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Qualité de la prescription médicamenteuse

1. une distribution harmonieuse un coefficient de variation de l ordre de 55 marquant une dispersion mod r e e Nombre de lignes d ordonnances Le nombre de lignes d ordonnances par jour observ se caract risait par une remarquable stabilit du nombre moyen de lignes d ordonnances par prati cien autour de 40 27 pour les jours de la semaine une diminution de ce nombre pour le samedi 23 18 une analyse par quartile qui montrait une m diane proche de la moyenne avec la valeur la plus fr quente de 37 9 56 et un grand cart entre les valeurs mini mum et maximum qui prenaient en semai ne les valeurs de 1 et 118 Nous avons donc constat une remarquable stabilit du nombre moyen de lignes d ordonnances par jour et par PAR quel que soit le jour ouvrable de la semaine samedi exclu une distribution harmonieuse un coefficient de variation sup rieur celui du nombre d ordonnance de l ordre de 68 e Nombre moyen de lignes par ordonnance tait de 4 6 Ce type d analyse a t men sur les 3 autres semaines du mois d avril 2004 Soci t Fran aise de M decine G n rale jour de participation possiblement d crois sant dans le temps soit un maximum de 54 ordonnances par praticien en 6 jours pour un total d ordonnances de 10 800 200 54 un nombre moyen de 5 lignes par ordonnance pour un total de lignes d ordonnances de 54000
2. T CNAMTS Point statistique n 40 septembre 2004 ttt Nugues S Etat de la recherche en m decine g n rale juin 2004 Th se tttt CNGE La lettre du Pr sident n 7 f vrier 2006 Soci t Fran aise de M decine G n rale DRMG 65 page 25 QUIPEMENT INFORMATIQUE DES M DECINS Tableau 9 Nombre de praticiens par logiciel Les Logiciels Logiciel GdP Non GdP Total Les 175 m decins utilisaient au total 31 logiciels Aviaute 13 9 22 diff rents tableau 9 Les six groupes de logiciels Pasypialt V 11 11 22 suivants Easyprat Axisante Hellodoc M diclick Medistory Megabaze repr sentaient Hellodoc 10 11 21 les deux tiers des logiciels utilis s Il n y avait pas M diclick 7 12 19 de diff rence dans leur r partition entre les deux Megabaze 8 8 16 groupes p 0 36 tableau 10 Medistory 7 7 14 Medigest 3 4 7 Eglantine 5 6 Doc Ware 2 3 5 Shaman 2 3 5 Easyprat V5 2 2 4 dbMed 1 2 3 GestCab 3 3 Tableau 8 Th matiques des r seaux dans lesquels Medi 4000 3 taient engag s les investigateurs Medwin 2 l 3 Nature du r seau tes Poa P s n 29 79 n 42 97 Coxxi 32 2 2 Addictions 7 7 i Alcool Ordogest 1 l 2 Asime Pratis Sant 1 1 2 AVC Xmed 1 1 2 Diab te 9 22 LE Douleur 1 Aa N T Crossway Ville 1 l G rontologie 3 8 Da i HIV 4 2 File Maker 1 i Handicap 1 PERS H patite Maidis CSK i l HTA l Ordovitale 1 l Insuffisance cardiaque 1 Pergel Insuffisa
3. 65 M decine G nerale septembre 2008 ni HEC EL EEE Docume Soci t Francaise de M ecine G n rale DE RECHERCHI EN MEDECINE GENERALE SFMG Le plaisir de comffrefia n 65 septembre 2008 W sanofi aventis R alis en partenariat avec sanofi aventis Le contenu refl te uniquement le point de vue des auteurs et n engage en aucun cas la responsabilit de sanofi aventis La SFMG tient remercier le Dr Florence Mar chaux pour l aide efficace qu elle a apport e la r alisation de ce DRMG Directeur de Publication Bernard GAVID R dacteur en chef Didier DUHOT Comit de r daction Pascal CLERC Didier DUHOT Jean Luc GALLAIS Gilles HEBBRECHT Luc MARTINEZ Fran ois RAINERI Mise en page Micro Paddy Courriel macpaddy free fr Impression Pralon Graphic N ISSN 0767 1407 e D p t l gal septembre 2008 TABLE DES MATI RES D EA EEEE AE gt Contexte de PES ns i EE eee eA a nas 7 La m thode Groupe de Pairs en m decine g n rale nananana aana 7 Qualit de la prescription m dicamenteuse 8 PA 0 9 Matenelet methode nd pee 11 Pop lation de etude arurerrrruoror r Peer EREEREER EEEEEEA NA aae D EEEE E a 11 Crit res de qualit d une ordonnance anaa naana e aeaa 11 Recrutement des m decins et recueil d s donn es iiiriririsieriririisddaddiadikiirii 13 Saisie et analyse des donn es 222052 e
4. autres indicateurs renvoyant la difficult de d finir de fa on consensuelle les contours de la qualit de la prescription m dicale tels que le nombre de m dicaments prescrits pour la pathologie cible le nombre de rythmes d administration distincts que devait suivre le patient un SMR insuffisant assimil l inefficacit des m dicaments le co t moyen de l ordonnance et non pas le co t d un produit dans sa classe l ge moyen de la substance active le caract re r cent du produit semblant p joratif la fid lit du prescripteur un laboratoire phar maceutique L analyse statistique portait sur la qualit des ordonnances et non sur la qualit de prescription du m decin prescripteur comme dans notre tude Dans ces conditions les comparaisons sont complexes Soci t Fran aise de M decine G n rale R f rences 1 Observatoire de la M decine G n rale www sfmg omg org 2 M dicament la parole est aux usagers La Revue Prescrire 2002 22 793 5 3 Autret Leca E Bensouda Grimaldi L Jonville B ra AP De l valuation la prescription des m dicaments en p dia trie Enfances amp Psy 2004 n 25 81 7 dition ERES 4 http www village justice com articles Prescription 533 html 5 Assurance Maladie Qualit des soins une tude de la CNAMITS sur la d livrance de onze associations m dicamen teuses formellement contre indiqu es
5. de la prescription ne soit qu un temps de l analyse des pratiques en Groupe de Pairs ce qui le diff rencie des exp riences men es en Europe o elle constitue l essence de l intervention cf plus haut cette remise en cause r guli re et librement consentie des pratiques est elle susceptible d entra ner des modifications positives du comportement pres cripteur C est l objet de l tude pr sent e dans ce document travers laquelle les auteurs ont cherch valuer par un essai contr l ouvert l impact de l appartenance un Groupe de Pairs sur la qualit de la prescription m dicamenteuse dans 11 situations cliniques d termin es PARTENAIRES Cette tude a t soutenue d une part par le FAQSV national et d autre part les cofinanceurs suivants les URML des r gions Centre Ile de France Nord Pas de Calais et Rh nes Alpes les syndicats SML MG France et UNOF le CNGE et l AFSSAPS Nous remercions de leur participa tion les d partements suivant de la SFMG le d partement Groupe de Pairs pour la promotion de l tude au sein des m decins labellis s le d partement R seau des m decins inves tigateurs pour le recrutement la formation la m thode la circulation de l information pendant l tude le d partement Site Internet pour la mise de ligne des diff rents aspects de l tude le d partement Information m dicale et son
6. les nom et pr noms le sexe et l ge du malade et si n cessaire sa taille et son poids DRMG 65 page 11 Qualit de prescription r glementaire gt analyse principale La qualit r glementaire de chaque ordonnance incluse dans l tude a t mesur e par un index composite constitu des items suivants tableau 1 3 items patient concernant toute l ordon nance pr sence d un ge d un genre et d un poids 7 items produit se rapportant chaque ligne de prescription de l ordonnance mention de la forme gal nique et de sa conformit au RCP mention du dosage et de sa conformit mention de la fr quence de la prise et de sa conformit mention de la dur e Pour le calcul de l index composite pour chacun de ces 7 items une ligne fausse entrainait la valeur 0 pour litem consi d r pour toute ordonnance Pertinence d utilisation et pertinence du co t analyse compl mentaire L analyse compl mentaire de cette tude a port sur quatre indicateurs de pertinence Une premi re s rie de 3 indicateurs se rapportait la pertinence d utilisation des produits pres crits tableau 2 score SMR de l ordonnance inf rieur 5 respect de l AMM absence d associations m dicamenteuses for mellement contre indiqu es telles qu explor es dans une tude de la CNAMTS Le quatri me indicateur se rapportait la pert
7. 5 10 800 Cette tude ne permettait pas d estimer le nombre de lignes qui auraient t incluses dans l analyse principale CR ATION D UN ENVIRONNEMENT DE SAISIE DES EVALUATIONS DES ORDONNANCES La saisie des valuations des ordonnances dans une base de donn es exploitable repr sentait une phase importante en termes d organisation logistique de cette tude R alisation de la premi re version de l environ nement de saisie Un prototype de l environnement de saisie permettant de pr ciser et de valider les modali t s pratiques de r alisation de cette activit a t r alis suivie par une premi re maquette comprenant une base de donn es et une interfa ce de saisie Celle ci a t valid e par le comit de pilotage afin de d finir la meilleure organisa tion spatiale des l ments de l interface ainsi que les modalit s pratiques de saisie Cet outil a servi de support la premi re phase de test Premi re phase de test Elle s est d roul e en deux temps Le premier a consist en un recueil des donn es dans les conditions de l tude par les membres du comit de pilotage Les ordonnances et les questionnaires correspondants ont t adress s la SFMG Les prescriptions ont t utilis es dans un deuxi me temps consacr un test de saisie Une valuation des variabilit s intra et inter observateurs l observateur tant celui qui saisis sait les donn
8. Indicateurs Pertinence d utilisation SMR du produit lt 5 Respect AMM selon indication Associations m dicamenteuses formellement contre indiqu es Pertinence du co t Prescription en DC ou g n rique DRMG 65 page 12 Mentionn sur l ordonnance Oui non Oui non Oui non Oui non Soci t Fran aise de M decine G n rale RECRUTEMENT DES M DECINS ET RECUEIL DES DONNEES Recrutement des m decins Le recrutement a commenc la derni re semaine de janvier 2006 Un appel participation une tude clinique valuant la qualit de prescription a t lanc par l Internet sur les listes de diffu sion de la SFMG et des partenaires du projet encadr 2 Ce courriel a t galement diffus par certains futurs investigateurs s duits par l tude notamment la liste du SNJMG et les listes de diffusions des diteurs de certains logi ciels etc La derni re semaine de f vrier 2006 le m me message a t nouveau lanc sur les listes de diffusion de la SFMG et de ses partenaires mais aussi sur les listes de diffusion Groupes de pairs Une annonce papier a t publi e dans les 4 num ros de f vrier 2006 de la revue Panorama du m decin Pour viter des biais au moment du recrutement le message diffus tait identique sur tous les supports et ne mentionnait pas le nom des Groupes de Pairs pour ne pas biaiser le recru tement Encadr 2 Message diffus po
9. La SFMG Soci t Fran aise de M decine G n rale DRMG 65 page 5 CONTEXTE DE L TUDE La qualit des soins m dicaux apport s aux patients dont fait partie la qualit de la prescription m di camenteuse est un droit d finit par l article R 1110 5 du Code de la Sant publique qui pr voit que toute personne a le droit de recevoir des soins ad quats et de b n ficier des th rapeutiques les plus effi caces C est une pr occupation essentielle des m decins et de la collectivit En t moigne l institutionnalisation progressive de l Evaluation des pratiques professionnelles m di cales EPP conduite successivement sous l gide de l Agence nationale pour le d veloppement de l valuation m dicale Andem 1989 puis de l Agence nationale d accr ditation et d valuation en sant Anaes 1998 enfin de la Haute autorit de sant HAS 2004 L volution des acronymes signe elle seule l importance consid rable d sormais accord e par le pays PEPP Le cadre r glementaire de l valuation des pratiques m dicales en m decine ambulatoire a t d fini dans un premier temps par le d cret n 99 1130 du 28 d cembre 1999 Celui ci instau rait la possibilit de deux modalit s d valuation des pratiques individuelle ou collective reposant sur la base du volontariat Les Unions r gionales de m decins lib raux Urml responsables de l organisation de l EPP se
10. Proportion de MG d clarant une activit de recherche Proportion de MG d clarant une activit de ma trise de stage Proportion de MG enseignants Proportion de MG d clarant avoir une activit de formateur en FMC M decins utilisant des logiciels de prescription Non GdP chantillon de l tude du papes pepe o La 65 471 24 V0 53 100 16 19 23 37 100 100 12 19 31 51 sm 16 25 2 Le 6a7 1 6 Source des donn es sur Population MG ge moyen des MG en 2004 source CNOM t Source CNOM t Source CNOM t Source DRESS nov 2007 avec des disparit s r gionales de 3 en Bretagne 11 en PACA Enqu te CNOM 2004 proportion de MG lib raux d clarant une activit mixte CNAMTS Source DRESS nov 2007 Source DRESS nov 2007 A noter que pour le CNOM 10 des MG en activit ont acquis une comp tence suppl mentaire mais cette notion est plus restrictive que celle prise en compte dans l tude Th se de 2004 FT Pourcentage calcul partir des 3900 ma tres de stage en 2006 Pourcentage calcul partir des 1100 adh rents du CNGE ayant un titre de MG associ ou des vacations dans le cadre de l enseignement de la m decine g n rale en 2007 Comparaison difficile tant cette notion peut recouvrir des activit s diverses t CNOM D mographie M dicale Fran aise Situation au 1 janvier 2004 D cembre 2004 n 37
11. Score d lit core de qualit X u j 1 moyen par ordonnance pour le m decin k consid r par ordonnance et par m decin Qualit de prescription par groupe Score moyen de conformit par Moyenne au niveau du groupe Score moyen de conformit Score moyen de conformit Vidal ont fait l objet d un marquage sous la forme d une ligne autre dans les ordonnances concern es valuation de la conformit AMM La conformit AMM de chacune des lignes hors hom opathie applications cutan es et autre a t valu e en comparant les indications AMM figurant dans la derni re version du Vidal lectronique aux pathologies et motifs de prise en charge report s par le m decin sur le questionnaire joint l ordonnance que celles ci aient t coch es dans la zone d volue aux pathologies d inclusion ou selon la consigne report es la main dans le cadre autres probl mes pris en charge au cours de cette s ance encadr 5 Comparaison des moyennes caract rise une ordonnance unit l mentaire caract rise le m decin grappe caract rise le groupe 1 ou 2 caract rise le nombre d or donnances prescrites par le m decin caract rise le nombre total d ordonnances recueillies caract rise le nombre de m decins caract rise le r sultat mesur qualit d une ordonnance Crit re de jugement principal Diff rence entre les scores moye
12. adressez vous votre visiteur m dical sanofi aventis JK PUBLICIS DIALOG 210427 01 08 Ou appelez sanofi aventis proximit au CANA 0 800 005151 Sanofi aventis PITEN T ELT is SFMG Le plaisir de comprendre Soci t Fran aise de M decine G n rale Soci t Savante 141 avenue de Verdun 92130 Issy Les Moulineaux T l 01 41 90 98 20 Fax 01 41 90 07 82 e mail sfmg sfmg org http www sfmg org O N G agr e aupr s de l O MSS Repr sentant la France la WONCA World Organisation of National Colleges Academies and Academic associations of General Practiners 222715 11 08
13. cid de r diter le Document de Recherches en M decine G n rale N 51 R f rentiel M tier du M decin G n raliste R nover l Enseignement de la M decine G n rale Coll ge de Basse Normandie des G n ralistes Enseignants Samuelson M Goraiux JL Maulme JM N e E Vandenbossche S Il est disponible sur demande aupr s de la SFMG au co t de 15 euros tel 01 41 90 98 20 ou email sfmg sfmg org L tude G2PM a permis la mise en place d un outil original le score de qualit d une prescrip tion m dicamenteuse facilement r utilisable apr s quelques am nagements issus des enseigne ments de cette tude portant sur les crit res constat s redondants pour ne retenir que la conformit Elle apporte gr ce sa m thode stricte et son ampleur des donn es originales et robustes concernant la qualit des ordonnances informati s es produites en m decine g n rale Elle a permis de mod liser la prise en compte de la structure hi rarchique des donn es issues de l analyse des prescriptions de m decins analyse par grappe test de Student sur moyennes pond r es Cela permettra de mieux conduire les tudes relatives l analyse des pratiques puisque ces tudes se caract risent par la m me structuration des donn es L Afssaps attire r guli rement l attention des prescripteurs sur le danger des ordonnances mal r dig es Compte tenu des nombreux outils d aide la prescript
14. une absence de SMR Soci t Fran aise de M decine G n rale e Prescription en DC G n riques Toutes les lignes hors hom opathie applications cutan es et autre ont fait l objet d un double marquage prescription en g n rique prescription en DC e Associations formellement contre indiqu es En s appuyant sur une tude de la CNAMTS Onze associations m dicamenteuses formelle ment contre indiqu es AFCI Situation en 2000 les associations suivantes taient recher ch es et signal es 1 Macrolides spiramycine exclue avec les d ri v s de l ergot de seigle ergotamine dihydroergo tamine 2 Anticoagulants oraux avec le miconazole 3 Sulfamides hypoglyc miants avec le miconazole 4 Cyclines avec les r tino des 5 Inhibiteurs de la Mono Amine Oxydase IMAO avec certains morphinomim tiques p thidine tramadol et dextrom torphane 6 Triptans avec les d riv es de l ergot de seigle ergotamine dihydroergotamine m thysergide 7 Cisapride avec les azol s fluconazole itraco nazole k toconazole miconazole 8 Cisapride avec les macrolides l exception de la spiramycine 9 Deux fibrates 10 Statines atorvastatine simvastatine avec le k toconazole 11 L vodopa L Dopa et agonistes dopaminer giques avec les neuroleptiques anti m tiques alizapride m toclopramide m topimazine R SULTATS MESUR S COVARIABLES COMPARAISONS Resultat
15. X X m y j 1 i l 89 98494 Entre m decins R siduelle Intram decin Totale Entre ordonnances 2 SCE D 146 0745 Coefficient de corr lation intraclasse Coefficient de variation Le tableau 13 indique aussi que le coefficient de variation entre les ordonnances tait gal 22 soit une variabilit faible puisque inf rieure 100 Au total la variabilit de la qualit des ordon nances tait faible et presque exclusivement le fait des m decins Autrement dit la variabilit r si duelle R sultat de Consultation patients jours de recueil n intervenait pratiquement pas PERTINENCE D UTILISATION ET DE CO T ANALYSE COMPL MENTAIRE Prescriptions exclues de l valuation L analyse de la pertinence d utilisation du m dica ment et de son co t a port sur l ensemble des lignes de prescription des 8383 ordonnances l exception des 1727 lignes hom opathies topiques et autres en moyenne 2 des ordonnances pr sentaient au moins une ligne de m dicament hom opa thique sans diff rence significative entre les deux groupes tableau 14 Soci t Fran aise de M decine G n rale ICC Somme des carr s Carr moyen des carts variance n k 8383 175 8208 n 8383 1 8382 2 Si 0 322 0 967 0 333 Si S le nombre d ordonnances avec au moins une ligne de m dicament topique tait plus impor tant dans
16. c dentes de la SFMG qui montraient l ima ge des donn es publi es par la CNAMTS que les deux premiers jours de la semaine sont ceux o les g n ralistes sont le plus pr sent leur cabinet e Nombre d ordonnances Le nombre d ordonnances par jour observ se caract risait par une remarquable stabilit du nombre moyen d ordonnances par praticien autour de 9 4 6 pour les jours de la semaine une diminution de ce nombre pour le samedi 5 3 4 une analyse par quartile qui montrait une m diane tr s ee de la moyenne avec la valeur la plus fr quente de 8 5 121 et un grand cart entre les valeurs mini mum et maximum qui prenaient en semai DRMG 65 page 44 deuxi me et troisi me semaines d avril Le zonage tant similaire en 2006 il tait possible d envisager un profil identique dans le cadre de l tude Cependant la r partition g ographique des investigateurs de l tude G2PM n tant pas superposable celle de OMG cette projection tait manier avec prudence Cette tude a montre un maximum de participation les premi res et quatri mes semaines un nombre maximal de 9 ordonnances par ne les valeurs de 1 et 21 Au del de la variation du nombre de m de cins actifs nous avons donc constat une remarquable stabilit du nombre d or donnances s lectionn es quelque soit le jour ouvrable de la semaine samedi exclu
17. des logiciels de prescription informati s e et donc a priori ais ment am liorables Enfin les indicateurs retenus dans cette tude index de qualit score SMR score AMM score DC et associations contre indiqu es ont galement t s lectionn s parce qu ils r pon daient aux recommandations de la HAS www has sante fr concernant les crit res indi cateurs utiliser dans le cadre de l valuation des pratiques l ments simples et op rationnels de bonne pratique permettant d valuer la qualit de la prise en charge d un patient et d am liorer les pratiques notamment par la mise en uvre et le suivi d actions visant faire converger si besoin la pratique r elle vers une pratique de r f rence l ments pertinents des crit res pertinents sont d finis par la HAS comme des crit res qui visent en priorit les aspects les plus significatifs pour la bonne prise en charge des malades qui sont autant que possible fond s sur les preuves approche de type Evidence Based Medicine EBM ou sur les recommandations disponibles ais s mettre en uvre au cours de l exercice clinique quotidien et le cas ch ant faciles colliger et interpr ter de mani re faciliter une am lioration r guli re des pratiques Les situations cliniques retenues Selon les donn es de l Observatoire de la m dec1 ne g n rale le choix des 11 situations cliniques standardis es tait pertine
18. es a t r alis e La tr s importan te dispersion observ e a conduit la mise en place d un certain nombre de pistes d actions renforcer la formalisation du cahier de r gles de recueil pour en augmenter la rigueur et l exhaustivit afin de limiter au maximum la latitude laiss e chaque saisisseur chercher des solutions techniques permettant d automatiser au maximum les contr les afin de standardiser les valeurs des indicateurs et de limiter les biais li s la subjectivit indivi duelle des valuateurs La r flexion s est articul e autour des points suivants les indicateurs li s au service m dical rendu Soci t Fran aise de M decine G n rale SMR et aux contre indications pourraient ventuellement tre obtenus de mani re auto matique condition de disposer d un r f ren tiel g rant ces l ments l utilisation d un r f rentiel de ce type impo se que toutes les sp cialit s de l ordonnance ne soient plus saisies la main sous forme de texte libre mais choisies au sein de ce r f rentiel partir de ces l ments s lectionn s 1l serait alors possible de d velopper sous forme de proc dures stock es au sein de la base de donn es des processus de valorisation d indi cateurs R alisation des 2 et 3 versions de l environne ment de saisie Le travail du DIM s est alors dans un premier temps focalis sur la reche
19. g n ralistes tait m diocre Nous avons fait l hypoth se que l ap partenance un Groupe de Pairs tait susceptible d am liorer cette qualit de 10 La taille de l chantillon que nous avions calcul e dans l tu de initialement propos e au Fonds d aide la qualit des soins de ville d Ile de France Soci t Fran aise de M decine G n rale FAQSV IDF tait de 50 m decins dans chacun des deux bras Mais la demande du FAQSV national qui a finalement financ cette tude la taille de l chantillon a t port e 100 m decins dans chaque bras Les conditions de r alisation de l tude ont permis d inclure 175 m decins qui ont apport 8 383 ordonnances correspondant aux crit res d inclu sion L chantillon tait donc suffisamment impor tant pour mettre en vidence une diff rence entre les deux groupes le cas ch ant Malgr les remarques pr c dentes cette tude apporte des informations originales et robustes concernant la qualit des ordonnances informati s es produites en m decine g n rale Validation de la saisie des ordonnances L analyse des 8383 ordonnances imposait un important travail de saisie chaque ordonnance tant retranscrite dans une base de donn es de fa on pouvoir conduire les analyses statistiques Un travail pr paratoire et organisationnel a t initi tr s en amont du d but du recueil Le circuit d enregistrement de chaque en
20. groupe de validation pour la transcription le traitement et l analyse des donn es four nies le d partement M thodologie Andes et Expertise pour la m thodologie de l tude l unit Publications scientifiques et Congr s pour la valorisation de l tude R f rences 1 Mattei J F Colloque valuation des pratiques profession nelles Colloque ANAES du 23 septembre 2003 2 SFMG Groupes de Pairs 1 symposium national 2002 Document de recherche en m decine g n rale 2002 59 DRMG 65 page 9 3 DRESS Les prescriptions des m decins g n ralistes et leurs d terminants Etude et R sultats novembre 2005 n 440 4 Audit commission prescription for improvement toward more rational prescribing in General Practice London HMSO 1994 5 DRESS Le march du m dicament dans 5 pays europ ens structure et evolution en 2004 Etude et R sultats juillet 2006 n 502 6 OMS 1985 7 Lesar TS Briceland L Stein DS Factors related to errors in medication prescribing JAMA 1997 277 312 7 8 Coste J Venot A An epidemiologic approach to drug pres cribing quality assessment a study in primary care practice in France Med Care 1999 37 1294 307 9 Johnson JA Bootman J L Drug related morbidity and mortality A cost of illness model Arch Intern Med 1995 155 1949 56 10 Assurance Maladie Qualit des soins une tude de la CNAMTS sur la d livrance de onze associations m dic
21. le groupe Non Groupe de Pairs 13 versus 10 p lt 10 tableau 15 le nombre d ordonnances avec au moins une ligne de m dicament autre tait plus impor tant dans le groupe Non Groupe de Pairs 2 3 contre 1 6 p 0 026 tableau 16 Les 34451 lignes de prescriptions restantes se r partissaient en 21 233 62 pour les lignes de l tude principales et 13218 38 pour les lignes non prises en compte dans l analyse de la qualit r glementaire Intervention du patient au cours de la prescrip tion et pr sence d un co prescripteur Les praticiens investigateurs ont consid r que 19 des ordonnances avaient fait l objet d une intervention du patient ou de ses parents Cet indicateur tait significativement plus lev dans le bras Groupes de Pairs 21 versus 18 p lt 0 001 tableau 17 DRMG 65 page 29 Ordonnances Score moyen de conformit Mention du sexe Mention de l ge Mention poids Mention de la forme gal nique Conformit de la forme gal nique Mention de la dose Conformit de la dose Mention de la fr quence Conformit de la fr quence Mention de la dur e Moyenne 47 12 0 78 Nombre 3 095 1 616 626 3 630 3 630 3 659 3 308 F5 2 682 3357 GdP 3 723 ET 14 13 0 13 93 9 43 4 16 8 97 5 97 5 98 3 88 9 95 5 72 0 90 2 Tableau 13 Conformit d une ordonnance Analyse par item consti
22. les m decins n ont pas fourmi le m me nombre d ordonnances nous avons choisi de faire l analyse apr s pond ration sur le nombre d ordonnances apport es par chaque m decin Nous avons choisi la m thode d analyse propos e par J Martin Bland Crit res secondaires et analyse compl mentaire Les comparaisons ont utilis le test du Chi deux pour les comparaisons de proportions le test t pour les variables continues distribution norma le les tests non param triques en cas de variable continue ne suivant pas une loi normale de distri bution Pour toutes ces analyses les tests taient bilat raux avec un risque d erreur de premi re esp ce 5 et une puissance 1 6 80 R GLES DE CONFIDENTIALIT ET S CURIT DES DONN ES La collecte la centralisation des triplicatas rendus anonymes et leur transcription dans une base de donn es statistiquement exploitable ont t assu r es par le D partement d information m dicale DIM de la SFMG Celui ci a t le seul destina taire et d positaire des donn es et garantissait leur int grit et disponibilit dans le respect du code de la sant publique et du code de d ontolo gie m dicale R f rences 1 Paysant F Les r gles de prescription http www med univrennes 1 fr etud medecine_legale index 4 htm 2 Assurance Maladie Qualit des soins une tude de la CNAMTS sur la d livrance de onze associations m dica menteuses formell
23. nombre moyen d ordon nances le nombre moyen de lignes par ordon nance restait stable autour de 4 7 lignes Il semblait donc raisonnable de consid rer qu en moyenne les ordonnances comportaient au maximum 5 sp cialit s DRMG 65 page 43 Rappelons que le p rim tre des RC retenus tait plus large que celui correspondant aux patholo gies retenues pour l tude par cons quent ces chiffres devaient tre consid r s comme un maximum que l tude ne devrait pas atteindre en particulier du fait d une d finition des patho logies d inclusion plus restrictive Conclusion En 2004 10 des praticiens membres du r seau de OMG avaient pris des vacances les Encadr 11 Exemple de r sultats obtenus sur une semaine Du fait de l absence d pid mie de grippe en 2006 les r sultats de l ann e 2004 ont t utilis s Semaine du 5 au 11 avril 2004 l analyse de la semaine du 5 au 11 avril 2004 a donn les r sultats ci apr s e M decins actifs Le nombre de m decins actifs se r partissait de la fa on suivante un effectif maximal de 64 praticiens ayant dit au moins une ordonnance correspon dant aux crit res d inclusion le lundi une stabilit de ce nombre de praticiens le mardi avec un effectif de 61 une nette diminution les mercredi et jeudi 53 et 47 une remont e le vendredi 55 et un effectif de 37 le samedi Ces l ments recoupaient les tudes pr
24. non optimales ainsi 32 88 des ordonnances selon les pathologies cibles contenaient des m dicaments SMR insuf fisants 6 40 des ordonnances mettaient en cause des interactions des surdosages des contre indications li es l ge Les m decins femmes g es ou isol es semblaient plus risque d une qualit de prescription d ficiente de m me que certains groupes de patients les femmes les personnes g es et les patients avec un faible niveau d ducation Par comparaison aux indicateurs de notre tude l ge le sexe et le poids n taient pas retenus en temps que tels la mention de la gal nique et la conformit de celle ci n taient pas retenues la mention du dosage n tait pas retenue en tant que telle mais le surdosage et le sous dosage taient valu s respectivement par le rapport dose prescrite dose maximale autoris e et par le rapport dose minimale possible dose prescrite Ja mention de la fr quence n tait pas retenue en tant que telle mais la fr quence excessive ou insuffisante tait valu e respectivement par le rapport nombre de prises prescrites nombre de prises maximales et par le rapport nombre de prises minimales nombre de prises prescrites sans r f rence un intervalle de temps entre les prises la mention de la dur e tait introduite sous la forme d une dur e moyenne de la prescription En revanche cette tude retenait nombre d
25. ou assimil oui _ non o Groupe de Pairs SFMG C oui _ non o R seau de soins C oui _ non Th me s Visiteurs m dicaux de l industrie pharmaceutique e Recevez vous les visiteurs m dicaux _ oui non Visiteurs m dicaux DAM D l gu s de l Assurance maladie e Recevez vous les d l gu s de la DAM _ oui non Site de la SFMG Soci t fran aise de M decine G n rale Etude G2PM Vous avez particip au protocole de recherche G2PM Nous vous remercions de r pondre au questionnaire ci dessous en indiquant dans quelle mesure vous tes d accord ou en d saccord avec les affirmations suivantes Il est obligatoire de cliquer une r ponse pour chaque question Une fois remplie n oubliez pas de cliquer sur le bouton Envoyer en bas de la page Satisfaction du m decin 1 Globalement je suis satisfait d avoir particip au projet Tout fait en d saccord Plut t en d saccord Plut t en accord Tout fait en accord 2 Je suis satisfait de l animation de l tude Tout fait en d saccord Plut t en d saccord Plut t en accord Tout fait en accord 3 Je suis satisfait de la m thodologie propos e dans l tude Tout fait en d saccord Plut t en d saccord Plut t en accord Tout fait en accord 4 Je suis satisfait d avoir travaill sur le th me de la qualit de la prescription m dicamenteuse Tout fait en d saccord Pl
26. pr sentation et discus sion des solutions apport es aux probl mes pos s lors de la s ance pr c dente r f rences bibliographiques ventuelles l appui ou assistance sur un cas particulier posant un probl me un coll gue travail sur un th me particulier hygi ne trousse d urgence phar macop e recherche documentaire le groupe est anim par un mod rateur qui change chaque s ance Un secr taire tour nant galement r dige un compte rendu de la s ance et veille la tenue de la feuille d mar gement Un membre du groupe est responsable DRMG 65 page 8 de l archivage de ces deux documents n ces saires la labellisation du groupe les r ponses non r solues lors de la s ance pr c dente doivent tre trait es la s ance suivante La labellisation ne pr juge pas de l appartenan ce du m decin la SFMG En 2004 seuls 15 des 800 m decins apparte nant l un des 105 Groupes de Pairs labellis s par la SFMG taient adh rents la SFMG QUALIT DE LA PRESCRIPTION M DICAMENTEUSE La qualit de la prescription m dicamenteuse qui conditionne pour une part le service m dical rendu au malade reste une des pr occupations essentielles des m decins Elle fait l objet d un article du code de sant publique Dans les limites fix es par la loi le m decin est libre de ses prescriptions qui seront celles qu il estime les plus appropr
27. sont engag es d s 2001 et sur fonds propres dans ce processus avec des exp rimentations d valuation individuelle ou collective selon la m thode de l Audit des pratiques d finie par l Anaes A cette date d j la profession formulait le souhait d int grer dans l valuation d autres outils qu elle avait elle m me labor s souhait entendu par les autorit s publiques Ce qu il convient de pr parer d s maintenant ce sont des actions beaucoup plus cons quentes dans lesquelles la majorit des m decins pourront s en gager cette fin les diverses exp riences qui ont t rapport es aujourd hui sont essentielles Dans le cas particulier du FAOSV ce fonds peut tre encore davantage mobilis au b n fice de programmes d valuation des pratiques Davantage peut tre fait dans ce sens en 2004 afin que les m thodes d valuation des pratiques se diversifient et incluent un nombre croissant de praticiens Jean Fran ois Mattei ministre de la sant 2003 Parmi ces outils figuraient les Groupes de Pairs en m decine g n rale dont la m thode labor e quinze ans plus t t par la SFMG impose de se r f rer aux donn es de la science recommanda tions de bonne pratique de la HAS et de l Afssaps en premier lieu La r f rence l Evidence Based Medicine est la r gle pour chaque cas clinique pr sent au cours d une r union du groupe y compris lorsqu il s agit d aborder la presc
28. 9 et les 96 m decins du groupe NGdP 48 54 IC 95 de 45 05 52 03 La diff rence entre les deux groupes tait non significative p 0 56 Les figures 2 et 3 montrent la distribution du nombre d ordonnances par m decin dans chacun des groupes Ces distributions ne suivent pas une loi normale Aussi les r sultats moyens obtenus par m decins ont t pond r s par le nombre d or donnances Resultats principaux Qualit de prescription d une ordonnance Elle tait mesur e au moyen de l index composite 10 items Sur les 8383 ordonnances analys es le score moyen de conformit d une ordonnance tait de 0 781 soit presque 8 items sur 10 taient conformes Il tait de 0 783 pour le groupe GdP et de 0 779 pour le groupe NGdP la diff rence tait non significative p 0 20 25 0 18 8 12 5 Nombre de m decins 6 3 0 0 20 0 35 0 50 0 65 0 Nombre d ordonnances fournies par m decin 80 0 Figure 2 Distribution du nombre d ordonnances par m decin dans le groupe GdP 30 0 N D oa maet un a Nombre de m decins I A 0 0 0 0 30 0 60 0 90 0 Nombre d ordonnances fournies par m decin 120 0 Figure 3 Distribution du nombre d ordonnances par m decin dans le groupe NGdP Tableau 12 Comparaisons des scores de conformit par groupe M decins Ordonnances Score moyen de conformit d une ordonnance Score moyen de conformit par ordonnance et pa
29. Identit Nom Pr nom N adeli Adresse N t l phone Email Date de naissance Sexe Date de th se Date de premi re installation en MG Dipl me s compl mentaire s DU Capacit s N de portable Tournez SVP gt SFMG 141 avenue de Verdun 92130 Issy les Moulineaux T l 01 41 90 98 20 Fax 01 41 90 07 82 Association loi 1901 Repr sentant la France la WONCA Encadr 7 Questionnaire de satisfaction Soci t Fran aise de M decine G n rale eMail sfmg sfmg org Internet www sfmg org Le plaisir de comprendre Modalit s d exercice Secteur conventionnel 1 O 2 Exercices particuliers compl mentaires hom opa hie ost opathie nutrition psychoth rapies structur es oui _ non Activit salari e compl mentaire en tablissement de sant C oui I non Nombre de demi journ es par mois Vous disposez d un secr tariat oui I non Exercice en groupe oui C non Informatisation du poste de travail Logiciel m dical utilis pour la tenue du dossier oui non Lequel Base m dicamenteuse utilis e pour la prescription _ oui _ non Vidal SEMP BCB Th riaque Autre _ Autres fonctions Activit s de recherche L oui non Ma tre de stage ou SASPAS oui non Enseignant la Fac C oui non Formateur FMC OGC FAF oui non Participation un o Groupe local de qualit
30. PS Bien confraternellement Dr Pascale ARNOULD Directeur de l tude Dr Fran ois RAINERI Co directeur asus F M G Synopsis protocole de l tude G2PM Titre Qualit de la prescription m dicamenteuse et Groupes de Pairs en M decine G n rale G2PM Financeurs 2005 FAQSV National URML Ile de France Centre Rh ne Alpes SML AFSSAPS Investigateurs lieux de l tude Recrutement national de 100 m decins appartenant des groupes de Pairs 100 m decins n appartenant pas un Groupe de Pairs Objectifs Etude nationale comparative et prospective comparant la qualit de la prescription m dicamenteuse entre deux groupes de m decins g n ralistes Objectif principal Comparer entre les 2 groupes la qualit de la prescription m dicamenteuse rapport e des indicateurs choisis Objectifs secondaires Rendre compte d ventuelles caract ristiques des m decins susceptibles selon d autres tudes d avoir galement un impact sur la prescription valuer le b n fice d clar par les m decins investigateurs de leur participation l tude Plan exp rimental Analyse statistique comparaison des scores de qualit de chaque ordonnance score tabli partir d indicateurs de qualit pr alablement d finis Dur e de l tude L tude se d roule au mois d avril 2006 Le recueil des donn es durera 6 jours Ces 6 jours se r partissent sur 2 semaines raison de 3 jo
31. Point d information Soci t Fran aise de M decine G n rale mensuel 9 janvier 2003 6 Naudin F Semet C Prescription de m dicaments SMRI en 2001 IRDES juillet 2004 biblio n 1527 7 Claude Le Pen Autom dication et Sant Publique le Service M dical Rendu par les m dicaments d autom di cation Rapport r alis en collaboration avec l AFIFA 2 d cembre 2003 CLP Sant 8 l enqu te de la DREES novembre 2007 n 610 Exercice de la m decine g n rale lib rale Premiers r sultats d un panel dans 5 r gions fran aises 9 Coste J Venot A An epidemiologic approach to drug pres cribing quality assessment a study in primary care practice in France Med Care 1999 37 1294 307 DRMG 65 page 39 la lettre m decine g n rale Le plaisir de comprendre DRMG N 51 Juillet 1998 de recherches g n rale n 51 juillet 1998 Pour un R f rentiel M tier du M decin G n raliste N 2 R nover l Enseignement de la do M decine G n rale dit en partenariat avec le Coll ge de Basse Normandie des G n ralistes Enseignants Soci t Fran aise M decine G n rale Soci t Savante de recherches en 141 avenue de Verdun 92130 Issy Les Moulineaux T l 01 41 90 98 20 Fax 01 41 90 07 82 http www sfmg org O N G agr e aupr s de l O MSS repr sentant la France la WONCA tant donn la forte demande la SFMG a d
32. accord Tout fait en accord Quel est selon vous le b n fice principal que vous tirez de cette recherche 5 lignes maxi ligne 1 ligne 2 ligne 3 ligne 4 ligne 5 Enregistrer vos r ponses DRMG 65 page 16 SFMG 141 avenue de Verdun 92130 Issy les Moulineaux T l 01 41 90 98 20 Fax 01 41 90 07 82 Association loi 1901 Repr sentant la France l WONCA Soci t Fran aise de M decine G n rale SAISIE ET ANALYSE DES DONN ES Traitement des couples ordonnance questionnaire correspondant A r ception des enveloppes envoy es par les m de cins investigateurs la SFMG v rifiait que chaque ordonnance tait coupl e un question naire et vice versa qu elle tait anonymis e Puis le secr tariat DIM SFMG indiquait dans la zone r serv e la SFMG du questionnaire joint l ordonnance encadr 5 la mention ou non du genre du poids et de l ge Pour le genre on consid rait qu il tait pr sent sur l ordonnance si figurait un marqueur de genre comme M M ou M ou encore un pr nom sexu non ambigu En l absence de l un de ces l ments le genre du patient tait consid r comme non renseign Pour l ge la mention enfant tait galement prise en compte Si loc cultation des l ments d identification du patient tait trop large litem tait cot illisible l existence ventue
33. ait de la m thodologie 1 0 3 1 56 0 39 9 propos e dans l tude 4 Je suis satisfait d avoir travaill sur le th me 0 5 0 0 21 3 72 0 de la qualit de la prescription m dicamenteuse 5 Je suis satisfait des informations et de 1 5 7 3 52 3 38 9 la documentation qui m ont t apport es 6 Je suis satisfait du soutien technique 1 0 7 8 49 2 42 0 qui m a t apport 7 Le contenu de cette recherche m a paru 1 0 4 1 43 0 51 9 adapt ma pratique professionnelle 8 Je recommanderai des confr res 1 0 2 6 46 1 50 3 de participer ce type recherche ok gt Tout fait Plut t Plut t Tout fait a o CC PEINE en d saccord en d saccord d accord d accord 9 Je pense que cette recherche 0 5 22 8 64 8 11 9 am liorera ma pratique 10 Je suis satisfait du niveau de 2 1 11 4 64 8 21 7 la r mun ration propos e 11 Participer la recherche m dicale 1 0 5 7 47 7 45 6 am liore l estime de soi 12 Participer la recherche m dicale 0 5 3 6 42 5 53 4 devrait faire partie de la pratique m dicale DRMG 65 page 32 Soci t Fran aise de M decine G n rale DISCUSSION Cette tude qui a analys des ordonnances produites de fa on informatis e l aide de logi ciels proposant une aide la prescription m dica menteuse n a pas mis en vidence de diff rence entre le score de qualit r glementaire des ordonnances de 79 m decins g n ralistes apparte nant des Groupe
34. al 3 723 100 0 4660 100 0 8 383 100 0 Tableau 17 Nombre et pourcentages d ordonnances avec intervention du patient GdP Non GdP Total Nombre Nombre Nombre Oui 775 20 8 853 18 3 1628 19 4 Non 2852 76 6 3715 79 7 6567 78 4 NR 96 2 6 92 2 0 188 2 2 Total 3723 100 0 4660 100 0 8 383 100 0 Soci t Fran aise de M decine G n rale Tableau 18 Nombre et pourcentage d ordonnances avec co prescripteur GdP Non GdP Total Nombre Nombre Nombre Oui 915 20 8 1138 24 4 2053 24 5 Non 2713 76 6 3431 73 6 6144 73 3 NR 95 2 6 91 2 0 186 2 2 Total 3723 100 0 4660 100 0 8 383 100 0 Ils ont consid r que pour 24 au moins des ordonnances au moins un des m dicaments pres crits l avait t avec un co prescripteur La diff rence tait non significative entre les deux groupes p 0 17 tableau 18 Score SMR Une analyse par lignes de prescription a t r ali s e tableau 19 320 lignes 0 9 du total n ont pu tre valu es en termes de SMR pas de mention du SMR dans les r f rences publi es 68 3 pr sentait un SMR important 87 8 un SMR majeur faible 11 3 un SMR insuffisant Analyse du score SMR par ordonnance Rappelons qu une ligne SMR 5 vaut 5 pour l ordonnance En moyenne sur les deux groupes 62 des ordonnances pr sentaient un score SMR pertinent de 4 ou moins Ce
35. amen teuses formellement contre indiqu es Point d information mensuel 9 janvier 2003 11 Cercle de qualit fribourgeois pour la prescription de m dicaments www tetenoire ch gazette articles cqf_2000 09 06 doc 12 Coste J Venot A M thodologie d tude informatis e des DRMG 65 page 10 pratiques de prescription m dicamenteuse Informatique et Sant 1999 11 11 18 13 Figueiras A Sastre I Gestal Otero J J Effectiveness of educational interventions on the improvement of drug pres cription in primary care a critical literature review J Eval Clin Pract 2001 7 223 41 14 Monane M Matthias DM Nagle BA Kelly MA Improving prescribing patterns for the elderly through an online drug utilization review intervention a system linking the physician pharmacist and computer JAMA 1998 280 1249 52 15 Grimshaw JM Russell IT Achieving health gain through clinical guidelines IT Ensuring guidelines change medical practice Qual Health Care 1994 3 45 52 16 Walker J Mathers N The impact of a general practice group intervention on prescribing costs and patterns Br J Gen Pract 2002 52 181 6 17 van Eijk ME Avorn J Porsius AJ de Boer A Reducing prescribing of highly anticholinergic antidepressants for elderly people randomised trial of group versus individual academic detailing BMJ 2001 322 654 7 18 Lagerlov P Loeb M Andrew M Hjortdahl P Improving doctor s prescribing behaviour through
36. ateur l va luation de la variabilit inter op rateur conduite par un audit externe a retrouv un taux d erreur global inf rieur 5 4 6 taux acceptable et remarquablement comparable aux taux habituel lement observ s dans les tapes de saisie ne comportant pas d interpr tation Analyse des r sultats Un score de qualit lev L tude a mis en vidence un score lev de quali t r glementaire des ordonnances pour les deux groupes de m decins 0 781 En revanche elle n a pas permis de montrer que l appartenance un Groupe de Pairs am liorait la qualit de prescrip tion r glementaire des ordonnances le score de conformit moyen pond r tait de 0 783 cart type ET 0 085 pour les m decins des GdP et de 0 779 ET 0 08 pour les m decins du groupe NGdP Mais avec un score de conformit de 78 pour l index retenu le d fi tait sans doute trop grand Ce score lev est en contradiction avec les donn es de la litt rature mais celles c1 incluent le plus souvent des prescriptions sous forme papier ou retiennent en premier rang des indicateurs non r glementaires Concernant la construction de l index les items forme gal nique dosage et fr quence taient analys s sous 2 aspects pr sence et conformit Concernant la conformit et la pr sence de la forme gal nique les m mes pourcentages ont t observ s dans les deux cas c
37. classification des actions de FMC tablie par les CNFMC Les ordonnances Crit res d inclusion Pour des raisons de faisabilit et de fr quence n ont t retenues pour l tude que les seules ordonnances se rapportant au moins pour une ligne l une au moins des 11 pathologies suivantes dites pathologies d inclusion 1 HTA 2 insuffisance coronarienne 3 trouble du rythme 4 insuffisance cardiaque 5 thrombophl bite 6 diab te de type 2 7 dyslipid mie 8 troubles anxieux 9 d pression 10 insomnies 11 infections des voies a riennes sup rieures Les prescriptions de stup fiants ou de m dica Encadr 4 Affiche pour salle d attente informant les patients de l tude G2PM is FMG Le plaisir de comprendre Soci t Fran aise de M decine G n rale eMail sfmg sfmg org Internet www sfmg org QUALIT DE LA PRESCRIPTION M DICAMENTEUSE EN M DECINE G N RALE Chers patients La Soci t Fran aise de M decine G n rale SF MG sollicite votre participation une recherche nationale sur le th me Qualit de la prescription m dicamenteuse et groupes de pairs en m decine g n rale Votre m decin est volontaire pour cette tude malgr le surcro t de travail occasionn il est votre disposition pour toutes les explications qui vous sembleraient n cessaires Les donn es relatives la prescription m dicamenteuse vous concernant
38. ct ristiques socioprofessionnelles les volumes d activit une comp tence sp cifique en th rapeutique la FMC le statut ou non de g n raliste enseignant dans le DES de m decine g n rale Questionnaire de satisfaction des m decins Le but de ce questionnaire tait d valuer la satis faction et l int r t des m decins investigateurs participer une action de recherche en m decine Soci t Fran aise de M decine G n rale g n rale Les dimensions valu es taient la satis d autre part encadr 7 faction des m decins vis vis de l action de Au mois de mai 2006 la fin de la p riode de recherche propos e de la m thodologie du proto recueil ce questionnaire a t mis en ligne sur le cole de l tude et du th me la prescription m di site www sfmg org et les investigateurs ont t camenteuse d une part et les b n fices attendus invit s par courriel le compl ter Encadr 5 Questionnaire joint chaque ordonnance Etude G2PM Questionnaire Ordonnance publi2 HTA CI Insuffisance coronarienne O Thrombophl bite O DNID d Insuffisance cardiaque O Anxi t 0 Dyslipid mie Trouble du rythme o D pression CI E I Infection des voies a riennes sup rieures bouche nez CO dis pharynx larynx rhume rhinopharyngite angine sinusite etc crire en dans le CADRE en LETTRES CAPITALES SVP Les AUTRES PROBLEMES pris en charge au c
39. ctionn es Puis le nombre de lignes par ordonnance a t compt Ce chiffre peut tre sup rieur au nombre r el de sp cialit s prescrites puisqu il est possible d intercaler des lignes de commen taires entre deux et correspond donc bien la d finition de la borne sup rieure attendue L analyse semaine par semaine et pour chaque jour ouvrable de la semaine a port sur le nombre de praticiens ayant r alis au moins une ordonnance la moyenne du nombre d ordonnances par m decin et son cart type les nombres minimum et maximum d ordon nances les valeurs des quartiles de la distribution du nombre d ordonnances la moyenne du nombre de lignes d ordon nances par m decin et son cart type les nombres minimum et maximum de lignes d ordonnances les valeurs des quartiles de la distribution du nombre de lignes d ordonnances le nombre moyen de lignes par ordonnance obtenu en divisant le nombre moyen de lignes par le nombre moyen d ordonnances Synth se des r sultats Au cours du mois d avril 2004 le nombre moyen d ordonnances par jour ouvrable et par praticien tait pass de 9 4 6 7 3 9 Il tait donc raisonnable de retenir 9 ordonnances par Jour comme borne haute Le nombre moyen de lignes d ordonnances par jour ouvrable et par praticien diminuait de 40 27 33 24 mais compte tenu de la dimi nution parall le du
40. decin en faisant un test de comparaison sur moyenne pond r e Le crit re analys tait le score de qualit moyen par m decin Tous les m decins n ayant pas fourni le m me nombre d ordon nances ce score a t pond r e par le nombre d or donnances apport es par chaque m decin Ainsi les moyennes compar es ont t les scores de conformit moyens pond r s par groupe Mais nous avons aussi fait une comparaison au niveau hi rarchique le plus bas c est dire en comparant les ordonnances entre les groupes de pairs et le groupe t moin En utilisant les m thodes d ana lyses par grappe nous avons apport 2 garanties qui justifient la validit de nos r sultats D une part nous avons tenu compte de la perte de puis sance li e ce sch ma d tude mais aussi nous avons limin le risque de premi re esp ce de conclure tort une diff rence significative Le travail d analyse statistique r alis dans le cadre de cette tude analyse par grappes test de Student sur moyennes pond r es a permis de mod liser la prise en compte de la structure hi rar chique des donn es issues de l analyse des pres criptions de m decins ce qui permettra de mieux conduire les tudes relatives l analyse des pratiques puisque ces tudes se caract risent par la m me structuration des donn es Taille de l chantillon De nombreuses tudes sugg raient que la qualit de prescription des m decins
41. donnances ont donn lieu la saisie de 40437 lignes de prescriptions Au d cours de cette saisie 1l est apparu que 547 ordonnances sur 9598 6 ne comportaient aucune ligne conte nant un m dicament ayant l AMM pour l une au moins des 11 pathologies retenues pour l analyse principale ramenant la base d analyse initiale un total de 9051 ordonnances correspondant un total de 38985 lignes de prescriptions Parmi ces ordonnances 139 1 45 comportaient au moins une ligne manuscrite ajout e l impression informatique Tableau 3 Nombre de praticiens participants en fonction du nombre de jours de participation a e GdP Non GdP Total 3 1 0 5 4 1 0 5 5 7 3 10 5 1 6 79 96 175 89 7 7 2 3 1 5 8 1 3 4 2 1 9 1 1 0 5 Total 91 104 195 100 0 DRMG 65 page 23 ces ordonnances ont t incluses mais la ligne manuscrite n a pas t trait e 2304 24 pr sentaient une part de prescrip tion en ALD Analyse du nombre de journ es de recueil par praticien Les praticiens participants devaient envoyer les ordonnances prescrites pendant 6 journ es de consultation diff rentes Cet indicateur a t utili s pour valider leur participation Le tableau 3 montre que pour 175 des 195 investigateurs 90 les ordonnances envoy es par un m me m decin affichaient 6 et seulement 6 dates diff rentes Les 20 autres praticiens ont retourn des ordonnances comportant soit 3 5 dates d
42. e de la m decine g n rale OMG Pour se rapprocher au plus pr s des conditions de l tude cette analyse a t men e sur les mois d avril 2004 et 2005 en incluant tous les investigateurs de l OMG pr sentant des donn es valides sur ces deux p riodes Dans un premier temps les R sultats de consul tation RC retenir pour cette tude et recou vrant les pathologies d inclusion de l tude ont t d finis HTA Diab te de type 1 ou 2 Hyperlipid mie Angor Insuffisance coronarienne Insuffisance cardiaque Fibrillation auriculaire Tachycardie Tachy cardie paroxystique Troubles du rythme autre Thrombophl bite Anxi t angoisse D pression humeur d pressive Soci t Fran aise de M decine G n rale Rhume rhinopharyngite Pharyngite Angine Bronchite aigu Otite externe Otite moyenne Etat f brile Etat morbide af brile Insomnie L objectif tant d avoir une estimation de la borne sup rieure la s lection des RC tait extr mement large comprenant notamment les Etat f brile et Etat morbide af brile pour lesquels seule une partie des utilisations entrait dans le cadre de l tude Dans un deuxi me temps tous les actes pour lesquels au moins un de ces RC avait t pos ont t s lectionn s dans la base de donn es OMG A partir de l les ordonnances correspondant ces actes ont t s le
43. e ee tt er tro detecte 17 R sultats mesur s comparaisons covariables 19 DANSE SAS AQU eo D 0 D RO D D sd oo Lie 21 R gles de confidentialit et s curit d s donn es 2 2 4 4444 enr na 21 RS rr r R A e 23 Analyse g n rale des T tOUrs 4 1324 assises relie denveerebaste 23 Caract ristiques des m decins a nnana n 1hebehanie ces ce 24 quipement informatique des m decins 26 Qualit de prescription r glementaire analyse principale 27 Pertinence d utilisation et de co t analyse compl mentaire 29 Questionnaire de satisfaction Can eo ue hoc ei 32 DO E E E ESEESE TETEN 33 PS COS OR E T ee 41 Re 39 valuation du volume des donn es traiter nombre attendu d ordonnances par m decin et nombre moyen de lignes par ordonnance 43 Cr ation d un environnement de saisie des valuations des ordonnances 45 Acquisition par num risation des ordonnances et des questionnaires correspondants 46 La SFMG remercie l ensemble des m decins g n ralistes Dominique Andrieux Stephan Arabeyre Michel Arnould Richard Baude Philippe Boisnault Harold Bongart Christine Botte Samuel Chartier Eric Cherel Pascal Clerc Jean Claude Darrieux La titia Dekomijati Edith Delvigne Vincent Patrick Deville Cav
44. e qui peut laisser supposer que ces deux items taient redondants De m me la pr sence et la conformit de la dose donnaient des r sultats tr s proches Le fait qu un m me item apparaisse DRMG 65 page 35 deux fois dans l index mais sous deux aspects diff rents avait t jug cliniquement pertinent par le comit de pilotage Mais les r sultats ont montr que dans le cadre d ordonnances produites l aide de logiciels de prescription qui par d faut indiquent le plus souvent les deux cette structure de l index a conduit sur valuer la qualit r glementaire globale des ordonnances L apport syst matisant de l utilisation de l outil informatique pour la prescription explique proba blement aussi en partie ce score de conformit lev mais certains crit res de l index de qualit m riteraient d tre am lior s Malgr ce score lev de qualit dans les deux groupes des progr s peuvent encore tre obtenus sur les deux crit res responsables eux seuls de l essentiel du d ficit restant progr s dans la mention syst matique de l ge du patient 44 sans diff rence significative entre les deux groupes Bien que l ge soit une mention l gale obligatoire 1l est essentiellement mentionn aux deux p les de la vie L absence de mention de l ge peut sans doute tre attribu e un conflit entre la s curit de la prescription et les r
45. ellin Dominique Dugit Gros Jean Dussauge Marie Christine Fadeuilhe Dominique Faugeron J r me Fonseca Nghiem Van Khau Jean No l Lepront Michel Manetti Pascal Nougarede Christine Raguin Jean Pierre Rossi Pierre Sebbag Andr Prosper Sebbah Philippe Szidon Fr d ric Urbain Fran ois Bieth Jean Christian Grall Vincent Hedon Marcel Ruetsch St phane Beroud Marie Christine De Labarre Patrice De Labarre Jean Marc Dugrand Jean Etchebest G rard Lalanne Jean Marie Larrieu Laurent Magot Jean Pierre Garmy Vincent Boisroux Marie Laure Chevalier Patrick Durand Olivier Enee Michel Le Gac Didier Alibert Stephane Casset Patrick Desbois R my Durand Jean Louis Gross Fran ois Maufoy Marie Christine Rabut Pazart Pierre Vailler Bernard Vernet Jean Pierre Caron Eric Guerber Jean Pierre Laguens Jean Fran ois Lemasson Eric Mener Carole Alexandre Favrichon Nicolas Dedieu DRMG 65 page 4 qui ont particip cette tude Anglade Jean Marc Euvrard Nathalie Marechal Ren Masquilier Thierry Tinturier Nicolas Vaccaro Bernard Arnoult Daniel Candelier Paul Bruno Colot Laurent Dominguez Ren Ficquet Jean Michel Isler Michel Lacombe Astrid Loiselet Paul Mazars Marc Stricker Alain Genet Dani le Bouillon Coma Pierre Noel Jean Thiberville Bernard Clary Alain De Almeida Catherine Doze Eric Gorin De Ponsay Jean Louis Marger Olivier Rozand Philippe T
46. ement contre indiqu es Point d informa tion mensuel 9 janvier 2003 3 Donner Klar N Design and Analysis of Cluster Randomization Trials in Health Research London Arnold 2000 4 Bland JM Kerry SM Statistics notes Weighted compa rison of means BMJ 1998 Jan 10 316 7125 129 DRMG 65 page 21 Biblioth que scientifique Payot Robert N Braun Pratique critique et enseignement de la m decine g n rale Disponible sur commande la SFMG R SULTATS ANALYSE G N RALE DES RETOURS Nombre d investigateurs initial Au total 203 praticiens s taient initialement port s volontaires pour participer cette tude Parmi ceux ci 195 ont effectivement r alis au moins un envoi 91 membres de Groupes de Pairs et 104 non impliqu s dans des Groupes de Pairs Analyse des couples questionnaire ordonnance re us Sur l ensemble des couples ordonnances ques tionnaires re us seuls 52 questionnaires n ont pas pu tre trait s dont 8 transmis sans les ordonnances correspondantes et 44 inexploi tables du fait d une absence de num rotation De m me 55 ordonnances ont d tre exclues de l analyse dont 5 transmises sans questionnaire 4 ne comprenant que des prescriptions non m di camenteuses et 46 exclusivement manuscrites Au total 1 1 des envois a t inexploitable et 9 598 couples questionnaire ordonnance ont t trait s Analyse globale des ordonnances Les 9598 or
47. ement isol de quelques uns R sultats secondaires Items constitutifs de l index de qualit d une ordonnance Le score moyen de conformit des ordonnances tait de 0 78 pour les m decins du groupe GdP comme pour les m decins du groupe NGdP L analyse de chaque item au niveau des ordon 35 0 26 3 17 5 Nombre de m decins 8 8 0 0 0 4 0 6 0 7 0 9 1 0 Score de qualit moyen par ordonnance et par m decin Figure 4 Distribution du score de qualit moyen par ordonnance pour chaque m decin du groupe GdP Nombre de m decins nances montre tableau 13 que sur plus de 90 des ordonnances taient mentionn s la gal nique 97 le dosage 98 la fr quence de prise 95 et la dur e du traitement 91 En revanche le poids et l ge n taient indiqu s sur l ordonnance que dans 16 et 44 des cas respectivement La forme gal nique tait conforme l ge pour 97 des ordonnances et le dosage tait conforme l ge la pathologie et le cas ch ant au poids pour 88 des ordonnances En revanche la fr quence n tait conforme l ge la pathologie et le cas ch ant au poids que pour 71 des ordonnances Seuls les items mention du poids mention de la forme gal nique conformit de la forme gal nique et mention de la dose taient statistiquement plus souvent conformes chez les m decins appar tenant un Groupe de Pairs Coefficient de corr lation
48. epr sentations sociales des patients et m decins Cette hypoth se m riterait d tre explor e pour inciter une meilleure pratique Rappelons que certains m dicaments ont une efficacit et une s curit d utilisation qui varient avec l ge r le de l limination r nale par exemple la mention syst matique de l ge facilit e par le param trage du logiciel permet une ventuelle intervention du pharmacien lors de la d livrance des m dicaments souvent d livr s des tiers Par ailleurs l absence de mention de l ge peut mettre en Jeu la responsabilit professionnelle du prescripteur et du pharmacien progr s dans la mention syst matique du poids 16 avec une diff rence significative en faveur du groupe GdP 17 versus 15 pour le groupe NGdP m me si la mention du poids n est r gle mentairement demand e que si n cessaire article R5132 3 Dans la base de donn es de notre tude les ordon nances pour lesquelles nous avions la fois la mention du poids et de l ge concernaient majori tairement des enfants Cependant dans de nombreux cas nous avions la mention du poids sans l ge ne nous permettant pas de d terminer s il s agissait d enfants ou d adultes Dans le cas des adultes certes le rapport taille masse serait plus pertinent mais de fa on pragmatique compte tenu du nombre de m dica ments ayant une efficacit et une s curit d uti lisati
49. er cice difficile ainsi un cart de 20 de prescriptions de m dicaments au SMR jug insuffisant n a sans doute pas le m me sens qu un cart de 6 sur le co t moyen des ordonnances pour des pathologies identiques c est pourtant cette derni re proposition qui a t retenue par le monde assurantiel comme riche de sens Soci t Fran aise de M decine G n rale gr ce un outil informatique de saisie ergonomique li une base de donn es permettant l acc s aux informations pr vues dans le plan d analyse un guide clair et pr cis du circuit de saisie un guide de saisie test valid et finalis pour les op rateurs de rang 1 avant le d but de leur saisie Afin d viter que les biais d valuation li s un op rateur ne soient concentr s sur un nombre limit de m decins investigateurs les dossiers ont t class s et saisis en fonction de leur ordre d arriv e ordre al atoire li l envoi quotidien des m decins Cependant la possibilit de ne recruter qu temps tr s partiel des internes en m decine g n rale op rateurs de niveau 2 et de ne les mobili ser que sur une tr s courte p riode a entra n des recrutements compl mentaires multipliant ainsi le nombre d intervenants cette tape Cependant si le poids de chaque op rateur de rang 2 est diff rent variant de 424 4 2 572 27 ordonnances saisies par op r
50. ge Christophe Droin Philippe Eyraud Eric Fontan Jean Pierre Jacquet Michel Jambon Laurent Journet Patrick Larsimon Philippe Laydevant Marie France Le Goaziou Fr d ric Maillet Bernard Manuel Rachid Maoui Michel Menon Bernard Meunier Andr Mistiaen Laurence Mordillat Patrick Nambotin Myriam Oliva Wilfrid Planchamp Jean Luc Reynier Pierre Romain Erol Taluy Roland Vialy Daniel Boris Zilber Soci t Fran aise de M decine G n rale ditorial La prescription m dicamenteuse est un des principaux crit res de la qualit des soins offerts aux patients Ceci est d autant plus important qu en France pr s de huit actes sur dix se concluent par une ordonnance Peu d tudes ont explor la r alit de cette pratique pourtant source de nombreuses critiques Sont elles fond es Comment pourrions nous les am liorer Un tat des lieux se justifiait Depuis longtemps la SFMG voulait explorer ce champ de la pratique mais n avait pas r alis d tude princeps sur ce sujet L opportunit voulait que la SFMG soit aussi engag e e dans l adaptation des proc dures des groupes de pairs dont elle est l initiatrice en France aux exigences de l valuation des pratiques professionnelles e dans une tude s int ressant aux maladies chroniques et aux poly prescriptions tude Polychrome poste chercheur mi temps Inserm M decine G n rale e et dans l laboration d une
51. i es en la circonstance doit sans n gliger son devoir d assistance morale limiter ses prescriptions et ses actes ce qui est n cessaire la quali t la s curit et l efficacit des soins Il doit tenir compte des avantages des incon v nients et des cons quences des diff rentes investigations et th rapeutiques possibles Article 8 article R 4127 8 du code de la sant publique Les composantes de la qualit de la prescription m dicamenteuse sont multiples et complexes Elles d pendent de la formation du m decin la pharmacologie de la logique de ses choix d ci sionnels des attentes et repr sentations des patients des pressions marketing des entreprises du m dicament de l organisation des syst mes de soins des modalit s des contr les institutionnels de la qualit des prescriptions le plus souvent focalis s sur leurs co ts La nature du probl me de sant concern et l intervention ponctuelle ou au long cours de co soignants viennent interf rer avec tous ces param tres En m decine g n rale En m decine g n rale la majorit des consulta tions comporte une prescription m dicamenteuse En France premier pays prescripteur en Europe 78 des consultations de m decine g n rale donneraient lieu la prescription d au moins un m dicament En Angleterre deux consultations Soci t Fran aise de M decine G n rale sur trois comporteraient une presc
52. i s aux prescriptions m dicamenteuses de l index composite chaque ligne a t valu e en fonction du SMR figurant dans la base Th riaque et la valeur SMR de l ordonnance correspondait la valeur maximale des valeurs de l ensemble des lignes Les ordonnances compor tant au moins une prescription m dicamenteuse sans SMR retrouv taient donc cot es 99 Les ordonnances comportant un indicateur SMR compris entre 1 et 4 ont t jug es comme perti nentes celles comportant un indicateur de 5 ou 99 comme non pertinentes Score AMM Le score AMM a t b ti pour chaque ordonnance en utilisant la formule total lignes AMM total de prescriptions Score DC G n rique Le score DC G n rique a t b ti pour chaque ordonnance en utilisant la formule total lignes DC G n rique total de prescriptions Soci t Fran aise de M decine G n rale Comparaisons entre les deux groupes de la qualit r glementaire analyse principale Crit re de jugement principal Le crit re principal de jugement tait la diff rence entre les scores moyens pond r s de chaque grou pe en utilisant le test de comparaison pond r e de 2 moyennes La diff rence jug e cliniquement pertinente pour conclure a t fix e 10 Une analyse par grappes a galement t r alis e en comparant les scores moyens des ordonnances dans les 2 groupes selon la m thode d analyse propos e par Allan Donner Cr
53. i t Fran aise de M decine G n rale gt l gt 5 5 5 llollo EJS gt gt 5 5 5 llollo EJS gt l gt l gt l gt l gt lololo CICIS gt gt l gt gt lololo CICIS CRRRRRNN gt lt LE internet R 100 F RE RE TR Rappel VALIDATION ORDON FR o Kii taos DRMG 65 page 17 Saisie des lignes de prescription e Toutes les lignes correspondant des produits m dicamenteux a priori livrables par le pharma cien le jour de la r daction ont t saisies e Les m dicaments de chaque ligne ont fait l objet d une saisie sous la forme d une s lection de la sp cialit correspondante dans la liste issue de la base Th riaque et propos e par le logiciel de saisie e Les prescriptions hom opathiques ont fait l objet d un marquage sous la forme d une ligne hom opathie dans les ordonnances concern es e Les sp cialit s d action locale topiques ont fait l objet d un marquage sous la forme d une ligne applications cutan es dans les ordonnances concern es e Les produits conseil et les produits ne figurant ni dans Th riaque www theriaque org ni dans Encadr 8 Niveaux d analyse Mesure au niveau de l unit Niveau d analyse unit Ordonnance i Qualit de prescription d une d une ordonnance ordonnance 5x N Index de conformit d une ordonnance l M decin j Qualit de prescription d un m decin k
54. ient en moyenne en D nomination Commune DC pour 33 GdP et 30 t moins des m dicaments des ordon nances sans diff rence entre les groupes Ces r sultats ne peuvent pas tre extrapol s l en semble de leurs prescriptions Rappelons cepen dant que le taux de prescription en g n rique des m dicaments pr sent s aux remboursements avait atteint pour la premi re fois 10 en France l hiver 2006 L informatique permet une substitu tion la prescription en nom de marque et pour rait expliquer ces taux lev s de prescription en DC dans notre tude Impact des logiciels d aide la prescription Cette tude n a volontairement port que sur des ordonnances produites de fa on informatis e l aide de logiciels proposant une aide la pres cription m dicamenteuse L ordonnance manus crite pose des probl mes permanents de lisibilit de l criture signal s constamment par les patients et les pharmaciens Par ailleurs la d on tologie impose une prescription lisible article 34 du code de d ontologie La r partition des trois bases de donn es m dica DRMG 65 page 37 menteuses utilis es tait la m me dans les deux groupes En revanche cette tude montre que les crit res ais ment param trables par les m decins poids ge d finition de la fr quence en termes d inter valle de prise sont d terminants au niveau de la qualit r glementaire Le score de conformi
55. ies indiqu es par le m decin sur le questionnaire joint l ordonnan ce pour chaque m dicament tait saisi l AMM conform ment au RCP pour lequel il avait t prescrit Nombre de lignes par ordonnance Il tait calcul automatiquement Interactions formellement contre indiqu es Elles taient calcul es automatiquement DRMG 65 page 46 ACQUISITION PAR NUM RISATION DES ORDONNANCES ET DES QUESTIONNAIRES CORRESPONDANTS Une des contraintes majeures de l environne ment de stockage des couples ordonnance ques tionnaire correspondant tait de permettre d or ganiser de mani re simple et ergonomique la fois le contr le de la saisie et la r vision coll giale des ordonnances posant un probl me Pour r pondre cette double contrainte 1l a t d cid de stocker au sein de la base de donn es la fois les l ments issus des questionnaires et l image de l ordonnance Le d veloppement d une interface l g re permettant une interrogation de la base partir d un butineur Internet et un affichage conjoint de l ordonnance et des l ments de saisie permettait lors des op rations de contr le r vi sion de s abstraire de la manipulation difficile du papier en l occurrence retrouver une ou plusieurs ordonnances parmi les 10000 atten dues Ainsi apr s renseignement des composants patient et des indicateurs compl mentaires dans la zone r serv e la SFMG du que
56. iff rentes soit 7 9 Les 1215 ordonnances de ces 20 praticiens correspondant 4259 lignes de prescriptions ont ainsi t exclues de l analyse finale Base finale d analyse Les analyses statistiques de cette tude ont donc port sur 175 praticiens 8383 ordonnances et 36178 lignes de prescription dont 21233 59 en lien avec au moins l une des 11 pathologies d inclusion Le tableau 4 pr sente leur r partition entre les 79 membres de Groupes de Pairs 45 du total d nomm ci apr s groupe GdP et 96 non membres de Groupe de Pairs 55 du total d nomm groupe NGdP Parmi les 8383 ordonnances 1 5 comportaient au moins une ligne manuscrite et 25 au moins une prescription en zone ALD La diff rence entre les deux groupes tait non significative dans les deux cas tableaux 5 et 6 Tableau 4 R partition du nombre de praticiens d ordon nances et de lignes d ordonnances par groupe GdP Non GdP Total Nombre de praticiens 79 96 175 Nombre d ordonnances 3723 4660 8 383 Nombre total de lignes pour ces ordonnances 15498 20680 36178 Total des lignes entrant dans l analyse principale qualit 9258 11975 21233 de prescription r glementaire Soci t Fran aise de M decine G n rale CARACT RISTIQUES DES M DECINS Le tableau 7 et l encadr 9 pr sentent les carac t ristiques des 175 m decins Le m decin moyen tait un homme g de 49 ans insta
57. inence du co t et utilisait un score de prescription en DC ou g n riques tableau 2 A ces indicateurs de qualit ont t associ s 2 l ments d claratifs de contextualisation de la prescription la pr sence ou l absence aux dires du praticien investiga teur d une intervention du patient au cours de la pres cription d une part et d un co prescripteur d autre part Tableau 1 Index de qualit r glementaire d une ordonnance Items de la qualit r glementaire Patient Mention sexe du patient Mention ge du patient Mention poids du patient Produit Mention de la forme gal nique du produit Mention du dosage Mention de la fr quence de prise Mention de la dur e du traitement Mentionn sur Conformit avec l ordonnance l indication d clar e Oui non Non applicable Oui non Non applicable Oui non Non applicable Oui non Oui non Oui non Oui non Oui non Oui non Oui non Non applicable Les valeurs oui taient cot es 1 les valeurs non taient cot es 0 Non applicable Le crit re de conformit n est pas applicable il n est pas possible de contr ler l exactitude de ces informations Non applicable Le crit re de conformit n est pas applicable pour juger de la conformit de la dur e il aurait fallu pouvoir conna tre les prescriptions ant rieures Tableau 2 Indicateurs de la pertinence d utilisation et du co t
58. interface lectronique de prescription m dicamenteuse utilisant la base Th riaque logiciel d aide la prescription Th riaque SFMG autonome disponible au second semestre 2008 De son c t la Haute Autorit de Sant HAS soutenait le Fonds d Am lioration de la Qualit des Soins de Ville FAQSV national la recherche d une optimisation des co ts des prescriptions m di camenteuses L tude G2PM sujet de ce document de recherche est n e de ces diff rents l ments Elle pose la ques tion de l impact de la participation un groupe de pairs sur l am lioration de la qualit au sens large de la prescription m dicamenteuse Cette question tait un v ritable pari car l analyse des cas ou casuistique premier temps des groupes de pairs s int resse peu cet aspect de la pratique Au pire la participation un groupe de pairs pouvait ne pas tre un facteur significatif d am lioration de la qualit des prescriptions m dicamen teuses Dans ce cas ce serait l occasion pour le conseil scientifique du d partement groupes de pairs de la SFMG de r fl chir aux modifications proc durales proposer afin d optimiser en termes m di co conomiques la prescription m dicamenteuse des participants ces groupes Les r sultats de cette tude sont assez surprenants Nous vous laissons le plaisir de les d couvrir la lecture de ce document de recherche Bien confraternellement
59. intraclasse L analyse de variance ANOVA prend en consi d ration la structure hi rarchique des donn es et analyse la variabilit observ e du r sultat en fonc tion de cette structure Dans cette tude le r sultat observ tait la conformit moyenne des ordonnances LANOVA permet de savoir quelle est la part de la variabilit due aux m decins et quelle est la part r siduelle R sultat de Consultation patients jours de recueil non expliqu e par le facteur m decin L encadr 10 indique un coefficient de corr lation intraclasse 0 967 ce qui signifie que 97 de la variabilit entre les ordonnances tait le fait des m decins 0 4 0 6 0 7 0 9 1 0 Score de qualit moyen par ordonnance et par m decin Figure 5 Distribution du score de qualit moyen par ordonnance pour chaque m decin dans le groupe NGdP La courbe repr sentant la distribution du score moyen de qualit par m decin montre que cette relation D f x y fr quence x score moyen de conformit suit assez bien la loi normale de distribution ce qui autorise le recours aux tests param triques de comparaison D autre part les courbes de distribution des 2 groupes GdP et non GdP sont assez comparables DRMG 65 page 28 Soci t Fran aise de M decine G n rale Encadr 10 Coefficient de corr lation intraclasse Source de variation Entre les goupes A SCE Xn m my j 1 56 08958 k nj SCE
60. ion le titre ou la sp cialit du prescripteur telle que d finie l article R 5121 91 son identifiant lorsqu il existe son adresse sa signature la date laquelle l ordonnance a t r di g e et pour les m dicaments prescription hospitali re ou pour les m dicaments prescription initiale hospitali re le nom de l tablisse ment ou du service de sant 2 la d nomination du m di cament ou du produit prescrit ou le principe actif du m dicament d sign par sa d nomination commune la posologie et le mode d emploi et s il s agit d une pr paration la formule d taill e 3 la dur e de traitement ovu lorsque la prescription comporte la d nomination du m dicament au sens de l article R 5121 2 le nombre d unit s de conditionne ment et le cas ch ant le nombre de renouvellements de la prescription 4 pour un m dicament class dans la cat gorie des m dicaments Soci t Fran aise de M decine G n rale prescription initiale hospitali re la date laquelle un nouveau diagnostic est effectu lorsque l au torisation de mise sur le march ou l autorisation temporaire d utilisa tion le pr voit 5 les mentions pr vues l article R 5121 95 et au huiti me alin a de l article R 5121 77 lorsque l autorisation de mise sur le march ou l autorisation temporaire d utili sation les pr voit 6 le cas ch ant la mention pr vue l article R 5125 54 7
61. ion 1986 8 38 Nombre D Sexe masculin 12 91 1 Autre dipl me 51 64 6 Activit salari e 23 29 1 Secteur 1 74 93 7 Exercice particulier 11 13 9 Secr tariat nombre 55 69 6 Utilisation d un logiciel m dical 79 100 0 Activit de recherche 29 36 7 Ma trise de stage 37 46 8 Enseignement 19 24 1 Formateur FMC 42 53 2 Groupe de qualit 18 22 8 R seau de soins 29 36 7 diff rence significative DRMG 65 page 24 GdP Non GdP Total Nombre Nombre Nombre Oui 913 24 5 1195 25 6 2108 25 1 Non 2810 75 5 3465 74 4 6275 74 9 Total 3 723 100 0 4660 100 0 8 383 100 0 Non GdP p n 96 Moyenne ET 48 54 17 20 0 55 48 07 7 02 0 15 1987 7 85 0 14 1988 9 11 0 19 Nombre 78 81 3 0 09 54 56 3 0 28 28 29 2 0 99 90 93 8 0 98 23 26 0 0 06 55 57 3 0 09 96 100 0 NA 15 15 6 0 001 35 36 5 0 16 15 15 6 0 16 22 22 9 lt 0 001 f 36 37 5 0 03 f 42 43 8 0 34 Soci t Fran aise de M decine G n rale Encadr 9 Comparaison des caract ristiques des m decins de l chantillon de l tude la population des g n ralistes fran ais A Age Proportion de m decins de sexe masculin Dur e moyenne d installation Proportion de MG exer ant en secteur 2 Proportion de MG d clarant une activit salari e annexe Proportion de MG d clarant un exercice particulier Proportion de MG d clarant avoir acquis un autre dipl me
62. ion dans les logiciels m tiers 1l para t d sormais important d inciter les soignants utili ser leur informatique jusqu l tape finale de r daction de l ordonnance La CNAMTS et la profession pourraient donc mobiliser utilement des ressources pour favoriser Soci t Fran aise de M decine G n rale le d veloppement de programmes de formation des m decins centr s sur l usage de l informa tique m dicale des logiciels d aide la prescrip tion m dicamenteuse et des outils Internet permettant l acc s rapide aux centres de r f rences scientifiques Cette action serait en coh rence avec la volont maintes fois exprim e par l Assurance Maladie d acc l rer le passage des soignants au tout informatique chaque fois que celui c1 est possible Site Ameli et web m decin par exemple Dans une optique plus g n rale 1l faut rappeler que selon la DREES 78 des consultations de m decine g n rale donneraient lieu une prescription m dicamenteuse Cette tude et les difficult s rencontr es lors de l labo ration du score de conformit soulignent la n ces sit de mettre la disposition des soignants un r f rentiel complet clair et normatif des mentions r glementaires faire appara tre sur une ordon nance Sa transcription dans la loi permettrait aux m decins de faire face aux demandes de certains patients concernant la non mention de l ge et du poids R f re
63. iqu es Parmi les associations formellement contre indiqu es dans tude princeps de la CNAMTS aucune n a t observ e dans notre chantillon Tableau 20 Nombre et pourcentage d ordonnances par niveau de SMR SMR GdP Non GdP Total Nombre Nombre Nombre 1 Niveau majeur 11 0 3 9 0 3 20 0 2 2 Niveau important 1411 37 9 1564 33 6 2975 656 3 Niveau mod r 497 13 3 621 13 3 1118 13 3 4 Niveau faible 500 13 4 602 12 9 1102 13 1 5 Niveau insuffisant 1185 31 8 1682 36 8 2867 34 2 99 Pas de SMR retrouv 119 3 2 182 3 9 301 3 6 Total 3723 100 0 4660 100 0 8383 100 0 Soci t Fran aise de M decine G n rale DRMG 65 page 31 QUESTIONNAIRE DE SATISFACTION n avait pas termin l tude o Pour une forte majorit les m decins se sont d clar s satisfaits plut t tr s satisfaits Au total 197 m decins ont r pondu en ligne au d avoir particip au projet de son animation de sa questionnaire de satisfaction dont un m decin qui m thodologie et du th me tableau 21 Tableau 21 R sultats du questionnaire de satisfaction N 197 os du medecin Tout fait Plut t Plut t Tout fait en d saccord en d saccord d accord d accord 1 Globalement je suis satisfait d avoir 1 0 0 0 32 1 66 9 particip au projet 2 Je suis satisfait de l animation 0 5 3 1 45 6 50 8 de l tude 3 Je suis satisf
64. it de prescription d un m decin encadr 8 Elle a t exprim e par un score de qualit moyen par ordonnance pour le m decin consid r il Uj n 1 caract rise une ordonnance j caract rise le m decin n caract rise le nombre d ordonnances prescrites par le m decin DRMG 65 page 20 Qualit de prescription par groupe encadr Elle a t exprim e par un score de qualit moyen par m decin et par groupe Elle a t pond r e par le nombre d ordonnances recueillies par chaque m decin k _ X 2 j 1 g caract rise le groupe Mesures secondaires La conformit de l ordonnance a t mesur e pour chacun des 10 items constitutifs de l chelle de mesure de la qualit de prescription d une ordon nance Le coefficient de corr lation intraclasse pour la variable conformit de prescription d une ordonnance a galement t mesur en effec tuant une ANOVA 1 facteur R sultats mesur s pour la qualit d utilisation et de co t analyse compl mentaire Indicateurs d claratifs contextuels Dans chaque groupe a t calcul le pourcentage d ordonnances pour lesquelles les m decins ont d clar une intervention du patient au cours de la prescription d une part et la pr sence d un co prescripteur d autre part Score SMR L valuation du SMR de l ordonnance s est faite selon le m me principe que celui utilis pour les items l
65. it res de jugement secondaires Les 10 items de l index de qualit de l ordonnan ce ont t compar s entre les deux groupes Comparaisons entre les deux groupes de la perti nence d utilisation et de co t analyse compl mentaire Les crit res de jugement de l analyse compl men taire ont port sur les diff rences entre les deux groupes des scores SMR AMM et G n rique DC et des taux d associations m dicamenteuses formellement contre indiqu es Covariables Les associations entre les variables ind pendantes encadr 6 et la variable d pendante principale la qualit de prescription des m decins ont t analys es afin de rechercher des typologies favori sant la qualit de la prescription ANALYSE STATISTIQUE Analyse statistique sur le crit re de jugement principal comparaison pond r e de 2 moyennes Les moyennes compar es taient les scores de conformit moyens pond r s par groupe Le facteur de pond ration tait le nombre d ordon nances apport es par chaque m decin Le test de comparaison de 2 moyennes d une variable suivant une loi de distribution normale est le t test de Student ou celui de la loi normale Soci t Fran aise de M decine G n rale centr e r duite si les effectifs dans chacun des 2 groupes sont gt 30 Mais ces tests donnent le m me poids chaque unit d analyse 1c1 le score de qualit moyen par m decin Pour tenir compte du fait que tous
66. it l ge tait indiqu et il n y avait pas de probl me soit il n tait pas mentionn mais il existait un genre sous la forme de Monsieur ou Madame ou la mention enfant et la conformit du dosa ge tait valu e en fonction de la notion d un patient adulte ou enfant la conformit de la gal nique a t valu e en fonction de l ge soit l ge tait indiqu et il n y avait pas de probl me soit il n tait pas mention n mais 1l existait un genre sous la forme de Monsieur ou Madame ou la mention enfant et la conformit de la gal nique tait valu e en fonction de la notion d un patient adulte ou enfant la conformit de la fr quence de prise a t valu e en fonction de l ge de la pathologie et du poids La notion d un intervalle de temps tait indispensable pour valider la fr quence Les antalgiques et antipyr tiques ont t analys s pour les infections des VAS valuation des crit res de pertinence d utilisa tion et de co t e SMR Toutes les lignes hors hom opathie applications cutan es et autre ont t valu es en fonction du SMR figurant dans la base th riaque Les valeurs SMR utilis es correspon daient l chelle suivante 1 niveau majeur 2 niveau important 3 niveau mod r 4 niveau faible 5 niveau insuffisant 99 pas de SMR retrouv Ce marqueur 99 permettait de tenir compte d
67. l l depuis 20 ans exer ant en secteur 1 On note une forte proportion de ma tres de stage de g n ralistes enseignants et de m decins enga g s dans la FMC Les deux groupes diff raient sur les points suivants les m decins du groupe NGdP taient plus nombreux d clarer participer des groupes qualit 37 5 versus 23 p 0 03 Tableau 5 Nombre et pourcentage d ordonnances avec ligne s manuscrite s par groupe les m decins du groupe GdP taient plus nombreux participer des tudes de recherche 37 versus 16 p lt 0 001 et animer orga niser ou concevoir des s ances de FMC 53 versus 23 p lt 0 001 Un m decin sur deux participait un r seau Respectivement 13 et 23 des m decins GdP et NGdP appartenaient un seul r seau et 24 et 21 appartenaient plusieurs r seaux tableau 6 Les r seaux couvraient 25 th matiques diff rentes avec une nette pr dominance des r seaux diab te soins palliatifs addictions et g riatrie Tableau 6 Nombre et pourcentage d ordonnances avec zone ALD par groupe GdP Non GdP Total Nombre Nombre Nombre Oui 53 1 4 75 1 6 128 1 5 Non 3670 98 6 4585 98 4 8255 98 5 Total 3723 100 0 4660 100 0 8 383 100 0 Tableau 7 Caract ristiques des m decins N 175 GdP M decins n 79 Moyenne ET Ordonnances 47 12 14 13 Age ans 49 60 6 64 Ann e de th se 1985 7 70 Ann e d installat
68. l remplissait parall lement un questionnaire enca dr 5 comportant deux parties dans la premi re e il cochait parmi les 11 pathologies d inclusion celle s qui tai en t li es aux prescriptions de l ordonnance et avai en t donc justifi son inclu sion dans l tude e il ajoutait dans une zone de texte libre les patho logies ventuellement associ es li es aux pres criptions et qui n appartenaient pas au groupe des pathologies d inclusion dans la deuxi me il recensait les ventuelles interventions sur le contenu de la prescription d un co prescripteur d une part et du patient ou de ses parents d autre part Ce questionnaire tait agraf au triplicata de l or donnance correspondante Le m decin occultait ensuite le nom du patient sur le triplicata de l ordonnance l aide d un feutre noir fourni puis adressait par courrier postal enveloppe T fournie les ordonnances et les ques tionnaires correspondants au d partement DIM de la SFMG la fin de chaque journ e de recueil Recueil des variables m decins les covariables Un questionnaire profil m decin encadr 6 a t compl t par chaque m decin d s son inclu sion L objectif de ce questionnaire tait d tudier dans un second temps d ventuels liens entre certaines caract ristiques des m decins et la quali t de leurs prescriptions Les donn es recueillies concernaient les cara
69. l s agissait d une tude sur le th me de la qualit autre source potentielle de biais par le fait que seuls les m decins qui se consid rent perfor mants sur le sujet se portent volontaires les autres vitant de participer ce type d tude Nous avons essay de minimiser ces biais lors du recrutement des m decins en ne donnant qu une information tr s succincte sur le protocole de l tude De plus cette information succincte ne leur permettait probablement pas d am liorer spontan ment leur score de conformit en modifiant le param trage de leur logiciel et ou leurs habitudes de prescrip tion Enfin les m decins de l chantillon utili saient tous un logiciel de prescription cela n tant pas le cas de toute la profession Les m decins du groupe GdP se diff renciaient du groupe t moin et de la profession par leur enga gement dans la recherche et la formation continue Si une diff rence avait t observ e au niveau du crit re de jugement principal entre les deux groupes ces caract ristiques auraient t prendre en compte comme tant potentiellement des facteurs de confusion Les m decins des deux groupes se diff renciaient de la profession en g n ral par une plus forte repr sentation des m decins hommes habituel dans ce type d tude fond sur le volontariat les jeunes m decins install s et les m decins femmes participant moins fr quemment aux enqu tes et une plus forte im
70. lle d une zone ALD et celle de lignes manuscrites surajout es la date de prescription indiqu e sur l ordonnan ce le nombre de lignes de prescription et le nombre de pages Le questionnaire ainsi compl t et l ordonnance correspondante taient ensuite scann s Annexe Traitement des donn es 2 VALIDATION ORDONNANCES OUVERTURE Windows Internet Explorer Saisie et valuation des donn es concernant les lignes de prescription Dans un premier temps l ensemble des lignes de prescription m dicamenteuse pr sentes sur l or donnance a t saisi Puis les seules lignes li es une ou plusieurs pathologies d inclusion ont t valu es avec les sept crit res de la qualit r glementaire Ce travail a t r alis par des op rateurs externes 8 internes en m decine g n rale 1 tudiante en 6 ann e et 1 m decin rempla ant dans l environnement de saisie cr par le DIM de la SFMG qui en permettait l ana lyse statistique fig 1 Annexe Traitement des donn es Ces op rateurs de saisie ont t pr alablement form s pendant une journ e par le m decin DIM Ils s appuyaient sur un manuel de guide de saisie r dig leur intention par le comit de pilotage afin de ne laisser aucune part des interpr tations variables selon les op rateurs Ils ont trait les dossiers au fur et mesure de leur arriv e et enveloppe m decin par enveloppe m decin Ils ont tra
71. nances ont t trait es et ce d autant plus que des alarmes existent sur les logiciels de prescription Service m dical rendu SMR Rappelons que le SMR est un des l ments de la qualit de prise en charge des patients Cet indica teur est une aide en termes de pertinence d utilisation des m di caments pour hi rarchiser voire limiter le nombre de prescriptions chez les patients polypathologiques pour limiter la 1atrog nie Dans le cadre de notre tude une fois exclues les 1727 prescriptions correspondant des lignes hors tude hom opathie topiques cutan s autres et les 320 prescriptions 0 9 du total qui n ont pu tre valu es en termes de SMR 88 des lignes de prescriptions avaient un SMR de niveau majeur faible pour les 11 diagnostics retenus et 11 un SMR de niveau insuffisant En admettant une hypoth se du biais maximum 1727 lignes et 320 ordonnances SMR insuff sant ces chiffres deviendraient respectivement 84 et 16 Sur ce sujet une tude conduite par l IRDES qui portait sur les m dicaments rembours s prescrits par 714 g n ralistes et 764 sp cialistes en m de cine de ville entre mars 2001 et f vrier 2002 sans que l informatisation des postes ne soit pr cis e Soci t Fran aise de M decine G n rale montraient que 20 5 des lignes de prescription effectu es par les g n ralistes comportaient un m dicament valu SMR insuffisa
72. nce r nale chronique 2 1 ma i i Maladies respiratoires 1 Toral _ A Le Neurologie l Nutrition l Ob sit infantile Il 1 Tableau 10 Nombre de praticiens par groupe de logiciel Oncologie 2 l ie Groupe logiciel GdP Non GdP Total Pr vention CV l DE B3 B3 2 Soins palliatifs 4 12 Axisante 13 9 29 Tabacologie l l Hellodoc 10 11 21 TCC l M diclick 7 12 19 Troubles du sommeil i Medistory 3 7 14 nombre nombre Megabaze 8 8 16 MONO appartenant 10 12 6 22 229 Autre 21 36 57 PLURI appartenant 19 24 0 20 20 8 Total 79 96 175 DRMG 65 page 26 Soci t Fran aise de M decine G n rale Les bases de prescription m dicamenteuse Quatre vingt dix pour cent des m decins utili saient l une des trois bases suivantes Vidal BCB ou Th riaque tableau 11 Notons qu ils taient 57 utiliser le Vidal Il n y avait pas de diff rence entre les deux groupes concernant luti lisation de ces bases p 0 5 Tableau 11 Nombre de praticiens par base m dicamenteuse Base m dicamenteuse GdP Non GdP Total Vidal 46 54 100 BCB 15 23 38 Th riaque 10 8 18 Autre et NR 8 11 19 Total 79 96 175 QUALIT DE PRESCRIPTION R GLEMENTAIRE ANALYSE PRINCIPALE Les r sultats suivant tableau 12 sont pr sent s en intention de traiter Nombre d ordonnances fournies par m decin Les 79 m decins du groupe GdP ont apport en moyenne 47 13 ordonnances intervalle de confiance 95 IC de 43 96 50 2
73. nces 1 Afssaps Bulletin Vigilances Ao t 2006 2 DREES La prescription des m decins g n ralistes et leur d terminants N 440 novembre 2005 DRMG 65 page 41 os S M G Soci t Fran aise de M decine G n rale Le plaisir de comprendre eMail sfmg sfmg org Internet www sfmg org BULLETIN D ADH SION 2008 LA SFMG NONM a ss asc Pr NOM i ad ideas deua Adresse am mm Code Postal VIE sas sn is si a IiE E 2 Fax eMail Date de naissance Sexe i sors sms e Logiciel m dical utilis Ann d installation Ann e de th se Fonction universitaire rayer la mention inutile Professeur Ma tre de conf rence Enseignant Ma tre de stage Oui O Non CR sn e d a E EEEE ne Adh re la SFMG en qualit de O Membre Associ soit 10 O Membre Titulaire soit 170 O tudiant et m decin non th s soit 30 O Chef de clinique soit 10 O Retrait soit 10 xk k O Membre correspondant soit 10 Le montant comprend l adh sion et l abonnement aux publications de la SFMG et de l OMG Joindre une photocopie de la carte professionnelle pour la premi re adh sion sauf membre correspondant O Je joins un seul ch que de pour l ann e en cours O J autorise la SFMG pr lever le montant de ma cotisation annuelle et je XX Kk remplis une auto
74. ns pond r s de chaque groupe en utilisant le test de comparaison pond r de 2 moyennes ordonnance et par m decin pond re par le nombre d ordonnances apport es par chaque m decin DRMG 65 page 18 Soci t Fran aise de M decine G n rale valuation des 7 items produit de la qualit r glementaire N ont t valu es que les lignes mentionnant une sp cialit qui avait AMM pour une ou plusieurs des pathologies d inclusion coch es par le prati cien Ces lignes ont t valu es selon les 7 crit res d analyse li s la ligne la pr sence et la confor mit de la gal nique la pr sence et la conformit d un dosage la pr sence et la conformit d une fr quence de prise et la mention d une dur e Pour la pr sence de la gal nique d un dosage d une fr quence de prise et pour la mention d une dur e soit litem valu tait pr sent et il tait cot oui soit il ne l tait pas et il tait cot non Lorsqu un produit n existait que sous un seul dosage et que celui ci n tait pas indiqu l item tait cot oui Les conformit s du dosage de la gal nique et de la fr quence de prise ont t valu es par rapport au RCP figurant dans le Vidal selon les modali t s suivantes la conformit du dosage a t valu e en fonc ton de l ge et de la pathologie Pour la confor mit du dosage en fonction de l ge so
75. nt Chez les sp cialistes la fr quence de prescription d un m dicament SMR insuffisant tait tr s variable 62 pour les angiologues 39 pour les p diatres et les ORL et 7 pour les gyn co logues Sachant que la liste des m dicaments jug s SMR insuffisant a depuis volu on peut sans doute consid rer ce r sultat comme tr s favo rable Cela tant si la loi exige que le service m dical rendu par un m dicament soit d montr pour son acc s au remboursement cela ne signifie pas que les m dicaments non rembours s qui r pondent d abord une demande des patients n en rendent aucun Par exemple la limitation du nombre de consultations m dicales li e ces m dicaments n est pas inutile Le score SMR moyen tait respectivement de 3 40 pour les m decins GdP et de 3 53 pour le groupe t moin avec une diff rence significative en faveur des Groupes de Pairs On peut mettre l hypoth se que les m decins des GdP soient davantage sensi bilis s cette notion La discussion des cas en r union de Groupes de Pairs permet en effet d aborder le niveau de SMR des m dicaments dans le cadre de la justification des d cisions prises A ce jour les bases m dicamenteuses int gr es aux logiciels m dicaux ne permettent pas de four nir au m decin une information sur le SMR lors de la prescription Pertinence de co t Dans les conditions d analyse de l tude les m decins prescriva
76. nt par rapport l activi t des g n ralistes en termes de fr quence des recours et de pr valence de prise en charge dans OMG elles sont pr sentes dans environ 45 des s ances consultation ou visite et concernent environ 55 des patients au moins une fois sur l ann e De plus le choix de ces 11 situations cliniques tait galement pertinent au plan de la Sant Publique avec des situations qui pour la DRMG 65 page 33 plupart constituent des objectifs de Sant Publique du risque potentiel de 1atrog nie et de la confor mit d utilisation des m dicaments thrombophl bites et troubles du rythme ayant t rajout s la demande de l Afssaps l Assurance maladie avec des situations fort potentiel de ma trise des co ts par l utilisation de m dicaments g n riques largement disponibles dans ces situations pour lesquels les r sultats de l tude ont d montr s un impact la qualit de la prescription dans les domaines de la m decine g n rale ces situations couvraient des pathologies aigu s chroniques les diff rents ges de la vie des prescriptions uniques ou r p t es des situations de multimorbidit et polym dica tion des situations organiques et psychiatriques chantillon L chantillon tait constitu de m decins volon taires et r mun r s pour leur participation ce qui est une premi re source potentielle de biais De plus i
77. ntions personnalis es semblent tre les plus efficaces ce que les entreprises du m dicament ont compris en investissant pr f rentiellement dans la visite m diale Les approches combin es quand elles sont possibles sont galement efficaces A titre d exemple d interventions citons en Autriche la limitation des possibilit s de pres cription par un logiciel informatique install sur le poste du m decin en Angleterre l int ressement du m decin la gestion avec retour personnali s d information par l Internet aux Pays Bas les visites individualis es chez le m decin pres cripteur en Europe les groupes locaux d am lio rations des pratiques de prescription centr s ou non sur des pathologies d finies l exemple des cercles de qualit de prescription de type fribourgeois ou des peer review meetings anglais ou hollandais 8 Ces diff rentes approches ont montr des impacts positifs sur l am lioration de la qualit de prescription Groupes de Pairs et qualit de la prescription m dicamenteuse Le Groupe de Pairs inclut lors de la pr sentation al atoire des cas un temps d analyse des Soci t Fran aise de M decine G n rale pratiques de prescription dans leur contexte et en se r f rant au consensus du groupe aux r f ren tiels et aux donn es acquises de la science dans ce domaine Bien que cette r flexion collective sur la justifica tion et la qualit
78. ntreprises du m dicament ne pr voient pas d tudes pour l en semble des indications th rapeutiques pour lesquelles la sp cialit serait susceptible d tre prescrite Ainsi en p diatrie la prescription hors AMM concernerait 94 des m dicaments en soins intensifs 67 l h pital et 30 en pratique de ville Globalement la prescription hors AMM serait valu e 15 20 de la totali t des prescriptions Mais ajoutons cela que par principe les contrats d assurance excluent les dommages r sultant de la prescription de l administration de produits ou de sp cialit s pharmaceutiques n ayant pas obtenu le visa l gal exig ou en dehors de tout usage m di cal D une mani re g n rale le sinistre n est garanti que si la prescription hors AMM corres pond un usage m dical dans la sp cialit usage reconnu majoritairement dans la profession Sur le plan de la responsabilit la mise en cause du m decin est l appr ciation du juge qui consid re soit que la prescription tait conforme l tat de la science soit que cet usage tait dangereux pour le patient rapport b n fice risque n gatif Interactions formellement contre indiqu es Aucune des 11 associations formellement contre indiqu es recherch es dans l tude n a t rele v e ce qui est conforme aux r sultats attendus 1 9 pour 10000 r f rences selon l tude de la CNAMTS or moins de 10000 ordon
79. on d pendante du poids du sujet le pres cripteur devrait param trer cette mention sur toutes les ordonnances sinon pour la s curit du patient au moins pour sa propre s curit assu DRMG 65 page 36 rantielle enfin le score de conformit de fr quence des prises de 70 tait tr s inf rieur aux autres crit res propres la prescription Pour m moire la r glementation s en tient au mode d emploi du produit alors que pour des raisons de s cur1 t d utilisation c est la mention d un intervalle de temps entre les prises qui a t retenue dans lin dex par le comit de pilotage Cette mention est galement ais ment param trable sur les logiciels de prescriptions Homog ne it des ordonnances d un m me m decin et faible variabilit entre m decins La variabilit de la qualit de prescription entre les m decins tait tr s faible CV 10 pour le score de conformit moyen pond r Elle tait pratiquement inexistante au niveau de chaque m decin coefficient de corr lation intraclasse pratiquement gal 1 p 0 967 ce qui signi fie que les ordonnances produites par un m me m decin taient homog nes en termes de qualit Cela sugg re l impact vraisemblable de l usage et du param trage d une base de donn es infor matis e dans l uniformisation des scores de qualit d un m me m decin En termes d analy se statistique l informa
80. ons cliniques 21 codes CIM10 explorant 6 domaines repor t es sur 8383 ordonnances aupr s de 175 m de cins volontaires en 6 jours Une tude fran aise portant sur le m me th me An epidemiologic approach to drug prescribing quality assessment a study in primary care prac tice in France a t r alis e partir de prescrip tions produites en 1992 en m decine g n rale portant sur 5 situations cliniques rhinite angine aigu HTA arthrose et affections rachidiennes et abarticulaires soit 8 codes CIM9 explorant 3 domaines et report es sur 23 080 ordonnances manuscrites recueillies aupr s de 1 050 prescrip teurs volontaires en 7 Jours Une chelle de qualit 17 items a t produite cherchant analyser la dangerosit potentielle l utilit la complexit la nouveaut l originalit et le co t Les indicateurs taient calcul s pour chaque ordonnance sauf un la fid lit au laboratoire DRMG 65 page 38 calcul sur l ensemble des prescriptions de chaque m decin et pour les seuls m dicaments li s aux pathologies tudi es Les prescriptions hom opa thiques n taient pas prises en compte et les m di caments prescrits pour les autres affections ne l taient que pour l valuation des interactions Cette tude a montr une grande variabilit des scores observ s pour la plupart des indicateurs pour une m me maladie cible avec une grande fr quence d ordonnances
81. orm ment au code de la sant publique CSP encadr 1 sexe ge et poids du patient Ce dernier doit figurer chaque fois que n cessaire selon le CSP Le Comit de Pilotage a retenu sa pr sence syst matique comme crit re de qualit d nomination des m dicaments posologie mode et conditions d administration dur e du traitement respect des r gles de prescription figurant dans le r sum des caract ristiques du produit RCP Des l ments qui font l objet de d bats le niveau de SMR le recours aux g n riques ou prescription en DC La qualit de la prescription m dicamenteuse peut ainsi tre valu e selon 3 dimensions la qualit r glementaire la pertinence d utilisa tion et de co t L analyse principale de cette tude a port sur les l ments de la qualit dite r glementaire L analyse compl mentaire a pris en compte les deux autres dimensions la pertinence d utilisa tion et de co t Encadr 1 l ments devant figurer sur une ordonnance selon le Code de la Sant publique Article R5132 3 D cret n 2007 596 du 24 avril 2007 art 1 Journal Officiel du 26 avril 2007 La prescription de m dicaments ou produits destin s la m decine humaine mentionn s la pr sente section est r dig e apr s examen du malade sur une ordonnance et indique lisiblement 1 le nom la qualit et le cas ch ant la qualificat
82. ours de cette s ance sont 2 Interventions ventuelles sur le contenu de la prescription Un co prescripteur est il intervenu dans l initiation de certains m dicaments Oui CO Non O Le patient est il intervenu dans l laboration ou la modification du contenu de la prescription Oui CI Non O 3 Finalisation de ce questionnaire Ordonnance Le NOM du patient ne peut tre identifi sur l ordonnance O ATTENTION pour les besoins de l tude l ordonnance doit nous pavenir ENTIERE Le triplicata de l ordonnance a t agraf au questionnaire O Zone r serv e la SFMG C R OR OR e2 oO c O co O C12 o 0g c O c7 O c0 O c4 O C13 Og D i cs O cu O La Zone r serv e la SFMG du questionnaire comportait deux types d informations La mention ou non des items de qualit li s l ordonnance dans son ensemble taient cod s de la fa on suivante C1 Genre il s agissait de rechercher la pr sence sur l ordonnance d un marqueur de genre comme M Mme ou Melle Le pr nom sexu non ambigu tait validant pour l indicateur de pr sence de genre RI masculin R2 f minin R3 non renseign C6 enfant C2 genre illisible du fait des conditions d anonymisation le genre pouvait tre non lisible Poids C3 poids renseign C7 absence de poids ge C4 ge renseign C8 ge non renseign Mais aussi un certain nombre d l ments devant permettre de pr cise
83. pir e la HAS pour d finir les crit res de l analyse des pratiques entre pairs voir site HAS le groupe est constitu de pairs 5 minimum 12 maximum g n ralistes il se r unit mensuellement et au moins 8 fois par an dates des r unions chaque m decin participe au moins 6 fois par an aux r unions du groupe liste d margement la r union se d roule en 3 temps e 1 temps tude de cas cliniques choisis par tirage al atoire Chaque participant apporte et pr sente le dossier du patient Le tirage al a toire permet d viter les scotomes et d aborder au fil du temps l ensemble des champs d acti vit de la m decine g n rale C est un temps d analyse et de comparaison des pratiques comparaison aux pairs compa raison aux r f rentiels et aux donn es acquises de la science dans le champ de la m decine g n rale quand elles existent e 2 temps analyse du parcours et de la coor dination des soins La confrontation des exp riences des participants permet de constituer au fil du temps des r seaux de proximit test s optimis s et valid s par le groupe d am liorer la communication entre les diff rents intervenants de faciliter le parcours de soins du patient L tude des ressources inter professionnelles est tr s importante elle permet d aborder toutes les facettes de la profession juridiques administratives et sociales e 3 temps dit libre
84. plication dans l enseignement Un travail de th se est en cours pour tudier l in fluence de ces caract ristiques sur la qualit des ordonnances Par ailleurs face au nombre tonnament impor tant d investigateurs qui ont d clar tre engag s dans des cercles qualit 23 dans GdP et 38 dans NGdP et tre membres de r seaux de soins 41 une enqu te t l phonique a t men e DRMG 65 page 54 aupr s de ces m decins afin de v rifier ces r ponses Elle a montr que la plupart des m de cins du groupe GdP a confondu le groupe de pairs et le groupe de qualit En d finitive seul 6 m de cins du groupe GdP et non 18 appartenaient r ellement des groupes de qualit Les m decins du groupe NGdP ont t plus difficiles contacter mais il semblerait que pour nombre d entre eux le cercle de qualit soit en fait un groupe d analyse des pratiques Structuration hi rarchique de l tude et analyse statistique Les donn es analys es dans cette tude avaient une structure hi rarchique ou embo t e les m decins voyaient des patients qui ils prescrivaient des ordonnances Dans ce contexte les unit s analy s es les ordonnances n taient plus ind pen dantes Pour prendre en compte cette structure nous avons employ 2 m thodes d analyse D une part nous avons proc d une comparaison au niveau le plus haut de la structure hi rarchique c est dire le m
85. posologie 4 et 5 de la gal nique 6 et 7 de la fr quence 8 et 9 mention de la dur e 10 Cet index de qualit tait fond sur des items r glementaires et donc a priori peu suscep tibles de remise en cause quant leur objectivit A noter que par comparaison avec les mentions r glementaires des articles R 5194 R 5 132 3 et R 5132 4 du CSP et article R161 45 du CSS trois des dix items ne sont pas r glementaires au sens strict la mention syst matique du poids la mention et la conformit de la fr quence sous la forme d un intervalle de temps La mention du poids n est l galement obligatoire que pour les enfants N anmoins un certain nombre de situations de prescription personnes g es et fonction r nale HBPM par exemple Soci t Fran aise de M decine G n rale n cessitent que le poids soit mentionn Aussi pour des raisons li es la s curit de la prescrip tion tant pour le patient que pour le m decin c est la mention syst matique du poids qui a t retenue par le comit de pilotage de l tude comme un crit re obligatoire De m me il est apparu indispensable de mention ner syst matiquement la fr quence des prises sous la forme d un intervalle de temps que ce soit pour le respect de la pharmacodynamique du m dica ment que la s curit du patient ou la pr vention d effets de surdosage De plus ces 10 items taient ais ment param trables sur
86. r la description des patients b n ficiaires des ordonnances et les contr les apr s saisie des l ments de validation C5 ge en chiffre du patient C9 ALD C10 ligne manuscrite rajout e C14 nombre de lignes de prescription jusqu 9 C11 ordonnance comportant plus de 10 lignes de prescription m dicamenteuse C12 jour du mois d avril indiqu sur l ordonnance C13 nombre de pages de l ordonnance Soci t Fran aise de M decine G n rale DRMG 65 page 15 Encadr 6 Questionnaire profil m decin Soci t Fran aise de M decine G n rale eMail sfmg sfmg org Internet www sfmg org is FMG Le plaisir de comprendre Etude G2PM Qualit de la Prescription M dicamenteuse en M decine G n rale et Groupe de Pairs Questionnaire m decin concernant l ann e 2005 Cher confr re Vous souhaitez participer l tude nationale propos e par la Soci t Fran aise de M decine G n rale portant sur la qualit de la prescription en m decine g n rale Nous vous remercions de l int r t que vous portez nos travaux Pour nous permettre de valider votre candidature veuillez nous adresser votre RIAP 2004 et remplir le questionnaire suivant Merci de votre compr hension Pascale Arnould Directeur de l tude pour la SFMG Fran ois Raineri Codirecteur Pour tout renseignement contacter Catherine Martin au 01 41 90 98 20 ou c martin sfmg org objet G2PM
87. r m decin Score moyen de conformit par ordonnance et par m decin pond r e Soci t Fran aise de M decine G n rale GdP Non GdP P n 79 n 96 moyenne ET moyenne ET 47 12 14 13 48 54 17 20 0 55 0 783 0 13 0 779 0 13 0 20 0 782 0 09 0 776 0 08 0 67 0 783 0 08 0 779 0 08 0 38 DRMG 65 page 27 Qualit de prescription d un m decin Elle tait exprim e par un score de qualit moyen par ordonnance pour le m decin consid r Les figures 4 et 5 pr sentent la distribution de ce score respectivement dans les groupes GdP et NGdP On obtient un score moyen de conformit par ordonnance et par m decin de 0 782 pour le groupe GdP et de 0 776 pour le groupe NGdP L analyse comparative de ces deux scores montre une diff rence non significative p 0 67 Qualit de prescription par groupe crit re de Jugement principal Le score moyen de conformit par ordonnance et par m decin pond r par le nombre d ordon nances tait de 0 783 cart type ET 0 08 pour les m decins des GdP et de 0 779 ET 0 08 pour les m decins du groupe NGdP La diff rence n tait pas significative p 0 38 Le coefficient de variation entre les m decins tait tr s faible CV 10 ce qui signifie que la varia bilit du score moyen d un m decin l autre tait faible Autrement dit le score de conformit tait lev chez presque tous les m decins et ce n tait donc pas un comport
88. rche du r f rentiel de sp cialit s m dicales puis sur les modalit s possibles d int gration au sein de l environne ment de saisie Un deuxi me prototype a alors t r alis qui a t valid par les m decins du comit de pilota ge dans le r le des saisisseurs Cette deuxi me phase de test a permis de vali der le choix de la base de sp cialit s m dicales et les nouvelles modalit s de saisie Il a cepen dant aussi mis en vidence une lacune de cette derni re l absence de r f rentiel applicable aux prescriptions r alis es sous forme de d no mination commune DC en lieu et place de l emploi des sp cialit s Une tude compl mentaire a montr l absence d un r f rentiel de ce type en France et a obli g r aliser une troisi me version de l environ nement de saisie permettant de palier l absence de r f rentiel en organisant au sein de l envi ronnement de saisie le transcodage n cessaire l application des proc dures stock es aux pres criptions de ce type Une troisi me phase de test a t n cessaire pour valider d finitivement les fonctionnalit s li es la saisie des sp cialit s Base de donn es d finitive Les lignes de m dicaments saisies dans la base Ont t saisies les lignes correspondant des produits m dicamenteux Les appareils mat riels bandages contentions aiguilles etc n ont pas t saisis L ensemble des m dicaments devant fai
89. re l objet d une d livrance par le pharmacien a fait l objet d une saisie sous forme d une s lection de la sp cialit correspondante dans la liste propos e par le logiciel de saisie Une ligne d ordonnance sur laquelle figuraient deux posologies diff rentes du m me produit a conduit saisir deux lignes diff rentes dans la base DRMG 65 page 45 Les produits rajout s la main en fin de consul tation n ont pas t pris en compte Collyre gouttes nasales gouttes auriculaires bains de bouche et sirops ont t saisis Les formes patch trinitrine hormones desti n es une diffusion syst mique g n rale ont t saisies Les prescriptions hom opathiques ont fait l ob jet d un marquage sous la forme d une ligne hom opathie dans les ordonnances concer n es Les sp cialit s d action locale ont fait l objet d un marquage sous la forme d une ligne applications cutan es dans les ordonnances concern es Les produits conseil et les produits ne figurant pas au Vidal ont fait l objet d un marquage sous la forme d une ligne autre dans les ordonnances concern es Produits prescrits en DC La forme DC a t rentr e manuellement Par convention c tait la mol cule quivalente de m me posologie servant de r f rence dans le Vidal qui tait utilis e comme descripteur Conformit de l indication du m dicament En regard des patholog
90. reflection on guide lines and prescription feedback a randomised controlled study Qual Health Care 2000 9 159 65 Soci t Fran aise de M decine G n rale MAT RIEL ET M THODE La qualit de la prescription m dicamenteuse de m decins g n ralistes membres de Groupes de Pairs valu e partir de l analyse d ordonnances prescrites dans 11 situations cliniques d termin es est elle diff rente de celle de m decins g n ralistes t moins ne participant pas des Groupes de Pairs Pour r pondre cette question la SFMG a men une tude pid miologique transversale descriptive et comparative POPULATION DE L TUDE La population vis e tait constitu e d une part de 100 m decins g n ralistes membres de Groupes de Pairs labellis s par la SFMG et d autre part de 100 m decins g n ralistes qui ne participaient pas des Groupes de Pairs Tous les m decins taient volontaires et indemni s s pour participer cette tude quipement informatique Ces m decins devaient utiliser un logiciel m tier celui de leur choix permettant la prescription informatis e de leurs ordonnances m dicamen teuses base m dicamenteuse de leur choix CRIT RES DE QUALIT D UNE ORDONNANCE Diff rents crit res d crits c1 apr s ont t retenus par le comit de pilotage de l tude comme crit res de qualit d une ordonnance Les l ments devant figurer sur l ordonnance conf
91. richard Herv Vilarem Pierre Fauchery Ahmed Hassairi Jean Pierre Sardaine Yvonnick Clemence Jean Louis Doubet Alain Durteste Patrick Florentin Jean Daniel Gradeler Jean Marie Heid Jean Marc Pauly Andr Pellegrini Odile Schleicher Luc Bonnin Eric Levy Rapha l Lozat Jean Pierre Marty Faucher Philippe Roux Ishwarlall Tapesar Alain Bardoux Philippe Bouche Jean Marie Duquesne Michel Ghys Marie Anne Huard Yann Le Vigouroux Jean Michel Proville Gilles Roesch Lionel Specht Guy Amelineau Olivier Aubry Christian Bonnaud Jean Yves Breton Jean Luc Cormier Jean Coutansais Bernard Demolliens Jean Marc Geniole Elisabeth Griot Philippe Leharle Hugues Perol Patricia Perrot Dominique Pierre Jean Pierre Prel No lle Raillard Mauduit Pascal Saillard Luc Mouton Guillaume Sellier Denis Baron Agn s Certin Lionel Dalle Thierry Dezeix Michel Dominault Pierre Ferru Jean Luc Fievre Gilles Gabillard Jean Gautier Olivier Kandel Anne Marie Keuk Jacques Mareschal Jean Fran ois Maugard Robert Pavlovic Bruno Ripault Eric Romen Gilles Sorbe Denis Chazerans Isabelle Cibois Honnorat Ga tan Gentile Philippe Hern Sarath Houn Christiane Kouji Jean Pierre Larrumbe Philippe Mathieu Eric Pellat Maureen Puccini Wernert Jean Marc Souquet Catherine Zanuttini Vogt Bernard Ballin Laurent Bertier Denis Boyer Robert Bron Thierry Buffel Jacques Clemencin Jean Marc Dela
92. ription m dicamenteuse Soci t Fran aise de M decine G n rale Depuis en l espace de quatre ans l organisation de la m decine ambulatoire s est profond ment transform e L tude pr sent e dans ce document s inscrit dans le contexte des lois d ao t 2004 instituant l obligation d EPP pour l ensemble des m decins de la nouvelle Convention instaurant le m de cin traitant et faisant de la prescription m dica menteuse un des enjeux majeurs de la r forme et enfin du d cret n 2005 346 du 14 avril 2005 qui pr cise le contenu m thodologique de l va luation et introduit la notion d organisme agr mobilisant les nergies des structures profes sionnelles et r pondant au souhait de diversifica tion des outils exprim s par les uns et les autres Cette tude intervient donc la fois dans le cadre des pr occupations du l gislateur des objectifs de la convention des obligations des professionnels et de leur souci de d livrer aux patients des soins de qualit L objectif de cette tude tait de tester l hypoth se selon laquelle la participation d un m decin g n raliste un Groupe de Pairs am lio re de fa on significative la qualit de ses prescrip tions m dicamenteuses et donc le service m dical rendu au patient LA M THODE GROUPE DE PAIRS EN M DECINE G N RALE Initi e en France par la SFMG partir de 1987 il s agit d
93. ription m dica menteuse le volume des prescriptions m dicamenteuses est en augmentation constante en Europe et dans la plupart des pays industrialis s Le vierllisse ment de la population n expliquerait qu une partie de cet accroissement Dans le m me temps l activit de prescription est consid r e par certains comme trop souvent irrationnelle voire dangereuse Une qualit d ficiente dans la prescription m dicamenteuse a un impact consi d rable sur la morbidit la mortalit l utilisa tion du syst me de sant et sur le fardeau port par la communaut dans tous les pays industrialis s les tudes conduites en m decine ambulatoire et l opinion des professionnels 12 11 12 indiquent que les possi bilit s d am lioration sont nombreuses Quelles interventions permettraient d am liorer la qualit de la prescription m dicamenteuse Si le besoin d am liorer la prescription m dica menteuse en m decine g n rale est commun ment admis de nombreuses questions restent en attente de r ponses quant aux meilleurs moyens pour y parvenir Les approches sont multiples souvent conditionn es par les organisations des syst mes de soins sp cifiques chaque pays faisant coop rer par exemple comme en Angleterre en Hollande ou aux Etats Unis pharmaciens et m decins g n ralistes Globalement les approches passives semblent d nu es de tout impact et les interve
94. risation de pr l vement Date V Signature et cachet SFMG 141 avenue de Verdun 92130 Issy Les Moulineaux T l OT 41 90 98 20 Fax 01 41 90 O7 82 En 1993 l Ordre National des M decins a reconnu la mention Membre Titulaire de la Soci t Fran aise de M decine G n rale comme une mention autoris e sur les ordonnances m dicales au titre de l appartenan ce une soci t savante Si vous voulez devenir membre titulaire de la SFMG contactez la SFMG au 01 41 90 98 20 qui vous renseignera sur les d marches entreprendre Joindre une photocopie de la carte d tudiant de l ann e en cours k k Les membres correspondant sont des personnes non m decin g n raliste dont l adh sion est soumise accord de la SFMG selon les statuts kkk Un exemplaire d autorisation de pr l vement peut tre t l charg sur le site internet de la SFMG l adresse suivante http www sfmg org liens_contacts joindre html Les informations recueillies sont n cessaires pour votre adh sion Elles font l objet d un traitement informatique et sont destin es au secr tariat de l association En application des articles 39 et suivants de la loi du 6 janvier 1978 modifi e vous b n ficiez d un droit d acc s et de rectification aux informations qui vous concernent Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant veuillez vous adresser SFMG Catherine Mar
95. s de Pairs et celui de 96 g n ra listes t moins En revanche elle a mis en vidence un score lev 0 781 pour les deux groupes et a montr que les scores de certains items constitutifs de l index utilis pourraient tre am lior s avec un param trage adapt des logiciels de prescription En outre dans cette tude le score de prescription en DC tait lev gt 30 l AMM des m dicaments tait respect e pour 84 5 des ordonnances et les m decins utilisaient des m di caments SMR lt 5 dans 88 des cas L absence de diff rence entre les deux groupes et ce score de qualit lev sont 1ls expliqu s par les particularit s de l chantillon la m thode d ana lyse des r sultats la construction du crit re prin cipal de jugement ou les logiciels de prescription utilis s Les autres tudes sur le m me th me avaient elles des r sultats tr s diff rents Quels enseignements peut on tirer de cette tude Analyse du materiel et de la m thode Index de qualit r glementaire et autres indica teurs L tude avait pour objectif principal de tester l hy poth se que la participation des m decins g n ra listes un Groupe de Pairs am liorait la qualit de leur prescription m dicamenteuse rapport e un index composite de dix items centr sur la qualit r glementaire de la prescription mention du sexe 1 du poids 2 et de l ge 3 mention et conformit de la
96. s mesur s pour la qualit de prescription r glementaire analyse principale Qualit de prescription d une ordonnance Elle a t mesur e au moyen d un index compo site constitu par les 10 items de qualit r gle mentaire valu s pour chaque ordonnance tableau 1 mention ou non de l ge du sexe du poids mention ou non de la forme gal nique du dosage de la fr quence de prise et de la dur e du traitement conformit ou non au RCP de la forme gal nique du dosage et de la fr quence de prise L index a t calcul selon les r gles suivantes pour chacun des items ge poids et genre qui concernaient toute l ordonnance la valeur oui a t cot e 1 et la valeur non cot e 0 pour les items forme gal nique dosage fr quence de prise et dur e du traitement analys s pour chaque ligne de l ordonnance concernant des m dicaments en rapport avec les 11 pathologies d inclusion les valeurs oui taient cot es 1 et les valeurs DRMG 65 page 19 non taient cot es 0 selon les r gles suivantes le dosage soit il tait indiqu pour chaque ligne analys e de l ordonnance et l item tait cot 1 soit 1l ne l tait pas pour une ou plus des lignes et l item tait cot 0 La conformit du dosage l ge la patho logie du patient selon le RCP tait cot e 1 en cas de conformit pour
97. si elles sont utilis es seront anonymis es avant leur transmission pour exploitation statistique Ces travaux que votre participation autorise s effectuent dans le respect le plus strict des conditions d anonymat et de confidentialit qui garantissent le secret m dical Le partenariat m decin patient pour une meilleure qualit des soins que nous vous proposons vise am liorer les m thodes de formation et d valuation des pratiques professionnelles Vous pouvez n anmoins si vous le d sirez indiquer votre m decin que vous ne souhaitez pas participer cette tude les donn es vous concernant ne seront pas utilis es Ensemble faisons progresser la recherche Recherche financ e par le Fonds d Aide la Qualit des Soins de Ville FAQSV DRMG 65 page 14 ments d exception qui n cessitent des ordon nances sp cifiques souvent produites de fa on manuelle taient exclues de l tude Recueil des ordonnances Le recueil des ordonnances s talait au total sur 6 jours raison de 3 journ es par semaine le lundi tant obligatoirement inclus pendant 2 semaines choisir sur le mois d avril 2006 par chaque m decin inclus Les jours choisis pour l tude le m decin tablis sait un triplicata informatis de l ordonnance chaque fois qu il prescrivait un m dicament pour l une au moins des 11 pathologies d inclusion Pour chacun de ces triplicatas d ordonnances 1
98. stion naire Joint chaque ordonnance ordonnance et questionnaire ont fait l objet d une num risa tion A l issue de cette phase 3 l ments taient disponibles au sein de la base de donn es de l tude l image de l ordonnance l image du questionnaire titre individuel chacun des l ments coch s sur le questionnaire c est dire ceux remplis par les praticiens investigateurs et ceux pr sents au sein de la partie r serv e la SFMG Soci t Fran aise de M decine G n rale ea sanofi aventis A lanata t w tt Pour sanofi a accompag les profess Un engagement durable vos c t s Nous vous accompagnons depuis les tudes jusqu la retraite Au plus pr s de vos attentes I Seuhie sanofi aventis est organis autour de vos 4 principales pr occupations z Optimiser Sf Accompagner Te i Faciliter F en permanence j l volution de votre JE le travail avec g x PE p j A votre pratique m dicale relation au patient vos partenaires Une offre de Limatonn d Souhtos large et innovante e Des r unions de formation sur l exercice m dical mais aussi sur votre pratique professionnelle e Des formations accessibles distance sur ne Formation e Ou sur podcasts avec CULEMEN uww radiolM com les podcasts du g n raliste e Mais aussi de nombreux services en ligne sur votre site Santea www santea com Pour en savoir plus
99. t lev dans les deux groupes 78 est tr s probablement li en partie l apport syst matisant de l utilisation de l outil informatique pour la prescription avec des am lio rations encore possible par des param trages simples ge poids intervalle de temps entre les prises du logiciel de prescription De m me l utilisation de logiciels de prescription explique probablement en partie le score lev gt 30 de prescription en DC prescription pour laquelle l informatique permet une substitution rapide la prescription en nom de fantaisie et le respect de l AMM gt 84 5 sous r serve que la base de donn es m dicamenteuses d livre de fa on acceptable par le m decin l information en rapport terme elle devrait faciliter l utilisation de produits SMR lt 5 Les r sultats de cette tude ne peuvent donc tre extrapol s qu aux seules ordonnances informati s es manant de m decins utilisant pour la pres cription les fonctionnalit s de leurs logiciels m dicaux en se rappelant que le taux d utilisation de cette fonctionnalit par les m decins n est pas pr cis ment connu et qu un m me m decin peut ne l utiliser que pour certaines ordonnances Pour m moire dans l enqu te de la DREES de novembre 2007 85 des m decins g n ralistes de l chantillon disposaient d un ordinateur dans leur cabinet Force de l tude Cette tude a port sur 11 situati
100. t indicateur tait significativement plus lev pour le bras Groupe de Pairs 65 versus 60 p lt 0 001 tableau 20 Le score SMR moyen par m decin pond r par le nombre d ordonnances du m decin tait de 3 40 dans le groupe GdP et de 3 53 dans le groupe NGdP cette diff rence tait significative p lt 10 Tableau 19 R partition des lignes de prescription par niveau de SMR SMR Nbr lignes 1 Niveau majeur 610 1 8 2 Niveau important 23 538 68 3 3 Niveau mod r 3 568 10 4 4 Niveau faible 2 524 7 3 5 Niveau insuffisant 3 891 11 3 99 Pas de SMR retrouv 320 0 9 Total 34 451 100 0 Score AMM Rappelons que le score AMM pour chaque ordon nance correspondait au total lignes AMM total de prescriptions Le score moyen tudi pour les groupes GdP et NGdP correspondait la valeur moyenne par m decin et par ordonnance Ce score tait de 85 dans le groupe GdP et de 84 dans le groupe NGdP sans diff rence signi ficative p 0 22 Score DC G n riques Rappelons que le score DC G n riques pour chaque ordonnance correspondait au total lignes DC G n rique total de prescriptions Le score moyen tudi pour les groupes GdP et NGdP correspondait la valeur moyenne par m decin et par ordonnance Ce score tait de 33 dans le groupe GdP et de 30 dans le groupe NGdP sans diff rence signi ficative entre les groupes p 0 38 Associations formellement contre ind
101. tin 141 avenue de Verdun 92130 Issy les Moulineaux sfmg sfmg org Annexe Traitement des donn es EVALUATION DU VOLUME DES DONN ES TRAITER NOMBRE ATTENDU D ORDON NANCES PAR M DECIN ET NOMBRE MOYEN DE LIGNES PAR ORDONNANCE Cette valuation tait n cessaire pour d finir les modalit s de saisie et la charge de travail concernant la saisie de ces donn es Le nombre d ordonnances m dicamenteuses attendues pouvait tre estim partir des donn es moyennes de la CNAMTS concernant la prescription en m decine g n rale Cependant il n tait pas certain que les donn es de la CNAM permettent de pr ciser au mieux le nombre d ordonnances attendues dans le cadre de cette tude Plusieurs m thodes ont alors t envisag es prendre en compte les r sultats du groupe exp rimentateur qui donnait en moyenne 6 ordonnances par m decin en Ile de France r aliser une tude r trospective partir des donn es de l Observatoire de la m decine g n rale OMG sur les mois d avril 2004 et 2005 Cette derni re solution a t retenue et r alis e par le DIM de la SFMG Cette tude est succinctement pr sent e ci apr s L objectif de ce travail tait de fournir une valuation de la borne haute de ces deux indi cateurs nombre d ordonnances par m decin et nombre moyen de lignes par ordonnance Mat riel et m thode La base de donn es tait celle de l Observatoir
102. tion apport e par la grap pe le m decin n tait pas diff rente de celle apport e par une seule ordonnance dans ce contexte Ce r sultat est int ressant si l on veut refaire ult rieurement une tude sur des ordon nances produites avec un logiciel d aide la prescription Analyses compl mentaires L tude avait galement pour but d apporter des informations sur la pertinence d utilisation des m dicaments prescrits travers l analyse de leur AMM des associations formellement contre indiqu es et de leur SMR et sur la pertinence du co t des ordonnances travers le nombre de m di caments prescrits en DC Au pr alable rappelons que dans le choix des m dicaments prescrits le m decin prescripteur n est pas toujours le seul d cisionnaire des co prescripteurs peuvent intervenir ainsi que le patient ou son entourage Dans notre tude le quart des ordonnances 24 5 a fait l objet d une collaboration avec un co prescripteur sans diff rence significative entre les deux groupes et le cinqui me 19 a fait l objet d une interven tion du patient ou de ses proches plus souvent chez les m decins des Groupes de Pairs 21 que les autres 18 AMM Les m decins respectaient l AMM pour 85 GdP et 84 t moins des ordonnances respec tivement Rappelons que pour des raisons tenant notamment Soci t Fran aise de M decine G n rale la r glementation des essais les e
103. toutes les lignes 0 en cas de non conformit pour une ou plus des lignes la fr quence de prise incluant la pr cision d un intervalle de temps en cas de plusieurs prises par Jour soit la fr quence tait mentionn e pour chaque ligne et l item tait cot 1 soit elle n tait pas pr cis e pour une ou plus des lignes et l item tait cot 0 La conformit de la fr quence l ge et la pathologie du patient selon le RCP tait cot e l en cas de conformit pour toutes les lignes 0 en cas de non conformit pour une ou plus des lignes la gal nique soit elle tait pr cis e pour chaque ligne et l item tait cot 1 soit elle ne l tait pas pour une ou plus des lignes et l item tait cot 0 La conformit de la gal nique l ge selon le RCP tait cot e 1 en cas de conformit pour toutes les lignes 0 en cas de non conformit pour une ou plus des lignes la dur e ou le nombre de boites soit elle tait pr cis e pour chaque ligne et l item tait c t 1 soit elle ne l tait pas pour une ou plus des lignes et l item tait c t O Au total pour chaque ordonnance la somme des items pouvait varier de 0 10 les cotations n ont pas t pond r es par le nombre de lignes de prescription Le r sultat de la mesure tait exprim par le rapport de cette somme divis e par 10 Il tait donc compris entre 0 et 1 et tait not Xo Qual
104. tutif de l index de conformit n 4 660 Moyenne ET 48 54 17 20 0 78 0 13 Nombre Lo 4 042 93 2 2 053 44 1 698 15 0 4 490 96 4 4 485 96 2 4 530 97 2 4 089 87 7 4 436 95 2 3 263 70 0 4238 90 9 Non GdP Ordonnances n 0 55 0 20 0 23 0 55 0 02 0 003 0 001 0 001 0 12 0 53 0 04 0 23 f diff rence significative pour 753 ordonnances 9 une anonymisation trop pouss e a rendu impossible l valuation de la mention du sexe du patient sur l ordonnance Ces lignes ont t marqu es comme non classifiable NC pour l item L unit d analyse est l ordonnance Tableau 14 Nombre et pourcentage d ordonnances avec au moins une ligne d hom opathie GdP Non GdP Total Nombre Oui 68 Non Total 1 8 101 2 2 169 2 0 3655 98 2 4559 97 8 8214 98 0 3723 100 0 4660 100 0 8 383 100 0 Tableau 15 Nombre et pourcentage d ordonnances avec au moins une ligne de m dicament topique GdP Non GdP Total Nombre Nombre Nombre Oui 380 10 2 590 12 7 970 11 6 Non 3343 89 8 4070 87 3 7413 88 4 Total 3723 100 0 4660 100 0 8 383 100 0 DRMG 65 page 50 Nombre Nombre Tableau 16 Nombre et pourcentage d ordonnances avec au moins une ligne autre m dicament exclu GdP Non GdP Total Nombre Nombre Nombre Oui 60 1 6 107 2 3 167 2 0 Non 3663 98 4 4553 97 7 8216 98 0 Tot
105. une m thode d auto et d interformation qui repose sur l analyse entre pairs des pratiques professionnelles et des circuits de soins Quand cette m thode est respect e le Groupe de pairs constitue un groupe homog ne d interfor mation r unissant exclusivement des praticiens de m me exercice ce qui autorise une expression authentique non hi rarchique et ouverte sur tous les sujets professionnels Il fonctionne dans la proximit et la dur e Il repo se dans son premier temps sur des pr sentations structur es de cas cliniques choisis de fa on al a toire et appuy es par des dossiers pr cis La m thode se fonde sur une confrontation comparaison choisie et confiante syst matique et al atoire ses pairs et aux r f rentiels valid s par et pour la profession quand ils existent Elle permet une analyse critique de la pratique DRMG 65 page 7 r alis e par des m decins en exercice dans le cadre d une approche contextualis e par probl me La proximit g ographique des participants favo rise la participation aux r unions Le groupe de pairs se r unissant dans les cabinets m dicaux des m decins le co t de mise en uvre de cette m thode est peu lev Une labellisation qui valide le respect de la m thode La labellisation des Groupes de Pairs par la SFMG garantie du respect de la m thode est renouvelable chaque ann e et porte sur les crit res suivants dont s est ins
106. ur le recrutement des m decins Encadr 3 Synopsis adress aux investigateurs dass FMG x Vous tes m decin g n raliste Vous souhaitez r fl chir la prescription m dicamenteuse en m decine g n rale Nous vous proposons de participer une tude de la SFMG Cher confr re Dans le cadre d un projet soutenu par le Fonds d Aide la Qualit des Soins de Ville FAQSV la SFMG propose 200 m decins de participer l tude Qualit de la Prescription M dicamenteuse en M decine G n rale Condition R aliser habituellement ses prescriptions m dicamenteuses de fa on informatis e l aide d un logiciel m tier D roulement de l Etude _ L tude se d roule au mois d avril 2006 J s agit de retourner la SFMG un triplicata d ordonnances m dicamenteuses Le recueil dure 6 jours r partis sur 2 semaines au choix accompagn d un court questionnaire pour chaque ordonnance La r mun ration forfaitaire est fix e 250 La charge de travail est estim e environ 3 heures au total une demi heure par jour Si vous tes int ress s par le projet inscrivez vous g2pm sfmg org Secr tariat Catherine Martin 01 41 90 98 20 Etude soutenue par le FAQSV national les URML de la r gion Centre de l Ile de France de la r gion Nord Pas de Calais de la r gion Rh nes Alpes par les syndicats SML MG France et UNOF par le CNGE et par AFSSA
107. urs par semaine les 2 lundis tant obligatoires La charge de travail est estim e environ 3 heures au total une demi heure par jour Soci t Fran aise de M decine G n rale Ces m decins devaient s engager enregistrer comme d habitude leurs prescrip tions m dicamenteuses pour la totalit des patients vus en consultation au cours de 6 jour n es ce que les conditions d organisation de leur cabinet r pondent leur engagement contrac tuel de recueil en termes d exhaustivit et de continuit dans la dur e Information et mat riel des m decins investigateurs Seul un synopsis de l tude encadr 3 a t adress aux investigateurs le protocole mention nant les crit res de qualit d une ordonnance ne pouvant tre d voil En outre chaque m decin inclus dans l tude a re u notamment le manuel de l investigateur de G2PM et une affichette d information patient disposer obligatoirement dans la salle d attente encadr 4 Une liste de diffusion a t cr e pour chacun des deux groupes Ces listes permettaient de rappeler r guli rement le contenu du travail demand et de r pondre aux questions des investigateurs Les m decins taient indemnis s pour leur parti cipation cette tude et ils recevaient la fin de l tude un justificatif de participation une action DRMG 65 page 13 de FMC de la cat gorie 3 selon la
108. ut t en d saccord Plut t en accord Tout fait en accord 5 Je suis satisfait des informations et de la documentation qui m ont t apport es Tout fait en d saccord Plut t en d saccord Plut t en accord Tout fait en accord 6 Je suis satisfait du soutien technique qui m a t apport Tout fait en d saccord Plut t en d saccord Plut t en accord Tout fait en accord 7 Le contenu de cette recherche m a paru adapt ma pratique professionnelle Tout fait en d saccord Plut t en d saccord Plut t en accord Tout fait en accord 8 Je recommanderai des confr res de participer ce type recherche Tout fait en d saccord Plut t en d saccord Plut t en accord Tout fait en accord B n fices de l tude 9 Je pense que cette recherche am liorera ma pratique Tout fait en d saccord Plut t en d saccord Plut t en accord Tout fait en accord 10 Je suis satisfait du niveau de la r mun ration propos e Tout fait en d saccord Plut t en d saccord Plut t en accord Tout fait en accord 11 Participer la recherche m dicale am liore l estime de soi Tout fait en d saccord Plut t en d saccord Plut t en accord Tout fait en accord 12 Participer la recherche m dicale devrait faire partie de la pratique m dicale Tout fait en d saccord Plut t en d saccord Plut t en
109. vaill partir de l ordonnan ce papier et du questionnaire papier correspon dant Pour valuer les variabilit s intra et inter observa teur deux tests ont t r alis s sur le m me chan tillon de 15 ordonnances un premier la veille du d marrage de la saisie un second quelques semaines apr s le d but de la saisie SLL http 192 168 1 18 807 OrdoScannerProject Fichier Edition Affichage Favoris Outils ir lt VALIDATION ORDONNANCES OUVERTURE N Praticien N Ordonnance Nom du praticien Nombre lignes Initialisation autre Intervention patient Validation Association CI Code enreg Sexe Poids Nombre DCI 0 v AMM A HTA SMR A Ivas A SPECIALITES AMM Principale F Gal I Cardiaque Liens Ji A M Page O Outils DNID I coro TDR L Anxi t Insomnie D pression Dyslipid mie Thrombophl bite Dosage Dur e Conf Dose Conf Fr q PREVISCAN 20MG CPR Lo KARDEGIC 75MG PDR ORALE SACHET ATENOLOL G GAM 50 MG CPR one vers OO kK kK k gt l gt l gt gt llollollo CICICS gt gt gt gt llollollo cjele gt gt l gt EE AE ll ll ZIZIIZ gt gt l gt ll llollollo cjele gt l l gt l gt lloll CICICS Filtres Praticien Autre ad D esse ral m FA P lt Fi d marrer Enp Ema Onal Ae S Boite de r ception Figure 1 Environnement de saisie Soc
110. voi d ordonnances un envoi quotidien par m decin a t tr s clairement fl ch avant le d but du recueil et les calculs pr alables men s par le DIM de la SFMG ont permis d envisager cette tape avec pr cision Les outils informatiques n cessaires ont t d ve lopp s par le DIM et ont pris en compte l ergo nomie pour les op rateurs de saisie la tra abilit l valuation interne et la mise en place d une base de donn es adapt e au plan d analyse Un masque de saisie en ligne directement reli au serveur de l tude a t d velopp La mise en place de la base de donn es du serveur et des moyens techniques ont fait l objet de tests en interne Une tude pilote et de validation de la proc dure de saisie ont permis de tester cet outil en conditions r elles et de lui apporter les am lio rations utiles avant le d marrage de la saisie La cha ne de saisie reposait sur la mise en place de 3 types d op rateurs op rateurs de rang 1 pr codage et num risa tion des ordonnances et questionnaires op rateurs de rang 2 saisie par des tudiants en m decine recrut s et form s par le DIM op rateurs de rang 3 validation finale si n cessaire par un m decin senior membre du CoPil Le bon d roulement de la saisie a pu tre assur L appr ciation de la significativit de cette diff rence tant pour le patient que pour la collectivit est n anmoins un ex

Qualité de la prescription médicamenteuse

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