MODE D`EMPLOI FRONTIERE EFFICIENTE
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1. MODE D EMPLOI FRONTIERE EFFICIENTE Pour tablir votre contrat Fronti re Efficiente nous vous remercions de bien vouloir r unir les l ments suivants P LO Votre bulletin de souscription compl t et sign LI LI Le document D claration d origine des fonds obligatoire d s le 1 Euro La copie de 2 Justificatifs d identit en cours de validit du souscripteur Premier justificatif au choix Carte nationale d identit photocopie recto et verso Passeport photocopie des pages contenant la photo l identit la signature et le num ro du passeport Titre de s jour photocopie recto et verso Second justificatif au choix Carte nationale d identit si la premi re pi ce est le passeport Passeport si la premi re pi ce est la carte nationale d identit Permis de conduire Livret de famille ou extrait complet d acte de naissance Ea LI Le ch que au nom du souscripteur et l ordre exclusif d APICIL Assurances Le RIB du compte bancaire du ch que de souscription Un justificatif de domicile de moins de 3 mois facture EDF gaz eau t l phonie fixe ou portable quittance loyer Le formulaire MonFinancier amp Vous compl t et sign Le Mandat de pr l vement SEPA en cas de mise en place de versements programm s Le document Clause B n ficiaire compl t en cas de d signation particuli re uniquement Un justificatif d origine des F2. Situation actuelle L Actif LI Retrait e L Etudiant e LICumul emploi retraite LI Ch meur se Secteur d activit Ll Agriculture sylviculture et p che L Industries extractives L Industrie manufacturi re Ll Production et distribution d lectricit de gaz de vapeur et d air conditionn LI Production et distribution d eau assainissement gestion des d chets et d pollution LI Construction LI Commerce r paration dautomobiles et de motocycles L Transports et entreposage LI H bergement et restauration LI Information et communication L Activit s financi res et d assurance L Activit s immo bili res Ll Activit s sp cialis es scientifiques et techniques L Activit s de services administratifs et de soutien L Administration publique LI Enseignement LI Sant humaine et action sociale Ll Arts spectacles et activit s r cr atives L Autres activit s de services L Activit s des m nages en tant qu employeurs activit s indiff renci es des m nages en tant que producteurs de biens et services pour usage propre L Activit s extraterritoriales Cat gorie professionnelle L Contrema tre agent de ma trise L Agriculteur L Artisan LI Cadre administratif et commercial d entreprise LI Cadre de la fonction publique L Chauffeur LI Chef d entreprise LT Ch meur n ayant jamais travaill LI Clerg religieux L Commer ant et assimil L Employ administratif d entreprise CT Employ civil de la fonc
3. 140 000 Ide 450 001 790 000 Valeurs mobili res Assurance vie ssssssssssssssssssssrisrerssssssrrreeessss lde 140 001 200 000 lde 790 001 2 000 000 Liquidit s livrets 0 Luuuesersasanannnnsnststnenriririsnnensnsnst _ plus de 200 000 _ plus de 2 000 000 Objets art 0 A AE Dur e du contrat _ Dur e viag re ou L_ Dur e d termin e de ann es compter de la date d effet Caract ristiques du versement initial J effectue un versement initial d un montant de minimum 1 000 euros pour les versements libres ou 500 euros pour les versements programm s suivant la r partition d finie ci dessous Tous mes versements b n ficient de frais sur versement o Selon ch que ci joint tir sur la banque tabli l ordre d APICIL Assurances tout versement en esp ces est interdit Option versements programm s L Non lou gt J opte pour des versements programm s d un montant de Le pr l vement sera effectu par lmois min 100 _ trimestre min 300 _ semestre min 600 Tann e min 600 La r partition des versements programm s est identique celle retenue pour le versement initial Jai bien not que conform ment l article 8 des Conditions G n rales valant note d information la mise en place des versements programm s se fera sous un d lai d un mois
4. mes h ritiers En cas de d c s je souhaite que le capital constitu soit vers mes enfants n s ou na tre vivants ou repr sent s par parts gales entre eux d faut mes h ritiers En cas de d c s je souhaite que le capital constitu soit vers selon la clause testamentaire d pos e chez ITET A s DR SEENA E OLA A prere eran n EAE code postal man nsmenns d faut selon clause manuscrite d faut mes h ritiers _ Je compl te de fa on manuscrite le formulaire Clause b n ficiaire libre d faut mes h ritiers _ En cas de d c s le capital constitu sera vers mes h ritiers Le concubin ou le partenaire titulaire d un PACS n tant pas vis s par la clause ils doivent tre d sign s express ment par la clause b n ficiaire libre si tel est le souhait du Souscripteur D clarations et signature du souscripteur 1 Je d clare avoir une pleine capacit civile contracter les pr sentes 2 J atteste avoir en ma possession gt les Conditions G n rales et annexes valant note d information du contrat gt les documents d information cl pour l investisseur ou notes d taill es des supports en unit s de compte retenus disponibles sur le site pr sentant Fronti re Efficiente et sur le site www amf france org gt la notice d information fiscale en avoir pris connaissance et les avoir accept es 3 Je d clare avoir t clairement inform e qu
5. Au titre de la connaissance de la relation d affaires le montant et la nature des op rations envisag es la provenance des fonds la justification conomique d clar e par le client N de contrat sauf la souscription ares Montant du versement 2 4 2 ete Civilit _ Mme _ Melle I M NO O EE Pr nom ee Nom de J F EE niers Origine des fonds Montant Transfert provenant d autres placements Livrets actions Dr Vente immobili re maison terrain Revenus professionnels r mun ration primes dividendes Cession d actifs professionnels exploitation parts de soci t commerce Cr Objectif d investissement Den ee gs ES ES gt Je certifie sur l honneur que les sommes qui sont ou seront vers es au titre de ce contrat n ont pas d origine d lictueuse au sens de la r glementation relative au blanchiment des capitaux Code mon taire et financier articles L 561 1 et suivants gt Je d clare tre pleinement inform e du fait que le Groupe APICIL a des obligations l gales et r glementaires de d claration de soup ons de blanchiment Tracfin gt Je certifie sur l honneur que les l ments figurant sur la pr sente D claration d origine des fonds sont exacts et conformes la r alit PE AE ES le oannnnn ns a Signature Conform ment la loi Informatique et Libert s du 06 01 1978 modifi e vous disposez d un droit d
6. calendaire r ception par APICIL Assurances du mandat de pr l vement accompagn d un RIB ou d un RIP R partition du versement initial Supports retenus Codes ISIN min 50 par support J atteste avoir pris connaissance des documents d information cl pour l investisseur ou notes d taill es vis s par l Autorit des March s Financiers pr sentant les caract ristiques principales des Unit s de Compte choisies dispo nibles sur le site pr sentant Fronti re Efficiente et sur le site www amf france orsg Sosososescseessssecesssesseseeceeesesseceeseecsesesceeeeesseceeseecseseeseseseeseceeseecseseeseeeeeeseceeeeecseseeceeesesseceeseesseseeceeeeeseeceeseeccesseseeeeesseceeseecceeeeceeceeesecseseeceeeeeceeeceseecseseecseseeceecesesecessecccececce APICIL ASSURANCES Entreprise r gie par le Code des Assurances Soci t Anonyme Directoire et Conseil de surveillance Si ge social 38 rue Fran ois Peissel 69300 Caluire et Cuire RCS Lyon 440 839 942 Capital 114 010 000 Euros 01 02 Bulletin de souscription Fronti re Efficiente Je souscris l option Garantie Plancher d finie en annexe 1 des Conditions G n rales Oui Non B n ficiaires en cas de d c s _ En cas de d c s je souhaite que le capital constitu soit vers mon conjoint non divorc non s par judiciairement d faut mes enfants n s ou na tre vivants ou repr sent s par parts gales entre eux d faut
7. en investissant sur des unit s de compte je prends ma charge le risque li la variation des cours de chacune de celles que j ai souscrites les unit s de compte tant sujettes des fluctuations la hausse ou la baisse d pendant en particulier de l volution des march s financiers 4 Je reconnais avoir t inform e que conform ment la loi Informatique et Libert s du 6 janvier 1978 je dispose d un droit d acc s et de rectification des donn es qui me concernent Je peux exercer ce droit en m adressant APICIL Assurances 38 rue Fran ois Peissel 69300 CALUIRE et CUIRE J ai bien not que pour les besoins de la gestion du contrat ces informations sont obligatoires et susceptibles d tre transmises des tiers Par la signature du pr sent Bulletin de souscription j accepte express ment que les donn es me concernant leur soient transmises 5 J aibien pris connaissance de ma facult de renonciation dans les conditions suivantes Le Souscripteur peut renoncer au pr sent contrat pendant trente jours calendaires r volus compter de la r ception des Conditions Particuli res du contrat Cette renonciation doit tre faite par lettre recommand e avis de r ception envoy e l adresse suivante APICIL Assurances 38 rue Fran ois Peissel 69300 CALUIRE et CUIRE Elle peut tre faite selon le mod le de lettre inclus l article 6 des Conditions G n rales Signature pr c d e de
8. Un investissement en OPCVM pr sente un risque de perte en capital oui non F On peut souscrire des parts de SCPI dans un contrat d assurance vie oui non Suivez vous l actualit financi re internet radio tv presse crite oui non De fa on g n rale pour votre patrimoine Vous vous occupez vous m me de vos placements O Vous prenez des d cisions avec votre conseiller O Vous confiez la gestion des professionnels Et plus pr cis ment pour vos placements en Bourse A Vous vous occupez vous m me de vos placements Vous prenez des d cisions avec votre conseiller temp rament d inestsSSe r Vous confiez la gestion des professionnels reste p Sensi i it au r normaion est mise en PErSPE ae dance ee obj ec tifs pour d h m n d uation de la des solutio s d pargne retenutel 5 Paraphes 2 4 5 Vos attentes vos objectifs patrimoniaux Parmi les propositions ci dessous cochez vos 5 objectifs principaux et classez les de 1 5 selon le degr de priorit que vous leur accordez De 1 le plus important 5 le moins important 1 Cochez 2 Classez les 5 objectifs de 1 5 Prot ger mon conjoint Q Pr parer la transmission de mon patrimoine Optimiser la rentabilit de mon patrimoine Pr parer ma retraite Obtenir des revenus compl mentaires imm diats Me pr munir contre les accidents de la vie ou du risque de la d pendance Aider me
9. contrat aux autorit s comp tentes Je m engage informer l Assureur en cas de changement de situation pouvant avoir un impact sur les r ponses apport es la pr sente d claration Falt PR RE le IL Signature pr c d e de la mention Lu et approuv e Les r ponses cette d claration sont obligatoires dans le cadre de la r glementation FATCA Elles sont destin es l Assureur et pourront tre communiqu es des autorit s administratives ou judiciaires l galement habilit es Conform ment la loi Informatique et Libert s du 06 01 1978 modifi e vous disposez d un droit d acc s et de rectification pour toute information vous concernant et sur tout fichier Pour l exercer adressez vous par courrier postal Groupe APICIL Relation Client 38 rue Fran ois Peissel 69300 Caluire et Cuire 09 2014 APICIL ASSURANCES Entreprise r gie par le Code des Assurances Soci t Anonyme Directoire et Conseil de surveillance Si ge social 38 rue Fran ois Peissel 69300 Caluire et Cuire RCS Lyon 440 839 942 Capital 114 010 000 Euros
10. la mention lu et approuv Sosooeossecesesesssceeeseseeesecesesesssecesscceeseecesesessceceeesecesesecesecesececeseeceeeeeceeeseeseceeseecseesecesecessceveseeceeesecesesesseceeeeeceeeseseseeesscecveseeceeeeeceeeceeseceeeeeceeececesecessceeeseecesesecesecessecesssecesecece APICIL ASSURANCES Entreprise r gie par le Code des Assurances Soci t Anonyme Directoire et Conseil de surveillance Si ge social 38 rue Fran ois Peissel 69300 Caluire et Cuire RCS Lyon 440 839 942 Capital 114 010 000 Euros 02 02 D claration d origine des fonds Fronti re Efficiente Document confidentiel Joindre obligatoirement les justificatifs pour tout versement sup rieur ou gal 150 000 euros L Assureur se r serve galement la possibilit de demander les justificatifs dans le cadre du dispositif de lutte contre le blanchiment des capitaux et le financement du terrorisme Conform ment l arr t du 2 septembre 2009 pris en application de l article R 561 12 du code mon taire et financier et d finissant des l ments d information li s la connaissance du client et de la relation d affaires aux fins d valuation des risques de blanchiment de capitaux et de financement du terrorisme les l ments d information susceptibles d tre recueillis pendant toute la dur e de la relation d affaires aux fins d valuation des risques de blanchiment de capitaux et de financement du terrorisme peuvent tre 1
11. par ce dernier de ses droits d acc s de rectification et d opposition tels que pr vus aux articles 34 et suivants de la loi n 78 17 du 6 janvier 1978 relative l informatique aux fichiers et aux libert s Courtage amp Syst mes Soci t de courtage en assurances n ORIAS 07 005 596 www orias fr SAS au capital de 437 000 euros Si ge social Tour de Lyon 185 rue de Bercy 75012 PARIS RCS Paris 487 925 216 APICIL Assurances Entreprise r gie par le Code des assurances Soci t Anonyme Directoire et Conseil de Surveillance Si ge social 38 rue Fran ois Peissel 69300 Caluire et Cuire RCS Lyon 440 839 942 Capital 114 010 000 Euros Clause B n ficiaire Contrat individuel d assurance vie libell en euros et ou en unit s de compte N de contrat sauf la souscription Mes coordonn es NOM et on a D M aa D ares SL OR Te RL A a A te Pr NOM On AC A DS D N A Date de naissance J Recommandations gt Afin d viter toute ambigu t il est vivement conseill d tre le plus pr cis possible sur l identit du ou des b n ficiaires d sign s Il peut s agir de b n ficiaires d sign s par leur qualit neveux ou de b n ficiaires nomm ment d sign s nom pr nom date de naissance adresse Si vous d signez plusieurs b n ficiaires il est imp ratif d indiquer la r partition du capital entre e
12. ITITIITIITIITIITITIIIIITIIT I Je prends acte que la r f rence unique du mandat relative au pr sent document me sera attribu e et communiqu e ult rieurement par APICIL ASSURANCES et en tout tat de cause au moins 14 jours avant le premier pr l vement relevant du pr sent mandat Type de mandat Paiement r current r p titif Paiement unique O PARTIE A COMPLETER PAR LE TITULAIRE DU COMPTE A DEBITER Veuillez compl ter obligatoirement tous les champs marqu s Votre nom et pr nom Votre adresse Code postal Ville et pays Votre num ro de contrat iii ii Coordonn es du compte d biter lirtiiiiiitri Code international d identification de votre banque BIC Bank Identifier code Cor fl fl ln rl Num ro d identification international du compte bancaire IBAN International Bank Account Number Sign le 1 1 Uri 1 Lieu de signature Signature s Merci de retourner ce document d ment compl t et sign obligatoirement accompagn d un relev d identit bancaire RIB ou postal RIP et d une copie d une pi ce d identit en cours de validit l adresse suivante COURTAGE amp SYSTEMES TOUR DE LYON 185 RUE DE BERCY 75012 PARIS Les informations contenues dans le pr sent mandat qui doit tre compl t sont destin es n tre utilis es par le cr ancier que pour la gestion de sa relation avec son client Elles pourront donner lieu l exercice
13. Venture Turenne Capital OTC AM Alto Invest Inocap Republic AM Nestadio Capital Calao Finance Midi Capital La Fran aise AM Paref Gestion liste compl te sur simple demande MonFinancier SAS entretient une relation significative de nature capitalistique ou commerciale avec Republic Asset Management Transactions Immobili res sans maniement de fonds Titulaire de la carte professionnelle n 11359 d livr e par la Pr fecture des Alpes Maritimes le 14 04 2009 Garantie financi re conforme l article 35 modifi du d cret 72 678 du 20 juillet 1972 de 30 000 aupr s de Cov a Risks Interm diaire en Op rations de Banque et Services de Paiement r f renc au registre unique des interm diaires en assurance banque et finance www orias fr sous Le N 07031613 appartenant la cat gorie de courtier en op rations de banque et en services de paiement tablissements de cr dit ou de paiement avec lesquels il existe un lien financier N ant Garanties financi res et en Responsabilit civile professionnelle conformes aux articles L341 5 et L541 3 du Code Mon taire et Financier et l article L512 6 du code des Assurances aupr s de Cov a Risks 19 21 all es de l Europe 92616 Clichy Cedex En cas de litige adressez votre demande par voie postale MonFinancier 4 rue Beaumanoir 35000 Rennes La proc dure de traitement des r clamations est disponible sur simple demande Les autorit s de contr le de MonFina
14. acc s et de rectification pour toute information vous concernant et sur tout fichier Pour l exercer adressez vous par courrier postal Groupe APICIL Relation Client 38 rue Fran ois Peissel 69300 Caluire et Cuire Cedex sosssosesesecsesseceessecseeseceeeseseseseseeesesesceeesesseceeseecseseeceeecessceseseecseeeeceeeeeeseceeseecseseescececesseeseseecseeeeceeecesseceeseeccesseceeeseseecseseecseeeeceeceesseeseseecceseeceseceseecseseecceseecseceessecessseccececce APICIL ASSURANCES Entreprise r gie par le Code des Assurances Soci t Anonyme Directoire et Conseil de surveillance Si ge social 38 rue Fran ois Peissel 69300 Caluire et Cuire RCS Lyon 440 839 942 Capital 114 010 000 Euros 03 03 COM NON ANINI MonFinancier amp Vous Ce document est tabli dans le cadre du Code Mon taire et Financier S assurer d une parfaite connaissance de votre identit de votre situation de vos objectifs c est pour MonFinancier la n cessit de r pondre deux imp ratifs Vous garantir un conseil adapt votre sensibilit et vos objectifs et vous pr senter une offre de solutions d pargne en coh rence avec votre situation Nous conformer l aspect r glementaire de notre activit notamment en mati re de lutte contre le blanchiment des capitaux et le financement du terrorisme Le l gislateur a plac au centre de nos obligations la n cessit d une vigilance accrue par le principe d une parfaite conna
15. issance de nos clients Les informations collect es ci apr s font bien entendu l objet d un traitement confidentiel 1 Situation actuelle 0 Mme O Melle Mr NONM Pr nom Nom de jeune fille s il y a lieu Votre adresse Code Postal Ville Le cas ch ant N TIN num ro d identification fiscal am ricain eesen000000000eeanae Si diff rente merci de pr ciser l adresse de votre r sidence fiscale O Oui O Non E mail a Etes vous une Personne Politiquement Expos e PPE voir lexique Pour vous contacter T l Vous tes n e le jj mm aaaa Vous tes de nationalit Lexigue PPE Personne ou ayant Quelle est votre profession Si vous tes retrait e merci de pr ciser votre fonction ant rieure exeh cess d exercer depuis Votre situation familliale O Mari e O S par e Veuf ve O Pacs e Si vous tes mari e merci de pr ciser votre r gime matrimonial Mn Communaut l gale fJ S paration de biens f Communaut universelle fn Autre Nombre d enfants charge ane dan ay des onc lions politiques uridictionnelles ou administraives O C libataire Vous avez r alis r cemment un entretien de d couverte avec MonFinancier audit bilan de votre patrimoine Votre conseiller a d fini vos objectifs recueilli vos attentes en coh rence votre temp rament gt gt gt Vous pouvez vous rendre directement la
16. lication des diff rentes l gislations auxquelles nos activit s sont soumises nous vous prions de trouver ci apr s les statuts r glement s de MonFinancier Conseil en Investissements Financiers inscrit au registre unique des interm diaires en assurance banque et finance Www orias fr sous le N 07031613 Adh rent de la CNCIF sous le n D011939 association agr e par l Autorit des March s Financiers et consultable sur le site www amf france org MonFinancier est autoris percevoir des r mun rations li es aux d cisions d investissement prises l issue de prestation de conseil des fournisseurs s lectionn s assureurs banquiers g rants promoteurs sur tout ou partie des frais r gl s Interm diaire en Assurances Courtier en assurance inscrit au registre unique des interm diaires en assurance banque et finance wWww orias fr sous le N 07031613 et positionn dans la cat gorie B n tant pas soumis une obligation contractuelle de travailler exclusivement avec une ou plusieurs entreprises d assurance et pouvant notamment pr senter les op rations d assurance ou de capitalisation des tablissements suivants ACMN Vie Apicil Assurances E Cie Vie Generali Vie Suravenir Entreprises d assurance avec lesquelles il existe un lien financier N ant D marchage Bancaire ou Financier Identit des mandants GE Money Bank A plus Finance 123 Venture Sigma gestion Vatel Capital Entrepreneur
17. n le statut de personne am ricaine au sens de la loi am ricaine FATCA Etes vous n aux Etats Unis d Am rique 0 Etes vous domicili aux Etats Unis d Am rique 0 Etes vous citoyen nationalit des Etats Unis 0 d Am rique Fournir le certificat W9 d ment compl t et sign Num ro d identification fiscal am ricain TIN ou SSN Etes vous r sident fiscal des Etats Unis O d Am rique Fournir le certificat W9 d ment compl t et sign Num ro d identification fiscal am ricain TIN ou SSN Poss dez vous un num ro d identification fiscal O am ricain TIN ou SSN alors que vous n tes pas Fournir le certificat W 8BEN plus citoyen des Etats Unis d Am rique ni d ment compl t et sign sue FRET RE EEE MECEI GES REEUNIE EPATNENENR Num ro d identification fiscal am ricain TIN ou SSN Je certifie sur l honneur que les l ments figurant sur la pr sente d claration sont exacts et conformes la r alit Je m engage joindre les formulaires demand s la pr sente attestation et autorise l Assureur les communiquer l administration fiscale fran aise et am ricaine En cas d absence ou de refus de r ponse ou en l absence de transmission des documents justificatifs demand s je suis inform e que l Assureur doit d clarer tous les ans mon
18. ncier sont l Autorit de Contr le Prudentiel 61 rue Taitbout 75436 Paris cedex 09 et l AMF 17 place de la Bourse 75082 Paris cedex 02 Nous vous informons que vous pouvez obtenir tout moment une mise jour de ces diff rentes informations sur notre site Internet Nom Pr nom MonFinancier Conseiller en Investissement le Financier D011939 Membre de la Chambre Nationale des Conseillers en Signatu re Investissements Financiers CNCIF asso ciation agr e par l Autorit des March s Membre de la CNCIF Financier AMF Conform ment la loi n 78 17 du 6 janvier 1978 relative l informatique aux fichiers et aux libert s MonFinancier a d clar la Commission nationale de l informatique et des libert s CNIL sa d tention d informations collect es R c piss n 1569707 Les informations vous concernant sont destin es MonFinancier pour la gestion de vos donn es et ses partenaires pour la gestion de vos souscriptions Les informations recueillies pourront tre utilis es par MonFinancier et par ses partenaires pour transmettre aux personnes dans le respect des textes en vigueur des informations ou offres commerciales et ce par tout moyen de communication notamment par courrier postal ou et lectronique t l phone Conform ment la loi Informatique et Libert s N 78 17 du 6 janvier 1978 toute personne dispose tout moment d un droit d acc s de rectification d op
19. ns risque livret CEL PEL Codevi Assurance vie en fonds en Assurance vie en Unit s de compte PEA compte titres Autre Epargne salariale PEE et ou autres dispositifs FCPI FIP SOFICA 0 0 o o o Connaitre la r partition de vos CEE ermet d valuer exposition 7 risque de f votre patrimoine mobilier 4 Temp rament Votre exp rience en mati re financi re Avez vous d j plusieurs r ponses possibles Pass un ordre de bourse vous m me Oui Non Si oui J lt 1 fois an entre 1 et 5 fois an D tr s r guli rement Investi dans des OPCVM Actions A Oui Non Investi dans des FCPI FIP FCPR Sofica ou directement dans une PME JOui A Non Investi dans de la Pierre Papier SCPI OPCI O Oui O Non Avez vous d j d tenu un placement financier qui a connu une baisse de sa valeur O Oui O Non Si oui quel niveau de moins value 5 0 15 O 30 Quel pourcentage de votre patrimoine mobilier cela repr sentait il lt 5 Dentre 5 et 10 10 Quelle a t votre r action J ai r investi JJ ai fait le dos rond Je lai mal support O J ai paniqu et j ai vendu Votre niveau de connaissance en mati re financi re Quel est votre niveau de connaissance en mati re financi re 1 seule r ponse possible Faible Moyen A Confirm Le saviez vous Le fonds en euros d un contrat d assurance vie garantit votre capital oui non
20. onds pour tout versement sup rieur 150 000 Le formulaire FATCA en cas de d indice d am ricanit Da Merci de renvoyer votre dossier complet l aide de l enveloppe retour pr affranchie Ou Sur enveloppe libre Sans Affranchir MonFinancier Libre R ponse N 64323 35049 RENNES Cedex Demande de rappel Besoin d aide N 0800 113 133 Gratuit depuis un poste fixe Bulletin de souscription Fronti re CA Fronti re Efficiente Efficiente Type particulier de souscription _ EPARGNE HANDICAP L_ CO SOUSCRIPTION Joindre les justificatifs n cessaires MINEUR TUTELLE CURATELLE Souscripteur Assur Mmel Melel M L NOR no A rennes PI ODONI i a E E Nom de Esi reine henene N e le FET Pins a ds D partement ts BAS es Nationalit 0000000000000 Re ee Der eenn E AE E E E Code postal es A E NEE EI A EEEE T a oo R sidence fiscale Num ro TIN num ro d dentiication fiscal am ricain sosessoosssosssossssoosscseseosssoosssoosssosssossesoosseseee Si vous avez le statut de personne am ricaine votre contrat sera report administration fiscale fran aise en application de la r glementation am ricaine FATCA Foreign Account Tax Compliance Act T bdOnmiCleNs ss sn T l portable aus Courriel obligatoire ne eeneiesemeennes Situation familiale L C libataire Ll Concubin e Ll Pacs e Ll Mari e L Divorc e L Veuf ve
21. position notamment quant l usage des fins de prospection commerciale et de suppression des donn es la concernant Pour exercer l un de ces droits vous pouvez transmettre votre demande MonFinancier 4 rue Beaumanoir 35000 RENNES ou envoyer un e mail contact monfinancier com MonFinancier SAS Soci t par Actions Simplifi e au capital de 10 000 00 euros enregistr e au RCS de Rennes sous le n 494162233 Si ge social 4 Rue Beaumanoir 35000 Rennes T l 0 800 113 133 02 99 30 06 43 Courriel contact monfinancier com Site Internet www monfinancier com 4 4 KYC MF 01 2014 E MANDAT DE PR L VEMENT SEPA APICIL DESIGNATION DE L ORGANISME CREANCIER N IDENTIFIANT CR ANCIER SEPA ICS APICIL ASSURANCES FR96ZZZ471254 38 RUE FRANCOIS PEISSEL 69300 CALUIRE ET CUIRE En signant ce formulaire de mandat j autorise APICIL ASSURANCES envoyer des instructions ma banque pour d biter mon compte et ma banque d biter mon compte conform ment aux instructions donn es par APICIL ASSURANCES Je b n ficie du droit d tre rembours par ma banque selon les conditions d crites dans la convention que j ai pass avec elle Une demande de remboursement doit tre pr sent e dans les 8 semaines suivant la date de d bit de mon compte pour un pr l vement autoris sans tarder et au plus tard dans les 13 mois en cas de pr l vement non autoris REFERENCE UNIQUE DU MANDAT CTTITITITITITT
22. r gie par le Code des Assurances Soci t Anonyme Directoire et Conseil de surveillance Si ge social 38 rue Fran ois Peissel 69300 Caluire et Cuire RCS Lyon 440 839 942 Capital 114 010 000 Euros O D signation libre Je reconnais avoir pris connaissance des recommandations d crites en page 1 et vous remercie de bien vouloir noter qu en cas de d c s les b n ficiaires de mon contrat sont A d faut mes h ritiers O D signation type En cas de d c s je souhaite que le capital constitu soit vers mon conjoint non divorc non s par judiciairement d faut mes enfants n s ou na tre vivants ou repr sent s par parts gales entre eux d faut mes h ritiers O0 En cas de d c s je souhaite que le capital constitu soit vers mes enfants n s ou na tre vivants ou repr sent s par parts gales entre eux d faut mes h ritiers En cas de d c s je souhaite que le capital constitu soit vers selon la clause testamentaire d pos e chez MES 18 ER E DOLE a E code postal a d faut selon clause manuscrite d faut mes h ritiers O0 En cas de d c s le capital constitu sera vers mes h ritiers Le concubin ou le partenaire titulaire d un PACS n tant pas vis s par la clause ils doivent tre d sign s express ment par la clause b n ficiaire libre si tel est le souhait du Souscripteur RENEE AS A E EET E EE E A A EE A E E Pa Pe
23. rs en Signature du souscripteur 2 2 Conform ment la loi Informatique et Libert s du 06 01 1978 modifi e vous disposez d un droit d acc s et de rectification pour toute information vous concernant et sur tout fichier Pour l exercer adressez vous par courrier postal Groupe APICIL Relation Client 38 rue Fran ois Peissel 69300 Caluire et Cuire Cedex 11 2014 APICIL ASSURANCES Entreprise r gie par le Code des Assurances Soci t Anonyme Directoire et Conseil de surveillance Si ge social 38 rue Fran ois Peissel 69300 Caluire et Cuire RCS Lyon 440 839 942 Capital 114 010 000 Euros D claration FATCA Foreign Account Tax Compliance Act Contrat d assurance vie ou de capitalisation A JOINDRE OBLIGATOIREMENT EN CAS D INDICE D AMERICANITE Le 14 novembre 2013 la France et les Etats Unis ont sign un accord en vue d am liorer le respect des obligations fiscales l chelle internationale et de mettre en uvre la loi relative au respect des obligations fiscales concernant les comptes trangers Loi FATCA gt N de contrat sauf la souscription i osssssssrssserrsssrrrsrrrrrrrrrrrrernn Civilit Mme 0 M NOM huis Pr nom Nom de Jeune Fille Date de naissance Qualit co Souscripteur B n ficiaire Les questions suivantes permettent de d terminer si vous avez ou no
24. rubrique n 6 de ce document lt 30 000 Etes vous assujeti e L imp t sur la fortune ISF Et selon votre situation actuelle 2 Revenus amp Imp ts Vous souhaitez d couvrir votre visage patrimonial cette tude vous est offerte gt gt gt Prenez rendez vous d s pr sent avec un Conseiller par t l phone ou en agence afin de r aliser un audit patrimonial complet Quel est le revenu annuel de votre foyer 0 de 30 001 50 000 Ade 90 001 140 000 de 140 001 200 000 Oui Non Quelle est votre capacit d pargne mensuelle ou Quel est votre besoin de revenu compl mentaire mensuel 1 4 TJ Vous ne souhaitez pas b n ficier d une tude patrimoniale compl te gt gt gt Afin de r pondre aux exigences de lutte contre le blanchiment d argent et exercer notre devoir de conseil nous vous invitons compl ter ce document dans son int gralit 9 de 50 001 90 000 gt 200 000 Paraphes 3 Patrimoine amp cr dits Estimation de votre patrimoine global 9 lt 100 K O de 100 300 K O de 300 450 K Ode 450 800 K de 800 1 300 K 0 de 1 300 2 500 K O gt 2 500 K Le cas ch ant montant des cr dits immobiliers restant dus Composition du patrimoine ou KE R sidence principale R sidence s secondaire s Immobilier locatif dont SCPI Epargne de court terme sa
25. s enfants Me constituer une pargne de pr caution de court terme Me constituer un patrimoine moyen long terme R duire mon imp t IR et ou ISF GONE NT OA mi aaa Autre s pr ciser La les solution s d investissement retenue s Assurance vie 9 Livret Dispositifs de r duction d imp ts O Immobilier SCPI Autre Quel est votre horizon de placement lt 3ans OD5 8ans O gt 8ans Pendant la dur e de d tention de votre placement vous tes pr t accepter des variations de capital de O 0 O 5 10 o 10 20 O 20 35 g 35 50 Quel montant envisagez vous d investir Ces fonds proviennent de O Epargne d j constitu e Vente de biens immobiliers fJSuccession donation O Autre merci de pr ciser Nous attirons votre attention sur le fait que le conseil et ou les pr conisations de MonFinancier se basent notamment sur les informations collect es sur ce document Nous vous recommandons d y notifier des informations compl tes et sinc res au risque d alt rer l ad quation du conseil avec votre situation en cas de non r ponse ce questionnaire MonFinancier ne pourra vous d livrer aucun conseil Votre situation familiale et ou professionnelle peut voluer nous vous invitons informer MonFinancier de toute modification afin de pouvoir actualiser votre situation et v rifier la coh rence de vos placements Paraphes 3 4 7 A propos de MonFinancier En app
26. tion publique L Employ de commerce L Etudiant LI Ing nieur et cadre technique d entreprise LI Ouvrier agricole L Ouvrier qualifi LI Ou vrier non qualifi LI Personnel des services directs aux particuliers LI Policier et militaire LI Profession lib rale LI Professeur profession scientifique LI Profession des m dias LI Professeur des coles et assimil L Profession interm diaire de la sant LI Profession interm diaire administrative LI Technicien LI Sans activit professionnelle ECS a D oO E OEN A OE OEEO EE E Vous tes une Personne Politiquement Expos e PPE personne exer ant des fonctions politiques juridictionnelles ou administratives ou ayant cess d exercer de puis moins d un an Unon DIS ETC COCO AEE TE N La fonction est exerc e ou a t exerc e Ll en France Ll hors France Vous avez un lien familial ou tes troitement associ avec une PPE L non Cl oui fonction et nature du lien ssssessesesessssesesessssesesessesesesesreresessesesessssssesesteresesrstsresesrse Revenus annuels du foyer Patrimoine total R partition du patrimoine Montant _ moins de 30 000 _ moins de 100 000 R sidence principale siens de 30 001 50 000 _ de 100 001 300 000 R sidence secondaire uueuuuuuuutrrrerssssssrrrrerssssssrrreerssss lde 50 001 90 000 Ide 300 001 450 000 Immobilier locatif Luuuuuuunrrersvsssstrreerssssssrrrrereessren Ide 90 001
27. ux soit en pourcentage parts gales d faut gt s ils viennent en rangs successifs En l absence de telles pr cisions vous serez r put avoir choisi une r partition parts gales Si vous d signez vos enfants petits enfants et afin qu ils soient tous b n ficiaires vous devez mentionner mes enfants n s ou na tre Vous pouvez ajouter la mention vivants ou repr sent s afin que la part due au b n ficiaire pr d c d revienne ses propres descendants gt Il est recommand de modifier la clause b n ficiaire lorsque celle ci n est plus appropri e changement de situation matrimoniale d c s d un b n ficiaire gt Il est recommand de tenir confidentielle l identit du ou des b n ficiaires d sign s En cas d acceptation par le b n ficiaire effectu e dans les conditions pr vues l article L 132 9 II du Code des assurances c est dire soit tablie par un avenant sign du souscripteur du b n ficiaire et de l assureur soit par un acte authentique ou sous seing priv sign du souscripteur et du b n ficiaire et notifi par crit l assureur la d signation devient en principe irr vocable le souscripteur ne peut plus sans le consentement du b n ficiaire acceptant modifier cette d signation ni proc der un rachat partiel ou total une avance un nantissement ou une d l gation de cr ance 1 2 APICIL ASSURANCES Entreprise
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