REVES, IDEAUX, et USAGE DE L`INSTITUTION 13
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1. de courte dur e Ce r ve le terme de r ve est pr sent dans le titre d une partie de l ouvrage collectif Un monde sans fous la partie intitul e Le r ve de rationalisation de la psychiatrie ce r ve est a la base de la cr ation du gigantesque plateau de 2500 m l Institut du Cerveau et de la Moelle Epini re d volu la recherche chez l homme Y seront hospitalis s les patients qui voudront se proposer pour la recherche dans ce qu on appelle un Centre d Investigation Clinique La science qui a r volutionn la mani re d aborder une scl rose en plaques un Parkinson ou une maladie d Alzheimer pourra maintenant se tourner vers la psychiatrie Maintenant qu on commence voir comment cela fonctionne donc comment cela dysfonctionne cela va tre Du point de vue du th me ces deux r ves anti psychiatriques se rejoignent dans une commune perspective de r duction voire de disparition de la r ponse institutionnelle a la clinique psychiatrique consid r e comme une r ponse d pass e d sormais non pertinente Sous la commune critique de l institution tant t au nom de la libert parce que 1 institution serait ali nante tant t au nom de la science qui la rendrait superflue c est dire co teuse op re la m connaissance volontaire comme on dit la servitude volontaire de la nature m me de la clinique laquelle l institution psychiatriqu2. de la m lancolie Les sympt mes m dicaux peuvent d j spontan ment r aliser une sorte de traitement de la dimension de l objet Dans l hallucination ou dans l agir la pulsion n a pas en effet le m me statut que dans le sympt me Cette fonction du sympt me peut nous guider dans l accompagnement du sujet vers des pratiques ou des r alisations qui sans n cessairement constituer une insertion dans le circuit du travail peuvent permettre un certain rebranchement social lorsque cet accompagnement s appuie sur ce dont le sujet lui m me semble se servir pour localiser d limiter voire loigner cette pr sence de l objet qui l accable des productions d criture des collections l usage de gadgets d instruments et de machines etc Une certaine localisation de l objet hors le r el du corps semble ainsi pouvoir op rer analogue celle qu op re le sympt me par un processus qui va de l objet que l on est vers l objet que l on a ou que l on fabrique tenant lieu d une extraction de l objet On a pu constater dans de nombreux cas que des pratiques d criture ou artistiques peuvent constituer une alternative valable des pratiques d automutilation ou l agitation et la violence Une pratique plusieurs Cet accent mis sur la logique de l objet en cause dans les relations du sujet a bien videmment des cons quences sur la configuration la structure et le fonctionnement de l
3. de r activer une figure de l Autre qui sera pr cis ment celle qui provoque sa m fiance son rejet voire son collage Par exemple lors d une bagarre qui a clat dans l institution une jeune fille d clare De toute fa on je m en fous je vais retourner chez ma m re Deux suites peuvent tre imagin es soit on lui fait remarquer que ce n est pas une bonne id e qu elle sait que c est impossible r ponses qui vont d cha ner encore plus sa violence soit on prend acte de ce qu elle dit sous la forme d un Eh bien je vais transmettre ton souhait au directeur ou au juge qui d samorce la confrontation entre sa position et celle de l intervenant Dans un centre de jour un patient ne peut accepter l heure de la fin d une activit sans avoir termin sa t che Le moment de la fin de l activit provoque toujours chez lui une vive col re rapidement insupportable pour les autres r sidents Lors de l entretien avec le r f rent et le psychologue il leur fait part de ce qui fait sa pr occupation permanente sa soumission une injonction rappelant un dicton paternel Tout travail commenc m rite d tre termin quoi lui a t r pondu que sans doute cela est vrai mais que rien n y indique le temps qu il faut pour terminer le travail Voil un type de propos qui ne vise pas le sujet qui ne porte pas sur sa pens e ou son tre mais qui porte sur l Autre sur son in
4. ensemble des praticiens La question de la r ponse qui convient au transfert dans la psychose ne peut en effet tre l affaire de quelques sp cialistes seulement Elle concerne tout intervenant car il n y a pas d acte de pratique de simple pr sence s parable de la dimension relationnelle et de l enjeu objectal qui s y noue Si du point de vue du but et de l id al de l institution une r partition des diff rentes comp tences correspondant aux diff rents objectifs sectoriels atteindre s impose comme structure de l quipe du point de vue de l usage de l institution par un sujet au regard de sa probl matique relationnelle propre chaque intervenant est log la m me enseigne parce que chaque intervenant est en relation avec lui Par rapport la raison la cause de sa pr sence dans l institution chaque intervenant est confront la m me responsabilit relationnelle transf rentielle que ses coll gues Cela a comme cons quence l induction d une certaine rature des divers dipl mes et des diverses sp cialisations au profit d une pr sence et d une ambiance qui font surtout appel l imagination et au d sir de chacun Cela entra ne du m me 16 coup une modification des relations entre soignants dans le sens d un fonctionnement plus coll gial moins hi rarchis d une pratique qui s exerce plusieurs Un tel dispositif s av re plus favorable l accueil
5. et l accompagnement du sujet qu un dispositif compartiment et hi rarchis dans la mesure o il offre un ventail plus large et plus souple de points de rencontre et de branchement possibles en fonction de ce qui des signifiants d un sujet peut entrer en r sonance avec ceux d un intervenant Cette rencontre dont on ne peut d signer l avance le point et le moment un atelier une activit sportive une conversation informelle un entretien est en outre plong e dans le contexte pluriel qui a l avantage de traiter ce qu une rencontre individuelle pourrait avoir de trop collant ou de trop mena ant Loin de toute r ponse standardis e la r ponse qui part de la clinique est alors orient e par ce qui dans la singularit de chaque rencontre est susceptible de r activer ou de solliciter cette dimension d objet d abord pour s en carter ne pas l alimenter mais aussi et surtout pour lui trouver une issue moins ravageante voire plus cr ative Pour atteindre le but le traitement sera mieux orient s il part de la cause si je puis dire s il part de ce qui est le propre du sujet de la singularit de son sympt me c est dire de la mani re propre au sujet de faire de se d brouiller avec ce que sa condition structurale d objet lui inflige On cherchera dans ce qu il fait dans ce qu il refuse de faire dans ce qui affecte son corps ce qui peut tre lu comme une amorce de traitement
6. ou d application de techniques mais en tant qu outil m me du soin si on la con oit comme un champ relationnel autre et alternatif au champ relationnel devenu invivable pour le sujet L usage principal que le sujet peut faire de l institution est celui d un champ relationnel autre Cependant si la racine relationnelle fondamentale de la clinique est m connue la fonction de l institution tend tre pens e partir de ses id aux partir de l identification de l institution elle m me ses ressources son projet ses techniques th rapeutiques et partant de l partir de l identification des intervenants leurs pr rogatives leurs comp tences leur p rim tre d intervention ind pendamment de la clinique et de l usage que le sujet pourrait faire de l institution Si l usager y est certes au centre de l approche de l action th rapeutique si comme on l entend dire le r seau de soins est centr sur l usager sur le patient celui ci y est pris comme objet et non comme point d origine L accent est en effet plac sur les articulations du dispositif l interdisciplinarit et la compl mentarit de diff rentes comp tences et la r union de synth se a alors surtout pour but de fournir une r ponse claire la question qui fait quoi des intervenants qui veulent viter des empi tements entre domaines de comp tences En somme l accent est mis sur le fa
7. ou minimise le plus possible l incidence d une nonciation personnelle par exemple en adoptant un ton th tral ou solennel en parlant dans une autre langue en chuchotant l oreille en chantonnant en parlant un coll gue plut t qu l enfant la deuxi me personne en se f chant sur l objet plut t que sur l enfant en dansant avec la boite de chocolat sur sa t te pour la ranger dans l armoire plut t que de la refuser directement l enfant qui en veut encore 11 De cette discipline de la parole il n existe pas de mode d emploi standard Il s agit d tre pr sent de parler ou de se taire de r pondre ou de dire en essayant chaque fois de trouver le diapason qui convienne ce que la rencontre ne r active pas la position d objet du sujet Dans un cas 1l s agit surtout de garder le silence dans un autre 1l s agira plut t de soutenir une conversation Dans un cas la plus petite intervention risque de susciter la question pers cutrice Qu est ce qu il me veut en disant cela comme le relatait un coll gue de Nantes Bernard Porcheret dont une simple intervention du style alors avait provoqu une rupture de la cure et une abondante correspondance accusatrice de la part d un patient Dans d autres cas le silence que nous gardons comme condition de la parole s il est total s il se prolonge risque de se transformer en attitude nigmatique de rendre pr sent un sa
8. une ponctuation un point d arr t qui se situe dans le m me fil que la nomination ou qu une proposition logique c est l effet d un S sans l au del d un vouloir dire nigmatique Rebranchements Il existe tout un versant de la clinique o l incidence de la dimension absolue de l objet produit l vitement la mise distance voire l ignorance pure et simple de la pr sence de l Autre Si sur un versant de la relation on peut parler surtout du branchement de Autre sur le sujet sur un autre versant il s agit plut t de d branchement du sujet par rapport l Autre L enjeu ici est moins celui d un traitement de la relation que celui d un certain rebranchement possible sur l Autre Or celui ci ne peut tre que la cons quence le r sultat collat ral d un traitement pr alable de l immanence de l objet de la coincidence du sujet avec l objet Mais ce n est pas par l apprentissage par la r ducation par une action directe sur le d branchement l immobilit le manque d int r t ou de projet l incapacit a faire la moindre d marche voire le laisser aller du corps propre qu un rebranchement sur le social sur la r alit sur autrui pourra tre obtenu Ce sera d abord par une forme d ext riorisation de l objet par le rep rage d un point d investissement possible de la pulsion hors de soi ind pendamment d abord de toute perspective d i
9. R ves id aux et usages de l institution Alfredo Zenoni Le th me de l institution ne semble pas imm diatement s inscrire dans l ensemble du cycle de cette ann e mais nous sommes de ceux qui consid rent que les questions relatives la pratique en institution ne sont pas sans rapport avec la question du destin de la psychanalyse dans un contexte o la psychiatrie contemporaine a tendance dispara tre Sa disparition risque en effet d entrainer avec elle la psychanalyse ou en tout cas de la laisser orpheline de la psychiatrie pour reprendre un titre de Jean Daniel Matet Par ailleurs l enjeu de ces questions est de m nager ou de maintenir un acc s possible une clinique orient e par la psychanalyse et du m me coup la th rapeutique qui en d coule pour des sujets qui risqueraient qui risquent d ja de ne rencontrer qu une r ponse strictement pharmacologique lectrochimique ou chirurgicale Dans les ann es soixante soixante dix l id ologie anti psychiatrique tait surtout concentr e dans la critique de l h pital psychiatrique qui dans son existence comme dans sa pratique tait vu comme la condition d une ali nation cens e redoubler sinon engendrer la maladie mentale La d s institionnalisation a t un id al de l poque a la lumi re duquel l ali nation mentale tait con ue comme la cons quence d une forme de r pression de la libert C tait un peu le r ve
10. anti institutionnel de l poque quoi Lacan opposait notamment dans son discours de cl ture des journ es sur la psychose de l enfant le rappel de ce lien troit entre la libert et la folie l tre de l homme non seulement ne peut tre compris sans la folie mais il ne serait pas l tre de l homme s il ne portait en lui la folie comme limite de sa libert Ce lien il l avait formul au sortir de la seconde guerre mondiale avant d voquer l imminence d un autre enjeu plus r el qu il exprime ainsi comment faire pour que des masses humaines vou es au m me espace non pas seulement g ographique mais l occasion familial demeurent s par es Aujourd hui nous assistons au d veloppement d une autre forme d anti psychiatrie caract ris e par un autre r ve qui est plut t un cauchemar de notre point de vue un r ve oppos celui de la libert celui d un tre humain con u et trait comme une machine La session 2010 2011 du Coll ge clinique de Toulouse a pour th me R ves d lires r veils Lacan J Allocution sur les psychoses de l enfant Autres crits Paris Seuil 2001 p 361 372 gt Lacan J Propos sur la causalit psychique crits Paris Seuil 1966 p 176 Lacan J Allocution sur les psychoses de l enfant op cit p 363 n cessitant en cas de dysfonctionnement des interventions cibl es d limit es et
11. e autre exp rience relationnelle et la mise entre parenth ses de programmes et projets permet la r ponse institutionnelle d tre plus proche de la clinique et ceci sur deux versants D une part la r ponse l intervention va porter sur la relation du sujet avec les personnes de son entourage hors institution relation o se joue et s est jou l impact de l objet Lorsqu un sujet est accueilli en institution la question de la pr sence et de l intervention des proches la question du retour en famille ou non des visites de la famille se pose avec plus d acuit que dans la pratique de consultation D autre part l intervention va porter sur la relation m me que nous engageons avec le sujet Ces deux versants sont troitement li s Le traitement de la relation Lorsque l objet est immanent au sujet co ncide avec le sujet notre souci est de favoriser ou de soutenir un certain d placement un certain d calage par rapport cette position d objet de Autre qui est celle du sujet dans des relations profond ment d termin es par une probl matique de la non s paration sans pour autant tenter d amener le sujet choisir une s paration qui est inenvisageable ou un rapprochement qui lui est invivable m me si cela nous para t le mieux pour lui Nous op rons plut t dans le sens de moduler de r guler la relation actuelle elle m me de proposer une autre modalit de la non s paration qui caract r
12. e que a veut dire Le nom veut dire ce qu il dit Il a donc un pouvoir de fixation d arr t contrairement la parole et au dialogue o le sens fuit est flou toujours expliciter Parfois c est le sujet lui m me qui invente cette nomination qui d place ordonne ou limite le retour dans le r el de la jouissance Ainsi cette femme habit e par la certitude d lirante de contaminer les autres quand il lui arrive de les toucher par m garde qui finit par inventer une division de son corps en un mauvais et un bon c t nomination qui lui permet de r guler son rapport autrui Une autre parvient laborer sa position dans la soci t en tant une femme libre la place de la vieille fille qu elle craignait que l on voit en elle nous donnant ainsi un exemple de nomination et de l efficacit de son d placement Ce peut tre l analyste ou le th rapeute qui sugg re un d placement de la nomination avanc e par le sujet avoir une place part par exemple au lieu de ne pas avoir de place Rendre service quelqu un quand on le souhaite plut t qu tre la boniche Pour un enfant qui a beaucoup de difficult s rester dans l espace d volu son activit les intervenants d cident de cr er lors du premier atelier escalade un espace hors atelier dans la pi ce destin e l activit en disant la cantonade que c est l endroit pour les enfants q
13. e r pond Comment ne pas tre sensible au fait que l accueil et le s jour en institution de soins qu il s agisse de CHS de foyers d appartements th rapeutiques d h pital de jour sont d abord motiv s par la n cessit de r pondre a une configuration relationnelle probl matique pour l individu et ou pour son entourage au point d exiger une mise distance une mise a abri un loignement de la personne par rapport son contexte de vie habituel Et comment ne pas constater que l accueil et le s jour ont d j souvent en eux m mes un effet disons th rapeutique Une clinique relationnelle Les racines de la clinique accueillie en institution sont ins parables du substrat social o elles plongent Les ph nom nes et les passages l acte qui sont l origine de cet accueil renvoient la matrice fondamentale de toute relation que nous formulons dans les termes de relation l Autre c est dire qu ils renvoient ce qui fait la sp cificit de la condition humaine en gt Borrel P Un monde sans fous N mes Champ social ditions 2010 Ibid p 92 tant qu elle est fonci rement une condition sociale Sauf que cette condition sociale doit s entendre au sens fort c est dire au sens o la relation entre individus n est pas seulement constitu e par l change d informations n cessaires leur survie ou la survie de l esp ce mais auss
14. endre lui m me l initiative de t l phoner sa m re plut t que de subir ses coups de fil fr quents et intempestifs Lorsqu un p re proposera de faire une donation sa fille mais condition qu elle soit g r e par un avocat et que celle ci la refusera au nom de son autonomie le collectif lui sugg rera de choisir elle m me l avocat moyennant quoi elle pourra accepter cette donation Le m me soin la m me logique que ceux qui pr sident ce style d interventions portant sur le lien du sujet avec son entourage doivent pr sider au mode au style de la relation que nous instaurons avec lui Car c est le m me enjeu de la relation l Autre qui se rejoue dans l accueil et l accompagnement institutionnels en tant qu ils constituent eux m mes un champ relationnel qu ils se produisent et se d roulent dans la dimension m me o la probl matique clinique se pose Mais pour obtenir que la pr sence de l Autre soit supportable pour le sujet il ne suffit pas de mettre en avant la relation sans par ailleurs la sp cifier Dans les situations que nous venons d voquer on voit qu il y faut une tournure de l nonciation un mode d adresse tels qu ils parviennent nous diff rencier nous d caler de l Autre auquel le sujet a t jusque 1a confront Si au contraire pour obtenir un certain apaisement de la relation du sujet avec ses partenaires nous intervenons sur le sujet nous risquons
15. et d absence de distinction des g n rations o l on ne sait plus qui est partenaire de qui comme dans le cas de cette patiente dont la m re devient l amante de son petit ami puis sa femme pour se lier ensuite au p re de celui ci Ce collage qui est moins fait d amour que d absence d amour d absence de parole et de transmission reste pourtant le point de gravitation d une existence on vit en vase clos avec sa m re jusqu au jour o on est pouss l agresser violemment on craint d tre enlev par sa m re de qui on a t s par l ge de trois ans tout en lui t l phonant trois fois par jour l ge adulte ou encore on trouve dans le fr re qui tout tait permis m me de vous frapper un support identificatoire indispensable au point que son d part de la maison familiale on restera cloitr dans sa chambre n en sortant que pour se procurer de la drogue Il n y a pratiquement aucune conjoncture clinique adress e une institution psy qui ne s av re tre profond ment tress e de telles probl matiques relationnelles soit dans la version du maintien d un lien souvent p tri de contradictions soit dans celle d une rupture radicale de tout lien par une exigence ravageante de libert ou de solitude Une r ponse relationnelle La r ponse th rapeutique qu il s agit d envisager ou de mettre en place pour de telles conjonctures cliniques relationnelles
16. i et surtout par un lien libidinal un lien pulsionnel un lien de jouissance qui n a rien de comparable avec les interactions observ es dans le monde animal Les satisfactions les motivations les activit s qui caract risent cette condition n ont aucune raison d tre sur le plan de la nature Qu il s agisse de religion de pouvoir ou d ob issance de mariage et de parent d rotisme de violence et de cruaut d asc se ou de renoncement de recherche ou de cr ation mais aussi du culte rendu aux morts du th tre de la danse des comp titions sportives ce qui se passe entre tres humains est essentiellement de l ordre de la libido Cette condition sociale est pr sente d s le d part de l existence de l tre humain en tant qu elle est initialement plong e dans un autre environnement que l environnement naturel Elle est plong e dans cet environnement relationnel sp cial o il ne s agit pas seulement pour l individu pour l enfant d obtenir les objets ou de recevoir les soins n cessaires la vie mais aussi d obtenir la r ponse qu il re oit ou qu il ne re oit pas une demande Il ne s agit pas seulement pour le sujet des objets qu il peut avoir de l Autre pour la satisfaction de ses besoins mais aussi de ce qu il peut tre lui pour l Autre au point parfois de pr f rer refuser ces m mes objets si son tre son d sir ne sont pas pris en compte Or ce qu
17. i ne lui impose pas le point de vue d un Autre mais porte plut t sur la logique de la relation comme telle Il lui dira le fait qu il vous aime n implique pas que vous deviez vous rencontrer nonc qui surprendra la patiente et aura un petit effet de d calage Elle se mettra en effet par la suite discuter des diff rentes formes d amour et en approfondir la question par des recherches la biblioth que Comme on peut le voir l intervention ne porte pas sur le sujet dans le sens de lui faire remarquer que ce que le fianc de sa s ur a manifest pourrait s interpr ter dans un autre sens que ce n est peut tre pas ce qu elle croit et de la faire r fl chir jusqu lui faire prendre conscience qu il s agit d un mirage Non l intervention porte sur la relation elle m me sur sa logique p n implique pas q Elle vise non pas changer quelque chose dans la croyance du sujet mais moduler modifier les implications de la relation qui reste fond e sur la certitude de lamour de l Autre envers le sujet Une femme d une quarantaine d ann es est hospitalis e la suite d une tentative de suicide Elle pensait trop son p re d c d et voulait le rejoindre Elle a aussi la hantise d tre seule Depuis elle a engag une relation avec un homme mais se plaint qu apr s un an a ne se passe plus comme avant il est tout le temps devant son ordinateur il ne fait plus atten
18. il peut tre pour l Autre est double il peut non seulement tre un sujet un d sir dans une relation d amour mais il est toujours aussi peu ou prou un objet un mode de satisfaction pulsionnelle un mode de jouissance il peut tre un objet du fantasme de Autre L tre pour l Autre oscille donc entre cette position d objet et cette position de sujet sans qu aucune des deux ne puisse tre compl tement abolie Je vous rappelle ce que Lacan crit dans une note la fin de la Question pr liminaire propos du c l bre Inter urinas et faeces nascimur de Saint Augustin savoir que l analyse d couvre que ce n est pas tant le corps de l humain sa guenille qui a cette origine sordide entre urine et f ces c est l tre m me de l homme qui vient prendre rang parmi les d chets o ses premiers bats ont trouv leur cort ge pour autant que la loi de la symbolisation o doit s engager son d sir le prend dans son filet par la position d objet partiel ot il s offre en arrivant au monde a un monde o le d sir de I Autre fait la loi Cette position d objet dans le d sir de l Autre est le lot de tout le monde de tout parl tre La mani re dont la relation l Autre dans ses diff rents registres familial groupal amical 7 Lacan J Du traitement possible de la psychose crits op cit p 582 sexuel soci tal se configure et est v cue d
19. ire de l institution ses activit s ses r sultats ses r ussites plut t que sur le faire du patient plut t que sur ce que le patient peut faire de l institution C est 1a l institution con ue partir de son id al En revanche lorsque la racine relationnelle de la clinique est prise en compte la r ponse institutionnelle sera moins orient e par son propre id al r aliser que par la consid ration de ce qui motive d y avoir recours pour l abri le refuge la mise distance qu on y trouve On s interroge alors sur la raison pour un sujet de sa sortie violente ou bas bruit du lien social ou de ses difficult s s y maintenir Sa pr sence en institution prend alors moins le sens d avoir se mettre la disposition de diff rentes actions th rapeutiques que celui de pouvoir recourir un autre contexte relationnel un autre Autre La question du collectif devient alors davantage Quel usage peut il faire de l institution quoi cela lui sert il d tre ici de fr quenter ce centre en tenant compte de l impasse relationnelle qu il rencontre dans la vie Cette perspective supplante la probl matique du possible usage par nous m mes de nos techniques et de nos comp tences On ne peut rien faire avec lui il sabote tout ce qu on essaie de faire je me sens inutile avec elle elle ne bouge pas Ce registre de l usage de V institution par le sujet comme lieu d un
20. ise cette relation m me pour la rendre moins ravageante moins probl matique pour le sujet et partant pour l entourage Notre intervention porte donc sur la relation elle m me plut t que sur le sujet Elle porte sur les modalit s et sur la logique de la relation plut t que sur ses protagonistes comme ce serait le cas si nous tentions de l amener plus de raison de modifier ses convictions de lui montrer en quoi il exag re ou se fait du tort Dans notre souci de favoriser ou de soutenir un d placement une mise distance par rapport la volont de l Autre concernant le sujet si nous intervenons sur le sujet nous risquons de redoubler de solliciter cela m me qu il s agit de d sactiver Donnons en tout de suite des exemples Une femme a un beau jour l intuition que le fianc de sa s ur est amoureux d elle Elle dit en tre certaine car elle a d cel dans le comportement du fianc de sa s ur les signes qu il l aime elle Elle commencera alors lui t l phoner lui envoyer des messages et essayera de le rencontrer dans le magasin o il travaille le harcelant tel point que sa s ur et lui se verront oblig s de d m nager dans une autre ville sans que ce fait change quoi que soit la certitude de la patiente Le th rapeute trouvera finalement lui dire quelque chose qui ne Garcia C D La captive L amour dans les psychoses Paris Seuil 2004 S oppose pas son id e qu
21. jonction C est une remarque sur la logique de l nonc qui permet de desserrer une identification trop pesante qui d cale un peu le sujet de cette position d objet d une injonction Ce type d interventions a en m me temps la vertu de traiter quelque chose de notre propre position dans la relation c est dire de nous d caler nous m mes de la position d un Autre laquelle le sujet est fantasmatiquement confront un Autre qui a des vues sur lui bonnes ou mauvaises qui d tient un savoir sur son tre ou qui lui veut quelque chose C est pourquoi nous nous gardons de trop vite nous engager dans une remarque qui le concerne une explication de son comportement un encouragement ou une mise en garde ou encore de vouloir modifier sa perception ou sa compr hension favoriser sa prise de conscience lui faire accepter la r alit Toutes ces interventions qui tendraient lui faire entrevoir en quoi dans ce qui ne va pas il y serait pour quelque chose Lui faire entrevoir sa responsabilit risquerait fort de mobiliser la supposition d un savoir et d un pouvoir sur sa pens e ou son intimit sur quelque chose qui n est pas su de lui qui est non dit mi dit ou sous entendu Toutes ces tentatives peuvent r activer ou solliciter cette dimension de l objet que nous essayons de d samorcer M me une remarque qui se veut banale peut avoir pour effet de pr sentifier cet Autre si elle comporte d une mani re pl
22. ne peut faire abstraction du fait qu elle instaure elle m me une relation dont il s agit de d terminer la forme qui convient sachant que dans toute relation quelle qu elle soit m me lorsqu il s agit simplement de poser des questions pour remplir un formulaire ou un questionnaire se joue ou risque de se jouer l incidence de l objet Simplement partir de ce constat nous pouvons d j nous demander si une probl matique clinique ce point intriqu e au contexte relationnel n exige pas la r ponse d un contexte relationnel autre qui ne l aggrave ni ne l alimente Lorsque la r ponse compte tenu de la clinique ne peut tre que celle d un collectif institutionnel sa mise en place concerne tout ce collectif cette institution Elle ne sera pas seulement celle d un cadre soit du milieu l int rieur duquel des actes techniques seront pratiqu s mais consistera en la mise en place de la dimension relationnelle comme outil fondamental comme l l ment th rapeutique m me Dans le cadre d un ph nom ne somatique comme le diab te ou l h patite l accueil et l accompagnement du patient pour souhaitables qu ils soient sont en quelque sorte ext rieurs au ph nom ne clinique traiter la relation n est que le cadre l int rieur duquel se d roule Pacte technique th rapeutique Dans le champ de la psychiatrie au contraire ce qui est en jeu dans le ph nom ne clinique quelque chose que l
23. ne qui est dit il comme une maman et chez qui g n ralement il emm nage tr s rapidement m me lorsqu il a un domicile Il se met vivre ses crochets Des relations houleuses ne tardent pas se mettre en place le patient devient violent avec sa compagne coups menace avec un couteau s questration saccage du logement et lui extorque de l argent La rupture devient alors in vitable et le patient finit par se faire hospitaliser amen par la police Un apaisement va se produire lorsqu il rencontre une femme connue pour avoir plus d un partenaire et qu il ne se retrouve pas dans l obligation de s installer en couple chez elle La formule du chacun chez soi selon ses propres termes s av rera tre la solution favorable la poursuite d une relation sans tomber dans la violence Chacun chez soi est la formule qui convient aussi dans bien des cas pour les couples qui vivent ou qui se forment dans des structures r sidentielles comme forme de micro dispositif de r glage d un lien qui peut en favoriser l apaisement tre en couple peut tr s bien se faire sans vivre dans le m me lieu Cela se fait beaucoup aujourd hui comme il nous arrive de dire l instar de ce patient le collectif peut mettre en place des micro dispositifs de r glage de la relation tels que confier la gestion des choses pratiques d autres personnes qu aux membres de la famille du sujet lui sugg rer de pr
24. nsertion que les conditions d une ventuelle mise en relation avec l Autre pourront tre pos es 14 Concernant cette coalescence de la pulsion et du corps la pratique de l accompagnement du sujet est guid e par une double question D abord comment mod rer moduler voire m me transposer dans un autre r gime les traitements que le sujet applique d j son tre pour obtenir une certaine extraction de cet objet lorsqu ils sont aussi rudes que des scarifications des br lures des grattements des lavages interminables des pilations compl tes ou le recours r it r la chirurgie plastique l alcool et aux drogues en leur donnant des formes moins r elles des formes plus localis es limit es plus l g res et compatibles avec le lien social Ensuite comment soutenir ou favoriser sans passer par l apprentissage et le conditionnement ce qu on pourrait appeler une certaine ext riorisation de l objet un certain d placement de l objet hors de soi comme condition d un rebranchement du sujet sur autre chose que lui m me sur la r alit y compris sur son corps social son corps de semblant Il faut aussi savoir rep rer les habitudes ou les comportements qui ont pour fonction de maintenir ou de retrouver quelque chose de l objet dans l image en tant que forme de traitement de l angoisse ou du sentiment de vide dont certains patients t moignent Ainsi l infirmi re qui l
25. ntrusion Une simple question peut galement avoir cet effet si elle a la fonction d une interpr tation soit la fonction de laisser entendre qu il y a derri re ce qu il dit une signification qui chappe au sujet et non au th rapeute Celui ci est alors ressenti comme celui qui peut deviner avoir une connaissance de l intimit du sujet que lui m me ne poss de pas De m me souligner un lapsus chez le sujet papier verge au lieu de papier vierge par exemple peut laisser entendre non pas le fait qu il y aurait une signification inconsciente mais le fait que le th rapeute l aie devin e Se tenir l cart d une nonciation interpr tative ne veut toutefois pas dire se laisser aller parler comme cela nous vient comme nous le faisons dans la vie de tous les jours mais demande une discipline sp cifique de la parole et de la pr sence qui soit la hauteur de ce qui cause la difficult relationnelle sur le plan de la pr sence et de la parole chez le patient Cette discipline appara t rapidement n cessaire lorsqu on travaille avec les enfants psychotiques On r alise assez vite que notre r ponse ne peut se calquer sur le mode habituel spontan de la relation qu on a avec un enfant en tant que parent instituteur ou m decin On r alise assez vite que la mani re la plus favorable d interagir avec un enfant psychotique est bien souvent celle qui temp re cette interaction m me c est dire module
26. on peut ramener une impasse originaire au niveau de la s paration et de l objet et ce qui est en jeu dans le ph nom ne th rapeutique sont du m me ordre en continuit Le sujet qui vous parle des difficult s qu il rencontre dans la relation a Autre le fait dans une relation avec vous Il vous dit qu il se m fie des autres tout en s adressant un autre qu il ne supporte que difficilement l autorit tout en s adressant quelqu un qui est plus ou moins dans une position d autorit C est dire que la dimension o se d roule le traitement et la dimension o se situe le probl me clinique ne peuvent tre distingu es l une de l autre Ces dimensions sont toutes deux relationnelles La relation n est donc pas seulement le cadre du traitement mais l l ment m me du traitement Notons qu il ne s agit pas pour autant d exclure tout recours la m dication bien souvent utile voire n cessaire mais de la situer comme un auxiliaire de la relation et non le contraire L accent mis sur le relationnel comme c ur de la clinique et comme enjeu de traitement modifie par cons quent radicalement la mani re de concevoir l institution et par l m me le rapport qu elle peut avoir avec les sujets qu elle accueille Lorsqu une prise en charge institutionnelle s impose l institution s av re tre la r ponse qui convient non pas en tant que cadre d investigations
27. ouvre toujours une dimension d au del de ce qui est dit Elle porte sur la sorte de halo de sous entendu d allusion que la parole g n re toujours autour d elle de mani re le limiter ou ne pas le solliciter C est pourquoi le registre dans lequel notre intervention se formule n est pas celui du sens Il n est pas celui de la compr hension et de l explication Vous avez voulu viter un deuil Votre difficult est sans doute due aux attouchements que vous avez subis dans votre 12 enfance Vous vous mettez en chec comme votre p re mais il n est pas non plus celui de l interpr tation sugg rant un autre sens faisant allusion autre chose Dans notre intervention nous nous situerons au contraire dans ce qui du langage est le plus loign de sa dimension s mantique le plus proche de l criture et de la lettre avec l objectif de r duire les effets de signifi qu entraine la pratique spontan e de la parole On privil giera dans le langage la dimension de la nomination la dimension syntaxique Nomination versus interpr tation Le nom isole dans le signifiant cette dimension par o son nonc s gale sa signification co ncide avec sa signification Ce qui est sp cialement sensible avec le nom propre Nommer c est capitonner non pas le signifiant et le signifi mais le signifiant et le r el Nommer se passe du signifi on n a pas besoin de savoir c
28. pendra de sa possibilit de se d prendre de cette position originaire d objet ou dans les termes d une autre note de la Question pr liminaire va d pendre de l extraction ou de la non extraction de l objet Le collage le maintien plus ou moins profond de cette position d objet aura des cons quences souvent paradoxales sur l exp rience de la relation On constatera par exemple que ce sont les partenaires de sa vie qui ont le plus fait souffrir ou qui ont le plus n glig le sujet c est dire qui ont plut t con u ce sujet comme r alisant un objet du fantasme ce sont ces partenaires l dont il aura le plus de difficult 4 se s parer ou dont il ne pourra se s parer que sous une forme radicale par une agression ou une rupture de tout contact voire par le suicide Ce qu on pourrait appeler un trouble de la s paration dans le lien social qui se manifeste par des relations inextricables et parfois dramatiques notamment dans la sph re familiale et conjugale est bien souvent l origine d une large part de cette clinique qui motive les hospitalisations les prises en charge institutionnelles ou simplement les consultations Dans les difficult s d insertion scolaire professionnelle sociale se joue plus fondamentalement une probl matique d impossible d tachement de la sph re familiale de collage qui n exclut d ailleurs pas des affrontements allant parfois jusqu au conflit judiciaire
29. tion elle Elle n envisage cependant pas de rompre D autre part il veut qu elle vienne vivre avec lui Or vivre avec cet homme impliquerait de quitter sa chambre aux appartements supervis s alors qu elle y a trouv une stabilit Mais rester aux appartements c est courir le risque que son ami ne veuille plus d elle le risque d tre laiss e tomber qui est son risque fondamental Elle soumet ce dilemme jour apr s jour aux divers membres de l quipe Que doit on lui dire quelle position prendre sachant que toute solution propos e fait probl me Il suffit en effet qu on lui conseille une chose pour qu elle trouve le conseil malvenu hostile Et si on la met au pied du mur en la renvoyant sa responsabilit Choisissez vous m me c est vous de d cider elle se retrouve d munie de tout appui de tout rep re et ramen e sa position d objet de mauvais objet La solution qu on lui proposera sera de garder sa chambre dans des appartements supervis s et d tre en m me temps co habitante chez son compagnon en participant aux loyers et aux charges de leur habitation commune L administrateur refusera cette proposition ce qui permettra la patiente de s appuyer sur ce refus face son copain Monsieur Hyde comme on l a surnomm l h pital parce que d s qu il est l ext rieur de l h pital il devient un Doctor Jekill s arrange toujours pour se trouver une compag
30. u sujet Elle ne peut alors tre d fendue qu en rapport une conception de la clinique psychiatrique comme clinique sp cifique de la condition humaine o le d sir de I Autre fait la loi Ce qui veut dire qu une telle conception ne peut se fonder et se d fendre qu a partir de la clinique de l thique et des finalit s de la psychanalyse Ceci suppose aussi que notre pr sence dans les institutions notre pratique de institution ne soient pas simplement consid r es comme un pis aller comme une condition professionnelle temporaire de d butant mais au contraire comme une implication dans ce que Lacan appelle le devoir de la psychanalyse en notre monde et une implication l gard de l avenir de la psychanalyse 18 19 20
31. ui fait remarquer le d sordre de sa chambre une patiente dit L ordre m angoisse je ne me sens plus chez moi Un autre patient affirme Si mon appartement est tout fait en ordre je m inqui te parce que quand je n ai rien faire ranger est une activit de r serve qui me permet d viter l angoisse Cet effort pour retrouver quelque chose de l objet dans l image peut aussi se traduire par l exigence de ne pas changer de v tements car le m me v tement non lav ayant toujours la m me odeur tient lieu d un tre le m me en quelque sorte alors que changer de v tements mettrait nu un vide foncier du sujet Il faudra alors trouver une solution qui concilie la n cessit d une fixit de l image vestimentaire avec celle de l hygi ne Vers le sinthome Ici il s agit de prendre en compte tout ph nom ne comportement habitude ou activit qui par sa fonction de nouage de la jouissance et du semblant peut tre mis sous la rubrique de ce que nous appelons apr s Lacan sinthome Les sympt mes au sens m dical courant constituent en quelque sorte le prototype de cette fonction en tant qu ils limitent et localisent en un point une zone du corps imaginaire et perceptible ce qui serait autrement obscur ment mena ant intrusif diffus et donc pers cutif 15 dans le rapport l Autre ou envahissant faisant retour dans le corps propre voire dans le moi sur le versant
32. ui ne veulent pas rester dans l atelier Akim s y dirigera tout de suite mais restera dans la Lacan J Subversion du sujet et dialectique du d sir crits op cit p 819 Carpentier D Engager la conversation La Lettre mensuelle n 257 p 17 5 Cottet S CPCT contingence d une rencontre Effet durable ou non Les documents de Scripta ACF CAPA 2009 13 pi ce Et partir de l il commencera accepter de faire les exercices d chauffement qui pr c dent l escalade La nomination exploite quelque chose de la dimension logique du langage de sa r duction la lettre abstraction faite de son sens C est pourquoi d ailleurs dans l accompagnement des sujets psychotiques la lettre ou l criture jouent souvent un r le essentiel comme traitement des effets de signifi que l articulation de la parole diss mine irradie autour d elle L criture fixe alors que la parole appelle toujours de l interpr tation Une parole ou une pens e envahissante peut tre trait e par des crits et ce d autant plus s ils sont courts Cet effet peut tre pr sent dans toute une phrase pour autant qu elle en privil gie la dimension syntaxique logique plut t que celle du sens qui est toujours expliciter faire passer du sens insinuer L effet que produit la phrase Le fait qu il vous aime n implique pas que vous deviez vous rencontrer est celui d introduire
33. un essai d arr ter de limiter la pulsion qui fait retour dans le r el Lorsque le ph nom ne clinique est abord comme trouble d une fonction ou comme s rie de troubles con us comme des entit s en soi la th rapeutique se configure comme un acte technique ou un ensemble d actes techniques ex cuter selon un programme qui comporte des tapes et une dur e prenant mod le sur la r ducation d un organe d faillant l inverse lorsque la th rapeutique est abord e comme une configuration subjective globale qui a son origine dans cette dimension cruciale de la condition humaine qu est le rapport l Autre la th rapeutique appara t tre coextensive ce qu on pourrait appeler l enjeu fondamental d une vie L institution appara t comme ce dont un sujet peut se servir au regard de cet enjeu selon des modalit s variables plut t que comme le cadre d une technicit th rapeutique pluridisciplinaire Partant de cet enjeu le processus th rapeutique est mieux orient quant au but th rapeutique puisqu il s appuie sur la singularit du cas sur la r action propre chaque sujet la cause de ses difficult s Une telle conception de l utilit de l institution s loigne compl tement de la conception manag riale du soin qui tend r duire voire supprimer tout ce qui n est pas cens tre un 17 traitement sp cifique intensif et limit dans le temps pour en faire l outil d
34. us ou moins explicite l id e d un regard ou d un jugement port sur l tre du sujet Ainsi croyant rassurer la jeune femme qui s inqui te de ce que sa m re 10 Normand M Le psychologue en service de psychiatrie Issy les Moulineaux Elsevier Masson 2011 p 27 49 10 pourrait penser d elle parce qu elle est sortie avec un gar on et a couch avec lui surtout qu il est africain et que sa m re est raciste une intervenante a cru bon de banaliser la chose par des remarques du style Vous vous n tes pas raciste Vous n tes ni la premi re ni la derni re qui c est arriv au lieu de lui dire simplement par exemple Il y a des choses qui rel vent de la vie priv e Ces remarques ont t per ues par la jeune femme comme si on sous entendait qu elle l avait cherch comme si dit elle on l avait prise pour une pute comme si on l avait jug e et insult e Car pour ce sujet la jouissance rejet e Verwerfung de l inconscient est simplement ce que l Autre veut Alors qu elle r pond par un refus quand on lui demande son accord elle est d munie face l Autre qui ne le lui demande pas face la volont de jouissance de l Autre Aussi acceptera t elle qu on lui interdise de sortir car cela l loigne de cette position d objet l emp che d tre livr e une volont de jouissance ce qui la fois est plus fort qu elle et v cu comme une i
35. voir de passer pour une observation de l tre du sujet savoir et regard tant d autant plus pr gnants qu ils ne sont pas explicites Il vaut mieux alors contrairement la premi re situation adopter un style plus conversationnel ponctuer prendre acte soutenir en somme produire diverses formes de r ponse ou d cho qui valent surtout par le fait de ne pas laisser entendre que nous savons par devers lui ce qui de son intimit chappe au sujet lui m me Le sujet peut bien s r d embl e nous imputer un tel savoir sur lui Il s agit alors encore de nous d caler de cette imputation en disant par exemple Je ne puis savoir de vous que ce que vous me dites prenez bien le temps de m expliquer Quelle que soit la modalit propre la rencontre il s agit en tous cas de nous maintenir l cart d une position de savoir non pas du savoir en g n ral car les savoirs peuvent faire l objet d une conversation et tre utilis s par le sujet pour le chiffrage de son exp rience mais d un savoir sur le sujet sur son inconscient sur son tre qui est de fait porteur d une volont le concernant De la man uvre du transfert dont parle Lacan la fin de la Question pr liminaire on peut l gitimement penser qu elle consiste adopter cette position celle du sujet suppos ignorer Elle se traduit notamment au niveau de la parole elle porte sur la parole sur ce qui fait que parler
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