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Lettre syndicale Numéro 38

1. Le texte d finit et reconnait les comp tences de notre sp cialit et notre possibilit de l exercer aussi bien en r animation chirurgicale qu en r animation m dicale seule la chefferie de ser vice est conditionn e par l intitul du service r animation m dicale ou chirurgicale sauf pour les r animation m dico chirurgicales ou le jeu reste ouvert Le libell du texte pousse a la r a lisation en particulier dans les h pitaux non uni versitaires de services m dico chirurgicaux Il existe une possibilit de prise de garde pour un m decin ayant une exp rience attest e en r anima tion mais aussi par un interne en m decine confor m ment aux dispositions de l arr t du 21 Janvier 1976 Dans ces conditions les int ress s doivent tre doubl s par un m decin titulaire de l une des qualifications qui est en astreinte op rationnelle 6 L activit des services de r animation sera mesu UJ NO I I D 1 UT 1 H NU r e de mani re objective M ais de mani re paral lele notre activit sera valu e par rapport a une norme nationale prenant en compte le taux d oc cupation le pourcentage de patients ventil s le pourcentage de patients ventil s plus de 48 h IG SII l OM EGA le taux de mortalit Une atten tion toute particuli re sera accord e aux proto coles de pr vention des infections nosocomiales N anmoins il est reconnu que ces indicateurs devront tre exploit s de m
2. le bloc est trop profond il n est pas n cessaire de r injecter 1 3 contractions musculaires sont visibles le bloc est satisfaisant compatible avec la chirurgie 4 contractions sont pr sentes le bloc est alors insuf fisant Il faut soit administrer une nouvelle dose d en tretien soit acc l rer le d bit de perfusion si l entretien est assur par une technique d administration continue 3 3 P riode de r veil 3 3 1 Le bloc est il antagonisable Il faut garder l esprit qu il faut imp rativement attendre un d but de d curarisation spontan e H NU franc avant d antagoniser 27 Le patient doit bien entendu tre normotherme La stimulation en train de quatre sur le nerf cubital est appliqu e toutes les 10 secondes Les contrac tions de l adducteur du pouce sont visuellement ou tactilement observ es L interpr tation d pend de la classe du curare utili s pendant la chirurgie 3 3 1 1 Curare de longue dur e d action pancuronium moins de 3 contractions musculaires sont obser v es la d curarisation spontan e est insuffisante pour pouvoir antagoniser dans de bonnes condi tions de s curit Il faut donc attendre avant d an tagoniser 4 r ponses sont nettement visibles L antagonisation est maintenant possible avec un m lange n ostigmi ne 40 pg kg et atropine 15 pg kg 3 3 1 2 Curares de dur e d action interm diaire v curonium rocuronium atracurium Une
3. lit a laquelle elle est rattach e ont acc s vingt quatre heures sur vingt quatre au sein de l tablis sement d implantation ou en dehors de celui ci par voie de convention a une salle de coronarographie diagnostique et interventionnelle Article 3 Au livre VII du code de la sant publique troisieme partie d crets titre ler chapitre 2 section 3 est ins r e une sous section VII ainsi r dig e Sous Section VII Dispositions communes Art D 712 124 La prise en charge du malade au sein d une unit de r animation ou de soins inten sifs est effectu e sur la base de protocoles crits de soins m dicaux et param dicaux et donne lieu a la production d un dossier m dical Art D 712 125 Toute unit de r animation ou de soins intensifs est tenue de mettre en oeuvre des proc dures standardis es visant notamment a favo riser la pr vention et la surveillance des infections nosocomiales Art D 712 126 Les modalit s de transfert du malade et de communication du dossier patient entre l unit de r animation ou de soins intensifs et toute autre unit d hospitalisation complete font l objet de proc dures crites TITRE Il DISPOSITIONS DIVERSES ET TRANSITOIRES Article 4 Les unit s de r animation sp cialis es en activit m dicale ou chirurgicale et rattach es a des services de m decine ou de chirurgie a la date du publication du pr sent d cret pourront obtenir l autorisatio
4. moindre les chefs de cli nique a pour objet de favoriser une plus grande attractivit des postes d assistants et le maintien a l h pital de jeunes m decins Elle conduit notam ment a revaloriser la r mun ration des assistants g n ralistes de 13 19 selon l anciennet Cette mesure constitue un des points de l accord pass entre le Gouvernement et les m decins urgentistes le 9 juin dernier pour am liorer l attrac tivit de l h pital g n ral L am lioration du statut des assistants passe gale ment par la possibilit apres 2 ans d obtenir un contrat a temps partiel pour assurer une meilleure articula tion avec une ventuelle installation en ville l extension aux assistants de la prime multi ta blissements pour pallier les vacances des postes de praticiens hospitalier PH en h pital g n ral et per mettre une implication des jeunes m decins dans les r seaux interhospitaliers l introduction du repos de s curit comme pour les PH Un nouveau d cret statutaire int grant ces volu tions pour les assistant paraitra dans les prochaines semaines 5 Praticiens adjoints contractuels PAC Par les dispositions de la loi n 99 641 portant cr a tion d une couverture maladie universelle dit CMU l int gration des m decins a statut pr caire a t r affirm e comme une priorit du Gouvernement les dispositions r glementaires pr vues permettent d am liorer les perspect
5. Bonsu AK Viby mogensen J Fernando PUE Muchhal K Tamilarasan A Lambourne A Relationship of post tetanic count and train of four res ponse during intense neuromuscular blockade caused by atracurium Br J Anaesth 59 1089 92 1987 20 Engbaek Ostergaard D Viby Mogensen J Double burst stimula tion DBS a new pattern of nerve stimulation to identify residual neuro muscular block Br Anaesth 62 274 8 1989 21 Bevan DR Smith CE Donati F Postoperative neuromuscular blocka de a comparison between atracurium vecuronium and pancuronium Anesthesiology 69 272 6 1988 22 Eriksson LI Sato M Severinghaus JW Effect of a vecuronium indu ced partail neuromuscular block on hypoxic ventilarory response Anesthesiology 78 693 9 1993 23 Muchhal KK Viby M ogensen J Fernando PUE Tamilarasan A Bonsu AK Lambourne A Evaluation of intense neuromuscular blockade caused by vecu ronium using posttetanic count PTC Anesthesiology 66 846 49 1987 24 Howardy Hansen P Viby Mogensen J Gottschau A Skovgaard LT Chraemmer Jorgensen B Engbaek Tactile evaluation of posttetanic count PTC Anesthesiology 60 372 74 1984 25 Debaene B Meistelman C Beaussier M Lienhart A Visual estima tion of train of four responses at the orbicularis oculi and post tetanic count at the adductor pollicis during intense neuromuscular block Anest Analg 78 697 700 1994 26 Sopher MJ Sears DH Walts LF Neuromusc
6. d une pi ce en son sein ou proximit imm diate permettant aux m decins d assurer la permanence m dicale sur place vingt quatre heures sur vingt quatre tous les jours de l ann e En outre l unit comporte une salle de r union des bureaux et un espace de d tente Art D 712 108 L quipe m dicale d une unit de r animation est notamment compos e de un ou plusieurs m decins qualifi s comp tents en r animation ou titulaires du dipl me d tudes sp cialis es compl mentaires de r animation m di cale lorsqu il s agit d une unit a orientation m di cale de un ou plusieurs m decins qualifi s sp cialistes ou comp tents en anesth sie r animation ou qua lifi s sp cialistes en anesth siologie r animation chirurgicale lorsqu il s agit d une unit a orientation chirurgicale de un ou plusieurs m decins qualifi s sp cialistes ou comp tents en anesth sie r animation ou quali fi s sp cialistes en anesth siologie r animation chi rurgicale ou qualifi s comp tents en r animation o titulaires du dipl me d tudes sp cialis es compl mentaires de r animation m dicale lorsqu il s agit d une unit orientation m dico chirurgicale L quipe m dicale de l unit de r animation p dia trique est en outre notamment compos e de un ou plusieurs m decins qualifi s sp cialistes en p diatrie Art D 712 109 Le responsable de l unit de r animation adulte est tit
7. phase chi rurgicale r veil le monitorage de la curarisation devra prendre en compte ces diff rences d effet entre les muscles 2 Sites et modes de stimulations 2 1 Les sites de stimulation Trois sites de stimulations peuvent tre utilis s au cours de l anesth sie 1 le nerf cubital dont la stimulation provoque la flexion des quatre derniers doigts de la main et adduction du pouce L intensit du courant d livr par le stimulateur doit tre au moins gale a 60 mA pour que la stimulation soit supramaximale 2 le nerf tibial post rieur dont la stimulation pro voque la flexion du gros orteil L intensit du cou rant doit tre la m me que pour la stimulation du nerf cubital 3 le nerf facial dont la stimulation provoque la contraction de l orbiculaire de l oeil L intensit de la stimulation lectrique doit tre limit e a 30 mA afin d viter une stimulation musculaire directe Le positionnement des lectrodes est pr cis sur la figure 1 2 2 Les diff rents modes de stimulation Pour le monitorage clinique de la curarisation trois modes diff rents sont utiles le train de quatre TOF des anglo saxons le post tetanic count ou PTC et le doubleburst stimulation ou DBS 2 2 1 Le train de quatre 15 Ce mode de stimulation comprend quatre stimula tions br ves dur e 0 2 ms r parties sur 2 secondes soit une fr quence de 2 Hz En pratique on mesu re le rapport entre la r ponse de la qua
8. se conformer les tablissements de sant pour l exercice de la dite activit La mise en oeuvre de la proc dure d autorisation et la pr paration du volet du SROS relatif cette acti vit de soins exige la r alisation pr alable d une valuation des structures existantes Le d cret est finalis la circulaire d application crite mais il n est toujours pas Sorti Quels en sont les points forts 1 L exercice de la r animation n cessite une autorisa tion une de plus Ce texte est un norme outil de restructuration dans le SROS D autant plus que la carte sanitaire relative l activit de r animation est d termin e selon un niveau de r f rence qui fait de la r animation une activit relevant du niveau r gional dans le SROS Les lits de r animation sont rattach s a une carte sanitaire sp cifique et ne sont plus consid r s comme des lits de m decine Les tablissements disposeront de trois ans pour se conformer aux nouvelles normes du d cret Ce d cret d finit de mani re assez pr cise ce que doit comporter le service en mati re d quipement d architecture mais aussi en mati re de personnel de r animation 2 IDE pour 5 malades et 1 AS pour 4 malades Bien noter que ces ratios de personnel ne font plus r f rence au nombre de lits mais au nombre de malades Ainsi les diff rents services de reanimation r pondant a la definition disposeront de moyens quivalents activit s quivalentes
9. 38 LA LETTRE SYNDICALE MM mmm ls A un e gt y a go i m SE E m y ii Revue du Syndicat National des M decins Anesth sistes R animateurs des H pitaux Non niversitair es E mail berso wanadoo fr srmarhnu DRAGER Medical rim Composition du Bureau Pr sident d Honneur Pr sident Vice Pr sidents Dr Cara St Germain 78104 Dr Ducreux Roanne 42328 Dr Vignier Mantes 78021 Dr Valeri La Ciotat 13600 Dr Perucho Perpignan 66000 Dr Giraud Thionville 57312 Secretaire Tr sorier Secr taire Adjoint Membres Dr Blot Montfermeil 93370 Dr Brodeur Bourges 18000 Dr Brule Le Havre 76600 Dr Barbier Elbeuf 76500 Dr Debene IGR Villejuif 94800 Dr Lemanissier Le Mans 72000 Dr Bretsztajn Salon P 13658 Dr Doutre St Martin 97000 Dr Faure Le Havre 76600 Dr Kaidomar Frejus 83600 Les D l gu s R gionaux du SNMARHNU R gions D l gu s Centre Hospitalier Alsace Dr BEUTELSTETTER MULHOUSE 68070 Aquitaine Dr FOURNIER St FOY La Grande 33220 Auvergne Dr DELORT AURILLAC 15002 Basse Dr DEQUIRE ALENCON Normandie Bourgogne Dr GALLOUX BEAUNE 21203 Bretagne DrCHARLEMAGNE LORIENT 56322 Centre Dr BRODEUR BOURGES 18000 Champagne Dr GUILLAUME CHARLEVILLE M EZIERE Ardennes Franche Comt Dr HELIAS M ONTBELIARD 25200 Dr SCHOCH Haute Dr BRULE LE HAVRE 76600 Normandie lle de France Coordonna
10. au titre de l ac tivit de r animation 8 lits de r animation capacit s aff rentes aux lits de m decine et de chirurgie r duites de 8 lits Conclusion la capacit totale de l tablissement n est pas remise en cause malgr la suppression de 2 lits de r animation par rapport la situation ant rieure rim MONITORAGE CLINIQUE ET INSTRUMENTAL DE LA CURARISATION Bertrand Debaene D partement d Anesth sie R animation CHU de Poitiers Le monitorage clinique de la curarisation par opposition l valuation de la curarisation dans le cadre de la recherche ne n cessite qu un sti mulateur de nerf p riph rique la r ponse aux stimulations tant valu e visuellement et ou tactilement De ce dispositif simple de nom breux renseignements pr cieux pour la s curit du patient peuvent en tre d duits pour peu que les bonnes questions sient pos es et que le comportement des diff rents muscles l action des curares soit compris 1 Effets des curares sur les diff rents groupes musculaires Les muscles de l organisme n ont pas un comporte ment univoque vis a vis de la curarisation En r su m les muscles respiratoires 1 dont le diaphrag me les muscles adducteurs laryng s 2 comman dant l ouverture des cordes vocales et l orbiculaire de l oeil 3 4 sont plus r sistants l effet des curares non d polarisants que des muscles p ri ph riques comme l adducteur du pouce
11. avec des gardes fictives ont t exclus Sur 68 fronts de garde de 8 h pitaux ne seraient retenus que 32 fronts n cessitant une r cup ra tion car le travail est intense Cette r cup ration et non repos de s curit pourrait tre tudi e au cas par cas selon l h pital ou la r gion Le travail continu pourrait tre envisag 3 X 8 heures ou autres Pour diminuer le nombre de gardes des regroupe ments seraient n cessaires En fonction des possibilit s de recrutement le nombre de praticiens pourrait tre augment de 2 3 par front de garde D LEMANISSIER H NU ET LE REPOS DE SECURITE DANS TOUT CA Tout le monde il est pas beau Tout le monde il est pas gentil Tout le monde il ne fait pas le m me m tier Oui nous sommes tous PH Oui nous allons b n ficier comme les autres des avanc es statutaires et financieres qu a daign nous accorder Madame la Ministre Oul mais ni plus ni moins que ceux qui font des horaires r gl s a leur guise qui rentrent manger chez eux a midi qui fixent eux m me leurs rendezvous qui donnent toutes les nuits et qui ne travaillent jamais le dimanche et le samedi Egalit ne veut pas dire galitarisme Que apres de dures affrontements il ait t admis que le repos de s curit pouvait tre accord a titre exp rimental et sans moyens suppl mentaires aux h pitaux qui le souhaitent peut tre consid r comme
12. d vouement de ceux qui consacrent leur temps complet au service public H NU 2 Mais la notion de p nibilit n est pas abord e avec la vigueur n cessaire et le repos de s curit est suspendu aux r flexions d un groupe de travail m me s il est affirm qu il sera mis en place dans un d lai de trois ans Une r flexion dans la r gion Pays de Loire n avait d ja abouti a rien il y a un an cf encadr du Dr Lemanissier Il y a fort a craindre que sans les encouragements syndicaux n ces saires il y ait la encore comme en juillet dernier un simple effet d annonce 3 Le repyramidage la suppression des quotas sta tutaires permettent aux jeunes praticiens de se lais ser tenter par la carri re hospitali re aux PH en milieu de carri re de ne pas tre tent par un d part dans le priv Cependant pour tous c est la qualit de la vie professionnelle l h pital public qui prime dans leur choix que leur apportent certes l am lioration des liens Universit H pital les res ponsabilit s retrouv es dans les processus d ci sionnels mais surtout la r duction du temps de travail l h pital R T T sans lequel tout le reste n est que du vent 4 De nombreux chantiers sont ouverts dont un concernant la chirurgie qui feront l objet de r flexions avec tous les partenaires Toutefois aucun chantier particulier n a t ouvert pour l Anesth sie R animation sp cialit sinist
13. dans les tablissements de sant priv s en unit individualis e Art D 712 116 L unit de soins intensifs cardio logiques comporte au minimum six lits Elle ne peut fonctionner que dans un tablissement exercant des activit s de cardiologie Art D 712 117 L quipe m dicale est notam ment compos e de m decins qualifi s sp cialistes ou comp tents en cardiologie et m decine des affections vasculaires ou qualifi s sp cialistes en pathologie cardio vasculaire Art D 712 118 Le responsable de l unit de soins intensifs cardiologiques est titulaire de l une des qualifications mentionn es l article D 712 117 Art D 712 119 Dans toute unit de soins inten sifs cardiologiques la pr sence m dicale est assu r e pendant le service normal de jour par au moins un m decin titulaire de l une des qualifications mentionn es l article D 712 117 En dehors du service normal de jour une garde est assur e dans l unit par un m decin qualifi ou par une person ne en cours de sp cialisation Dans le cas o la garde est assur e par une personne en cours de sp cialisation un astreinte est assur e par un m decin titulaire de l une des qualifications men tionn es l article D 712 117 Art D 712 120 Sous la responsabilit d un cadre infirmier l quipe param dicale de l unit de soins intensifs cardiologiques est suffisante pour que soient effectivement pr sents de
14. de lib ral 25000 puis 30000 et 36000 annuel PRATICIENS HOSPITALIERS A TEMPS PARTIEL Grille actuelle Echelon Dur e R mun ration Diff annuelle chelon 1 145 206 1 32 6 745 8 9 E 4 5 296 728 12 13 12 580 Nouvelle grille Echelon Dur e R mun ration Diff Augmentation annuelle chelon annuelle d augmentation a se lon 2556 non 298 212 12 13 12 643 1 484 0 5 22 223 16 1 3 500 18 978 13 1 4 000 13 728 8 9 gt N 5 000 12 500 1 8 8 000 11 425 6 1 11 000 15 027 8 5 14 000 15 545 8 2 7 000 7 919 3 9 8 000 1 949 0 9 17 500 E o O0 ex Ul 537 0 2 12 000 E E 2 865 1 2 34 885 E N 1 421 0 5 E Uy H NU PRATICIENS HOSPITALIERS A TEMPS PLEIN Grille actuelle Echelon Dur e R mun ration Diff annuelle chelon 253 849 2 266 216 1a2 12 367 as 11424 9 2 5 22 332 13 4 5 532 280 12 13 22 565 Nouvelle grille Echelon Dur e R mun ration Diff Augmentation annuelle chelon annuelle d augmentation D fai fase sm 1 6 534 941 12 13 22678 2 661 E J 0 rim H NU Mise en place du repos de s curit Mode d empl oi de la semaine du dimanche 15 au vendredi 20 mai 2000 1 Concerne les Praticiens Anesth sistes R animateurs prenant la garde sur place Temps Plein Temps Partiels PA C 2 Suspension de toute activit clinique anesth sie r animation consultations de quelque
15. des moyens de surveillance pos tinterventionnelle r pondant aux conditions fix es par les articles D 712 45 D 712 50 de moyens techniques permettant de pratiquer les examens en scanographie et angiographie d un laboratoire en mesure de pratiquer des exa mens de bact riologie h matologie biochimie ainsi que ceux relatifs a l h mostase et aux gaz du sang Lorsque la prestation est assur e par convention elle doit l tre dans des d lais compatibles avec les imp ratifs de s curit Article D 712 114 Dans les tablissements de sant priv s les contrats conclus en application de l article 83 du d cret n 95 1000 du 6 septembre 1995 portant code de d ontologie m dicale entre les tablissements et les membres de l quipe m dicale comportent des dispositions organisant la continuit des soins m dicaux en r animation Article 2 Au livre VII du code de la sant publique troisieme partie d crets titre ler chapitre 2 sec tion 3 est ins r e une sous section VI ainsi r dig e Sous Section VI Conditions techniques de fonc tionnement relatives a l activit de soins intensifs cardiologiques Art D 712 115 L unit de soins intensifs cardio logiques est organis e 1 dans les centres hospitaliers en unit fonction nelle service d partement ou f d ration d finis par les articles L 714 20 et L 714 25 ou selon les modalit s pr vues par l article L 714 25 2 2
16. fonctionneraient plus et nombres d h pitaux seraient oblig s d abandonner leur chirurgie Nous ne pouvons plus continuer a travailler plus de 60 heures par semaine encha ner les jours et les nuits sans repos de s curit trop c est trop Je vous sugg re que la semaine du 15 mai 2000 les anesth sistes r animateurs de garde n exercent aucune fonctionde soins le lendemain de cette garde ni au bloc op ratoire ni en consultation d anesth sie Nous adresserons un mode d emploi et les courriers a diffuser aux Directeurs aux Pr fets aux Directeurs des Agences R gionales de Hospitalisation pour signaler ce fait dans le cadre de l application du d cret n 84 131 du 6 juillet 1999 Les anesth sistes r animateurs demandent pour leur profession l application imm diate dans tous les tablissements publics du repos de s curit apr s une garde selon un principe de pr caution Michel VIGNIER H NU ENQUETE DE PENIBILITE DES GARDES DANS LES PAYS DE LOIRE Un Malentendu En Janvier 1999 l enqu te de faisabilit du repos de s curit apres les gardes devait avoir lieu dans les Pays de Loire l avanc e des r sultats tait tres atten due Voici comment nous avons suivi son volution Le 8 d cembre 1998 le Docteur Jacques DENIS LAROQUE a r uni VA R H de Nantes les pr si dents des Commissions des gardes les directeurs des affaires m dicales des centres hospitaliers de la r gion et des repr senta
17. qui concernent le 3e tiers de la carri re 2 Engagement exclusif de service public Les praticiens qui n exercent pas leur droit statutai re a l activit lib rale b n ficient d un compl ment de r mun ration Cet engagement exclusif de ser vice public doit r pondre dans un premier temps a une prime dont le montant ne peut tre inf rieure a 3000 F par mois et tre calcul e sur un pourcen tage de la valeur moyenne du salaire mensuel des PH en milieu de carri re sup rieur ou gale a 10 3 Am lioration sp cifique de l attractivit de certains postes incitations financi res significatives pour conf rer une attractivit suppl mentaire des postes ou des exercices professionnels particuli rement diffi ciles fortes contraintes quipes r duites exercice isol Les conditions d attribution de ces primes devraient tre d finies Au niveau national e Avec les organisations repr sentatives e Selon des r gles claires d quit et de transparence Le niveau minimum ne saurait tre inf rieur a 3000 F par mois index sur l volution du point de la fonc tion publique 4 Am lioration des conditions de travail des praticiens hospitaliers e l indispensable mise en place du repos de s curi t publication de l arr t d application extension tous les statuts de m decins hospitaliers circulaire de mise en place e La place du m decin l h pital visant garantir l ind p
18. recommandations de bonne organisation et de bonnes pratiques et fonctionne ment de l accueil et du traitement des urgences l laboration de recommandations en mati re d architecture une meilleures articulation avec les autres services de l h pital la d finition des conditions de d veloppement du tra vail en r seau tant au sein de structures hospitali res qu avec les autres structures de soins par exemple service m dico sociaux service de soins infirmiers m decine pr ventive et la m decine lib rale Des commissions sp cialis es tudieront au niveau minist riel l ensemble de ces questions associant les signataires du pr sent protocole Par ailleurs des mesures seront prises afin de mieux orienter les patients vers les m decin de ville Un tra vail est engag conjointement avec l Ordre des m decins L obligation de garde sera mise en pra tique Les exp riences favorisant la prise en charge en r seau avec la m decine de ville seront valu es et d velopp es en troite collaboration avec les organisations des m decins urgentistes hospitaliers 2 Psychiatrie La psychiatrie conna t actuellement une situation difficile en raison d une activit croissante et de dif ficult s en mati re de recrutement de praticiens hospitaliers Les signataires s accordent sur la n cessit d enga HNU ger rapidement une r flexion au sein d un groupe de travail pluridisciplina
19. un r le majeur dans le systeme de soins de notre pays et c est autour de lui que s organise la r ponse aux besoins de la population L h pital est un p le d excellence il assume des soins de haute technicit comme des soins de proximit Ouvert a tous nos conci toyens quelle que soit leur situation l h pital exer ce une fonction essentielle notre systeme de pro tection sociale Les organisations syndicales signa taires et le Gouvernement sont attach s consoli der et a d velopper le service public hospitalier Pour appuyer cette d marche le Gouvernement a d cid d apporter un important concours financier destin r gler des probl me imm diats et enga ger des actions structurelles La nouvelle tape s engage pour l h pital Elle s ar ticule autour des priorit r affirm es adapter l offre de soins aux besoins de la population promouvoir la qualit et la s curit des soins r duire les in ga lit s dans l acc s aux soins Le Gouvernement est conscient des efforts r alis s ces derni res ann es par le monde hospitalier qui a su voluer Ces volutions ont aussi t rendues possibles par l adh sion des m decins hospitaliers a cette dynamique de changement au service de la qualit et de la s curit des soins dues aux malades L h pital dans son ensemble doit disposer aujour d hui de moyens compl mentaires qui contribue ront au progr s du syst me de soins ces moyens doivent par
20. 0 F par ans a partir du 1 mai 2001 et a 36 000 F a partir du 1 mai 2002 Elle suivra l volution du point fonction public L indemnit a vocation concerner selon des modalit s d finir avec les signataires l ensemble des praticiens disposant d une possibilit statutaire d avoir un exercice lib ral l h pital L application de ces dispositions l ensemble des PH temps plein n exer ant pas d activit lib rale actuellement repr sente un co t estim environ 250 MF en 2000 puis de 570 MF en 2001 Leur mise en uvre n cessite une modification du d cret statutaire des praticiens hospitaliers 2 Am lioration des conditions d attractivit de certains postes 2 1 Prime multi tablissements Les signataires prennent acte que le m canisme de prime multi tablissements instaur arr t du 6 janvier 2000 constitue un outil important au servi ce des fonctionnements coordonn s et en r seau au sein des bassins de vie A cet gard cette prime correspond une reconnaissance des efforts fait par les praticiens pour mettre en place des organi sations mutualis es entre tablissements La prime est attach e au praticien ad hominem sur la base d un engagement contractuel Dans ce cadre il est convenu que seront bien pr cis es aux directeurs des agences r gionales de hospitalisation ARH les situations dans lesquelles cette prime peut tre mobilis e Il s agit notam HNU ment de
21. 200594348715 EDI ORIAL La Lettre Syndicale du SNMARHNU nous accompagne maintenant depuis 25 ans Toujours sous la forme d un feuillet 4 pages qui ne paye peut tre pas de mine mais qui a toujours rapport l essentiel de l action de notre syndicat ainsi que les principes guidant son action en cours et pr parant les mobilisations sui vantes Elle a toujours t consacr e l am liora tion des conditions de travail la prise en comp te de notions nouvelles comme la s curit d exer cice la formation m dicale continue l harmonie entre vie professionnelle et vie extrahospitali re des anesth sistes r animateurs des h pitaux g n raux Tout ce qui caract rise cette Lettre Syndicale depuis si longtemps ne changera jamais M ais il y a peut tre plus apporter ceux et celles qui sont parfois loign s des grandes concentrations hospitali res o les nou velles circulent vite et o les actions peuvent vite se mettre en place Informer sur des exp riences parses mais pre nant valeur d exemple pour tous Informer sur les d bats entre les diff rents syn dicats d anesth sistes et entre les diff rentes intersyndicales e Rapporter l int gralit des textes officiels concernant la profession comment s par ceux qui ont particip leur n gociation Rapporter et d velopper des id es propres l exp rience des anesth sistes des h pitaux g n raux dont les conditions d exer
22. Ainsi celui ci peut tre totalement curaris alors que les muscles respiratoires ne le sont que partiellement En d autre terme si un bloc complet du diaphrag me est requis le monitorage de la curarisation en train de quatre TOF effectu au niveau de l ad ducteur du pouce est inadapt 5 Le d lai d ins tallation et la dur e de la curarisation sont plus courts pour les muscles respiratoires 6 7 et laryn g s 8 9 que pour l adducteur du pouce Le profil de la curarisation de l orbiculaire de l oeil est com parable a celui du diaphragme 4 et des muscles adducteurs des cordes vocales 8 Ainsi le monito rage de l adducteur du pouce ne permet de d ter miner avec pr cision le moment ou les muscles laryng s sont curaris s et donc le moment le plus pr coce pour intuber dans de bonnes conditions 10 Le monitorage de orbiculaire de l oeil semble tre un meilleur estimateur de la curarisation des muscles laryng s que l adducteur du pouce 11 A l inverse lors de la d curarisation la lev e du bloc de l adducteur du pouce permet d exclure toute curarisation des muscles respiratoires a l exception des muscles des voies a riennes sup rieures assu rant la d glutition et la perm abilit de ces voies qui sont eux tres sensibles aux curares et donc se d curarisent plus lentement que l adducteur du pouce 12 13 14 Il appara t donc que selon la p riode de l anesth sie laquelle on s int resse induction
23. Article 7 L activit de soins de r animation s exerce dans des installations autoris es a cet effet Lors de la d livrance des autorisations de r animation exprim es en lits les tablissements de sant pratiquant ant rieurement des soins de r animation dans des lits de m decine ou de chi rurgie verront les capacit s aff rentes ces lits soustraites dans les conditions pr sent es ci apr s la r duction des capacit s consid r es s op rera due concurrence du nombre de lits de r animation nouvellement autoris s si celui ci est inf rieur ou gal au nombre de lits ant rieurement d di s aux soins de r animation la r duction des capacit s consid r es s op rera due concurrence du nombre de lits ant rieurement d di s aux soins de r animation si celui ci est inf rieur au nombre de lits de r animation nouvelle ment autoris s Commentaires les lits de r animation autoris s au titre de l activit de r animation seront rattach s une carte sanitaire sp cifique et ne serontplus consid r s comme des lits de m decine ou de chi rurgie comme c est le cas actuellement De ce fait il importe qu au moment de la d livrance des auto risations de r animation les capacit s utilis es en m decine ou en chirurgie pour d livrer ant rieure ment des soins de r animation soient soustraite et ce de fa on partielle ou totale en fonction du nombre de lits de r animation nouvellemen
24. Le DBS est utilis au r veil afin de d tecter les cura risations r siduelles Il est plus pr cis que le train de quatre qui trouve sa limite quand le rapport T4 T1 mesur est sup rieur a 40 16 17 Le DBS est constitu de deux br ves stimulations t taniques s par es par un intervalle de 750 ms La r ponse au DBS est constitu e de deux contractions muscu laires bien s par es et le rapport entre la deuxi me et la premiere r ponse est mesur En cas de mesu re visuelle l puisement de la deuxieme r ponse par rapport a la premiere est estim Ceci permet de d tecter une fatigue musculaire quivalente a un rapport T4 T1 de 60 Cependant cette tech nique manque de sensibilit si on admet qu une r cup ration satisfaisante n cessite un rapport T4 T1 plus pr s de 80 90 que de 70 21 22 3 Conduite pratique du monitorage clinique de la curarisation Le monitorage de la curarisation doit permettre de r pondre aux questions suivantes 1 Lors de l installation de la curarisation quand peut on intuber le plus pr cocement dans de bonnes conditions 2 Lors de la surveillance per op ratoire le bloc est il suffisant pour le bon d roulement de l acte op ratoire 3 Lors de la p riode du r veil le bloc peut il tre antagonis et ou le patient est il compl tement d curaris 3 1 Installation de la curarisation Le site de stimulation de choix est le nerf facial Une stimulation en train de qu
25. acc l r e ensuite conduisant une augmentation moyenne de leur r mun ration de 30 environ Le co t de cette revalorisation est de 110 MF en ann e pleine auxquels il convient d ajouter 75 MF li s aux cr ations de postes pr vues en 2000 Il MODERNISATION DES ORGANISATIONS MEDICALES A L HOPITAL 1 Am lioration des conditions de travail des praticiens hospitaliers Les signataires conviennent que l am lioration des conditions de travail des praticiens hospitaliers conditionne galement une am lioration de l at HNU tractivit de la vie professionnelle pour les praticiens A L am nagement et la r duction du temps de travail Dans le cadre du processus RTT l h pital une n gociation particuli re sera engag e avec les organisations syndicales de PH sur son application sp cifique pour l organisation et l am nagement du temps m dical l h pital et pour assurer la forte implication des PH dans ce processus g n ral B La mise en place du repos de s curit Il s agit d une notion r glementaire qui traduit un principe de s curit sanitaire pris dans l int r t des malades et qui s applique aux praticiens hospitaliers dans des conditions d finir apr s concertation compter de la signature du pr sent protocole un groupe de travail est mis en place pour d finir les activit s concern es l impact de cette mesure sur l organisation des services et les modalit s d appli cat
26. all lement s accompagner d un renfor cement du dialogue social Le protocole labor et propos parall lement la signature des organisations professionnelles de la fonction publique hospitali re envisage ainsi Des mesures imm diates visant accro tre les remplacements am liorer les conditions de tra vail pr venir la violence soutenir l investisse ment hospitalier et renforcer les urgences Des moyens pour accompagner la modernisation et la transformation de l h pital avec notamment l laboration syst matique d un volet social dans les projets d tablissement la cr ation d un fonds de modernisation le d veloppement de la formation professionnelle Un renforcement du dialogue social au sein de la fonction publique hospitali re La prise en compte de chantiers particuliers tels que la psychiatrie les urgences l volution des emplois et des m tiers qui requi rent une atten tion sp ciale Dans ce cadre les signataires du pr sent protocole constatent qu il convient galement de conforter le r le des m decins et l attractivit des carri res des praticiens hospitaliers afin d assurer la permanence et le renouvellement des quipes m dicales l h pital Ainsi ce protocole pr voit une valorisation particuli re de l exercice exclusif au sein du service public une revalorisation de la carri re des mesures d incitation pourvoir des postes structu rellement va
27. ani re intelligente en particulier pour ce qui concerne la pathologie cardio vasculaire les intoxications volontaires les comas hyperosmolaires et acidoc tosiques c est a dire chaque fois que le retentissement syst mique et la mortalit des pathologies concern es sont faibles Ceci veut dire qu un score faible de l IGSII ne permet pas d armer que le patient ne rel ve pas d une prise en charge en r animation pour ces pathologies Par ailleurs il est reconnu que les unit s de r animation medico chirurgi cales admettent indiff remment des patients de discipline de m decine et de chirurgie En mati re de garde l activit du m decin reste exclusive au service de r animation Le seuil de 8 lits minimum est conserv avec la d rogation de 6 lits pour les tablissements sieges de SAU seuls dans un d partement En mati re de personnel aucun ratio n a t pr cis pour les m decins En ce qui concerne les personnels param dicaux il est notifi que les infirmi res affect es dans le service de r anima tion doivent subir une formation de 4 mois avant d tre int gr es dans les quipes soignantes Ceci suppose un renforcement des quipes i 1 00 LO 1 En somme on est face un d cret extr mement restructurant Mais le contenu est parfaitement recevable en ce qu il d finit de mani re correcte et pragmatique les moyens n cessaires son fonc tionnement et les modalit s selon
28. ant il est n cessaire de d velopper l initiative des praticiens et de les impliquer davantage dans les processus d cisionnels en rapport direct avec leur exercice professionnel et la vie de l tablissement A cet effet des formations sp cifiques au management et la gestion seront syst matiquement propos es aux praticiens responsables Une r flexion asso ciant l ensemble des partenaires concern s exami nera les modalit s de la participation des praticiens aux d cisions internes au sein des tablissements notamment dans un cadre de contractualisation renouvel e et largie Par ailleurs il importe de r nover les proc dures disciplinaires et d insuffisances professionnelle et de poursuivre cet effet le processus de concerta tion d j entrepris avec l administration e Conseil de service La n cessit de la mise en place des conseils de service sera rappel e La modification du d cret du 26 mars 1992 relatif la d signation des membres de conseils de services sera engag e des la signature du pr sent protocole Les avis des conseils de service seront sollicit s dans le respect des attributions des instances repr sentatives de l tablissement sur les projets de servi ce et le rapport d activit du service mais galement sur les contrats d am lioration des conditions de travail les plans de formation l organisation du tra vail et sur les moyens et l quipement des services ll se
29. aque r vision des SROS avec d cision quant a son maintien pour chaque poste concern Les modalit s pratiques de ce dispositif sont a d fi nir en concertation avec les organisations signa taires En particulier seront tudi es les questions relatives a l attractivit de ces postes et aux moda lit s de coop ration et de mutualisation des quipes au niveau des bassins de vie Il est r serv a cet effet une enveloppe de 150 MF en ann e pleine Cette mesure prendra effet au ler septembre 2000 Son efficacit sera valu e a l issue d une p riode de 3 ans 3 Attractivit des carrieres de praticiens hos pitaliers La carri re sera par ailleurs revaloris e selon les objectifs suivants Une carri re attractive pour les plus jeunes Une carri re avancant a un rythme plus rapide Une revalorisation de l ensemble des chelons avec une attention particuli re pour le milieu de carri re Sur ces bases de nouvelles grilles ont t construites pour les praticiens hospitaliers temps plein et temps partiel dans le souci de conserver et d am liorer les passerelles entre praticiens temps plein et a temps partiel Les principes en sont les suivants carri re lin aire avec suppression des quotas statutaires e grille de r mun ration de 13 chelons e aucun chelon de plus de 2 ans l exception du 12 entr e dans la carri re au niveau du 4eme che lon de la grille actuelle ce qui repr sente
30. ar un m decin titu laire de l un des dipl mes ou qualifications men tionn s a l article D 712 108 Art D 712 111 Sous la responsabilit d un cadre infirmier l quipe param dicale de l unit de r ani mation est suffisante pour que soient effectivement pr sents au minimum deux infirmiers pour cing patients un aide soignant pour quatre patients l quipe param dicale de l unit de r animation p diatrique est en outre notamment compos e de une ou plusieurs pu ricultrices Art D 712 112 L tablissement est en mesure de faire intervenir en permanence un masseur kin si th rapeute justifiant d une exp rience attest e en r animation et de disposer en tant que de besoin d un psychologue ou d un psychiatre et d un per sonnel a comp tence biom dicale Art D 712 113 L activit de r animation ne peut tre autoris e que si l tablissement dispose vingt quatre heures sur vingt quatre tous les jours de l ann e l sur place des quipements mobiles permettant de r aliser vingt quatre heures sur vingt quatre ventuellement dans les chambres de l unit de r animation lorsque les conditions de prise en char ge du patient le justifient des examens de radiolo gie classique d chographie et d endoscopie bron chique et digestive 2 sur place ou par convention d un secteur op ratoire organis de fa on mettre la disposition de l unit au moins une salle aseptique et
31. atre est appliqu e toutes les 10 secondes Les contractions de l orbiculaire de l oeil sont estim es visuellement 11 L interpr tation est la suivante aucune contraction n est observ e les muscles adducteurs laryng s sont compl tement curaris s intubation avec d excellentes conditions est r a lis e sans attendre une quatre contractions sont observ es les muscles laryng s ne sont que partiellement curaris s Il faut alors attendre au moins 3 minutes apr s l in jection du curare Si apr s ce d lai les contractions sont toujours pr sentes la dose initiale est alors insuf fisante une dose suppl mentaire doit tre adminis tr e afin de compl ter la curarisation des muscles laryng s Il faut ici encore attendre la disparition des contractions de l orbiculaire de l oeil avant d intuber 3 2 Surveillance per op ratoire Deux situations peuvent se pr senter en fonction du type de chirurgie 3 2 1 Bloc profond Un tel bloc est n cessaire pour la chirurgie abdomina le thoracique gyn cologique ou ophtalmologique Deux techniques de monitorage sont possibles 3 2 1 1 PTC sur l adducteur du pouce 19 23 24 Les r ponses contractiles sont visuellement ou tac tilement observ es sur l adducteur du pouce Cette stimulation est r p t e toutes les 5 minutes L interpr tation est la suivante aucune contraction n est observ e le bloc est trop profond il n est pas n cessaire de r i
32. bution de cette juste reconnais sance de la p nibilit de ces activit s contrai gnantes et difficiles Notre syndicat est bien s r partie prenante a part enti re dans cette discussion Notre bureau va plan cher sur le sujet mais vos remarques et suggestions seront les bienvenues Comme vous le constaterez dans ce nouveau num ro de la lettre syndicale les choses bougent Nous avons la chance d avoir int gr ces derni res ann es dans notre quipe de jeunes talents motiv s et actifs Le sang neuf c est la vie et dans un futur proche l quipe responsable va tre profond ment rajeunie l enthousiasme doit se conjuguer a l exp rience Lopiniatret doit tre soutenue par une agressivit bien conduite et un punch certain Le combat syndical est un travail de longue haleine parfois exaltant souvent ingrat qui n est pas tou jours reconnu et qui s exerce dans des conditions souvent difficile Un nouvel espoir d expression se cr e Vous tes vivement invites a y participer Vos cotisations indispensables nous donnent le moyen mat riel de travailler votre engagement per sonnel est encore mieux le gage de l enracinement et de la maturit de notre syndicat Le combat continue Soyez avec nous Soyez en des membres actifs voire des fers de lance Docteur J C DUCREUX HNU Projection de nouvelles grilles de r mun r ation temps plein et temps partiel hors prime pour ceux qui ne font pas
33. cants depuis de nombreuses ann es des aspects li s aux condition de travail des prati ciens l organisation du temps m dical l h pital et la place du m decin dans la communaut hos pitali re Les signataires soulignent de plus que les mesures du pr sent s appliquent pour ce qui concerne chaque statut aux praticiens hospitaliers temps plein et aux praticiens hospitaliers temps par tiel d sign s ci apr s par le sigle PH Dans cet esprit le Gouvernement et les organisa tions professionnelles s accordent sur la mise en uvre des mesures suivantes I MESURES A COURT TERME 1 Engagement de service public exclusif Pour valoriser le travail des praticiens hospitaliers temps plein qui consacrent la totalit de leur pra tique m dicale aux activit s de service public il est institu une indemnit de service public exclusif au b n fice des praticiens hospitaliers temps plein qui exercent la totalit de leur activit au sein du servi ce public y compris lorsque ces praticiens ont une activit contractuelle en rapport avec une mission d enseignement de recherche ou d int r t g n ral au sein ou pour le compte d un autre service ou tablissement public Cet engagement exclusif de service public sera pris pour une p riode de trois ans renouvelable Ce contrat pourra tre conclu a tout moment Cette indemnit forfaitaire s tablira a 25 000 F par an a partir du 1 mai 2000 a 30 00
34. cice sont plus par ticuli res Nous tentons tout cela avec cette lettre syndicale new look du SNM ARHNU Bien s r on ne change ni le titre de la publication ni le nom ou le logo du syndicat car on ne change pas une quipe qui s est patiemment fait connaitre qui a r ussi s imposer comme interlocuteur res ponsable pr sent toutes les tables de n gocia tion qui par sa clart et sa volont d aboutir a su s attacher votre confiance et vous repr senter les Anesth sistes R animateurs des H pitaux G n raux James Brodeur Centre Hospitalier Jacques C ur Bourges 18000 le 6 Mars 2000 Courrier Dr Goumard SNM ARHNU Service d Anesth sie Centre Hospitalier 17021 La Rochelle Courrier lectronique E mail snmarhnu wanadoo fr Site Internet perso wanadoo fr snmarhnu Fax 01 64 26 60 03 R pondeur 01 64 26 60 62 BIOCODEX Film HNU FIN DES NEGOCIATIONS FIN DU PREMIER ROUND Depuis le 21 d cembre les h pitaux sont en bulli tion La crise couvait depuis longtemps due essen tiellement au manque de personnel dans tous les secteurs de soins mais devenue criante dans les ser vices d accueil des urgences Le 28 janvier avait lieu la derni re journ e interprofessionnelle et intersyn dicale pour des cr dits hospitaliers et des cr ations d emploi Malgr le lest l ch par Mme Martine Aubry ministre de l Emploi et de la Solidarit une autre journ e de mobilisation est pr vue l
35. contraction musculaire est observ e la d cu rarisation spontan e est insuffisante pour pouvoir antagoniser dans de bonnes conditions de s curit Il faut donc attendre avant d antagoniser 2 r ponses au moins sont nettement visibles Lantagonisation est maintenant possible avec un m lange n ostigmine 40 pg kg et atropine 15 pg kg 3 3 2 Le patient est il compl tement d curaris Afin de pouvoir affirmer que le patient est totalement d curaris apr s une d curarisation spontan e ou provoqu e par les anticholinest rasiques deux m thodes sont utiles et compl mentaires l une ins trumentale le DBS l autre clinique le Head Lift Test 3 3 2 1 Stimulation DBS sur le nerf cubital 16 Les r ponses contractiles sont observ es visuelle ment et ou tactilement sur l adducteur du pouce Cette stimulation peut tre r p t e L interpr tation est la suivante la deuxieme contraction musculaire est plus faible que la premiere il existe une fatigue la d curari sation est donc partielle c est a dire qu il persiste une curarisation r siduelle Le patient n est donc pas totalement d curaris les deux contractions musculaires sont identiques la d curarisation est compl te 3 3 2 2 Le Head Lift Test 12 Sa d finition clinique est la possibilit de soulever la t te au dessus du plan du lit pendant au moins 5 secondes L interpr tation clinique est la suivante la t te est soule
36. de garde en particulier en anesth sie r animation et du risque qu encourent les patients pris en charge le lendemain par des praticiens n tant pas en pleine posses sion de leurs moyens a fait prendre au gouvernement le d cret 84 131 qui dans son article 30 d finit le repos de s curit Il s agit d un texte de bon sens et de sant publique Son indispensable mise en place va n cessiter des am nagements Aussi dans l attente des circulaires d application notre Syndicat a d cid dans l int r t bien compris des malades et des m decins de r aliser en grandeur nature une mise en place sur tout le territoire de ce d cret durant la semaine allant du Dimanche 15 au Vendredi 20 Mai 2000 La mesure portera simplement sur application de l interdiction de toute activit de soins post garde Cette action nous permettra de faire une analyse en profondeur des r alit s de terrain et de tester les modali t s de mise en place par une coute permanente des probl mes inh rents l application du d cret lors de cette p riode Ceci enrichira consid rablement notre contribution a l laboration de la circulaire d application qui devrait sortir le plus rapidement possible Pour le pr sident du SNMARHNU Le d l gu r gional DECRET REA Porte troite au bout du tunnel Les d crets relatifs a la r animation d finissent les conditions d implantation et les normes techniques de fonctionnement minimales auxquelles doivent
37. e 14 mars Les intersyndicales de m decins hospitaliers C H G C M H IN PH S N AM H P avaient soutenu ces mouvements et soutiendront le suivant Parall lement les syndicats de praticiens hospitaliers se mobilisaient autour de leurs revendications propres Le S N M A R H N U et avec lui la Confederation des H pitaux G n raux C H G a depuis longtemps alert le gouvernement et la Direction des H pitaux sur la r alit de la d m dica lisation de l h pital public particuli rement mar qu e dans certaines sp cialit s comme l Anesth sie R animation dans certaines r gions comme la Picardie le Limousin et le Centre et dans certaines structures loign es des centres urbains mais indis pensables au bon maillage sanitaire du pays Afin d augmenter l attractivit de l h pital public aux yeux des jeunes sp cialistes il tait urgent d in tervenir au niveau des revenus certes mais surtout au niveau des conditions d exercice tant elles sont devenues p nibles dans certaines sp cialit s comme la n tre cause de la combinaison d une demande accrue de nos services et de l obligation de travailler en horaires continus parfois plus de 60 heures par semaine Depuis 10 ans le S N M A R H N U mene sur ces points pr cis d m dicalisation et p nibilit une bataille de fond alliant un contact troit avec la D H par entrevues d une part et par martellement de ses arguments lors de toutes r union
38. ection 111 ainsi r dig e Sous section Ill R animation soins intensifs et surveillance continue e R ANIMATION Art R 712 90 L activit de soins de r animation mentionn e au Ill de l article R 712 2 du code de la sant publique est exerc e dans les tablissements de sant comprenant une ou plusieurs unit s orga nis es pour prendre en charge des patients adultes ou enfants pr sentant ou susceptibles de pr senter plusieurs d faillances visc rales aigu s mettant en jeu court terme le pronostic vital et impliquant le recours des m thodes de suppl ance Art R 712 91 l activit de soins de r animation n cessite la mise en oeuvre prolong e de techniques sp cifiques l utilisation de dispositifs m dicaux sp cia lis s ainsi qu une permanence m dicale et param di cale vingt quatre heures sur vingt quatre tous les jours de l ann e a la disposition exclusive de l unit Art R 712 92 Les unit s de r animation cit es l article R 712 90 exercent les missions suivantes Elles assurent vingt quatre heures sur vingt quatre tous les jours de l ann e l accueil et la prise en charge diagnostique et th rapeutique ainsi que la surveillance des patients en situation de d tresse vitale quels que soient les organes concern s Elles organisent le retour et le transfert des patients dans les unit s de surveillance continue ou toute autre unit d hospitalisation compl te d
39. endance professionnelle capacit d initiative et d finition des attributions des praticiens hospita liers pour l organisation des soins et des quipes soignantes la mesure de leurs comp tences et de leurs responsabilit s e Revision des liens entre l h pital et l universit Ces mesures devront tre act es dans le cadre du protocole d accord et ob ir un calendrier concer t entre les signataires Les organisations signataires prennent acte des engagements concernant les assistants chefs de cli nique les P A C la n cessaire r forme en profon deur de la F M C et s engagent participer aux 2 th mes de discussion particuliers que repr sentent la psychiatrie et les urgences C H G C M H N P H S N A M Ainsi donc le gouvernement a rendu public ses propres propositions Ce projet de protocole publi en annexe dans ce num ro de la Lettre appelle quelques remarques de notre part 1 Il apporte des avanc es significatives dans les r mun rations des premiers chelons mais bien moindres ensuite Les sommes repr sent es sont au total importantes mais elles ne font au niveau de la r mun ration de l individu PH que rattraper un peu du d ficit de sa valeur sur le march surtout pour des sp cialit s d ficitaires Elles repr sentent surtout une reconnaissance de la valeur du PH dans le syst me de soins en France et par L Engagement de Service Public Exclusif une reconnaissance du
40. fonctionnement relatives l activit de r animation Art D 712 104 L unit de r animation est orga nis e 1 dans les centres hospitaliers en unit fonction nelle service d partement ou f d ration d finis par les articles L 714 20 et L 714 25 ou selon les modalit s pr vues par l article L 714 25 2 2 dans les tablissements de sant priv s en unit individualis e Art D 712 105 L unit de r animation comporte au minimum huit lits A titre d rogatoire apr s analyse des besoins de la population la capacit minimale peut tre ramen e six lits lorsque l loi gnement des tablissements pratiquant la r anima tion impose des temps de trajet excessifs une par tie significative de la population Art D 712 106 L unit de r animation dispose de locaux distribu s en trois zones 1 une zone filtre situ e en amont de la zone tech nique et de la zone d hospitalisation permettant le contr le des flux entrants de personnels de malades de visiteurs et de mat riels Elle comporte notamment un espace d attente pour les familles un secr tariat et des sanitaires 2 une zone d hospitalisation 3 une zone technique incluant notamment une salle de nettoyage et de d contamination du mat riel des espaces de rangement du mat riel une zone de stockage du linge sale une zone de stoc kage du linge propre Art D 712 107 L unit de r animation dispose
41. hel VIGNIER Mantes la Jolie le 6 mars 2000 Vice pr sident Centre Hospitalier F Quesnay 78201 MANTES LA JOLIE T l 01 34 97 41 11 Fax 01 34 97 41 14 BONNE HUMEUR OU MAUVAISE HUMEUR A la lecture de l accord cadre avec le Ministere du Travail je ne sais pas si je dois tre content ou m content En tant que praticien hospitalier je suis plut t content car les mesures propos es sont tr s signifi catives et repr sentent le fruit d un travail de lob bing de n gociations sans rel che de la part de nos Syndicats et de nos F d rations pour mettre en avant la necessit de revaloriser la profession de PH pour favoriser l attractivit des jeunes m decins a l h pital public et viter la fuite des anciens Un budget de pr s de 10 de la masse salariale des m decins accord par un Minist re est prati quement inesp r donc tr s significatif Les mesures arr t es r pondent nos demandes depuis de nombreuses ann es en particulier la reconnaissance de l activit publique exclusive qui a autant de valeur que ceux qui choisissent de faire de l activit lib rale l h pital Cette mesure par ailleurs index e sur l augmentation des salaires permet de maintenir cette prime un niveau constant par rapport notre salaire de base La r duction de la carri re de 25 ans 24 ans la suppression des quatre premiers chelons la r duc tion de temps des 7ieme 8 ieme et 9 ieme che lons corresponden
42. i d unit de soins intensifs sous r serve qu une convention pr cisant les conditions de transfert des patients soit conclue avec des tablissements disposant d une unite de r animation ou de soins intensifs e 4 DISPOSITIONS COMMUNES Art R 712 101 En vue d assurer la s curit et la continuit des soins les tablissements exercant les activit s de r animation de soins intensifs ou de survelllance continue concluent des conventions d finissant les modalit s de transfert des patients TITRE Il DISPOSITIONS DIVERSES ET TRANSITOIRES Article 2 Les modalit s de prise en charge des d faillances visc rales en chirurgie cardiaque en HNU neurochirurgie et dans le traitement des grands br l s seront pr cis es dans le cadre des d crets r glementant ces activit s Article 3 Tout tablissement souhaitant exercer ou continuer a exercer l activit de soins de r ani mation est tenu de solliciter l autorisation pr vue par le 3 de l article L 712 8 du code de la sant publique La premi re p riode pendant laquelle les tablisse ments de sant devront d poser des demandes d autorisation aura une dur e de six mois par d rogation l article R 712 39 du m me code la date d ouverture de cette p riode sera fix e par arr t du ministre charg de la sant Artide 4 L autorisation n cessaire pour exercer l activit de soins de r animation pourra tre accor d e un tab
43. ion dans les tablissements concern s confor m ment aux orientations contenues dans les SROS L arr t d application sera pris dans les meilleurs d lais et pr voira un d lai de trois ans pour la mise en place du repos de s curit Il est convenu qu l is sue de ce d lai de trois ans il sera dress un bilan de application du texte et une premi re valuation des mesures d ajustement ventuellement n cessaires A titre exp rimental les h pitaux pourront mettre en place ce dispositif avant ce d lai avec l approba tion des directeurs d ARH Une instruction pr cise ra les conditions et les modalit s de cette exp ri mentation 2 R le et responsabilit du praticien hospitalier e Il est souhaitable que les praticiens hospitaliers s impliguent dans les projets de modernisation et de recomposition de l offre hospitali re Ainsi dans le but de promouvoir des fonctionnements en r seau il est d cid d engager une r flexion avec les organisations professionnelles sur les possibilit s d affectation des praticiens dans plusieurs tablis sements sur la base du volontariat L objectif est de rendre op rationnelle la mutualisation des comp tences m dicales dans le cadre des projets inter tablissements il s agit en particulier de renforcer l effectivit des f d rations m dicales interhospita li res pr vues l article L 713 11 3 du Code de sant publique e Au sein des tablissements publics de s
44. ire sur l exercice de service public en psychiatrie Elle devra permettre De r aliser un bilan des moyens mis en ceuvre et une valuation des volutions d activit de ce sec teur e De mieux d finir les missions et l organisation des services et des secteurs et en leur sein l action des professionnels e De proposer des recommandations en mati re d architecture e De d finir les modalit s de d veloppement de l intersectorialit de la psychiatrie de liaison et d un travail en r seau avec l ensemble des structures sanitaires m dico sociales et sociales e De mieux organiser les cursus de formation des m decins psychiatres tant pour la formation initia le que pour des vocations plus tardives e De rechercher la contractualisation des missions de service public en psychiatrie fond e sur des Contrats d objectifs et de moyens a g n raliser dans tous les bassins de vie a partir notamment des ta blissements sp cialis s en sant mentale et des ser vice de psychiatrie l h pital g n ral La nouvelle circulaire relative a l volution du dispositif de soins en sant mentale servira de cadre a ces contrats 3 Formation m dicale continue FMC Les m decins hospitaliers ont dans leurs statuts l obligation d entretenir et de perfectionner leurs connaissances Les signataires conviennent que la r forme envisa g e dans le projet de loi de modernisation du sys teme de sant e devra pr voir un di
45. ission mise en place cet effet sera install e avant l t 5 S curit Sanitaire Les organisations repr sentatives des praticiens hospitaliers seront associ es une r flexion sur la mise en uvre des normes de s curit sanitaire notamment en vue de d finir la nature des tudes d impact pr alables leur diction 6 La chirurgie Constatant certaines difficult s rencontr es par la chirurgie l h pital public un groupe de travail pluridisciplinaire associant des repr sentants des praticiens hospitaliers sera constitu pour analyser les causes et proposer des voies de r organisation Pour assurer le suivi d application du pr sent proto cole un comit de suivi sera constitu avec les organisations signataires HNU CONFEDERATION DES HOPITAUX GENERAUX FNAP F d ration nationale des praticiens des h pitaux g n raux Dr G Mallard SNBH Syndicat national des biologistes des h pitaux Dr M Giraudbit SNMARHNU Syndicat National des m decins anesth sistes r animateurs des h pitaux non universitaires Dr J C Ducreux SPH Syndicat des psychiatres des h pitaux Dr P Faraggi Pr sdent d honneur Dr G MallardPROJET DE PROTOCOLE La cotisation 2000 de 700 F ou 600 F est a adresser au Dr Blot Hopital 93370 Montfermeil Cotisations groupees Film Le SYNDICAT NATIONAL des MEDECINS ANESTHESISTES REANIMATEURS des Hopitaux Non Universitaires Docteur Mic
46. ives d emploi des m decins a dipl me tranger au sein des h pitaux notam ment par l largissement des conditions pour concourir aux preuves de PAC et en permettant aux PAC de se pr senter au concours national de praticien hospitalier A ce jour 3 869 m decins ont r ussi les preuves de validation des connaissances et sont inscrits sur la liste d aptitude aux fonction de PAC 2 000 d entre eux sont en poste lors m me que pres de 3 100 postes ont t autoris s la cr ation Afin de faire un bilan de la prise de fonction des PAC apr s inscription sur la liste d aptitude une commission de suivi sera mise en place avec la participation des organisations signataires Un nouveau d cret statutaire est par ailleurs en cours de finalisation rendant possible l acc s au concours et la carri re de praticien hospitalier pour les PAC Leurs conditions d emploi au sein des tablissements hospitaliers seront alors celles des autres praticiens Dans le cas o un PAC sera re u au concours et inscrit sur la liste d aptitude des PH le principe de transformation de son poste en poste de PH est retenu sous r serve de la coh rence de cette transformation avec les orientations contenue dans le SROS pour l h pital et l activit consid r s Enfin une revalorisation de la r mun ration des PAC est incluse dans le dispositif permettant au d marrage un alignement sur la r mun ration des assistants et une progression
47. jour un infirmier pour quatre patients et un aide soignant pour quatre patients de nuit au moins un infirmier pour huit patients Lorsque pour huit patients pr sents la nuit un seul infirmier est affect l unit la pr sence d un aide soignant est indispensable Art D 712 121 L tablissement est en mesure de faire intervenir en permanence un masseur kin si th rapeute et de disposer en tant que de besoin d un psychologue ou d un psychiatre et d un per sonnel a comp tence biom dicale L unit assure une fonction d accueil laquelle est associ un secr tariat Art D 712 122 L tablissement dispose vingt quatre heures sur vingt quatre tous les jours de l ann e 1 sur place des moyens techniques permettant de pratiquer les examens de radiologie conventionnelle d un cho doppler avec mode M et sonde trans oesophagienne 2 sur place ou par convention des moyens techniques permettant de pratiquer des scintigraphies des scanographies et des angio graphies pulmonaires et vasculaires d un laboratoire en mesure de pratiquer des exa mens de bact riologie h matologie biochimie ainsi que ceux relatifs a l h mostase et aux gaz du sang Lorsque la prestation est assur e par convention elle doit l tre dans des d lais compatibles avec les imp ratifs de s curit Art D 712 123 L unit de soins intensifs cardio logiques ainsi que l unit de m decine de la sp cia
48. lesquelles doi vent s exercer cette activit Ceci sousentend que nos gestionnaires hospitaliers auront des choix faire en mati re de dotation et de financement en sera de m me pour la communaut m dicale et les CNIE qui dervront donner les moyens de fonc tionner bien s r mais aussi permettre l obtention de la masse critique des 8 lits minimum Il y a la des regroupements pr visibles Il reste maintenant a attendre la sortie d finitive de ce d cret Docteur J C DUCREUX utheraple Film D cret relatif aux tablissements de sant publics et priv s pratiquant la r animation les soins intensifs ou la sur veillance continue et modifiant letitre du livre VU code dela sant publique deuxi me partie D crets en Conseil d Etat Le Premier ministre Sur le rapport de la ministre de l emploi et de la solidarit Vu le code de la sant publique notamment ses articles L 712 8 L 712 20 R 712 2 R 712 37 R 712 51 D 712 14 et D 712 15 Vu l avis du conseil sup rieur des h pitaux en date OU Vu l avis du comit national de l organisation sani taire et sociale en date du Le Conseil d tat section sociale entendu DECRETE TITRE I DISPOSITIONS MODIFIANT LE LIVRE VII DU CODE DE LA SANTE PUBLIQUE Article I Au livre VII du code de la sant publique deuxi me partie d crets en Conseil d tat titre 1 chapitre 11 section IV est ins r e une sous s
49. lissement de sant ne satisfaisant pas encore toutes les conditions techniques de fonc tionnement mentionn es au 3 de l article L 712 9 sous r serve que l tablissement se mette en confor mit avec lesdites conditions techniques dans un d lai de cinq ans courant compter de la date de notification de l autorisation Au del de ce d lai l autorisation ne sera renouvel e que si l tablisse ment s est mis en conformit avec ces conditions Article 5 L activit de soins de r animation s exerce dans des installations autoris es cet effet Lors de la d livrance des autorisations de r animation les tablissements de sant pratiquant ant rieurement l activit de r animation dans des lits de m decine ou de chirurgie verront titre de r gularisation les capacit s aff rentes ces disci plines soustraites due concurrence du nombre de lits autoris s pour l activit de r animation Article 6 A l article R 712 87 est ainsi modifi le b du 1 est ainsi r dig b Pour l activit de soins num r e au 5 du Ill de l article R 712 2 Article 7 Les sch mas r gionaux d organisation sanitaire arr t s avant la publication du pr sent d cret devront tre r vis s en ce qui concerne la r animation dans un d lai de 18 mois compter de cette date afin de tenir compte des dispositions des articles R 712 90 aR 712 101 du code de la sant publique Article 8 La minis
50. n mentionn e l article R 712 93 dans les conditions nonc es ci apr s 1 Pour les unit s de r animation sp cialis es en activit m dicale seules pourront tre autoris es les unit s rattach es un service de m decine agr pour la formation pratique du dipl me d tudes sp cialis es de r animation m dicale 2 Pour les unit s de r animation sp cialis es en activit chirurgicale seules pourront tre autoris es les unit s rattach es un service ou un d parte ment de chirurgie et plac es sous la responsabilit d un m decin r pondant aux conditions num r es au deuxi me alin a de l article D 712 108 et d si gn avec l accord conjoint des chefs de service ou de d partement de chirurgie et d anesth sie r ani mation concern s Article 5 A titre transitoire les tablissements de sant dont les installations ne satisfont pas aux conditions techniques de fonctionnement pr vues aux articles D 712 116 a D 712 123 du code de la sant publique disposent d un d lai de trois ans compter de la date susmentionn e pour se confor mer a ces dispositions Article 6 L quipement de l unit de r animation et de l unit de soins intensifs est fix par arr t du ministre charg de la sant Article 7 La ministre de l emploi et de la solidari te et la secr taire d Etat la sant et l action sociale sont charg es chacune en ce qui la concer ne de l ex cu
51. nature que ce soit intra ou extra hospitali re le lendemain de la garde 3 Le praticien reste son poste le lendemain de la garde et assure si n cessaire des activit s non cliniques Ainsi le praticien ayant assur le dimanche en garde n assure pas d activit clinique le lundi et ainsi de suite jusqu au samedi qui n est pas assur par celui qui a t de garde le vendredi 5 oute difficult de mise en place de quelque nature que ce soit toute brimade ou tracasserie de nature admi nistrative est communiqu e au syndicat par t l phone fax ou E mail aux num ros ci dessous ECOUTE PERMANENTE LORS DE LA SEMAINE DE MISE EN PLACE DU REPOS DE SECURITE TELEPHONE REPONDEUR 05 46 45 52 30 Dr Goumar d FAX 04 42 71 44 64 Dr Valeri E mail snmarhnu wanadoo fr 6 La lettre ci dessus sera sign e par le d l gu r gional pour les instances r gionales et d partementales par le d l gu d h pital et les autres anesth sistes pour les instances locales AVANT LE 30 AVRIL 2000 HNU SYNDICAT NATIONAL des MEDECINS ANESTHESISTES REANIMATEURS des HOPITAUX NON UNIVERSITAIRES Le D l gu R gional Centre Hospitalier de a Monsieur le Directeur de l ARH a Monsieur le Pr fet a Monsieur le Directeur de la DRASS a Monsieur le Directeur de la DASS a Monsieur le Directeur de l Etablissement Monsieur le Pr sident de la CME M onsieur La reconnaissance de la p nibilit de certaines activit s
52. nce m dicale et param dicale vingt quatre heures sur vingt quatre tous les jours de l ann e la disposition de l unit Art R 712 96 L unit de soins intensifs assure vingt quatre heures sur vingt quatre tous les jours de l ann e l accueil et la prise en charge des patients en situation de d tresse vitale et leur transfert vers l unit de surveillance continue ou l unit d hos pitalisation d s que leur tat le permet ou dans les uni t s de r animation lorsque leur tat le n cessite Art R 712 97 L unit de soins intensifs a un caractere sp cialis et ne peut fonctionner qu au sein d un tablissement disposant selon la nature de la sp cialit concern e d installations de m de cine ou de chirurgie en hospitalisation complete Art R 712 98 L activit de soins intensifs cardio logiques est soumise a des conditions techniques de fonctionnement d finies par d cret e 3 SURVEILLANCE CONTINUE Art R 712 99 L activit de surveillance continue est exerc e dans les tablissements de sant com prenant une ou plusieurs unit s organis es pour prendre en charge des malades dont l tat n cessi te l observation r p t e et m thodique de para metres d finis selon la pathologie le degr de gra vit et le traitement appliqu Art R 712 100 L unit de surveillance continue peut fonctionner dans un tablissement de sant ne disposant ni d unit de r animation n
53. njecter 1 a 5 contractions musculaires sont visibles le bloc est satisfaisant compatible avec la chirurgie plus de 5 contractions sont pr sentes le bloc est alors insuffisant Il faut soit administrer une nouvel le dose d entretien soit acc l rer le d bit de per fusion si l entretien est assur par une technique d administration continue 3 2 1 2 Train de quatre sur le nerf facial 25 Les r ponses contractiles sont visuellement obser v es sur l orbiculaire de l oeil La stimulation est r p t e toutes les 10 12 secondes L interpr tation est la suivante aucune contraction n est observ e le bloc est trop profond il n est pas n cessaire de r injecter 1 a 3 contractions musculaires sont visibles le bloc est satisfaisant compatible avec la chirurgie 4 contractions sont pr sentes le bloc est alors insuf fisant l faut soit administrer une nouvelle dose d en tretien soit acc l rer le d bit de perfusion si l entretien est assur par une technique d administration continue 3 2 2 Bloc mod r Ce type de bloc peut tre utile en chirurgie ortho p dique ORL etc Une stimulation en train de quatre r p t e toutes les 10 12 secondes est appliqu e sur le nerf cubital ou tibial ant rieur La r ponse visuelle ou tactile est observ e sur l adducteur du pouce 17 ou le fl chisseur du gros orteil 26 L interpr tation est la suivante aucune contraction n est observ e
54. nts de la Soci t Id active Soci t sp cialis e dans l ergonomie pour mettre en place des enqu tes Apres discussion sur la p nibilit toute garde sur place est elle p nible en elle m me l enqu te s in t resse des h pitaux de diff rentes tailles diff rents fronts de garde d Anesth sie de Gyn co obs t trique d urgence de r animations polyvalentes ou sp cialis es La Soci t Id active rencontre un membre du front de garde de chaque h pital concern pour d terminer le ressenti de la p nibili t sur la vie professionnelle familiale ou sociale L enqu te se d roule du 4 au 29 janvier 1999 pr cisant le nombre d entr e le nombre d appels de d placements d actes et consultations ainsi que la dur e cumul e du d rangement L ge du prati cien son anciennet ainsi que son statut taient galement recueillis Le 3 mars 1999 les conclusions taient attendues avec impatience Malheureusement la Soci t Id active n a vis qu tudier les crit res de p nibilit et elle n a pas d fi ni les l ments quantifiables pour toutes les gardes La p nibilit tait diff rente selon le type de garde et est sp cifique selon le lieu La faisabilit n a pas t envisag e Le rapport n a donc pas t public Le Docteur DENIS LAROQUE a donc r alis lui m me un rapport confidentiel au Minist re cepen dant il a donn quelques l ments Les petits h pitaux
55. r e s il en est La lettre de M Vignier synth tise nos protesta tions et met en place d autorit la r flexion sur ce chantier oubli 5 De nombreux autres points devront tre soulign s dans les semaines qui viennent au fur et mesure que les groupes de travail se mettent en place Quelques pi ges devront tre d jou s manage ment et gestion fonctionnements en r seau affectation de praticiens sur la base du volontariat projets inter tablissements Mais en ces p riodes d bullition de l h pital public il faut souligner que l unit des intersyndicales de PH a fait un carton honorable m me si on est loin du carton plein Il reste maintenant pour l anesth sie r animation faire jouer l unit Inter Syndicale des syndicats d Anesth sistes R animateurs pour arra cher ce qui n est propos que du bout des l vres Le 8 avril 2000 J Brodeur Lab Ferring Film Le Syndicat National des M edecins Anesthesistes Reanimateurs des Hopitaux Non Universitaires remercie les annonceurs pour leur almable participation Edition EDITIONS DYK 52 bld Ornano 75018 Paris T l 01 42 58 85 70 Directeur de la publication Yves CHEMAMA Conception et r alisation Eric DUFOUR Impression EURO PE IMPRESSIO N R daction Syndicat National des M decins A nesth sistes R animateurs des H pitaux N on Universitaires H NU PROTOCOLE du 3 mars 2000 Le service public hospitalier joue
56. r block at the orbicularis oculi can predict good intubating conditions during atracurium induced neuromus cular block Anesth Analg 80 360 3 1995 12 Pavlin EG Holle RH Schoene RB Recovery of airway protection compared with ventilation in humans after paralysis with curare Anesthesiology 70 381 5 1989 13 Isono S Ide T Kochi T Mizuguchi T Nishino T Effects of partial para lysis on the swallowing reflex in conscious humans Anethesiology 75 980 4 1991 14 D Honneur G Gall O Gerard A Rimaniol JM Lambert Y Duvaldestin P Priming doses of atracurium and vecuronium depress swallowing in humans Anesthesiology 77 1070 3 1992 15 Ali HH Utting JE Gray C Stimulus frequency in the detection of neuro muscular block in humans Br Anaesth 42 967 78 1970 16 Drenck NE Ueda N Olsen NV Engbaek J Jensen E Skovgaard LT VibyM ogensen J M anual evaluation of residual curarization using double burst stimulation a comparison with train of four Anesthesiology 70 578 81 1989 17 Viby Mogensen J Jensen NH Engbaek J Ording H Skovgaard LI Chraemmer Jorgensen B Tactile and visual evaluation of the response to train of four stimulation Anesthesiology 63 440 3 1985 18 Viby mogensen J Howardy Hansen P Chraemmer Jorgensen B Engbaek J Nielsen AA Post tetanic count PTC A new method of eva luating an intense non depolarizing neuromuscular blockade Anesthesiology 55 458 61 1981 19
57. ra rendu compte annuellement aux instances repr sentatives du fonctionnement des conseils de service lil AUTRES CHANTIER OUVERTS 1 Urgences Le service public hospitalier assume des soins d ur gence dans des conditions souvent difficiles alors H NU m me que l on assiste depuis plusieurs ann es a un accroissement important de l activit Le protocole soumis la signature des organisa tions professionnelles de la fonction publique hos pitali re envisage en particulier que Les activit s concourant la prise en charge des urgences b n ficieront des mesures relatives aux remplacements l am lioration des conditions de travail la pr vention de la violence et au soutien l investissement Elles b n ficient d ores et d j des mesures arr t es dans le cadre protocole des urgentistes sign le 9 juin 1999 cr ation de 230 postes de praticiens hospitaliers 30 en juillet 1999 100 en 2000 et 100 en 2001 A cet effet 43 MF de cr dits sont d ores et d j inscrits en 2000 en vue de la cr ation des 100 postes de PH fl ch s D s 200 des moyens compl mentaires hauteur de 300 MF seront affect s en renforcement des activit s concourant directement l organisation de l urgence hospitali re Ils permettront de finan cer le recrutement de personnels m dicaux et non m dicaux ainsi que les d penses li es l am nage ment et l quipement des locaux Ces moyens seront at
58. s diff rentes formules de coop ration hos pitalieres a partir du moment ou les projets d ta blissement pr voient des exercices sur plusieurs sites hospitaliers distincts en entrainant des contraintes sp cifiques pour certains praticiens En 2000 un montant de 45 MF de cr dits a t budg t pour la mise en place de cette prime qui est d ores et d j op rationnelle avec un montant mensuel de 2 500 F soit 30 000 F annuels Date d effet de la mesure imm diate 2 2 Dispositif d incitation pour les postes diffi ciles pourvoir Les signataires soucieux de l galit d acc s aux soins sont convenus pour certains poste de la mise en place d un dispositif d attractivit sp cifique Ce dispositif remplace la mesure existante de prime d installation Ces postes doivent correspondre a des besoins r els de la population dans la sp cialit et sur le lieu concer n s besoins quantitatifs ou reposant sur une n cessi te de service public avec risque de perte de comp tence appr ci s en coh rence avec les SROS Ces postes doivent tre isol s pr senter des difficult s par ticuli res d exercice et tre durablement vacants Ce dispositif pourra b n ficier aux praticiens venant occuper ou occupant des postes fl ch s dans des tablissements d sign s apres agr ment par les directeurs des ARH Il s agit d une recon naissance de la p nibilit de certains exercices sera r valu lors de ch
59. s officielles lla men aussi un lobbying aupr s des parlemen taires une sensibilisation du public via les m dias et a pes naturellement grace l action de ses d l gu s d h pitaux Le 4 f vrier la C H G associ e l IN PH et au S N A M H P la C M H rejoindra le front inter syndi cal en mi f vrier pr sente des Propositions dans le cadre de mesures imm diates de l accord cadre entre le gouvernement et les praticiens hospitaliers 1 Revalorisation des salaires de 4 par en pendant 5 ans 2 Raccourcissement de la carri re de 25 5 ans 14 ans entr e dans la carri re a la hauteur du 4 che lon actuel 10 chelons contre 13 actuellement 14 ans pour arriver au nouveau 10 chelon 3 Indemnit s pour non exercice d activit lib rale gales a 30 de la r mun ration de base index es sur les r mun rations du 8 chelon actuel ou nou veau 5 chelon 4 Int gration de la garde dans l anciennet de car riere Ces propositions seront discut es les 14 et 24 f vrier et compl t es et prendront le titre de Propositions du 28 f vrier que nous rapportons ci dessous in extenso 1 Raccourcissement et revalorisation de la car ri re e d marrage au 1 chelon sur la base de l actuel 4 chelon et repyramidage de l ensemble de la car riere e Cette carri re ne doit pas exc der 18 ans Les chelons ne doivent pas d passer deux ans e Raccourcir les chelons
60. s que leur tat le permet Art R 712 93 L autorisation n cessaire pour exercer l activit de soins de r animation pr vue par le 3 de l article L 712 8 ne peut tre d livr e un tablissement de sant que s il dispose en hos pitalisation compl te d installations de m decine et de chirurgie ou d installations de chirurgie Toutefois a titre d rogatoire l autorisation d exer cer l activit de soins r animation peut tre d livr e un tablissement de sant ne disposant que d ins tallations de m decine en hospitalisation compl te sous r serve qu il conclue avec un ou plusieurs ta blissements de sant disposant d installations de chirurgie une ou des conventions organisant le transfert des patients Dans tous les cas l tablisse ment de sant comporte au moins une unit de surveillance continue e 2 SOINS INTENSIFS Art R 712 94 Les soins intensifs sont pratiqu s dans les tablissements de sant comprenant une ou plusieurs unit s organis es pour prendre en charge des patients pr sentant ou susceptibles de pr senter une d faillance aigu de l organe concer n par la sp cialit mettant en jeu court terme leur pronostic vital et impliquant le recours mie m thode de suppl ance Art R 712 95 L activit de soins intensifs n ces site la mise en oeuvre prolong e de techniques sp cifiques l utilisation de dispositifs m dicaux sp cia lis s ainsi qu une permane
61. spositif propre l h pital ins crit au niveau l gislatif au m me titre que les dis positifs pour d autres cat gories de m decins e donnera aux repr sentants des commissions m dicales d tablissement CME une place dans les instances mises en place tant au plan national que r gional donnera au praticien une possibilit de choix sur son plan de formation en fonction de ses besoins propres et du projet d tablissement pr voira des dispositions permettant le finance ment de la FMC obligatoire selon des modalit s a d finir e Ce dispositif concernera l ensemble des praticiens concern s Ceci fera l objet d une concertation sp cifique en vue de proposer rapidement un cadre l gislatif r nov int grant notamment les articulations entre FMC et organisation du temps de travail m dical l h pital 4 Liens universit H pital Une r flexion commune a t engag e sur les liens entre l h pital et l universit sur la base de valences d enseignement et de recherche effectu es par cer tains praticiens hospitaliers et dont le principe a t arr t en 1999 Les modalit s de mise en place de ce dispositif sont en cours de d finition Leur mise en uvre concr te laquelle seront associ es les organisations signataires d marrera dans le courant de l ann e Sur cette base une r flexion prospective sera conduite sur les modalit s du lien unissant l uni versit l h pital La comm
62. t a une forte d augmentation de salaire que nous ne pouvons n gliger m me si notre souhait tait de r duirela carri re a 20 ans Sur tous ces points je suis satisfait de l accord cadre mais les contraintes des anesth sistes r animateurs sont nouveau les grandes oubli es On revalorise tout le monde du dermatologue a l anesth siste comme si les pratiques et les charges de travail taient identiques On revalorise tout le monde du CHU au plus petit des CHG comme si tous les tablissements taient identigues Non vraiment tout cela je ne peux l accepter notre metier est a fortes contraintes avec des charges de travail qui augmentent pour des effectifs qui ne bougeront pas Non je ne peux pas accepter de consid rer que la charge de travail soit la m me dans un h pital o l on est moins de cing pour assurer le travail quotidien et les gardes alors gu a activit gale dans les grosses structures ou les CHU l effectif est deux fois ou trois fois sup rieur Et ce qui me navre c est que l on puisse crire que sous des pressions des diff rentes F d rations le repos de s curit passe a la trappe Alors je me r volte et je vous demande qu une action forte dans toute la France s exprime pour montrer que les anesth sistes r animateurs chirurgicaux dans leurs h pitaux sont des pivots des plateaux techniques et que sans eux sans leur travail sans leur conscience professionnelle ces m mes plateaux techniques ne
63. t auto ris s voir en annexe Sur la forme il convient de pr ciser que la premi re phrase de l article 6 tait initialement ins r e l article R 712 93 H NU Modalit s de r vision des capacit s a r aliser au moment de la d livrance des autorisations en ce qui concerne les tablissements pratiquant ant rieurement des soins de r animation dans des lits de m decine ou de chirurgie e 1 cas le nombre de lits autoris s au titre de l ac tivit de soins est sup rieur au nombre de lits ant rieurement d di s aux soins de r animation situation ant rieure 200 lits MCO dont 10 lits d di s aux soins de r animation capacit s nouvellement autoris es au titre de l ac tivit de r animation 12 lits de r animation recon naissance de 2 lits de r animation suppl mentaires par rapport la situation ant rieure capacit s aff rentes aux lits de m decine et de chirurgie r duites de 10 lits Conclusion l effet conjoint de l autorisation d acti vit et de la r vision des capacit s aff rentes aux lits de m decine et de chirurgie accroit les capacit s totales de l tablissement de 2 lits e 2e cas le nombre de lits autoris s au titre de l ac tivit de soins est inf rieur ou gal au nombre de lits ant rieurement d di s aux soins de r animation situation ant rieure 200 lits MCO dont 10 lits d di s aux soins de r animation capacit s nouvellement autoris es
64. teur MANTES la JOLIE Dr VIGNIER 78021 Languedoc Dr PERUCHO PERPIGNAN 66000 Roussillon Limousin Dr VILLATTE ST JUNIEN 19200 Lorraine Dr GIRAUD THIONVILLE 57312 Midi Pyr n es Dr MARTY TARBES 65000 Dr DESMIDT CH St Philibert Pas de Calais LOMME 59462 Pays de Loire Dr LEMANISSIER LEMANS 72000 Picardie Dr LEBRUN St QUENTIN 02321 Poitou Dr GOUMARD LA ROCHELLE 17000 Charentes Provence Coordonnateur LA CIOTAT 13600 C te d Azur Dr VALERI Rh ne Alpes Dr DUCREUX ROANNE 42300 Territoire Dr DOUTRE BELFORT 90016 de Belfort R union Dr MARTIN St DENIS de la R union 97406 Martinique Dr VOECKLER TRINITE 97220 Guadeloupe Dr DAIJARDIN POINTE PITRE 97110 Dr FAURE MARIGOT St Martin 97150 Guyane Dr LEROY St Laurent du Maroni CAYENNE 97320 T l phone 0389646151 0557460142 0471465656 0233327575 0380244444 0297649163 0248484848 0324587155 0381916161 0232733232 0134974000 0468616633 0555435000 0382558255 0562515151 0320225065 0243434343 0323067171 0546455050 0442687600 0477443000 0384574000 Dr Goumard La Rochelle 17000 Fax 0557461520 0471465633 0380244574 0297649255 0248484813 0381916293 0232733174 0134974114 0468616989 0555435075 0382558192 0562515804 0320225025 0243432421 0323067287 0546455230 0442714464 0477443115 0384574756 0026290540000262907734 0059666460000596664606 0059089101000590295755 0059091083800590875072 0059434871
65. tion du pr sent d cret qui sera publi au Journal officiel de la R publique fran aise Fait Paris le PROPOSITIONS D AMENDEMENTS GOUVERNE MENTAUX Il est propos de compl ter le projet de d cret en Conseil d tat par deux articles ayant pour objet de pr ciser les modalit s de mise en oeuvre de la pro cedure de d livrance des autorisations pour l activi t de r animation e 1 proposition d amendement insertion d un article modifiant la zone sanitaire de rattachement de l activit de r animation Article 6 L article R 712 7 est ainsi modifi 1 le b du 1 est ainsi r dig b Pour l activit de soins num r e au 5 du 111 de l article R 712 2 2 lec du 3 est ainsi r dig c Pour les activit s de soins num r es du 6 au 8 aux 10 et 12 de l article R 712 2 Commentaires dans la version actuelle de l article R 712 7 la carte sanitaire relative l activit de r animation est d termin e au niveau du secteur sanitaire L objet du pr sent article est de modifier la zone sanitaire de r f rence en faisant de la r ani mation une activit de soins relevant du niveau r gional e 2 proposition d amendement insertion d un article pr cisant les r visions de capacit s a r aliser au moment de la d livrance des autorisations en ce qui concerne les tablissements de sant disposant ant rieurement de lits utilis s pour des soins de r animation
66. tre de l emploi et de la solidari t et la secr taire d tat la sant et l action sociale sont charg es chacune en ce qui la concer ne de l ex cution du pr sent d cret qui sera publi au Journal officiel de la R publique francaise Fait a Paris le D cret relatif aux conditions techniques de fonc tionnement auxquelles doivent satisfaire les tablis sements de sant pour exercer les activit s de r ani mation et de soins intensifs cardiologiques et modi fiant le code de la sant publique troisieme partie d crets Le Premier ministre Sur le rapport de la ministre de l emploi et de la solidarit Vu le code de la sant publique notamment ses articles L 712 8 L 712 20 R 712 2 R 712 37 R 712 51 D 712 14 et D 712 15 D 712 45 D 712 50 Vu l arr t du 21 janvier 1976 relatif l organisa tion des gardes dans les services de r animation Vu l avis du conseil sup rieur des h pitaux en date QU adenin Vu l avis du comit national de l organisation sani taire et sociale en date du Apr s avis du Conseil d tat section sociale DECRETE TITRE ler DISPOSITIONS MODIFIANT LE LIVRE VII DU CODE DE LA SANTE PUBLIQUE Article ler Au livre VII du code de la sant publique troisi me partie D crets titre ler cha pitre 2 section 3 est ins r e apr s l article D 712 103 une sous section V ainsi r dig e Sous Section V Conditions techniques de
67. tribu s prioritairement aux tablissements qui ont tabli un projet de service ayant re u un avis favorable du comit technique d tablissement et de la commission m dicale d tablissement Ces cr dits fl ch s feront l objet d un suivi parti culier au niveau de chaque tablissement ll est ainsi n cessaire de poursuivre l effort en direc tion des services d urgence ainsi que le travail engag avec les signataires du protocole de 1999 qui seront associ s au bilan d application des mesures g n rales envisag es par ailleurs Le statut des m decins attach s intervenant aux urgences sera galement r envisag la suite de la r vision en cours du statut des assistants confor m ment aux engagements pris Au del des mesures imm diates la prise en char ge des urgences fera aussi l objet d une r flexion approfondie des partie concern es sur l ensemble du dispositif de prise en charge des urgences en amont de l h pital au sein des services d urgence et dans les service qui en aval concourent a la prise en charge des patients Ce travail sera engag a partir des diff rents rap ports ou constats d ja r alis s afin d aboutir rapi dement a la d finition des missions des services d accueil des urgences g n rales ou sp cialis es psychia triques notamment l valuation de l utilisation des moyens cibl s d j attribu s et le bilan des volutions r centes l laboration de
68. trieme et de premi re stimulation rapport T4 T1 ou on comp te le nombre de r ponse de 0 a 4 Ce mode n est pas douloureux et est plus sensible qu une stimula tion simple Sa limite est son absence de pr cision lors de l estimation visuelle lorsque le rapport T4 T1 mesur est sup rieure a 40 16 17 2 2 2 Le post tetanic count PTC 18 Ce mode de stimulation a t propos pour explorer la curarisation profonde pendant laquelle aucune r ponse au train de quatre n est d tectable Il asso cie une stimulation t tanique de fr quence 50 Hz pendant 5 secondes suivie de 10 stimulations en simple twitch a la fr quence de 1 Hz soit un coup par seconde Le t tanos provoque une augmenta tion de la s cr tion d ac tylcholine par un effet de feed back positif passant par les r cepteurs pr sy naptigues Ceci se traduit par la potentialisation post t tanique de la r ponse a un simple twitch d finition du bloc comp titif L absence de r ponse d tectable apr s le t tanos signifie que le bloc est trop profond Par contre si on note apr s le t tanos la pr sence de plus de 5 r ponses on peut conclure que la premi re r ponse au train de quatre sur l ad ducteur du pouce va r apparaitre 19 Le PTC est douloureux et ne doit tre pratiqu que sur un patient anesth si D autre part il ne doit pas tre r p t trop souvent en routine toutes les 5 minutes 2 2 3 Le double burst stimulation D S 20
69. ulaire selon l orientation m dicale chirurgicale ou m dico chirurgicale de l unit de l un des dipl mes ou qualifications men tionn s l article D 712 108 Le responsable de l unit de r animation p diatrique est qualifi sp cialiste en p diatrie lorsque l unit est orientation m dico chirurgicale ou m dicale qualifi sp cialiste ou comp tent en anesth sie r animation ou bien qualifi sp cialiste en anesth siologie r animation chirurgicale lorsque l unit est orientation chirurgicale Art D 712 110 Dans toute unit de r anima tion la pr sence m dicale est assur e pendant le service normal de jour par au moins un m decin titulaire de l un des dipl mes ou qualifications men tionn s l article D 712 108 En dehors du service normal de jour la pr sence m dicale est assur e par un m decin titulaire de l un des dipl mes ou qualifications mentionn s l article D 712 108 ou par un m decin ayant une exp rience attest e en r animation En outre dans les tablissements de sant publics elle peut tre assur e en dehors du service normal de jour par un interne en m decine conform ment aux dispositions de l arr t du 21 janvier 1976 Lorsque la pr sence m dicale est assur e en dehors du service normal de jour par un interne ou par un m decin ayant une exp rience HNU attest e en r animation une astreinte op ration nelle est assur e pour le site p
70. ular function monitoring comparing the flexor hallucis brevis and adductor pollicis muscles Anesthesiology 69 129 31 1988 27 Viby M ogensen J Neuromuscular monitoring In Anesthesia Fourth edition Miller RD Ed pp 1345 61 1994 Churchill Livingstone New York H NU Figure 1 Les diff rents sites de stimulation w CA a ln ey a i m e e Le nerf cubital ET ri F Ca lectrode n gative mall ole interne Le nerf tibial E M u q post rieur pcia Ai E Le lectrode n gative lectrode n gative r pu 4 Mi Le nerf facial fi a 3 Figure 2 Sites el modes de stimulations recommandess en fonction de la p node operatoira CHIRLIRGE INSTALLATION ANT ASOSSATION DE ARS ATEN Proto Mod r Toi AP i TG AP DBS AF Tolj CIE Gite si mode de slimulation recommancdi s TdO Train de Quatre s PTC Post Taternic Count OBS Double Burst Slimulabari Ep Cite gi mode de slimolalior siksak los DE Orbiculnite de Teil AP Adduci unr du pouce ICN Pharmatical 3 de COUV Film Aventis rim
71. une mesure d attractivit initiale destin e a inciter les jeunes praticiens a passer le concours de praticien hospitalier les anciens chefs de clinique et assistants sp cia listes verront leur anciennet conserv e dans la nou velle grille les conduisant a acc der a la carriere de PH au d but du 4eme chelon de la nouvelle grille dur e de la carriere sur 24 ans e r mun ration chelonn e de 294 588 F annuels soit une augmentation de 16 0 au premier che lon a 534 941 F annuels au 13 me chelon soit une augmentation de 0 5 les praticiens hospitaliers d j en poste b n ficie ront d un reclassement dans la nouvelle grille a anciennet conserv e Il s agit donc d une mesure d attractivit g n rale pour tous les praticiens qui ont fait le choix d exercice professionnel a l h pital public Ces nouvelles grilles appliqu es a l ensemble des PH en exercice prendront effet le 1 novembre 2000 et repr sentent un montant de 510 MF en ann e pleine H NU 4 Assistants et chefs de clinique Les signataires reconnaissent les avanc es op r es pour ces statuts avec notamment la mise en place au ler juillet 2000 d une nouvelle grille de r mu n ration des diff rents statuts du post internat Le montant de cette mesure d ja budg t e est de 100 MF en ann e pleine La cr ation d une grille unique du post internat concerne les assistants g n raliste les assistants sp cialistes et a un degr
72. une semi victoire les gros CHU vont pou voir l appliquer mais les h pitaux g n raux dont les quipes sont r duites que vont ils faire Le c t positif c est qu il s agit la implicitement de la recon naissance du fait que dans beaucoup d tablisse ments il va falloir renforcer les quipes pour mettre en place le repos de s curit d ou la cr ation de postes Mais avec qui Il va donc nous falloir exer cer une pression forte et continue dans nos tablis sements afin que les problemes soient pos s et que les questions pratigues de la mise en application perturbent suffisamment nos administrations et nos collegues entrainant une remont e d informations aux instances r gionales et posant le probleme dans sa r alit Car la question du repos de s curit est tout a fait li e a la p nibilit et aux graves trous d mogra phiques qui parasitent le bon fonctionnement de notre discipline Les 150 NF arrach s de haute lutte contre certains de nos collegues qui trouvaient cette enveloppe exag r e devront tre allou s et vite afin de pallier aux situations catastrophiques de certains de nos h pitaux ou les quipes d anesth sie reanimation sont r duites de 30 voire de 60 de leur effectif budgett Cette surprime concernera non seulement ceux qui voudront prendre des postes dans ces h pitaux mais aussi des collegues d j en place Il nous reste d finir les crit res qui permettront l attri
73. uscular blockade monito ring comparing the orbicularis oculi and adductor pollicis muscles Anesthesiology 65 95 97 1986 4 Donati F Meistelman C Plaud B Vecuronium neuromuscular blocka de at the diaphragm the orbiculari oculi and adductor pollicis muscle Anesthesiology 73 870 75 1990 5 Meistelman C Monitoring of neuromuscular transmission Current opinion in Anaesthesiology 6 720 725 1993 6 Chauvin M Lebrault C Duvaldestin P The neuromuscular blocking effect of vecuronium on the human diaphragm Anesth Analg 66 117 22 1987 7 Pansard JL Chauvin M Lebrault C Gauneau P Duvaldestin P Effects of an intubating dose of succinylcholine and atracurium on the dia phragm and the adductor pollicis muscle in humans Anesthesiology 67 HNU 326 330 1987 8 Ungureanu D M eistelman C Frossard Donati F The orbicularis oculi and the adductor pollicis muscles as monitors of atracurium block at the laryngeal muscles Anesth Analg 77 775 9 1993 9 Meistelman C Plaud B Donati F Rocuronium ORG 9426 neuromus cular blockade at the adductor muscle of the larynx and adductor pollicis in humans Can Anaesth 39 665 9 1992 10 Bencini A Newton DEF Rate of onset of good intubating conditions respiratory depression and hand muscle paralysis after vecuronium Br Anaest 59 956 65 1984 11 Debaene B Beaussier M Meistelman C Donati F Lienhart A Monitoring the onset of neuromuscula
74. v e pendant moins de 5 secondes il existe une curarisation r siduelle Le patient n est pas totalement d curaris la t te est soulev e pendant 5 secondes au moins la d curarisation est compl te Ce test clinigue pr sente des limites importantes a connaitre les patients non coop rants patients anesth si s ou s dat s les nourrissons et les nou veaux n s on peut utiliser le Leg Lift Test qui est un quivalent du Head Lift Test probleme de langage De toute facon m me si le DBS ne montre pas de fatigue il faut confirmer ces r sultats instrumen taux par le Head Lift Test qui est le test clinique le plus sensible 12 En r sum la figure 2 sch matise les sites et les modes de stimulation recommand es en fonction des questions pos es Le monitorage clinique de la curarisation permet avec des moyens simples un simple stimulateur de nerf p riph rique suffit de r pondre a toutes les situations si les techniques sites et modes de sti mulation mises en oeuvre correspondent aux ques tions auxquelles on veut r pondre Bibliographie 1 Donati F Antzaka C Bevan DR Potency of pancuronium at the diaphragm and the adductor pollicis muscle in humans Anesthesiology 65 1 5 1986 2 Donati F M eistelman C Plaud B Vecuronium neuromuscular blocka de at the adductor muscles of the larynx and the adductor pollicis Anesthesiology 74 833 7 1991 3 Caffrey RR Warren ML Becker KE Neurom

Lettre syndicale Numéro 38

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