64 Annexe 6 Grille de recueil des informations concernant la tenue du dossier m dical Notez une seule r ponse par case 1 ou O si la r ponse est OUI N d identification 2 ou N si la r ponse est NON Date 3 ou NA si la question ne s applique pas ce patient Temps pass cette valuation ou votre pratique pr cisez dans la zone de commentaires N h sitez pas ajouter des informations qualitatives Observations par patient 10 VOS OBSERVATIONS ET COMMENTAIRES POUR CETTE AUTO VALUATION 65 QUESTION 1 QUESTION 2 QUESTION 3 QUESTION 4 QUESTION 5 Q
11. tre consid r e comme robuste Les am liorations constat es portent sur un meilleur renseignement dans le dossier m dical de la consommation de tabac et une meilleure suppl mentation en vitamine D Elles sont donc susceptibles d avoir des cons quences positives sur la sant des patientes de ces m decins La question majeure qui reste pos e est celle de la persistance des am liorations obtenues Il serait int ressant que des travaux venir valuent cette persistance Il serait galement int ressant de savoir si les m decins qui ont particip ce travail continueront s engager dans la formation et l valuation de leurs pratiques sur ce th me ou sur un autre 53 Annexes 54 Annexe 1 Courrier adress aux m decins Mathilde GERY 37 avenue de la Vall e du Lys 37260 Artannes sur Indre 06 17337400 gery mathilde orange fr Artannes le 30 septembre 2010 Cher confr re ch re cons ur Vous avez lors de notre entretien t l phonique accept de participer mon travail de th se et je vous en remercie Cette th se est une valuation des pratiques professionnelles par audit clinique portant sur la pr vention primaire de l ost oporose Vous savez quel point avec l accroissement de l esp rance de vie l ost oporose est devenue pour nous un probl me quotidien Les tudes pid miologiques montrent que cette pathologie concernera presque 70 des femmes de plus de 80 ans dans les ann e
12. 53 des cas les patientes n avaient re u aucun conseil pour augmenter leur activit physique 27 Consommation de produits laitiers renseign dans dossier r ponse Graphique 4 La patiente consomme t elle au moins 3 produits laitiers par jour nsp ne sait pas La consommation de produits laitiers n tait pas renseign e dans le dossier dans 88 9 des cas n 80 Les m decins ne savaient pas si les patientes consommaient plus de 3 produits laitiers par jour dans 41 1 des cas n 37 28 Calcium et vitamine D renseign dans dossier r ponse Graphique 5 Lui avez vous donn des conseils alimentaires visant augmenter ses apports en calcium nsp ne sait pas Dans 86 7 des cas n 78 il n tait pas renseign dans le dossier si les patientes avaient re u des conseils alimentaires visant augmenter leurs apports en calcium Les m decins n avaient pas donn de conseil visant augmenter les apports en calcium dans 82 2 des cas n 74 29 renseign dans dossier r ponse Graphique 6 Prend elle une suppl mentation en calcium nsp ne sait pas Dans 52 2 des cas n 47 il n tait pas renseign dans le dossier si les patientes prenaient une suppl mentation en calcium Les patientes n taient pas suppl ment es en calcium dans 90 des cas n 81 8 9
13. Acad mie d Orl ans Tours Universit Fran ois Rabelais FACULTE DE MEDECINE DE TOURS Ann e 2011 N 24 Th se pour le DOCTORAT EN MEDECINE Dipl me d Etat Par Mathilde GERY N e le 04 juillet 1980 Romorantin Lanthenay Pr sent e et soutenue publiquement le 11 Mai 2011 AUDIT de PRATIQUES Mesures hygi no di t tiques dans la pr vention de l ost oporose Jury Pr sident de Jury Monsieur le Professeur Philippe Goupille Membres du jury Monsieur le Professeur Henri Marret Monsieur le Professeur Lecomte Pierre Monsieur le Docteur Jean Pierre Lebeau Remerciements A Monsieur le Professeur Goupille pour me faire l honneur de pr sider cette th se A Monsieur le Professeur Lecomte et Monsieur le Professeur Marret pour avoir accept de la juger A Monsieur le Docteur Lebeau pour avoir accept de diriger ce travail et accompagn tout au long A l ensemble des membres du jury pour avoir port de l int r t mon travail pour le temps qu ils m auront accord et pour leur disponibilit malgr leurs emplois du temps d j suffisamment charg s A papa ton absence restera parmi mes plus grandes peines Depuis tant d ann es ton souvenir m a accompagn pr cis ment jusqu ici puisse ce travail en t moigner Avec toute l affection qu il m est possible de placer dans ces mots je te d die chacune de ces pages toutes t appartiennent A maman ma s ur Audrey merci de m avoir accom
14. Haute Autorit de Sant IMC Indice de masse corporelle INPES Institut National de Pr vention et d Education de la Sant INSERM Institut National de la Sant et de la Recherche M dicale OMS Organisation Mondiale pour la Sant PNNS Plan national nutrition sant Introduction 1 0st oporose et pr vention primaire a D finition L ost oporose est une affection g n ralis e du squelette caract ris e par une faible masse osseuse et une d t rioration de la microarchitecture du tissu osseux Celles ci sont responsables d une fragilit de l os et donc d une augmentation du risque de fracture 1 Les fractures caract ristiques de la maladie sont celles des vert bres de l extr mit sup rieure du f mur et de l extr mit distale de l avant bras 2 La masse osseuse se constitue pendant l enfance Elle augmente rapidement pendant la croissance puis encore pendant quelques ann es jusqu atteindre un pic atteint vers l ge de 30 ans Ce pic d finit la masse osseuse maximale Chez l homme cette masse osseuse maximale se maintient en g n ral son maximum pendant 20 ans puis diminue de 0 5 1 par an Chez la femme la d croissance de la masse osseuse commence quelques ann es avant la m nopause et se poursuit au rythme de 1 2 par an pendant 8 10 ans avant de rejoindre progressivement le rythme de d croissance retrouv chez l homme Ce pic de masse osseuse est en partie d termin par
15. La moyenne d ge des patientes suppl ment es en vitamine D tait de 44 3 ans avec 19 patientes suppl ment es de 3 92 ans La m diane des patientes suppl ment es tait de 58 ans 37 Tabac et alcool renseign dans dossier r ponse Graphique 14 La patiente fume t elle nsp ne sait pas Concernant le tabac il tait renseign dans le dossier dans 45 des cas n 36 si les patientes fumaient et 22 5 des patientes n 18 taient tabagiques renseign dans dossier r ponse Graphique 15 Consomme t elle plus de 2 unit s d alcool par jour nsp ne sait pas La consommation d alcool tait renseign e dans le dossier dans 27 5 des cas n 22 et la r ponse tait affirmative dans 7 5 des cas n 6 38 Tenue du dossier m dical Dix questions taient pos es aux m decins concernant la tenue du dossier m dical Annexe 6 Quatre vingt questionnaires ont t recueillis Les r sultats du groupe taient les suivants e Question 1 Le nom actualis le nom de jeune fille ventuel le pr nom du patient sont ils not s et confirm s par le patient oui 92 5 non 7 5 non applicable 0 e Question 2 La date de naissance est elle not e et confirm e par le patient oui 100 non 0 non applicable 0 e Question 3 L adresse est elle pr cise et confirm e par le patient oui 93 8 non 6 2 non applicabl
16. UESTION 6 QUESTION 7 QUESTION 8 QUESTION 9 QUESTION 10 Le nom La date de L adresse Les Le patient confirme Le patient Existe t il une Trouve t on dans les Trouve t on dans le Trouve t on dans le actualis le naissance not e est coordonn es t il le contenu de la confirme t il liste clairement notes de la derni re dossier les derni res dossier mention des nom de est elle elle pr cise t l phoniques liste des allergies et les visible des rencontre au moins un prescriptions informations jeune fille not e et et sont elles intol rances ant c dents pathologies ou des l ments suivants m dicamenteuses donn es au patient ventuel le confirm e confirm e not es et m dicamenteuses ou not s dans le des traitements synth se diagnostic avec leur posologie et s il y a lieu le pr nom du par le par le confirm es par leur absence dossier ou mettant en jeu r sultats de consultation et leur dur e double des courriers patient sont patient patient le patient leur absence la s curit du et d examens envoy s au x ils not s et patient et compl mentaires correspondant s confirm s n cessitant une arguments permettant par le surveillance de justifier les d cisions patient particuli re prises 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Total des 1 Total des 2 Total des 3 66 Annexe 7 R sultats du second audit A Rappel des questions choisies par le groupe valuation des prati
17. ans e Densitom trie osseuse faite normale e Dosage faire en cours e Pour les femmes plus g es e Pas de justification Carence alimentaire pas d exposition au soleil e Dosage fait carence av r e e Ost op nie P na Comparaison entre les deux tours Ge e a l e 1 tour 2e tour Moyenne d ge 100 100 1 tour 54 3 ans n 90 2 me tour 47 4 ans n 80 oe A 80 1 70 70 e La patiente prend elle une suppl mentation en vitamine D ee moui se a s 50 oui e 1 tour 2 tour 4 manon 40 100 100 30 nsp D a 90 90 20 20 aies 80 80 29 19 70 70 2 o A renseign dans dossier r ponse renseign dans dossier r ponse j Boui s Boi x Enon a Enon a nsp ai nsp 30 30 20 2 1 1w o o renseign dans dossier r ponse renseign dans dossier r ponse Tenue du dossier m dical pourquoi e La patiente consomme t elle plus de 2 unit s d alcool par jour tour 2 me tour Obligatoire article 45 Code de D ontologie M dicale 1995 100 P Ind pendamment du dossier de suivi m dical pr vu par la loi le m decin doit fenn pour chaque oe s o une fiche d observation qui lui est personnelle cette fiche est confidentielle et comporte 80 80 les l
18. cision n 2007 10 035 EPP du 7 novembre 2007 de la Haute Autorit de Sant relative aux modalit s de mise en oeuvre de l Evaluation des Pratiques Professionnelles Paris HAS 2007 Agence Nationale d Accr ditation et d Evaluation en Sant La tenue du dossier m dical en m decine g n rale Etat des lieux et recommandations Service m decine lib rale Paris ANAES Septembre 1996 Tenenhouse A Joseph L Kreiger N et al Estimation of the prevalence of low bone density in Canadian women and men using a population specific DXA reference standard the Canadian Multicentre Osteoporosis Study Osteoporosis International 2000 11 897 904 Hanley DA Leslie WD Crannay A et al Vitamin D in adult health and disease a review and guideline statement from Osteoporosis Canada Canada Medical Association Journal 2010 182 610 18 73 24 25 26 27 28 29 30 Brown JP Fortier M Conf rence canadienne de concensus sur l ost oporose mise jour 2006 Directives cliniques de la soci t des obst triciens et gyn cologues du Canada n 172 2006 Association Suisse contre l Ost oporose Ost oporose Pr vention Diagnostic Traitement Recommandations 2010 ASCO 2010 Dawson Hughes B Heaney RP Holick MF et al Estimates of optimal vitamin D status Osteoporosis International 2005 16 713 16 Heaney RP Magowan S Zhou X et al Prevalence of low calcium intake in postmenopausal osteoporotic women the ne
19. de toute valuation La bonne tenue du dossier est un pr alable indispensable pour disposer de donn es n cessaires l valuation qualitative des soins dont l am lioration doit tre un objectif prioritaire Tenue du dossier m dical r sultats e Question 1 Le nom actualis le nom de jeune fille ventuel le pr nom du patient sont ils not s et confirm s par le patient oui 92 5 non 7 5 e Question 2 La date de naissance est elle not e et confirm e par le patient oui 100 non 0 Question 3 L adresse est elle pr cise et confirm e par le patient oui 93 8 non 6 2 e Question 4 Les coordonn es t l phoniques sont elles not es et confirm es par le patient oui 91 3 non 8 7 e Question 5 Le patient confirme t il le contenu de la liste des allergies et intol rances m dicamenteuses ou leur absence oui 87 5 non 6 25 NA 6 25 e Question 6 Le patient confirme t il les ant c dents not s dans le dossier ou leur absence oui 91 25 non 6 25 NA 5 Fe Question 7 Existe il une liste clairement visible des pathologies ou des traitements mettant en jeu la s curit du patient et n cessitant une surveillance particuli re oui 78 8 non 12 5 NA 8 7 e Question 8 Trouve t on dans les notes de la derni re rencontre au moins un des l ments suivants synth se diagnostic r sultats de consultation et d examens compl mentaires argume
20. des essais interventionnels contr l s ont t conduits sur des p riodes de un trois ans Ils ont montr qu une suppl mentation calcique alimentaire qui porte la ration quotidienne d environ 600 800 mg jour environ 1000 1300 mg jour acc l re l acquisition de la masse min rale osseuse 13 14 Chez des femmes jeunes en bonne sant une tude interventionnelle contr l e de trois ans a montr que l ajout de produits laitiers l alimentation habituelle permettait de pr venir la perte osseuse vert brale 15 Chez les femmes m nopaus es et les personnes g es plusieurs tudes interventionnelles ont montr que l administration suppl mentaire de calcium ou de lait ralentit la perte osseuse 16 17 Dans une tude conduite chez des femmes g es en bonne sant vivant dans des maisons de retraite la suppl mentation en calcium 1200 mg jour et en vitamine D 800 Ul jour sur 18 mois r duisait le risque de fractures de la hanche et autres fractures non vert brales 18 Une intervention similaire sur trois ans 500 mg jour de calcium 700 Ul jour de vitamine D a permis de r duire la perte osseuse et l incidence des fractures non vert brales chez des hommes et des femmes g s vivant leur domicile 16 13 ii Activit physique Les femmes qui passent plus de neuf heures par jour assises courent un risque de fracture de hanche 1 5 fois plus lev que celles qui passent moins de six heures par jo
21. des patientes n 8 taient suppl ment es en calcium La moyenne d ge des patientes suppl ment es tait de 82 6 ans avec une m diane de 85 ans et des ges extr mes de 66 96 ans 30 renseign dans dossier r ponse Graphique 7 La patiente est elle carenc e en vitamine D nsp ne sait pas Dans 83 3 des cas n 75 il n tait pas not dans le dossier si les patientes pr sentaient une carence en vitamine D Les m decins ne savaient pas dans 70 des cas n 63 si les patientes pr sentaient une carence en vitamine D 3 9 des patientes n 3 pr sentaient une carence en vitamine D La moyenne d ge des patientes carenc es en vitamine D tait de 78 6 ans avec une m diane de 83 ans et des ges extr mes de 66 87 ans 31 renseign dans dossier r ponse Graphique 8 Lui avez vous donn des conseils alimentaires visant augmenter ses apports en vitamine D nsp ne sait pas Dans 88 8 des cas n 80 il n tait pas renseign dans le dossier si les patientes avaient re u des conseils hygi no di t tiques pour augmenter leurs apports en vitamine D Dans plus de 92 2 des cas n 83 les patientes n avaient re u aucun conseil 32 O oui E non nsp renseign dans dossier r ponse Graphique 9 Prend elle une suppl mentation en vitamine D
22. du Code de la sant publique consiste aux termes du deuxi me alin a de l article D 4133 23 de ce Code en l analyse de la pratique professionnelle en r f rence des recommandations et selon une m thode labor e ou valid e par la Haute Autorit de Sant et inclut la mise en uvre et le suivi d actions d am lioration des pratiques 20 Elle a pour but l am lioration continue de la qualit des soins et du service rendu aux patients par les professionnels de sant Elle vise promouvoir la qualit la s curit l efficience des soins et de la pr vention et plus g n ralement la sant publique dans le respect des r gles de d ontologie d cret du 14 avril 2005 relatif l valuation des pratiques professionnelles L objectif de l valuation des pratiques professionnelles n est pas de sanctionner les praticiens mais au contraire de les motiver l am lioration de leurs pratiques Evaluer ses pratiques professionnelles consiste en un double engagement de la part des m decins s engager fonder son exercice sur des recommandations professionnelles mesurer et analyser sa pratique en r f rence ces recommandations 17 b L audit clinique cibl D apr s la d finition de l Agence Nationale pour le D veloppement de l Evaluation M dicale l audit clinique cibl est une m thode d valuation qui permet l aide d un nombre limit de crit res de comparer les pratiques de soins d
23. e 0 e Question 4 Les coordonn es t l phoniques sont elles not es et confirm es par le patient oui 91 3 non 8 7 non applicable 0 e Question 5 Le patient confirme t il le contenu de la liste des allergies et intol rances m dicamenteuses ou leur absence oui 87 5 non 6 25 non applicable 6 25 e Question 6 Le patient confirme t il les ant c dents not s dans le dossier ou leur absence oui 91 25 non 6 25 non applicable 5 e Question 7 Existe il une liste clairement visible des pathologies ou des traitements mettant en jeu la s curit du patient et n cessitant une surveillance particuli re oui 78 8 non 12 5 non applicable 8 7 39 Question 8 Trouve t on dans les notes de la derni re rencontre au moins un des l ments suivants synth se diagnostic r sultats de consultation et d examens compl mentaires arguments permettant de justifier les d cisions prises oui 96 2 non 0 non applicable 3 8 Question 9 Trouve t on dans le dossier les derni res prescriptions m dicamenteuses avec leur posologie et leur dur e oui 100 non 0 non applicable 0 Question 10 Trouve t on dans le dossier mention des informations compl mentaires donn es au patient et s il y a lieu le double des courriers envoy s au x correspondant s oui 46 3 non 15 non applicable 38 7 40 3 Comparaison entre les deux tours d audit Moyenne d ge Il y avait 90 questionnaires recueillis lors du pre
24. e produits laitiers renseign dans dossier r ponse renseign dans dossier r ponse Lui avez vous donn des conseils alimentaires pour augmenter ses apports Prend elle une suppl mentation en calcium ji en calcium Recommandations HAS Une suppl mentation en calcium est n cessaire en cas de Recommandations HAS Un apport suffisant en calcium doit tre assur carence mais elle est inutile chez les sujets non carenc s Renseign dans dossier als r porise conseils augmentation calcium RE STE suppl mentation en calcium R ponse 1 sans r ponse di 100 90 80 renselgn dans dossier r ponse renseign dans dossier r ponse La patiente est elle carenc e en vitamine D Lui avez vous donn des conseils alimentaires visant augmenter ses PERSA gt Recommandations HAS Apport suffisant en vitamine D tout age apports en vitamine D Recommandations HAS Apport suffisant en vitamine D tout ge Renseign dans dossier 9 sans r ponse R sultats du groupe carence en vitamine D 100 conseils augmentation apports vit D renseign dans dossier r ponse renseign dans dossier r ponse 60 Prend elle une suppl mentation en vitamine D La pati
25. ec celles d autres organismes internationaux montre 22 23 24 25 26 qu il existe un consensus sur l int r t d une suppl mentation vitamino calcique tous les ges de la vie qu il en est de m me pour l activit physique le tabac et l alcool qu en revanche les diff rences d apports recommand s sont tr s variables en quantit Ces quantit s ne faisaient pas l objet d une question Le questionnaire propos est coh rent avec l ensemble des recommandations nationales et internationales consult es b Echantillon de m decins Les questionnaires ont t envoy s 10 m decins d Indre et Loire recrut s pour leur int r t pour le sujet Compte tenu de ce crit re non al atoire et du faible nombre de m decins cet chantillon n est videmment pas repr sentatif de la population des m decins g n ralistes d Indre et Loire c Perdus de vue Quatre vingt dix questionnaires ont t recueillis lors du premier tour d audit 80 lors du second A la fin de cette tude deux m decins taient consid r s comme perdus de vue Il s agit d un pourcentage relativement faible au regard de ce qui est habituellement constat dans ce type de r unions N anmoins la faiblesse n cessaire de l effectif de d part a pu rendre ces d fections pr judiciables pour la significativit des r sultats notamment sur le troisi me crit re d am lioration choisi la notification de la consommat
26. ed for supplementation Journal of Bone and Mineral Research 2005 20 Suppl 1 M276 Chow W Heaney RP Underutilization of calcium in an osteoporotic population Journal of Bone and Mineral Research 2005 20 Suppl1 M273 Allain TJ Kirthisingha V Beresford PA et al Use of vitamin D supplements and vitamin D status in patients taking bisphophonate drugs Rheumatology Oxford 2006 45 486 87 Bayly JR Hollands RD Riordan Jones SE et al Prescribed vitamin D and calcium preparations in patients treated with bone remodelling agents in primary care a report of pilot study Current Medical Research and Opinion 2006 22 131 37 74 Acad mie d Orl ans Tours Universit Fran ois Rabelais Facult de M decine de TOURS GERY Mathilde Th se n 24 74 pages 21graphiques 2 tableaux 1 figure R sum Avec l allongement de l esp rance de vie l ost oporose est devenue un probl me de sant publique dans les pays occidentaux Sa pr vention rel ve du m decin g n raliste Un programme d valuation des pratiques professionnelles concernant les mesures hygi no di t tiques dans la pr vention primaire de l ost oporose a t mis en place avec dix m decins g n ralistes d Indre et Loire La m thode de l audit clinique cibl a t choisie L objectif secondaire de cette tude portait sur l valuation de la tenue des dossiers m dicaux La comparaison des deux tours d audit montrait une am liora
27. ente fume t elle Recommandations suppl mentation hivernale souvent justifi e jeunes filles personnes g es Recommandations HAS Lutte contre le tabagisme baisse DMO R sultats du groupe R sultats du a i suppl mentation vit D 100 90 100 20 7 6 50 moui 40 non 30 nsp o renseign dans dossier r ponse renseign dans dossier r ponse A Consomme t elle plus de 2 unit s d alcool par jour Les Recommandations HAS Lutte contre l alcoolisme baisse DMO Les femmes ne consomment pas 3 produits laitiers par jour et pas de conseils alimentaires pour augmenter les apports R sultats du groupe a Les Les femmes ont une activit physique Pas de tabac renseign dans dossier r ponse Choix d une proc dure concr te int gr e votre pratique et simple a mettre en uvre pour am liorer la qualit du suivi de ces patientes EE Vos suggestions Merci de votre attention 61 Annexe 4 Courrier et questionnaire envoy s pour le second tour d audit Mathilde GERY 37 avenue de la Vall e du Lys 37260 Artannes sur Indre 06 17 33 74 00 gery mathilde orange fr Artannes le 9 d cembre 2010 Cher confr re ch re consceur Je vous remercie de l int r t que vous avez port ce travail d auto valuation en participant cet audit Apr s notre r union je vous fais maintenant parvenir vos r sultat
28. er et justification de la d cision e La patiente fume t elle r ponse renseigner dans le dossier e La patiente consomme t elle plus de deux unit s d alcool par jour r ponse a renseigner dans le dossier 35 2 R sultats du deuxi me audit a Contexte La seconde r union s est d roul e a Tours le mardi 25 janvier 2011 soit 2 mois apr s la premi re r union Les m mes m decins et animateurs taient pr sents Il n y avait que 8 m decins pr sents sur les neufs m decins participants initiaux le neuvi me ne pouvant participer pour des raisons m dicales b Synth se des r sultats du second tour d audit Les r sultats ont t pr sent s sous la forme d un diaporama Annexe 5 Quatre vingt questionnaires ont t recueillis Moyenne d ge La moyenne d ge des 80 participantes tait de 47 4 ans La m diane tait de 51 5 ans Les ges extr mes taient de 5 et 92 ans lt 10ans IQ Mans 71 3 ans 31 40 ans 41 S0ans 51 60 ans 61 70 ans 71 20 ans 81 90 ans gt 9 ans Graphique 12 R partition des patientes selon leur ge lors du second tour d audit 36 Suppl mentation en vitamine D renseign dans dossier r ponse Graphique 13 Prend elle une suppl mentation en vitamine D nsp ne sait pas La suppl mentation en vitamine D tait renseign e dans le dossier dans 55 des cas n 44 Les patientes taient suppl ment es dans 23 8 des cas n 19
29. es donn es et des r sultats a t r alis e avec le logiciel Microsoft Office Excel 2007 Les pourcentages respectifs de r ponses positives ou n gatives aux deux tours d audit ont t compar s par y Le seuil de significativit a t fix 5 22 R sultats 23 1 R sultats du premier audit a Contexte La premi re r union a eu lieu le 23 novembre 2010 Tours Elle a r uni 9 m decins sur les 10 le 10 m decin n ayant pu se d placer A cette premi re r union participaient galement comme le pr voit la proc dure d valuation des pratiques professionnelles EPP agr e par la HAS deux animateurs le Docteur Jean Pierre Lebeau m decin g n raliste Vend me et le Docteur Bruno Schnebert cardiologue Orl ans m decin agr pour EPP par la HAS b Attentes des participants Tous les m decins participants taient des m decins install s dans l Indre et Loire installation tr s r cente de moins d un an pour le m decin le plus r cemment install de 27 ans pour le plus ancien 2 femmes et 7 hommes 5 d entre eux faisaient partie d une association de formation continue le Germag Pour 8 d entre eux il s agissait de leur premi re participation une valuation des pratiques professionnelles Tous trouvaient le sujet int ressant et d actualit Certains voulaient faire le point sur leurs d marches et leurs pratiques D autres souhaitaient se perfectionner s
30. es r f rences admises en vue de mesurer la qualit de ces pratiques et des r sultats de soins avec l objectif de les am liorer Cette m thode valid e par la Haute Autorit de Sant propose de mesurer l cart entre la pratique et la r f rence d cider et mettre en uvre des mesures correctives ou des actions d am lioration par des changements de comportement valuer l application de ces actions de recommandation 3 M thodes Les m decins ont t s lectionn s de la fa on suivante ils ne devaient pas avoir une situation g ographique trop loign e de Tours lieu du d roulement des r unions et ce aux fins d obtenir une meilleure adh sion de leur part la participation aux r unions Les m decins situ s dans un p rim tre de 30 km autour de Tours ont t s lectionn s partir de l annuaire et contact s par t l phone Les 10 premiers m decins volontaires ont t retenus Apr s accord t l phonique concernant leur participation cette tude le questionnaire pour le premier tour d audit a donc t envoy ces 10 m decins avec une notice explicative concernant Annexe 1 e la justification du choix du th me et la pr sentation du r f rentiel e la pr sentation des recommandations pour la pratique de la Haute Autorit de Sant e la pr sentation du protocole d audit e l utilisation de la grille de relev Les m decins devaient remplir la grille de relev pour
31. hosphonates on rapporte une suppl mentation calcique chez 33 36 28 Il en est de m me pour la prescription d une suppl mentation en vitamine D malgr la pr valence lev e de la carence en vitamine D Deux essais anglais ont montr qu une suppl mentation en vitamine D n tait associ e un bisphophonate que chez 31 44 des patientes ost oporotiques alors que la moiti d entre elles avaient une insuffisance en vitamine D 29 30 Les r sultats de ces tudes vont dans le sens des n tres alors que la fr quence des patientes carenc es en calcium et en vitamine D est lev e dans la population g n rale peu de patientes taient suppl ment es lors du premier tour d audit 51 Conclusion 52 Am liorer la sant des populations passe par l am lioration de la qualit des soins et donc des pratiques des soignants Lorsqu il s agit de pr vention d une pathologie de forte pr valence le soignant concern est le m decin g n raliste Ce travail a montr qu une am lioration des pratiques des m decins g n ralistes tait possible d s lors que la d marche tait volontaire et que les crit res d am lioration taient d cid s par les professionnels eux m mes Une am lioration significative des r sultats entre les deux tours d audit a en effet t constat e L analyse des dossiers m dicaux ayant montr qu ils taient bien tenus celle des donn es issues de ces dossiers peut donc
32. illiard d euros 7 c Donn es de pr vention Les facteurs de risque pouvant faire l objet de pr vention sont eL activit physique l INPES recommande 30 minutes de marche quotidienne et l Agence Fran aise de S curit Sanitaire des Produits de Sant AFSSAPS pr conise 1 heure d activit physique en charge 3 fois par semaine L Organisation Mondiale pour la Sant pr conise une activit physique avec mise en charge du squelette l a robic par exemple 8 eL apport vitamino calcique l INPES recommande la consommation de 3 produits laitiers par jour la consommation au moins 2 fois par semaine de poisson en privil giant les poissons gras thon hareng sardine saumon et de profiter sans exc s des rayons solaires eLa lutte contre le tabagisme et l alcool 11 i Apports nutritionnels Donn es pid miologiques De nombreuses tudes montrent que la population fran aise pr sente une carence en calcium tous les ges de la vie 9 Population Apports moyens Apports conseill s Gar ons 10 18 ans 950 1200 Filles 10 18 ans 760 1200 Hommes avant 65 ans 860 900 Femmes avant 65 ans 780 900 Hommes apr s 65 ans 810 1200 Femmes apr s 65 ans 760 1200 Tr s g s en institution 530 1200 selon toutes les enqu tes publi es en avril 2000 Apports nutritionnels conseill s en 2000 source Agence fran aise de s curit sanitaire des aliments Centre
33. imparfaite et d autres pathologies ou par certains traitements notamment la corticoth rapie prolong e par voie g n rale 1 La pr vention primaire consiste corriger les facteurs de risque modifiables Les mesures hygi no di t tiques y ont donc une place essentielle L objectif est de constituer la masse osseuse la plus importante possible pendant les vingt premi res ann es de la vie puis d en limiter la perte 2 Justification du projet a La loi de sant publique En mars 2003 le Groupe Technique National de D finition des Objectifs a analys les connaissances disponibles sur plusieurs probl mes de sant leurs d terminants et les strat gies de sant publique efficaces pour y faire face 2 Le rapport propose 100 objectifs susceptibles d tre atteints les cinq ann es suivantes La loi relative la politique de sant publique n 2004 806 du 9 ao t 2004 parue au Journal Officiel n 185 du 11 ao t 2004 reprend ces 100 objectifs L ost oporose fait l objet n 82 qui pr voit de r duire de 10 l incidence des fractures du f mur d ici 2008 Les chiffres de d part taient de 67 9 10 000 pour les femmes et de 26 1 10 000 pour les hommes de 65 ans et plus 3 Les moyens de cet objectif font partie du premier Plan National Nutrition Sant 2001 2005 PNNS 1 4 Ils sont pr sent s par l Institut National de Pr vention et d Education de la Sant INPES aux professionnels de sant sous forme d u
34. ion d alcool 49 d Biais de s lection Lors de la premi re r union il est apparu que certains m decins avaient limin les enfants et les adolescentes consid rant que l ost oporose ne concernait que les femmes partir de 50 ans Il tait pourtant bien pr cis dans le questionnaire remis aux m decins que ce dernier concernait toutes les femmes quel que soit leur ge Il existait donc lors de ce premier tour d audit un biais de s lection L am lioration des r sultats entre le premier et le second tour d audit concernant un plus grand nombre de patientes suppl ment es en vitamine D tient peut tre au fait que certains m decins n avaient pas inclus toutes les patientes quel que soit leur ge mais qu ils ont fait lors du deuxi me tour e Biais d interpr tation En outre aux questions la patiente prend elle une suppl mentation en calcium et la patiente prend elle une suppl mentation en vitamine D certains m decins n ont pas pris en compte qu une absence de prescription de calcium ou de vitamine D quivalait la r ponse non Lors de la seconde r union une explication est apport e quant au mauvais score obtenu la dixi me question concernant la tenue des dossiers m dicaux Trouve t on dans le dossier mention des informations compl mentaires donn es au patient et s il y a lieu le double des courriers envoy s au x correspondant s Certains m decins c
35. les 10 derni res patientes vues en consultation quel que soit leur age en excluant les patientes ost oporotiques et ou recevant un traitement contre l ost oporose Annexe 2 18 Pour le second tour d audit un deuxi me courrier a t adress aux m decins environ 1 mois et demi apr s le premier Dans ce courrier il a t galement t joint chaque participant ses propres r sultats et ceux du groupe lui permettant ainsi de comparer sa pratique avec celle de ses autres confr res Les recommandations de la Haute Autorit de Sant ont t rappel es dans ce courrier Annexe 4 Les m decins devaient ensuite renvoyer le questionnaire sous forme papier Deux r unions ont t r alis es avec un intervalle libre de 2 mois entre les deux tours Avec l accord des m decins les d bats ont t enregistr s facilitant le travail de restitution des donn es Toutes les donn es utilis es et transmises au cours de la proc dure taient anonymes patient et m decin Le mode de recueil des donn es tait r trospectif par l analyse des donn es pr sentes dans les dossiers L organisation des r unions location de la salle collation a pu tre r alis e gr ce l Union R gionale de M decins Lib raux d Orl ans qui a accord un financement ce projet 19 4 Crit res d valuation a Crit re principal Les grilles d audit remises aux participants taient construites a partir des recommandation
36. mier tour et 80 lors du second La moyenne d ge tait de 54 3 ans n 90 dans le premier tour et de 47 4 ans n 80 lors du second tour avec une m diane a 56 ans pour le premier tour et 51 5 ans pour le second Suppl mentation en vitamine D Premier tour Second tour 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 renseign dans r ponse dossier renseign dans dossier r ponse Graphique 16 Lors du premier tour d audit la patiente Graphique17 Lors du second tour d audit la patiente prend elle une suppl mentation en vitamine D prend elle une suppl mentation en vitamine D nsp ne sait pas nsp ne sait pas Il tait plus renseign dans le dossier lors du second audit si les patientes prennaient une suppl mentation en vitamine D 47 8 lors du premier audit et 55 lors du second p 0 36 Les patientes taient significativement plus nombreuses a tre suppl ment es en vitamine D lors du second tour 8 9 n 8 lors du premier tour et 23 8 n 19 lors du second p lt 0 01 La moyenne d age des patientes suppl ment es lors du premier tour tait de 82 6 ans avec des ges extr mes de 66 et 96 ans et une m diane 85 ans Lors du second tour la moyenne d ge tait de 44 3 ans et les ges extr mes de 3 et 92 ans et une m diane de 58 ans 41 Tabac Premier tour Second tour
37. n guide 5 10 b Co ts conomique et humain Avec l accroissement de l esp rance de vie l ost oporose est devenue un probl me de sant publique dans les pays occidentaux De grandes tudes pid miologiques ont fourni des donn es chiffr es sur l incidence et la pr valence de cette pathologie qui va concerner presque 70 des femmes de plus de 80 ans dans les ann es venir Certaines tudes pr disent que pr s de 40 des femmes m nopaus es feront une fracture ost oporotique au cours de leur temps de vie restant En 2005 les fractures du col du f mur ont entrain plus de 75 000 s jours hospitaliers en soins de courte dur e pour les personnes de 65 ans et plus pour un peu plus de 71 000 patients Huit patients sur 10 taient des femmes Plus de 20 des patients victimes d une fracture de l extr mit sup rieure du f mur d c dent de leurs complications et 50 conservent un handicap chronique L Organisation Mondiale de la Sant estime qu actuellement environ 1 66 million de fractures de hanche se produisent chaque ann e dans le monde et que leur incidence sera multipli e par quatre d ici 2050 6 En France l ost oporose est responsable de plus de 35 000 fractures du poignet et 50 000 constat es a 150 000 estim es fractures vert brales par an en France 7 Selon la derni re valuation disponible le co t m dical de ces fractures ost oporotiques en France tait valu en 2001 1 m
38. national d tudes et de recommandations sur la nutrition et l alimentation Tableau 1 Comparaison entre apports et besoins en calcium en France mg j L tude SUVIMAX r alis e en France de 1994 2002 montre que 8 des hommes et 15 des femmes ont des apports en calcium inf rieurs 2 3 des apports nutritionnels conseill s pour la vitamine D 12 4 des hommes et 15 5 des femmes pr sentent des taux s riques en dessous des seuils de r f rence avec des diff rences r gionales 30 dans le Nord Pas de Calais la Picardie l Alsace le Cher la Ni vre 14 Paris 0 Nice ou Bordeaux 12 D autres sources montrent e qu il existe une diminution significative du taux de vitamine D chez 68 des adolescents pendant l hiver 10 e que jusqu 95 des adolescentes ont des apports calciques journaliers inf rieurs aux apports nutritionnels conseill s Ce fait est d autant plus important qu un nombre important d adolescents pr sente galement un taux de vitamine D inf rieur aux normes 25 50 dans certaines tudes 11 e que les adultes ayant r guli rement consomm du lait au cours de l enfance avaient une masse osseuse plus lev e que ceux qui n en avaient pas consomm 12 Etudes interventionnelles L importance de la nutrition pour la sant osseuse aux diff rents ages de la vie a t d montr e dans un certain nombre d tudes Chez les enfants et les adolescents
39. nsp ne sait pas Dans 47 8 des cas n 43 il n tait pas renseign dans le dossier si les patientes recevaient une suppl mentation m dicamenteuse en vitamine D Les patientes n taient pas suppl ment es en vitamine D dans 90 des cas n 81 8 9 des patientes n 8 taient suppl ment es en vitamine D La moyenne d ge des patientes suppl ment es tait de 82 6 ans avec une m diane de 85 ans et des ges extr mes de 66 96 ans 33 Tabac et alcool renseign dans dossier r ponse Graphique 10 La patiente fume telle nsp ne sait pas Dans 60 des cas n 54 il n tait pas renseign dans le dossier si les patientes taient fumeuses Dans 83 3 des cas n 75 les femmes ne fumaient pas 34 B oui E non nsp renseign dans dossier r ponse Graphique 11 Consomme t elle plus de 2 unit s d alcool par jour nsp ne sait pas Dans plus de 72 2 des cas n 65 il n tait pas renseign dans le dossier si les patientes consommaient de l alcool 81 1 des patientes n 75 consommaient moins de 2 unit s d alcool par jour Apr s la pr sentation de ces r sultats lors de la premi re r union il a t d cid par le groupe de mesurer une ventuelle am lioration des pratiques sur les items suivants e La patiente prend elle une suppl mentation en vitamine D r ponse renseigner dans le dossi
40. nts permettant de justifier les d cisions prises oui 96 2 non 0 NA 3 8 e Question 9 Trouve t on dans le dossier les derni res prescriptions m dicamenteuses avec leur posologie et leur dur e oui 100 non 0 e Question 10 Trouve t on dans le dossier mention des informations compl mentaires donn es au patient et s il y a lieu le double des courriers envoy s au x correspondant s oui 46 3 non 15 NA 38 7 Remarque double des courriers dans dossier papier 69 e Logiciels inappropri s ou mauvaise connaissance de leur utilisation e tonn s des bons r sultats plus jour que je ne le pensais e Pas toujours not si absence d allergie ATCD Tenue du dossier m dical vos commentaires ynth se des r sultats Tenue du dossier m dical e Bonne tenue des dossiers m dicaux fiabilit de l audit e Comparaison entre les deux tours Suppl mentation en vitamine D Renseign dans dossier 1 tour oui 47 8 non 42 2 9 sans r ponse 2 me tour oui 55 non 45 px0 36 R ponse 1 tour oui 8 9 non 90 NSP 11 2 me tour oui 23 8 non 75 NSP 1 2 p lt o o1 Tabac Renseign dans dossier 1 tour oui 30 non 60 9 sans r ponse 2 tour oui 45 non 55 pas renseign chez enfants p lt 0 05 R ponse 1 tour oui 6 7 non 83 3 NSP 10 2 me tour oui 22 5 non 76 3 NSP 1 3 p lt o o1
41. onservent bien les doubles des courriers mais en format papier Ils ont r pondu non cette question alors que la r ponse aurait d tre oui 50 3 Recherche de litt rature Une revue de la litt rature incluant les bases de donn es CisMef MedLine et Google Scholar a t effectu e Il n a pas t retrouv de publication concernant l valuation ou l am lioration des pratiques de pr vention hygi no di t tiques dans l ost oporose chez les patientes non m nopaus es Les seules publications trouv es concernent les mesures de pr vention primaire chez les femmes m nopaus es et ou ost oporotiques Les donn es issues de ces publications indiquent que les m decins ne prescrivent pas r guli rement une suppl mentation calcique et ou vitaminique D en association avec le traitement sp cifique de l ost oporose malgr des apports le plus souvent insuffisants dans la population g n rale Heaney et al ont valu les apports calciques chez les patientes m nopaus es ost oporotiques valuant l efficacit antifracturaire des bisphosphonates de la calcitonine et du t riparatide Les apports calciques sont inf rieurs aux recommandations actuelles 1200 mg par jour chez 85 des patientes 27 Dans une tude r trospective am ricaine incluant 3240 patientes ost oporotiques plus de la moiti des femmes utilisaient des traitements anti ost oporotiques Parmi les patientes trait es par bisp
42. ouv fr programme national nutrition sante 2001 2005 html Institut National de Pr vention et d Education de la Sant La sant vient en mangeant Document d accompagnement du guide alimentaire pour tous destin aux professionnels de sant Septembre 2002 En ligne http www inpes sante fr CFESBases catalogue pdf 567 pdf Rapport d une consultation d experts Organisation Mondiale de la Sant Food and Agriculture Organization R gime alimentaire nutrition et pr vention des maladies chroniques S rie de Rapports techniques 916 Gen ve OMS FAO 2003 Fontana A Delmas PD L ost oporose pid miologie clinique et appoches th rapeutiques M decine sciences 2001 17 1297 305 Organisation Mondiale de la Sant Prevention and management of osteoporosis Rapport d un groupe scientifique de l OMS Gen ve OMS Avril 2000 Fardellone P La suppl mentation vitamino calcique mode d emploi Rep res en g riatrie 2010 33 37 Guillemant J Le HT Maria A et al Wintertime vitamin D deficiency in male adolescents effect on parathyroid function and response to vitamin D3 supplements Osteoporosis International 2001 12 875 79 Haut Comit de la sant publique Pour une politique nutritionnelle de sant publique en France Rapport Paris HAS 1999 72 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 International Osteoporosis Foundation Investissez dans la sant de vos os Sui
43. pagn e toutes ces ann es d tude et de m avoir soutenue dans les moments difficiles Merci galement de tout le bonheur que vous m avez donn Si cet instant peut contribuer au votre ce sera ma plus grande r compense A Marc plus que quiconque tu sais combien les marches qui men rent l aboutissement de ces tudes et de ce travail furent difficiles Ton soutien ta patience et ton amour n ont jamais failli Permets moi de t offrir ce travail en gage de tout ce que nous avons encore construire A ma grand m re pour son affection et ses g teaux au yaourt pendant mes gardes A ma tante Arlette pour son attention et sa gentillesse A p p m m papi dont le souvenir bienveillant et sage m accompagne A Tony et Nicole pour leurs encouragements et leur affection A Jeannot pour qui j prouve une grande tendresse A Lise pour tout de nos ann es d tude a la relecture de ma th se en passant par les coraux fondus les cureuils volants et les chapos et Damien et sa fichue japanite aigue A Isa merci d tre comme tu es vraie sinc re et g n reuse merci pour ton soutien et ton amiti A mes amis d enfance ceux qui ont toujours t l pour moi Arnaud Sylvain Riton R mi Guillaume Damien Dudule Arist Lionel A Marta Fabien C dric Claire Vincent Nadine Violaine pour votre amiti A Fr d ric et Anne Christine pour nos soir es A Francky le reprographiste fou e
44. professionnelles permet chaque professionnel impliqu de comparer sa propre pratique aux r f rentiels existants et de l am liorer La m thode de l audit clinique cibl permet l aide de crit res d termin s de mesurer pour un aspect pr cis l cart existant entre la pratique r elle du professionnel de sant et le r f rentiel choisi 19 Cette m thode a le double avantage de la simplicit de la mise en uvre d une part et d une int gration la pratique qui permet un investissement r el mais qui reste raisonnable en terme de temps pass pour le professionnel d autre part Par ailleurs l int gration a la pratique permet de d boucher tr s naturellement sur l am lioration de celle ci En am liorant les pratiques individuelles dans un domaine pr valent en soins primaires comme l ost oporose on peut terme pr tendre une meilleure efficience des soins en g n ral 15 Mat riels et m thodes 16 1 Objectifs de l tude L objectif principal de ce travail tait l am lioration de l application des recommandations de pr vention primaire de l ost oporose li e l ge de la Haute Autorit de Sant L objectif secondaire portait sur l valuation de la tenue du dossier m dical 2 Action d valuation des pratiques professionnelles propos e a L valuation des pratiques professionnelles L valuation des pratiques professionnelles EPP institu e par l article L 4143 1 1
45. ques professionnelles Mesures hygi no di t tiques dans la pr vention de l ost oporose e La patiente prend elle une suppl mentation en vitamine D e La patiente fume t elle e La patiente consomme t elle plus de 2 unit s d alcool par jour R sultats du second audit R sultats pem ela patiente prend elle une suppl mentation en e Moyenne d ge 47 4 ans n 80 vitamine D suppl mentation vitamine D nombre 1 70 2 60 moui 10 50 Enon 40 8 nsp 30 6 20 4 h 10 o 2 5 Oo renseign dans dossier r ponse ao 10320 2130 31 40 41 50 51 60 6170 71 80 81 90 gt 90 e La patiente fume t elle e La patiente consomme t elle plus de 2 unit s d alcool par jour tabac J alcool x 06 80 on 7 80 60 oA 7 60 50 Boui moui 40 m non i Enon a nsp 40 nsp 20 a renseign dans dossier r ponse renseign dans dossier r ponse 67 Justifications de la prescription de vitamine D Justifications de la non prescription de vitamine D e Moyenne d ge 44 3 ans n 19 3 92 ans Toe e Activit eo eae eae rer e Pour les enfants et adolescentes Alimentation quilibr e e Suppl mentation hivernale e R gles hygi no di t tiques donn es Suppl mentation syst matique jusqu 15
46. rise en charge globale du risque ost oporotique l instar du risque cardiovasculaire Ce dernier point est en contradiction avec la suppl mentation syst matique propos e aux enfants et adolescents En comparant les deux tours d audit les r sultats montraient une am lioration des pratiques eLa consommation de tabac tait significativement mieux renseign e dans le dossier dans le second audit L augmentation constat e du nombre de fumeuses et de consommatrices d alcool lors du second tour tait probablement due au fait que la question tait plus fr quemment pos e e Les femmes taient plus nombreuses tre suppl ment es en vitamine D lors de ce second tour de fa on significative Il s agissait l de deux des trois des objectifs d am lioration choisis par les m decins lors de la premi re r union Le troisi me objectif qui concernait la notification de la consommation d alcool a t galement am lior mais pas de fa on significative Ces diff rences entre les deux tours repr sentent le c ur m me du projet et leur significativit montre qu am liorer les pratiques est possible 47 b Crit re secondaire Les m decins ont galement d battu propos des r sultats concernant la tenue des dossiers m dicaux Globalement les m decins se sont dits tonn s d avoir de si bons r sultats Aux r sultats pr sent s ils ont ajout qu ils ne marquaient pas toujours dans leur dossier l ab
47. roduits laitiers Calcium et vitamine D Tabac et alcool 2 R sultats du deuxi me audit a Contexte b Synth se des r sultats du second tour d audit Moyenne d ge Suppl mentation en vitamine D Tabac et alcool Tenue du dossier m dical 3 Comparaison entre les deux tours d audit Moyenne d ge Suppl mentation en vitamine D Tabac Alcool 4 P rennisation de la d marche Discussion 1 Les r sultats a Crit re principal b Crit re secondaire 2 Limites de l tude a Le questionnaire b Echantillon de m decins c Perdus de vue d Biais de s lection e Biais d interpr tation 3 Recherche de litt rature 23 24 24 24 25 25 26 28 29 34 36 36 36 36 37 38 39 41 41 41 42 43 44 45 46 46 48 49 49 49 49 50 50 51 Conclusion Annexes Annexe 1 Annexe 2 Annexe 3 Annexe 4 Annexe 5 Annexe 6 Annexe 7 Bibliographie Courrier adress aux m decins Questionnaire envoy pour le premier tour d audit R sultats du premier audit Courrier et questionnaire envoy s pour le second tour d audit R sultats des m decins Grille de recueil des informations concernant la tenue du dossier m dical R sultats du second audit 52 54 55 57 58 62 64 65 67 71 Abr viations AFSSAPS Agence Fran aise de S curit Sanitaire des Produits de Sant ANAES Agence Nationale d Accr ditation et d Evaluation en Sant EPP Evaluation des pratiques professionnelles HAS
48. s venir Pr s de 40 des femmes m nopaus es feront une fracture ost oporotique Dans ce contexte il est utile pour les professionnels de sant d valuer leur pratique de pr vention Pour ce faire nous vous proposons de r aliser un audit clinique A l issue une attestation d Evaluation des Pratiques Professionnelles vous sera remise Les cinq tapes de cet audit sont les suivantes e Premier recueil de pratiques pour les 10 derni res patientes vues en consultation ou en visite remplissage du questionnaire Il est fondamental que ces patientes soient bien les 10 derni res vues et ne soient en aucun cas s lectionn es e R union 1 pr sentation et analyse des r sultats du recueil comparaison au r f rentiel choix par le groupe des proc dures d am lioration e Deuxi me recueil de pratiques r alis un mois apr s le premier audit selon la m me proc dure e R union 2 pr sentation et analyse des r sultats du deuxi me recueil comparaison aux r sultats du premier et mesure de l am lioration de la qualit proposition par le groupe de nouvelles mesures 55 d am lioration des pratiques e R union 3 p rennisation de la d marche mise en commun de toutes les mesures prises par les participants pour am liorer leurs pratiques propositions d actions ult rieures sur ce th me ou sur un autre Ces r unions se d rouleront dans une atmosph re conviviale au restaurant Les Linottes Go
49. s de la Haute Autorit de Sant Elles regroupaient l valuation de l activit physique e La patiente a t elle une activit physique en charge d au moins 30 minutes par jour la quantification de la consommation quotidienne de produits laitiers e La patiente consomme t elle au moins 3 produits laitiers par jour la valeur biologique de la vitamine D e La patiente est elle carenc e en vitamine D la pr sence d une prescription d une suppl mentation calcique et ou de vitamine D e Prend elle une suppl mentation en calcium e Prend elle une suppl mentation en vitamine D l valuation des conseils hygi no di t tiques donn s e Lui avez vous donn des conseils alimentaires pour augmenter ses apports en calcium e Lui avez vous donn des conseils visant augmenter ses apports en vitamine D la consommation de tabac e La patiente fume t elle la consommation d alcool e Consomme t elle plus de 2 unit s d alcool par jour Pour chacune de ces questions les m decins devaient pr ciser e sile renseignement tait not dans le dossier Oui Non e la r ponse la question Oui Non Ne sait pas 20 Le questionnaire s appliquait toutes les femmes quel que soit leur ge en excluant les femmes pr sentant une ost oporose av r e et ou sous traitement sp cifique bisphosphonates raloxif ne ran late de strontium t riparatide b Crit re secondaire Selon l ar
50. s qui vous permettront de comparer vos pratiques celles de vos confr res Comme nous l avons vu ensemble il ressort de l analyse globale de ce premier tour e qu un nombre important d items qui concernent la pr vention de l ost oporose ne sont pas not s dans le dossier m dical activit physique consommation de produits laitiers taux plasmatiques de calcium et de vitamine D consommation de tabac ou d alcool e que les m decins ne savent pas si la patiente pr sente une carence en calcium ou en vitamine D e que la patiente n a pas re u de conseil visant augmenter ces apports Au vu de ces r sultats vous avez d cid lors de notre r union de mettre en uvre pour am liorer les pratiques les moyens suivants e La patiente prend elle une suppl mentation en vitamine D r ponse renseigner dans le dossier et justification de la d cision Exemple R ponse non justification dosage fait r sultat gt 30 pas de carence e La patiente fume t elle r ponse renseigner dans le dossier e La patiente consomme t elle plus de deux unit s d alcool par jour r ponse renseigner dans le dossier Je vous invite maintenant participer au second tour d audit Les crit res et les modalit s d inclusion restent inchang s les 10 derni res patientes vues en consultation en excluant les patientes ost oporotiques et ou sous traitement sp cifique bisphosponates raloxif ne ran late de s
51. s jambes soutiennent tout le poids du corps marche course danse ou les sports tels le badminton le tennis le football etc 1 unit d alcool correspond a 10 g d alcool c est dire la quantit contenue dans un demi de bi re un ballon de vin ou une dose de spiritueux 57 Annexe 3 R sultats du premier audit valuation des pratiques E Ost oporose probl me de Sant Publique Loi du 9 ao t 2004 s E En 2005 esures ygieno letetiques ans la Fractures du poignet 35 000 an BFractures vert brales 50 000 150 000 an pr vention de l ost oporose gt gt 20 fractures du col du f mur d c dent R sultats du premier audit FRE eroniy SSS eae ere ees eee Pavan VPs Pre ON Pe eee La pr vention de l ost oporose comprend essentiellement des mesures hygi no di t tiques visant dans les deux premi res d cennies de la vie obtenir la constitution d une masse osseuse aussi perte osseuse TA gt Exercice physique tout ge Premier PNNS vitamine D gt Apport suffisant en calcium et vitamine D tout ge INPES 3 produits laitiers j gt Lutte contre le tabagisme et l alcoolisme a former en nutrition les professionnels de sant en visant combler les lacunes de la sone et de la os en aie des rie li es la Haute Autorit de Sant Pr vention diagnostic et traitement de l ost oporose Note de synth se HAS Paris 2006 Deuxi me PNNS
52. sence d allergie ou d ant c dent L adaptation parfois discutable des logiciels m dicaux la pratique a t l objet d un long d bat Les carences constat es ont d apr s les m decins deux origines possibles ele m decin lui m me qui ne note pas toujours les renseignements dans le dossier ele logiciel qui n est pas suffisamment configurable Il n existe pas toujours un champ de saisie o les m decins peuvent noter l absence d ant c dent d allergie de consommation de tabac ou d alcool Une r flexion a t faite sur la conception d alertes informatiques adapt es la pratique En effet en incluant toutes les donn es de pr vention le dossier contiendrait beaucoup d informations au risque justement de finir par les masquer La possibilit de cr er des alertes personnalis es faciliterait la pratique m dicale en mati re de pr vention Au total la pr vention se heurte des probl matiques logistiques et en particulier logicielles Les efforts de sant publique devraient inclure un volet d obligations pour les fabricants d impl menter les champs et formulaires n cessaires sur leurs logiciels m dicaux La qualit constat e dans la tenue des dossiers m dicaux renforce la robustesse des r sultats de l audit 48 2 Limites de l tude a Le questionnaire Le questionnaire a t con u partir des recommandations de la HAS 1 La comparaison de ces recommandations av
53. sse IOF 2007 Bonjour JP Carrie AL Ferrari S et al Calcium enriched foods and bone mass growth in prebubertal girls a randomized double blind placebo controlled trial Journal of Clinical Investigation 1997 99 1287 94 Lau EM Lynn H Chan YH et al Benefits of milk powder supplementation on bone accretion in Chinese children Osteoporosis International 2004 15 654 58 Baran D Sorensen A Grimes J et al Dietary modification with dairy products for preventing vertebral bone loss in premenopausal women a three year prospective study The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 1990 70 264 70 Dawson Hughes B Harris SS Krall EA et al Effect of calcium and vitamin D supplementation on bone density in men and women 65 years of age or older The New England Journal of Medicine 1997 337 670 76 Storm D Eslin R Porter ES et al Calcium supplementation prevents seasonal bone loss and changes in biochemical markers of bone turnover in elderly New England women a randomized placebo controlled trial The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 1998 83 3817 25 Chapuy MC Arlot ME Duboeuf F et al Vitamin D3 and calcium to prevent hip fractures in the elderly women The New England Journal of Medicine 1992 327 1637 42 Haute Autorit de Sant Audit clinique cibl Evaluation des pratiques par comparaison a un r f rentiel Paris HAS 2006 En ligne www has sante fr Haute Autorit de Sant D
54. t son comp re Tom Tom A Annick Lisa et Jacques en leur confiance gr ce qui j ai fait mes premi res armes A tous mes amis Et Mister Cyrius A Monsieur le Docteur Bruno Schnebert pour voir eu la gentillesse d animer les r unions A tous les m decins g n ralistes qui ont bien voulu participer ce travail qu ils soient assur s de mes sinc res remerciements Table des mati res Remerciements Table des mati res Abr viations Introduction 1 Ost oporose et pr vention primaire a D finition b Facteurs de risque et pr vention primaire 2 Justification du projet a La loi de sant publique b Co ts conomique et humain c Donn es de pr vention i Apports nutritionnels Donn es pid miologiques Etudes interventionnelles ii Activit physique iii Tabac et alcool 3 Intentions du projet Mat riels et m thodes 1 Objectifs de l tude 2 Action d valuation des pratiques professionnelles propos e a L valuation des pratiques professionnelles b L audit clinique cibl 3 M thodes 4 Crit res d valuation a Crit re principal b Crit re secondaire c Proc dure d Analyse des r sultats O O OO N A R 10 10 11 11 12 12 13 14 14 15 16 17 17 17 18 18 20 20 21 22 22 R sultats 1 R sultats du premier audit a Contexte b Attentes des participants c Synth se des r sultats du premier tour d audit Moyenne d ge Activit physique Consommation de p
55. ticle 45 du Code de D ontologie M dicale la tenue du dossier m dical est obligatoire Ind pendamment du dossier de suivi m dical pr vu par la loi le m decin doit tenir pour chaque patient une fiche d observation qui lui est personnelle cette fiche est confidentielle et comporte les l ments actualis s n cessaires aux d cisions diagnostiques et th rapeutiques Lors du second tour d audit une grille de recueil d informations concernant la tenue du dossier m dical tait jointe au courrier Annexe 6 Les patients concern s par l tude de la tenue du dossier m dical taient tous les patients vus en consultation ou en visite et pour lesquels il ne s agissait pas de la premi re rencontre L auto valuation portait sur 10 patients L valuation de la qualit des dossiers m dicaux avait pour but d valuer la fiabilit de cet audit La m thode prospective tait retenue Cette auto valuation devait avoir lieu en pr sence des patients pour v rifier aupr s les informations du dossier ou l absence d informations Sur la base des recommandations de l Agence Nationale d Accr ditation et d Evaluation en Sant ANAES 21 les objectifs de qualit valu s taient de e Retrouver rapidement et sans risque d erreur le bon dossier et liminer les risques d erreur par homonymie identit et date de naissance Code de la sant publique e Pouvoir contacter facilement le patient ou son tute
56. tion significative des pratiques sur deux des trois crit res retenus par les participants Les patientes taient plus souvent suppl ment es en vitamine D 8 9 lors du premier tour et 23 8 lors du second p lt 0 01 et le statut tabagique tait mieux renseign dans le dossier 30 lors du premier tour et 45 lors du second p lt 0 05 L analyse de la qualit des dossiers m dicaux montrait que ceux ci taient bien tenus Le recueil des donn es y figurant tait donc fiable L objectif principal de cette tude tait de permettre chaque professionnel impliqu de comparer sa propre pratique aux r f rentiels de la Haute Autorit de Sant et de l am liorer Ce travail met en vidence une r elle am lioration des pratiques et confirme donc qu elle est possible d s lors que le m decin participe volontairement et activement un processus d valuation des pratiques professionnelles Mots cl s ost oporose pr vention primaire mesures hygi no di t tiques audit clinique valuation des pratiques professionnelles tenue du dossier m dical Jury Pr sident Monsieur le Professeur Philippe Goupille Membres Monsieur le Professeur Henri Marret Monsieur le Professeur Pierre Lecomte Monsieur le Docteur Jean Pierre Lebeau Date de la soutenance 11 Mai 2011 75
57. trontium t riparatide En outre vous trouverez en pi ce jointe une grille de recueil de donn es concernant a tenue du dossier m dical remplir en pr sence de n importe quel patient vu en consultation et pour lequel il ne s agit pas de la premi re rencontre Il est n cessaire de proc der cette auto valuation en pr sence des patients car il faudra v rifier aupr s d eux certaines informations du dossier ou l absence de certaines informations Je reste bien s r votre disposition pour toute question sur l audit ou sur le questionnaire et je vous remercie encore de l int r t que vous portez ce travail Cordialement Mathilde GERY 62 DrX Ce questionnaire est remplir pour les 10 derni res patientes vues en consultation ou en visite l exclusion des patientes souffrant d ost oporose av r e et ou sous traitement sp cifique bisphosponates raloxif ne ran late de strontium t riparatide Identification de la patiente TT 3 premi res lettres du nom et initiale du pr nom ge Patiente vivant en institution oui non Renseign R ponse Commentaires dans le Justification de la r ponse Autre commentaire dossier Prend elle une suppl mentation en Oui Non Oui Non vitamine D NSP La patiente fume t elle Oui Non Oui Non NSP Consomme t elle plus de 2 unit s Oui Non Oui Non d alcool par jour NSP 1 unit d alcool correspond 10 g
58. ur m me s il est de passage adresse et t l phone actualis s Consensus d expert e Identifier rapidement les allergies et intol rances m dicamenteuses Grade B e Disposer d une synth se des ant c dents m dicaux et chirurgicaux a jour des donn es significatives et comprenant les facteurs de risque du patient Grade B e Enregistrer les donn es significatives de chaque consultation et les d cisions prises Code de la sant publique e Tenir inform s le s correspondant s et le patient Code de la sant publique 21 c Proc dure Lors du premier tour d audit un d lai de 15 jours tait donn aux m decins pour remplir les questionnaires A la date fix e du 15 octobre 2010 9 questionnaires sur les 10 avaient t retourn s complets Le 10 m decin a t relanc plusieurs reprises mais n a renvoy ses r sultats qu apr s la date de la premi re r union Les r sultats pr sent s ne tenaient donc pas compte de ce dernier questionnaire Lors du second tour d audit un d lai de 3 semaines tait donn aux m decins pour remplir les questionnaires Le d lai tait un peu plus long que lors du premier tour d audit car il y avait galement la partie tenue du dossier m dical remplir A la date du 15 janvier 2011 8 questionnaires avaient t retourn s complets un m decin ne pouvant plus participer pour des raisons m dicales d Analyse des r sultats La pr sentation d
59. ur assises Pfeifer et al 2004 Les enfants d age scolaire pratiquant r guli rement une activit physique ont une densit min rale osseuse sup rieure a ceux qui n en ont pas 12 iii Tabac et alcool Le tabagisme augmente le risque de fracture Une m ta analyse portant sur pr s de 60 000 personnes au Canada aux tats Unis en Australie et au Japon a montr que le tabagisme multiplie par 1 5 le risque de fracture de hanche Kanis et al 2005 Bien que le risque entra n par le tabagisme augmente avec l ge les effets de la fum e de cigarette apparaissent pr cocement Des tudes su doises ont mis en vidence une r duction de la densit min rale osseuse et un amincissement de la corticale externe dure de l os chez de jeunes fumeurs de sexe masculin g s de 18 20 ans Lorentzon et al 2007 Des tudes r alis es en Europe en Am rique du Nord et en Australie montrent qu une consommation sup rieure deux unit s d alcool par jour peut augmenter le risque de fractures ost oporotiques et de fractures de hanche chez l homme et la femme Cette augmentation du risque provient en partie de la diminution de la densit min rale osseuse Laitinen et al 1991 14 3 Intentions du projet La mise en uvre pratique de la pr vention n cessite la mise en place d un processus d valuation et d am lioration des pratiques Dans ce cadre la mise en place d un programme d valuation des pratiques
60. ur le sujet ou s approprier la d marche d EPP 24 c Synth se des r sultats du premier tour d audit Quatre vingt dix questionnaires ont t recueillis Les r sultats ont t pr sent s aux m decins lors de la premi re r union sous la forme d un diaporama Annexe 3 Moyenne d ge La moyenne d ge des 90 patientes tait de 54 3 ans La m diane tait de 56 ans et les ges extr mes taient de 6 et 96 ans nombre 18 16 14 12 10 lt 10ans 10 Mans 21 30 ans 21 40 ans 41 50 ans 51 60 ans 61 70 ans 71 80 ans 81 909 ans gt ans Graphique 1 R partition des patientes selon leur ge lors du premier tour d audit 25 Activit physique renseign dans dossier r ponse Graphique La patiente a t elle une activit physique en charge d au moins 30 minutes par jour nsp ne sait pas Dans 70 n 63 des cas il n tait pas renseign dans le dossier si les patientes avaient une activit physique 57 8 n 52 des patientes avaient une activit physique 26 renseign dans dossier r ponse Graphique 3 Lui avez vous donn des conseils pour augmenter son activit physique nsp ne sait pas Dans 72 2 n 65 des cas les m decins n avaient pas not dans le dossier s ils avaient prodigu des conseils concernant une augmentation de l activit physique Dans 58 9 n
61. ures sur ce theme ou un autre dans le but d am liorer leur pratique Plusieurs propositions ont t faites e A l occasion d un prochain travail de th se refaire les m mes items afin de voir comment voluent les r sultats e R aliser un questionnaire portant sur l valuation des mesures hygi no di t tiques dans la pr vention de l ost oporose laisser et remplir dans la salle d attente e Cr er une veille bibliographique concernant ce sujet e R aliser une bibliographie sur les pratiques dans les autres pays concernant les mesures hygi no di t tiques de pr vention de l ost oporose e Concernant les logiciels m dicaux cr er des rubriques d absence de consommation de tabac et d alcool d absence d ant c dent et ou d allergie Travailler sur l uniformisation des logiciels m dicaux dans tous les cabinets 44 Discussion 45 1 Les r sultats a Crit re principal Lors du premier tour d audit e un nombre important d items qui concernaient la pr vention de l ost oporose n taient pas not s dans le dossier m dical o activit physique dans 70 des cas il n tait pas renseign dans le dossier si les patientes pratiquaient une activit physique o consommation de produits laitiers dans 88 9 des cas il n tait pas renseign dans le dossier si les patientes consommaient au moins 3 produits laitiers par jour o consommation de tabac ou d alcool dans 60 des cas la
62. urmandes o nous n aurons craindre ni la d shydratation ni I hypoglyc mie Je reviendrais vers vous dans les jours qui viennent pour fixer la date de la premi re Je reste bien sur votre disposition pour toute question sur l audit ou sur le questionnaire et je vous remercie encore de l int r t que vous portez ce travail Cordialement Mathilde GERY Pi ce jointe Dix grilles de recueil de donn es sont jointes ce courrier Vous devez remplir une grille par patiente pour les 10 derni res patientes vues en consultation ou en visite quels que soient leur ge et le motif de la consultation sans choisir les patientes Les patientes souffrant d ost oporose av r e et ou recevant un traitement sp cifique sont exclues de cet audit Il est indispensable de me renvoyer vos 10 questionnaires dans l enveloppe timbr e ci jointe avant le 15 octobre Rabelais Tours D 2 S gt 3 gt 3 R A Le view d 3 Y 5 Z lt if A P S L Atelier F 2 A un Gourmand ee Clinique des s gaas Hote se Dames Blanches Rue de L Adresse 2 Z ne 2 Ch tea gute A Rue d gente pve oe Les Linottes Les Linottes Gourmandes Cowrmandes 22 rue Georges Courteline 37000 Tours RESTAURANT A VINS BISTRONOMIE 56 Annexe 2 Questionnaire envoy pour le premier tour d audit Ce questionnaire est remplir pour les 10 derni res patientes vues en consultation ou

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