revue - Guttmacher Institute
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1. Plusieurs auteurs ont par la suite avanc des recommandations similaires pour toutes les interventions complexes affirmant que si les valuations de r sultats quantitatives sont essentielles celles de processus qui font sou vent appel aux m thodes qualitatives peuvent aider claircir les raisons pour lesquelles une intervention peut tre mise en uvre et re ue diff remment dans diff rents contextes d terminer si l chec d une interven tion est due principalement un probl me inh rent l intervention en soi ou une erreur de mise en uvre et r v ler la mani re dont les facteurs contextuels peuvent influencer une intervention source r f rence 11 39 R centes valuations de l approche d education par les pairs la sant sexuelle des adolescents 40 TABLEAU 1 Caract ristiques d essais comparatifs randomis s et quasi randomis s valuant les effets de l ducation par les pairs sur la sant sexuelle 1998 2005 DiClemente etal 200430 Essai randomis USA communaut 522 jeunes de 14 18 ans Fisher etal Quasi exp rimentale 1 532 jeunes de milieux 20023 USA cole d fav de 14 15 ans Kinsler et al Quasi exp rimentale 150 jeunes de 13 17 ans 200432 Belize cole RSE mixte Mellanby et al Quasi exp rimentale 1 685 jeunes de 200133 UK cole 13 14 ans Ozcebe and Akin Quasi exp rimentale 441 jeunes ruraux de 200234 Turquie communaut 15 24 ans faible revenu2. notre connaissance les seules sp cifiquement d finies pour guider le d veloppement et l valuation des interven tions par les jeunes aupr s des jeunes Leurs crit res de d veloppement ont t d finis dans l optique suivante les jeunes doivent participer activement la r ponse leurs propres besoins de sant l les adolescents ne forment pas un groupe homog ne pr sentant des besoins uniformes et la promotion de la sant guid e par les pairs est la plus efficace dans le contexte des strat gies plus larges de pro motion de la sant socioculturelle et conomique De plus les auteurs soulignent combien il est important de comprendre la contribution potentielle de l ducation par les pairs aux strat gies plus larges de promotion de la sant Les conclusions de leur tude viennent tayer les cri t res de Harden et ses coll gues Faisant cho d autres auteurs Harden recommandent d abord que les besoins de sant et les opinions du groupe cible soient valu s Ils pr sentent ce titre quelques exemples sur la mani re dont certains programmes examin s dans leur tude uti lisent cette information pour adapter leurs interventions un contexte particulier Ensuite tant donn les difficul t s identifi es au sein m me des interventions d ducation par les pairs ressources limit es syst mes de valeurs contradictoires et contraintes impos es l autonomie des jeunes l cole notamme
3. Smith et al 35 Oui Oui Oui Non u Oui Oui Non Non Speizer et al 36 Non Oui Oui Non Non Non Oui Non Non Stephenson etal Oui Oui Oui Non Oui Oui Oui Oui Non tRecrutement et s lection non d crits de mani re compl te Conclusions pr sent es dans un article s par N B u non disponible RESULTATS trois par coefficients de corr lation intraclasse273233 et les Recherche des tudes quatre autres par mention de correction des effets de grappes mais sans indication du coefficient 2 731 37 Deux des quatre essais comparatifs randomis s pr sentent une s quence et dissimulation d affectation ad quate gt 3 L aveuglement des interpr tes de r sultats n est indiqu dans aucune tude Crit res de d veloppement et d valuation Aucune tude ne r pond toutes les recommandations de d veloppement d intervention de Harden tableau 2 page 41 Sept font tat de l valuation des besoins de sant et opinions des jeunes 262730 323537 Sept aussi ont fait par ticiper les jeunes au processus 27283032 3537 ou ont tenu compte du contexte 27283031333537 Toutes indiquent avoir cibl l individu aussi bien que des facteurs sociocul turels ou conomiques plus larges Quatre se sont int res s es aux suggestions des sous groupes de jeunes 293 3437 L tablissement des limites entre pairs adultes et person nel de recherche n est d crit que dans une tude 8 De m me aucune tude n est conforme aux neuf recom m
4. sexuelle men es par les pairs tant donn que seules les tudes publi es ont t revues il existe un risque de biais des r sultats vers les interventions ayant pr sent des changements au niveau des r sultats Enfin les tudes faisant appel aux m mes mesures de r sultats se sont av r es insuffisantes pour permettre une valuation solide par r gression de l impact en termes d efficacit de la qualit de l tude et du biais des compo sants de l intervention et de l observation des recomman dations de Harden Implications et recommandations Le respect des quatre crit res m thodologiques fonda mentaux doit devenir la norme de la recherche et du d veloppement programmatique venir Bien que le plan d essai comparatif randomis capable de r v ler une rela tion causale repr sente le moyen le plus rigoureux d valuer l efficacit d une intervention la haute qua lit m thodologique de ces essais est essentielle Les cal culs d chantillonnage en grappes doivent faire partie du plan d essai et l analyse doit d montrer la similarit entre les groupes valu s Les recommandations de Harden sont n es d une ana lyse des questions probl mes et lacunes cl s des inter ventions men es par les pairs et de leur valuation Les au eurs doivent respecter ces recommandations ou expliquer leur d cision de les omettre Ainsi l valuation des besoins de sant et des opinions des je
5. Il conviendrait d s lors que les chercheurs se penchent sur les lacunes des tudes pass es et mettent davantage l accent sur les d tails du plan d intervention au moment de la cr ation de la mise en Perspectives Internationales sur la Sant Sexuelle et G n sique uvre et de l valuation des programmes men s par les pairs de demain R F RENCES 1 McCauley AP et Salter C Meeting the needs of young adults Population Reports 1995 Series J No 41 2 Weiss E Whelan D et Gupta GR Vulnerability and Opportunity Adolescents and HIV AIDS in the Developing World Washington DC International Center for Research on Women 1996 3 Darroch JE Singh S et Frost JJ Differences in teenage pregnancy rates among five developed countries the roles of sexual activity and contraceptive use Family Planning Perspectives 2001 33 6 244 250 amp 281 4 National Health Service Centre for Reviews and Dissemination Preventing and reducing the adverse effects of unintended teenage pregnancies Effective Health Care 1997 Vol 3 No 1 5 Sciacca JP Student peer health education a powerful yet inexpen sive helping strategy Peer Facilitator Quarterly 1987 5 2 4 6 6 Organisation mondiale de la sant OMS Fonds des Nations Unies pour la population et Fonds des Nations Unies pour l enfance Action for Adolescent Health Towards a Common Agenda Gen ve OMS 1997 7 Shiner M Defining peer education Journal of Adolesce
6. Smith etal Quasi exp rimentale 255 jeunes de 14 15 ans 200035 USA cole Speizer et al Quasi exp rimentale 12 000 jeunes 200136 Cameroun communaut Stephenson etal Essai randomis 469 jeunes de 13 14 ans 20043 UK cole de formation 14 18 ans recrutement et formation non sp cifi s 14 18 ans d sign s par pairs form s en atelier de week end 14 19 ans s lect par personnel 32 heures de formation 16 17 ans s lection et formation non sp cifi s 14 26 ans volontaires 40 heures de formation 10 degr s lectionn s par pairs 36 heures de formation S lection d apr s notes aux tests oraux et crits 1 semaine de formation 16 17 ans volontaires 1 week end 2 sessions de formation Etude Plan et contexte Echantillon Pairs ducateurs Sessions Aarons et al Essai randomis 582 jeunes de 14 18 15 17 ans recrut s 5 sessions 45 min 200025 USA cole ans gt 50 faible RSE dans les coles proches chacune formation non sp cifi e Agha and Quasi exp rimentale 416 jeunes de 17 18 22 ans 1 session 105 min Van Rossem Zambie cole 18ans RSE moyen recrutement et 200476 ou sup rieur formation non sp cifi s Borgia et al Essai randomis 1 697 jeunes de 18 ans 14 18 ans choisis 5 sessions 10 heures 200527 Italie cole RSE mixte par enseignant 5 jours total de formation Brieger et al Quasi exp rimentale 3 585 jeunes Caract ristiques et 5 mois nombre et 200128 Ghana e
7. Smith MU et al Students Together Against Negative Decisions STAND evaluation of a school based sexual risk reduction inter vention in the rural South AIDS Education and Prevention 2000 12 1 49 70 36 Speizer IS Tambashe BO et Tegang SP An evaluation of the Entre Nous Jeunes peer educator program for adolescents in Cameroon Studies in Family Planning 2001 32 4 339 351 37 Stephenson JM et al Pupil led sex education in England RIPPLE study cluster randomised intervention trial Lancet 2004 364 9431 338 346 38 Oakley A et al Process evaluation in randomised controlled trials of complex interventions BMJ 2006 332 7538 413 416 39 Backett Milburn K et Wilson S Understanding peer education in sights from a process evaluation Health Education Research 2000 15 1 85 96 40 Ebreo A et al Effects of peer education on the peer educators in a school based HIV prevention program where should peer education research go from here Health Education amp Behavior 2002 29 4 411 423 Remerciements Les auteurs tiennent a remercier Angela Harden Helen Weiss et Mazeda Hossain pour leur pr cieuse assistance Coordonn es de l auteur caron kim aya yale edu 45
8. enfance et l adolescence se perp tuent l ge adulte Ensuite les adolescents in fluencent les attitudes et les comportements les uns des autres En th orie les pairs ducateurs peuvent influen cer les comportements sociaux en leur qualit de mod les cr dibles ou d innovateurs De plus l ducation par les CONTEXTE Les interventions men es par les pairs repr sentent aujourd hui une m thode pris e d apport de presta tions d ducation la sant sexuelle aux adolescents L efficacit de l approche et la qualit m thodologique d essais r cents n ont cependant pas fait l objet d un examen syst matique M THODES Des recherches lectroniques et manuelles ont t effectu es pour identifier les essais comparatifs quasi al atoires et al atoires d ducation par les pairs la sant sexuelle des adolescents publi s de 1998 2005 Les tudes admises devaient comporter un groupe t moin appropri pr senter des donn es pr et post intervention et rappor ter toutes les issues Les r sultats de l tude ont t r sum s et dans la mesure o il convenait de le faire group s 10 as pects de qualit m thodologique des tudes ont aussi t valu s RESULTATS Treize articles se sont av r s conformes aux crit res d inclusion Les r sultats ajust s group s de sept essais portant sur les effets d interventions men es par les pairs sur l usage du pr servatif lors des derniers rapports se
9. 7 Borgia P et al Is peer education the best approach for HIV pre vention in schools findings from a randomized controlled trial Journal of Adolescent Health 2005 36 6 508 516 28 Brieger WR et al West African Youth Initiative outcome of a re productive health education program Journal of Adolescent Health 2001 29 6 436 446 29 Caron F et al Evaluation of a theoretically based AIDS STD peer education program on postponing sexual intercourse and on condom use among adolescents attending high school Health Education Research 2004 19 2 185 197 30 DiClemente RJ et al Efficacy of an HIV prevention intervention for African American adolescent girls a randomized controlled trial Journal of the American Medical Association 2004 292 2 171 179 31 Fisher JD et al Information motivation behavioral skills model based HIV risk behavior change intervention for inner city high school youth Health Psychology 2002 21 2 177 186 32 Kinsler J et al Evaluation of a school based intervention for HIV AIDS prevention among Belizean adolescents Health Education Research 2004 19 6 730 738 33 Mellanby AR et al A comparative study of peer led and adult led school sex education Health Education Research 2001 16 4 481 492 34 Ozcebe H et Akin L Peer education approach to young people on reproductive health as an example from rural area Turkey Turkish Journal of Population Studies 2002 24 1 51 64 35
10. JE Meremikwu A et Meremikwu M Interventions for pre venting unintended pregnancies among adolescents protocol Cochrane Database of Systematic Reviews 2005 No 2 18 Wise J MRC issues guidelines for clinical trials BMJ 1998 316 7135 881 19 OMS European Working Group on Health Promotion Evaluation Health Promotion Evaluation Recommendations to Policymakers Copenhagen Denmark OMS 1998 20 Howard M et McCabe JB Helping teenagers postpone sexual in volvement Family Planning Perspectives 1990 22 1 21 26 21 Zaslow MJ et Takanishi R Priorities for research on adolescent de velopment American Psychologist 1993 48 2 185 192 22 J ni P Altman DG et Egger M Assessing the quality of controlled Num ro sp cial de 2009 clinical trials BMJ 2001 323 7303 42 46 23 Higgins JP et al Measuring inconsistency in meta analyses BMJ 2003 327 7414 557 560 24 Sterne JAC Egger M et Smith GD Investigating and dealing with publication and other biases in meta analysis BMJ 2001 323 7304 101 105 25 Aarons SJ et al Postponing sexual intercourse among urban ju nior high school students a randomized controlled evaluation Journal of Adolescent Health 2000 27 4 236 247 26 Agha S et Van Rossem R Impact of a school based peer sexual health intervention on normative beliefs risk perceptions and sexual behavior of Zambian adolescents Journal of Adolescent Health 2004 34 5 441 452 2
11. Par Caron R Kim et Caroline Free Au moment de la r daction de cet article Caron R Kim tait tudiante de 3 cycle a la London School of Hygiene and Tropical Medicine Londres Caroline Free est charg e de cours clinique la London School of Hygiene and 38 Tropical Medicine R centes valuations de l approche d ducation parles pairs la sant sexuelle des adolescents revue syst matique La sant sexuelle des adolescents pose une probl matique de sant publique mondiale grandissante Dans les pays en d veloppement environ 60 des nouvelles infections VIH affectent les 15 24 ans l En proportion compa rable les grossesses et accouchements d adolescentes ne sont pas planifi s Dans les pays industrialis s l incidence des IST parmi les jeunes est en hausse et les grossesses d adolescentes sont associ es des probl mes sociaux Ces statistiques parmi d autres font des adolescents un groupe confront des probl mes distinctifs L ducation la sant sexuelle men e par les pairs offre un moyen d aborder les lacunes de la sant sexuelle des adolescents D finie comme l enseignement ou le par tage d information de valeurs et de comportements par des repr sentants d ge ou de groupe social similaire l ducation la sant sexuelle men e par les pairs repose sur deux observations D abord les croyances et les habi tudes de sant form es pendant l
12. andations de Harden concernant l valuation des inter ventions tableau 3 Six tudes m lent les m thodes quan titatives et qualitatives 2 280 35 37 Six aussi d taillent leur processus de recrutement et formation des pairs 2731 32 35 37 Quatre font r f rence aux effets sur les pairs duca teurs 93 gt 37 sans toutefois examiner l ducation r ci proque Quatre tudes indiquent avoir hi rarchis les opi nions des jeunes 6283137 L applicabilit de l ducation par les pairs aux groupes haut risque est discut e dans huit tudes 978 30 33 35 37 Toutes parlent de la contribution re lative qu apporterait l ducation la sant sexuelle au bien tre de la communaut Quatre int grent les m thodes quantitatives et qualitatives 27283037 partage de comp tences aucune ne tire parti du Effets de l intervention Onze des tudes pass es en revue valuent la pratique contraceptive dans la plupart des cas l usage du pr serva Perspectives Internationales sur la Sant Sexuelle et G n sique tif Plusieurs examinent aussi d autres r sultats compor tementaux Certaines mesurent les r sultats plusieurs moments Nous nous sommes pour notre part concentr s sur les r sultats rapport s au dernier suivi Huit tudes mesurent l usage du pr servatif lors des derniers rapports sexuels Pour les tudes en grappes qui ne font pas tat d un coefficient de corr lation intraclasse nous avons corrig les ra
13. connaissance une seule s est concentr e sur celles de promotion de la sant par les pairs Harden et ses col l gues ont pass en revue les valuations de r sultat et de processus d interventions men es par les pairs dont la moiti sur la sant sexuelle au d part d essais compara ifs randomis s et quasi randomis s publi s jusqu en sep embre 1998 15 Harden et ses coll gues ont galement valu la m hodologie des essais Dans les revues syst matiques les appr ciations m thodologiques valuent g n ralement quatre zones de biais syst matique potentiel le biais de s lection diff rences entre les groupes de comparaison le biais de performances diff rences de soins assur s en de hors de l intervention valu e le biais d attrition diff rences de retraits des essais et le biais de d tection diff rences d valuation des r sultats Le raisonnement et le contenu des crit res d valuation de ces types de biais sont similaires d une revue l autre 2 Perspectives Internationales sur la Sant Sexuelle et G n sique Bien que n ayant pas pu tirer de solides conclusions quant l efficacit des interventions men es par les jeunes aupr s des jeunes Harden et ses coll gues ont avanc plu sieurs recommandations applicables au d veloppement et l valuation de ces interventions l5 D autres suggestions ont t mises ce sujet 8 mais celles de Harden sont
14. e Autres analyses Nous avons effectu une analyse narrative d crivant les tudes en fonction du recours aux pairs et de leur forma tion et recrutement de la composition de la population cible du site d intervention des composants de l inter vention de la base th orique et des conclusions Nous avons eu recours la m ta analyse d effets al atoires pour estimer les effets somm s en pr sence de quatre tudes ou plus utilisant la m me mesure de r sultat Les rapports de probabilit s sont calcul s en fonction des r sultats du der nier suivi Pour les essais comparatifs randomis s en grappes sans coefficient de corr lation intraclasse me sure de coh rence de donn es compos es de plusieurs groupes les r sultats sont corrig s sur la base d une va leur rho conservative de 0 05 Les analyses ont t r ali s es l aide des logiciels STATA 9 et Review Manager 4 2 Nous avons examin l h t rog n it par test I de co h rence une valeur I de 0 75 ou plus indique que la va riabilit des tudes est une question d h t rog n it plu t t que de hasard Nous avons explor l effet de la diversit m thodologique sur lh t rog n it soit la va riance des tudes entre qualit m thodologique et recom mandations m thodologiques et de rapport de Harden telles que contexte dur e des sessions et responsabilit s des pairs Enfin pour examiner les effets d tudes de moindre env
15. e grossesse ou de changement de partenaire Cependant les r sultats des tudes largement h t rog nes laissent entendre qu il pourrait bien y avoir de v ritables diff rences dans les effets des interventions incluses dans notre revue Une tude indique une r duc tion statistiquement significative de l incidence de chla mydiases tandis qu une autre signale une hausse de la probabilit pour les participantes de n avoir jamais eu de Les rapports de probabilit s relatifs l usage du pr servatif aux derniers rapports sexuels de Aarons et coll gues sont de 3 4 IC 95 1 2 10 0 pour les filles et 1 5 0 6 4 3 pour les gar ons 2 _ 5 1 Le Q a CI 5 ha x 0 E g Q g _ eS 1 e l z T T 0 0 0 2 0 4 0 6 0 8 N B De gauche droite Borgia et al Stephenson et al Speizer et al 3 Brieger et al 28 DiClemente et al 3 43 R centes valuations de l approche d education par les pairs la sant sexuelle des adolescents 44 rapports sexuels Ces deux tudes sont des essais com paratifs randomis s conformes tous les crit res m tho dologiques sauf un l aveuglement des interpr tes des r sultats n est pas rapport La plupart des tudes ont observ des effets positifs sur les mesures de la connaissance des attitudes et des inten tions Ces r sultats doivent cependant tre consid r s avec prudence car le nombre de variable
16. ergure et explorer la pr sence ventuelle d un biais de publication nous avons cr un graphique en entonnoir 24 Les tudes de moindre envergure sont moins pr cises et pr sentent des carts types sup rieurs ceux des tudes plus vastes Aussi la repr sen tation de l cart type du log du rapport de probabilit s par rapport au log du rapport de probabilit s rapport tend produire des points largement parpill s pour les tudes de moindre envergure et des points plus proches de la ligne m diane pour les tudes plus vastes En l absence de biais le trac r sultant peut ressembler un entonnoir sym trique inver s Les causes possibles des entonnoirs asym triques peuvent inclure non seulement le biais de publication mais aussi la faible qualit m thodolo gique des tudes de moindre envergure une v ritable h t rog n it des artefacts et le hasard source Tang JL et Liu JL Misleading funnel plot for detection of bias in meta analysis Journal of Clinical Epidemiology 2000 53 5 477 484 41 R centes valuations de l approche d education par les pairs la sant sexuelle des adolescents TABLEAU 3 Essais comparatifs randomis s et quasi randomis s valuant les effets de l ducation par les pairs sur la sant sexuelle par observation des recommandations de Harden au niveau de l valuation des interventions futures 42 Nos recherches combin es ont produit 4 500 enregis
17. nce 1999 22 4 555 566 8 Bandura A Social Learning Theory Englewood Cliffs NJ USA Prentice Hall 1977 9 Turner G et Shepherd J A method in search of a theory peer edu cation and health promotion Health Education Research 1999 14 2 235 247 10 Svenson GR European Guidelines for Youth AIDS Peer Education Malm Sweden European Commission 1998 11 Oakley A et al Sexual health education interventions for young people a methodological review BMJ 1995 310 6973 158 162 12 Peersman G et al Review of Effectiveness of Sexual Health Promotion Interventions for Young People London Social Science Research Unit Institute of Education University of London 1996 13 Harden A Weston R et Oakley A A Review of the Effectiveness and Appropriateness of Peer Delivered Health Promotion Interventions for Young People London Social Science Research Unit Institute of Education University of London 1999 14 Alderson P Green S et Higgins JPT eds Cochrane Reviewers Handbook 4 2 2 UK John Wiley amp Sons 2004 15 EPPI Centre EPPI Centre Methods for Conducting Systematic Reviews London Social Science Research Unit Institute of Education University of London 2007 16 Pandey GK et al Interventions to modify sexual risk behaviors for preventing HIV infection in street children and young people in de veloped countries protocol Cochrane Database of Systematic Reviews 2005 No 4 17 Ehiri
18. nt ils recommandent que les limites sp cifiques des partenariats avec les jeunes soient tablies avant la mise en uvre du projet de sorte que les r les des chercheurs et des jeunes soient clairement d fi nis En troisi me lieu ils notent que les faits laissent en tendre que les b n ficiaires de l ducation sexuelle par les pairs incluent les pairs ducateurs eux m mes Ils prescri vent d s lors l valuation des effets de l ducation par les pairs sur les pairs ducateurs ainsi que celle de l ducation r ciproque o chaque membre d une population cible est tour tour ducateur et b n ficiaire de l intervention Qua tri mement ils pr nent l usage de m thodes quantitatives aussi bien que qualitatives et si possible l int gration des deux pour valuer les r sultats et les processus Cin qui mement pour rem dier l ambiguit relev e concer nant les caract ristiques importantes des pairs ducateurs ils pr conisent la description claire de leur recrutement et s lection Enfin ils recommandent que les opinions des jeunes relatives l intervention m me n gatives soient pleinement document es Nous avons effectu une revue syst matique et une ap pr ciation m thodologique d essais comparatifs rando mis s et quasi randomis s d interventions d ducation sexuelle men e par les pairs Nous avons galement va lu la mesure dans laquelle les recommandations de d veloppemen
19. pports de probabilit s indiqu s par les auteurs Cependant le rapport de Aarons et col l gues n indique pas le nombre de participants de chaque sexe En l absence de cette information nous n avons pas pu ajuster le rapport de probabilit s de grap page Pour les sept autres tudes tableau 4 la probabi lit somm e de l usage du pr servatif aux derniers rap ports sexuels est de 1 1 intervalle de confiance 95 0 9 1 2 Apr s contr le du grappage l estimation d effet est de 1 0 La valeur I de ces tudes est de 77 non in diqu Le graphique en entonnoir des donn es est presque sym trique graphique 1 La sym trie serait plus apparente si le graphique comptait plus de points de don n es La graphique n en indique pas moins que les tudes plus vastes repr sent es par les trois points les plus gauche se situent plus pr s de la ligne m diane tandis que celles de moindre envergure les points restants en sont plus loign es Il en ressort que ces derni res ne pr sentent pas d effet de traitement sup rieur aux tudes plus vastes et plus pr cises Lh t rog n it des tudes ne tombe pas sous 75 lors de l examen en sous groupes selon les crit res de qualit m thodologique ou la plupart des crit res de Harden non indiqu Une exception se r v le pour le sous groupe d tudes qui avaient d taill le processus de recrutement et de s lection des pairs leaders leur valeur I es
20. rivent pas suffisamment le plan d tude et l intervention pour permettre la r plica tion 2 36 Lallocation au hasard est not e dans tous les cas sauf trois 22233 Dix tudes ont valu tous les participants es autres valuent les r sultats dans un chantillon al atoi re 262836 Trois tudes ne font pas tat de l attrition par grou pe 283236 Toutes rapportent les r sultats de chaque mesure et indiquent le nombre de participants par condition ainsi que les donn es pr et post intervention Les 13 tudes recourent toutes a l chantillonnage en grappes Les effets en sont pris en compte dans sept tudes Etude M thodes Recrutement Effets de ducation Opinions Applicabilit Contribution Techniques Partage de derecherche s lection l tat d tre par pairs des jeunes examin e promotion plus int gr es comp tences mixtes d crits pair duc r ciproque hi rarchis es large de la sant Aarons et al 2 Non Non Non Non Non Oui Oui Non Non Agha and Van Rossem 6 Oui Non Non Non Oui Non Oui Non Non Borgia et al Oui Oui Non Non u Non Oui Oui Non Brieger et al 28 Oui Nont Non Non Oui Oui Oui Oui Non Caron et al 2 Non Non Oui Non Non Non Oui Non Non DiClemente etal Oui Non Non Non u Oui Oui Oui Non Fisher et al Non Oui Non Non Oui Oui Oui Non Non Kinsler et al 3 Non Oui Non Non Non Oui Oui Non Non Mellanby et al Non Non Non Non u Oui Oui Non Non Ozcebe and Akin Non Non Non Non Non Non Oui Non Non
21. s mesur es n est pas toujours clair pas plus d ailleurs que la constance d une tude l autre quant la dur e coul e entre l exposition l intervention et l valuation des r sultats La prudence s impose d autant plus que la qualit m thodologique des tudes est g n ralement faible Seules 13 tudes sur 33 potentiellement admissibles se sont av r es conformes nos quatre crit res m thodologiques d inclusion fondamentaux M me parmi les tudes ad mises trois seulement r pondent tous les crit res de qua lit de Harden 717 Cette faible qualit m thodologique laisse pr sumer un potentiel de r sultats d tudes biais s Aucune tude n a observ toutes les recommandations de Harden concernant le d veloppement et l valuation des interventions de sant sexuelle men es par les pairs Bien que pr s de la moiti ait examin l applicabilit des interventions aux groupes risque lev et leur contribu tion relative aux strat gies de sant plus larges chacun des crit res restants est observ par moins de la moiti des tudes De mani re g n rale le haut niveau d h t rog n it entre les tudes ne se r duit pas au niveau de l analyse de sous groupes en fonction des crit res de qualit ou d observation des recommandations de Harden en raison peut tre des directions distinctes des diff rentes sources d h t rog n it Toutefois dans l analyse par process
22. t 0 Trois tudes rapportent leurs conclusions concernant la constance d usage du pr servatif gt non indiqu Aucune des trois ne pr sente d effets statistiquement si gnificatifs m me si les intervalles de confiance 4 95 des rapports de probabilit s sont tr s larges Les autres mesures comportementales valu es sont le nombre de partenaires l activit sexuelle et incidence des IST non indiqu Une tude d montre une r duction claire du risque de test positif aux chlamydia rapport de TABLEAU 4 Rapports de probabilit s ajust s et intervalles de confiance 95 de l usage du pr servatif aux derniers rapports sexuels dans les essais comparatifs randomis s et quasi randomis s Toutes tudes tude Nbre de Rapport de sujets probabilit s Agha and Van Rossem 193 0 55 0 12 2 47 Borgia et al 27 653 1 03 0 78 1 36 Brieger et al 8 569 1 28 0 63 2 60 DiClemente et al 30 460 1 34 0 56 3 17 Smith et al 35 51 0 98 0 29 3 26 Speizer et al 36 816 0 99 0 54 1 80 Stephenson et al 37 2 112 1 00 0 60 1 67 1 04 0 85 1 28 Num ro sp cial de 2009 N B Rapports de probabilit s corrig s en fonction des effets de grappe sexuels et cart type du log du rapport de probabilit s GRAPHIQUE 1 Graphique en entonnoir de la relation entre le log du rapport de pro babilit s de l effet de l intervention sur l usage du pr servatif aux derniers rapports cart
23. t Nig ria formation non sp cifi es longueur des sessions communaut non sp cifi s Caron etal Quasi exp rimentale 1 422 jeunes de l ves de terminale Non sp cifi e 200429 Canada cole 15 17 ans 17 18 ans 25 heures 4 sessions 16 heures total 3 semaines nombre et longueur des sessions non sp cifi s 7 sessions 4sessions Non sp cifi e Non sp cifi e 18 mois nombre et et longueur des sessions non sp cifi s 3 sessions 45 min chacune 1214 17 nous avons ob randomis s et quasi randomis s serv les crit res de l Evidence for Policy and Practice In formation and Coordinating Centre avec quelques cri t res compl mentaires inspir s des directives Cochrane Pour chaque tude nous avons d termin si les auteurs ont pr sent clairement leurs objectifs sila description du plan d tude est suffisamment d taill e pour permettre la r plication si un processus de randomisation a pr sid l allocation dans les diff rents groupes m me pour les tudes quasi randomis es si les nombres de participants compris dans les groupes d intervention et t moin sont in diqu s si les donn es pr et post intervention sont indi L ordre des crit res de cet article refl te g n ralement celui dans lequel ils figurent dans les directives originales sans sugg rer aucun niveau hi rarchique d importance N B Pour tre incluses les tudes devaient compter un gro
24. t et d valuation de Harden ont t abord es dans les tudes publi es depuis 1998 Num ro sp cial de 2009 M THODES Crit res d admissibilit et valuation m thodologique Nous avons examin tous les essais comparatifs randomi s s et quasi randomis s ayant valu les interventions de promotion de la sant sexuelle des adolescents avec l aide de pairs ducateurs et publi s entre 1998 et 2005 Toute intervention men e par les pairs dans le but de promou voir la sant sexuelle dans tout contexte centre de sant groupe de jeunesse centre local d activit s parascolaires cole etc dans les pays revenu lev moyen ou faible tait admise l tude Pour tre incluse dans notre ana lyse une tude devait comporter un groupe d intervention et un groupe t moin porter sur des adolescents de 10 19 ans et tre publi e en anglais Les tudes retenues devaient aussi satisfaire quatre cri t res m thodologiques Elles devaient inclure un groupe t moin ou de comparaison dot de caract ristiques so ciod mographiques similaires celles du groupe d inter vention fournir des donn es pr intervention pour tous les groupes fournir des donn es post intervention pour tous les groupes et rapporter tous les r sultats Les prin cipaux r sultats d int r t taient la pr sence de grossesses ou d IST l ge au moment des premiers rapports sexuels le nombre et les types de partenaires sex
25. tre ments lectroniques Filtr s en fonction de leur admissibili t ces enregistrements ont produit 33 articles valuer plus avant De ces 33 articles 13 se sont av r s conformes nos quatre principaux crit res m thodologiques d inclusion et sont donc inclus dans notre revue gt neuf sont quasi ex p rimentaux et quatre sont des essais comparatifs rando mis s tableau 1 page 40 Les modes d valuation utilis s sont le questionnaire l entretien l enqu te et dans les tudes relatives aux IST le test par couvillon vaginal non indiqu Huit des tudes consid r es ont t men es dans les pays d velopp s principalement au Royaume Uni et aux Etats Unis et trois des cinq restantes l ont t en Afrique Neuf tudes ont t men es en milieu scolaire et quatre en milieu communautaire centre de sant etc Les pairs leaders sont g s de 14 26 ans Plusieurs tudes ont cherch a quilibrer les proportions de pairs ducateurs masculins et f minins mais celles ayant stric tement fait appel aux b n voles tendent avoir plus de filles que de gar ons non indiqu Qualit m thodologique Trois tudes seulement se sont r v l es conformes aux 10 crit res de qualit 303137 Deux r pondent neuf crit res fai sant d faut dans les deux cas au coefficient de corr lation intraclasse Deux tudes ne d finissent pas clairement eurs objectifs2529 et deux ne d c
26. type du log du rapport de probabilit s Smith et al et Agha et al 2 probabilit s 0 17 IC 95 0 03 0 92 mais une autre ne re l ve aucun impact sur l incidence des IST Aarons et ses coll gues font tat d une hausse de la probabilit pour les adolescentes de n avoir jamais eu de rapports sexuels 1 88 1 02 3 47 aucun effet n est observ c t masculin D autres tudes ne pr sentent aucun signe clair d avantage en termes de r duction du nombre de partenaires ordinaires ou de passage 5 de partenaires r cents ou de grossesses non planifi es 7 Les 13 tudes valuent la connaissance les attitudes ou les intentions non indiqu Douze mesurent la connais sance de l information apport e par les pairs ducateurs y compris sur les sympt mes d IST les types de contra ceptifs le mode d emploi du pr servatif et les modes de transmission et de pr vention du VIH 2772830 37 Toutes sauf deux 3 font tat d am liorations au niveau de la connaissance De plus des 10 tudes ayant valu les atti tudes et les intentions toutes concluent a des effets posi tifs 25 29 31 33 35 37 DISCUSSION Ce document pr sente un apercu des interventions d ducation sexuelle men e par les pairs publi es entre 1998 et 2005 Dans l ensemble nous n avons observ au cune indication claire donnant penser que l ducation sexuelle men e par les pairs favorise l usage du pr serva tif ou r duit le risque d
27. uels l usage du pr servatif et la pratique contraceptive Les r sultats se condaires pertinents taient les mesures de la connais sance relative la sant sexuelle ou aux services de contra ception les intentions comportementales relatives aux rapports sexuels ou la pratique contraceptive et les atti tudes relatives aux rapports sexuels la sant sexuelle ou aux contraceptifs Nous avons proc d la recherche des tudes perti nentes dans les bases de donn es suivantes EMBASE ERIC PubMed International Bibliography of Social Sci ence PsychINFO registres bibliographiques sp ciaux DoPHER et Cochrane Central Register of Controlled Trials Nous avons utilis les termes de recherche anglais peers adolescents education et health promotion en combinaison avec la strat gie de recherche d crite dans le guide Cochrane Reviewers Handbook De plus nous avons pris contact avec les chercheurs consult les listes de r f rences et consult manuellement tous les num ros des revues Health Education and Behavior and Health Edu cation Research publi es durant la p riode de 1998 2005 Les dossiers lectroniques disponibles ont t analys s la recherche d tudes potentiellement admissibles En rai son de contraintes de ressources nous avons omis les tra vaux non publi s tant donn la similarit des consignes existantes d appr ciation m thodologique des essais comparatifs
28. une plus Apports de Limites des besoins des jeunes des jeunes large strat gie sous groupes Aarons et al Nont Oui Oui Oui Oui Non Aghaand Van Rossem 6 Oui Non u Oui Non u Borgia et al 27 Oui Oui Non Oui Non u Brieger et al 28 Non Oui Oui Oui Non Oui Caron et al 2 u Non Non Oui Non Non DiClemente et al 50 Oui Oui Oui Oui Non u Fisher et al Oui u Oui Oui Oui u Kinsler et al 32 Oui Oui Non Oui Non u Mellanby etal Non Non Oui Oui Non u Ozcebe and Akin34 Non Non u Oui Oui u Smith et al 35 Oui Oui Oui Oui Non u Speizer et al 36 Non Non u Oui Non u Stephenson et al 2 Oui Oui Oui Oui Oui Non ni les sujets ne peuvent pr dire l allocation de ces derniers Toutefois la nature des interventions a emp ch ici aveuglement au niveau de l apport comme de la r cep tion Nous avons plut t v rifi celui des chercheurs res ponsables de l valuation des r sultats Au besoin nous avons pris contact avec les auteurs pour clarifier ces d tails ou d autres Nous avons galement valu la mesure dans laquelle les recommandations de d veloppement et d valuation de Harden sont abord es dans les rapports des tudes Au niveau du d veloppement de l intervention nous avons d termin si les besoins de sant et opinions des adoles cents avaient t valu s durant les phases initiales de d veloppement si les jeunes avaient jou un r le actif dans ce d veloppement si des sous groupes d adolescents a
29. unes serait un composant rationnel essentiel de la phase initiale du d veloppement de projet l identification des besoins des jeunes aiderait en effet d terminer la pertinence d une m thode d apport par les pairs Et pourtant la moiti seulement des tudes de cette revue ont valu cet aspect De m me quelques tudes seulement ont valu l effet des interven tions sur les pairs leaders 39 0 Bien que nous ayons concentr notre analyse sur les valuations de r sultats celles des processus sont tout aussi importantes Les valuations de processus peuvent appr cier le plein impact des interventions sur les adoles cents et sur les pairs leaders gt Elles peuvent aussi jouer un r le crucial au d veloppement des programmes moyennant la d termination des besoins de sant et des opinions des jeunes Les valuations de processus et de r sultats sont compl mentaires et devraient tre effectu es dans tous les cas afin d obtenir un apercu complet des ef fets d un programme Enfin bien que la plupart des tudes examin es ici n aient pas permis d tablir un support non ambigu des interventions men es par les pairs nous pensons qu il convient non pas d abandonner l approche mais plut t de la raffiner Lapproche semblait si prometteuse que les interventions ont parfois t concues sans trop penser aux d tails Le passage de la th orie la pratique n a pas rem port le succ s attendu
30. upe t moin ou de comparaison dot de caract ristiques sociod mographiques similaires celles du groupe d intervention fournir des donn es pr et post intervention pour tous les groupes et rapporter tous les r sultats RSE rang socio conomique qu es pour chaque groupe si les pertes au suivi sont consign es et si les r sultats rapport s sont conformes aux objectifs de l tude Nous avons galement contr l l valuation de tous les r sultats pour tous les participants et les corrections d chantillonnage en grappes dans les tudes en grappes Pour les essais randomis s nous avons d termin si la randomisation et la dissimulation d allocation taient con formes aux crit res de J ni et al 2 Les approches ad quates incluent les tables de nombres au hasard le pile ou face ou la g n ration de nombres al atoires par ordi nateur Les strat gies d affectation syst matique par alternance l entr e d une clinique par exemple ont t consid r es inad quates Lallocation est g n ralement jug e ad quatement dissimul e lorsque ni les chercheurs Perspectives Internationales sur la Sant Sexuelle et G n sique TABLEAU 2 Essais comparatifs randomis s et quasi randomis s valuant les effets de l ducation par les pairs sur la sant sexuelle par observation des recommandations de Harden au niveau du d veloppement des interventions tude valuation Suggestions Contexte vie Partie d
31. us de s lection et de recrutement des pairs ducateurs quatre tudes pr sentent une certaine homog n it 12 0 2735737 Les m thodes de recrutement des pairs utilis es dans ces quatre tudes ne sont pas identiques la raison de leur ho mog n it n est donc pas claire Il peut s agir d un artefact statistique r valuer lors de revues syst matiques futures Notre revue pr sente du reste plusieurs limites Dans nos corrections de grappage notre choix conservatif de va leur rho n a gu re influenc les observations majeures les intervalles de confiance 95 corrig s ou non du rapport de probabilit s pour l usage du pr servatif lors des der niers rapports sexuels incluant 1 0 En raison de res sources limit es un seul r viseur a assur l extraction des donn es utilis es dans cette revue Un second r viseur au rait r duit le risque d erreur et de subjectivit La plupart des auteurs n ont pas r pondu nos demandes d information manquante La revue refl te par cons quent l information fournie dans les rapports publi s La me sure dans laquelle ces rapports correspondent la mani re dont les tudes ont t men es ne peut pas tre v rifi e Lappr ciation de l observation des recommandations de Harden est in vitablement subjective en ce qui concerne certains facteurs et repr sente une limitation de la r f rence ces recommandations dans l valuation des inter ventions de sant
32. vaient apport leurs suggestions si la recherche avai port au del du changement individuel et pris en compte a communaut et si les auteurs avaient tabli clairemen es limites de travail entre les jeunes et les adultes De m me nous avons examin si les tudes taien conformes aux recommandations de Harden et ses col gues concernant l valuation des interventions men es par les pairs Plus pr cis ment nous avons d termin si tude proc dait par m thodes qualitatives et quantita tives si elle d taillait le mode de recrutement et s lection des pairs leaders si les opinions des jeunes avaient t hi rarchis es si l applicabilit de la m thode d approche par les pairs la population l tude avait t s rieuse ment examin e si la contribution relative de l intervention une strat gie plus vaste de promotion de la sant avait t explor e si les effets r ciproques de l ducation par les pairs et de l intervention sur les pairs ducateurs avaient t examin s si les approches quantitatives et qualitatives avaient t int gr es et si les chercheurs avaient eu recours au partage de comp tences si ceux responsables des va luations de r sultat utilisent les donn es des valuations de processus pour expliquer leurs conclusions par exemple Num ro sp cial de 2009 Une valuation des besoins a t effectu e mais de mani re non complete N B u non disponibl
33. xuels n ont r v l aucun avantage global rapport de probabilit s 1 0 Aucun des trois essais d valuation d usage constant du pr servatif n a r v l d avantage Une tude a signal un risque r duit de chlamydia 0 2 mais une autre n a constat aucun effet sur l incidence des IST Une tude a conclu que les jeunes femmes mais pas les jeunes hommes qui avaient re u une ducation men e par leurs pairs taient moins susceptibles d avoir jamais eu de rapports sexuels La plupart des interventions ont produit une am lioration de la connaissance des attitudes et des intentions Trois tudes seulement ont satisfait aux 10 crit res de qualit valu s deux autres ont satisfait neuf CONCLUSIONS Malgr les r sultats prometteurs de certains essais les r sultats globaux n apportent pas d indices convaincants quant aux effets b n fiques de l ducation par les pairs sur les issues sexuelles des adolescents Les essais venir devront renforcer les succ s remport s ce jour tout en cherchant satisfaire aux crit res de qualit existants Perspectives Internationales sur la Sante Sexuelle et G n sique num ro sp cial de 2009 pp 38 45 pairs peut repr senter une approche par laquelle les jeunes travers le partenariat peuvent d finir et r soudre leurs propres besoins de sant 10 Plusieurs revues syst matiques des interventions de sant sexuelle des adolescents ont t r alis es mais notre
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