Feuillet 1
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1. Par ch que adress l ordre de lAgent Comptable de l AGESSA Par virement sur un compte sp cifique libell comme suit N AGESSA RACD P riode concern e Raison sociale 1er trimestre 2012 121 O trimestre 2012 122 Ann e 2012 12A RIB 10107 00228 Code banque code guichet 00350912917 48 num ro de compte Cl RIB M Pour en savoir plus sur les modalit s de r glement veuillez vous reporter la fiche pratique 6 Pour de plus amples informations contactez le RACD au 01 44 95 68 38 ou par courriel contactracd ircec fr Pour tout renseignement sur les d clarations et les r glements d j effectu s contacter l AGESSA au 01 48 78 85 91 ou par courriel diffuseurs agessa org RACD Copyright IRIS France 12026898 Reproduction interdite PRECOMPTE PRODUCTEUR RACD Loi du 9 d cembre 2004 d cret d application n 2004 1385 du 22 12 2004 L AGESSA est collecteur pour le compte du RACD qui ensuite g re l int gralit de vos d clarations et de vos cotisations Le traitement du bordereau d claratif RACD est d sormais automatis Vous devez Utiliser le nouveau bordereau RACD t l charger l exclusion de tout autre document et le remplir e en respectant les zones renseigner e en crivant l encre bleue ou noire et en lettres majuscules L BRACD202 Tout bordereau incomplet ratur ou utilisant un autre support ne pourra tre2. animation Activit d auteur exerc e cocher la case appropri e Pays C Sc nariste dialoguiste Adaptateur 3 _ R alisateur C Auteur bible litt raire _ Auteur graphique d animation Pays L Sc nariste dialoguiste _ Adaptateur _ R alisateur A Auteur bible litt raire _ Auteur graphique d animation CCE TOTAL gt Un auteur ne peut tre assujetti la fois la cotisation de 8 et la cotisation de 1 Veuillez choisir la colonne 13 ou 14 RAPPEL la d claration RACD doit tre distincte de la d claration de vos cotisations AGESSA et vous devez adresser deux r glements s par s l AGESSA
3. Mme Nom Pr nom N Rue CP Ville 7 im Mme Nom Pr nom N Rue CP Ville RACD202 L B 14 Veuillez remplir le montant brut des droits assujettis la cotisation de 1 de l auteur dont vous avez not les coordonn es dans le cadre gauche Attention ne pas porter dans ce cadre le montant de la cotisation de l auteur COTISATION DE RETRAITE DES AUTEURS URS DE FILMS R A C D Ann e 210 Cotisation RACD per ue au ga Pour information en 2005 7 1 Merci de cocher l activit concern e Tout auteur ayant une activit qui ne figure pas dans ce cadre n est pas assujetti la cotisation RACD 13 Veuillez remplir le montant brut des droits assujettis la cotisation de 8 de l auteur dont vous avez not les coordonn es dans le cadre gauche Attention ne pas porter dans ce cadre le montant de la cotisation de l auteur Lil RNA Bi 8 a de l auteur 1 charge du producteur charge du producteur o charge de l auteur 15 c e Re S ek 7 e charge de l auteur 2 charge du poau TE ERTE des droits Montant des droits Eee 7 eren E de 8 cotisation de solidarit assujettis la A n points fondues auteur retrait auteur au plafond ta gt parts du producteur et autou on de retraite du RACD auteur g de plus ans n ayant jamais cotis au RACD C Sc nariste dialoguist 12 14 _ Adaptateur R alisateur _ Auteur bible litt raire _ Auteur graphique d
4. de 8 IMPORTANT Montant total des droit 6 Veuillez calculer et inscrire le montant de la cotisation correspondant 8 du montant total des redevances brutes de droits d auteur Veuillez noter ici le montant total des redevances brutes de droits d auteur que vous avez vers aux auteurs assujettis la cotisation r sine de 122 Qualit Signature 20 Nom du signataire Veuillez calculer et inscrire le montant de la cotisation correspondant 1 du montant total des redevances brutes de droits d auteur 9 Veuillez noter ici le montant total r gler qui doit corres _ pondre selon les cas e la somme marqu e en si vous n avez r mun r que des auteurs assujettis la cotisation de 8 e AU total des sommes marqu es en et en si vous avez r mun r des auteurs assujettis la cotisation de 8 et la cotisation de 1 e la somme marqu e en si vous n avez r mun r que des auteurs assujettis la cotisation de 1 DESIRE CR vousa ra i YOUS a t attribue e US Num ro a Pa A i identification K 1 du pr Oducteur on du dossier H i Hy I 0 l im 2 0 ch ance au 15 04 Liz trim 2 Q ch ance au a E o 2 0 4 trim 20 ch ance au 15 10 a eance au 15 01 La d claration tant trimestrielle vous ne pouvez remplir qu une p riode par bordereau Be RER E 17 F RAE QUES S S a
5. ssujettis la cotisat ISation de retraite E compl mentaire d e8 R serv Montant total i l AGESSA otal d es droits assujettis a Cotisation de solidarit d J rit de 1 4 Exi 8 TOTAL REGLER a m i i 77 Certifi exact le IMPORTANT 7 O 210 Si vous r irement vous r glez par Virement coch Votre r gl amp ement ch de la cotic2 que o viremen P M ake RACD ne doit nasiha t au titre lons et doit tre libell t ure d autres ataie de lAge nt Comptable de l AGESSA ez cette case E Cachet de la Soci t ama L BRACD102 Dans tous les cas votre nn doit correspondre au montan inclure y r gler Vous ne devez pas y in S d autres cotisations 10 Veuillez reporter la p riode que vous avez indiqu e sur le feuillet 1 11 Vous devez remplir pour chaque au teur concern par la cotisation RACD la civilit le nom le pr nom l adresse compl te ainsi que le num ro de s curit sociale Feuillet 2 RS ASSUJETTIS AL OMINATIF DES AUTEU Da RARES COMPOSITEURS DRAMATIQUES ET RUTE RS ee Article L 382 12 du code de la s curit socia i ificati ier du producteur ro d identification du dossier du pre De par l AGESSA rappeler obligatoirement a pour tout change avec les services OBLIGATOIRE N AGESSA N SIRET A 0 n CIM L Mme Norn Pr nom N Rue CP Ville N S CURIT SOCIALE S CURIT SOCIALE l Lim _
6. trait Lai Raison sociale du producteur Nom MARTIN Raison sociale du producteur Nom MRARTIN OUI NON N 0 Rue N 0 Rue SR EN SN E EE ENA EAS Eee N de ne CP DC AEE ES Ode ne pe ft Ye ee fee ee Ltd 9 RUE DE VIENNE 75403 PARIS CEDEX 08 T 01 44 95 68 38 F 01 44 95 68 39 1 Le bordereau rempli et sign doit imp rativement tre retourn AGESSA 21 bis rue de Bruxelles 75439 Paris Cedex 09 2 Indiquez votre N AGESSA chiffres uniquement Si vous n tes pas encore affili ou si vous ne retrouvez plus votre num ro laissez ces cases vides OBLIGATOIRE 2 7 3 Veuillez remplir obligatoirement les AGESSA coordonn es de la soci t de production La p riode de d claration correspond la p riode de r mun ration x e Pour tout auteur r mun r entre le K 1 janvier et le 31 mars veuillez cocher dd le 1 trimestre Votre d claration doit tre envoy e au plus tard le 15 avril e Pour la p riode du 1 avril au 30 juin veuillez cochez le 2 trimestre D claration au 15 juillet e Pour la p riode du 1 juillet au 30 septembre veuillez cocher le 3 trimestre D claration au 15 octobre e Pour la p riode du 1octobre au 31 d cembre veuillez cocher le 4 trimestre D claration au 15 janvier de l ann e suivante Veuillez noter ici le montant total des redevances brutes de droits d auteur que vous avez vers aux auteurs assujettis la cotisation
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