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L`AMBLYOPIE

1. HONCode Formations Racin Haine net Nantes pratique iletvision Fig 1 Plan actuel et futur du site www strabisme net participe Enfin il existe une autre page sur le calendrier des autres manifestations sur le strabisme LE SOUS DOMAINE NANTES PRATIQUE WWW NANTESPRATIQUE STRABISME NET Un ensemble de renseignements mis votre disposition pour pr parer votre s jour Nantes LE SOUS DOMAINE ORTHOPTIE WWW ORTHOPTIE STRABISME NET Il est essentiellement tourn vers l cole d orthoptie de PUER de M decine de Nantes LE SOUS DOMAINE PARENTS WWW PARENTS STRABISME NET Il contient un certain nombre d informations pour informer et faciliter la prise en charge d un enafnt strabique Il s adresse galement aux patients strabiques qui y trouveront nombre de renseignements LE SOUS DOMAINE PRESENTATIONS WWW PRESENTATIONS STRABISME NET Il ne regroupe qu une toute petite partie bien trop petite mon go t des pr sentations faites par les orateurs lors de nos diff rentes sessions de formations LE SOUS DOMAINE PUBLICATIONS WWW PUBLICATIONS STRABISME NET C est le domaine des publications libres Si vous avez une bonne id e si vous avez des conclusions a pr senter ou si vous avez r dig http www strabisme net 199 200 un m moire sur le strabisme n h sitez pas a nous envoyer votre texte webmestre strabisme ne
2. il amblyope plut t que le t moin de la seule atteinte du pouvoir de discrimination LA NEUTRALISATION DE L IL AMBLYOPE Celle ci n est pas le petit scotome s tendant du point z ro et s arr tant comme au couteau sur la fov a dont on voit trop souvent la repr senta tion mais un ensemble dynamique la g om trie variable qui se modifie en fonction de l acuit visuelle de l il amblyope de la d viation et de l il fixateur La encore les cliniciens ont une vision trop simpliste de la complexit de la pathologie sensorielle LA COOP RATION BINOCULAIRE L encore les arbitrages du cerveau sont complexes et dynamiques Chaque patient cr e une relation binoculaire qui lui est propre Le cer veau semble en permanence faire des arbitrages entre les informations visuelles qui lui proviennent de chaque il Pour chaque zone de l es pace visuel il semble choisir l information visuelle la meilleure A tout instant il arbitre entre l information visuelle des deux yeux et choisit la plus pertinente ce jeu l l il amblyope est le grand perdant et ceci d autant plus que l amblyopie est profonde L AM LIORATION DE L ACUIT VISUELLE Elle est le c ur du projet th rapeutique En effet si elle indique une restauration de la fonction de discrimination elle montre surtout la reconstitution d une structuration normale de la perception visuelle La gu rison de la fonction de discrimination s accompagne de l
3. Il l che la fixation au bout d un moment la dominance anor male est certaine et constitue une menace d amblyopie Il l che imm diatement la fixation la menace d amblyopie est majeure e Il pa pas pris la fixation amblyopie est install e ou bien il existe une forte fixation crois e avec blocage en adduction La lutte contre la dominance anormale est de ce fait un l ment ma jeur du traitement du strabisme concomitant et la tache majeure de l orthopsie op80 ais d aujourd hui Son traitement pr ventif ou curatif consiste en une riposte gradu e suffisante pour permettre d entretenir ou de r tablir l alternance oculaire voir ci dessous LA MENACE D AMBLYOPIE La menace d amblyopie est r elle chaque fois qu il apparait une domi nance motrice anormale Toutefois l il domin constamment d vi conserve initialement une acuit visuelle normale lorsqu elle est test e dans les limites de son champ du regard ce stade l amblyopie n est encore que motrice mais elle ne va pas tarder devenir galement sensorielle Les quatre stades de l volution de la fixation crois e illustrent par faitement cette menace figure n 2 http www strabisme net 151 Champ du regard en cas de N fixation crois e au 1er stade Champ du regard 8 en cas de fixation crois e au 3e stade avec largissement asym trique du champ du regard danger d amblyopie Champ du
4. Les tudes statistiques montrent qu il faut traiter avec succes 12 5 personnes taux d chec inf rieur a 8 ayant une amblyo pie pour pr venir un cas de handicap bilat ral Ce chiffre est particuli rement lev II montre que tr s probablement les professionnels de la vision n ont aucune influence soci tale sur les cons quences de l amblyopie Seule une am lioration tr s lev e du taux de succ s pourrait avoir une influence En prenons nous le chemin AMBLYOPIE UNILAT RALE ET QUALIT DE VIE Deux tudes r centes apportent un clairage tout fait int ressant et ne font que confirmer les constatations empiriques de nombreux auteurs MA Qu r entre autres Lacuit visuelle de l il amblyope semble tre le d terminant clinique le plus important pour la qualit de vie des patients am blyopes et ou strabiques et ceci dans les domaines suivants es timation de la distance orientation spatiale relations sociales et pr judices esth tiques 9 Chez les amblyopes les adaptations visuomotrices sont relative ment faibles et limit es la pr vision du mouvement Cependant les d ficits dans l ex cution du mouvement peuvent b n ficier des traitements qui ram nent progressivement l acuit visuelle et la binocularit des niveaux normaux L valuation des r sultats de ces traitements fait qu ils m ritent notre consid ration 2 Ces deux tudes confirment l importance de la r
5. aire 17 du cortex occipital sont structur es en trois types de colonnes correspondant aux informations monoculaires droites monoculaires gauches et binoculaires Ces cellules existent la naissance mais elles involuent en l absence d exp rience visuelle En cas d amblyopie droite d origine strabique par exemple les colonnes cellulaires correspondant l il gauche vont s hypertrophier et les colonnes cellulaires binoculaires et de l il droit vont involuer http www strabisme net 175 176 ah c is qr 2 WITH SPH O 5OD AND CROSS ev t 0 50 D axis gt rp ANP UE WITH SPH O 30D AND CROSSED cry 0 50 D nus Fig 1 Flou des caract res d imprimerie en cas d astigmatisme non corrig Lettres ANPUFZ la premi re ligne montre un flou des composantes verticales des lettres la deuxi me ligne montre un flou des composantes horizontales Ceci a t d montr par des exp riences chez le singe et confirm chez l homme 4 5 Lorsqu il y a amblyopie bilat rale sym trique il n y a pas de ph nom ne de rivalit r tinienne et les trois ensembles de colonnes persistent mais leur quantit cellulaire est r duite Dans le cortex visuel existent galement des cellules qui r pondent en fonction de l orientation du stimulus visuel 6 En pr sence d un astigmatisme responsable d un flou des rep res visuels orient s selon un certain m ridien figure n 1 les cellules conce
6. anisom tropie l image la moins contrast e est neutralis e selon un troisi me sch ma d adaptation Ou en cas d association des deux m canismes deuxi me et troisi me sch mas d adaptation http www strabisme net 162 La neutralisation est totalement diff rente en cas de strabisme incomi tant d a une paralysie neurog ne ou une impotence myog ne selon le cas aucune neutralisation n est possible et le sujet reste ind finiment diplopique ou elle est s lective comme p ex en cas de syndrome de r traction de Stilling Duane L objectif du traitement du strabisme concomitant est en premier lieu de donner aux deux yeux une image galement nette par la correction optique totale afin de pouvoir en rester ou revenir au premier sch ma d adaptation il est ensuite de pr venir ou de traiter l amblyopie fonc tionnelle LE DIAGNOSTIC Lamblyopie fonctionnelle est caract ris e classiquement par trois sympt mes fondamentaux La diminution de l acuit visuelle de l il amblyope plus rarement des deux yeux La perte possible de la fixation fov olaire de l il amblyope L absence de l sions organiques r tiniennes ou et optiques clini quement d celables VACUITE VISUELLE DE L IL AMBLYOPE Minutes d Arc AV d cimale AV Log Minutes d Arc AV d cimale AV Log ter a of 20 os Tab 1 Log AV Tabl A P chereau Par d finition on consid re qu il existe un
7. cette technique vise ce que tous les m ridiens donc les colonnes corticales corres pondantes soient stimul s par la pr sentation d un stimulus visuel rotatoire grilles sinusoidales haut contraste pr sent passivement a l il amblyope Les sessions se veulent courtes quelques minutes de jeux divers sur une surface transparente permettant la visualisation en arri re plan de la grille rotatoire Mais il faut souligner que ceci se fait avec une occlusion adjuvante de l il sain dans tous les cas La distance de pr sentation n tant pas standardis e langle visuel du stimulus reste donc non contr l Donc en th orie c est une m thode de stimulation de la fixation mais toutefois associ e une m thode conventionnelle d occlusion antisuppression L historique de cette technique en parti culier est un chapitre int ressant dans les annales scientifiques de la recherche sur l amblyopie apr s le fracas caus par des r sultats des plus prometteurs Banks et Cambpell 1978 la technique fut ensuite r solument rel gu e aux oubliettes apr s que des travaux plus objectifs aient r fut le tout Schor 1 983 Lennerstrand 1 983 Nathanson 1 982 Schor 1981 Tytla 1981 Mehdorn 1981 FIXATION ACTIVE DE PRES FORCEE JEUX VIDEO Une facette du traitement de l amblyopie qui est toujours utilis e de fa on plus ou moins syst matiquement par certaines cliniques On se veut d utiliser l il amblyope pr f rent
8. e Acuit visuelle OD 0 9 et P2 OG 0 1 et P10 e R fraction OD 0 25 0 5 160 OG 1 5 0 5 90 L examen montrait l existence d un microstrabisme et le bilan objectif tait normal L tude de la fixation montrait qu elle tait excentrique QUESTIONS Ce cas pose un certain nombre de questions e A t il t d pist tardivement Non 2 ans e A t il t pris en charge tardivement Non 3 ans e A t il t vu par des quipes performantes Si l on en croit le clas sement du quotidien Le Point oui SYNTH SE Malgr un ensemble d l ments favorables Alexandre est amblyope Le seul l ment n gatif de ce dossier est un certain butinage m dical puisque sa maman voulant ce qui a de mieux pour son fils a vu plusieurs quipes m dicales Cette histoire beaucoup plus fr quent qu on ne le croit et tr s fr quente pour l auteur au moins un cas par semaine am ne se poser un certain nombre de questions e Lamblyopie fonctionnelle est elle une pathologie myst rieuse Non depuis les travaux de Hubel et Wiesel 3 sa physiopathologie est remarquablement connu e Le traitement de l amblyopie est il incertain Non toutes les ba ses sont pos es depuis de longues ann es http www strabisme net e La formation est elle insuffisante Non toutes les formations n cessaires ont t faites figure n 1 Et pourtant les r sultats sont d cevants sur le plan de
9. e Total d octets transf r s 558 0 GB e Nombre moyen de visiteurs par jour 618 e Nombre moyen d octets transf r s par jour 1 529 GB e Nombre moyen d octets par visiteur 2654 793 C est l ann e de la maturit avec un formidable bond en septembre octobre 2008 Le site devient une r f rence incontestable dans les communaut s des strabologues des orthoptistes et des tudiantes en ophtalmologie et en orthoptie Les parents visitent de plus en plus le forum qui devient tr s actif ANNEE 2009 Bilan des trois premiers mois e Total de visiteurs 82574 projection annuelle 331 016 e Total d octets transf r s 307 7 GB projection annuelle 1 230 8 GB e Nombre moyen de visiteurs par jour 917 Nombre moyen d octets transf r s par jour 3 418 GB e Nombre moyen d octets par visiteur 4000 519 La progression du site est constante mais la marge de progression sem ble faible Le plus dur reste faire maintenir ce haut taux d activit CONCLUSION Les chiffres parlent d eux m mes www strabisme net est devenu le site de r f rence dans la pathologie strabique et cela est un formidable encouragement pour le webmestre Cela n aurait pas t possible sans votre soutien Encore merci Actuellement 1 byte est l quivalent d un octet http www strabisme net 201
10. ou ayant qualification quivalente 1 Ce groupe a t cr apr s que le constat ait t fait qu part les tudes sur la r tinopathie des pr matur s il existait peu de donn es scientifiques valides sur les pathologies ophtalmologiques infantiles L organisation de ces praticiens en r seau permet d obtenir facilement des donn es cliniques simples comme l acuit visuelle dans des condi tions de pratique courante De nombreux essais peuvent tre r alis s incluant rapidement de nombreux patients parfois dans plusieurs dizaines de centres simultan ment les r sultats sont ensuite centrali s s Cette organisation particuli re permet une conomie notable de moyens par rapport aux essais contr l s classiques Le PEDIG a r alis de multiples tudes contr l es multicentriques http pedig net no tamment concernant le traitement de l amblyopie fonctionnelle une trentaine de publications entre 2001 et 2009 Les questions abord es dans les diff rentes tudes sur l amblyopie fonctionnelle concernent la m thode de mesure de l acuit visuelle la comparaison de diff rents r gimes d occlusion la comparaison de diff rentes posologies d atropine la comparaison de l occlusion et de l atropine l effet de la correction optique l effet des activit s de pr s les rechutes et facteurs de risques de l amblyopie ainsi que l efficacit du traitement de l amblyopie chez les grands enfants et les
11. un ph nom ne de commutation se met en place en bino culaire L information fov olaire de l il d vi spontan ment ou par un artifice quel qu il soit est oubli e S il n y a pas de diplopie la situation est binaire la fov ola de l il observ est soit on soit off Il n y a pas d autres possibilit s Cela a une importance th rapeutique capitale Dans la r alit le th rapeute n a sa disposition qu une seule solution pour g rer la stimulation de la fov ola de chaque il la gestion du temps Cette gestion peut par des artifices passer par une gestion de l espace secteurs et p nalisations mais fondamentalement c est toujours le temps qui est g r Ce point est essentiel comprendre Nous y reviendrons CONS QUENCES DE LA PLASTICIT C R BRALE La p riode de plasticit c r brale est limit e dans le temps et elle est de moins en moins importante Les cons quences de cette plasticit sont les suivantes e Il faut arriver le plus t t possible d o l importance du d pistage e Elle est suffisante jusqu 6 ans pour obtenir de tr s nombreux bons r sultats e Elle continue encore pendant plusieurs ann es e Elle exige des traitements prolong s Cinq ans minimum Jusqu 10 11 ans e Trois facteurs allongent la dur e de la prise en charge Prise en charge tardive Profondeur de l amblyopie Difficult de traitement Lenteur de la r cup rati
12. une perte de la s lectivit l orientation apr s alt ration de l exp rience visuelle mais selon des profils chronologiques variables et une p riode sensible du d veloppement visuel chez le chat variant entre 1 et 6 mois Un l ment int ressant a t montr par Da 1 992 qui tudie la dominance oculaire la p riode sensible serait plus longue pour les cellules de II III par rapport celles de IV Les caract ristiques anatomo fonctionnelles des neurones calleux sont alt r es apr s strabisme convergent unilat ral pr coce Enfin plusieurs tudes ont montr la r versibilit des alt rations fonctionnelles neuronales apr s r tablissement d une exp rience visuelle normale prismation mise puis enlev e chez le chat le singe le furet Les bases neurales de l amblyopie sont fond es sur la modification des caract ristiques anatomo fonctionnelles des neurones visuels en cas d alt ration de l exp rience visuelle pr cocement Lamblyopie peut tre r versible si les alt rations ne sont pas fix es synapse non fonctionnelle mais pr sente En revanche une amblyopie s v re fix e peut sch matiquement correspondre au plan neural l tablissement de connexions anormales et aberrantes La question de la notion de p riode sensible du d veloppement visuel montre une multiplicit en fait selon les d finitions et les exp rimen tations La chronologie du d veloppement visuel est pr cise mais il est diffi
13. 12 Un autre sujet d interrogation est le lien entre la s v rit de la baisse de vision et les anomalies histopathologiques associ es S il semble exister une corr lation entre l amblyopie et les anomalies neuronales constat es elle est beaucoup moins importante que ne le laisseraient attendre les tests comportementaux des animaux La r tinotopie et la surrepr sentation de la macula au niveau du cortex jouent s rement un r le dans cette discordance mais son importance est difficilement quantifiable et rend d licate les comparaisons par rapport l homme 13 Chez l homme la fonction visuelle ne se limite pas l acuit visuelle et au champ visuel mais associe entre autres des capacit s d explora tion de l espace de discrimination temporelle spatiale de sensibilit au contraste de vision des couleurs Ces capacit s peuvent tre varia blement alt r es en cas d amblyopie fonctionnelle m me apr s un traitement et restitution d une isoacuit Ces diff rentes capacit s ont chacune une p riode critique sp cifique et leur traitement cortical se fait dans les zones extra stri es Dans quelle mesure ces anomalies http www strabisme net 77 78 Singe Homme Privation Privation monoculaire monoculaire Fig 4 Sch ma actuel des m canismes de l amblyopie fonctionnelle D apr s Barret et al the neuroscientist 2005 Understanding the neural basis of amblyopia figure n 1 p 108 sont
14. 1994 2 201 209 4 Thouvenin D Lesueur L Arn JL Implantation intercapsulaire dans les cataractes de l enfant Etude de 87 cas et comparaison 88 cas sans http www strabisme net 70 10 11 12 13 14 implantation J Fr Ophtalmol 1995 18 11 678 687 Lambert S Lens in Paediatric ophthalomology D Taylor Blackwell Science London 1997 p445 476 Lloyd IC et al Modulation of amblyopia treatment following early surgery for unilateral congenital cataracts Br J Ophthalmol 1995 79 802 6 Thouvenin D Nogue S Fontes L Arn JL R sultats fonctionnels long terme du traitement des cataractes cong nitales unilat rales op r es pr cocement A propos de 20 cas J Fr Ophtalmol 2 003 26 6 562 569 Ledoux DM Trivedi RH Wilson ME Pediatric cataract extraction withintraocular lens implantation Visual outcome when measured at age four years and older JAAPOS 2007 11 218 224 Thouvenin D Lesage C Sotiropoulos MC Arn JL IOL exchange for excessive myopic shift in 4 children with unilateral congenital cataracts Procedure and visual impact Poster ESCRS meeting Paris Sept 2004 Depeyre C Chapottot E Arn JL Thouvenin D cataractes cong nitales unilat rales op r es pr cocement devenir r fractif long terme J Fr Ophtalmol 2007 30 5 457 462 Thouvenin D Nogue S Fontes L Norbert O Strabismus after treatment of unilateral congenital cataracts A clinical model for strabism
15. 4 COMMUTATION Terme largement utilis par MA Qu r nous devons Charles R my sa r introduction Elle est parfaitement illustr e dans le strabisme 93 Sujet normal 70 58 60 53 50 40 30 29 30 23 20 20 12 j 0 r r r r r OD OD gt 0G OD gt 0G OD 0G OD lt 0G OD lt OG OG Strabisme ou occlusion alternante 180 161 160 140 36 120 100 80 60 40 20 18 i IFR NT OD 0G OD OD gt 0G OD gt 0G OD lt 0G OD lt OG OG Strabisme ou occlusion monolat rale 180 171 160 140 120 100 80 60 40 20 z a 7 0 OD OD gt 0G OD gt 0G OD 06 OD lt 0G OD lt 0G OG R Occlusion bilat rale 40 35 30 25 20 15 10 lt H 5 it I OD OD gt 0G OD gt 0G OD 0G OD lt 0G OD lt 0G OG Fig 4 Chez le chat et pendant la p riode critique r organisation des cellules corticales en fonction du type de pathologie exp rimentale Les cons quences d une asym trie de stimulation sont bien mises en vidence http www strabisme net 94 et nous en avons d ja parl La compr hension de ce m canisme est essentielle Dans tous les cas ou il y a une comp tition entre l information visuelle des deux yeux et qu il n y a pas de diplopie strabisme anisom tropie forte etc
16. Cette amblyopie bilat rale est li e a priori la pr sence du nys tagmus Elle est sans doute aussi reli e une amblyopie fonctionnelle bilat rale d finitive car apparue tr s pr cocement avec un mauvais d veloppement des voies visuelles reproduisant minima ce que l on observe de mani re unilat rale dans les cataractes unilat rales CATARACTES BILAT RALES D OPACIFICATION SECONDAIRE Elles surviennent sur un syst me visuel d autant plus d velopp que opacification est tardive Plus l ge d opacification augmente plus le pronostic se rapproche de celui de l adulte En cas d asym trie de l opacification il existe un risque d amblyopie unilat rale non n gligeable Le traitement se calque sur celui d une cataracte unilat rale Dans ce cas on tente d abord un traitement m dical pour essayer d galiser les acuit s visuelles occlusion de l il le moins cataract Si le r sultat est insuffisant ou trop instable on r alise intervention sur l il le plus atteint Puis on laisse remonter l acuit visuelle soit spontan ment si la cataracte de l autre il est notoire soit en s aidant d une occlusion Quand une cataracte est n gligeable sur un il et obturante sur l autre on rejoint la situation des cataractes unilat rales http www strabisme net Si opacit est sym trique il n y a pas d amblyopie unilat rale mais une g ne visuelle bilat rale amblyopie organiqu
17. En cons quence 30 minutes d angle c est dire la moiti d un degr repr sentent sur la r tine 150 microns une minute d angle repr sente 5 microns et 30 secondes d angle la moiti d une minute repr sentent 2 5 microns figure n 2 PHYSIOLOGIE FOV OLAIRE Le diam tre des c nes fov olaires est de 1 5 micron On peut en d duire que la distance entre deux c nes s par s par un troisi me est de 3 microns figure n 3 Si l on postule que trois c nes sont n cessaires pour percevoir 1 point noir s par d un deuxi me par une zone blanche cf brisure de l anneau de Landolt sur figure n 3 la surface r tinienne sur laquelle aboutira l image de ces deux points s par s l un de l autre http www strabisme net Fig 3 Le diam tre des c nes fov olaires 1 5 micron La distance entre deux c nes s par s par un troisieme 3 microns La limite du minimum separabile est donc li e a la disposition anatomique des cones doit avoir un diam tre minimum de 3 microns ce qui correspond a une image sous tendue par un angle de 36 secondes d arc La limite du minimum s parabile d apr s ces calculs math matiques serait donc un angle d environ 36 secondes d arc ce qui est exactement ce que l on constate de mani re exp rimentale chez l tre humain On peut en d duire que la limite du minimum s parabile est li e l anatomie des c nes fov olaires Ce minimum s parabile
18. cette dur e est longue Elle peut para tre excessive Cer tains patients n ont probablement pas besoin d une th rapeutique aussi prolong e Mais l exp rience montre que cette dur e offre le meilleur rapport efficacit s curit pour le patient et le th rapeute C est cette dur e qui est suivie par notre quipe Elle vous est conseill e CETTE DUR E N EST ELLE PAS TROP COURTE L exp rience montre qu effectivement cette dur e est trop courte pour certains patients Il n est pas rare de rencontrer des patients ou la dur e du traitement a t de 10 ans Cette population de patients r sistants n est pas identifiable On peut simplement pr ciser les fac teurs de risque e La prise en charge tardive e La difficult de la r cup ration initiale e L existence d un facteur organique e La pr sence d une anisom tropie Ce sont tous des facteurs de risque et dans tous ces cas mais aussi pour tous les autres patients le th rapeute devra renforcer sa sur veillance a la fin du traitement car une rechute de l amblyopie est toujours possible QUEL OBJECTIF La r ponse est simple une isoacuit Qu EST CE QUE L ISOACUIT Elle est d finie comme une diff rence d acuit visuelle entre les deux yeux inf rieure ou gale a une ligne d acuit visuelle en notation logarithmique l chelle de mesure utilisant des optotypes group s et allant jusqu 20 10 d acuit visuelle Cette r
19. des milieux e Elles ont permis de mettre en pratique la notion de p riodes sensibles de r cup ration en prouvant qu on pouvait r cup rer des amblyopies tr s profondes si le traitement tait ultra pr coce mais que la plasticit diminuait avec l ge e Durant leur traitement on a aussi pu mettre en pratique les tests d valuation pr coce de la vision regard pr f rentiel Potentiels Evoqu s Visuels cartographie c r brale e Elles nous ont permis de progresser consid rablement sur l abord chirurgical des cataractes infantiles sur le traitement de l aphakie et des amblyopies mixtes complexes e Des tudes long terme confirment maintenant les impressions initiales un traitement m dico chirurgical bien conduit abouti a un r sultat visuel le plus souvent tr s correct 5 6 Nous avions obtenu dans une tude prospective 40 d acuit visuelle au del de 0 4 et 40 entre 0 1 et 0 4 dans 20 cas op r s avant l ge de 1 an Cette proportion passe a 60 au del de 0 4 si linter vention est r alis e apr s l ge de 1 an 7 La figure n 2 illustre ces r sultats Nos r sultats ont t confirm s par d autres tudes dont celle r cente de Ledoux et Wilson avec une acuit visuelle moyenne des cataractes unilat rales trait es et r duqu es autour de 0 5 8 LES CATARACTES UNILAT RALES Elles cumulent les causes d amblyopie http www strabisme net 63 64 lt 1
20. dr thouvenin wanadoo fr http www strabisme net Pr sentation du colloque 1 Alain P chereau Pourquoi avoir choisi ce sujet 1 Historique 1 La fr quence de l amblyopie 2 Le cas d Alexandre 2 Histoire 2 Questions 2 Synth se 2 Quels sont les objectifs du traitement de l amblyopie en 2007 3 Quelles sont les difficult s de ce traitement 3 D finitions 3 Le traitement 3 Personnel 3 Parentale 3 Soci tale 4 Perte du respect du savoir 4 Qu est ce qu un traitement en 2007 4 Amblyopie et vision st r oscopique 4 Les effets du traitement sont ils durables 5 Amblyopie unilat rale et baisse bilat rale de l acuit visuelle 5 Amblyopie unilat rale et qualit de vie 6 Le strabique heureux 6 Acuit visuelle et R tine 9 Pierre Lebranchu Vhistologie de la r tine 9 Ultrastructure de la r tine 10 Les photor cepteurs 10 Les cellules bipolaires 10 Les cellules horizontales 11 R le de la premi re synapse 11 Les cellules amacrines 12 Les cellules ganglionnaires 12 Le champ r cepteur 12 Du point lumineux son image 13 Acuit visuelle et cortex visuel 17 Emmanuel Bui Quoc Les fonctions visuelles 18 Comment tudier le cerveau 19 Notion de champ r cepteur 19 Le corps g nicul lat ral dorsal 19 Cortex visuel primaire 20 Cortex visuels secondaires 22 Corps calleux 23 Amblyopie et p riode sensible du d veloppement visuel
21. forc e jeux vid o 135 Directions futures 136 Amblyopie profonde eessssso0000000 139 Emmanuel Bui Quoc Les amblyopies profondes 140 Prise en charge des amblyopies profondes 140 Comment pr venir l amblyopie chez l enfant strabique 0000000000 145 Andr Roth Pourquoi la rivalit binoculaire anormale 145 L amblyopie fonctionnelle 145 Les facteurs de risque d amblyopie 146 Le jeune ge la p riode sensible 146 Lam tropie et l anisom tropie 146 Qu entend t on par correction optique totale 147 La dominance motrice anormale La menace d amblyopie 148 Comment pr venir l amblyopie fonctionnelle La riposte gradu e 149 La pr vention au niveau communautaire le d pistage en PMI et l cole maternelle 150 Diagnostic d une amblyopie l ge pr verbal ccccccesssseees 153 Guy Clergeau Les moyens 153 Les ant c dents 153 148 Les ant c dents de l enfant 153 Les ant c dents familiaux 153 L aspect anatomique 153 Asym trie du reflet corn en et ou de la lueur pupillaire 153 Anomalie des r flexes visuels 154 Les man uvres sensorimotrices 154 valuation de l acuit visuelle 154 Mesure de la r fraction 155 Examens paracliniques 155 Sur un plan pratique 155 Au total 155 Les facteurs de risque 156 Facteurs de risque et pr vention de l amblyopie 156 En pr sence d ant c dent strabique 156 En l absence d ant c dent strabiq
22. gie sont r put s moins efficaces et sont plut t employ s comme trai tement d entretien en relais de l occlusion une fois l acuit visuelle suffisamment remont e Les traitements de l amblyopie sont en fait essentiellement empi riques et jusqu une p riode r cente ils n avaient pas vraiment fait l objet d tudes contr l es L absence de ces tudes se comprend assez facilement D une part elles posent des probl mes m thodologiques quoi comparer un traitement tr s efficace Comment mesurer le crit re principal qu est l acuit visuelle probl me de l valuation de l acuit visuelle chez l enfant D autre part ce type d tude n cessite un nombre lev de patients en raison essentiellement de la variabilit de l acuit visuelle Enfin et surtout le financement est probl matique car ce sujet n est pas r ellement un enjeu de sant publique vu le co t d risoire des traitements propos s occlusion atropine et donc logi quement n int resse pas l industrie pharmaceutique Malgr ces contraintes une abondante bibliographie a t produite depuis 2001 elle mane du Pediatric Eye Disease Investigator Group PEDIG qui est un r seau de praticiens universitaires et lib raux bas s plus de 150 centres essentiellement bas s aux USA tous membres http www strabisme net 180 de l American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus AAPOS http www aapos org
23. il amblyope L INFORMATION DES PARENTS Deux points sont essentiels Les parents doivent en tre syst matique ment pr venus e Le risque d amblyopie bascule titre personnel on m a enseign cette crainte Trente ans plus tard mon point de vue est tr s diff rent Je recherche l amblyopie bascule qui est le signe d une sensibilit des r seaux neuronaux la th rapeutique Quand celle ci appara t ce n est plus qu une question d quilibre de la th rapeutique Je ne crois pas avoir perdu une seule amblyopie bascule Cette opinion est corrobor e par le fait que l analyse des dossiers apr s l arr t du traitement montre que syst matiquement l ancien il dominant est toujours l il dominant et parfaitement r sist la th rapeutique M me si ce fait peut rendre tr s optimiste quant l avenir d une amblyo pie bascule les parents doivent tre pr venus de ce risque e La majoration de langle strabique C est un risque incontestable La d viation peut tre multipli e par 5 L encore et paradoxalement c est le signe de la gu rison de l il amblyope qui en retrouvant son pouvoir de discrimination retrouve ses capacit s accommodatives Leurs r veils d clenchent la d viation L encore les parents doivent tre pr venus de ce risque d s la premi re consultation LES NYSTAGMUS Ni le nystagmus patent ni le nystagmus latent ne sont une contre indication a l occlusion Au c
24. lioration spontan e de l acuit visuelle Pourtant en 2006 est publi e une tude qui pourrait sembler anodine au milieu des nom breuses autres mais qui ne l est pas du tout 10 Elle porte sur l effet de la correction optique en cas d amblyopie r fractive mod r e enfant de 3 7 ans n 84 pas de groupe contr le Nous ne d taillons pas les r gles de prescription de la correction Le port de la correction op tique seule permet un gain d acuit visuelle 2 lignes dans 77 des cas avec une disparition de l amblyopie d finie comme une diff rence entre les 2 yeux lt 1 ligne dans 27 des cas et une stabilisation de l acuit visuelle obtenue dans 90 des dans les 17 premi res semaines jusqu 30 semaines Si l on consid re l amplitude de ce gain avec correction optique seule sa cin tique et les r sultats de toutes les tudes pr alables celle ci on arrive vite la conclusion que l effet de la correction optique est tel que les r sultats de toutes les tudes sur les traitements pr c demment publi s sont parasit s par l effet de cette correction et tels qu ils sont pr sent s ils peuvent difficilement tre consid r s comme valides Le m me type d am lioration a t rapport en cas d amblyopie strabique avec anomalie r fractive apr s port de la correction optique 11 QUE RETENIR Une des principales qualit s du PEDIG est son mode de fonctionnement orignal qui per
25. n 5 de caract res reconnus de caract res reconnus Fig 1a Mesure de l acuit visuelle R ponses d un il normal Fig 1b Mesure de l acuit visuelle R ponses d un il amblyope Des difficult s de s paration crowding en anglais ce qui signifie que les signaux s entassent avec pour cons quence que d une part l acuit pour des caract res isol s est sup rieure celle pour des caract res en ligne et que d autre part les caract res en d but et en fin de la ligne sont plus facilement reconnus que ceux du centre La neutralisation n est que centrale sous la forme d un scotome fonctionnel central la vision p riph rique n est pas modifi e Laccommodation est impr cise ce qui augmente le d ficit visuel en vision de pr s un spasme d accommodation y est souvent associ figure n 1b COMMENT RECONNA TRE LE DEFICIT D ACUITE VISUELLE CHEZ L ENFANT VAGE PREVERBAL Le diagnostic repose avant tout sur le comportement moteur de l il suspect d amblyopie chez l enfant non strabique une r action de d fense plus marqu e l occlusion de l un des yeux fera suspecter une malvoyance de l autre il chez l enfant strabique le test de l cran unilat ral permet d appr cier le comportement de l il au d part non fixateur lors et au retrait de l occlusion de l il initialement fixateur Si l il initialement non fixateur a pris la fixation lors de l occlusion
26. noculaires ou tout au moins d une partie de leur activit ou de leurs connexions synaptiques qui sont des neurones associatifs substrats anatomiques de la st r opsie et situ s la fronti re entre les colonnes de dominance issues de chaque il Ensuite est observ e une perte de sensibilit aux fr quences spatiales lev es cod e par des neurones situ s la p riph rie des colonnes de dominance et donc proximit de la zone des neurones binoculaires pr c dents 6 10 La bascule de dominance telle que d crite par Hubel et Wiesel quant elle ne s observe que dans les cas extr mes pouvant correspondre des am blyopies s v res http www strabisme net 75 Fig 3 Sch ma des connexions intrins ques horizontales en V1 chez des chats normaux A et strabiques B D apr s Sengpiel et Blakemore Eye 1996 The neural basis of suppression and amblyopia in strabismus figure n 2 page 255 La figure repr sente une vue de surface des colonnes d orientation et de dominance Les bandes parall les marqu es D et G repr sentent les colonnes de dominances des yeux droits et gauches respectivement Chez les animaux normaux ces limites de ces colonnes sont faiblement marqu es pointill s en A alors qu elles le sont nettement en cas de strabisme ligne continue en B Les colonnes de cellules r pondant a des stimuli de m me orientation sont repr sent es par des cercles contenant une li
27. poisson est souvent assimil un h licopt re ou un poulet Concernant le bateau les en fants peuvent exprimer qu il s agit d une mai son o d un triangle Lorsqu ils disent triangle on peut supposer qu ils devinent le contour global de l image mais qu ils n ont pas per u les petits traits blancs au centre permettant de dire que c est un bateau S agit il alors r el lement d une acuit visuelle qui correspond la ligne ou d une acuit visuelle inf rieure Par ailleurs l oiseau est souvent galement assimil une chaussure Lespacement entre les diff rentes lignes est de 0 3 logMAR entre 1 10e et 2 10e et entre 2 10e et 4 10e Ensuite l espacement est de 0 2 logMAR entre 4 et 6 et de 0 1 logMAR entre les 3 lignes suivantes En dessous de 2 5 ans hormis pour les mauvaises acuit s visuelles d origine organi ques o une mesure approximative gr ce la m thode du regard pr f rentiel est utile en pr op ratoire pour juger de l volution pos top ratoire il vaut mieux un bon examen du comportement l occlusion que de s acharner faire une mesure d acuit visuelle figure n 11 En pratique chez l enfant d age pr scolaire entre 3 et 5 ans il faut e D abord commencer par montrer les diff rents symboles de l chelle pour s assurer de la compr hension du test toujours noter le type d chelle utilis et si la pr sentation est isol e ou group e e Ne pa
28. tat local aspect de la lueur pupillaire pour d pister une ventuelle r opacification dans l axe e Contr les sous AG 1 mois postop ratoire et six mois surtout en cas de doute sur l tat local de difficult valuer la r fraction INCIDENTS e Si on suspecte une bascule amblyopique il faut v rifier sa r alit apr s 1 heure de d socclusion et surtout ne pas arr ter l occlusion mais en diminuer l intensit retirer le cache 1 heure par jour et renforcer la surveillance http www strabisme net 69 e En cas de r cidive amblyopique ou de mauvais r sultat contr ler l tat oculaire opacification et l tat r fractif et v rifier la r alit et les modalit s de l occlusion CATARACTE UNILAT RALE CONG NITALE OP R E PR COCEMENT L OCCLUSION Elle d bute 8 15 J apr s l intervention quand l tat local est satisfai sant TRAITEMENT D ATTAQUE Il dure jusqu a 18 mois e 1 heure d occlusion par mois d age par jour ex 6 mois 6h d veil de cache par jour donc a augmenter progressivement e Apr s 12 mois cache permanent ou limit a 10 h par jour si les r sultats sont bons TRAITEMENT D ENTRETIEN Il dure jusqu 10 ans e Si tout se passe bien retirer une 1 h j de cache tous les 6 mois e Mais laisser au moins 2 3 h j jusqu 8 ans et 1 h j jusqu 10 ans e Dans tous les cas le r sultat visuel doit rester stable Si la vision baisse lorsqu on a
29. te de colonnes de dominance oculaire et de colonnes d orientation se r p te en effet r guli rement et pr cis ment sur toute la surface du cortex visuel primaire chacune occupant une r gion d environ 1 millim tre carr Cette disposition syst matiquement r p t e comme une pixelisation correspond l organisation fonction nelle modulaire du cortex visuel L int gration et l analyse des diff rentes propri t s de chaque pixel orientation classes de binocularit couleur mouvement permet de percevoir finalement l image CORTEX VISUELS SECONDAIRES Au del de V1 on retrouve plus de 20 aires corticales contribuant lin t gration du message visuel Les donn es pr cises restent floues mais certains points sont souligner Depuis le cortex occipital l information visuelle chemine par deux voies e Voie ventrale avec en particulier l aire V4 participant la perception de la couleur et l aire ITT cortex inf ro temporal participant a la reconnaissance des visages http www strabisme net e Voie dorsale avec l aire V5 ou MT lobe temporal moyen et participant a la perception du mouvement CORPS CALLEUX Les deux h misph res du cerveau des mammif res bien qu anatomique ment s par s coop rent l un avec l autre par l interm diaire de faisceaux de fibres qui constituent les commissures c r brales Parmi celles ci le corps calleux est la plus importante du moins par son nombre d
30. volution est bien le reflet du fait que le traitement de l amblyopie interroge le patient la famille et la soci t comme nous l avons not pr c demment QUELLES SONT LES DIFFICULT S DE CE TRAITEMENT D FINITIONS Comme nous venons de le voir une d finition bilat rale stricte dif f rence interoculaire sup rieure a une ligne d acuit visuelle en chelle logarithmique fait place progressivement une d finition unilat rale relative qui permet de consid rer que tout gain est un succ s LE TRAITEMENT Il est simple mais malheureusement visible e La correction optique et lunettes e Occlusion PERSONNEL e Image de soi e Moqueries etc Incontestablement le traitement entra ne des difficult s relationnelles qui sont un obstacle son suivi PARENTALE e Mythe de l enfant parfait e Enfant plaisir autorit Les rapports parents enfants ont profond ment chang ces trente derni res ann es et nombre de parents sont r ticents la mise en http www strabisme net place d une relation d autorit que suppose un traitement bien conduit Le traitement de l amblyopie est un v ritable r v lateur de la cellule familiale Il n est pas rare de voir un enfant de 2 ans tre le chef de famille et malheureusement ce n est pas une caricature SOCIETALE e Traitement d valorisant e Lunettes e Occlusion Dans une soci t h doniste doctrine philosophique selon laquelle la recherc
31. Il est du devoir des pouvoirs public de donner les moyens d un tel d pistage http www strabisme net 153 La pr vention de l amblyopie fonctionnelle consiste e Chez le sujet strabique prescrire et faire porter la correction optique totale d tecter sans retard la dominance anormale et lui opposer une riposte efficace elle implique une vigilance prolong e un suivi et une surveillance r guliers aussi longtemps que la p riode sensible n est pas d pass e c est en cela que consiste principalement la pr vention e Chez le jeune enfant effectuer un d pistage syst matique des anomalies visuelles et oculaires par les p diatres dans le cadre de la PMI de la m decine scolaire l cole maternelle http www strabisme net 155 DIAGNOSTIC D UNE AMBLYOPIE L GE PREVERBAL Guy CLERGEAU INTRODUCTION Le diagnostic ou la suspicion d amblyopie l ge pr verbal repose sur toute une gamme d examens possibles dont l int r t et la valeur sont variables en fonction des circonstances cliniques LES MOYENS LES ANT C DENTS LES ANTECEDENTS DE L ENFANT Sont consid r es comme risque lev d am tropies et ou de troubles oculomoteurs e La pr maturit en g n ral mais avec une augmentation tr s im portante du risque la gestation inf rieure 32 semaines et un poids de naissance inf rieur 1 500 grammes En dehors des troubles neurologiques sont cl
32. Le d pistage d une anisom tropie forte la lutte contre la dominance oculaire dans les strabismes pr coces sont indispensables a la pr vention des amblyopies fonctionnelles pures profondes Certaines situations anatomiques rendent le pronostic fonctionnel tr s r serv dans les amblyopies organiques profondes Cependant dans certains cas avec prudence et bon sens on peut tenter de r duire la part fonctionnelle de l amblyopie en proposant une occlusion inter mittente Les amblyopies fonctionnelles profondes peuvent justifier de th rapeutiques agressives tarsorraphie toxine botulique REFERENCES 1 Bui Quoc E Ophtalmologie infantile Encycl M d Chir Elsevier Paris http www strabisme net 145 P diatrie 4 12 A 10 2007 Naik MN Gangopadhyay N Fernandes M Murthy R Honavar SG Anterior chemodenervation of levator palpebrae superioris with botulinum toxin type A Botox R to induce temporary ptosis for corneal protection Eye 2007 May MacKee SP Levi DM JA Movshon The pattern of visual deficits in amblyopia J Vision 2003 3 380 405 Mittelman D Amblyopia Pediatr Clin North Am 2003 50 189 196 Orssaud C et Dufier JL Amblyopie Encycl M d Chir Elsevier Paris Ophtalmologie 21 595 A 10 1998 Tong LM Unifying concepts in mechanism of amblyopia Medical Hypotheses 1997 48 97 102 http www strabisme net 147 COMMENT PR VENIR LAMBLYOPIE CHEZ L ENFANT STRABIQUE ANDRE ROTH INTRODUCT
33. Les traumatismes oculaires peuvent l ser la corn e entra ner une cataracte traumatique Le traitement r parateur chirurgical doit s accom pagner d un traitement nergique de l amblyopie reposant toujours sur la correction optique au mieux dans les cas avec astigmatisme corn en irr gulier par lentille et l occlusion Les h mangiomes palp braux occlusifs peuvent entra ner une amblyo pie profonde de part l occlusion mais aussi par l astigmatisme induit http www strabisme net 143 144 dans ces cas outre le traitement ophtalmologique il peut tre envisag une corticoth rapie syst mique Quelle que soit la pathologie organique si on peut proposer un traite ment il faut le faire rapidement puis s acharner assurer le traitement d amblyopie avec occlusion Si l occlusion est impossible en cas d am blyopie profonde la conduite a tenir fait appel au bon sens la poursuite du traitement d pend de la s v rit de la pathologie organique Dans les cas d amblyopie fonctionnelle pure profonde comme dans certains cas d amblyopie mixte dont le traitement a t conduit avec succes mais avec persistance de s quelles fonctionnelle s v re cataracte cong nitale unilat rale op r e avec implant mais avec retard th rapeu tique des th rapeutiques plus agressives pourraient tre envisag es Il a t r cemment propos l injection de toxine botulique dans le releveur de la paupi re sup ri
34. adolescents Nous ne d taillerons pas les m thodes et les r sultats publi s par le PEDIG concernant tous ces sujets mais voquerons simplement des aspects concernant la mesure de l acuit visuelle et la comparaison des traitements Dans toutes les tudes on ne s int ressait qu des amblyo pies r fractive strabique ou mixte Le crit re principal tait toujours acuit visuelle et les traitements la correction optique l occlusion et la p nalisation par atropine PRINCIPALES TUDES ACUIT VISUELLE Le protocole de mesure de l acuit visuelle est standardis et tr s pr cis inspir des scores ETDRS les optotypes sont pr sent s un un de mani re al atoire sur un moniteur chelle logarithmique Avant l ge de 7 ans les optotypes sont d sign s par appariement lettres HOTV 2 3 de 7 13 ans l acuit visuelle est mesur e en utilisant les m mes optotypes que ceux utilis s dans les scores ETDRS 4 Le r sultat est donn en logarithme de meilleure acuit visuelle logMAR en qui valent Snellen ou en score ETDRS Pour le d tail de la m thodologie de la mesure de l acuit visuelle on se reportera aux articles corres pondants Ces modes d valuation de l acuit visuelle ont t tudi s et sont utilisables partir de l ge de 3 ans et sont tr s reproductibles 2 4 Tout comme pour les scores ETDRS il a t d montr qu une diff rence au del de 2 lignes d ac
35. asth nopie on recherche la correction qui apporte la meilleure acuit visuelle quand l effet de la cyclopl gie s est estomp II est tr s p dagogique le jour de la cyclopl gie de montrer au patient ce que devient son acuit visuelle lorsque ses m canismes compensateurs sont mis hors service http www strabisme net CONCLUSION La cyclopl gie est incontournable pour connaitre la r fraction objective Le cyclopentolate est le cyclopl gique de routine et l atropine du fait de son mode d administration le cyclopl gique de r f rence La correction maximale tol r e r gle le plus souvent les signes d asth nopie et les baisses d acuit visuelle La COT s impose dans les troubles oculomoteurs en cas d amblyopie dans les fortes am tropies La COT a elle m me un effet cyclopl giant http www strabisme net 105 107 L OCCLUSION DANS LE TRAITEMENT D ATTAQUE SOPHIE ARSENE INTRODUCTION La correction optique totale et les techniques d occlusion sont les deux principes de base du traitement de l amblyopie C est une technique tr s ancienne de r ducation de l amblyopie mais qui reste la plus utilis e de nos jours Une amblyopie ne gu rit jamais spontan ment la rapidit et l irr versibilit de la maturation sensorielle imposent une action rapide Le monoculaire a le pas sur le binoculaire et le sensoriel sur le moteur Le risque ventuel de d t rioration d une vision binoculai
36. autres types d acuit visuelle ne sont pas en relation directe avec une capacit de lecture et sont de moindre int r t en clinique par exemple e Le minimum visibile la plus petite toile visible dans un ciel noir e Le minimum de discrimination spatiale perception de la localisa tion relative de d tails visibles par exemple la facult de d tecter une discontinuit dans l alignement d une droite hyper acuit de Vernier figure n 1 e Le minimum de r solution spatiale mesur par la m thode du regard pr f rentiel figure n 1 et chiffr en cycles par degr ou cm Cette mesure ne peut tre corr l e avec l acuit visuelle de re connaissance et ne nous informe donc pas sur une future capacit normale de lecture GEOMETRIE DE L ACUITE VISUELLE Les constatations exp rimentales montrent que l il humain est capable de discerner une s paration entre deux points lorsque la distance entre ces deux points est sous tendue par un angle de 36 secondes d arc Or compte tenu de la longueur axiale standard d un il humain si on sait que les images projet es sur la r tine de 2 points s par s l un de l autre se croisent au point nodal pour aboutir de mani re invers e sur la r tine on peut faire le calcul suivant pour deux points s par s par un angle visuel de 1 degr l image invers e de ces 2 points et de leur s paration couvrira sur la r tine une distance de 0 3 mm c est dire 300 microns
37. bilat rale traumatismes PRISE EN CHARGE DES AMBLYOPIES PROFONDES Si les principes du traitement de l amblyopie dans le cadre des amblyo pies profondes sont communs toute prise en charge d amblyopie certaines sp cificit s sont souligner et nous en voquerons quelques unes partir d exemples R fraction sous cyclopl gie et occlusion sont bien entendu les piliers du traitement Lanomalie organique est traiter au mieux la plus soigneusement et le plus pr cocement possible Le glaucome cong nital peut poser le probl me de s quelles corn en nes type d opacit franches ou de simples ruptures de Descemet En cas de glaucome unilat ral ou asym trique l anisom tropie engendr e peut aggraver la part fonctionnelle de l amblyopie c est pourquoi il ne faut pas se contenter de l quilibre tensionnel obtenu par une ou plusieurs chirurgies mais savoir faire de nombreuses r fractions sous atropine Il serait dommage d avoir sauv un il en gu rissant le glau come mais le perdre fonctionnellement par anisom tropie Le pronostic des dysg n sies du segment ant rieur d pend de leur s v rit et de leur sym trie L embryotoxon est banal et sans cons quence pour peu qu un glaucome ne survienne pas Une anomalie de Peters peut tre sans cons quence visuelle si l opacit de corn e est p riph rique http www strabisme net elle peut par ailleurs r gresser partiellement dans les prem
38. ce sujet peut faire la diff rence entre un objet pesant 1 kg et un objet B pesant 1 1 kg Toutefois si l objet A p se 10 kg il faudra alors que l objet B p se 10 de plus c est dire 11 kg et non pas 10 1 kg pour faire la diff rence La figure n 9 compare une chelle pro gression arithm tique chelle E de gauche et progression g om trique chelle E de droite les chiffres d acuit tant exprim s en unit s d cimales Elle montre combien nos chelles d cimales sont inadapt es au seuil d efficience visuelle humain puisqu entre le 1 et le 2 10e un sujet est capable de distinguer deux niveaux suppl mentaires Ainsi alors qu une progression de 1 10 2 10 d acuit visuelle peut sembler arithm ti quement identique une progression de 9 10 10 10 elle mest pas du tout comparable en terme de gain d efficience visuelle r el Le tableau n 1 montre ce pourcentage de va riation de l efficience visuelle entre les lignes d acuit visuelle exprim es en d cimales Par contre la plupart des chelles d acuit visuelle logarithmiques progressent par un seuil d efficience identique de 26 tableau n 2 bien que pour les tudes tr s sophis tiqu es on puisse faire une progression plus faible d environ 13 http www strabisme net po 100 Po OH pT 3 33 88H po 5H a 20 Eek 14 13 11 1 11 Tab 1 Pourcentage de variation de l efficience visuelle
39. cette manifestation PS Les opinions mises dans le pr sent ouvrage doivent tre consid r es comme propres leurs auteurs et que l diteur n entend leur donner aucune approbation ou improbation PSS Les erreurs ou les fautes tant consubstantielles l exercice de l dition n h sitez pas les signaler au webmaster par l interm diaire du site http www strabisme net ou en crivant a webmaster stra bisme net http www strabisme net PROGRAMME DU COLLOQUE NANTES LES 28 amp 29 SEPTEMBRE 2007 DATE OG CTNOUN santa aan idees din A P chereau Acuit visuelle et F CIN 5 sabianih ina AE P Lebranchu Acuit VISUCIIE et COMEX Visye ls esiseina inoaii a aan aa E Bui Coq s La mesur d acute VISUOII ries M Cordonnier e IRM fonctionnelle et amblyopie aan us sun uns Thien Huong Nguyen e La vision de l il amblyope fonctionnelle ss H Stephen e La cataracte cong nitale Un mod le exp rimental D Thouvenin e Amblyopie fonctionnelle amp amblyopie organique F Audren e H r dit des facteurs de risque de l amblyopie fonctionnelle D Denis Principes du traitement de Pamblyopie syzcssieastestecnweasteraienseerensieennesees A P chereau e Cyclopl gie amp correction optique totale ssssssssssssssssessssssssssesssesssese F Oger Lavenant Locclusion traitement d attaque nessesscssecnninsrianiie iina S Ars
40. comprend diff rentes sections e Nouveaut s o l on trouve les derni res nouveaut s du site e Strabologie qui donne la d finition de cette sursp cialit de ophtalmologie e Informations qui donne des informations sur le site e Sites qui comprend une liste de site sur le theme e Liste Cest l endroit o s inscrire aux listes de diffusion du site e Livres un endroit o le site devient critique litt raire e Contacts pour nous joindre e HONCode qui explique ce qu est le HONCode LE SOUS DOMAINE DOCUMENTS WWW DOCUMENTS STRABISME NET C est l endroit o sont regroup s la majorit des documents suscep tibles d tre t l charg s Ce sous domaine est devenu tr s important et de ce fait difficile g rer De ce fait il sera est divis en quatre sous domaines compl mentaires il et vision Ophtalmologie Refraction amp Strabologie Les documents seront regroup s en fonction des th matiques dans les sous domaines ponymes LE SOUS DOMAINE FORMATIONS WWW FORMATIONS STRABISME NET On y trouvera les diff rentes formations calendrier programme etc que nous organisons Il est m me possible de s inscrire par le biais d un paiement par PayPal On y trouvera galement le calendrier et parfois le programme des manifestations o un des membres de notre quipe http www strabisme net
41. culations sur le r le de la correspondance r tinienne anormale la contribution de ces distor sions Fig 9 Mauvaises perceptions spatiales pour les fr quences spatiales basses en haut et les fr quences spatiales hautes en bas chez deux sujets strabiques et anisom tropiques Stabilit de la perception pour les fr quences basses Instabilit s pour les hautes fr quences Acuit s visuelles de l il amblyope CL 0 08 amp BB 0 5 Barrett BT et al http www strabisme net PUBLICATION DE BT BARRETT Barrett BT Pacey IE Bradley A Thibos LN amp Morrill P Nonveridical visual perception in human amblyopes IOVS 2003 44 1555 1 567 BUT DE L TUDE D terminer la pr valence et la nature des mal perceptions spatiales M THODE Stimulus grille sinusoidale avec variation de la fr quence spatiale de l orientation et de la sensibilit aux contrastes SUJETS e 30 amblyopes e 14 strabismes e 10 anisom tropes e 6 strabismes et anisom tropies COMPUTER SIMULATIONS 43 SPATIAL AND TEMPORAL MISPERCEPTIONS GP Eso female 27 yr Eso male 29 yr TS Aniso male 30 yr DS Eso male 51 yr Fig 10 Mauvaises perceptions spatiales pour fr quences spatiales hautes chez 4 sujets avec instabilit temporelle Haut amp gauche GP 0 25 strabique Haut amp droit MK 0 1 strabique Bas amp gauche TS 0 4 strabique Bas amp droit DS 0 25 strabique Barrett BT et a
42. curable ou non Une cataracte est une cause curable une cicatrice http www strabisme net 60 maculaire toxoplasmique est incurable Si l on veut appr cier la part de l amblyopie d organique dans une malvoyance de l enfant il faut d une part se demander ce qu un adulte verrait avec la m me l sion acquise sur un syst me visuel normal jusque l D autre part r aliser un test th rapeutique de l amblyopie qui traitera la part fonctionnelle de l am blyopie et montrera ses limites l amblyopie restante tant alors li e la l sion organique C est l obtention de l acuit visuelle maximale dont nous parlons plus loin L AMBLYOPIE FONCTIONNELLE Elle est li e un non apprentissage visuel par le cortex visuel Son type sa profondeur sa mall abilit varient grandement d un cas l autre C est elle qui persiste au lendemain de l intervention d une cataracte unilat rale chez l enfant et non chez l adulte L AMBLYOPIE MIXTE Elle est donc l association d une amblyopie fonctionnelle qui s est d velopp e sur une anomalie organique oculaire ou des voies visuelles survenue durant la p riode sensible de d veloppement visuel C est un des challenges les plus passionnants de l ophtalmop diatrie II faut sa voir valuer ce qui revient a la l sion part organique et a l amblyopie fonctionnelle Lintervention d embl e chez un enfant d une cataracte punctiforme avec malvoy
43. de 506 paires de jumeaux dont 226 mono zygotes l valuation quantitative des diff rentes composantes de la r fraction traduit au mieux une variation en fonction d une composante h r ditaire additive li e un effet environnemental La participation de h r dit a la variance de l quivalent sph rique myopie hyperm tropie dans cette population est estim e plus de 85 Actuellement pour la myopie faible une r gion sur le chromosome 22 semble tre impliqu e Pour la myopie forte il existe 5 loci autosomiques h bergeant un g ne responsable de myopie forte chromosomes 18 p et 7 q bras long des chromosomes 12 et 17 le dernier tant non publi En r sum le concept de Wollflin est toujours d actualit 1 949 Pre mi rement la transmission h r ditaire de la myopie n est pas li e un seul g ne mais plusieurs dont certains ne sont pas connus Deuxi me ment on sait que la myopie l exception de cas tr s s v res n est pas transmise telle quelle mais seulement comme une pr disposition qui ne devient manifeste qu un certain ge Un facteur environnemental constitue la troisi me complication un travail est vision de pr s est n cessaire l closion de la myopie SYNDROMIQUE La myopie est souvent pr sente dans de nombreux syndromes mal formatifs syndrome de Stickler syndrome de Marshall syndrome de Wagner syndrome de Knobloch syndrome de Cohen maladie de Marfan Ceci d
44. des traitements classiques d occlusion ou de p nalisation il n existe aucune s rie haut niveau d vidence prouvant la valeur des traitements alternatifs de l amblyopie Dans aucun cas nous pr sente on des groupes contr les nous permettant de comparer ad quatement les traitements dont il est question occlusion p nalisation vs m thodes alternatives Qui plus est dans la grande majorit des s ries pr sent es un r gime d occlusion est maintenu pendant la dur e le traitement alternatif On doit donc se contenter d une pi tre vidence scientifique niveau 3 fournie par des s ries d observations sur les traitements alternatifs d amblyopie dont les r sultats apparaissent plus ou moins dramatiques http www strabisme net HYPOTHESES PHYSIOPATHOLOGIQUES Faute de preuve mais toujours en qu te de notions th oriques int ressante voir valables examinons n anmoins les bases th oriques nonc es dans ces tudes sur les hypoth ses des traitements alternatifs de l amblyopie afin d essayer d y trouver des notions potentiellement int ressantes pour de futures valuations le cas ch ant Chacun des traitements alternatifs d amblyopie trouv dans la litt ra ture des r centes d cennies a selon ses protagonistes une base physio logique bien tablie Doit on dire toutefois que ces bases sont souvent elles m mes issues de notions uniquement cliniques et empiriques Le plus souvent cause d
45. diminu le temps de cache c est qu on est all trop vite il faut revenir l tape pr c dente 10 ANS On essaie d arr ter le cache poursuite des contr les d acuit visuelle En cas de baisse 3 voire 6 mois il vaut mieux reprendre 1 2 h j de cache jusqu 12 ans AMBLYOPIE AVEC CATARACTE NON OBTURANTE e Rechercher une cause associ e d amblyopie notamment anisom tropie et quiper toute am tropie e Phase d attaque r cup ration de l acuit visuelle maximale obte nue par une occlusion maximale de l il sain sans limite de temps mais sans souffrance de l il sain e Phase d entretien conserver cette acuit visuelle maximale jusqu en fin de p riode sensible en diminuant tr s progressivement le temps d occlusion 1 h j tous les 3 a 6 mois selon l ge et la stabilit e Si acuit visuelle maximum ne d passe pas 0 4 ou qu elle est tr s instable une intervention est alors envisag e et suivie d une reprise du traitement d amblyopie sur le m me principe R F RENCES 1 Wilson ME Trivedi RH Pandey SK Pediatric catarct surgery Techniques complications and management Lippincott Williams amp Wilkins Philadelphia 2005 343p 2 Taylor D Paediatric ophthalomology Blackwell Science London 1 997 1138p 3 Thouvenin D Lesueur L Nardin M Gajan B Arn JL Influence du traitement sur l volution sensorielle des cataractes de l enfant Bull Soc Ophtalmol Fr
46. dit pour tout type de strabisme confondu est de 32 33 Matsuo a montr que le facteur g n tique est plus marqu dans http www strabisme net l sotropie accommodative 33 que dans les autres formes de strabisme comme le strabisme pr coce 20 a fortiori du fait du caract re h r ditaire probable de l am tropie hyperm tropie gt 3 l exotropie intermittente 40 l sotropie acquise 17 et de pour la microtropie 20 Bien que le strabisme ne soit pas un motif de consultation de g n tique il semble important de conseiller aux jeunes parents qui ont t suivis pour un strabisme convergent ou non de pr senter leurs futurs enfants un ophtalmologiste le plus pr cocement possible TROUBLES DE LA R FRACTION MYOPIE ISOL E Jusqu la fin XIXe si cle l h r dit de la myopie tait admise De nom breuses tudes d montrent l influence de facteurs g n tiques dans la myopie mais ne permettent pas d tablir clairement le mode de transmission du ph notype ni m me de d finir son caract re mono g nique Il existe une part de d terminisme h r ditaire incontestable pour la puissance de l appareil r fractif oculaire et ses perturbations Les en fants avec pr sence d ant c dents de myopie chez les deux parents ont un risque significativement plus lev de d velopper une myopie par rapport aux enfants qui n ont qu un seul ou aucun parent myope Dans une population
47. elle modifi e en cas d exp rience visuelle anormale En physiologie normale sont d finies tel que d crit plus haut les propri t s fondamentales des neurones visuels Une modification de ces propri t s par une alt ration de l exp rience visuelle nous retrou vons encore Hubel et Wiesel qui ont proc d des enregistrements de l activit multi unitaire dans le cortex visuel chez le chat normal diff rents ages de vie puis apr s alt ration pr coce de l exp rience visuelle telle que occlusion monoculaire ou le strabisme a conduit la connaissance des bases neurales de l amblyopie Il a t par ailleurs d fini la p riode sensible ou critique du d veloppement visuel Period of susceptibility Sensitive period Critical period pour plusieurs raisons e Existence d un profil de d veloppement des propri t s neuronales jusqu au profil adulte e Les modifications des propri t s neuronales par une alt ration de l exp rience visuelle sont diff rentes en fonction de l ge et il n y a pas de modifications au del d un certain ge e Ces alt rations sont r versibles avant un certain age Cette ap proche fondamentale est tout a fait parall le a l exp rience cli http www strabisme net 23 24 nique profil de d veloppement des fonctions visuelles amblyopie par alt ration de l exp rience visuelle pr coce possibilit de traitement de l amblyopie jusqu un
48. entre deux lignes a J o vno ee 26 Ek 09 12500 79 08 1 610 63 26 6 6 6 63 10 8 10 wano o SSS Tab 2 Correspondances entre AV LogMar AV Monoyer angle visuel de r solution et gain en d efficience visuelle 2 2 2 2 06 04 03 5 10 aa O 0 Tout ceci nous am ne consid rer qu il faut faire la part des choses entre ce qui est la science et le quotidien lorsqu on mesure l acuit visuelle S il sagit de produire des publications sur des tudes cliniques comportant des mesures d acuit visuelle il faut tre extr mement rigoureux et expliquer la fa on dont cette acuit visuelle est mesur e Les mesures sont scientifiquement plus pr cises s il s agit de l acuit visuelle angulaire ou dans une moindre mesure de l acuit vi suelle morphoscopique L valuation de l acuit visuelle est plus juste en pr sentation group e ou avec des barres d interaction de contour qu en pr sentation isol e Pour pouvoir faire des tests statistiques classiques il faut utiliser les chelles logarithmiques Pour le traitement de l amblyopie je recommande chaleureusement d utiliser l amblyogramme de Thouvenin modifi par P chereau o les comparaisons entre acuit visuelle d cimale et logarithmique sont bien indiqu es Lamblyogramme est talonn en chelle logarithmique ce qui fait que la progression de l acuit visuelle r elle peut
49. est n cessaire pour pallier l am tropie r siduelle notamment en cas d implantation Nous pr f rons une surcorrection initiale monofocale relay e par une correction multifocale vers 18 mois On v rifie souvent l volution r fractive rapide avant l ge de deux ans LE TRAITEMENT DE L AMBLYOPIE FONCTIONNELLE Il repose sur l occlusion dos e de l il sain selon un protocole rela tivement uniforme selon les auteurs cf Annexe Ce traitement est long mais repose sur des principes simples communs tout traitement d amblyopie Beaucoup d checs sont li s un manque de conviction de l quipe soignante consid rant que le prix payer est lev compar aux r sultats du traitement Ce type d argument n a plus lieux d tre tant l homog n it des r sultats obtenus et on ne doit plus se poser la question de la justification du traitement comme pour toute amblyo pie fonctionnelle La r cup ration d un deuxi me il voyant m me en l absence de vision binoculaire est fondamentale dans la longue vie de ces enfants La prise en charge s appuie sur une quipe ophtalmo p diatrique habitu e qui met en place la strat gie th rapeutique chirurgicale et m dicale et intervient r guli rement jusqu en fin de traitement apr s l ge de 10 ans Le r le de l ophtalmologiste traitant et de l orthoptiste aupr s de l enfant et de sa famille est fondamental et compte pour beaucoup dans la r ussite
50. examen sensoriel et l examen moteur L EXAMEN SENSORIEL Il est en principe bas sur la v rification de l acuit visuelle Nous avons signal que ce traitement n tait pas indiqu si l acuit initiale tait in suffisante Le fait que le crit re d acuit minimale soit rempli ne garantit toutefois pas l efficacit de la p nalisation En effet lorsque la dominance est tr s forte l enfant peut pr f rer utiliser la vision m diocre de l il p nalis plut t que celle a priori suffisante de l il domin e mais qui est percue comme inconfortable Enfin et surtout lorsque l on a affaire a de tout jeunes enfants ce bilan n est pas possible L EXAMEN MOTEUR Il consiste v rifier la r alit de la balance spatiale soit spontan e soit apr s cover test De pr s la fixation doit tre obtenue et maintenue par l il p na lis 2 m tres environ le test de fixation est tenu par l examinateur la fixation doit tre assur e par l il non p nalis L observation de cette bascule peut tre d licate en cas de microtro pie LES SITUATIONS D ECHEC POUR LA PENALISATION MONOCULAIRE On peut observer une monofixation de I ceil p nalis de pr s comme de loin Il existe manifestement une amblyopie r siduelle importante Il faut rev rifier la r fraction et passer l occlusion On peut l inverse constater une monofixation de l il porteur de la correction totale Il s agit cette fois d
51. existe des connexions intracorticales multiples horizontales et verticales et de m me qu il re oit des aff rences le cortex stri met de nombreuses eff rences http www strabisme net vers les cortex secondaires vers l autre h misph re via le corps calleux mais aussi vers le CGLd Il existe diff rents types de neurones au niveau du cortex visuel Deux principaux types de neurones sont d finir Les grandes cellules pyramidales sont des neurones excitateurs de projection vers d autres r gions c r brales Les cellules toil es sont soit lisses et correspondant des interneurones locaux inhibiteurs soit pines et correspondants des interneurones excitateurs Les informations visuelles en prove nance du CGLd projettent d abord aux interneurones toil s pines dans la couche IV Elles projettent ensuite verticalement vers les autres couches corticales Au niveau de la couche IV les champs r cepteurs des neurones sont semblables ceux du CGLd centre ON ou OFF Au niveau des autres couches en particulier I III on retrouve des champs r cepteurs diff rents et une r ponse des cellules de fa on pr f rentielle des stimulations ayant des propri t s lin aires comme une ligne ou une barre On distingue les neurones simples des neuro nes complexes Les neurones simples r pondent pr f rentiellement une barre de lumi re qui poss de une orientation sp cifique Ainsi une cellule qui r pond
52. face des processus de natures diff rentes La question des m canismes de l amblyopie fonctionnelle n est s rement pas totalement r solue et restera sans doute pendant des ann es encore un sujet de recherche fondamentale important au moins au titre de mod le d tude de la plasticit neuronale LIMITES DES MOD LES ANIMAUX ET DONN ES CHEZ L HOMME Les mod les animaux m me s ils apportent beaucoup d informations inaccessibles chez l homme ne sont pas d pourvus de d fauts Le prin cipal est d abord la difficult extrapoler les donn es exp rimentales l homme Par exemple en cas de privation pr coce et prolong e les animaux sont virtuellement aveugles de l il occlus ce qui n est pas une situation que l on trouve chez l homme chez qui m me en cas d amblyopie majeure on n observe pas de c cit Les cas d tudes ana tomopathologiques autopsies de patients amblyopes retrouvent des colonnes de dominance de taille normale 9 Les mod les de privation sont donc int ressants au titre de mod les de d veloppement neuronal mais ne repr sentent peut tre qu une forme extr me et caricaturale sans quivalent avec la pathologie humaine Alors que l amblyopie en clinique humaine se d finit par une acuit visuelle l acuit visuelle des animaux n est pas r ellement chiffrable et on doit se contenter d tudes comportementales d tudes de fixation qui sont beaucoup plus grossi res
53. face vitr enne e La couche des photor cepteurs e La couche synaptique externe ou couche plexiforme externe e La couche nucl aire interne e La couche synaptique interne ou couche plexiforme interne e La couche des cellules ganglionnaires La lumi re frappe la r tine par sa face la plus interne Elle doit enti rement la traverser pour atteindre la couche des photor cepteurs lieu de la phototransduction Cette disposition particuli re place la couche des photor cepteurs au plus pr s de la choro de permettant d assurer la nutrition de ces cellules hautement consommatrices d nergie tout en vacuant leurs d chets La couche nucl aire interne contient les corps cellulaires des cellules horizontales bipolaires et amacrines Les cellules ganglionnaires disposent leur axone le long de la face vitr enne Ils convergent vers la papille pour former le nerf optique Les couches plexiformes sont dispos es entre chaque couche cellulaire photor cepteurs nucl aire interne et ganglionnaire m nageant des espaces synaptiques La r tine est un des capteurs permettant l homme de percevoir le monde ext rieur Elle r alise la transduction de l nergie des photons en signal neural Cette fonction est enti rement assur e par les 90 120 millions de photor cepteurs l autre extr mit de la r tine 1 1 25 million de cellules ganglionnaires transmet l information lumineuse au cerveau Le r le des circui
54. fois le cercle a construire avec l il dominant http www strabisme net Fig 7 A Distorsion spatiale trouv e chez un sujet strabique ET 15 et amblyope en pr sentation vectorielle acuit visuelle de l il amblyope 0 08 fixation nasale excentrique de 0 5 correspondance r tinienne anormale non harmonieuse B Distorsion spatiale trouv e chez un sujet strabique et amblyope acuit visuelle de l il amblyope 0 08 fixation nasale excentrique de 5 correspondance r tinienne anormale non harmonieuse Sireteanu R et al O O WETEA OOOO QL Fig 8 Stimulus pour tudier les distorsions spatiales grille sinusoidale L1 changement de fr quence L2 changement d orientation L3 changement de contraste Barrett BT et al SPATIAL MISPERCEPTIONS UN aS CL Eso amp aniso male 28 yr BB Exo amp aniso female 29 yr POPULATION La population se composait de 29 sujets dont 7 contr les Elle tait divis e en e 19 amblyopes e 2 anisom tropes e 8 microstrabismes e 9 strabismes R SULTATS e Seules les amblyopes strabiques pr sentent des distorsions nettement plus accentu es que les sujets normaux La distorsion chez les normaux et les am blyopes anisom tropes sont identiques e Il my a pas de corr lation entre acuit visuelle et degr de distorsion DISCUSSION e Il my a pas d explication pour la forme ellipsoide des distorsions e Il y a de nombreuses sp
55. gler rapidement tous les probl mes possibles conjonctivites intol rances volution r frac tive perte La perte prolong e d une seule des deux lentilles peut provoquer une amblyopie unilat rale UN QUIPEMENT COMPL MENTAIRE Il est toujours n cessaire pour pallier la perte de l accommodation En r gle g n rale on favorise la vision de pr s jusqu l ge de 2 ans en prescrivant une correction monofocale avec surcorrection de 2 0 ou 3 0 Par la suite on utilise une correction dissoci e loin pr s par verres http www strabisme net 61 62 Cataractes Bilat rales Acuit Visuelle selon l age d opacification 64 cas O pacification avant 1 an Opacification apres 1 an o o See A o o w o a Acuit Visuelle Fig 1 Pronostic visuel des cataractes bilat rales bifocaux ou progressifs Il faut prendre garde ce que le foyer inf rieur soit suffisamment large avec une ligne m diane juste en dessous de l axe visuel en position primaire J utilise fr quemment un syst me de p nalisations altern es jusqu l ge de 5 6 ans sur le m me principe que pour les strabismes Cette solution vite le port de verres bifocaux ou progressifs et pr vient l apparition d une amblyopie unilat rale LE PRONOSTIC VISUEL Il est tr s r serv dans les cataractes bilat rales pr coces d passant rarement 0 3 ODG plus fr quemment autour de 0 1 figure n 1 extraite de 1
56. il ou progressivement jours de vision Evaluation avec les parents et l enfant du r sultat obtenu D termination de la poursuite du traitement l occlusion altern e binoculaire e Evaluation avec les parents et l enfant du r sultat obtenu toutes les 2 e D termination de la poursuite du traitement de consolidation semaines Les contr les peuvent tre progressivement espac s apr s le pas d abord sage au traitement de consolidation si l AV continue progresser sinon revenir l occlusion Lorsque l galit visuelle est atteinte d terminer le traitement 4e phase d entretien poursuivre pendant 2 ans et jusqu 8 10 ans au moins sous surveillance r guli re espac e La r cup ration Parfois le i i la fixation traitement peut visuelle est Si la f atio Le stain a p totale dans la reste instable d clencher une a peut devenir A quasi totalit ou l est apr s en sotropie Commentaire des cas si le avoir t excen A At Poursuivre traitement a trique PAV ne Camie e n anmoins le t effectu en d passera pas ee traitement temps voulu et 0 5 0 8 i en expliquant bien conduit l enjeu Tableau II Sch ma du protocole th rapeutique en cas d amblyopie fonctionnelle unilat rale Contr les AMBLYOPIE LES CAS DIFFICILES SOPHIE ARSENE CAS CLINIQUE N 1 BILAN INITIAL Il s agit d un gar on de 2 ans 12 porteur d un strabisme apparu
57. justifiaient que de nouveau en effet un colloque sur le m me th me avait eu lieu en 1994 nous organisions un colloque sur ce sujet HISTORIQUE L histoire du traitement de l amblyopie se confond avec l histoire de l ophtalmologie On trouvera une remarquable synth se dans l article de Loudon SE et Simonsz HJ 5 On doit le terme d amblyopie Hippocrate 480 av JC Celui ci veut dire e AupdAvo faible e opo VUE C est Qurrah ibn Marwan al Harrani 836 901 qui le premier a propos l ment ma jeur dans le traitement de l amblyopie loc clusion Dans l poque moderne nous devons CH Sattler 1 927 Leipzig la r introduction de l occlusion 6 FONDATION NANTAISE DE RECHERCHE EN OPHTALMOLOGIE CLINIQUE OPHTALMOLOGIQUE UNIVERSITAIRE DE NANTES Professeur M A QUERE Professeur A PECHEREAU COLLOQUE NANTES 23 24 septembre 1994 Les Amblyopies Fonctionnelles P Bouchut M Bourron J C Charlot F Lavenant F Lods N Jeanrot A P chereau M A Qu r Ch R my A Roth C Speeg Schatz D Thouvenin Mod rateurs G Clergeau M A Espinasse Berrod V Paris B Roussat C Zenatti Fig 1 Couverture des actes du colloque 1994 consacr aux Amblyopies Fonctionnelles Ces actes sont toujours d actualit Le lecteur trouvera un grand profit les lire ou les relire Le traitement de l amblyopie a mobilis beaucoup d ophtalmologistes pa
58. l acuit visuelle s am liore la st r oscopie s am liore g n ralement aussi 4 La profondeur de l amblyopie est plus importante que la quan tit d anisom tropie dans la d t rioration de la binocularit 8 La fusion devient faible et la st r oscopie d croit en proportion de l amblyopie anisom tropique http www strabisme net LES EFFETS DU TRAITEMENT SONT ILS DURABLES Deux tudes r centes nous aident dans cette r flexion e Le risque de r cidive de l amblyopie apr s l arr t du traitement Si la dur e ant rieure du traitement est sup rieure 3 mois un quart des enfants trait s avec succ s r cidive la premi re ann e 1 Ce r sultat m riterait une analyse critique plus fine mais indi que que malgr une r cup ration de l acuit visuelle que l on peut qualifier de faible le risque est d j lev Le risque est tr s probablement plus lev pour des r cup rations plus exigeantes Evaluation de l acuit visuelle long terme 137 patients trait s pour une amblyopie par occlusion ont t re vus 30 35 ans apr s 7 Les caract ristiques de cette population sont les suivantes Age moyen d inclusion 5 4 ans Dur e moyenne du traitement 2 ans Dur e de surveillance 32 ans 39 de baisse d acuit visuelle 13 de perte sup rieure la moiti de l acuit visuelle de fin traitement Les facteurs de risque identifi Une amblyopi
59. l il amblyope l il directeur s av re aussi am trope que l il amblyope la cyclopl gie suivante AM TROPIE ET SIGNES FONCTIONNELS Les signes d asth nopie vision trouble c phal es fatigue de sph re orbito palp brale difficult de concentration impossibilit d activit visuelle soutenue ne seront calm s qu avec la COT quel que soit l ge du patient D COUVERTE D AMETROPIE LORS D UN BILAN DE D PISTAGE EXAMEN DU 9E MOIS La COT s impose devant e Une hyperm tropie sup rieure 5 dioptries car le risque de surve nue de strabisme est multipli par 4 e Une hyperm tropie sup rieure a 3 5 dioptries lorsqu existent des ant c dents familiaux de strabisme e Une myopie sup rieure 2 dioptries d autant plus qu un astigma tisme sup rieur a 2 dioptries est associ e Un astigmatisme sup rieur 2 dioptries e Une anisom tropie sup rieure 1 dioptrie n est jamais physiologi que Une id e fausse la COT emp che l emm tropisation CHEZ UN ADULTE OU UN ADOLESCENT Selon l importance de l am tropie il faut rechercher des signes d as th nopie que le patient n a pas identifi s comme d origine oculaire et dans ce cas la COT peut tre n cessaire En l absence de signes fonctionnels et devant une acuit a 10 10 le patient sera inform de leur survenue possible et de l importance de son am tropie En cas de d couverte d une acuit inf rieure a 10 10 et sans signe d
60. l information visuelle de l il d vi neutralisation qui est fort labor e voir article d Heimo Steffen Rappelons que tout sujet qui pr sente une d viation et qui ne voit pas double neutralise la fov ola de l il d vi II n est pas n cessaire d examiner le pa tient avec des tests plus ou moins sophis tiqu s Il suffit de lui poser la question voyez vous double dans la vie courante Si la r ponse est non c est que le sujet neutralise les informations visuelles de la fov ola de l il d vi e En monoculaire Deux options sont possibles Le sujet retrouve une fonction mono culaire normale Les troubles not es en binoculaire disparaissent et la primaut de la fov ola de l il d vi est retrouv e Ce m canisme est extraordinaire Pins tant t binoculaire la fov ola de l il d vi n est rien l instant t 1 mono culaire elle est tout Ce ph nom ne doit tre bien compris C est le ph nom ne de commutation sur laquelle la prise en charge de l amblyopie se base La d structuration de l image de l il d vi persiste Elle persiste en monoculaire Elle est alors permanente A la d viation strabique se surajoute une pathologie sp cifique du cortex visuel l amblyo pie PHYSIOPATHOLOGIE DE L AMBLYOPIE FONCTIONNELLE Les cons quences d une asym trie de stimu lation des r seaux neuronaux pendant la p riode critique sont illustr es sur la figure n
61. la fixation de l il domin DUREE DU TRAITEMENT L application d une p nalisation doit tre syst matique jusqu ce que soient parfaitement obtenus l isoacuit et le contr le de la dominance Si la dominance reste manifeste ou si l amblyopie initiale tait profonde la p nalisation sera effectu e sur le mode monoculaire En cas de bon quilibre on choisira une p nalisation altern e Le probl me sensoriel est rarement r gl avant l ventuelle chirurgie pour strabisme et la p nalisation devra tre poursuivie bien au del de cette ch ance En pratique en cas de bonne isoacuit la p nalisation peut tre arr t e vers l ge de 7 8 ans avec passage en correction totale bilat rale Par contre la p nalisation devra tre poursuivie au del de l ge de 10 ans dans les situations visuelles non favorables CONCLUSION e La p nalisation de loin repr sente un moyen th rapeutique de r f rence dans le traitement long terme et en particulier par ses avantages d utilisation Cette technique n est toutefois pas exclusi ve et surtout ne doit pas tre utilis e dans le traitement d attaque Son utilisation est troitement li e au degr de l amblyopie e Compte tenu de ses r sultats plus th oriques que r els la p na lisation l g re pr sente peu d application dans le strabisme Par contre l utilisation d une p nalisation att nu e peut tre int res sante comme pr paration sensori
62. le mieux une barre verticale ne r pondra pas une barre horizontale ou m me oblique Les champs r cepteurs des cellules simples poss dent des r gions excitatrices et des r gions in hibitrices qui sont parall les les unes avec les autres Les r gions ON excitatrices des champs r cepteurs re oivent leurs aff rences de cel lules centre ON du CGLd et inversement les r gions OFF re oivent les projections de cellules centre OFF du CGLd Les neurones complexes ont des champs r cepteurs plus larges que ceux des neurones simples Ils sont galement s lectifs pour l orientation mais la position pr cise du stimulus l int rieur du champ r cepteur est moins cruciale car il n existe pas de zones ON ou OFF bien d limit es C est pourquoi un mouvement du stimulus au travers du champ r cepteur repr sente un stimulus efficace pour certains neurones complexes Les propri t s des neurones complexes sont telles qu elles paraissent utiles la d tection des contours des objets En fait l information contour peut tre suffi sante pour reconna tre un objet Il existe au niveau de la couche II III des cellules qui ont une propri t de binocularit Hubel et Wiesel ont d fini la propri t de binocularit en 7 classes e Classe 1 r ponse exclusive a la stimulation controlat rale e Classe 2 fort biais de r ponse a la stimulation controlat rale e Classe 3 faible biais de r ponse la stimulation controlat ral
63. longtemps condition que le traitement ait t effectu correctement http www strabisme net 131 133 TRAITEMENTS ALTERNATIFS DE L AMBLYOPIE ROBERT G LAROCHE INTRODUCTION Bien qu un traitement conventionnel de l amblyopie s av re efficace dans la plupart des cas il se pr sente des situations o une approche diff rente peut para tre souhaitable Bas es sur des observations cliniques ou des hypoth ses dites scienti fiques de nombreuses tentatives de traitements alternatifs occlusion et aux diff rentes formes de p nalisation ont t propos es aux cours des ann es La plupart ont t oubli es par faute de preuve d efficacit mais certaines sont encore utilis es dans certains milieux et une ou deux pourrait peut tre offrir d int ressantes possibilit s Une revue critique de ces m thodes avec un examen de la preuve scientifique les supportant ou non suit dans ce chapitre Sp cifiquement nous discuterons de la r habilitation de la fixation excentrique par la pl op tique les prismes invers s les sessions aux verres rouges et celles de stimulation au CAMbridge stimulator le biofeedback les secteurs et finalement les traitements pharmacologiques syst miques pour enfin terminer avec l utilisation grandissante des jeux l ordinateur Nous conclurons avec une mention de m thodes de traitement peut tre plus prometteuses Les objectifs de cette revue sont donc pour le lecte
64. mois 1 75 dioptrie 7 ans 0 75 dioptrie e l emm tropisation est une notion statistique et a une valeur de 0 50 dioptrie obtenue vers 13 ans La r fraction totale est rarement obtenue d s le premier examen en raison de l importance de la puissance accommodative du jeune enfant http www strabisme net d autant plus que les troubles oculomoteurs sont accompagn s d un d r glement accommodatif qui va le plus souvent dans I exc s Afin d affiner la r fraction objective on peut faire la r fraction subjec tive sous cyclopl gie sur la monture d essai La coop ration du patient est n cessaire cette r fraction n est pas possible sur l il amblyope qui a perdu sa sensibilit aux minimes variations de la qualit de l image La k ratom trie compl te l tude pour diff rencier un astigmatisme corn en ant rieur d un astigmatisme total et affiner la prescription du cylindre En fait l tude de Clergeau et P chereau montre que statistiquement il n y a pas de diff rence entre les deux mais individuellement certains sujets peuvent avoir une meilleure acuit visuelle en modifiant leur r fraction de 0 50 Les m thodes adjuvantes sous cyclopl gie sont le cylindre de Jackson les tests duochromes du projecteur de test la m thode du brouillard La r fraction objective est prescrite quand la coop ration est insuffi sante et est en r gle bien support e d autant plus que l am tropie est forte et
65. mot amblyopie est grecque le mot est issu de au BAwoo traduit par faible ou blunt en anglais i e mouss peu tranchant et oma signifiant vue vision Lamblyopie est par d finition une vision faible au sens d une acuit visuelle basse On sait que d autres propri t s fonctionnelles du syst me visuel sont galement alt r es de fa on variable comme par exemple la vision des contrastes ou la perception dans l espace La vari t et la complexit des diff rents aspects de l amblyopie fonctionnelle font que pour des raisons de simplicit la d finition reste clinique et ne porte que sur la mesure de l acuit visuelle NB dans cet article nous ne traiterons que de l amblyopie unila t rale c est dire de l amblyopie d finie comme une acuit visuelle diminu e d un il par rapport l autre Les amblyopies bilat rales li es aux nystagmus ou autres ne seront pas trait es TERMINOLOGIE FRANCOPHONE Classiquement l amblyopie fonctionnelle est d finie comme une acuit visuelle basse sans anomalie d celable sur les voies visuelles Elle peut tre de 3 types r fractive strabique ou par privation L amblyopie organique est une acuit visuelle basse secondaire une pathologie alt rant l anatomie des voies visuelles un de ses diff rents tages Ces tages sont sch matiquement au nombre de trois trans mission perception et int gration 1 http www strabi
66. n gatifs donc un rapport risque b n fices diff rent et qui n cessite une nouvelle valuation L INTERRUPTION DU PROCESSUS PHYSIOPATHOLOGIQUE L interruption du processus physiopathologique amblyopie est une garantie de bien tre Ici les tudes d utilit et de qualit de vie chez les sujets soufrant d amblyopie ont d montr que l absence d amblyopie am liore le bien tre DES ETUDES CLINIQUES SONT ESSENTIELLES Il n existe en effet qu une litt rature dont la qualit est d un niveau scientifique tonnamment pauvre sur les m thodes alternatives de traitement de l amblyopie Pour nous aider juger du niveau de qualit d une preuve scienti fique dans un rapport d tude clinique il faut se baser sur la d finition universelle des 4 niveaux de qualit de preuve scientifique e Niveau 1 Etude clinique randomis e cohortes contr l es e Niveau 2 Etude non randomis e cohortes contr l es multicen trique e Niveau 3 S rie r p t e r sultats dramatiques interventionnelle e Niveau 4 Opinion d autorit s dans le domaine avec connaissances de la litt rature courante O se trouvent donc les travaux sur les traitements alternatifs de l amblyopie sur cette chelle Voyons d abord les niveaux 1 et 2 tudes cliniques randomis es avec cohortes contr l es et tudes non rando mis es cohortes contr l es multicentriques Outre quelques tudes r centes
67. nom ne e Son caract re multifactoriel ventuel e La profondeur du d ficit fonctionnel occasionn Ces l ments conditionneront e acuit visuelle finale e La survenue d une amblyopie fonctionnelle surajout e amblyopie mixte EXEMPLES Illustrons ces consid rations par quelques exemples CATARACTE La cataracte de l enfant est le type m me d atteinte de l tage de transmission La notion de p riode critique s applique ici avec un r sultat visuel d autant plus mauvais que la cataracte est pr coce La fonction visuelle d pend aussi du caract re obturant de la cataracte sans parler d ventuelles malformations oculaires associ es Les cons quences visuelles sont en fonction des cas extr mement variables La cataracte infantile ne doit pas tre consid r e comme un mod le pur d amblyopie fonctionnelle par privation une fois l obstacle vi suel trait s ajoutent les troubles r fractifs perte d accommodation et forte am tropie ventuelle en fonction des traitements chirurgicaux et ou optiques et implant intraoculaire lentille de contact lunettes etc un strabisme fr quemment associ figure n 5 Si l on devait rechercher un exemple de privation plus pur peut tre devrait on s orienter vers le pt sis cong nital unilat ral avec occlusion totale ce qui est une situation assez exceptionnelle MACULOPATHIES Les pathologies r tiniennes concernent l tage de percep
68. opacification de l ge de traitement de l im plantation ou pas du type d implant du calcul de sa puissance et du traitement de l anisom tropie ventuelle cons cutive de la survenue ou non de complications telles que l opacification capsulaire ou la ca taracte secondaire constitu e parfois chez le tout petit de v ritables masses qui repoussent dans le sac Selon les s ries la vision varie entre moins de 1 50 5 10 avec une moyenne de 2 10 Apr s la chirurgie il faut s assurer de d buter au plus t t l occlusion unilat rale de traiter l anisom tropie si n cessaire il faut refaire des r fractions de fa on it rative en privil giant la vision de pr s de l enfant de moins de 1 an En cas de cataracte bilat rale apr s traitement chirurgical il faut sa voir d tecter une asym trie oculaire nystagmus D faut de fixation Anisom tropie Cataracte secondaire asym trique pour la traiter au mieux Les pathologies vitr or tiniennes sont multiples Dans le cadre de la pathologie malformative il y a exceptionnellement un traitement sp ci fique envisageable Il ne faut pas cependant n gliger l occlusion du bon il Dans certains cas de colobome allant m me jusqu au nerf optique ou jusqu la macula dans certains cas de malformation papillaire la vision peut in fine tre satisfaisante pour peu qu une pr vention trai tement de la part fonctionnelle de l amblyopie ait t conduite
69. positif la p dopsychologie au secours de la neuropathologie Le patient qui d embl e est utilisateur de jeux vid o en est donn la permission d utilisation que lors des sessions d occlusion temps partiel pas d occlusion pas de jeux vid o DIRECTIONS FUTURES Bas s sur ce que l on sait des m thodes alternatives du traitement de l amblyopie il faut en conclure que bien des dogmes et nouvelles id es ont t promulgu s sans preuve scientifique solide Non plus l on t prouv s quelques unes des th ories sur lesquels certaines de ces techniques sont bas es Il en r sulte donc de nombreuses possibilit s de recherches Mais dans quelle direction devrait on diriger nos ef forts Pour r pondre il faut regarder les besoins cliniques Y a t il un r el besoin de m thodes alternatives de traitement de l amblyopie L occlusion a fait ses preuves et on en est a mieux d finir les r gimes optima La p nalisation optique ou pharmacologique a aussi fait l ob jet d analyses assez concluantes Cependant de nombreuses situations d chec se pr sentent aux cliniciens tous les jours avec les m thodes conventionnelles malgr les meilleurs efforts Il y a donc un besoin d valuer d autres alternatives Par exemple on conna t d j l influence norme de la compliance sur le succ s des m thodes conventionnelles de traitement de l amblyopie il reste donc poursuivre l valuation des m thodes de trait
70. pr venir ou traiter FR QUENCE RELATIVE DES DIFF RENTS FACTEURS AMBLYOG NES DANS LA GEN SE DE L AMBLYOPIE Selon les s ries rapport es soit le strabisme est un facteur plus fr quent que les troubles r fractifs soit c est le contraire soit la fr quence est gale Ainsi Shaw DE Minshull C Fielder AR Rosenthal AR en 1 988 dans une tude prospective sur 47 mois tudie 1 531 nouveaux cas d amblyopie chez des enfants de 0 15 ans Lamblyopie tait li e e Dans 45 des cas au strabisme 689 cas e Dans 35 des cas un strabisme combin une anisom tropie 540 cas e Dans 17 des cas a une anisom tropie seule dans 252 cas e Dans 3 des cas une amblyopie de privation A contrario Williamson TH Andrews R Dutton GN Murray G Graham N Br J Ophthalmol 1 995 dans une autre tude prospective sur 8142 enfants de 3 ans et demi a 4 5 ans ayant b n fici d un programme de d pistage sur 9 ans rapportent 426 amblyopies Lamblyopie tait due e Dans 58 2 des cas un trouble de la r fraction sans qu il soit pr cis s il s agissait d une am tropie ou d une anisom tropie e Dans 26 5 des cas un strabisme e Dans 8 2 des cas l tiologie de l amblyopie tait inconnue Enfin Preslan MW Novak A Baltimore dans une tude prospective e Retrouvent la 1re ann e sur 608 enfants ayant b n fici d un pro gramme de d pistage destin aux enfants d age pr scolaire
71. que le patient est jeune LES INDICATIONS DE LA CORRECTION OPTIQUE TOTALE LES TROUBLES OCULOMOTEURS CHEZ L ENFANT La correction optique totale ne se n gocie pas quelle que soit la cons quence sur la d viation Elle permet la mise plat du trouble oculomo teur soit en le diminuant soit en l augmentant mettant ainsi en vidence le v ritable trouble oculomoteur qui apparaitrait t t ou tard lors de la d saccommodation physiologique et de l puisement des m canismes compensateurs Au besoin une goutte d atropine au retour de l cole pendant une dizaine de jours permet de lever le spasme accommodatif rebelle Si la correction optique totale est refus e par l enfant il faut e V rifier les verres port s et la tol rance de la monture e Faire une cure d atropine e Refaire une nouvelle cyclopl gie qui souvent retrouve encore plus d hyperm tropie Le sujet supportera mieux la correction optique totale qu une sous correction contrairement aux id es recues e Souvent le refus inconscient des lunettes par les parents contribue la difficult du port des lunettes par l enfant e La r p tition des cyclopl gies est n cessaire pour conna tre la cor rection optique totale nous en avons vu les fr quences au d but du chapitre Il faut parfois 4 ans pour d busquer la totalit d une hyperm tropie forte LES TROUBLES OCULOMOTEURS CHEZ L ADULTE Devant un adulte pr sentant un trouble oculomoteur qui lit 10 10 av
72. quence Des moyens Les parents Ils sont la pierre angulaire du traitement L importance de l occlusion Elle est la base du traitement La gestion du temps Elle est le levier de la th rapeutique Un objectif 100 de gu rison Cet objectif ambitieux est parfaite ment accessible et les plus rigoureux d entre nous s en approchent R F RENCES 1 2 3 4 Edelman MG Biologie de la conscience Editeur O Jacob 1992 p 368 Edelman MG Tononi G Comment la mati re devient conscience Editeur O Jacob 2000 p 316 Hebb D The Organization of Behavior 1949 p 62 Kilwinger S Spekreijse H Simonsz HJ Strabismic suppression depends on the amount of dissimilarity between left and right eye images Vision Res 2002 42 16 2005 11 http www strabisme net 97 CYCLOPL GIE ET CORRECTION OPTIQUE TOTALE FRANCOISE OGER LAVENANT Cyclopl gie et correction optique sont indissociables en particulier en cas de troubles oculomoteurs La cyclopl gie value la r fraction objective et permet donc de prescrire la correction optique totale qui est la base de tout traitement d un trouble oculomoteur Elle rend galement possible contrairement aux id es recues d appr cier la r fraction subjective Nous verrons successivement pourquoi la cyclopl gie est indispen sable a l tude de la r fraction comment la r aliser efficacement et quand elle s av re pertinente Cela nous am nera naturellement ve
73. redire que l amblyopie est a la fois un probl me indivi duel pour le sujet qui en est atteint et un probl me de sant publique touchant 2 de la population LA PHYSIOPATHOLOGIE DE LA VISION BINOCULAIRE Lamblyopie fonctionnelle est une entit pathologique de la vision binoculaire le plus souvent unilat rale Le syst me visuel est en effet unique Il est central et dispose de deux capteurs p riph riques les yeux auxquels il est reli par les voies optiques et oculomotrices Il traite les signaux qui lui sont transmis avec un nombre de neurones centraux bien sup rieur celui des photor cepteurs r tiniens et des fibres des voies optiques Pour qu il puisse laborer une image unique du monde environnant les deux capteurs doivent tre coordonn s tant au niveau sensoriel que moteur En d autres termes la vision est constitutionnel lement binoculaire elle l est sur la base de la vision simultan e celle ci n est jamais abolie La vision simultan e est cependant capable d adaptation lorsque les signaux transmis sont incompatibles C est le cas lorsqu il existe un d s quilibre oculomoteur ou optique En cas de strabisme concomitant l une des deux images vues nettes est neutralis e soit de fa on alternante selon un premier sch ma d adaptation soit de fa on unilat rale en privil giant l un des yeux selon un deuxi me sch ma d adaptation celui ci peut conduire l amblyopie fonctionnelle En cas d
74. se d fendent en argumentant que l on compare des traitements prescrits plut t que des traitements suivis Notons aussi que les objectifs des tudes ne sont clairement pas la recherche du meilleur r sultat qu on attend a priori avec l occlusion totale mais seulement une comparaison de diff rents traitements avec http www strabisme net 181 182 une arri re pens e de compromis efficacit acceptabilit retentis sement psychologique sur les enfants les parents 9 Outre les probl mes de l observance une des principales critiques que l on peut adresser a une partie des travaux du PEDIG sur l amblyopie porte sur la correction optique rigueur de la cyclopl gie effectu e sys t matiquement sous cyclopentolate 1 et r gles de prescription assez souples loin des positions dogmatiques de correction optique totale en vigueur aupr s de la plupart des strabologues europ ens Malgr un esprit de syst matisation qui premi re vue pourrait pa ra tre irr prochable le PEDIG a malheureusement omis une tude pr a lable essentielle qui est celle de l volution spontan e de l amblyopie ou plus pr cis ment celle de l volution de l acuit avec simplement le port de la correction optique dans aucune des tudes comparant les traitements il n y a de groupe t moin sans traitement En effet un des postulats de toutes les tudes est qu en cas d amblyopie il n y a pas d am
75. sentation page 5 e Le risque de perte du bon il dont le risque augmente avec la DMLA Pr sentation page 6 e La qualit de vie Pr sentation page 6 e La performance binoculaire La vision de l il amblyope page 60 Tous ces arguments et ils sont forts font que l isoacuit est notre seul objectif Ne pas l atteindre doit tre consid r comme un chec Mais pourquoi ce changement de paradigme Les raisons en sont simples et elles ont t expos es Pr sentation page 4 LA COMMUTATION Voir Cyclopl gie et correction optique totale pages 107 114 Ce point a t d j abord Principes du traitement de l amblyopie p 102 Elle est essentielle comprendre Reprenons ce qu il est n ces saire de bien comprendre dans tous les cas o il y a une comp tition entre l information visuelle des deux yeux et qu il n y a pas de diplopie strabisme anisom tropie forte etc un ph nom ne de commutation se met en place en binoculaire L information fov olaire de l il d vi spontan ment ou par un artifice quelqu il soit est oubli e S il n y a pas de diplopie la situation est binaire la fov ola de l il observ est soit on soit off Il n y a pas d autres possibilit s Cela a une im portance th rapeutique capitale Dans la r alit le th rapeute n a sa disposition qu une seule solution pour g rer la stimulation de chaque il la gestion du temp
76. strabisme net hyperm tropique tableau n 1 Il est bien tabli aujourd hui que le risque d amblyopie unilat rale est de plus de 50 en cas d sotropie pr coce Hyperm tropie Risque d sotropie Tab 1 Le risque d sotropie en fonction du degr d hyperm tropie selon Haase et Graf Une anisom tropie sph rique gale ou sup rieure a 1 0 ou cylin drique gale ou sup rieure 0 75 constitue en elle m me un facteur de risque d amblyopie celui ci est d autant plus grand qu elle est plus importante et qu elle s ajoute a une hyperm tropie bilat rale C est pourquoi la correction optique totale est indispensable afin de recaler le jeu accommodatif sur z ro d accommodation en vision de loin et de r quilibrer autant que faire se peut le jeu moteur Il faut en outre garder l esprit que le sujet hyperm trope accommode da vantage que le sujet emm trope soit pour compenser la r duction de l image r tinienne en l absence de correction soit pour mettre au point sur l image plus proche de l objet vu travers les verres correcteurs Quelle est la correction optique totale QU ENTEND T ON PAR CORRECTION OPTIQUE TOTALE En cas d hyperm tropie chez le sujet sotrope si pour prendre un exemple le point neutre de la skiascopie plus s re que la r fractom trie au dessus de 3 dioptries est obtenu en pla ant une lentille de 5 0 devant l il examin et si nous avo
77. technique de correction optique ayant pour but de d savantager la vision d un il l aide d une correction optique volontairement inexacte a laquelle on peut au besoin associer une cyclopl gie Dans cette d finition on peut inclure une demi douzaine de modalit s diff rentes mais en pratique courante et donc hors cas exceptionnels 2 techniques seulement sont a retenir la p nalisation de loin et la p nalisation l g re La p nalisation de loin peut elle m me tre appliqu e de fa on mo noculaire c est dire portant toujours sur le m me il ou au contraire de fa on altern e sur les 2 yeux L objectif est dans les 2 cas d obtenir une dissociation sensorielle La p nalisation l g re l inverse est au moins en th orie une tech nique de r association bi oculaire ou binoculaire selon l tat sensoriel pr sent LES TECHNIQUES LA PENALISATION DE LOIN MONOCULAIRE Le principe de la p nalisation de loin monoculaire consiste a assurer en permanence la fixation pr f rentielle de loin par l il amblyope ou domin en lui donnant la correction optique totale L il domin voit son activit de pr s privil gi e par l effet d une addition de 3 00 dioptries laquelle dans le m me temps doit brouiller la vision de loin L avantage de ce choix est d assurer l il domin l activit qui est cens e tre la plus stimulante sans possibilit de tricher sur la distance de travail Par contre le d v
78. tract of unrestrained cats J Physiol 1960 150 91 104 14 Hubel DH Wiesel TN Receptive fields binocular interaction and functional architecture in the cat s visual cortex J Physiol 1962 160 106 104 15 Innocenti GM Fiore L Morphological correlates of visual field transformation in the corpus callosum Neurosci Lett 1976 2 245 252 16 Hubel DH Wiesel TN Receptive fields of cells in striate cortex of very young visually inexperienced kittens J Neurophysiol 1963 26 http www strabisme net 25 26 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 994 1 002 Wiesel TN Hubel DH Single cell responses in striate cortex of kittens deprived of vision in one eye J Neurophysiol 1963 26 1003 1 017 Wiesel TN Hubel DH Comparison of the effects of unilateral and bilateral eye closure on cortical units responses in kittens J Neurophysiol 1965 26 1029 1 040 Hubel DH Wiesel TN Binocular interaction in striate cortex of kittens reared with artificial squint J Neurophysiol 1965 28 1041 1 059 Wiesel TN Hubel DH Extent of recovery from the effects of visual deprivation in kittens 1965 28 1060 1 072 Hubel DH Wiesel TN The period of susceptibility to the physiological effects of unilateral eye closure in kittens J Physiol 1970 206 419 436 Milleret C Houzel JC Buser P Pattern of development of the callosal transfer of visual information to cortical areas 1
79. un traitement doit toujours tre entrepris avec la m me rigueur que si l aspect paraissait tout fait normal Il n est plus d montrer qu il est possible d obtenir des r sultats significatifs voire une normalisation de l acuit visuelle dans bien des cas o l aspect du fond d il pr tait au doute Il est vident que si apr s un essai de traitement bien conduit pendant plusieurs semaines aucun progr s n a t r alis il existe tr s probablement un obstacle organique http www strabisme net LE TRAITEMENT Le but du traitement de l amblyopie fonctionnelle est de normaliser l acuit visuelle de l il d ficient c est dire d amener son acuit au niveau de celle de l il adelphe et non seulement 1 0 si l autre il voit plus de 1 0 l chelle d acuit utilis e Le traitement initialement contraignant doit tre aussi nergique que possible afin d atteindre rapidement les tapes ult rieures moins contraignantes du traitement de consolidation et d entretien LA CORRECTION OPTIQUE TOTALE La premi re tape aussi bien de la pr vention que du traitement de l amblyopie fonctionnelle consiste faire porter la correction optique totale En cas d hyperm tropie bilat rale ou d quivalent sph rique hyper m tropique le risque d sotropie et par cons quent d amblyopie dans plus de 50 des cas est selon de Haase et Graf e De 4 si I hyperm tropie ou l qu
80. veloppement harmonieux des r seaux neuronaux UNE VISION DARWINIENNE DU DEVELOPPEMENT NEURONAL Pour mieux comprendre ce passage nous recommandons la lecture des deux ouvrages de GM Edelman 1 amp 2 La vision darwinienne du d veloppement neuronal qui y est d velopp semble particuli rement adapt e aux probl mes de l amblyopie fonctionnelle Celle ci est bas e sur cinq l ments e Des r seaux neuronaux immatures Ce fait est une r alit parfaitement adap t e aux neurones de la voie visuelle et du cortex visuel figure n 1 e D veloppement rapide La encore ce fait est av r e Nombreuses possibilit s L analyse des solutions mises en place par le cortex visuel confirme ce point figure n 2 e S lection par l exp rience Cette loi loi de Hebb 3 est g n rale en physiologie neuronale et l on sait en pathologie les cons quences parfois irr versible d une mauvaise exp rience e Qualit de l exp rience 91 Fig 1 Arborisation d un seul aff rent g niculo cortical dans le cortex stri A Chaton de 17 jours B Chat adulte D apr s Ferster D LeVay S 1 978 N Volume 7777 Oe Densit ou volume cm3 Densit synaptique moyenne synapses mm3 O N A imn AA 30s 0 20 40 60120 Adulte Age mois Fig 2 La densit synaptique et le volume cortical augmentent rapidement de la naissance jusqu a 10 mois puis d cro t le
81. visuelle seulement voir le tableau I Pour tre efficace en aussi peu de temps que possible le traitement doit tre nergique d s le d part c est pourquoi la deuxi me tape du traitement de l amblyopie av r e d bute dans tous les cas par l occlusion totale Ce traitement ne tol re aucun retard tableau n 2 L occlusion doit tre d embl e totale et permanente Surtout lorsque l amblyopie est profonde l enfant devra tre bien entour le ou les premiers jours en raison de la contrainte qu on lui impose et qu il peut ressentir comme particuli rement angoissante Pour que la compliance soit bonne de la part de l enfant et des parents ou de la personne en charge de l enfant l enjeu le but recherch et les moyens utilis s pour l atteindre doivent tre expliqu s en d tail Apr s une semaine l effet de l occlusion permanente mise en place selon un rythme d pendant de l ge de l enfant voir tableau I sera valu La poursuite du traitement sera d cid e en fonction de la fixation de l il amblyope de l existence ou non d une d viation strabique et des progr s de l acuit visuelle en donnant nouveau les explications n cessaires pour obtenir la coop ration de l enfant et des parents voir tableau 1 Lorsque la fixation centrale a t perdue ou que la fixation est devenue ex centrique les progr s pourront tre lents le traitement par occlusion devra tre poursuivi pendan
82. www strabisme net 6 MOIS M me efficacit dans les deux groupes Daily Atropin A 2 ANS 83 125 Am lioration plus rapide avec locclusion Patients Randomized 75 d am lioration de 3 lignes d acuit visuelle dans les deux groupes Weekend Atropine 85 1 3 sont encore trait s 80 d am lioration Acuit visuelle de 20 32 dans les deux Completed FIVE WEEK groupes 78 PIMAN Completed 81 INSTILLATION QUOTIDIENNE VERSUS WEEK END Population 3 7 ans 4 EXAM 83t e Dur e 4 mois tableaux n 2 et 3 Tab 2 Comparaison entre l instillation TRAITEMENT DES ENFANTS DE 7 A 17 journali re et le week end 7 ANS Dur e de 7 a 12 semaines Deux groupes Groupe 1 la correction optique seule Groupe 2 correction optique plus occlusion puis atropine jour nali re R ponses positives 24 avec la correction 53 avec l occlusion et l atropine QUALITE DE VIE ET IMPACT PSYCHOSOCIAL Mean Visual Acuity Score Snellen Equivalent Questionnaire envoy a 5 semaines Remplis par les parents Latropine et l occlusion sont bien tol r es Baseline Exam Five week Exam Four month Exam 20 25 20 32 j i 20 32 20 32 20 40 20 40 20 40 ce 20 50 20 63 20 63 20 63 Daily Weekend Daily Weekend Daily Weekend Atropine Atropine Atropine Atropine Atropine Atropine N 83 N 85 N 78 N 81 N 77 N 83 Tab 3 Comparaison entre l i
83. 0 ans CAS PARTICULIERS AVANT L AGE DE 12 A 18 MOIS AVANT AGE DE LA MARCHE Une occlusion sauvage par demi journ e sera propos e pour les amblyo pies profondes avec l occlusion de l il amblyope le matin et lapr s midi l occlusion du bon il selon le temps d veil Le risque d amblyopie a bascule est important dans ce cadre la AMBLYOPIE RELATIVE DU NYSTAGMUS MANIFESTE LATENT Au cours du traitement par occlusion sauvage un nystagmus latent peut devenir patent mais le traitement de l il domin am liore non seulement ses propres capacit s mais aussi celles de l il dominant D autre part l am lioration de l AV peut diminuer l importance du nys tagmus Il y a donc un int r t traiter m me par occlusion pour des amblyopies profondes dans ce cadre l ou sinon il faudra pr f rer la p nalisation optique altern e LORS D UNE CATARACTE CONG NITALE Le traitement sera souvent traitement tr s long avec par exemple un an d occlusion sur peau Pour la cataracte unilat rale op r e l occlusion sur l il dominant seulement sans occlusion altern e sera n cessaire pendant plusieurs mois FACE UNE AMBLYOPIE ORGANIQUE Il faudra toujours essayer le traitement d attaque car une part fonc tionnelle est souvent associ e la part organique dans l amblyopie organique AMBLYOPIE MOTRICE DE L ESOTROPIE PRECOCE En pr sence d une pseudo paralysie de l abduction de l il amblyope il y aura
84. 10 1 a 4 160 gt 4 10 Acuit Visuelle amp op r s de 0 3 mois 10 cas O op r s de 0 1an 23 cas amp op r s de 1 8 ans 32 cas Fig 2 R sultats du traitement des amblyopies des cataractes unilat rales de l enfant e Avant traitement de la cataracte l opacit du cristallin repr sente la part organique Elle est accessible si besoin au traitement chirur gical Afin d en avoir une id e il faut toujours se demander ce qu un adulte pourrait voir au travers l inverse et comme nous l avons d j dit on peut appr cier le caract re obturant d une ca taracte par la qualit de la visibilit des d tails du pole post rieur de l il en ophtalmoscopie indirecte Si une cataracte minime est responsable d une amblyopie tr s profonde on recherchera tou jours une cause associ e r fractive organique et on tentera toujours un traitement m dical avant d op rer e La privation visuelle d privation repr sente la part fonctionnelle de l amblyopie Elle est d autant plus profonde que la cataracte est pr coce et la privation prolong e Elle est mise en vidence au lendemain de l intervention quand l opacit est lev e mais que l amblyopie persiste Comme nous l avons dit elle peut tre pr pond rante quand une cataracte est minime mais que l acuit visuelle est vraiment basse Le traitement m dical par occlusion simple peut suffire la traiter e Apr s traitement de la catarac
85. 23 ix Table des mati res Mesure de l acuit visuelle 27 Monique Cordonnier Le fonctionnement des c nes fov olaires 27 G om trie de l acuit visuelle 28 Physiologie fov olaire 28 chelles d acuit visuelle 29 R ponse corticale visuelle apr s traitement tude en IRM fonctionnelle de l amblyopie fonctionnelle et de la neuropathie optique inflammatoire 37 Thien Huong Nguyen La vision de l il amblyope fonctionnelle 39 Heimo Steffen Avant Propos 39 Remarques g n rales 40 Les anomalies de la vision monoculaire 40 Les mal perceptions spatiales 40 Les mal perceptions temporelles 40 Les anomalies de la vision binoculaire 40 Le concept d amblyopie 40 Publication de R Sireteanu 41 M thode 41 Population 42 R sultats 42 Discussion 42 Publication de BT Barrett 43 But de l tude 43 M thode 43 Sujets 43 Publications de H Harms 46 Buts de l tude 46 M thode 46 Buts de l tude 46 Publication de V Herzau 50 Synth se 55 La perception monoculaire dans l amblyopie 55 La neutralisation de l il amblyope 55 La coop ration binoculaire 55 L am lioration de l acuit visuelle 55 Synth se 56 La perception monoculaire dans l amblyopie 56 La neutralisation de l il amblyope 56 La coop ration binoculaire 56 L am lioration de l acuit visuelle 56 http www strabisme net X Cataractes de l enfant mod le exp rimental d amblyopies 57 Dom
86. 3 a 4 ans ou scolaris s en cole maternelle ou l mentaire une amblyo pie dans 3 7 des cas dont 44 taient li es un strabisme 44 une anisom tropie et seulement 12 a une am tropie bilat rale e Retrouvent l ann e scolaire suivante avec le m me programme de d pistage sur 285 enfants une amblyopie dans 15 cas Sur ces 15 amblyopies 33 taient li es un strabisme 33 a une anisom tropie et 33 un astigmatisme bilat ral H R DIT DES FACTEURS DE RISQUE DE L AMBLYOPIE FONCTIONNELLE HEREDITE DU STRABISME Les loucheurs sont engendr s par les loucheurs Hippocrate Cette trans mission d une g n ration l autre peut s effectuer sur un mode h r di taire dominant r cessif ou chromosomique S il n existe pas encore de localisation ni de d termination d un g ne pour le strabisme les travaux sur le caract re h r ditaire sont nombreux Toutefois seuls Zummo et http www strabisme net 85 86 Drack 8 ont men en 1 996 une tude de l ADN de familles pr sentant des ant c dents de strabisme dans le but de localiser un ventuel g ne responsable du strabisme les r sultats de cette tude se sont av r s peu probants Pour l instant aucune tude n a permis d affirmer le mode selon lequel le strabisme se transmet Le strabisme essentiel est sous la d pendance de facteurs g n tiques et environnementaux renfor ant l id e d une transmission de ty
87. 600 Lux veiller a ne pas avoir de trop vieilles ampoules EN CONCLUSION La mesure de l acuit visuelle chez l enfant n cessite une vigilance de tous les instants ainsi qu une bonne connaissance des fon dements anatomo physiologiques de cette mesure et des facteurs psychophysiques qui l influencent Fig 13 A prendre en compte e Contraste 100 e Distance de pr sentation 3 m tres 3 ans e Temps de pr sentation adapt l enfant e Facteurs socioculturels un transatlantique 3 chemin es un g teau d anniversaire avec des bougies le fameux t l phone e Facteurs psychophysiques timidit peur de se tromper http www strabisme net 37 R PONSE CORTICALE VISUELLE APR S TRAITEMENT ETUDE EN IRM FONCTIONNELLE DE L AMBLYOPIE FONCTIONNELLE ET DE LA NEUROPATHIE OPTIQUE INFLAMMATOIRE THIEN HUONG NGUYEN Cette pr sentation est la reprise de l article suivant 1 Nguyen TH Sti venart JL Le Gargasson JF Rigolet MH Blanck MF P l grini Issac M Yoshida M Iba Zizen MT Bellinger L Abanou A Kitahara K Benali H Cabanis EA Amblyopie fonctionnelle valuation en IRM fonctionnelle de la r ponse corticale visuelle apr s traitement J Fr Ophtalmol 2006 Dec 29 10 1129 42 Nous invitons tous les lecteurs a se reporter a cet article http www strabisme net LA VISION DE L IL AMBLYOPE FONCTIONNELLE HEIMO STEFFEN AVANT PROPOS Privation monoculaire Privation 39 de
88. 7 and 18 in the cat Eur J Neurosci 1994 6 193 202 Mishkin M Ungerleider LG Contribution of striate inputs to the visuospatial functions of parieto preoccipital cortex in monkeys Behav Brain Res 1982 6 57 77 Olavarria JF Non mirror symmetric patterns of callosal linkages in areas 17 and 18 in cat visual cortex J Comp Neurol 1996 366 643 655 Olavarria JF Callosal connections correlate preferentially with ipsilateral cortical domains in cat areas 17 and 18 and with contralateral domains in the 17 18 transition zone J Comp Neurol 2001 433 441 457 Payne B Function of the corpus callosum in the representation of the visual field in cat visual cortex Vis Neurosci 1990 5 205 211 Payne B Representation of the ipsilateral visual field in the transition zone between areas 17 and 18 of the cat s cerebral cortex Vis Neurosci 1990 4 445 474 Wiesel TN Hubel DH Effects of visual deprivation on morphology and physiology of cells in the cat s lateral geniculate body J Neurophysiol 1963 26 978 993 http webvision med utah edu http www strabisme net MESURE DE LACUITE VISUELLE Monique CORDONNIER Par quoi sommes nous int ress s lorsque nous mesurons a chaque consultation l acuit visuelle de nos petits patients Nous sommes int ress s de mesurer un potentiel visuel et de suivre son d veloppement au cours du temps afin de procurer aux enfants qui nous consultent la capacit future de lire un text
89. 73 TM 6 3 V x94 M Al Twa OV 7x188 Uh fil DHi 8 0 V x82 DH 8 0 H x25 alt E alt nt i 3 lt i fian huhi cu 1 AN B 8 0 V x35 it Mt thay i DH 10 0 H x15 Veridical Group Non Veridical Group http www strabisme net 45 Fig 13 5 cat gories de perception anormale L1 a Distorsion ondulatoire 20 L2 b Interruption et d placement abrupt orthogonal l orientation du stimulus 60 L3 c Erreurs dans l orientation per ue 55 L4 d Fragmentation du stimulus 30 L5 e Trous scotomes 35 Barrett BT et al Fig 14 Acuit visuelle dans les deux groupes avec amblyopie Veridical group 10 Non Veridical group 20 Barrett BT et al 46 PUBLICATIONS DE H HARMS Harms H Ort und Wesen der Bildhemmung bei Schielenden Albrecht v Graefes Archiv fur Ophthalmologie 138 149 210 1 937 BUTS DE L TUDE D terminer quelles parties du champ visuel de l il droit et du champ visuel de l il gauche contribuaient au champ visuel binoculaire M THODE e P rim trie binoculaire proportionnelle e P rim trie binoculaire avec lunettes rouge vert et cran de Bjer rum e Stimulus lumineux de 2 cm de diam tre per u seulement par l il avec verre rouge e Le patient doit indiquer la couleur du stimulus per u rouge vert m lange changement de coule
90. 93 90 97 92 92 93 22 lines 91 86 84 78 58 82 23 lines 80 70 59 41 29 60 24 lines 58 44 25 16 4 34 mean SD 3 3 1 6 3 2 1 9 27 1 5 2 3 1 3 1 8 1 1 2 8 1 6 Tab 1 Variations de l acuit visuelle de l il amblyope 5 semaines 16 semaines et 6 mois en fonction de l acuit visuelle de r f rence n 195 6 LES D SAVANTAGES e Possibilit d une r cidive de l amblyopie e Mydriase qui entra ne des blouissements a la lumi re et au soleil e Risques de phototoxicit TUDE PEDIG tude faite par le Pediatric Eye Diseases Investigative Group PEDIG 1997 e tude multicentrique e Mesure de l acuit visuelle avec les chelles HOTV et ETDRS e Amblyopie Mod r e de 20 40 20 80 ou 20 100 S v re 20 100 a 20 400 e Age de 3 7 ans except pour une tude concernant lenfant g e Excercices de pr s d une heure pendant l occlusion e Crit re de succ s am lioration de l acuit visuelle de 3 lignes e Traitement succ s ou jusqu 4 6 mois RESUME DES TUDES PEDIG SUR L AMBLYOPIE AMBLYOPIE MOD R E TRAIT E PAR L ATROPINE PEDIG e 195 enfants de 3 7 ans e Atropine journali re e Am lioration de 3 lignes ou plus dans 75 des cas e Amblyopie bascule trait e par plan plus atropine tableau n 1 ATROPINE VERSUS OCCLUSION POPULATION e Amblyopie mod r e e Une goutte d atropine par jour versus 6 heures par jour d occlu sion http
91. CAHIERS DE SENSORIO MOTRICIT XXXIIE CoLLoQUE 2007 LAMBLYOPIE v1 0 ORGANISATION A PECHEREAU Collaboration F Oger Lavenant D Lassalle amp A Corbin Orateurs Sophie Ars ne Francois Audren Nathalie Azar Emmanuel Bui Quoc Guy Clergeau Monique Cordonnier Dani le Denis Marie Andr e Espinasse Berrod Robert LaRoche Pierre Lebranchu Thien Huong Nguyen Charles R my Andr Roth Martine Santallier Heimo Steffen Dominique Thouvenin Epireur 2009 A amp J P CHEREAU POUR Lissac OPTICIEN Epiteurs 2010 A amp J PECHEREAU HTTP WWW DOCUMENTS STRABISME NET AVERTISSEMENT ALAIN PECHEREAU Depuis 1975 l quipe de la Clinique Ophtalmologique du Centre Hos pitalier Universitaire organise des sessions orient es vers la strabologie de Formation M dicale Continue ouvertes aux Ophtalmologistes et aux Orthoptistes Cette formation est en dehors des Soci t s Savantes la plus ancienne manifestation ophtalmologique en activit Sans votre soutien une telle p rennit n aurait pas t possible En 1 989 le professeur Qu r a d cid d diter les actes des colloques annuels Cet objectif n a pu tre atteint que e Grace aux orateurs qui ont fait le double effort de pr parer les expos s pr sent s aux diff rents colloques et de donner les textes de ces expos s mis en forme e Grace au professeur Qu r qui a fait l effort consid rable d assurer la mise en page de tous ces colloques pendan
92. ION Lamblyopie fonctionnelle unilat rale est la cons quence monoculaire d une rivalit binoculaire anormale r sultant d un strabisme concomi tant ou et d une anisom tropie Du point de vue physiopathologique elle est l effet d une exag ration des m canismes physiologiques de neutralisation au d triment de l un des yeux POURQUOI LA RIVALIT BINOCULAIRE ANORMALE Le syst me visuel est central et unique Il dispose de deux capteurs p riph riques constitu s par les yeux Pour fonctionner conjointement une coordination aussi bien sensorielle que motrice est n cessaire La vision simultan e des deux yeux est inh rente au syst me visuel elle n est jamais abolie Elle est cependant capable d adaptation chez le jeune enfant lorsque les signaux des deux yeux sont incompatibles e En cas de strabisme concomitant par la neutralisation soit alter nante soit monolat rale d une image nette e En cas d anisom tropie par la neutralisation d une image brouill e e D une association des deux m canismes e En cas de strabisme incomitant la neutralisation est s lective p ex en cas de syndrome de r traction de Stilling Duane Il existe un risque d amblyopie fonctionnelle chaque fois que l un des yeux est ou devient anormalement dominant par rapport l autre L AMBLYOPIE FONCTIONNELLE Lamblyopie fonctionnelle est caract ris e cliniquement par trois signes fondamentaux e Lacuit visuelle corri
93. Mais dans la majo rit des cas la p nalisation de loin permet surtout la pr vention de la r cidive amblyopique face la persistance des facteurs d clen chants e La troisi me situation est la pr vention syst matique d une am blyopie non encore constitu e ou diagnostiqu e devant des fac teurs de risque parfaitement d finis C est l indication optimale de p nalisation alternante http www strabisme net AGE DE DEBUT AVANT 12 MOIS Il n y a pas a priori pour cette p riode de limite de principe dans l utili sation de la p nalisation Cependant sur un plan pratique on sait qu a cet age il existe peu ou pas de balance spatiale ne serait ce qu en raison de l acuit limit e La cons quence est le risque de monofixation mal contr lable La technique de p nalisation n est donc pas une indication optimale dans la prise en charge des strabismes pr coces Toutefois lorsque l occlusion ou les secteurs deviennent mal tol r s pour diverses raisons il est parfaitement licite de passer en p nalisation mais dont le choix sera obligatoirement une p nalisation altern e qui justifiera elle m me une troite surveillance quant son fonctionnement PARTIR DE 12 18 MOIS Lorsque les conditions d efficacit semblent remplies la p nalisation de loin devient le traitement de r f rence SURVEILLANCE DE LA P NALISATION La surveillance du bon fonctionnement d une p nalisation repose sur 2 l ments l
94. OCCLUSION Le rythme de la p riode d entretien est 1 jour 1 jour Il faut aller pro gressivement de l un l autre en fonction de la vitesse de r cup ration de l il amblyope et de l volution de l acuit visuelle de il sain LE TRAITEMENT D ENTRETIEN LE RELAIS DE L OCCLUSION Ce relais se fait par la p nalisation de loin de l il sain initial associ e ou non de l atropine S il existe une forte r activit th rapeutique ou si la surveillance est difficile la p nalisation alternante est pr f r e Cette derni re a l avantage d viter les contr les trop fr quents Un rythme d un contr le tous les 6 mois est souvent tr s suffisant http www strabisme net 194 Le traitement est poursuivi de cette fa on jusqu une dur e de traite ment de cing ans environ TRAITEMENT D ENTRETIEN ET ACTE CHIRURGICAL Pendant cette phase il se pose parfois le besoin d une intervention chirurgicale Celle ci ne doit tre faite que lorsque l isoacuit a t obtenue L intervention n entraine aucune modification dans la prise en charge LA PHASE DE TRANSITION Entre la phase de traitement p nalisation de loin de 3 et l arr t de traitement il n y a plus de phase de transition La p nalisation est arr t e du jour au lendemain Lenfant est contr l au bout de 6 semaines de port de la correction optique totale puis 3 mois apr s Une petite p riode de contr le tous les 6 mois est alo
95. ON Nous sommes arriv s au terme de notre parcours th rapeutique II est exigeant mais il est efficace Redonnez la vue a l il d un enfant n est ce pas l objectif le plus noble de l ophtalmologie Nous avons les moyens de le faire dans l immense majorit des cas C est un des grands le plus grand succ s de l ophtalmologie contemporaine Cependant l analyse de la situation montre que globalement elle n est pas si rose et on a des l ments pour penser que la situation a tendance s ag graver ces derni res ann es Je me suis souvent pos la question du pourquoi Le Docteur Abdallah Ouattara ophtalmologiste ivoirien en stage actuellement dans le service et observateur de notre soci t l a r cemment formul dans un aphorisme remarquable le traitement du strabisme est trop structur pour une famille d structur e titre http www strabisme net 195 personnel je pense que cet aphorisme pourrait tre tendu a d autres l ments de notre soci t http www strabisme net 196 http www strabisme net WWW STRABISME NET ALAIN PECHEREAU Le site www strabisme net est le site Internet de notre association la FNRO Formation Nantaise et Recherche en Ophtalmologie Ce site a t ouvert le 24 septembre 2006 Ce site a subi de nombreuses mo difications et subira de nouvelles et profondes volutions dans les mois qui viennent II suit les principes de la Netetiquette et a t ce
96. T Ametropic bilateral amblyopia In Lennerstrand G ed Advances in Strabismology Amsterdam Aeolus Press 1999 pp 26 28 Shalit G Mulvihill A Howell J Adams GGW Visual prognosis in children with bilateral high refractive errors In Lennerstrand G ed Advances in Strabismology Amsterdam Aeolus Press 1999 pp 29 32 Lesueur L Chapotot E Arne JL et al Predictability of amblyopia in ametropic children A propos of 96 cases J Fr Ophtalmol 1998 21 415 424 http www strabisme net 179 AAMBLYOPIE FONCTIONNELLE MISE AU POINT SUR LES DONNEES RECENTES DE LA LITTERATURE FRAN OIS AUDREN AVERTISSEMENT Francois Audren a fait un expos particuli rement remarqu sur ce sujet au congr s de l AFSOP de mai 2009 c est de tr s loin la meilleure synth se sur le sujet en langue fran aise II nous a fait l amiti de bien vouloir composer un texte pour pouvoir l incorporer l dition lectronique des actes du colloque de Nantes 2007 Qu il en soit par ticuli rement remerci INTRODUCTION Lamblyopie fonctionnelle est la premi re cause d acuit visuelle AV basse chez l enfant due le plus souvent un strabisme ou une anomalie r fractive Locclusion sur peau est le traitement de r f rence depuis des d cennies efficace quasi syst matique et recommand surtout au d but du traitement traitement d attaque Les autres moyens th rapeutiques comme les p nalisations optiques ou par cyclopl
97. a fonction du rapport des acuit s visuelles entre il domin et dominant exprim en pourcentage 50 repr sentant une valeur seuil fatidi que Le traitement d attaque si ce rapport est inf rieur 50 commence toujours par une occlusion continue jour et nuit sur peau Ses moda lit s sont connues DEUX SITUATIONS SONT RENCONTR ES EN PREMI RE INTENTION L enfant est neuf deux conditions sont indispensables au bon d roulement du traitement e En respecter les r gles http www strabisme net 113 114 e Obtenir la coop ration des parents et de l entourage en n h sitant pas a employer des images choc votre enfant est borgne permis de conduire etc EN DEUXIEME INTENTION Nous sommes en pr sence d un enfant qui a d ja suivi des traitements butin s au hasard de fortunes diverses et de rencontres vari es avec des th rapeutes non avertis Il faut tout reprendre z ro remotiver les parents le tout avec tact afin d viter les proc dures la pr sence d un parent amblyope est un atout majeur la reprise du traitement D ROULEMENT DU TRAITEMENT Apr s correction optique totale de l il domin l occlusion sur peau de l il dominant en constitue la phase initiale elle sera continue nuit et jour telle un pl tre sur une fracture des jours des semaines des mois tant qu elle est support e que l acuit visuelle progresse et que les complications n apparaissent pas L
98. a ne un grossissement g om trique http www strabisme net 90 qui diminue la valeur angulaire sous tendue Pour 18 cm le grossissement est de 2 1 8 ce qui fait que R2 n est pas R2 mais R4 C est ce fait qui explique la soi disant r cup ration plus rapide en vision de pr s par rapport la vision de loin Il ne s agit que de conditions d examen non rigoureuses DEFINITIONS La d finition de l amblyopie n est pas simple car il y a toujours deux facons de la d finir e Lamblyopie relative C est la diff rence interoculaire Elle existe quand il y a une diff rence sup rieure a une ligne d acuit visuelle en chelle logarithmi que Amblyopie l g re gt 1 ligne en acuit visuelle logarithmique Amblyopie moyenne gt 3 lignes en acuit visuelle logarithmique Amblyopie profonde gt 10 lignes en acuit visuelle logarithmi que e Lamblyopie absolue C est l acuit visuelle du meilleur il On d finit deux niveaux Amblyopie moyenne lt 0 3 en acuit visuelle logarithmique Amblyopie profonde lt 1 en acuit visuelle logarithmique e L amblyopie mixte Elle correspond un m lange des deux Chez le jeune enfant l acuit visuelle est difficile chiffrer Il n est pas rare de sous estimer une amblyopie du fait d une mauvaise valuation de l acuit visuelle du bon ceil NOTIONS FONDAMENTALES Nous reviendrons sur trois notions e La plasticit c r brale e La synchr
99. a correction optique totale constitue un excellent cyclopl gique quotidien puisque l accommodation se trouve en partie soulag e LE COLLYRE ATROPINE MODE D EMPLOI La concentration d pend de l ge du patient et de sa pigmentation e 0 3 avant 2 ans e 05 de2a5ans e 1 apr s 5 ans Une instillation matin et soir dans les 2 yeux en prenant soin de comprimer le point lacrymal inf rieur pour viter la diffusion du collyre dans l organisme pendant les 5 jours qui pr c dent la consultation et le matin de celle ci 6e jour La dur e est diminu e ou prolong e selon la sensibilit du patient AVANTAGES L action cyclopl giante prolong e permet de lever le spasme accom modatif et l effet r manent du collyre permet une adaptation facile la nouvelle correction optique totale INCONVENIENTS e L effet r manent de la cyclopl gie peut g ner la scolarit ou la vie professionnelle jusqu 8 10 jours apr s l arr t des gouttes e Une intol rance cutan e peut se manifester sous forme de rou geur ou d ced me facial locor gional e Une s cheresse buccale peut appara tre http www strabisme net e Un surdosage peut provoquer un d lire a l atropine zoopsies une tachycardie Il convient de ne pas laisser le flacon la port e de la fratrie LE COLLYRE CYCLOPENTOLATE A 0 50 SKIACOL MODE D EMPLOI Il est le cyclopl gique de base en raison de sa rapidit d action et de sa courte dur e d act
100. a difficult du traitement d attaque ant rieur L importance de l amblyopie initiale joue peut tre aussi un r le aggravant le risque de r cidive http www strabisme net 127 128 MOYENS DU TRAITEMENT D ENTRETIEN D AMBLYOPIE En dehors des p nalisations l g res de loin vues dans le chapitre pr c dent sont pr conis s les filtres Ryser et l occlusion intermittente LES FILTRES RYSER Les filtres calibr s sont pos s sur le verre devant le bon ceil Ils sont gradu s en fonction de l acuit visuelle permise malgr le filtre Mais il faut n anmoins toujours rev rifer ce que voit un il p nalis par un Ryser L il p nalis doit voir entre 0 2 et 0 4 de moins que l il an ciennement amblyope pour rendre ce dernier fixateur ll existe diff rents avantages aux filtres avantage esth tique avantage conomique co t mod r et avantage sensoriel dans les cas d union ou de vision binoculaire amblyopies anisom tropiques ou microtropies Mais il faut aussi conna tre leurs limites insuffisance de l effet si l il non amblyope reste fixateur il faut alors augmenter la puissance du Ryser ou inefficacit si Penfant regarde par dessus ses lunettes fait fr quent si l il sain est emm trope Il faut alors revoir la forme des lunettes et parfois passer l occlusion sur peau L OCCLUSION INTERMITTENTE L occlusion intermittente sur peau est un moyen efficace mais qui n cessite une bonne
101. a nor malisation des autres fonctions en particuliers la restauration d une oculomotricit normale Elle est le pr alable toute r ducation sp cifique qui dans l immense majorit des cas dans la r alit concr te ce besoin est exceptionnel n est pas n cessaire quand la structuration de la perception visuelle de l il amblyope la gu rison de l amblyopie est reconstitu e par la gu rison de l amblyopie Une fois de plus et de fa on magistrale on peut observer que les deux objectifs fondamentaux de la prise en charge d un strabisme sont e La gu rison de l amblyopie Elle est le pr alable tout Rappelons l aphorisme de Charles R my le monoculaire pr c de le binoculaire Tout dixi me http www strabisme net 55 56 non r cup r a des cons quences extr mement graves sur la fonc tion visuelle en g n ral La r cup ration de l acuit visuelle est le pr alable tout et tout la motricit et la sensorialit en d pend e La r duction angulaire Elle est le deuxi me l ment de la prise en charge Rappelons l aphorisme d Andr Roth la vision binoculaire est angle d pen dant L analyse de ce travail l a bien montr Ces deux l ments associ s la correction optique totale port e en permanence sont le tr pied du strabique heureux comme l a d fini Charles R my PUBLICATION DE V HERZAU 1 Herzau V Untersuchungen ber das binokulare Gesich
102. amblyopie 122 Amblyopie mod r e trait e par l atropine PEDIG 122 Atropine versus occlusion 122 Population 122 6 mois 123 A2ans 123 Instillation quotidienne versus week end 123 Traitement des enfants de 7 17 ans 123 Qualit de vie et impact psychosocial 123 Traitement d entretien de amblyopie hors p nalisations ssssceeeees 125 Marie Andr e Espinasse Berrod R cidive d amblyopie 125 Moyens du traitement d entretien d amblyopie 126 Les filtres Ryser 126 http www strabisme net xii Locclusion intermittente 126 R gles du traitement d entretien 126 Dosage 126 Dur e du traitement 126 Surveillance r guli re 126 Prise en charge globale 127 Quand arr ter le traitement de Pamblyopie scccsssessceeees 129 Andr Roth Traitements alternatifs de Amblyopie131 Robert G LaRoche Introduction 131 Bases Niveaux de preuve scientifique 131 Les b n fices du traitement 132 Linterruption du processus physiopathologique 132 Des tudes cliniques sont essentielles 132 Hypoth ses physiopathologiques 133 M thodes de traitement et revue critique 134 Fixation anormale 134 Pl optique 134 Prisme inverse devant l il amblyope 134 Filtre rouge ou stimulation visuelle rouge 134 Suppression et neurotransmission 135 Levodopa135 Citicoline et cat cholamines 135 Traitements actifs ou participatoire 135 Grille rotatoire de Cambridge CAM 135 Fixation active de pr s
103. an Academy of Ophthal amp Otol Rochester MN 5 Freeman RD Rotating grating treatment for amblyopia Trans Ophthalmol Soc U K 1979 99 3 460 2 6 Fronius M Cirina L Kuhli C Cordey A Ohrloff C Training the adult amblyopic eye with perceptual learning after vision loss in the non amblyopic eye Strabismus 2006 Jun 14 2 75 9 7 Gottlob I Stangler Zuschrott E Effect of levodopa on contrast sensitivity and scotomas in human amblyopia Invest Ophthalmol Vis Sci 1990 Apr 31 4 776 80 8 Gould A Fishkoff D Galin MA Active Visual Stimulation A method of treatment of amblyopia in the older patient American Orhtoptic Journal 1970 20 39 45 9 Koskela PU Mikkola T Laatikainen L Permanent results of pleoptic treatment Acta Ophth Copen 1991 Feb 69 1 39 44 10 Lennerstrand G Samuelsson B Amblyopia in 4 year old children treated with grating stimulation and full time occlusion a comparative study Br J Ophthalmol 1983 Mar 67 3 181 90 11 Lyle TK Pleoptics in treatment of esotropia with noncentral fixation Int Ophthalmol Clin 1971 Winter 11 4 250 252 12 Mehdorn E Mattheus S Schuppe A Klein U Kommerell G Treatment for amblyopia with rotating gratings and subsequent occlusion a controlled study Int Ophthal 1981 3 3 161 166 13 Nathanson DR Ciuffreda KJ Results of intensive CAM grating treatment in a strabismic amblyope Am J Optom Physiol Opt 1982 Jun 59 6 511 4 14 Natha
104. ance d tre un consultant je ne compte plus le nombre de fois ou j ai vu rentrer des parents dans un tat des plus vindicatif du fait d une mauvaise informa tion Cette mauvaise information rompt le contrat de confiance entre le m decin et les parents mais galement diminue la confiance dans le corps m dical dans son ensemble ce qui rend la th rapeutique encore plus mal ais e Ceci au d triment de l enfant Indiquer la dur e du traitement tablir un v ritable contrat avec les parents C est la pierre angulaire de la prise en charge Les parents ressen tent tr s vite les moindres flottements dans la ligne th rapeutique Ils pardonnent tout mais ils ne supportent pas un capitaine qui ne sait ni o il veut aller ni comment Soutien psychologique Ophtalmologiste Orthoptiste Tous les acteurs doivent tirer dans la m me direction Il est capital de bien comprendre que les parents sont les v ritables th rapeutes de l enfant et que nous ne sommes que des conseils CONCLUSION Le traitement de l amblyopie aujourd hui est bas sur trois l ments fondamentaux des moyens et un objectif Trois l ments fondamentaux La plasticit c r brale Le d pistage et la dur e du traitement en sont les cons quences La synchronisation des signaux La correction optique totale en est la cons quence La commutativit Le contr le du temps donc le r le de l occlu sion en est la cons
105. ance profonde est une erreur et a toutes les chances de se solder par chec En effet l amblyopie fonctionnelle sous jacente est majeure et son traitement m dical serait sans doute suffisant D clarer qu un il porteur d un colobome du pole post rieur ventuellement large mais restant au bord de la macula est d finitive ment en tat de c cit est aussi une erreur le traitement m dical de certaines amblyopies a priori au del de toute possibilit th rapeutique r serve parfois de tr s bonnes surprises l inverse certaines amblyo pies a priori fonctionnelles ne r agissant pas normalement au traitement doivent faire rechercher une cause organique cach e notamment neuroophtalmologiques Pour revenir aux amblyopies li es aux cataractes on distingue 4 si tuations bien distinctes sur le plan pronostique et th rapeutique selon que les cataractes sont unies ou bilat rales et opacifi es pr cocement ou tardivement 3 e Les cataractes bilat rales totales et pr coces sont responsables d une c cit cong nitale avec absence de d veloppement pr coce de la fixation Les r sultats visuels sont limit s par l apparition quasi in luctable d un nystagmus Celui ci est responsable d une amblyopie bilat rale e Les cataractes bilat rales partielles et ou d opacification secon daire surviennent sur un syst me visuel plus ou moins mature et acquis selon l ge Un risque d amblyopie unilat
106. anisom tropie gt 1 Dans ces conditions le risque strabique est multipli par 17 SUR DES ENFANTS EXAMIN S ENTRE 1 ET 3 ANS Ingram 1979 1 991 retient comme valeur risque e Une sph re de base 2 ou une sph re m ridienne 3 5 l ge de 1 an e Une anisom tropie gt 1 e Un cylindre gt 1 5 Dans ces conditions le risque d amblyopie est valu 48 SUR DES ENFANTS EXAMIN S ENTRE 1 ET 4 ANS Ceux ci avaient t s lectionn s sur la pr sence d un astigmatisme gt 1 Abrahamson et Sjostrand 1 990 1 992 retiennent comme valeur risque e Hyperm tropie gt 3 5 l ge d 1 an risque amblyopique multi pli par 4 e Hyperm tropie gt 2 4 ans risque multipli par 2 e Anisom tropie gt 1 risque amblyopique est multipli par 4 LES ATTEINTES ORGANIQUES DE LA VOIE VISUELLE ET LES AMBLYOPIES DE PRIVATION Par rapport au strabisme et aux troubles de la r fraction ces atteintes sont beaucoup plus rares http www strabisme net e Les atteintes organiques de l il sont principalement la r tinopa thie le r tinoblastome la cataracte les opacit s corn ennes le nystagmus le glaucome cong nital e Les obstacles sur le trajet des rayons lumineux sont le pt sis l h mangiome palp bral occlusif l occlusion de l il Ce type d amblyopie est souvent associ une certaine part d am blyopie fonctionnelle qu il faut toujours
107. aque cas particulier est celle 1 qui obtient l effet voulu et 2 qui est accept e par l enfant Il faut savoir naviguer d une m thode l autre selon l volution comportementale de l enfant Il faut galement savoir revenir en arri re si la dominance anormale tend nouveau s accentuer Apr s l ge de 2 ans 1 2 3 ans et si l alternance a pu tre maintenue jusque la le risque d amblyopie est moindre Mais lorsqu une amblyopie m me seulement motrice a t trait e il faudra se m fier des r cidives notamment aussi en cas de microtropie r siduelle postop ratoire Afin d viter une r cidive on aura recours pour cette pr vention secondaire aux m mes moyens de riposte que pour la pr vention primaire LA PREVENTION AU NIVEAU COMMUNAUTAIRE LE D PISTAGE EN PMI ET A L COLE MATERNELLE M me s il n est pas possible de r aliser dans une population donn e un d pistage syst matique parfait des anomalies visuelles et oculaires il est largement prouv que la ou ce d pistage est bien organis et ou les enfants d pist s sont pris en traitement la fr quence de l amblyopie fonctionnelle diminue de fa on significative il n est plus d montrer que chaque fois que l effort se rel che la fr quence de l amblyopie augmente nouveau Le co t d un tel d pistage mis en balance avec le handicap que repr sente l amblyopie unilat rale pour le sujet est parfaitement justifi
108. as de myopie ou d hyper m tropie Les tudes r centes montrent une transmission dominante autosomique Les facteurs h r ditaires sont indissociables des facteurs environ nementaux Certains g nes dits de susceptibilit doivent intervenir peut tre dans la survenue d am tropie secondaire aux facteurs envi ronnementaux LES ATTEINTES ORGANIQUES DE LA VOIE VISUELLE ET LES AMBLYOPIES DE PRIVATION Le mode de transmission est celui de ces affections CONCLUSION Les facteurs de risque de l amblyopie et leur h r dit sont importants conna tre car ils exposent un risque accru d apparition de l amblyo pie Les ant c dents familiaux de strabisme repr sentent un facteur de risque de d velopper un strabisme manifeste Ce risque est encore aug ment si ces ant c dents familiaux sont associ s la pr sence d une hyperm tropie importante Les ant c dents familiaux de trouble de la r fraction repr sentent un facteur de risque de pr senter une am tropie qui elle m me peut g n rer une amblyopie et un strabisme cas de l hyperm tropie forte http www strabisme net 89 PRINCIPES DU TRAITEMENT DE LAMBLYOPIE ALAIN PECHEREAU INTRODUCTION La prise en charge d une amblyopie fonctionnelle passe par quelques points essentiels qui vont servir de socle au traitement Dans ce chapitre nous allons aborder quatre points e La d finition de l amblyopie e Comprendre l amblyopie e Les
109. assiquement retrouv s la myopie le strabisme mais aussi l hyperm tropie e La grossesse pathologique et les accidents n onataux e Les anomalies chromosomiques et g n tiques LES ANT C DENTS FAMILIAUX M me si l h r dit a des traductions tr s variables il existe un risque nettement identifi en cas d ant c dents d amblyopie elle m me la plupart du temps li e au strabisme l hyperm tropie et aux forts astigmatismes L ASPECT ANATOMIQUE Un certain nombre d anomalies de la sph re oculopalp brale exposent l amblyopie soit de fa on m canique soit par association fr quente a des am tropies e Ptdsis unilat ral ou asym trique pathologie orbitaire o il faut rechercher syst matiquement un astigmatisme e Glaucome cong nital avec myopie possible par distension du globe ASYMETRIE DU REFLET CORNEEN ET OU DE LA LUEUR PUPILLAIRE Mise en vidence par projection d un faisceau lumineux l asym trie au test de Hirschberg voque un strabisme et l asym trie au test de http www strabisme net 156 Bruckner un strabisme une anisom tropie ou une pathologie intrao culaire ANOMALIE DES REFLEXES VISUELS e Absence ou insuffisance d attraction la lumi re ou mauvaise poursuite e Absence de r flexe photo moteur e Absence de r action l blouissement et la menace LES MAN UVRES SENSORIMOTRICES Elles cherchent mettre en vidence une asym trie de r act
110. ative pour une fragilit anesth sique moins importante un certain degr de maturation oculaire anatomique notamment du sphincter irien meilleure dilatation perop ratoire et la meilleure r cup ration vi suelle possible Un traitement plus pr coce ne procure pas de meilleurs r sultats visuels avec une prise de risque anesth sique et op ratoire non n gligeables TRAITEMENT DE L APHAKIE e Implantation en dehors de son c t pratique et peut tre d un moindre taux de glaucomes secondaires implantation initiale ne semble pas permettre de meilleurs r sultats visuels finaux 4 Si elle est choisie la croissance de l il doit tre anticip e et il faut sous corriger la puissance de l implant beaucoup plus que dans les cataractes unilat rales pour viter une myopisation bilat rale importante en g n ral implantation de 24 bilat rale sauf bio m tries hors normes e Les lunettes d aphake repr sentent le choix le plus fr quent ac tuellement C est en effet le moyen le plus simple de coller a l volution r fractive de l enfant Il ne faut pas oublier d y int grer un filtre UV e L quipement en lentilles d aphake pose un probl me pratique et financier Il s agit de solutions utilis es secondairement si les conditions le permettent Les parents doivent tre pr ts en as sumer les contraintes Lophtalmologiste doit tre comp tent dans ce domaine et surtout disponible pour r
111. bases du traitement e Le probl me des parents LA MESURE DE L ACUITE VISUELLE Voir Mesure de l acuit visuelle p 29 40 Nous en avons vu les exigences dans l expos de M Cordonnier Nous n insisterons que sur quelques points e Mesure l acuit visuelle maximum Avec l exp rience on constate que nombre d enfants s arr tent avant d avoir atteint leur acuit visuelle maximum Ce ph nom ne dispara t avec l ge mais il a l inconv nient de faire sous estimer la diff rence d acuit visuelle entre les deux yeux l acuit visuelle du meilleur il tant sous estim Ce ph nom ne explique un cer tain nombre d erreurs de prise en charge et de d ception chez les parents e Mesure en acuit visuelle logarithmique C est un fait bien acquis que l acuit visuelle doit tre mesur e par une chelle progression logarithmique Le non emploi d une telle chelle fait sous estimer les progr s dans les basses acuit s visuel les et surestimer les progressions dans les hautes acuit s e Mesure de l acuit visuelle chez le jeune enfant Deux obstacles peuvent emp cher une bonne appr ciation de l acuit visuelle De loin l enfant peut s arr ter avant le maximum voir supra De pr s l enfant ne tient la table de lecture a la distance souhait e qui est en g n ral de 33 cm Une courte tude montre que la plupart des enfants tiennent l chelle a 18 cm voir 12 cm Ce fait entr
112. ce ma tresse du succ s th rapeutique Ils doivent tre inform s avec justesse et pr cision mais galement avec l espoir de l efficacit d une th rapeutique bien conduit Tout th rapeute doit e Pr ciser la situation actuelle votre enfant est un borgne fonc tionnel e Indiquer les chances de succ s e D terminer les moyens du succ s Correction Optique Totale Occlusion P nalisations ou Secteurs e Passer du temps expliquer Ce dernier point est capital Dans ma consultation combien de fois n ai je pas entendu vous au moins vous expliquez Lexplication est la premi re tape d une th rapeutique bien conduite On n explique jamais assez ce n est pas une raison pour expliquer trop LES MOYENS LES PARENTS Les parents et en particuliers la maman plus le temps passe plus je suis fascin des qualit s d observatrice et d abn gation des m res sont la pi ce centrale du projet th rapeutique Les r gles de la th rapeutique doivent tre expliqu es avec pr cision e Fixer les conditions du succ s Rigueur et permanence du traitement Cinq minutes sans traitement c est huit jours en arri re Avertir des risques http www strabisme net Amblyopie bascule Augmentation de la d viation strabique aCe dernier point est capital Les parents doivent tre pr venus avant la mise en route de la th rapeutique C est le seul moyen d viter le conflit Ayant la ch
113. certain ge S il existe des l ments montrant que r tine et nerf optique pour suivent une maturation en post natal il n a pas t montr de modifi cations structurelles en cas d amblyopie En ce qui concerne le corps g nicul lat ral dorsal les travaux histolo giques ont montr une maturation postnatale disparition des synapses exub rantes chez le singe 3 mois profil adulte des terminaisons g ni cul es atteint 5 6 semaines chez le chat En ce qui concerne le cortex visuel l tude de la propri t de s lectivit l orientation des neurones visuels montre que celle ci n est pas mature la naissance Chez le chat le profil adulte est atteint selon les tudes entre 1 et 3 mois En ce qui concerne le corps calleux les travaux d lectrophysiologie visuelle chez le chat montrent que si la localisation des neurones calleux est bien la bordure entre les aires 17 et 18 au 12e jour comme chez l adulte les caract ristiques fonctionnelles champs r cepteurs s lectivit l orientation sont immatures jusqu la 9e semaine environ Apr s alt ration de l exp rience visuelle on retrouve une modifica tion des propri t s lectrophysiologiques des neurones du CGLd dont la chronologie est variable selon les tudes les animaux le mod le exp rimental occlusion strabisme De m me pour les propri t s fondamentales des neurones visuels il a t montr une perte de la binocularit
114. che lors de la reprise ANNEXE LE TRAITEMENT DE L AMBLYOPIE DES CATARACTES UNILATERALES DE L ENFANT EN PRATIQUE GENERALITES EXPLICATIONS PREALABLES CLAIRES A LA FAMILLE Elles seront r p t es r guli rement e La chirurgie dure 1 4 d heure la r ducation dure 10 ans e Le traitement de l amblyopie ses modalit s sa dur e son carac t re obligatoirement continu et lentement d gressif e Un aper u pronostic peut tre donn LES 2 PHASES DU TRAITEMENT Les 2 phases indissociables du traitement doivent tre bien comprises par TOUS les intervenants e Phase d attaque r cup ration de la meilleure vision possible acuit visuelle maximum e Phase d entretien maintient de ce r sultat jusqu en fin de p riode sensible LE TRAITEMENT Il est r alis exclusivement par occlusion sur peau m me en p riode d entretien Toutes les autres m thodes exposent une r cidive d am blyopie p nalisation optique filtres secteurs Essayer de favoriser les heures de cache durant les activit s visuelles de l enfant cole t l vision lecture CONTROLES e Contr les orthoptiques fr quents au maximum mensuel pour valuer l acuit visuelle ou le test de regard pr f rentiel ou le type de fixation l il occlus doit rester dominant apr s 5 minutes de d socclusion e Contr les ophtalmologiques r guliers de la r fraction sous cyclo pl gie tous les 3 mois la premi re ann e et de l
115. cile d en faire la synth se pr cise II peut tre soulign que la p riode sensible du d veloppement visuel est d autant plus longue que la cellule tudi e est complexe plus on s loigne de l il plus la p riode sensible est longue Le profil de la p riode sensible est lui bien connue avec une courbe en d me http www strabisme net Rappelons enfin que la maturation neuronale normale comme anor male repose sur des cascades mol culaires avec intervention de g nes du d veloppement de ph nom nes de synchronisation entre assem bl es de neurones CONCLUSION La vision est un ph nom ne hautement complexe valu au plan cli nique par des moyens rudimentaires en comparaison de l ensemble d information qu une vision normale exploite en conditions r elles Parall lement la connaissance fondamentale du substratum neurophy siologique au moyen d une recherche profuse est cependant parcellaire car la synth se est difficile entre l addition de propri t s fondamen tales bien connues comme la s lectivit l orientation ou a la vitesse des neurones visuels et la vraie vision qui analyse simultan ment des informations visuelles excessivement nombreuses De la r tine au cortex visuel primaire via le corps g nicul lat ral dorsal jusqu aux cortex visuels secondaires et associatifs avec ga lement le concours du corps calleux qui relie les deux h misph res la m canique visuelle demeure une enti
116. clusion totale Dans ce cas il y avait eu 10 semaines de suite d occlusion sauvage sur le m me il CAS CLINIQUE N 3 BILAN INITIAL Il s agit d un enfant chez qui on a d couvert 13 mois une cataracte gauche non obturante Le Test B b Vision tait en faveur d une amblyopie organique acuit visuelle OD 2 2 10 et OG 0 9 10 QUE FAITES VOUS e Pas de chirurgie pour l instant e Occlusion OD sur peau par demi journ e e COT PREMI RE ACUIT VISUELLE 2 ANS e OD7 8 10 et OG lt 1 10 QUE FAITES VOUS e Chirurgie de cataracte avec mise en place d un ICP e COT avec verre double foyer OG OD 2 25 OG 4 00 2 50 a 130 addition 3 00 e Acuit visuelle OD 12 10 et OG 1 10 Rossano Weiss RW 1 20 e Occlusion sur peau totale OD permanente 24 h 24 h Contr le tous les 15 jours J15 Acuit visuelle OD 10 10 RW 1 2 et OG 2 10 RW 1 5 e M me traitement d occlusion 1 MOIS e Acuit visuelle OD 4 10 RW 1 8 et OG 3 10 RW Donc amblyopie bascule e Occlusion sur peau altern e OD 3 J 0G 1 J 1 MOIS ET DEMI Acuit visuelle OD 10 10 RW 1 2 5 et OG 3 10 RW 1 6 e Occlusion sur peau altern e OD 4 J OG 1 J 3 Mois e Acuit visuelle OD 10 10 RW 5 et OG 3 10 RW 5 Traitement pas assez efficace http www strabisme net 174 e Occlusion sur peau OD permanente 10 J 1 J OG TRAITEMENT AINSI POURSUIVI IDEM PENDANT UN AN ET DEMI Entre temps capsulotomie post rieure chir
117. contact avec 5 10 c nes Leur terminaison synaptique entre en contact avec les cellules ganglionnaires et les cellules amacrines e Les cellules bipolaires des b tonnets entrent en contact avec 30 50 b tonnets Leur terminaison synaptique ne se connecte qu avec les cellules amacrines All Selon le mode d activation il est possible de r aliser une autre dis tinction fonctionnelle parmi les cellules bipolaires des c nes En effet http www strabisme net chaque c ne L ou M entre en contact avec deux cellules bipolaires naines e Une cellule bipolaire ON activ e par une augmentation de l absorption de photons par le photor cepteur e Une cellule bipolaire OFF activ e par une diminution de l absorption de photons par le photor cepteur LES CELLULES HORIZONTALES Le r le des cellules horizontales est de filtrer le signal lumineux au niveau de la premi re synapse r gulant le potentiel de membrane du photor cepteur Il existe deux types de cellules horizontales e Les cellules HI sont organis es en 2 p les fonctionnels situ s chaque extr mit et s par s par un axone Du c t de leur corps cellulaire ces cellules pr sentent de nombreuses dendrites qui r alisent des synapses avec les c nes L et M et les cellules bipolaires l autre extr mit ces cellules d veloppent un arbre t lodendritique qui recouvre les synapses de plusieurs centaines de b tonnets Laxone qui s pare ces deux p les f
118. contient des champs r cepteurs plus petits Dans la fov a de l il amblyope les champs r cepteurs sont plus grands et beaucoup plus soumis ce ph nom ne d inhibition lat rale ce qui augmente l interaction de contour Le traitement de l amblyopie augmente l acuit visuelle ce qui provoque automatiquement une diminution de la taille des champs r cepteurs fov olaires et de l interaction de contour http www strabisme net 32 Fig 8 Test de d pistage Lea isol avec barres interaction contour L interaction de contour est maximale si la s paration est gale la moiti du diam tre de l optotype M M 0 125 M 0 16 E 02 E W 0 25 03 E E 032 3 04 a E 05 e 0 6 a e 063 Wo 08 OF a 1 8 Fig 9 Comparaison chelle d cimale et logarithmique progression par multiplication avec notation logarithmique par ex En effet la capacit de nos organes sensoriels a discerner une diff rence de sensation ob it a une progres sion g om trique car elle est fonction du logarithme de I excitation loi de Weber Fech ner si l intensit du stimulus et A I seuil diff rentiel soit la plus petite diff rence d in tensit percue on peut dire que K constante caract ristique de la modalit sensorielle en question A I I Comme exemple si le seuil diff rentiel d un sujet humain concernant l valuation d un poids tenu en main est de 0 1 kg pour 1 kg la constante K est de 10 et
119. contraste La lecture des publications d ophtalmologie E gt Amblyopie ou d orthoptie montre que des professionnels chevronn s de la vision arrivent tr s diffici Anisom tropie Privation de hautes lement reproduire dans leurs publications fr quences spatiales la vision r elle d un sujet En effet celle ci E E gt Amblyopie nous est pr sent e de fa on constante sous la forme d un rectangle uniform ment net Strabisme a La r alit est tout autre E E bone Pour la perception visuelle d un il amblyo one pe fonctionnelle nombre de professionnels Fig 1 Mod le classique s imaginent qu elle n est qu une d gradation pour expliquer I amblyopie sous la forme d une vision floue de la percep tion fov olaire II n en est rien La r alit mon tre que cette d gradation de la perception est beaucoup plus profonde et touche la totalit de la perception visuelle de l il atteint modifiant de fa on radicale les rapports du sujet avec son espace visuelle Le professeur Heimo Steffen a eu l amiti de consacrer beaucoup de son temps ce travail et a produit une pr sentation en tout point remarquable Le texte qui suit est la reconstitution partielle de cette pr sentation partir de ses diapositives Privation Privation monoculaire an monoculaire i ee Fig 2 Mod le actuel pour expliquer I amblyopie http www strabisme net 40 nombre d
120. coop ration de la famille et de l enfant Le temps d occlusion doit tre au minimum de 7 h par semaine soit une heure par jour pouvant tre r parti de fa on personnalis e sur la semaine L occlusion peut tre r alis e pendant les activit s de t l vision ou d ordinateur Il existe diff rents avantages l occlusion sur peau simplicit et adap tabilit et fixation de l enfant avec son meilleur il l cole et pour les devoirs Cependant la compliance est souvent difficile appr cier et il faut vraiment tre sur d une bonne coop ration Locclusion peut aussi tre r alis e sur lunettes en portant 7 heures par semaine des lunettes avec un verre sur lequel est coll un film obturant la vue Mais une fois encore l enfant risque de regarder par dessus ses lunettes et la coop ration familiale doit tre excellente R GLES DU TRAITEMENT D ENTRETIEN DOSAGE L intensit pour le Ryser et le temps pour l occlusion intermittente sont adaptables en fonction de l volution et de la stabilit de l acuit visuelle Par exemple un traitement d entretien peut tre d but 3 heures de cache par jour puis diminu 2 heures puis 1 heure par jour DUR E DU TRAITEMENT Le traitement doit tre continu en moyenne jusqu l ge de 9 10 ans Dans tous les cas ce traitement est d autant plus long qu il est d but t t Plus on est distance du d but du traitement d entretien et ou plus l ge de l e
121. ctif de ce traitement est l acuit maximale possible soit l isoacuit qui n est aucun moment un des questionnements du PEDIG Le traitement d entretien ou de pr vention de la rechute peut reposer sur l occlusion la p nalisation atropinisation correction optique en fonction des cas et des habitudes des praticiens R F RENCES BIBLIOGRAPHIQUES 1 10 11 Beck RW Clinical research in pediatric Ophthalmology the Pediatric Eye Disease Investigator Group Curr Opin Ophthalmol 2002 13 5 p 337 40 Holmes JM Beck RW Repka MX Leske DA Kraker RT RC Blair RC et al The amblyopia treatment study visual acuity testing protocol Arch Ophthalmol 2001 119 9 p 1345 53 Moke PS Turpin AH RW Beck RW Holmes JM Repka MX Birch EE et al Computerized method of visual acuity testing adaptation of the amblyopia treatment study visual acuity testing protocol Am J Ophthalmol 2001 132 6 p 903 9 Cotter SA Chu RH Chandler DL Beck RW Holmes JM Rice ML et al Reliability of the electronic early treatment diabetic retinopathy study testing protocol in children 7 to lt 13 years old Am J Ophthalmol 2003 136 4 p 655 61 Repka MX Beck RW Holmes JM Birch EE Chandler DL Cotter SA et al A randomized trial of patching regimens for treatment of moderate amblyopia in children Arch Ophthalmol 2003 121 5 p 603 11 Holmes JM Kraker RT Beck RW Birch EE Cotter SA Everett DF et al A randomi
122. cup ration de l acuit visuelle dans la prise en charge de toute amblyope fonctionnelle LE STRABIQUE HEUREUX Le docteur Charles R my a illustr le tr pied du strabique heureux par ce dessin Celui ci figure n 2 montre bien que la base d une sensorio motricit de qualit repose sur trois l ments e La correction optique totale e La gu rison de l amblyopie e La d viation angulaire la plus faible possi ble La pratique de tous les jours confirme le bien fond de ces r gles tr s simples Pour des raisons myst rieuses seraient elles trop simples elles ne sont toujours pas suivies par l immense majorit des professionnels de la vision Mais terminons par une note optimiste l acuit visuelle est le meilleur marqueur de la restauration d un confort visuel Cela d finit bien l objectif du traitement de la prise en charge d une amblyopie fonctionnelle Ja meilleure acuit visuelle possible des deux yeux STR ABIouE H EU R o k quelle que soit la pathologie Fig 2 Le strabique heureux un dessin du docteur Charles R my http www strabisme net REFERENCES 1 Holmes JM Beck RW Kraker RT Astle WF Birch EE Cole SR Cotter SA Donahue S Everett DF Hertle RW Keech RV Paysse E Quinn GF Repka MX Scheiman MM Pediatric Eye Disease Investigator Group Risk of amblyopia recurrence after cessation of treatment J AAPOS 200 8 5 420 8 Grant S Melmoth DR Mo
123. d A Jampolsky Enfin l aphorisme du professeur MA Qu r cing minutes sans traitement c est huit jours en arri re doit tre dans la m moire de tout th rapeute LA GESTION DU TEMPS D UTILISATION DE CHAQUE GIL e Les m thodes qui divisent le temps lui m me Elles sont au nombre de deux Locclusion Le temps d occlusion est l l ment discriminant Les filtres En pr sence d une commutativit de l information fov olaire le niveau d acuit visuelle r siduelle n a que peu d importance la fov ola de l il d vi est toujours off Du fait de la com mutativit ils ne sont qu un succ dan de l occlusion Ils mon trent a contrario la r sistance de l il filtr si un change ment d il fixateur est obtenu a l amblyopie bascule e Les m thodes qui divisent le temps par le biais de l espace P nalisations et atropinisation Le temps d utilisation de chaque il est fonction de sa sp cialisation loin temps de loin et pr s temps de pr s Cette alternance est capitale a obtenir Les secteurs Le temps d utilisation de chaque il est fonction de sa sp cia lisation Droite temps du regard vers la droite et gauche temps du regard vers la gauche Haut temps du regard vers le haut et bas temps du regard vers le bas Dans la pathologie strabique et anisom tropique gt 1 5 la commu tativit unifie toutes les m thodes qui foncti
124. de l il initialement fixateur et si au moment du retrait de l cran Il garde la fixation il n y a pas d amblyopie S il garde d abord puis l che la fixation au bout d un moment la dominance de l il initialement fixateur est augment e il peut d j exister une amblyopie relative S il l che imm diatement la fixation la menace d amblyopie est certaine il peut exister une amblyopie mod r e Si l il initialement non fixateur n a pas pris la fixation ou l amblyo pie est effective ou l il d vi ne peut se redresser en raison d un http www strabisme net 163 164 blocage en fixation crois e sans pour autant tre d ja amblyope voir ci dessous cet ge l acuit visuelle peut tre test e par la technique du regard pr f rentiel un cart d acuit entre les deux yeux non li au compor tement de l enfant fournit un argument utile mais pas n cessairement suffisant au diagnostic A L GE VERBAL Vacuit visuelle monoculaire peut tre valablement chiffr e ce qui confirmera le diagnostic LA FIXATION DE L IL AMBLYOPE La fixation de l il amblyope peut rester centrale stable c est dire fo v olaire la fov ola gardant la direction visuelle principale un degr de plus et chez le jeune enfant la fov ola de l il amblyope peut avoir perdu la fixation centrale sans qu une fixation excentrique ne se soit tablie c est une situation d absence d
125. densit chute tr s rapidement mesure que l on s loigne du cen tre Parall lement la morphologie des c nes volue avec un segment externe qui s largit Les c nes S et les batonnets sont totalement ab sents de la zone fov olaire La densit spatiale des c nes S augmente fortement dans la zone p rifov olaire puis diminue rapidement en peine 1 mm d excentricit La majorit de ces c nes se distribue ainsi de fa on r guli re autour de la fov a La densit spatiale des b tonnets augmente rapidement en s loignant de la fov a atteint un maximum entre 5 et 7 mm du centre puis diminue progressivement jusqu la p riph rie LES CELLULES BIPOLAIRES Les cellules bipolaires constituent le relais principal entre le lieu de la phototransduction la couche des photor cepteurs et la zone de transfert de l information lumineuse l enc phale couche des cellules ganglionnaires Leurs dendrites s tendent dans la couche synaptique externe formant des synapses avec les axones des photor cepteurs et les cellules horizontales Le noyau se situe dans la couche nucl aire interne et la terminaison axonale se situe dans la couche synaptique interne Il est possible de distinguer diff rents sous types cellulaires en fonction de leurs connexions e Les cellules bipolaires des c nes sont soit des cellules bipolaires naines li es un seul c ne soit des cellules bipolaires diffuses leurs dendrites entrent en
126. des deux premi res ann es il n est en effet pas rare qu un strabisme rest alternant pendant plusieurs mois devient subitement monolat ral avec une dominance unilat rale et une me nace d amblyopie tr s fortes celle ci n cessite alors le recours une occlusion altern e prolong e selon un rythme favorisant autant que n cessaire l il dont la vision est menac e sans cependant mettre en danger celle de l il dominant En revanche si le strabisme est rest alternant jusqu l ge de deux ans et demi trois ans il a toutes les chances de le rester d finitivement De m me plus tardive est l apparition d un strabisme moindre est le risque de voir survenir une amblyopie et si elle survient cependant moindre est le risque qu elle soit profonde De mani re g n rale le risque d amblyopie unilat rale est plus lev en cas d sotropie pr coce qu en cas d exotropie m me pr coce L AM TROPIE ET L ANISOM TROPIE Lam tropie et l anisom tropie sont des facteurs de risque qui s ajoutent celui du jeune ge du sujet En cas d hyperm tropie le risque d sotropie est fonction de limpor tance de l hyperm tropie ou de l quivalent sph rique de l astigmatisme Le jeune ge La p ride sensible Risques eS e L am tropie e L anisom tropie Risques moteurs a dominance motrice anormale Fig 1 Les facteurs de risque d amblyopie unilat rale http www
127. des neurones visuels comme la s lectivit de direction des cellules de la couche IVB canal M D autres cellules sont sensibles la vitesse Toutes ces propri t s sont superpos es et on peut d finir des cartes corticales fonctionnelles Il existe un autre syst me d alternance de colonnes en plus des deux pr c dents qui correspond la s paration des aff rences en provenance des deux yeux Ce sont les colonnes de dominance oculaire visualis es par tude histologique du cerveau apr s injection intravitr enne d un acide amin radioactif inject dans un il transport par voie axonale et transsynaptique et entra nant un aspect z br du cortex visuel Le d calage syst matique des axes des colonnes d orientation est interrompu en diff rents endroits par des amas de neurones blobs pr sents dans les couches corticales II et III Ces amas sont visibles sous forme de taches sombres sur une coupe de 40 um d paisseur lhistochimie r v le la densit en cytochrome oxydase une enzyme mitochondriale qui d note une forte activit m tabolique et sont as soci s la vision des couleurs car ils comportent des neurones qui sont sensibles aux contrastes de couleurs Hubel et Wiesel prix Nobel de physiologie et m decine en 1981 ont propos le terme d hypercolonne pour d nommer la r gion qui regroupe toutes les colonnes d orientations d une r gion particuli re de l espace visuel Une s quence compl
128. deux champs dendritiques dis tincts Or la surface occup e par un champ dendritique varie en fonction des types cellulaires et de leur localisation sur la r tine e Au niveau de la fov a le syst me parvocellulaire utilise une voie compos e d un petit nombre de cellules un photor cepteur 2 cellules bipolaires 2 cellules ganglionnaires naines Au contraire le syst me magnocellulaire comprend un plus grand nombre de neurones dans sa voie de transmission en moyenne une cellule ganglionnaire parasol est li e directement 5 cellules bipolaires diffuses ce qui repr sente indirectement 25 c nes diff rents e Le champ dendritique des cellules ganglionnaires naines est ainsi beaucoup plus petit que celui des cellules ganglionnaires parasols le syst me parvocellulaire poss de ainsi une meilleure r solution spatiale que le syst me magnocellulaire Le premier est impliqu dans la vision fine le second dans la vision du mouvement Par ailleurs quel que soit le syst me la densit spatiale des cellules horizontales et ganglionnaires diminue mesure que l on s loigne du centre de la r tine De mani re inverse la surface occup e par le champ dendritique de ces cellules augmente de mani re lin aire entre le cen http www strabisme net tre et la p riph rie le champ dendritique d une cellule ganglionnaire naine croit d un facteur 10 et celui d une cellule ganglionnaire parasol d un facteur 50 L ultrastr
129. directe corres pondant une opposition centre p riph rie avec ainsi des champs r cepteurs centre ON p riph rie OFF ou l inverse Le second traitement de l information au niveau de la r tine se fait des cellules bipolaires aux cellules ganglionnaires Le message est transmis des cellules bipolaires aux cellules ganglionnaires qui pr sentent la m me organisation ON OFF ou OFF ON Il existe diff rents types de cellules ganglionnaires On trouve trois types de cellules ganglionnaires dans la r tine du chat selon la taille du corps cellulaire et des arborisations dendritiques a B et y Chez le macaque comme chez l homme on trouve de grandes http www strabisme net 17 18 cellules de type M magnus et de petites cellules de type P parvus Elles correspondent a deux voies e Voie M pour laquelle les champs r cepteurs sont grands et pour laquelle les cellules traitent des informations de faible contraste et participent a la d tection du mouvement e Voie P pour laquelle les champs r cepteurs sont petits et pour laquelle les cellules traitent des informations color es de la forme et des d tails Au niveau du corps g nicul lat ral dorsal il existe une s gr gation en couches s par es des aff rences en provenance de chaque ceil et une conservation de la r tinotopie Au niveau du cortex visuel primaire les cellules pr sentent des pro pri t s de dominance oculaire couche IV de binocularit couch
130. domin est incapable de sortir de sa position d ad duction mais garde tout d abord une acuit visuelle normale si on teste celle ci dans les limites de son champ moteur restreint Aussi longtemps que l amblyopie n est pas devenue sensorielle le r tablissement et l entretien de l alternance sont suffisants pour la pr venir il suffit le plus souvent d une atropinisation intermittente de l il dominant lorsque l alternance aura t r tablie l atropinisation sera alternante 2 ou 3 jours cons cutifs une semaine de l il droit l autre semaine de l il gauche etc Si ce traitement s av re insuffi http www strabisme net sant il faudra recourir l occlusion altern e appliqu e selon l ge de l enfant en privil giant l il domin La pr amblyopie tout comme l amblyopie peut s inverser en peu de jours sous l effet du traitement cette situation bascule est d abord un changement de dominance motrice c est pourquoi celle ci doit tre troitement surveill e LE TRAITEMENT DE L AMBLYOPIE FONCTIONNELLE Le sch ma th rapeutique est invariable le d roulement est toujours identique m me s il peut tre ajust dans les d tails pour chaque cas particulier Le traitement se d cide en fonction des donn es de d part la fixa tion de l il amblyope et l existence ou non d une d viation strabique plus que de l acuit visuelle et en aucun cas en fonction de l acuit
131. doptant une position de torticolis alternant pour fixer droit devant lui t te tourn e droite pour fixer de l il droit et t te tourn e gauche pour fixer de l il gauche partir de l le champ moteur des deux yeux va s largir pro gressivement pour atteindre la position primaire du regard troisi me stade puis la d passer quatri me stade Mais d s le deuxi me stade l enfant peut manifester une pr f rence pour l un des yeux et passer http www strabisme net 165 166 Champ du regard en cas de fixation crois e 1er stade puis 2e stade avec torticolis alternant Champ du regard en cas de fixation crois e 3e stade sym trique Champ du regard en cas de fixation crois e 3e stade avec largissement asym trique du champ du regar danger d amblyopie Champ du regard en cas de fixation crois e 4e stade avec l rgisseme asym trique du champ du regard probabilit d amblyopie constitu e Champ du regard en cas de fixation crois e 4e stade avec largissement sym trique du champ du regard Fig 2 l ge pr verbal comment reconna tre le d ficit d acuit visuelle chez l enfant parfois en quelques jours seulement de l alternance la dominance unilat rale seul le champ moteur de l il pr f rentiel s largit celui de l autre il reste troit On peut parler alors d amblyopie motrice ou de stade de pr amblyopie l il
132. du traitement La figure n 3 illustre sur un amblyogramme 10 ans de traitement d une cataracte unilat rale op r e a quelques semaines de vie Elle r sume bien tous les al as du traitement Nous nous sommes int ress s au retentissement de ce traitement prolong sur la vision binoculaire 11 le d veloppement oculomo teur 12 et sur le plan sociopsychologique dans le d veloppement de l enfant 13 14 Aucun argument ne permet finalement de dire que le traitement d occlusion prolong est d l t re pour la vision ou pour le d veloppement psychologique de l enfant et qu il doive donc tre remis en question http www strabisme net 65 66 oD Nom c P Cahy Date de Naissance 7491 Date 1erexamen 6sem AMBLYOPIE i I I I EERE OG Cause il Skiascopie A OD 06 A Clinique jes d __ Log O tenance vae 24 0 1 8 nan TZ 0 4 avec domnance B5 os 32 0 7 x Centrale 08 16 sans alemance 09 125 T i Hesitante Log D amales i H 1 or g 02 65 04 F 32 06 25 1 07 2 a8 J TE 03 125 SET 1 G l2dpt agTus ML ces i LES i TS yz Date Dur e Fig 3 Amblyogramme de 10 ans de traitement d un
133. e e Classe 4 r ponse maximale la stimulation des deux yeux e Classe 5 faible biais de r ponse la stimulation ipsilat rale e Classe 6 fort biais de r ponse la stimulation ipsilat rale e Classe 7 r ponse exclusive la stimulation ipsilat rale Ces cellules sont sensibles la disparit r tinienne et sont impliqu es dans la vision st r oscopique Le cortex visuel primaire est organis en modules fonctionnels Les neurones dont les champs r cepteurs sont semblables sont organis s en colonnes Chaque colonne est large de 30 100 um profonde de 2 mm http www strabisme net 21 22 Les champs r cepteurs sont concentriques dans la couche IV Dans les autres couches corticales on retrouve les neurones a champ r cepteur simple qui re oivent des informations en provenance de la m me r gion r tinienne et dont la propri t fondamentale est la s lectivit l orien tation Les colonnes d orientation ainsi d finies comportent galement des neurones complexes Toutes les orientations sont repr sent es et pour une m me r gion du champ visuel on retrouve les diff rentes orientations cod es de 10 en 10 avec un cycle de 180 r p t tous les 3 4 de millim tre Ceci a t mis en vidence par l exp rimentation lectrophysiologique coupl e des colorations histologiques et partir des ann es 1 990 par l imagerie optique On retrouve d autres propri t s fondamentales
134. e Les normes d acuit visuelle retenues en pratique habituelle pour le groupe de travail de l ANAES Agence Nationale d Evaluation des Soins sont de 7 10e 3 ans et de 10 10e 5 ans aux symboles group s 2 Lamblyopie bilat rale sur am tropie forte bilat rale est une amblyopie fonctionnelle Pour rappel il y a deux m canismes la base de lam blyopie fonctionnelle un m canisme passif d au manque d exp rience visuelle et un m canisme actif d aux interactions binoculaires anormales Le manque d exp rience visuelle induit un sous d veloppement du cor tex visuel Les interactions binoculaires anormales surviennent quand l exp rience visuelle d un il est favoris e par rapport celle de l autre Ils deviennent alors en quelque sorte des rivaux face au cerveau les connexions c r brales s tablissent pr f rentiellement avec le bon ceil au d triment de l autre et ceci de mani re active comme s il y avait une extinction volontaire de l information en provenance du mauvais il Le traitement de l amblyopie se base d s lors sur deux strat gies e Procurer au cerveau une image nette e viter une comp tition d s quilibr e entre les deux yeux Le substratum neuropathologique de l amblyopie s observe princi palement au niveau du cortex occipital 3 les anomalies du corps genouill tant consid r es pour la plupart comme cons cutives aux alt rations corticales Les cellules de l
135. e qui volue parall lement l volution des cataractes Le moment de traiter chirurgicalement les cataractes sym triques d pend de divers facteurs En l tat actuel de nos possibilit s chirurgi cales on commence discuter d intervention en dessous de 0 5 plus ou moins rapidement en fonction de l ge de l enfant et de la g ne ressentie Cette g ne provoqu e par la cataracte dans la vie de l enfant est importante valuer parfois plus que l acuit visuelle un retard scolaire une photophobie emp chant les activit s ext rieures entrent largement en ligne de compte pour l indication op ratoire Chez les plus petits un bon reflet du caract re obturant ou non de la cataracte est donn par la visibilit des d tails du p le post rieur en ophtalmoscopie indirecte Si on distingue mal le reflet fov olaire et la zone maculaire la cataracte a de forte chance d tre obturante Le pronostic visuel se rapproche d autant plus de celui d un adulte que l ge d intervention s l ve et que la dur e d opacification est courte figure n 1 CATARACTES UNILAT RALES LE TRAITEMENT DES AMBLYOPIES DES CATARACTES UNILAT RALES DE L ENFANT Il a b n fici des progr s de l ophtalmop diatrie moderne et nous a fait progresser Ces amblyopies repr sentent des mod les d amblyopies mixtes association d une amblyopie fonctionnelle et d une cause organique d amblyopie repr sent e par l opacit
136. e 0 50 1 00 dioptrie On rappellera que chez le sujet normal une anisom tropie artificielle fait chuter l acuit binoculaire partir de 0 50 0 75 dioptrie La r alit de l quilibre sensoriel est mesur e avec des tests polaris s Il faut obtenir une isoacuit avec perception simultan e de tous les tests d une m me ligne L APPLICATION PRATIQUE LE PR ALABLE Pour que le traitement par p nalisation optique ait un sens il faut d abord respecter un pr alable de 3 points e Avoir une connaissance exacte de la r fraction et de son volution ce qui n cessite des contr les cyclopl giques r p t s sous cyclo pentolate e La prescription de la r fraction skiascopique actualis e doit tre totale e Le port de la correction optique totale doit tre permanent ce qui sur le long terme s av re tre le meilleur cyclopl gique LES INDICATIONS e La premi re situation possible est celle du traitement d attaque Toute amblyopie dont l acuit d cimale est inf rieure 0 4 0 5 n est pas une indication la p nalisation de loin Cette situation fait appel occlusion qui est plus efficace Le risque est surtout celui de l chec par manque de coop ration l enfant enlevant les lunettes ou regardant par dessus la monture e La seconde situation est celle du traitement d entretien Elle concerne la fois l amblyopie plus ou moins rebelle et dont la r cup ration peut demander plusieurs ann es
137. e II Ill de s lectivit l orientation la vitesse Au del les cortex visuels secondaires participent l int gration d un message perceptif de plus en plus labor Le corps calleux est impliqu dans la perception du m ridien vertical central la vision st r oscopique la r union des deux h michamps visuels Il existe une poursuite du d veloppement des structures oculaires des voies visuelles des structures c r brales impliqu es dans la perception visuelle apr s la naissance C est pourquoi une alt ration pr coce de l exp rience visuelle du fait d une alt ration de ce processus de d velop pement et du fait de la plasticit c r brale est risque d amblyopie La vision est une fonction complexe dont la connaissance de la phy siologie est facilit e par la possibilit d acc s au r cepteur il que l on peut stimuler ais ment et l int grateur principal cortex occipital Mais la connaissance de la physiologie visuelle pr cise est difficile car l analyse est souvent parcellaire les stimuli exp rimentaux valu s bien pauvres par rapport la complexit d une image r elle Les zones tudier sont par ailleurs multiples la moiti du cortex est consacr l int gration corticale du message visuel Dans cet article seront rappel s les fondements neurophysiologiques essentiels de la vision au niveau du corps g nicul lat ral dorsal du cor tex visuel primai
138. e Jackson et acuit visuelle subjective peuvent tre utilis es sous cyclopl gie La cyclopl gie sera donc obligatoire devant e Les troubles visuels de l enfant e Les d s quilibres oculomoteurs de la phorie avec signes fonction nels aux strabismes quelle que soit la d viation en passant par l insuffisance de convergence et le nystagmus e Les signes d asth nopie e Les bl pharites les conjonctivites chroniques et les chalazions r cidivants A chaque fois que la correction optique totale est n cessaire La r p tition de la cyclopl gie quand l am tropie est forte et ou devant un d s quilibre oculomoteur aura lieu http www strabisme net 101 102 e Tous les 6 mois jusqu 2 ans 2 5 ans e Tous les ans ensuite e 2a3 mois apr s la chirurgie d un trouble oculomoteur e Devant tout chec th rapeutique correction mal support e per sistance d une amblyopie ou baisse d acuit visuelle e Jusqu a 50 ans quand existe un trouble oculomoteur ou asth nopi que Les cyclopl giques peuvent tre utilis s comme adjuvants th rapeu tiques e Pour lever un spasme accommodatif rebelle et permettre ainsi l adaptation la nouvelle correction optique totale 1 goutte d atropine au retour de l cole ou du travail pendant 10 jours e Pour mettre a plat un tableau oculomoteur et prendre une d ci sion chirurgicale pertinente l instillation de collyre atropine pen dant 5 a 7 jou
139. e Soit une ventouse plac e derri re le verre de lunettes e Soit des Pansements bricol s e Soit une bl pharopexie au maximum OCCLUSION SUR VERRE Vocclusion sur verre laisse libre un champ tr s p riph rique de vision donc le niveau de contrainte est moindre Locclusion sur peau est r alis e soit par un syst me d adh sif soit par un filtre calibr Ainsi l opticien doit v rifier en essayant le filtre a l enfant que l acuit visuelle AV de l il dominant est bien abaiss e la valeur indiqu e sur l ordonnance Attention la monture de lunettes qui peut permettre les tricheries l enfant pouvant alors regarder par dessus sa monture et l occlusion sur verre L occlusion sur verre sera surtout propos e lors de l occlusion altern e donc pas dans le traitement d attaque la phase initiale Elle ne doit jamais tre prescrite si PAV de l il amblyope est inf rieure 5 10 LE TRAITEMENT D ATTAQUE OCCLUSION SAUVAGE SUR PEAU DE L GIL DOMINANT Elle sera toujours institu e au d but c est la seule fa on d amorcer la gu rison de l amblyopie C est une occlusion permanente jour et nuit MA Qu r disait ainsi 5 minutes sans occlusion c est 8 jours en arri re pour le traitement Locclusion sauvage exige une surveillance rigoureuse car il existe un risque d amblyopie bascule de l il dominant occlus Ainsi certains auteurs introduisent un certain degr d alternance pou
140. e amblyopie lorsque l acuit visuelle centrale avec la correction optique totale est inf rieure d un ou de plus d un chelon logarithmique celle de l autre il tableau n 1 Cette d finition a l avantage d tre valable quel que soit le niveau d acuit du meilleur il Le d ficit d acuit visuelle est la cons quence de la neutralisation celle ci est devenue permanente ne c dant pas de fa on instantan e l occlusion du meilleur il Lorsque l cart entre les deux yeux est mod r on parle d amblyopie relative lorsqu il est marqu on parle d amblyopie profonde En r alit l acuit visuelle de l il atteint d amblyopie fonctionnelle n est pas seulement inf rieure a celle de l il dominant Elle est galement caract ris e par Un seuil d acuit plus tal que normalement le passage du 100 0 de signaux reconnus ne survient pas en passant d un chelon d acuit visuelle au suivant mais s tale sur plusieurs niveaux suc cessifs figure n 1a http www strabisme net il normal il amblyope 100 50 0 v 100 50 0 e ah ee 5 Peise cf NPS Eo poa E Zone supraliminaire a an bA LS Ne A ne Zone ae supraliminaire v de elt n bb l a a l LS a n 1 v i i 5 l wn Wag Zone v aaa aes VY Zone Ce Buta 5 l sous liminaire i a l Zone a l l SIS l un E l sous liminaire l ov i l l Y
141. e cataracte unilat rale op r e quelques semaines de vie CATARACTES PR COCES PARTIELLES Une cataracte unilat rale m me punctiforme est possiblement am blyog ne Une surveillance visuelle est donc n cessaire int r t du regard pr f rentiel dans les 18 premiers mois Un traitement sera institu d s qu on a fait la preuve d une asym trie visuelle En cas d amblyopie cf annexe e Toujours pr f rer un traitement conservateur En effet si la part fonctionnelle de l amblyopie est trait e l enfant pourra toujours se faire op rer ult rieurement et profiter ainsi d ventuels progr s de la chirurgie ou du traitement de l aphakie Par ailleurs il vaut mieux une acuit visuelle de 0 5 avec accommodation naturelle que de 1 0 avec verre progressif unilat ral e R cup rer l acuit visuelle maximale ce qu un adulte verrait au travers par un traitement d occlusion totale et tenter de conser ver ce r sultat jusqu en fin de p riode sensible e Sion ne peut d passer 0 4 une intervention sera sans doute envi sag e mais si possible en attendant l ge verbal La figure n 4 illustre un cas de cataracte unilat rale partielle trait e m dicalement avec r cup ration de l acuit visuelle maximale CATARACTES D APPARITION SECONDAIRE Ce sont les cataractes cong nitales volutives de d couverte tardive traumatiques sur uv ite Une intervention n est d cid e que lorsque
142. e de taille normale a distance normale et a vitesse normale avec chaque il s par ment Cette facult n cessite une acuit visuelle de reconnaissance aux sym boles group s d au moins 6 10 LE FONCTIONNEMENT DES CONES FOVEOLAIRES Lorsque le fonctionnement c r bral est intact ce potentiel visuel d pend exclusivement du bon fonctionnement des c nes fov olaires pouvoir s parateur et de leur anatomie Il se mesure soit par l acuit visuelle angulaire soit par l acuit visuelle de reconnaissance ou morphoscopique en ambiance photopique a Ii Fig 1 Ni r seau ni superacuit de Vernier La mesure de l acuit visuelle de reconnaissance n est aucunement assimilable la mesure du minimum de r solution spatiale cartons de Teller gauche de la figure ni celle du minimum de discrimination spatiale hyper acuit de Vernier droite de la figure capacit de distinguer dans une droite un bris d alignement aussi t nu que celui du diam tre d un c ne http www strabisme net 28 pa Fig 2 1 d angle visuel repr sente sur la r tine une distance de 0 3 mm 300 microns 30 150 microns 1 5 microns et 30 secs 2 5 microns En pratique on constate que l angle minimum de r solution chez l homme peut atteindre 36 secondes d arc ce qui repr sente une distance de 3 microns sur la r tine Les
143. e fibres 200 800 millions suivant les esp ces Pont entre les deux cerveaux et entre les deux cortex visuels dans chacun desquels est repr sent un h michamp visuel le corps calleux est impliqu dans la fusion des deux h michamps visuels et du m ri dien vertical central au niveau duquel se trouve la fov a repr sent e galement dans les deux cortex En effet le syst me visuel des mammi f res sup rieurs est organis de telle fa on que chaque moiti droite et gauche du champ visuel est repr sent e dans l h misph re controlat ral et que le corps calleux participe activement la fusion perceptive des deux h michamps visuels par l interm diaire de connexions interh misph riques r ciproques Le corps calleux est impliqu dans la fusion des deux h michamps repr sent s chacun dans un h misph re Les neurones calleux sont tudi s par des exp rimentations sur des mo d les avec chiasmotomie afin que la stimulation d un il avec tude de l h misph re controlat ral ne corresponde qu l tude de l information pass e par la voie calleuse et non par la voie crois e r tino g niculo corticale Ils pr sentent comme les neurones visuels du cortex primaire des propri t s de binocularit de s lectivit l orientation de s lectivit la vitesse Il existe par ailleurs une r tinotopie calleuse AMBLYOPIE ET P RIODE SENSIBLE DU D VELOPPEMENT VISUEL Comment la m canique visuelle est
144. e fixation Avec le temps c est dire chez l enfant plus g la fixation se reporte sur une aire excentrique de la r tine elle devient excentrique instable variable selon la direction du regard juxta fov olaire ou franchement excentrique paramaculaire extra maculaire p ripapillaire ou temporale COMMENT EXAMINER LA FIXATION D UN IL L examen de la fixation se fait au visuscope instrument introduit par Bangerter II doit se faire en lumi re incidente att nu e juste suffisante pour que l examinateur puisse apercevoir la r tine afin d blouir le moins possible le sujet examin l autre il doit tre tenu occlus L toile ou le point de fixation du visuscope doit tre suffisamment grand pour que l il amblyope puisse le voir Les grilles qui dans certains appareils entourent le point de fixation sont viter elles sont inutiles et g nent l examen Malheureusement ces conditions l mentaires sont rarement r unies dans les instruments disponibles LA NORMALIT ANATOMIQUE L aspect du fond de l il de la macula en particulier est volutif chez le jeune enfant C est pourquoi il n est pas toujours ais de dire s il est parfaitement normal ou non Le crit re de normalit repose sur l as pect sym trique ou asym trique des macula et des papilles En fait une certaine asym trie n est pas n cessairement pathologique COMMENT INTERPR TER L ASPECT FONDOSCOPIQUE En cas de doute
145. e fonctionnelle sont multiples http www strabisme net souvent intriqu s et leurs cons quences sur la plasticit neuronale corticale substrat anatomique de l amblyopie fonctionnelle sont in compl tement lucid es Les relations entre le cortex visuel primaire et les aires extra stri es restent en partie pr ciser Ceci semble difficile chez l animal mais le d veloppement de nouveaux outils de recherche chez l homme combinant valuations cliniques rigoureuses et imagerie fonctionnelle cartographie c r brale par IRM fonctionnelle par exem ple pourra peut tre fournir des l ments de r ponse R F RENCES 1 Espinasse Berrod M Strabologie Approches diagnostique et th rapeutique 2004 2 von Noorden G Binocular Vision and Ocular Motility 6 th ed St Louis Mosby 2002 3 Bangerter A Amblyopia therapy Bibl Ophthalmol 1 953 112 1 96 4 Wiesel TN Hubel DH Single Cell Responses In Striate Cortex Of Kittens Deprived Of Vision In One Eye J Neurophysiol 1963 26 1003 17 5 Hubel DH Wiesel TN LeVay S Plasticity of ocular dominance columns in monkey striate cortex Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci 1977 278 377 409 6 Hendrickson AE Movshon JA Eggers HM Gizzi MS Boothe RG Kiorpes L Effects of early unilateral blur on the macaque s visual system Il Anatomical observations J Neurosci 1987 7 1327 39 7 Horton JC Hocking DR Pattern of ocular dominance columns in human striate corte
146. e in children experience of the amblyopia treatment study Am J Ophthalmol 2 003 136 4 630 9 PEDIG Pediatric Eye Disease Investigator Group A randomized trail of atropine regimens for treatment of moderate amblyopia in children Ophthalmology 2004 111 2076 2085 Pfandl E Use plus lens over amblyopic eye in ET patients 1959 Pfandl E Acta XVIII Concilium Ophthalmologicum Belgica Bruxelles Imprimerie M dicale et Scientifique SA 1959 p 202 Pouliquen P Bull Soc Ophtalmol Fr 1964 64 742 Pouliquen P Atropine in sound eye and overcorrection in amblyopic eye 1964 Qu r MA Optical and Atropine p nalisation for Esotropia 1970 Arch Opht Paris 1970 30 4 301 301 Repka MX Ray JM The efficacy of optical and pharmacological penalization Ophthalmology 1993 100 5 769 74 Weiss JB Bourrie F Ann Oculistique 1968 201 827 http www strabisme net TRAITEMENT D ENTRETIEN DE LAMBLYOPIE HORS PENALISATIONS MARIE ANDR E ESPINASSE BERROD INTRODUCTION Le traitement d entretien de l amblyopie est indiqu apr s un traite ment d attaque maximal de l amblyopie que celle ci ait t totalement ou incompl tement gu rie avec toujours une pr f rence de l il non amblyope et une suppression de l il amblyope Le but du traitement d entretien est d viter la r cidive de l amblyopie R CIDIVE D AMBLYOPIE Le risque de r cidive d une amblyopie est bien connu mais nous ne dispo
147. e instable en faisant varier la quantit de photons capt s par le photor cepteur Cette premi re synapse joue donc le r le de filtre le message transmis n est pas proportionnel a la quantit absolue de photons capt s mais a la variation relative de photons capt s Un tel syst me permet de ne pas r pondre en fonction de la quantit de photons percus par le photor cepteur mais uniquement en fonction de ses variations Cette organisation permet de r duire l influence du niveau g n rale de l intensit lumineuse sur le syst me Cela permet http www strabisme net 11 12 chez l homme une vision relativement stable au cours de la journ e malgr la variation importante et continue de la quantit de photons capt s par l il LES CELLULES AMACRINES Il existe au moins 20 types diff rents de cellules amacrines Elles re coivent des informations des cellules bipolaires et des autres cellules amacrines Elles transmettent des signaux aux cellules bipolaires aux cellules amacrines et aux cellules ganglionnaires Leur r le reste mys t rieux en dehors de quelques exceptions Les cellules amacrines All jouent un r le particulier dans la vision scotopique Les b tonnets qui d tectent une augmentation de photons capt s transmettent leur message aux cellules bipolaires de b tonnets puis aux cellules amacrines All Celles ci se connectent aux cellules bipo laires ON des c nes par des jonctions serr es et aux cellul
148. e l chec des m thodes conventionnelles eg oc clusion en interpr tant ces notions les concepteurs en ont n anmoins appliqu leur interpr tation l laboration de m thodes alternatives de traitement de l amblyopie dans le but d am liorer voire remplacer l occlusion ou la p nalisation conventionnelle Il en r sulte donc que les rapports de ces travaux incluent le plus souvent des cas cliniques au pronostic mauvais et avec des ant c dents d chec apparents aux traitements conventionnels Voyons donc ces notions de bases dans le contexte de nos pratiques et connaissances courantes e Fixation anormale voire excentrique Il est d embl e connu que m me dans les cas d amblyopie l g re la fixation peut tre anormale Une excentricit marqu e elle est toujours signe de pauvre vision Ici on propose que cette excentri cit de la fixation est une barri re obligatoire aux traitements dits passifs soit ceux ou le patient ne participe pas a une technique th rapeutique impliquant autre chose que l utilisation forc e mais journali re et habituelle tant que faire se peut de l il amblyope les cas de l occlusion et de la p nalisation Une situation am lio rable donc mais seulement par un traitement dit actif qui aura pour but de normaliser la fixation et du fait arriver un r sultat sup rieur aux m thodes passives Les anglophones ont une expres sion qui dit Makes sense but does it
149. e mixte Une anisom tropie Comment on peut le voir la surveillance au long cours et un traitement prolong sont indispensables la prise en charge d une amblyopie Par ailleurs l acuit visuelle de fin de traitement n tait pas d un niveau particuli rement bon 0 3 unit log laissant penser que l tude nous pr sente une vision assez optimiste de l volution De plus la derni re publication 7 est beaucoup plus pessimiste que la premi re 1 Elle pose une interrogation sur la pertinence des crit res de la premi re Pour nous toutes ces publications sont tr s optimistes La r alit est bien plus d cevante Nous y reviendrons AMBLYOPIE UNILAT RALE i ET BAISSE BILAT RALE DE L ACUITE VISUELLE Rappelons trois faits e Le risque de c cit est faible e Le risque d un handicap visuel li Pamblyopie Ce param tre a remarquablement t bien tudi 9 Sujets de plus de 55 ans Acuit visuelle des deux yeux lt 0 5 log 3 10 Risque relatif 2 6 Risque de handicap visuel bilat ral Amblyopes 18 avec une dur e de vie de 7 2 ans Non amblyopes 10 avec une dur e de vie de 6 7 ans Cette tude montre bien qu avoir une amblyopie fonctionnelle est un handicap statistiquement significatif apr s 55 ans Avec l aug mentation de la dur e de la vie et l incidence de la DMLA ce handicap ira en augmentant e Les exigences du traitement http www strabisme net LE
150. e plus et de fa on magistrale on peut observer que les deux objectifs fondamentaux de la prise en charge d un strabisme sont e La gu rison de l amblyopie Elle est le pr alable tout Rappelons l aphorisme de Charles R my le monoculaire pr c de le binoculaire Tout dixi me non r cup r a des cons quences extr mement graves sur la fonc tion visuelle en g n ral La r cup ration de l acuit visuelle est le pr alable tout et tout la motricit et la sensorialit en d pend e La r duction angulaire Elle est le deuxi me l ment de la prise en charge Rappelons l aphorisme d Andr Roth la vision binoculaire est angle d pen dant Lanalyse de ce travail l a bien montr Ces deux l ments associ s la correction optique totale port e en permanence sont le tr pied du strabique heureux comme l a d fini Charles R my http www strabisme net 57 CATARACTES DE L ENFANT MOD LE EXPERIMENTAL D AMBLYOPIES DOMINIQUE THOUVENIN INTRODUCTION Les cataractes de l enfant peuvent tre consid r es comme un mod le d amblyopie car elles reproduisent peu pr s toutes les causes d am blyopie en les cumulant On peut aussi parler de mod le exp rimental car les tudes du traitement de l amblyopie des cataractes de l enfant font parties des mieux structur es Nous aborderons dans chaque type de situation les amblyopies ren contr es et leur physi
151. e r ponses fausses nombre de r ponses fausses Fig 3 Test triangulaire de Bedell n 14 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 E 5 4 3 1 3 5 m E _ E LS LS ss T 10 9 8 7 6 5 43 2 1 Fig 4 R sultats du test de Bedell chez 14 sujets strabiques avec amblyopie n 9 123 4 5 6 7 8 9 10 yeux dominants 10 9 8 7 6 5 43 2 1 Fig 5 R sultats du test de Bedell chez 9 sujets normaux avec amblyopie yeux amblyopes yeux dominants yeux non dominants REMARQUES G N RALES Lamblyopie fonctionnelle entra ne diff rentes anomalies de la perception Celles ci peuvent tre class es en deux groupes LES ANOMALIES DE LA VISION MONOCULAIRE Elles se divisent en deux cat gories LES MAL PERCEPTIONS SPATIALES Ce groupe comprend e Les incertitudes spatiales e Les erreurs dans la g om trie spatiale e Les distorsions spatiales LES MAL PERCEPTIONS TEMPORELLES LES ANOMALIES DE LA VISION BINOCULAIRE On les rencontre chez le strabique et l am blyope LE CONCEPT D AMBLYOPIE Depuis 1 966 d but de la base de donn es de PubMed on retrouve plus de 4500 articles sur le sujet de l amblyopie Celle ci est un mo d le pour l influence pr coce sur la structure et la fonction du cerveau 5 principes sont la base du concept am blyopie e La cause Elle est une cons quence directe d une exp rience visuelle anormale pr coce e La p riode critique Cette vo
152. e recentrement de la fixation est la premi re tape gagner et de mande parfois deux mois de traitement en cas d chec la question de la bonne mise en place de l occlusion se pose malgr les all gations des parents une r sistance l occlusion provient souvent d une occlu sion mal faite dans ce cas avant d abandonner il y a trois palliatifs l occlusion forc e la p nalit totale et la bl pharopexie Vocclusion forc e essaiera d emp cher l enfant d 6ter son pansement en le collant dans les cheveux en lui bloquant les bras dans des man chettes etc La p nalisation totale consiste apr s correction optique totale de l il domin placer un verre plan devant l il dominant dans lequel sera instill e tous les matins une goutte de collyre atropine 0 5 ou 1 selon l ge Cette m thode est tr s efficace si l hyperm tropie de l il dominant est sup rieure trois dioptries puisque cet il ne lira plus de pr s ni de loin Si l hyperm tropie est inf rieure trois dioptries len fant regardera par dessus ses lunettes annihilant l effet du traitement Cette m thode ne saurait cependant s attaquer des amblyopies dont le rapport d acuit serait inf rieur a 20 La bl pharopexie des paupi res de l il dominant associ e une chirurgie de d blocage de l il domin en cas d amblyopie motrice strabique est une m thode extr me qui consiste fermer pendant une dizaine de jours de
153. ec sa correction optique il faut v rifier celle ci sous cyclopl gique car l ex p rience montre que celui ci est souvent sous corrig en hyperm tropie et surcorrig en myopie Si cet adulte ne porte aucune correction et lit 10 10 la d marche sera la m me Le port de la correction optique totale est indispensable soit elle est peu diff rente de la correction pr existante et le patient s y adap tera sans probl me soit la diff rence est grande et il faudra d penser http www strabisme net 103 104 beaucoup de salive pour expliquer l int r t de parvenir a la supporter soit d embl e soit en plusieurs tapes selon l activit professionnelle du patient Avant toute d cision chirurgicale il est indispensable que la COT soit port e au moins 3 4 mois Bien souvent le patient constate la dispa rition de signes fonctionnels d asth nopie dont il n tait pas conscient auparavant AMBLYOPIE L AMBLYOPIE BILAT RALE Lappr ciation subjective est tr s difficile dans les basses acuit s visuelles mais l id al est une image nette sur la r tine sans effort donc seule la COT peut apporter cet tat M me si l acuit visuelle diff re peut avec ou sans la COT les m canismes compensateurs sont moins sollicit s L AMBLYOPIE UNILATERALE Aucune n gociation n est possible l image doit tre la plus nette pos sible sur l il amblyope La COT permet souvent de d masquer une pseudo anisom tropie de
154. ec beaucoup de profit Elle s est r v l e un outil souple et efficace plusieurs amblyopies bascule sous atropine ont confirm l efficacit de la m thode En r gle g n rale elle est uti lis e en compl ment d une p nalisation pour forcer la balance spatiale page 128 e Soit dans l il fixateur p nalis Cette prescription est faite pour viter que l enfant regarde par dessus ses lunettes et ne peut tre utilis que dans les am tropies significatives e Soit dans l il non p nalis Dans ce cas l il non p nalis est fixateur exclusif de loin et de pr s La prescription de l atropine en paralysant l accommodation emp che l usage exclusif de l il non p nalis L atropine a une tr s grande souplesse d utilisation de 1 goutte par semaine 3 gouttes par jour Son efficacit est redoutable Elle a un effet permanent et diminue les conflits entre parents et enfant C est une aide pr cieuse Rappelons que si l on recherche une cyclopl gie compl te le patient ne peut lire que P14 ou R14 10 au maximum avec sa correction optique totale Ce petit test permet de juger de la qualit de la cyclopl gie la r alit de l instillation des gouttes et la r alit de la correction port e Rappelons qu un il compl tement cyclopl gie ne voit que http www strabisme net 189 190 e En vision de pr s P14 ou R14 avec sa correction optique totale e En vision de loin 0 1 0 12 avec
155. el binoculaire dans une partie de l OD traits verticaux et une partie de I OG traits horizontaux Dans la zone interm diaire on note une rivalit binoculaire entre OD et OG http www strabisme net Fig 24 P rim trie binoculaire proportionnelle Strabisme convergent amblyopie OG 0 02 CRA La partie contr l e par l OG est loin du centre du champ visuel 51 Fig 25 P rim trie binoculaire proportionnelle Strabisme divergent sans amblyopie CRA harmonieuse La contribution de l il fixateur OG au champ visuel binoculaire est un peu plus grande que la contribution de l il d vi Fig 26 P rim trie binoculaire proportionnelle Strabisme divergent avec hypertropie de OD amblyopie OD 0 05 CRA Malgr l amblyopie forte de l OD les parties centrales de l OD participent au champ visuel binoculaire II existe une limite oblique pour les deux yeux http www strabisme net 52 extrait de perception p binoculaire Fig 27 Sch ma des parties dominantes du champ visuel binoculaire dans un strabisme avec correspondance r tinienne anormale image de l oeil d vi image de l oeil fixateur perception binoculaire perception binoculaire sotropie exotropie Fig 28 Sch ma des parties dominantes du champ visuel binoculaire dans un s
156. elle avant le passage en correc tion exacte Elle peut surtout avoir un int r t esth tique pour la conservation prolong e d un traitement anti dominance Dans le cadre des anomalies r fractives isol es la p nalisation l g re ou att nu e semble par contre pr senter un int r t majeur dans la pr vention de l amblyopie Le facteur de risque principal est l anisom tropie primitive dont la d couverte devrait tre faite lors des examens syst matiques du nourrisson au 9e mois Mais les http www strabisme net 121 fortes r fractions hyperm tropiques et cylindriques sym triques ont elles m mes un risque important d volution spontan e vers l anisom tropie Son apparition est le premier t moin d une domi nance qui va conduire l amblyopie et m rite donc un traitement pr ventif http www strabisme net 123 LA P NALISATION A LATROPINE NATHALIE AZAR HISTORIQUE C est C Worth 1 qui le premier en 1 903 a mis l hypoth se de r duire acuit visuelle du bon il optiquement ou pharmacologiquement Cette id e fut ensuite reprise par Chavasse P Guibor 2 RF Low 3 P Knapp et N Capobianco 4 ont eu l id e de mettre de l atropine dans l oeil fixateur et un myotique dans l il amblyope C est JB Weiss et F Bourrie 14 que l on doit le terme de p nalisa tion en litt rature francaise Historiquement ce terme tait utilis comme un substitut dans l chec du trai
157. eloppement de l acuit de pr s est strictement parall le celui de la vision de loin L id e ancienne que l acuit de pr s tait la premi re r cup rer est erron e car bas e sur le non respect des bases fondamentales de distance d examen d finissant l acuit Lorsque l on constate une alternance spontan e de l il fixateur selon la distance de fixation on dit qu il existe une balance spatiale positive Lorsqu en d pit de la surcorrection optique l il dominant conserve la http www strabisme net 117 118 fixation de loin on peut ajouter une cyclopl gie qui normalement sup prime la compensation accommodative de cet il mais ne perturbera pas la vision de pr s LA PENALISATION DE LOIN ALTERNANTE La p nalisation de loin alternante a pour but de maintenir une isoacuit spontan e ou acquise et d viter une bascule d amblyopie La techni que consiste donc a utiliser 2 paires de lunettes l une comportant une p nalisation de loin de l il droit et l autre une p nalisation de loin de l il gauche Lalternance des 2 paires pourra tre sym trique 1 J 1 J ou asym trique 1 J 2 5 J selon la dominance Il n y a naturellement aucune cyclopl gie LA P NALISATION L G RE La p nalisation l g re a pour objectif de favoriser l association bino culaire en freinant la dominance L il domin re oit la correction optique totale et l il dominant une surcorrection mod r e d
158. ement qui am lioreront cette compliance Par ailleurs si l on se rappelle que les m thodes de participation active ont toutes en commun un important potentiel sur la compliance une valuation critique est de mise Ceci ne repr sente qu un seul exemple d tudes nouvelles utiles et n cessaires dont nos patients pourront b n ficier lorsque nous chouons avec les m thodes conventionnelles de traitement de leur amblyopie D ici l nous devons nous souvenir que nos seuls efforts de recherche qui adoptent les m thodes les plus rigoureuses de la m thode scientifique seront d une r elle utilit pour nos patients Compliance et applications des technologies modernes http www strabisme net 139 populaires devront tre au premier plan de ce travail si l on se fit aux impressions premi res des s ries r centes Traitements alternatifs Ou plus simplement Traitements Optimis s R F RENCES 1 Campbell FW Hess RF Watson PG Banks R Preliminary results of a physiologically based treatment of amblyopia British Journal of Ophthalmology 1978 62 748 755 2 Campos EC Fresina M Medical treatment of amblyopia present state and perspectives Strabismus 2006 14 71 73 3 Flynn JT Vereecken E Resultate der Pleoptischen therapie Pars I Doc Ophthalmol 1967 23 550 69 4 Francois J James M Comarative study of amblyopia treatment American Orthoptic Journal 1955 5 61 64 suppl to Transactions of Americ
159. en d autres font Cela fait partie des r gles de bonne pratique Ce bilan ne souffre d aucun retard et doit tre syst matique LA PRISE EN CHARGE TH RAPEUTIQUE Elle s effectue d s la premi re consultation Elle comprend en g n ral deux volets La prescription de la correction optique totale Si l enfant pr sente une amblyopie la correction optique corri geant la totalit du d faut am tropique est prescrite La prescription d une occlusion totale S il s agit d une amblyopie active strabisme et ou anisom tropie la prescription d une cure d occlusion totale et permanente est prescrite imm diatement LE RYTHME DE L OCCLUSION TOTALE Voici les r gles suivies Avant un an Du fait de la forte r activit th rapeutique du jeune enfant le traitement suit des r gles sp cifiques Pendant la p riode d veil il est demand aux parents de faire une occlusion totale de 1 heure par mois de vie de l il non am blyope 6 mois 6 heures 10 mois 10 heures Le reste du temps les deux yeux sont laiss s libres Dans l amblyopie organique ces chiffres sont un minimum Le contr le est effectu 15 jours apr s et en g n ral le rythme suivant est mis en place 1 3 du temps d veil occlusion de l il droit 1 3 du temps d veil occlusion de l il gauche 1 3 du temps d veil absence d occlusion Naturellement ceci est modul en fonction de la r cup ration de l amb
160. enir que les voies visuelles sont compos es de 3 tages e Transmission du stimulus visuel par les milieux transparents e Perception transduction par la r tine du stimulus lumineux en message lectrique e Int gration reste des voies visuelles cet tage peut tre subdivis en 2 parties une premi re de transmission cette fois ci du mes sage visuel sous forme de potentiels lectriques une seconde de traitement au niveau des cortex visuels primaires et secondaires Les 2 premiers tages sont accessibles l examen ophtalmoscopi que AMBLYOPIE FONCTIONNELLE Lamblyopie fonctionnelle telle qu on l a d finie pr c demment est classiquement attribu e 3 causes qui peuvent tre associ es figure n 1 e La privation occlusion d un il quelle qu en soit la cause avec pour cons quence l absence de stimulus visuel http www strabisme net 73 74 Fig 2 D apr s Barret et al the Neuroscientist 2005 Understanding the neural basis of amblyopia figure n 3 p 112 A Representation des aff rences d pendant de chaque ceil D droit G gauche au niveau de leur terminaison dans le V7 Ce sont les colonnes de dominance oculaire Dans leurs exp riences de privation monoculaire chez le singe Hubel et al 1977 ont rapport que les colonnes de dominance correspondant l il non occlus s taient tendues aux d pens de celle de l il occlus Ce r sultat est sch matiquemen
161. es reliant des neurones r pondant a des stimuli diff rents figure n 3 Ceci peut expliquer d une part la variabilit des anomalies retrouv es en fonction des conditions exp rimentales et du moment de l exp rience et d autre part la notion de comp tition entre les stimuli des deux yeux qui est rencontr e en cas de d viation strabique Si nous revenons aux trois causes classiques d amblyopie on peut retenir grossi rement que la privation est une absence de stimulus l anisom tropie un flou visuel perte de stimulus dans les hautes fr quences spatiales et la d viation oculaire une situation engendrant di http www strabisme net plopie et confusion et donc une comp tition des messages adress s au cortex visuel Les exp riences animales proposent donc un m canisme anomalie fonctionnelle et un substrat anatomique ou histologique a chacune des situations Quel est le niveau d intrication de ces diff rents ph nom nes S agit il simplement d une intensit diff rente d un processus de d veloppement anormal La r ponse ne va pas de soit en effet on est en droit de se demander si une amblyopie strabique o les m canismes pathologiques sont finalement les plus actifs n est pas plus grave qu une amblyopie par privation o il n y a pas de comp tition Pourtant les amblyopies les plus difficiles traiter ne sont pas a priori les amblyopies strabiques pures A t on faire
162. es bipolaires OFF des c nes par des synapses inhibitrices Les cellules bipolaires des c nes combinent les signaux en provenance des c nes adapt s la vision diurne et des b tonnets adapt s la vision nocturne avant de les transmettre aux cellules ganglionnaires LES CELLULES GANGLIONNAIRES Ce sont les seules cellules de la r tine mettre des potentiels d action En g n ral elles sont activ es par les cellules bipolaires et inhib es par les cellules amacrines Nous distinguons les cellules ganglionnaires ON et OFF en fonction des connexions r alis es avec les cellules bipolaires Ces cellules pr sentent d j une s lectivit neuronale fonction des pa ram tres de la vision s lectivit directionnelle r ponse au mouvement dans une direction absence de r ponse dans la direction oppos e s lectivit au contraste aux couleurs Il existe au moins 20 types diff rents dont les axones s tendent dans 6 r gions c r brales diff rentes e Les cellules ganglionnaires naines repr sentent 70 de l ensemble du groupe Elles sont l l ment r tinien terminal d un circuit contenant un faible nombre de neurones la voie Parvocellulaire un c ne est li 2 cellules bipolaires naines elles m mes li es deux cellules ganglionnaires naines Ces cellules dites P poss dent ainsi un petit champ dendritique La voie Parvocellulaire intervient dans l acuit visuelle fine l analyse des forme
163. est aussi appel angle minimum de r solution d o la d nomination d acuit visuelle angulaire ou acuit visuelle de r solution ne pas confondre avec la capacit de r solution spatiale mesur e par la m thode des r seaux aux cartons de Teller ECHELLES D ACUITE VISUELLE De ce qui pr c de on peut conclure que la mesure scientifiquement la plus pr cise de l acuit visuelle se fait avec des chelles bas es sur langle de r solution comportant des optotypes comme le C de Landolt ou le E de Snellen D autres chelles moins rigoureuses du point de vue scientifique mesurent l acuit visuelle de reconnaissance des formes ou morphos copique du grec uopmnoo forme et sont talonn es en comparant leurs performances avec celles du C de Landolt ou du E de Snellen Ces chelles d acuit qui mesurent l acuit visuelle de reconnaissance ou morphoscopique ont comme optotypes des dessins des chiffres ou des lettres Si le but ultime de nos efforts est que notre petit pa tient puisse plus tard lire un texte sans probl me il est de bon sens de http www strabisme net 29 30 EE A E 1 _ EN _ NE E ya Angle de r solution Fig 4 Certaines chelles de lettres sont bas es sur l angle de r solution analogues au C de Landolt et mesurent I AV de r solution prendre des lettres comme optotypes M me si un enfant ne conna t pas l alphabet le test peut fonctionner par a
164. eulement la poursuite d un hypoth tique gain d acuit visuelle m me si celui ci est lent mais surtout vitera la rechute de l il trait en lui conservant son acuit visuelle acquise il agit la mani re d une corticoth rapie dans un tat inflammatoire chronique et ne doit pas descendre en dessous d une certaine dose sous peine de rechute Il n est pas exceptionnel de prolonger cette prophylaxie jusqu douze voire quatorze ans le risque de rechute d croissant progressivement avec l ge CONCLUSION Rappelons les dispositions du permis de conduire Journal Officiel du 29 05 97 http www strabisme net 115 116 GROUPE e 1 10 et 5 10 ou 6 10 monoculaire quelle que soit l am tropie e Champ visuel gt 120 e Position de blocage d un nystagmus compatible avec la conduite e Couleurs indiff rent GROUPE II e 5 10 et 8 10 et am tropie lt 8 dioptries e Acuit gt 1 20 SC e Champ visuel normal e Couleurs indiff rent Soulignant une fois de plus la n cessit d un traitement imm diat de la correction optique totale d une volont et d une patience dans le traitement sans toutefois tomber dans l acharnement th rapeutique de la prophylaxie et d une p dagogie clair e http www strabisme net PENALISATIONS OPTIQUES ET AMBLYOPIE Guy CLERGEAU INTRODUCTION Le terme de p nalisation optique a t utilis la premi re fois par Weiss pour d signer une
165. eur pour ulc re corn en Chez 10 patients 10 15 Ul de toxine botulique de type A ont t inject es dans le releveur de la paupi re sup rieur La fente palp brale est pass e de 9 mm 2 1 mm 2 8 mm 1 9 mm en 1 semaine avec retour l tat initial en une dur e moyenne de 9 2 semaines 5 16 semaines n a pas t retrouv d effet type d hypo action du droit sup rieur Cela pourrait tre propos pour le traitement de l amblyopie profonde en traitement d attaque et serait une alternative a la tarsorraphie provisoire Une derni re option invasive consiste en l injection de toxine bo tulique en intramusculaire pouvant tre propos par exemple dans le strabisme pr coce avec fixation en adduction de grand angle d amblyo pie profonde avec difficult d occlusion dans certains cas d amblyopie organique trait e mais avec fixation en adduction de l il amblyope ou nystagmus CONCLUSION Le traitement des amblyopies profondes en particulier mixtes organique et fonctionnelle est difficile Le traitement le plus soigneux et le plus pr coce possible d une ano malie organique oculaire est indispensable il faut cependant dans les cas d amblyopie profonde par amblyopie mixte organique et fonction nelle apr s le traitement de la composante organique s acharner a un traitement de l amblyopie au moyen de l occlusion et en sachant refaire les examens r fractifs de fa on soigneuse
166. ficativement si le traitement est effectu avant l ge de 10 ans Factors affecting the stability of visual function following cessation of occlusion therapy for amblyopia Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2007 Tacagni et al amblyopie mixte strabisme anisom tropie 182 cas L enfant doit mener une vie normale avec des exercices la maison conseill s au d but comme le coloriage et le dessin Il faut assurer un r le de soutien soutenu aupr s de l enfant et des parentsafin de faire accepter le traitement Why is compliance with occlusion therapy for amblyopia so hard A qualita tive study Arch Dis Child 2006 Dixon Woods M et al Difficult s psychologiques familiales face au traitement de l amblyopie interviews de 25 familles Lorthoptiste et ophtalmologiste veilleront au rythme des cyclopl gies au moins 2 par an chaque changement de verres correcteurs et devant tout chec du traitement INCONVENIENTS DE L OCCLUSION MOTEURS Vocclusion peut majorer l angle de d viation Ainsi une d viation inapparente peut devenir apparente avec l occlusion et il faut bien en pr venir les parents Reduction of deviation angle during occlusion therapy in partially accom modative esotropia with moderate amblyopia Korean J Ophthalmol 2007 Chun BY et al 22 cas Le nystagmus peut aussi augmenter par suppression du tonus lumi neux de l il dominant SENSORIELS Les risques sensoriels sont l amblyopie bascu
167. g e de l un des yeux inf rieure d un chelon logarithmique ou de plus celle de lautre il e La fixation c est dire la direction visuelle principale et le point z ro oculomoteur de il amblyope qui peut Chez le jeune enfant jusque vers deux ans Rester fov olaire Ou tre perdue ce qui quivaut une absence de fixation http www strabisme net 148 Ensuite Rester fov olaire Etre devenue instable nystagmiforme Etre excentr e la direction visuelle principale restant fov o laire a Etre excentrique c est dire s tre d plac e vers une aire excentrique de fixation juxta fov olaire paramaculaire p ri papillaire e L absence de l sion oculaire ou neuro ophtalmologique d celable LES FACTEURS DE RISQUE D AMBLYOPIE LE JEUNE AGE LA PERIODE SENSIBLE Le risque d amblyopie est d autant plus grand que l enfant est plus jeune au moment de l apparition du strabisme figure n 1 Il devient majeur a partir de l acquisition de la pr minence maculaire c est dire d s le 5e et 6e mois de la vie La survenue de l amblyopie est cons cutive l apparition d une dominance unilat rale anormale celle ci peut tre soudaine d une semaine l autre Elle est souvent d cal e par rapport celle du strabisme Le risque de survenue d une amblyopie diminue progressivement au fur et mesure que l enfant avance en ge Il reste cependant important au cours
168. ge rigoureuse s impose Je voudrais remercier tous les orateurs qui font l effort de participer ce colloque J aurais une pens e toute particuli re pour Francois Audren qui nous a fait l amiti d crire un texte a la commande pour l dition lectronique de ce colloque Amblyopie fonctionnelle Mise au point sur les donn es r centes de la litt rature p 177 Un remerciement tout particulier aux nombreux orateurs qui sont venus de l tranger N Azar M Cordonnier R LaRoche H Steffen amp A Roth Qu ils soient persuad s que nous appr cions tous l effort qu ils ont fait de nous apporter un certain regard Par ailleurs je tiens remercier les laboratoires qui nous soutiennent chaque ann e par leur amicale pr sence Cette ann e j aurais un mot particulier pour e Lissac Opticien dont le soutien se manifeste depuis de nombreuses ann es sous les formes les plus diverses Cette ann e nous voudrions particuli rement remercier Monsieur Alain Gomez charg des relations m dicales et Monsieur Alain Bruguerolle directeur d enseigne J aurais un mot tout particulier pour le premier dont le soutien ind fectible est pour moi un encouragement http www strabisme net e Les laboratoires partenaires de notre quipe Chauvin Bausch amp Lomb Essilor et Alcon Dans cette p riode de difficult s budg taires nous remercions tout particuli rement ces laboratoires qui nous accompagnent dans l orga nisation de
169. gle s impose tous CET OBJECTIF EST IL UTOPIQUE Il n en est rien Dans une tude r trospective faite dans le service sur 50 patients tir s au sort les r sultats sont les suivants tableau n 1 e 80 des patients ont une isoacuit vraie e 84 des patients n ont plus d amblyopie Cet objectif est parfaitement r alisable Il s impose nous tous CET OBJECTIF EST IL CONTRE COURANT La r ponse est clairement oui Dans la litt rature de ces dix derni res ann es tude PEDIG en particulier mais bien d autres d autres ob jectifs apparaissent Il est clair que nous sommes en train de changer de paradigme dans le domaine de la prise en charge de l amblyopie ce n est pas le seul changement de paradigme en ophtalmologie et sans doute en m decine De fa on insidieuse la d finition d un suc c s th rapeutique a t chang e Nous sommes pass s de l isoacuit l am lioration de l acuit visuelle Le lecteur attentif trouvera sans difficult s des publications o est consid r e comme succ s une dif f rence d acuit visuelle sup rieure 0 1 ce qui est quand on appelle http www strabisme net 187 188 un chat un chat une amblyopie persistante Celle ci devient un succ s parce que l on est pass de 0 2 0 7 POURQUOI UNE TELLE EXIGENCE L ISOACUITE Les raisons ont t vues dans l introduction et elles sont simples e L am lioration de la vision st r oscopique Pr
170. gne orient e dans la m me direction Les lignes vertes et bleues pr sentent les connexions excitatrices qui mettent en relation les neurones sp cifiques de stimuli de m me orientation respectivement l int rieur d une m me colonne et entre des colonnes voisines les lignes rouges repr sentent des connexions inhibitrices non s lectives Il est assez simple d imaginer que la priva tion visuelle entrave le d veloppement des voies visuelles issues de l il occlus d o la bascule de dominance Les m canismes l origine des anomalies observ es en cas CAN de d viation oculaire ou d anisom tropie EN pouvant aussi aller jusqu la bascule de do Pal minance sont moins intuitivement compr hensibles Actuellement on attribue ces ano malies a un d s quilibre entre les quantit s et ou les qualit s des informations visuelles issues des deux yeux qui engendrerait un d s quilibre entre des influx excitateurs et des influx inhibiteurs corticaux 11 Ces influx transversaux d une colonne de dominance a l autre r gulent le d veloppement et de l organisation fonctionnelle du cortex visuel M me si les interactions binoculaires pendant la maturation du syst me sont incompl tement comprises on peut retenir sch matiquement qu il existe des influx excitateurs qui seraient sp cifiques des neurones ayant le m me stimulus alors que les influx inhibiteurs seraient beaucoup moins sp cifiqu
171. he du plaisir et l vitement du d plaisir constituent des imp ratifs cat goriques Wikip dia le traitement de l amblyopie remplit toutes les conditions pour ne pas tre fait PERTE DU RESPECT DU SAVOIR e Relativisme e Individualisme La encore le th rapeute avec ses savoirs est interrog sur e Sa l gitimit e Sa bonne valuation des rapports plaisir d plaisir e Sa bonne valuation des rapports court terme long terme Est il l gitime pour demander un tel effort Cette question interroge le savoir et la personnalit de chaque soignant II faut le reconna tre beaucoup semblent mal pr parer affronter cette remise en cause Tout cela am ne poser cette question Qu EST CE QU UN TRAITEMENT EN 2007 e Un traitement qui gu rit e Un traitement qui est support Par l enfant Par la famille Par le corps social Le traitement de l amblyopie interroge bien le patient la famille et la soci t comme nous l avons not pr c demment AMBLYOPIE ET VISION ST R OSCOPIQUE e Classiquement Amblyopie s oppose st r oscopie Une bonne acuit visuelle est une condition n cessaire mais pas suffisante pour avoir une bonne st r oscopie e La litt rature Il existe tr s peu d tudes sur ce sujet Cependant elle confirme l opinion classique Quand on utilise comme traitement de l amblyopie l occlusion anisom tropie petit angle strabisme intermittent ou mixte lorsque
172. iciens ont une vision trop simpliste de la complexit de la pathologie sensorielle LA COOPERATION BINOCULAIRE La encore les arbitrages du cerveau sont complexes et dynamiques Chaque patient cr e une relation binoculaire qui lui est propre Le cer veau semble en permanence faire des arbitrages entre les informations visuelles qui lui proviennent de chaque il Pour chaque zone de les pace visuel il semble choisir l information visuelle la meilleure tout instant il arbitre entre l information visuelle des deux yeux et choisit la plus pertinente A ce jeu l l il amblyope est le grand perdant et ceci d autant plus que l amblyopie est profonde http www strabisme net L AM LIORATION DE L ACUIT VISUELLE Elle est le coeur du projet th rapeutique En effet si elle indique une restauration de la fonction de discrimination elle montre surtout la reconstitution d une structuration normale de la perception visuelle La gu rison de la fonction de discrimination s accompagne de la nor malisation des autres fonctions en particuliers la restauration d une oculomotricit normale Elle est le pr alable a toute r ducation sp cifique qui dans l immense majorit des cas dans la r alit concr te ce besoin est exceptionnel n est pas n cessaire quand la structuration de la perception visuelle de l il amblyope la gu rison de l amblyopie est reconstitu e par la gu rison de l amblyopie Une fois d
173. ie des cones On constate des diff rences notables entre les deux langues le terme d amblyopie fonctionnelle que nous utilisons correspond au terme am blyopia alors que notre amblyopie organique est plus a rapprocher de visual impairment d ficit visuel que d organic amblyopia Cette derni re serait une amblyopie organique due une atteinte anatomique infracli nique mais les moyens d investigations actuels OCT aberrom trie lectror tinogramme multifocal sont a priori capables de pr ciser les diagnostics dans les cas voqu s par von Noorden On peut donc sup poser que le terme d organic amblyopia qui semble une entit un peu historique et qui nous fait penser a certains cas d amblyopie suppos e fonctionnelle o le traitement est un chec la composante fonctionnelle n tant a posteriori pas seule soit amen tomber en d su tude REMARQUES Bien souvent en fran ais si l on parle d amblyopie sans autre pr cision on voque une amblyopie fonctionnelle et pas une amblyopie organi que D autre part le terme d amblyopie organique a probablement et choisi par simple analogie en face de l amblyopie fonctionnelle mais il semble assez mal choisi on ne parle pas en effet d amblyopie orga nique en cas de baisse d acuit visuelle par cataracte s nile alors que l on est stricto sensu dans la d finition Il existe donc une connotation syst matique dans le terme d amblyopie organique qui compo
174. iellement lors d efforts visuels http www strabisme net 137 138 intenses de pr s Plusieurs variations sur le theme ont t propos es avec ou sans filtres voir plus haut avec ou sans prismes voir plus haut avec ou sans amblyoscope Fran ois 1 953 et avec l utilisation de divers exercices de coloriage ou tra ages Gould 1970 von Noorden 1970 Weiss 1 963 Ici le patient et ses parents voient l volution du gain de la vision un renforcement positif ne pas n gliger Un exemple des plus moderne et d une popularit montante en Am rique est l utilisa tion de jeux vid o portables miniatures Avec toutes ces techniques on cherche donc am liorer l attention visuelle en plus de stimuler pr f rentiellement la r gion r tinienne de l il amblyope avec la meilleure r solution visuelle possible avec ou sans fixation excentr e Cependant il faut souligner ici aussi que dans tous les cas la technique est utilis e en compl mentarit avec l une ou l autre technique conventionnelle de traitement occlusion ou p nalisation Et comme pour tous les autres traitements qui impliquent une participation active du patient la ques tion demeure enti re est ce la m thode ou simplement l am lioration de la compliance au traitement qui est le facteur le plus significatif de succ s Nous croyons plut t en ce dernier C est pourquoi notre approche la compliance au traitement en est une de renforcement
175. iers mois de la vie Cependant le plus souvent on peut tre amen a proposer une greffe de corn e dont le pronostic anatomique est bon m me chez l enfant faible risque de rejet en particulier grace a la ciclosporine locale Le probl me va tre le pronostic fonctionnel en particulier en cas de greffe unilat rale car la r habilitation de l il greff est longue de l ordre de un an Cela peut certes faire discuter l indication dans les formes unilat rales Dans les formes bilat rales la greffe ne se discute pas Elle peut tre bilat rale quelques mois d intervalle ce qui n cessite de s acharner lutter contre toute asym trie anatomique syn chie rejet ou fonctionnelle anisom tropie astigmatisme entre les deux yeux Le pronostic de l anomalie de Von Hippel est mauvais il ne faut pas proposer de greffe surtout sur une forme unilat rale De m me le pronostic fonctionnel de la scl rocorn e est tr s s v re et il faut viter une th rapeutique agressive dans les formes unilat rales car l amblyopie sera profonde En cas de forme bilat rale il faut savoir que parfois il existe une toute petite zone transparente corn enne centrale qui peut permettre un semblant de vision Les seules options sont la greffe ou la k ratoproth se La cataracte cong nitale unilat rale peut tre responsable d amblyo pie profonde mais bien entendu le r sultat fonctionnel va d pendre de l ge de survenue de l
176. ies optiques maculaires pouvant aller de la c cit 10 10 Notons que certaines amblyopies tiquet es fonctionnelles rebelles au traitement sont peut tre des hypoplasies optiques m connues 17 sans aspect classique de disque optique en double anneau Cette tiologie pourrait s ajouter la liste d tiologies de l organic amblyopia de von Noorden dont le fond d il est normal l OCT ou l imagerie c r brale peuvent alors ventuellement en permettre le diagnostic Lamblyopie organique est donc le fait d un processus limitant in luc tablement les capacit s fonctionnelles du syst me visuel La plasticit c r brale de l enfant peut via une amblyopie fonctionnelle ajouter un handicap fonctionnel suppl mentaire figure n 6 pouvant justifier d un traitement sp cifique Il est possible qu il existe galement des m canismes compensateurs dans certains cas d amblyopies organiques Perception inconsciente dans certaines atteintes occipitales R le du cortex extra stri mais notre connaissance ceci concerne plut t des atteintes bilat rales ce qui sort de notre sujet CONCLUSION Amblyopies fonctionnelle et organique sont des entit s de la nosologie francophone pour repr senter un large spectre de situations cliniques Leurs d finitions sont bien conna tre au moins pour ne pas com mettre de contresens en lisant la litt rature en langue anglaise Les m canismes conduisant l amblyopi
177. il d vi n est pas utilis e cet il garde cependant la capacit de r cup rer au moins le niveau maximum atteint au cours du traitement en cas de perte du bon il D s lors que la fixation s est recentr e ou lorsqu elle est fov olaire d s le d part les progr s visuels seront plus rapides et vite encourageants ils permettront de passer aux phases moins contraignantes du traitement voir le tableau 1 S il existe une d viation strabique il est pr f rable de poursuivre l occlusion comme dans les situations pr c dentes En cas d orthophorie au contraire il ne faut pas laisser se d t riorer la binocularit normale pour cela on interrompra l occlusion d s le d but du traitement un ou deux jours par semaines puis davantage au fur et mesure que l acuit visuelle progresse voir le tableau 1 Il arrive que le traitement d clenche une sotropie II faut n anmoins poursuivre le traitement jusqu la gu rison de l amblyopie en expliquant l enjeu visuel Peut on d roger la r gle de l occlusion initiale permanente Non car une occlusion de quelques heures seulement par jour conduit des checs elle est en outre plus contraignante pour l enfant et les parents et l un comme les autres finissent par se lasser devant son interminable inefficacit La compliance des enfants et surtout des parents a t mise en doute par une tude de H Simonsz Rotterdam l aide d un cache enregistran
178. imois et demi 171 J3mois 171 Traitement ainsi poursuivi idem pendant un an et demi 172 Traitement poursuivi par occlusion sur verre 6 J OD et 1 J OG depuis un an 172 Derni re AV OD 10 10 RW 2 et OG 9 10 RW 2 aux E 172 L amblyopie bilat rale 173 Monique Cordonnier Amblyopie fonctionnelle Mise au point sur les donn es r centes de FSC FAUNE 177 Fran ois Audren Introduction 177 Principales tudes 178 Acuit visuelle 178 Amblyopie 178 G n ralit s 178 Comparaison de diff rents r gimes d occlusion 179 Comparaison de diff rents r gimes d atropine 179 Comparaison de l occlusion versus atropine 179 Discussion 179 Que retenir 180 Le traitement de l amblyopie au CHU de Nantes 182 Alain P chereau Les bases th oriques de ce traitement Qu est ce que l amblyopie 182 Quelles sont les sources de ce conflit 182 La p riode critique 182 Cons quences pratiques 183 L galisation des stimulations 183 La rupture du conflit 183 La dur e du traitement 183 La r gle de base 184 Cette dur e n est elle pas trop longue 184 Cette dur e n est elle pas trop courte 184 Quel objectif 184 Qu est ce que l isoacuit 184 Cet objectif est il utopique 184 Cet objectif est il contre courant 184 Pourquoi une telle exigence l isoacuit 185 xiii Lacommutation 185 Les outils du traitement 185 La correction optique tota
179. information commence Si l int gration du message visuel d bute au niveau r tinien c est au niveau c r bral que s labore la per ception Et quand bien m me le cortex visuel n est qu un premier relais de perception distribuant son information vers les parties ant rieures du cerveau voie ventrale et voie dorsale cortex frontal et temporal aires associatives Pour r sumer la physiologie visuelle on peut dire que l image visuelle est un stimulus sensoriel charg d information qui sera capt par un r cepteur puis transmise a un d codeur et un int grateur C est ainsi que l information prend sens Le message visuel est compos de lumi re c est dire d une radiation lectromagn tique onde photon La lumi re visible c est dire qui est capt e par les photor cepteurs va de 400 700 nm de longueur d onde Le stimulus a donc une longueur d onde une intensit lumineuse mais aussi un contraste un mouvement D s l tage r tinien il existe une int gration du message visuel ce qui permet un premier codage d une information trait e par 100 millions de r cepteurs photor cepteurs et transmise par 1 million de transmetteurs axones des cellules ganglionnaires Il existe un premier traitement de l information au niveau de la r tine des photor cepteurs aux cellules bipolaires Les aff rences synaptiques entre les photor cepteurs et les cellules bipolaires se font par deux voies directe et in
180. inique Thouvenin D finitions 57 Lamblyopie organique 57 Lamblyopie fonctionnelle 58 Lamblyopie mixte 58 Cataractes bilat rales cong nitales totales 59 L intervention 59 Traitement de l aphakie 59 Un quipement compl mentaire 59 Le pronostic visuel 60 Cataractes bilat rales d opacification secondaire 60 Cataractes unilat rales 61 Le traitement des amblyopies des cataractes unilat rales de l enfant 61 Les cataractes unilat rales 62 Traitement 63 Cataractes pr coces obturantes 63 Cataractes pr coces partielles 64 Cataractes d apparition secondaire 65 Incidents en cours de traitement 65 Annexe Le traitement de l amblyopie des cataractes unilat rales de l enfant en pratique 66 G n ralit s 66 Explications pr alables claires a la famille 66 Les 2 phases du traitement 66 Le traitement 66 Contr les67 Incidents 67 Cataracte unilat rale cong nitale op r e pr cocement 67 L occlusion 67 Traitement d attaque 67 Traitement d entretien 67 10 ans 67 Amblyopie avec cataracte non obturante 67 Physiopathologie de l amblyopie fonctionnelle et de l amblyopie organique 69 Fran ois Audren D finitions 69 Terminologie francophone 69 Terminologie anglo saxonne 70 Remarques 70 Rappel d anatomie du syst me visuel 71 Amblyopie fonctionnelle 71 Mod les animaux 73 Les donn es exp rimentales 73 Limites des mod les animaux et donn es chez l homme 75 Pour conclure 76 Amblyopie organique 76 G n
181. ion 10 24h Le respect du protocole d instillation garantit l efficacit de la cyclo pl gie e 1 goutte dans chaque il au temps O puis 5 min apr s et 10 min apr s la 1re goutte e La r fraction est mesur e entre la 45e et la 60e min apr s la tre goutte e En raison du timing l utilisation du Skiacol doit tre effectu e au cabinet L utilisation est possible d s le plus jeune age hors AMM avant 1 an on observe souvent une rougeur b nigne des joues Une contre indication est le terrain pileptique non ou mal contr l AVANTAGES L limination rapide du collyre INCONV NIENTS Une agitation ou un assoupissement peuvent tre observ s chez les jeunes enfants Une rougeur cutan e de la face s observe parfois chez les enfants de moins de 1 an elle dispara t en 1 2 heures Le cyclo pentolate peut tre utilis avant 1 an hors AMM QUAND La connaissance de la r fraction objective passe obligatoirement par la cyclopl gie tant que l accommodation est significative donc jusqu la cinquantaine et d autant plus qu existe un trouble oculomoteur ou des signes fonctionnels de g ne visuelle La cyclopl gie peut donc avoir un r le diagnostique mais en cas de trouble accommodatif intense les cyclopl giques peuvent avoir un r le th rapeutique permettant ainsi de s adapter la COT Toutes les m thodes utilis es pour affiner la r fraction k ratom trie brouillard tests duochromes cylindre d
182. ion et l existence d une ventuelle d viation oculaire e Tol rance l occlusion Tol rance l occlusion unilat rale qui appara t plus br ve ou nulle pour l il fixateur unique L occlusion altern e cherche plus particuli rement une absence de parall lisme oculaire et une fixation pr f rentielle e Fixation et poursuite Lorsqu il existe une amblyopie av r e la prise de fixation et la poursuite d un objet seront asym triques avec une fixation exclu sive d un il qui entra ne un mouvement de rotation de la t te qualifi e de mouvement de toupie La m me anomalie peut tre mise en vidence avec les lunettes quip es de secteurs bi na saux selon la m thode de Sarniguet Badoche e Manoeuvres prismatiques Lorsque l on place devant un il un prisme horizontal de 4 diop tries on d c le un mouvement de version homonyme sur les 2 yeux Si l il test est amblyope il n y aura pas de mouvement provoqu man uvre d Irvine Jampolsky La m me anomalie sera retrouv e avec le bi prisme de Gracis qui entra ne normalement un mouvement d aller retour les 2 prismes accol s tant de sens inverse e Analyse de la st r oscopie La pr sentation du test de Lang 1 est suppos e entra ner une r action de fixation chez le tout jeune enfant L int r t de ce test serait surtout de permettre le diagnostic de microtropie avec ab sence de binocularit VALUATION DE L ACUIT VISUELLE Les base
183. ire ON e Une cellule bipolaire OFF est activ e lorsque cette quantit di minue Elle transmet cette information une cellule ganglionnaire OFF Les cellules ganglionnaires pr sentent des d charges permanentes de potentiel d action Les messages neuronaux sont cod s en fonction des variations de fr quence de ces potentiels Le champ dendritique correspond la zone r tinienne sur laquelle les dendrites d une cellule ganglionnaire sont tendues L organisation r tinienne est agenc e de telle fa on que n importe quel point de la r tine se situe la fois dans un champ dendritique ON et dans un champ dendritique OFF il peut tre la fois dans le centre de l un et en p riph rie de l autre L image du point lumineux est un halo qui se d place en permanence sur la r tine La voie ON est activ e quand la quantit de photons capt s par un c ne augmente de fa on significative le champ dendriti que ON fournit ainsi l information de localisation du bord ant rieur du halo La voie OFF est activ e quand la quantit de photons cap t s par un c ne diminue de fa on significative le champ dendritique OFF fournit simultan ment la localisation du bord post rieur du halo En se basant sur l cart entre ces deux champs dendritiques le cerveau peut reconstruire l image du point La r solution du syst me semble en partie li e la taille des champs dendritiques et surtout l cart entre
184. it gr ce l informatique Internet et les possibilit s du t l chargement Les efforts de tous vous permettent d avoir ce document de travail a votre disposition J esp re qu il vous permettra d enrichir vos connaissances et vos r flexions dans le domaine de la strabologie http www strabisme net PREFACE ALAIN PECHEREAU Le colloque 2007 a t consacr l amblyopie Ce th me est le plus important de la strabologie et de l ophtalmop diatrie Faire qu un enfant d bute sa vie personnelle avec deux yeux bien voyants est une obligation morale pour chaque th rapeute N est ce pas la meilleure assurance contre les al as de sa vie ophtalmologique Depuis notre dernier colloque sur l amblyopie 1 994 suffisamment de temps s tait coul et les progr s avaient t suffisamment importants pour justifier une nouvelle mise au point la lecture des auteurs de ce colloque j ai eu le plaisir de constater que la mise au point que j esp rais a bien eu lieu Le document dont vous lisez la pr face atteint bien son objectif tre un le document de r f rence sur l amblyopie en litt rature fran cophone Cependant il reste le plus dur faire que tous les th rapeutes de l enfant s en impr gnent et en tirent les conclusions qui s imposent dans leur pratique quotidienne Je n ai pas la na vet de le croire mais j esp re que progressivement de g n ration en g n ration cette prise en char
185. ite dans le cortex ou la zone d int r t est effectu lors d une stimulation visuelle En fonction de la localisation du stimulus dans le champ visuel et la localisation de l lectrode les param tres r tinotopiques peuvent tre retrouv s Les propri t s des neurones sont tudi es dominance oculaire selon la r ponse la stimulation d un il ou de l autre s lectivit a orienta tion selon la r ponse a un stimulus se d pla ant dans un sens d fini binocularit Plus r cemment s est d velopp e une approche fonctionnelle par imagerie optique enregistrement des propri t s diff rentielles de r flectivit optique de l h moglobine directement au niveau du cortex selon l activit ou non de la zone tudi e en fonction de la stimulation visuelle NOTION DE CHAMP RECEPTEUR Le champ r cepteur d une cellule du syst me visuel quel que soit l tage tudi peut tre d fini comme la r gion de la r tine au niveau de laquelle une variation de la stimulation lumineuse stimulus positif ou n gatif entra ne une modification du potentiel membranaire de la cellule LE CORPS G NICUL LAT RAL DORSAL Le corps g nicul lat ral dorsal CGLd est une structure thalamique qui re oit 90 des projections r tiniennes 10 allant au colliculus sup rieur ou tectum optique Le CGLd comporte six couches de corps cellulaires qui sont s par es par des couches ne comportant que des axones et des de
186. ivalent sph rique est inf rieure 2 5 0 e De 30 si l hyperm tropie est sup rieure 2 5 e De 50 si l hyperm tropie est sup rieure 3 5 e De 68 si l hyperm tropie est sup rieure 4 0 En cas d anisom tropie le risque d amblyopie est majeur d s que l cart entre les deux yeux est sup rieur 1 La correction optique totale est indispensable afin de ramener le parcours accommodatif sa position normale c est dire de d sac commodation pour la vision de loin d accommodation proportionn e pour la vision rapproch e Aucun traitement d amblyopie ne peut tre envisag sans ce pr alable En cas de r fraction incertaine celle ci devra tre ajust e en cours de traitement LA PREVENTION DE L AMBLYOPIE FONCTIONNELLE La deuxi me tape de la pr vention de l amblyopie consiste a normaliser la dominance motrice La dominance motrice anormale est en effet avec l am tropie non corrig e le facteur amblyog ne le plus important Chaque fois que chez un enfant strabique il appara t une dominance motrice unilat rale il y a menace d amblyopie et cela d autant plus que l enfant est plus jeune Le risque de passage la dominance unilat rale est particuli rement grand en cas de fixation crois e figure n 2 ANALYSE ET COMMENTAIRES DE LA FIGURE 2 Au premier stade de la fixation crois e l enfant converge des deux yeux Il passe rapidement au deuxi me stade en a
187. l ean UNABHANGIG UBERPARTEILICH FRANKFURT www blid de _ Leser Teleton 069 29 20 41 wend WWW MUHA LOS Zoe Bod Domesgg em OW LC il NCIS 62 4 FRAN ORT aa 18 00 Full House nio 19 00 Bee Brother i ie ie reporage Et 30 ARTE Into 23 15 Li yA l ain 0 05 Sa dan ibadan das n em wa drama von re er im Revier Mat Johanna Val Seite mt er Pole Eurosport CL Esotropia and anisometropia male 28 yr Fig 11 Simulations des mauvaises perceptions spatiales avec ordinateur Sujet CL anisom tropie et strabisme acuit visuelle de l il amblyope 0 5 test de Landolt optotypes isol s Barrett BT et al http www strabisme net 44 MK RE Strab SF 1 25 V 2 0 V 3 2 V 5 0 V LL fl a MP LE Strab SF 1 25 V E 16 0 V 5 0 V 10 0 V PC RE Strab SF 1 25 V 2 0 V Uli JS LE Aniso SF 1 25 H 2 5 H oe i pel Ae Aniso 2 5 V 40 V hdhdh MW RE Aniso SF 1 25 H 2 5 H 3 2 H CK KR LE Mixed SF 1 25 V 2 0 V 3 2 V 5 0 V il dh Fig 12 7 sujets avec mauvaise perception spatiale La tendance pour la perception d une distorsion spatiale augmente avec la fr quence spatiale Barrett BT et al http www strabisme net a b c LogMAR Visual Acuity Amblyopic Eye MWa Hi K 5 0 V x104 HF 6 3 V x117 HF 12 5 V x51 RB6 3 H x76 RE 3 2 V x
188. l ge de 2 ans Dans ses ant c dents on note un strabisme chez sa grand m re maternelle pas de lunettes chez ses parents Il regarde par dessus ses lunettes Il nous est adress par son ophtalmologiste traitant car celui ci rencon tre des difficult s de prise en charge de cet enfant refusant l examen clinique Voici les r sultats du premier examen ophtalmologique et orthoptique dans le service e ET gt 604 e Acuit visuelle OD lt 1 10 et OG 10 10 e Au cover test comportement d amblyope droit e Il porte OD 3 50 et OG 1 00 e Examen la LAF et FO normaux e R fraction objective sous Skiacol OD 3 75 1 00 90 OG 1 25 0 50 10 QUE FAIRE DES A PRESENT e COT e Occlusion sur peau permanente OG e Contr le a 3 semaines A 3 SEMAINES e ET 40 A OGF E T 40 A OGF e Acuit visuelle OD 2 10 et OG 9 10 e Mais l enfant regarde au dessus de ses lunettes et enl ve le cache la nuit QUE FAITES VOUS e Poursuivre le m me traitement e Insister sur le fait de garder l occlusion gauche 24 h 24 h http www strabisme net 171 172 e Revoir 3 semaines 6 SEMAINES e Acuit visuelle OD 5 10 et OG 9 10 QUE FAITES VOUS e Poursuivre le m me traitement e Revoir 3 semaines 9 SEMAINES e Acuit visuelle OD 7 10 et OG 1 10 QUE SE PASSE T IL ET QUE FAITES VOUS e Amblyopie bascule e Occlusion sur peau 5 jours OD 1 jour OG puis 1 jour OD 1 j
189. l et financier prohibitif ont en effet eu raison de ces interminables sessions de r ducation visuelle m me si certains auteurs ont toutefois tent d appliquer des m thodes plus simples pour la maison Wick 1 976 PRISME INVERSE DEVANT L IL AMBLYOPE Une technique de stimulation de l il anormal avec fixation excentr e bas e sur un soit disant contr le moteur de la direction du regard Une technique dont une base th orique reste obscure On parle du placement d un prisme a base inverse au d placement de la fixation excentr e assist d occlusion de I ceil normal Pigassou 1 966 Nawratzki et Rubin 1971 Cette technique servirait ainsi r duquer une fixation excentrique de l il amblyope et faciliter la r cup ration visuelle de l il amblyope FILTRE ROUGE OU STIMULATION VISUELLE ROUGE On place devant l il normal un filtre rouge ou une stimulation visuelle rouge Ici on veut exploiter la diff rence de r ponse entre c nes fov olai res et b tonnets excentriques une stimulation chromatique sp cifique Cowle 1967 Malik et Clements 1968 Une autre fa on sugg r e de traiter la fixation excentrique http www strabisme net SUPPRESSION ET NEUROTRANSMISSION LEVODOPA Avec un effet connu sur les cellules amacrines interplexiformes et avec des changements l imagerie fonctionnelle par r sonance magn tique Rogers 2003 Yang 2003 l administration de ces m dicaments donne des r sultats cou
190. l homme 16 Ceci ne nous surprendra peut tre pas outre mesure l ophtalmologiste qui a l exp rience de la triade variable trouble r fractif amblyopie strabisme sans que la cause initiale du trouble soit tr s vidente dans bien des cas L interaction de ces trois ph nom nes qu on ne peut pas superposer simplement de l animal l homme doit certainement nous amener reconsid rer les sch mas classiques d amblyopie fonctionnelle figure n 1 Les nouveaux sch mas figure n 4 nous permettront de mieux saisir l interaction des m canismes des amblyopies organiques et mix tes AMBLYOPIE ORGANIQUE G N RALIT S L amblyopie organique ou devrait on plut t dire les amblyopies organi ques consistent en une baisse de vision due une alt ration du syst me visuel un de ses tages le plus souvent un des deux premiers Un tr s http www strabisme net eC eC Cataracte Fig 5 Sch ma des m canismes Gens l amblyopie en cas de cataracte de l enfant vaste spectre de pathologies est possiblement responsable La r sul tante sera une diminution de performance du syst me qu on peut se repr senter comme un scotome de topographie d intensit de dur e variable selon les cas Ce scotome sera central atteinte sur l axe de la macula soit sur la r tine elle m me soit en amont soit en aval Trois des caract ristiques essentielles pour le pronostic seront e La r versibilit ventuelle du ph
191. l neuronal arrivant au cortex visuel e Il faut qu elle soit quivalente aux deux yeux L aussi ce point est essentiel Deux images anisom tropie etc de qualit ou de taille diff rente entra nent un conflit au niveau du cortex visuel du fait d un retard de synchronisation LA D VIATION STRABIQUE ET SES CONS QUENCES Par ses cons quences la d viation strabique va entra ner un conflit de forte intensit au niveau au niveau du cortex visuel e L il fixateur A priori l image qu il envoie est l image de r f rence e L il non fixateur d vi L image de l il d vi est modifi e pour deux raisons La zone non fov olaire La zone non fov olaire correspondante la fov ola de l il fixateur du fait m me de la structure r tino corticale envoie un message de qualit inf rieur celle de l il fixateur La correction inadapt e du d faut optique La d viation entra ne de facto une inadaptation du syst me optique de l il entra nant une d gradation de l image trans mise e Cons quences Elles sont doubles Alt ration de la qualit de l image de l il d vi Diplopie Elle est imm diate et li e la d viation http www strabisme net L adaptation du syst me va tre profonde Elle va tre diff rente en situation monoculaire ou binoculaire e En binoculaire La diplopie est intol rable pour les m ca nismes neuronaux Ceux ci mettent une strat gie d oubli de
192. l sain quand l acuit visuelle et le nystagmus de l il le plus amblyope s am liorent Dans nombre de cas l acuit visuelle de l il dominant sous occlu sion totale et permanente s est am lior e du fait de l am lioration de l acuit visuelle de l il domin entra nant une minoration du nystagmus APR S LA PREMI RE PHASE L CHEC THERAPEUTIQUE Une occlusion bien faite entra ne g n ralement une am lioration tr s rapide de l acuit visuelle Toutefois dans quelques cas la th rapeu tique n entraine pas le succ s escompt Dans ces cas la trois cycles cons cutifs dans les conditions d finies pr c demment sont faits Au bout de ces trois cycles le traitement est interrompu sauf demande express des patients Toutefois l exp rience montre que la plupart des checs hors am blyopie organique sont li s a un traitement mal fait Il semble de plus en plus vident qu un chec avant 4 ans est toujours un traitement mal fait ou insuffisant On est en droit de penser que c est la m me chose jusqu 6 ans L OCCLUSION JUSQUA QUAND Locclusion est le traitement le plus rapide et le plus efficace Il doit tre poursuivi le plus longtemps possible tant que l enfant et sa famille le supportent et ceci jusqu consolidation de l isoacuit Tout ce qui sera gagn par l occlusion ne sera plus gagner et le relais de l occlusion se d roulera d autant plus facilement QUEL RYTHME D
193. la cataracte est r elle ment obturante toujours apr s essai de traitement m dical si elle est partielle Le r sultat est d autant meilleur que la privation est courte et peu intense L tat visuel postop ratoire avant occlusion donne une id e de l importance de la part fonctionnelle de l amblyopie http www strabisme net NOM B Prenom Am lie Date de Nassarce 3 6 96 Date lerexanen 207 96 Le Case Cataracte partielle OG Skiascqpe D 200 06 4 1 50 0 06 25 Bt 7 S E 1 IN zw AMBLYOGR AMME D THOUVENI N Fig 4 Cas d une cataracte unilat rale partielle trait e m dicalement avec r cup ration de l acuit visuelle maximale Il faut toujours tenter le traitement si on est en cours de p riode sensible jusqu 10 ans INCIDENTS EN COURS DE TRAITEMENT Tous ces v nements sont possibles assez fr quents et en g n ral ils sont r solus simplement En tout cas ils soulignent l importance d une surveillance troite et prolong e m me quand tout va bien e Lobservance Elle doit tre valu e r guli rement Une baisse visuelle doit ren dre tr s vigilant Le traitement est long et contraignant Les pa rents ne peuvent l assumer seuls c est donc le soutien constant de l quipe soignante qui l aide e En cas de r sultats insuffisants Si le r sultat reste insuffisant malgr un traitement suivi avec une acuit visuelle
194. la correction optique totale En effet l il amblyope du fait m me de l amblyopie et ceci est vrai pour tous les types d amblyopie ne peut pas r gler sa mise au point l atteinte du pouvoir de discrimination len emp che De ce fait la r fraction subjective n a pas de sens chez l amblyope et la correction optique totale est le seul point sur lequel l accommodation peut se r gler Cette r gle ne souffre d aucune ex ception LA RUPTURE DU CONFLIT Le conflit n existe que pendant les p riodes de binocularit Pour le rompre il suffit et il faut supprimer les informations visuelles d un il toutes les informations visuelles Ce traitement est donc simple l occlusion totale Quel est le rythme de cette occlusion La r ponse est simple D s que les deux yeux sont ouverts le conflit source de lam blyopie recommence Donc l occlusion devra tre permanente Quand la profondeur de l amblyopie aura r gress de fa on importante d autres strat gies seront mises en place LA DUR E DU TRAITEMENT Le traitement est d fini par l emploi d un artifice permettant au th ra peute de g rer le temps d utilisation de chaque il http www strabisme net LA REGLE DE BASE En toute logique il devrait tre poursuivi jusqu l ge de 10 ans Dans la r alit pratique un traitement de cinq ans est toujours n cessaire et souvent suffisant CETTE DUR E N EST ELLE PAS TROP LONGUE Effectivement
195. la sant publi que Pourquoi Les raisons en sont multiples En 2007 on peut consi d rer que le probl me du traitement de l amblyopie fonctionnelle est clos et les checs ne sont pas dus a une insuffisance de connaissance mais a de prises en charge d faillantes Les raisons en sont multiples et interrogent la soci t les tudes PEDIG 1 confirment cette tendance En fin ce compte les checs du traitement de l amblyopie nous infor ment plus sur l enfant sa famille le corps m dical et param dical et la soci t que sur les connaissances m dicales qui ont a peu pr s fait le tour de cette question QUELS SONT LES OBJECTIFS DU TRAITEMENT DE L AMBLYOPIE EN 2007 Ils sont simples gu rison dans 100 des cas Des s ries statistiques les n tres en particuliers nous montrent que l on peut atteindre ce r sultat la gu rison de l amblyopie tant d finie comme une isoacuit c est dire une diff rence d acuit visuelle gale ou inf rieure une ligne d acuit visuelle en notation logarithmique Ce r sultat s obtient avec un traitement rigoureux et prolong Il n est qu une question de volont Ce point de vue est diff rent de bien des tudes actuelles PEDIG 1 qui consid rent comme un succ s th rapeutique une simple am lioration de l acuit visuelle Cette d finition est un changement de paradigme qui ne peut entra ner que des d sillusions des patients et de leur famille Cette
196. le 185 L occlusion totale et permanente 185 les techniques de handicap 186 Les secteurs 186 Les p nalisations 186 Latropine 186 L occlusion intermittente 187 Les filtres Ryser 187 Le Visual Training 187 La s quence th rapeutique 187 La premi re consultation 187 La prise de rendez vous 187 La premi re consultation en elle m me La prise en charge th rapeutique 188 187 Le rythme de l occlusion totale 188 Les autres recommandations 189 Apr s la premi re phase 190 L chec th rapeutique 190 L occlusion jusqu quand 190 Quel rythme d occlusion 190 Le traitement d entretien 190 Le relais de l occlusion 190 Traitement d entretien et acte chirurgical 191 La phase de transition 191 La r cidive de l amblyopie 191 Les parents191 Wwww strabisme net 192 Alain P chereau Le sous domaine Strabologie www strabologie strabisme net 195 Ann e 2007 196 Ann e 2008 196 Ann e 2009 196 http www strabisme net Xiv http www strabisme net PRESENTATION DU COLLOQUE ALAIN PECHEREAU POURQUOI AVOIR CHOISI CE SUJET Traiter de l amblyopie semble de peu d int r t tant le sujet a t rebattu Tout semble avoir t dit sur ce sujet La r alit quotidienne montre que malheureusement ce sujet est toujours un sujet d actualit Par ailleurs de nombreux et importants progr s dans la compr hension de l amblyopie ont t r alis es ces derni res ann es Tous ces l ments
197. le et la rechute de lam blyopie si le traitement d attaque ou d entretien est trop court et dans les cas d anisom tropie ou de dominance nette d un ceil INTOLERANCE DE L OCCLUSION Les allergies cutan es au pansement sont fr quentes II existe aussi un rejet de l occlusion par l enfant fr quent les premiers jours d o l int r t d un suivi rapproch Une r gression comportementale peut m me tre rarement constat e avec un enfant caract riel des probl mes d nur sie et des probl mes scolaires Ainsi un suivi psychologique est parfois n cessaire CONCLUSION Le taux de r ussite du traitement d attaque de l amblyopie est de 90 95 http www strabisme net Mais parfois nous sommes face a des amblyopies rebelles ou r fractai res qui r sistent au traitement par manque de coop ration des int res s s par d couverte trop tardive ou anisom tropie trop importante C est un traitement efficace qui ne se con oit qu avec l adh sion des diff rents intervenants ophtalmologiste orthoptiste enfant parents et ducateurs Il faut noter la difficult de reconnaissance d une amblyopie unilat rale sans strabisme apparent l ge pr verbal Attention il faut se m fier des succ dan s palliatifs th rapeutiques comme l occlusion intermittente en l absence d isoacuit comme l ab sence de COT support fondamental de tout traitement sensorimoteur et comme les lunettes au fond d
198. les commercialise de densit d croissante de six mois en six mois Les traitements de consolidation sont a leur tour re lay s par les traitements d entretien formes all g es des pr c dents http www strabisme net En fait il faut choisir la strat gie qui convient le mieux a chaque cas particulier La surveillance doit tre rigoureuse et r guli re pour v ri fier l efficacit du traitement d entretien avec reprise de mesures plus nergiques en cas de r cidive Lamblyogramme de Thouvenin facilite beaucoup ce suivi en visualisant graphiquement l volution voir p LE PRONOSTIC Lorsque le traitement de l amblyopie fonctionnelle est entrepris temps et conduit de facon rigoureuse la gu rison est obtenue dans 100 des cas Tr s peu d affections b n ficient d un tel pronostic Les checs sont dus soit des amblyopies qui s av rent en fin de compte organiques petite anomalie papillaire ou maculaire inapparente au d part ou des traitements mal conduits ou trop tardifs L o le d pistage la pr ven tion et le traitement sont effectu s avec une bonne coordination entre tous les intervenants depuis la PMI la m decine scolaire les orthop tistes pour le d pistage et le traitement et les ophtalmologistes pour le diagnostic et le traitement l amblyopie fonctionnelle dispara t Elle r apparait chaque fois que ces efforts se relachent La responsabilit en incombe autant a chaque intervenant
199. llen avec celle permettant la reconnaissance des symboles Quand les symboles sont brouill s Ess Le x lt ils ressemblent tous a un rond La distance de U o s paration entre les lignes est gale la hau A teur des symboles de la ligne inf rieure et la distance de s paration entre les symboles sur une ligne est gale la largeur des symboles Fig 5 STYCAR de la ligne figure n 6 Echelle de Sheridan Gardiner gne fig http www strabisme net Lorsqu on mesure l acuit visuelle chez l enfant il faut galement tre conscient de ce que l on appelle l interaction de contour Cette interaction de contour est en g n ral proportionnelle au niveau d acuit visuelle Elle explique pourquoi dans l amblyopie il peut y avoir une diff rence importante d acuit visuelle entre la pr sentation isol e et la pr sentation group e d optotypes S il n est pas capital de mettre cette interaction de contour en vidence lors de la premi re consultation ni au d but de l instauration d un traitement elle a toute son importance en fin de traitement pour ne pas tre tromp sur le r sultat un 10 10e aux symboles isol s peut se r v ler tre un 4 10e ou un 6 10e aux symboles group s Cette interaction de contour est li e la grandeur des champs r cepteurs et au ph nom ne d inhibition lat rale qu on peut constater par exemple sur la grille de Her mann figure n 7 Une difficult p
200. lution n est possible que pen dant les premi res ann es de vie e La localisation C est essentiellement le cortex visuel primaire V1 qui est atteint e Le substrat neurologique La perte de la binocularit entra ne un transfert de la dominance corticale en faveur de l il non atteint e Le m canisme Il est la cons quence directe de la com p tition entre les colonnes de dominance de l il droit et de l il gauche Pour nourrir notre r flexion nous nous ser virions de 4 publications majeures http www strabisme net _ point a fixer cercle construire _ point fixer 2 2 y cercle construire o Localisation moyenne OG e Localisation moyenne OD Fig 6 Localisation monoculaire avec un point de r f rence Cr ation d un cercle passant par un point le point de r f rence d termine le rayon du cercle a construire Localisation monoculaire sans point de r f rence Sireteanu R et al PUBLICATION DE R SIRETEANU Sireteanu R Lagreze WD Constantinescu DH Distorsions in two dimen sional visual space perception in strabismic observers Vis Res 1 993 33 677 690 METHODE Etude de la localisation monoculaire avec point de r f rence par la cr ation d un cercle autour d un point fix Le point de r f rence d termine le rayon du cercle a construire rayons de 2 4 est 6 puis localisation monoculaire sans point de r f rence Le patient voyait une
201. lyopie et de la pathologie associ e Entre un an et deux ans Tout de suite une occlusion alternante totale et permanente est mise en place Le rythme va de 2 jours sur l il sain 1 jour sur ceil amblyope 6 jours sur l il sain 1 jour sur l il amblyope en fonction de l ge de l enfant Si l enfant se rapproche de 12 mois la premi re solution est pr f r e Si l enfant se rapproche de 12 mois la deuxi me solution est pr f r e Le contr le se fait entre 2 et 4 semaines e Apr s 2 ans et jusqu 8 ans La r gle est simple Une occlusion totale et permanente d une semaine par ann e d age 2 ans 2 semaines 4 ans 4 semaines etc est prescrite Pendant cette p riode le bon il ne doit pas voir la lumi re Les parents doivent changer le pansement dans l obscurit http www strabisme net 192 Beaucoup s interrogent sur la prise en charge de l enfant d age sco laire Dans ces cas la le d but de l occlusion est retard un d but de vacances scolaires il suffit d attendre 7 semaines au plus Cette proc dure est tablie apr s une discussion avec les parents sur le risque d chec scolaire et c est eux qui prennent la d cision de traiter ou non LES AUTRES RECOMMANDATIONS LA CONSULTATION SUIVANTE Il est demand aux parents de venir avec l enfant portant l occlusion C est le th rapeute qui enl ve le pansement lui m me apr s avoir me sur l acuit visuelle de l
202. m trie de l OG OG fixateur Gauche scotom trie de l OG OD fixateur H Harms N gt 4 Wy CZ oo YY iy Y Z K TTL ee Fig 21 24 ans strabisme divergent OD 7 relation sensorielle exclusion alternante Droit scotom trie de I OG OD fixateur Gauche scotom trie de I OG OD fixateur H Harms http www strabisme net 49 50 PUBLICATION DE V HERZAU Herzau V Untersuchungen ber das binokulare Gesichtsfeld Schielender Documenta Ophthalmologica 49 221 284 1 980 Fig 22 P rim trie binoculaire proportionnelle Droit strabisme convergent sans amblyopie avec CRN Au centre pr valence de la couleur de l il fixateur traits verticaux Dans le reste du champ visuel binoculaire il existe une rivalit binoculaire entre lOD et OG Gauche microstrabisme convergent amblyopie OD 0 4 Dominance du centre du CV de l OG avec inclusion de la fov a de I OD Dans le reste du champ visuel binoculaire il existe une rivalit binoculaire entre OD et OG avec une zone de pr valence verticale de l OD V Herzau Fig 23 P rim trie binoculaire proportionnelle Strabisme convergent sans amblyopie avec CRA harmonieuse Droit fixation OD Gauche fixation OG Division du champ visu
203. me sugg r leur application pr f rentielle dans certains cas difficiles tels les amblyopies aphakes p diatriques Sing 1997 ou apr s perte de vision du bon il chez l adulte amblyope Fronius 2006 Voyons ces traitements selon leurs bases pathophysiologiques principales FIXATION ANORMALE PL OPTIQUE Des techniques de r ducation de la vision o l on peut impliquer des exercices de fixations facilit s par la visualisation d images de stimulation de la r gion maculaire sp cifiquement dans la fixation excentrique Cel les ci sont principalement cr es gr ce aux m canismes physiologiques de post image et des houppes de Haidinger pigment lut ique de la macula Des m thodes moins bien d finies d euthyscopie s ajoutent aussi cette panoplie dans le m me but d am liorer une fixation plus centrale Avec des semaines ou des mois de travail journalier en sessions th rapeutiques institutionnalis es c est toute une re de la m decine p diatrique du si cle dernier qui s est vanouie avec la quasi disparition de cette famille de techniques antisuppression qui ont t populaires jusqu r cemment Schlossman 1 961 Priesley 1 966 C ppers and Flynn 1967 Lylye 1 971 Rubin 1 971 Nordmann et Lobstein Henry 1973 Ja blonski 1 979 Koskela 1 991 Singh 1 997 Fronius 2 006 Des m thodes variables des r sultats non prouv s ou instables des complications majeures diplopie r fractaire et un co t socia
204. ment le strabisme et les troubles de la r fraction LE STRABISME Diff rentes tudes ont montr sur des populations strabiques qu il y avait une relation entre strabisme et amblyopie Le strabisme conver gent tant 3 fois plus fr quent que le divergent et l amblyopie bien plus fr quente en cas de strabismes convergents 5 6 fois plus qu en cas de strabisme divergent II faut ajouter l amblyopie due aux microstra bismes r siduels apr s traitement chirurgical du strabisme Les facteurs de risque du strabisme sont l h r dit la pr maturit les l sions neurologiques les am tropies les facteurs environnementaux syndrome d anomalies de la grossesse ou de la d livrance expositions aux toxiques in utero alcool tabac toxicomanie les anomalies chromosomiques et g n tiques trisomie 21 syndrome de l X fragile l infirmit motrice c r brale et autres troubles neuromoteurs les cra niost noses et les malformations de la face les infections in utero ou n onatales rub ole toxoplasmose herp s g nital Ces facteurs diff rent selon le type du strabisme En effet il a t d montr Matsuo une plus grande fr quence des facteurs environ nementaux pour le strabisme pr coce par rapport au strabisme tardif accommodatif En d autres termes le r le de l acquis dans l apparition http www strabisme net 83 84 d un strabisme pr coce est pr pond rant en comparaison aux facteurs h
205. met de r aliser des tudes sur des probl mes de prise en charge d ophtalmologie p diatrique courante Dans le domaine de l amblyopie les meilleurs points sont surtout le d veloppement de la m thode de la mesure de l acuit visuelle qui devrait logiquement faire office de m thode de r f rence Les r sultats assez troublants sur l quivalence de diff rents r gimes d occlusion ou la p nalisation sont sujets a discussion surtout sur les points de l observance et de la correction optique Les r sultats des tudes du PEDIG sur l amblyopie ne doivent pas em brouiller les esprits les traitements par occlusion ou atropine ne sont sans doute pas quivalents et il existe un effet dose de l occlusion au risque que les praticiens ne perdent la conviction et la fermet n ces saire pour faire accepter le traitement par occlusion qui est contrai http www strabisme net 183 gnant pour les parents et les enfants Malgr leur m thodologie essais contr l s randomis s les r sultats des tudes du PEDIG ne sauraient tre des r f rences opposables la correspondance publi e critique la m thodologie des tudes et certaines tudes invalident les r sultats d tudes ant rieures comme nous l avons voqu Les r sultats du PEDIG ne bousculent finalement ni les id es en place ni notre pratique qui reste centr e sur la correction optique totale et l occlusion totale en traitement d attaque L obje
206. montre que l ensemble du processus de d veloppe ment et par voie de cons quence d emm tropisation de l il rel ve de m canismes complexes impliquant de nombreux facteurs g n tiques et leurs interactions avec l environnement HYPERM TROPIE ET ASTIGMATISME Les tudes sont tr s rares pour ces deux types d am tropie http www strabisme net 87 88 HYPERMETROPIE Pour l hyperm tropie Sorsby et Hammond montre que le facteur g n tique est important dans la gen se de l hyperm tropie et que myopie et hyperm tropie ont peut tre le m me d terminisme g n tique Lhyperm tropie est aussi associ e d autres maladies g n tiques comme l amaurose cong nitale de Leber maladie particuli rement h t rog ne sur le plan g n tique 11 g nes distincts dont 8 identifi s ou le syndrome SHORT Dans sa forme la plus marqu e au del de 7 dioptries l hyperm tropie est le fait de mutations du g ne GUCY2D Au dessous de 7 dioptries l hyperm tropie voque l implication des g nes AIPL1 ou RPGRIP1 Le syndrome SHORT est une affection autosomique r cessive et le g ne responsable distinct des g nes identifi s responsables du syndrome d Axenfeld Rieger ou des glaucomes cong nitaux reste inconnu ASTIGMATISME L astigmatisme peut tre transmis de fa on h r ditaire mais le contr le g n tique de l astigmatisme para t moins important par rapport aux facteurs environnementaux que dans le c
207. mpl tement lucid s MOD LES ANIMAUX LES DONN ES EXP RIMENTALES Les mod les exp rimentaux utilisant une privation pr coce et prolong e par occlusion d un il chez le singe ou le chaton ont t parmi les pre miers tudi s par Hubel et Wiesel d s le d but des ann es soixante 4 La principale cons quence anatomique observ e tait un r tr cissement des colonnes de dominance de l il occlus au niveau du cortex visuel primaire 5 Le concept de p riode critique a t introduit par Wiesel et Hubel il s agit de la p riode de la vie de l animal pendant laquelle ces anomalies anatomiques sont susceptibles d tre induites dans les conditions exp rimentales d crites en l occurrence les premiers jours ou premi res semaines de vie pour les mod les de privation En r alit les cons quences corticales des mod les exp rimentaux d amblyopie ne sont pas syst matiquement la bascule de dominance anatomique observ e par Hubel et Wiesel avec les mod les de priva tion figure n 2 Il existe dans d autres situations en cas de d viation oculaire ou d anisom tropie induite des modifications fonctionnelles plus fines Ces derni res modifications sont inductibles pendant une p riode qui s tend au moins jusqu l ge d acquisition de la st r op sie plus longue que la p riode critique d crite avec les mod les de privation Ces modifications sont d abord la perte des neurones bi
208. n es actuellement sur le site LE SOUS DOMAINE STRABOLOGIE WWW STRABOLOGIE STRABISME NET Ce sous domaine est en cours de constitution Il regroupera toutes les donn es sur la strabologie diss min es actuellement sur le site ACTIVITE DU SITE Voici quelques chiffres chiffres calcul s par le logiciel Urchin 3 mis disposition par l h bergeur du site OVH pour illustrer l activit du site ANN E 2006 C tait l ann e de naissance 24 septembre 2 006 Les chiffres d activit sont les suivants e Total de visiteurs 1981 e Total d octets transf r s 7 563 GB e Nombre moyen de visiteurs par jour 20 e Nombre moyen d octets transf r s par jour 79 03 MB e Nombre moyen d octets par visiteur 4099 568 http www strabisme net C est le d but et beaucoup de probl mes se posent au webmestre Mais le d part est pris et c est le plus important ANNEE 2007 e Total de visiteurs 45845 e Total d octets transf r s 104 3 GB e Nombre moyen de visiteurs par jour 125 e Nombre moyen d octets transf r s par jour 293 4 MB e Nombre moyen d octets par visiteur 2442 841 C est l ann e du lancement Le site prend sa forme d finitive en juillet Il avait r f renc d s le d but de l ann e sur Google Il progresse tout au long de l ann e II termine dans les cing premiers la question strabisme sur Google ANNEE 2008 e Total de visiteurs 225 680
209. n g n ral une gu rison de l amblyopie L APPARITION D UNE MACROTROPIE Elle est galement un gage d efficacit c est la r cup ration du pouvoir accommodatif de l il domin un des composants du syndrome am blyopique comme l acuit basse la mauvaise poursuite optocin tique le scotome induit sur l autre il qui explique l impulsion de vergence accommodative Ce strabisme devenu apparent fera l objet d une cure chirurgicale en temps utile Ainsi l occlusion permanente sera conduite pendant plusieurs semai nes ou plusieurs mois jusqu atteindre 50 de l acuit du bon il Son arr t pr matur conduirait immanquablement la rechute de l amblyopie Lorsque cette valeur seuil de 50 sera d pass e le traitement sera poursuivi soit par une occlusion par p nalisation optique totale et atropinisation obligatoire par p nalisation positive et atropinisation facultative ou par occlusion sur verre type Ryser ou autre il s agit alors d appr ciations d cole et d habitude mais dans tous les cas on veillera ce que le traitement soit continu en th orie jusqu l galit obligeant l il domin a prendre la fixation sinon la rechute sera in luctable L ISOACUIT Si elle reste le but supr me elle n est malheureusement pas atteinte dans tous les cas un traitement d entretien devient obligatoire de toute fa on pour deux raisons LE TRAITEMENT D ENTRETIEN Il permettra non s
210. n jeune enfant l ap parition d une m tamorphopsie chez un adulte De ce fait l apparition d une telle symptomatologie doit amener une proposition d un ren dez vous rapide quelques semaines tout au plus titre personnel je trouve inadmissible que certains parents pour leur enfant de 6 mois aient la r ponse suivante on ne peut rien faire avant 2 ans On a parfaitement le droit de ne pas s int resser la pa thologie p diatrique mais dans ce cas l on la confie un coll gue qui a une telle app tence On ne doit pas faire donner ce type de r ponse par sa secr taire y va de l honneur d une profession LA PREMI RE CONSULTATION EN ELLE M ME Elle doit r pondre trois questions e Yat il une amblyopie Dans tous les cas l acuit visuelle de chaque il doit tre soit mesur e soit estim e Le diagnostic de la pr sence ou non d une amblyopie doit tre fait e Quelle la r fraction de chaque il Voir Cyclopl gie et correction optique totale pages 107 a 114 Pour r pondre a cette question une cyclopl gie par un cyclopl gi que fort doit tre faite d s et pendant la premi re consultation de tout enfant http www strabisme net 191 Le bilan objectif Une appr ciation du segment ant rieur et un fond d ceil doivent tre toujours r alis s Ces trois l ments doivent tre syst matiquement valu s d s la pre mi re consultation c est ce que notre quipe et bi
211. ndrites L analyse histologique montre que les deux couches ventrales comportent des neurones dont le corps cellulaire est de taille relativement grande il s agit des couches magnocellulaires Leurs aff rences proviennent des cellules ganglionnaires de la r tine dite M Les quatre couches dorsales sont nomm es parvocellulaires car Notion de r tinotopie La r tinotopie refl te une organisation particuli re et pr cise des neurones visuels Ainsi des cellules voisines de la r tine transmettent des informations des sites voisins de leurs structures cibles quelles qu elles soient Cependant la r tinotopie ne correspond pas une superposition exacte car les cellules visuelles de la r tine ne repr sentent pas l espace de la m me fa on De m me qu au niveau du cortex moteur existe une surrepr sentation de la main il existe une surrepr sentation de la macula dans les structures c r brales impliqu es dans la vision La cartographie du champ visuel sur une structure c r brale o l on retrouve une r tinotopie est donc souvent d form e car les cellules de la r tine ne repr sentent pas toutes l espace visuel de fa on proportionnelle http www strabisme net 19 20 les corps cellulaires de leurs neurones sont de petite taille Ils re oivent leurs aff rences des cellules ganglionnaires de type P Il existe une s paration des voies M P et K La voie koniocellulaire correspond aux cellules non M non P de la
212. ne Traitement d attaque Jusgwo aler sand usa nn anse iansas ds C R my s Les D NAISAUONS ne nement ben G Clergeau Latr pine dans VAMOS sisi Li LL L nine N Azar e Les autres moyens le traitement d entretien MA Espinasse Berrod e Quand arr ter le traitement san hectare rates eue nn A Roth e Les autres traitements de Pamblyopie nn mes essor R LaRoche AMDIVODIS profonde sandrine E Bui Coq e Quand s arr ter devant un traitement d ambiVODie casa asasass assoc ass ns D Denis e CAT devant un strabique pour qu il ne devienne pas amblyope A Roth e Comment reconna tre une amblyopie chez un enfant l ge pr verbal G Clergeau Jraitement avant UN AM eadair MA Espinasse Berrod Traitement avant 2 MS asacaes anses atteinte M Santallier lt AMBlyopie rebelles aa aiii S Ars ne s La prise en charge de l enfant Al Sanaa D Lassalle C R my s ANIDIVOPIS DASEUl nd 2 iienaa ieia D Lassalle C R my e L amblyopie COIOBIQU res un S Ars ne D Lassalle C R my s AIMDIVOPIES DIIAISFAIRS nd dansant M Cordonnier e Amblyopie et nystagmus tropies nystagmiques F Oger Lavenant H Stephen AMblyopie SE scolarit nr node F Oger Lavenant H Stephen e Une grande anisom tropie et fibres my linis es avec amblyopie N Azar e Cataracte cong nitale AVEC amblyopie nanas dima R LaRoche e Un cas mixte avec cause organique en plus de strabisme et ou anisom tropie D Thouvenin http www s
213. ne d passant pas par exemple 0 4 L enfant reste g n lors des p riodes d occlusions notamment l cole Locclu sion est alors mal support e l enfant reste malvoyant quand il porte le cache et l observance sera de plus en plus difficile II faut donc intensifier le soutient psychologique et parfois essayer de mettre en place une aide scolaire adapt e AVS e Corrections inadapt es La r fraction volue notamment durant les 2 premi res ann es et elle est parfois difficile valuer Parfois une valuation sous AG peut tre justifi e Une myopisation trop importante peut justifier le port d une lentille de contact en suppl ment de la correction progressive voire de discuter d un changement d implant nous le proposons en cas de myopie stabilis e au del de 9 e Les complications Elles ralentissent le traitement voire provoquent un chec http www strabisme net 68 Complications oculaires opacification de laxe visuel hyperto nie r actions inflammatoires pupille d sax e d collement de r tine Elles deviennent de plus en plus rares mais doivent tre d pist es pr cocement et trait es de mani re adapt e Sociales et personnelles tout v nement n gatif dans la vie de l enfant est une occasion de stopper le traitement par occlusion parfois de mani re excessive Il faut veiller limiter au mieux ces interruptions qui n cessiteront a chaque fois de r intensifier le temps de ca
214. nfant est lev moindre est le risque de rechute de l amblyopie SURVEILLANCE REGULIERE Lacuit visuelle doit tre test e de loin et de pr s pour chaque il avec correction normale et avec le Ryser ou la p nalisation http www strabisme net Le comportement binoculaire doit aussi tre appr ci avec la correc tion normale et avec le Ryser Un contr le de l acuit visuel sera imp ratif apr s l arr t du traitement d entretien PRISE EN CHARGE GLOBALE Des cyclopl gies sont n cessaires de fa on r guli re une fois par an et la moindre variation d acuit visuelle Il faut r expliquer a chaque visite la famille le risque de r cidive de l amblyopie si on arr te le traitement trop vite Appr cier la compliance du traitement est souvent difficile Il faut poser des questions pr cises qu as tu fait cet t comme cache qu as tu fait la semaine derni re comme cache Il ne faut jamais oublier que le traitement d entretien d une amblyopie repr sente une longue contrainte pour le patient et sa famille Pour conclure il faut se rappeler le cas d Adrien L enfant est adress pour une intervention pour son strabisme l ge de 3 5 ans Adrien a initialement pr sent une amblyopie et suit toujours un traitement par occlusion 2 heures par jour Il est en isoacuit au moment de l in tervention La chirurgie se passe bien En postop ratoire existe une microtropie Les pare
215. nnelle pure strabisme anisom tropie par exemple ou mixte car il existe dans toute amblyopie organique une part fonctionnelle Pr cisons encore que l amblyopie correspond a des modifications neu ronales visuelles et donc qu il faut d finir comme un oeil amblyope un il qui a subi une alt ration de l exp rience visuelle au cours de la p riode sensible du d veloppement visuel jusqu a 6 a 10 ans environ Lamblyopie est d autant plus profonde que l alt ration de l exp rience visuelle est pr coce ce n est pas toujours vrai mais surtout que la dif f rence ou l asym trie entre les deux yeux est forte et bien entendu que l anomalie organique ventuelle est s v re et a fortiori corrig e de fa on partielle tardive ou laissant des s quelles Lamblyopie monoculaire peut tre d finie comme une diff rence d acuit visuelle entre les deux yeux d au moins deux lignes Une am blyopie profonde peut tre d finie par une vision d au plus 1 10 avec nos chelles d cimales Une amblyopie moyenne est alors comprise entre 1 10 et 4 10 Lamblyopie est l g re si la vision est sup rieure 4 10 http www strabisme net 141 142 Il existe d autres degr s d amblyopie et d autres l ments de la fonc tion visuelle sont atteints en cas d amblyopie vision des contrastes vision st r oscopique saccades et poursuite Cet article fait tat de la question des amblyopies profondes et de leur pri
216. ns effectu la mesure la distance de 0 8 m de cet il l hyperm tropie est de 3 75 0 avec une marge d incertitude de 0 25 c est dire qu elle peut tre de 3 5 3 75 ou 4 0 Quelle est la correction optique totale prescrire dans ce cas La r gle est de prescrire 3 75 Pourquoi e Parce qu il s agit d un strabique et que nous voulons avoir une action maximale sur les spasmes d accommodation et de conver gence e Parce que la probabilit d une hyperm tropie latente est grande du fait de ces spasmes e Parce qu une surcorrection ventuelle de 0 25 n est pas g nante en soi e Parce que l enfant vit dans un monde relativement rapproch La valeur exacte de l hyperm tropie peut tre v rifi e a 0 25 pr s d s l ge de 3 4 ans par un essai subjectif l aide des E de Snellen forme la mieux adapt e la vision du jeune enfant par la m thode du brouillard faire lire 5 m en pla ant sur la monture d essai une correction l g rement sup rieure la valeur mesur e puis en diminuant celle ci de 0 25 en 0 25 jusqu l optimum visuel En cas d astigmatisme il convient d appliquer la r gle de Banger ter consistant prescrire 0 50 de moins que la diff rence mesur e Pourquoi e Parce que la marge d incertitude est de 0 25 pour chaque m ri dien c est dire au total de 0 50 http www strabisme net 149 150 e Parce une surcorrection d astigma
217. nson DR Ciuffreda KJ Results of Intensive CAM grating treatment in a strabismic amblyope American Journal of Optometry amp Physiological Optics 1982 Jun 59 6 511 514 15 Nawratzki Oliver M Eccentric fixation managed with inverse prism American Journal of Ophthalmology 1971 Feb 71 2 549 552 16 Pigassou R Garipuy J Traitement de la fixation excentrique strabique par le port d un prisme et l occlusion Bull Mem Soc Fr Ophtalmol 1966 368 382 17 Rogers GL Functional magnetic resonance imaging fMRI and effects of L dopa on visual function in normal and amblyopic subjects Trans Am Ophthalmol Soc 2003 101 401 15 18 Rubin W Amblyopia An introduction and report of treatment by pleoptics Int Ophthalmol Clin 1971 Winter 11 4 246 9 19 Schor C Gibson J Hsu M Mah M The use of rotating gratings for the treatment of amblyopia a clinical trial Am J Optom Physiol Opt 1981 Nov 58 11 930 8 20 Schor C Wick B Rotating grating treatment of amblyopia with and without eccentric fixation J Am Optom Assoc 1 983 Jun 54 6 545 9 21 Tytla ME Labow Daily LS Evaluation of the CAM treatment for amblyopia a controlled study Invest Ophthalmol Vis Sci 1981 Mar http www strabisme net 140 22 23 24 25 20 3 400 6 Tytla ME Labow Daily LS Evaluation of the CAM treatment for amblyopia a controlled study Invest Ophthalmol Vis Sci 1981 Mar 20 3 400 406 Verma A Singh D Ac
218. nstillation journali re et le week end 7 http www strabisme net 126 L atropine est mieux accept e Am lioration de la st r oscopie Le traitement l atropine donne t il une meilleure st r oscopie Il n y a pas de diff rence quant la st r oscopie ou la neutralisa tion CONCLUSION Dans l amblyopie faible mod r e l atropine donne les m mes effets que l occlusion Le bon rythme pour l atropine semble tre l instillation quotidien ne Il n y a pas d effet significatif sur la st r oscopie Les avantages Pas de sensibilit ou d allergie au pansement Pas d effet sur le nystagmus latent Bonne observance par rapport a l occlusion Pas de probl mes psychologiques li s l occlusion R F RENCES 1 2 10 11 12 13 14 Worth C Squint Its Causes Pathology and Treatment London John Bales Sons and Danielson 1903 p 71 63 108 Guibor P The use of atropine in the treatment of motor defects In Allen JH ed Strabismus Ophthalmic Symposium St Louis CV Mosby 1950 p 316 Low RF The use of atropine in the treatment of amblyopia ex anopsia Med J Australia 5 725 1963 Knapp P Capobianco N Atropine in fixating eye Miotics in amblyopic eye 1956 Knapp P Capobianco N Use of miotics in esotropia Am Orthopt J 1956 6 40 PEDIG Pediatric Eye Disease Investigator Group The course of moderate amblyopia treated with atropin
219. ntement jusqu l ge de 9 ans Huttenlocher 1 974 La qualit de cette exp rience est un l ment cl figure n 3 Le th rapeute devra s acharner ce que cette exp rience soit de la meilleure qualit possible Ce simple fait explique que la correction optique totale est la pierre angulaire de toute prise en charge de l amblyopie partir de cet ensemble d l ment on peut tirer des conclusions pratiques importantes e Il faut une information visuelle La restauration des milieux est le pr alable toute prise en charge dans les amblyopies organiques cataracte pathologie corn enne unilat rale ou bilat rale etc e ll faut une information visuelle de qualit http www strabisme net 92 S lection Division cellulaire d veloppementale Mort cellulaire Processus d extension R pertoire et d limination primaire 7 Instant 1 Instant 2 S lection Modification par l exp rience de force o P des populations R pertoire de synapses a secondaire gt Instant 1 Cartographie r entrante Stimuli Stimuli Stimuli Stimuli arrivant la arrivant la arrivant la arrivant la Carte 1 Carte 2 Carte 1 Carte 2 Instant 1 Instant 2 Fig 3 Une vision darwinienne du d veloppement neuronal d apr s Edelman 1 992 Dans toutes les am tropies ou les anisom tropies la correction optique totale est le seul moyen d galiser les qualit s perceptives des deux yeux et donc le signa
220. ntra nent une photo isom risation du chromophore Selon l tat du c ne il faudra plusieurs absorptions de photons dans un court laps de temps pour mettre un signal visuel Au contraire les batonnets ne pr sentent pas de sensibilit directionnelle et ils sont capables de signaler l absorp tion d un unique photon isol mais leur r ponse sature rapidement Les premiers photor cepteurs sont adapt s pour la vision diurne et les seconds pour la vision nocturne permettant d utiliser le m me capteur malgr une variation de l intensit lumineuse d un facteur d environ 40 billions entre le jour et la nuit Lisom risation du pigment visuel par le photon entra ne une hyperpo larisation de la membrane du photor cepteur Ce nouveau potentiel se propage l ensemble de la membrane jusqu la synapse Il existe ce niveau un relargage permanent de Glutamate dans la fente synaptique d pendant du potentiel de membrane e Une hyperpolarisation diminue le relargage http www strabisme net 13 14 e Une d polarisation augmente le relargage Les cellules post synaptiques horizontales et bipolaires sont sensi bles aux variations de concentration de Glutamate et modifient a leur tour leur potentiel de membrane pour transmettre l information aux cellules ganglionnaires e Une cellule bipolaire ON est activ e lorsque la quantit de photons capt s par le c ne augmente Elle active son tour une cellule ganglionna
221. nts sont satisfaits et pensent que tout est r solu Lenfant n est pas revu pendant un an Apr s ce d lai on retrouve une r cidive d amblyopie a 0 2 de l il en microtropie Les parents sont tr s surpris et surtout m contents du fait qu on ne leur ait pas bien expliqu ce risque de r cidive et la n cessit qu il y avait a consolider le r sultat visuel obtenu D o la n cessit d une information r p t e R F RENCES 1 The Pediatric Eye Disease Investigator Group Risk of amblyopia recurrence after cessation of treatment J AAPOS 2 004 8 5 420 8 2 Bhola R Keech RV Kutsche P Pfeifer W Scott WE Recurrence of amblyopia after occlusion therapy Ophthalmology 2006 113 2097 2100 3 Nilsson J Baumann M Sj strand J Strabismus might be a risk factor for amblyopia recurrence J AAPOS 2007 11 3 240 42 4 Holmes JM Beck RW Kraker RT Astle WF Birch EE Cole SR Risk of amblyopia recurrence after cessation of treatment J AAPOS 2004 8 420 8 http www strabisme net 129 QUAND ARRETER LE TRAITEMENT DE L AMBLYOPIE ANDR ROTH Le sujet qui a gu ri d une amblyopie fonctionnelle unilat rale reste marqu du sceau de l amblyopie Cela signifie que le traitement propre ment dit doit tre suivi d une postcure plus ou moins prolong e selon la forme du strabisme selon l ge auquel le strabisme est survenu selon la profondeur de l amblyopie au d part du traitement Vacuit vi
222. on Traitement mal suivi Etc CONS QUENCES DE LA SYNCHRONISATION Elles sont essentiellement au nombre de deux e Obtenir le meilleur signal visuel C est a dire la correction la plus parfaite possible de tous les l ments anatomiques cataracte etc e Corriger tous les vices de r fraction La correction optique totale apr s cyclopl gie est la base de toute th rapeutique Elle est l l ment qui va galiser l information vi suelle en emm tropisant les deux yeux CONS QUENCES DE LA COMMUTATIVIT On peut diviser les amblyopies en deux groupes PR SENCE D UNE COMMUTATIVIT LES BASES e Fonctionnement sur un mode binaire http www strabisme net 95 e Soit l il domin fixe et l information visuelle de la fov ola de l il dominant n est pas utilis e e Soit l il dominant fixe et l information visuelle de la fov ola de l il domin n est pas utilis e e Il my a qu une r alit th rapeutique c est la gestion du temps d utilisation de chaque il e La suppression compl te de l information visuelle d un il fait dispara tre le conflit d o l int r t du port permanent 24 h 24 de occlusion e L occlusion Elle est la m thode r f rence pour les raisons suivantes Elle g re le temps Elle diminue le conflit Attention ce concept n a de sens que si aucun signal structur n atteint l il Pour toutes ces raisons on comprend mieux le concept d occlusion noire
223. on porteur de bandes noires et blanches altern es Cette technique value surtout l vo lution de la sym trie dans la stimulation temporo nasale entre 6 mois et 2 ans e Au PEV principalement en damiers qui tudie la fonction fov ale e PERG e P lectroenc phalographie et la cartographie c r brale SUR UN PLAN PRATIQUE L utilisation des tests nonc s est li e la fois au contexte de l examen et la fiabilit diagnostique e Les ant c dents constituent un signe d appel important et qui auront une incidence notable sur certaines indications th rapeuti ques e La seule pr sence d un strabisme incite rechercher minutieuse ment les signes d amblyopie car celle ci tend survenir dans au moins 50 des cas en l absence de traitement adapt e La recherche de la r action occlusion doit tre syst matique Elle n a toutefois de valeur absolue que dans l amblyopie mani feste e L observation de la r action motrice aux prismes reste troitement li e a la coop ration de lenfant et l exp rience de l examinateur e L valuation de l acuit visuelle telle qu elle tait propos e dans le carnet de sant b b vision s est r v l e d une fiabilit relative ment m diocre avec un nombre important de faux positifs et de faux n gatifs Par contre cette valuation de l acuit est essentielle dans le suivi th rapeutique des amblyopies importantes comme celle accompagnan
224. onctionnels peut mesurer jusqu 1 mm mais ne conduit jamais de potentiel d action Ainsi les activit s dendritiques et t lodendritiques sont totalement ind pendantes e Les cellules HII ne poss dent pas d axone long Leurs dendrites entrent en contact avec les synapses des c nes S Elles r alisent parfois des contacts avec les autres types de c nes R LE DE LA PREMI RE SYNAPSE Les principales synapses de la couche plexiforme externe contiennent toujours trois l ments e La terminaison axonale du photor cepteur e Les dendrites d une ou plusieurs cellules bipolaires e Les dendrites ou t lodendrites d au moins deux cellules horizontales La liaison entre le photor cepteur et la cellule bipolaire constitue la voie principale de la transmission du message visuel Les synapses form es par les cellules horizontales constituent g n ralement un systeme d inhibition lat rale Lorsque le photor cepteur est activ il modifie son potentiel de membrane et transmet son information aux cellules bipolaires voie principale et aux cellules horizontales ces derni res communiquent cette information aux cellules horizontales voisines par un syst me de gap junctions dans un second temps les cellules horizontales activ es antagonisent le photor cepteur qui arr te de d livrer son information la synapse retrouve ainsi un tat stable pour transmettre de nouveau un signal il faudra de nouveau rendre ce syst m
225. onisation e La commutativit LA PLASTICIT C R BRALE Elle est maximum de 6 mois 2 ans Elle d croit lentement jusqu 10 11 ans moment o l on pense que les r seaux neuronaux sont sta bilis s En principe tant que la plasticit c r brale perdure les risques de r cidive de l amblyopie existent c est dire jusqu 11 12 ans Nous avons plusieurs de nos jeunes patients pris en charge dans les deux premi res ann es de vie qui ont r cidiv un arr t du traitement vers 10 ans Ce fait bien ordinaire est la base des r gles de la prise en charge des amblyopes fonctionnelles que nous suivons e Cinq ans de traitement C est le traitement de base de chaque enfant Plus l amblyopie a t difficile traiter plus la r cup ration a t difficile plus le traitement est tardif plus le traitement est prolong e Si n cessaire jusqu l ge de 10 12 ans Nous venons de voir les raisons de cette pers v rance II faut savoir maintenir une pression th rapeutique sur l il dominant Pour cela la p nalisation de loin est un outil remarquable bien http www strabisme net sup rieur au filtre Ryser Nous en verrons les raisons Attention au traitement trop court LA SYNCHRONISATION La synchronisation du grec owv ensemble et xpovoo temps est l action de coor donner plusieurs op rations entre elles en fonction du temps C est une condition es sentielle dans le d
226. onnent toutes sur le m me mode la division du temps ABSENCE D UNE COMMUTATION C est une situation clinique beaucoup moins fr quente Ces conditions sont strictes http www strabisme net 96 e Amblyopie e Absence de strabisme e Ebauche de vision binoculaire En fait elle se limite l amblyopie par anisom tropie faible lt 1 5 Dans ce cas l la d gradation de la fonction visuelle du bon il Filtre ou p nalisation calibr s en dessous du niveau d acuit visuelle de l il amblyope a du sens LES CONS QUENCES DE LA DIMINUTION DE L AMBLYOPIE La neutralisation dans le strabisme survient plus facilement quand les images des deux yeux sont semblables Dans cette tude la relation entre la profondeur de la neutralisation strabique et la quantit de non similitude a t quantifi e Il a t trouv que la neutralisation diminue avec la non similitude des images 4 Ce fait n est pas surprenant puisque Mme Pigassou l avait d j not il y a de nombreuses ann es C est l explication au fait que les adultes strabiques amblyopes pro fonds que l on va op rer de strabisme ont un plus grand risque de diplopie que les autres fait qu il est facile de constater quand on a un peu d exp rience Cependant ce n est en aucune fa on une raison de ne pas leur proposer une solution chirurgicale que ces adultes appr cient tout particuli rement LES PARENTS LES PARENTS Ils sont la pi
227. ontraire l occlusion est souvent la seule th rapeutique efficace OCCLUSION ET BASSE VISION La basse vision des deux yeux n est en aucune fa on une contre indi cation l occlusion pour les raisons suivantes e Lamblyopie organique La basse vision est le signe d une amblyopie organique dont le pronostic est r serv tant sur le bon ceil que sur le mauvais De ce fait les deux yeux doivent tre amen s a leur meilleur niveau d acuit visuelle possible C est une obligation morale Le nombre de dossiers o le mauvais il est devenu le bon dix ans apr s ne se compte plus C est une attitude irrespectueuse vis vis de l enfant que ne pas rechercher la meilleure acuit visuelle pour ses deux yeux Il n y a que des mauvaises raisons parfois tay es par http www strabisme net 193 une mauvaise compr hension de la litt rature scientifique pour ne pas le faire e Le nystagmus Les travaux r cents montrent une modification de nos paradig mes Pour beaucoup de th rapeutes le nystagmus tait respon sable de la basse vision Ce fait semble est erron Le nystagmus semble tre la meilleure adaptation motrice des r seaux neuro naux pour extraire la meilleure acuit visible possible en fonction des capacit s organiques Ce fait est d ailleurs corrobor par la clinique Minoration du nystagmus dans les cataractes cong nitales quand l acuit visuelle s am liore Minoration du nystagmus sur l i
228. opathologie En annexe on trouvera les r gles g n rales de traitement de ces amblyopies comme nous les avons discut es lors de l atelier sur les amblyopies mixtes avec les professeurs N Azar et R LaRoche Nous avons pris en r f rence des travaux et ouvrages internationa lement reconnus 1 2 et nous nous sommes appuy s sur l exp rience de notre quipe toulousaine Nous nous limiterons a d crire le cas d ja complexe des cataractes isol es sans autres malformations oculaires associ es DEFINITIONS Il est important de revenir sur les d finitions d amblyopies fonctionnel les organiques et mixtes L AMBLYOPIE ORGANIQUE C est une baisse visuelle li e a un obstacle sur la cha ne de transmis sion des images percues jusqu a leur int gration par le cerveau visuel Cela ne pr juge pas de la capacit ou non du cerveau visuel a pouvoir interpr ter les messages visuels si la cause peut tre trait e Un adulte pr sentant une cataracte ou une DMLA est porteur d une amblyopie organique curable dans le premier cas d finitive dans l autre Le terme d amblyopie organique n est quasiment pas utilis par les auteurs anglo saxons qui r servent le terme d amblyopie aux amblyopies fonction nelles Ils d finissent simplement le caract re organique en d crivant simplement l anomalie et son caract re obturant ou d l t re pour les voies visuelles Une l sion responsable d amblyopie organique peut tre
229. our OG e A revoir 7 jours 10 SEMAINES e Acuit visuelle OD 6 10 et OG 9 10 QUE FAITES VOUS e Reprendre l occlusion sur peau mais altern e 4 jours OG 1 jour OD e Contr le a 3 semaines e Puis relais en p nalisation altern e de 3 dioptries si fixation cen tr e et amblyopie l g re e Contr le tous les 2 mois CAS CLINIQUE N 2 BILAN INITIAL e Il s agit d un enfant n en 2004 e Examen ophtalmologique et orthoptique a l ge de 35 mois Acuit visuelle OD 1 10 et OG 12 5 10 E T 60 A OGF R fraction objective OD 3 75 1 90 et OG 1 25 0 50 a 10 QUE FAIRE DES A PR SENT e COT e Occlusion sur peau 24 h 24 h de l il gauche e Contr le J15 2 SEMAINES Acuit visuelle OD 2 10 et OG 10 10 e gt M me traitement 5 SEMAINES Acuit visuelle OD 5 10 et OG 12 5 10 e gt M me traitement 7 SEMAINES e Acuit visuelle OD 7 10 et OG 10 10 e gt M me traitement A 10 SEMAINES e Acuit visuelle OD 7 10 et OG rien http www strabisme net 173 QUE FAITES VOUS e Amblyopie bascule e Occlusion OD 5 J OG 1 J e Puis occlusion altern e 1 J 1 J e Contr le 8 jours 11 SEMAINES e Acuit visuelle OD 5 10 et OG 10 10 e Occlusion OD 1 J 0G 4 J La r cup ration de l amblyopie a bascule est en principe tr s rapide Le risque de l amblyopie bascule nous incite introduire peut tre plus rapidement une alternance dans l oc
230. pe multifactorielle Griffin JR Heredity in congenital esotropia J Am En 1 979 Griffin et al 13 ont tudi quatre familles et montr qu il existait une transmission verticale a travers chaque g n ration M me si le mode de pr sentation du d sordre oculomoteur tait diff rent a chaque g n ration ils conclurent a une mode de transmission autosomique dominante En 2003 Parikh conclue a une h t rog n it g n tique des strabismes Il retrouve un locus de susceptibilit g n tique pour le strabisme en 7p22 1 dans une famille La fr quence lev e des formes familiales de strabisme toutes formes confondues et des transmissions directes parents enfants retrouv es dans 1 3 des familles ainsi que l existence de patients atteints sur plusieurs g n rations ont fait voquer une transmission dominante autosomique p n trance incompl te ou codominance avec un facteur r cessif associ De plus la r fraction elle m me sous la d pendance de facteurs g n tiques et de facteurs environnementaux anomalies pendant la gestation tox mie influe sur l apparition du strabisme Les facteurs ethniques ont un r le la fois dans la fr quence et le type de strabisme Ainsi le strabisme est plus fr quent chez les Cauca siens que chez les Africains la myopie souvent corr l e au strabisme divergent est tr s fr quente en Cor e Par ailleurs diff rents syndromes polymalformatifs ou diff rentes pathologies s
231. ppariement Ce qu il faut savoir Cest que les lettres doivent tre de lisibilit identique Toutes les lettres de l alphabet n ont pas cette caract ristique le est la let tre de l alphabet la plus facile lire et le B est la lettre la plus difficile A part tre de lisibilit identique les lettres doivent si possible tre sym triques afin d viter les d fauts de lat ralisation chez l enfant de moins de 4 5 ans qui confond souvent la droite et la gauche Ces let tres doivent galement comporter des lignes horizontales verticales et obliques pour d pister l amblyopie m ridienne Les lettres H O T V U X correspondent bien a cette caract ristique Il faut par ailleurs viter les lettres qui peuvent tre confondues l une avec l autre comme le G le D le C et le O Par convention la hauteur et la largeur de l optotype doivent tre 5 fois plus grands que l paisseur des traits qui les constituent et qui sont discriminants pour la reconnaissance de la lettre figure n 4 Ces lettres H O T V X U sont reprises dans les tests les plus r pandus des pays anglo saxons comme le test de STYCAR Sight Test for Young Children And Retardates et l chelle de Sheridan Gardiner figure n 5 Une autre chelle galement r pandue est celle de L a Hyvarinen qui comprend 4 symboles pomme maison rond carr La taille de ces symboles est choisie en corr lant acuit visuelle obtenue aux E de Sne
232. qu aux services de sant de la collectivit REFERENCES RECENTES 1 Haase W Graf M Amblyopie In Kaufmann H Strabismus 3 Auflage Thieme 2004 2 Haase W Amblyopien Ophthalmologe 2003 100 69 87 160 174 3 R my C Amblyopie fonctionnelle In Espinasse Berrod MA d Strabologie approches diagnostique et th rapeutique Elsevier Paris 2004 pp 71 78 http www strabisme net 169 Situation de Correction optique totale port e Perte de la fixa tion centrale ou Fixation ins Fixation fov o Fixation fov o fixation excen table laire stable laire stable trique eee Strabisme Strabisme a GHR nn manifeste ou manifeste ou Orthophorie q q microstrabisme microtropie AV lt 0 2 AV 0 2 AV 0 2 AV 0 2 1 semaine d occlusion rythme selon l ge de l enfant Du Evaluation avec les parents et l enfant du r sultat obtenu I semaine D termination de la poursuite du traitement Occlusion altern e Laisser 1 ou 2 e Avant un an par demi journ es jours de vision 2e phase e De 1 2 ans 1 2 jours 1 jour binoculaire par e De 2 3 ans 3 4 jours 1 jour semaine selon Au del de 3 ans 6 jours 1 jour AV 2e contr le apr s 2 semaines M me traitement jusqu ce que FAV de l il Selon les pro amblyope soit gt 50 de celle du bon il gr s de l AV 3e phase Lorsque ce r sultat est acquis passer la p nali augmenter les sation de loin du bon
233. que ne r pond pas une loi du tout ou rien partir de ces seuils mais que le risque augmente de fa on progressive avec l augmentation des am tropies Par ailleurs le risque strabique est plus sp cifique de l hyperm tropie et l amblyopie r fractive plus particuli rement li e l astigmatisme et l anisom tropie Clergeau Tableau 1 3 FACTEURS DE RISQUE ET PREVENTION DE L AMBLYOPIE Devant les cons quences sensorimotrices parfaitement identifi es et valu es il est possible d tablir un protocole de prescriptions pr ven tives m me en l absence de tout signe clinique d amblyopie lors de l examen du 9e mois EN PR SENCE D ANTECEDENT STRABIQUE Toute hyperm tropie sup rieure 3 50 0 justifie la prescription d em bl e de la correction optique totale Si l hyperm tropie se situe dans les limites physiologiques il faudra conseiller un contr le 6 mois plus tard car le risque strabique n est pas absent EN L ABSENCE D ANTECEDENT STRABIQUE Une correction totale d embl e est indiqu e pour une hyperm tropie sup rieure 4 75 un cylindre sup rieur 2 75 une anisom tropie sup rieure a 1 50 et une myopie sup rieure a 3 00 Pour les r fractions interm diaires non physiologiques il est conseill un bilan 3 mois plus tard La prescription totale ou subtotale sera faite en l absence d am lioration Si l am lioration n est que partielle il sera propos un nouveau con
234. r ditaires l inn qui interviendraient surtout dans les strabismes accommodatifs LES TROUBLES DE LA REFRACTION Les am tropies les plus nombreuses sont constitutionnelles elles appa raissent tr s t t dans la vie et repr sentent un probl me fondamental de sant publique Deux facteurs jouent un r le majeur l h r dit et l environnement Parmi les nombreuses tudes r trospectives et prospectives r alis es sur le d pistage et la pr vention des am tropies chez le tr s jeune enfant on retiendra trois tudes effectu es sous cyclopl gie SUR DES ENFANTS EXAMIN S ENTRE 7 ET 9 MOIS Atkinson a d pist les troubles de la r fraction chez 3 166 enfants g s de 7 9 mois par photor fraction apr s cyclopl gie associ e un exa men orthoptique 2 groupes e 1 groupe d enfants porteurs d un trouble de la r fraction 1 0 e 1 groupe contr le sans trouble de la r fraction sans strabisme et sans atteinte organique de l il Le suivi est effectu jusqu 4 ans Il retrouve 5 6 d hyperm tropie gt 3 5 moins de 0 25 de myopie 3 et moins de 1 d anisom tropie 1 5 l ge de 4 ans les 76 enfants diagnostiqu s hyperm tropes gt 3 5 dioptries entre 7 et 9 mois et non corrig s depuis avait 6 fois plus d amblyopie et 13 fois plus de strabisme que parmi les 123 enfants du groupe contr le Les facteurs de risque sont e L hyperm tropie gt 3 50 e La myopie gt 1 0 e L
235. r tine qui projettent sur des cellules du CGLd a la face ventrale des couches M et P Est conserv e une r tinotopie au niveau du CGLd Les deux ensembles de cellules magnocellulaires et parvocellulaires comportent des neurones dont les champs r cepteurs ont des propri t s concentriques centre ON p riph rie OFF ou l inverse comme les cellules ganglionnaires de la r tine qui projettent sur elles La s gr gation il droit il gauche demeure Du fait de la d cussa tion chiasmatique une couche donn e du CGLd re oit ses aff rences uniquement de la r tine ipsilat rale champ r tinien temporal ou controlat rale champ r tinien nasal Le CGLd d un h misph re re oit les informations de la moiti oppos e du champ visuel h michamp visuel droit pour le CGLd gauche et h michamp visuel gauche pour le CGLd droit De m me que les cellules ganglionnaires les neurones P et M pos s dent des propri t s diff rentes La principale propri t diff rentielle est celle de la sensibilit diff rente au contraste de couleur Les neurones P du CGLd r pondent de mani re oppos e la stimulation des c nes par une lumi re bleue ou par une lumi re jaune ou bien par un couple de lumi re rouge ou verte Ils sont donc sensibles aux changements de couleurs rouge vert et bleu jaune et peu aux changements de lumi nance des couleurs En revanche les neurones M r pondent faiblement aux changements de couleur mais sont tr s
236. r cette occlusion par crainte du risque de l amblyopie bascule Il faut r aliser des contr les rapproch s d autant plus que l enfant est jeune et que l amblyopie est profonde La dur e de l occlusion sauvage est variable en fonction de la profon deur de l amblyopie de l ge de l enfant et du respect des consignes e Une semaine par ann e d age en traitement d attaque jusqu l isoa cuit visuelle exemple 3 ans 3 semaines occlusion totale il domi nant e Puis occlusion altern e 1 jour sur l il amblyope et n jour sur l il dominant n nombre d ann es d age exemple 3 ans 3 J ceil domi nant 1 J il domin Il n y a pas de limite de dur e pour l occlusion sauvage a maintenir toujours jusqu a l isoacuit La surveillance de ce traitement est obligatoire L accompagnement de l enfant et des parents est galement obligatoire La premi re consul tation de type annonce ou consultation d ducation est essentielle a la bonne mise en place du traitement Ainsi le premier pansement sera mis par l quipe soignante devant les parents http www strabisme net Le succ s du traitement sera d autant plus grand que l enfant est jeune Efficiency of occlusion therapy for management of amblyopia in older chil dren Indian J Ophthalmo 2007 Brar GS et al L occlusion est efficace dans 90 des cas apr s 6 ans et dans 46 des cas apr s 12 ans 88 patients de 6 a 2
237. r les m mes cellules bipolaires alors que celle du pourtour provient de l action antagoniste des cellules horizontales du m me groupe de photor cepteur reli es entre elles par des gaps junctions DU POINT LUMINEUX SON IMAGE En raison de facteurs optiques l image d un point lumineux est un halo sur la r tine Selon Rodieck quand nous regardons l toile polaire pendant une fraction de seconde 98 des photons atteignent la r tine dans ses 4 mm centraux 70 dans les 50 um centraux et 25 sur les 20 c nes centraux Cette image n est pas fixe sur la r tine mais se d place en permanence m me quand nous essayons de maintenir les yeux le plus immobile possible Un il totalement immobile est un il que ne voit plus Tous les photons qui atteignent la r tine ne sont pas tous capt s par les photor cepteurs La probabilit d absorption d pend de trois facteurs e La direction de l impact sensibilit directionnelle e La fr quence du photon e La sensibilit du photopigment Les c nes fov aux sont orient s vers le centre de la pupille la proba bilit de capture du photon est de 20 sup rieurs si celui ci traverse la pupille en son centre plut t qu en son bord Tous les c nes sont dis pos s sur la r tine dans la direction du centre optique l g rement en arri re par rapport au centre de la pupille am liorant la probabilit de capture des photons Une fois captur seul 2 photons sur 3 e
238. rale peut exister si l opacification se fait de mani re asym trique e Les cataractes unilat rales totales et pr coces repr sentent la situation amblyog ne la plus grave mais un traitement bien coor donn peut aboutir des r sultats visuels tr s satisfaisants e Les cataractes unilat rales partielles et ou d opacification secon daire sont des mod les d amblyopies mixtes fonctionnelles et or http www strabisme net ganiques Leur pronostic d pend de la pr cocit de leur diagnostic et de la qualit de leur prise en charge CATARACTES BILATERALES CONGENITALES TOTALES Le r flexe de fixation se d veloppe dans les premiers jours de vie La c cit cong nitale li e a la pr sence des cataractes emp che son d veloppement Il s ensuit toujours un nystagmus sensoriel aussi pr coce que soit le traitement Il est en g n ral pendulaire plus ra rement pendulo ressort et ne pr sente que tr s rarement de position de blocage Lamblyopie li e a ce nystagmus est majeure L opacit totale des milieux est responsable d une amblyopie organi que jusqu l intervention Apr s l intervention on note bien sur des progr s visuels importants mais ils seront limit s par la pr sence du nystagmus Peu de traitements sont h las possibles L INTERVENTION Elle r gle la part organique de l amblyopie On la r alise au mieux vers 6 semaines Ce d lai de traitement appara t comme la meilleure alter n
239. ralit s 76 Exemples 77 Cataracte 77 Maculopathies 77 Atteinte du nerf optique 78 H r dit des facteurs de risque de amblyopie fonctionnelle 81 Dani le Denis Les facteurs de risque de l amblyopie fonctionnelle ou facteurs amblyopig nes 81 D finitions 81 Le strabisme 81 Les troubles de la r fraction 82 Sur des enfants examin s entre 7 et 9 mois 82 Sur des enfants examin s entre 1 et 3 ans82 Sur des enfants examin s entre 1 et 4 ans82 Les atteintes organiques de la voie visuelle et les amblyopies de privation 82 Fr quence relative des diff rents facteurs amblyog nes dans la gen se de l amblyopie 83 H r dit des facteurs de risque de l amblyopie fonctionnelle 83 H r dit du strabisme 83 Troubles de la r fraction 85 Myopie 85 Hyperm tropie et astigmatisme 85 Les atteintes organiques de la voie visuelle et les amblyopies de privation 86 Principes du Traitement de l Amblyopie87 Alain P chereau La mesure de I acuit visuelle 87 D finitions 88 Notions fondamentales 88 La plasticit c r brale 88 La synchronisation 89 Une vision darwinienne du d veloppement neuronal 89 La d viation strabique et ses cons quences 90 Physiopathologie de l Amblyopie Fonctionnelle 91 Commutation 91 Cons quences de la plasticit c r brale 92 Cons quences de la synchronisation 92 Cons quences de la commutativit 92 Pr sence d une commutativit 92 Les bases92 La ges
240. rat gies telles que la consultation quotidienne le montre LES BASES TH ORIQUES DE CE TRAITEMENT QU EST CE QUE L AMBLYOPIE Elle est le t moin d un conflit entre l information visuelle provenant de l il droit et gauche Il provient d une diff rence qualitative ou quantitative des informations visuelles provenant de chaque il Celle ci entra ne un d faut de synchronisation entre les images de l il droit et de l il gauche Celui ci est r solu par la suppression de l image d un il ou amblyopie D une certaine fa on l amblyopie est une th rapeutique Elle r sout le conflit en abaissant fortement le niveau d information de l il domin QUELLES SONT LES SOURCES DE CE CONFLIT Voir Principes du traitement de l amblyopie p 97 a 106 Elles sont dans l asym trie de l information visuelle entre les deux yeux Sur le plan concret il existe trois sources essentielles e Les amblyopies organiques e L anisom tropie e La diplopie li e la maladie strabique e Deux ou trois de ces pathologies peuvent tre intriqu es LA P RIODE CRITIQUE Voir Principes du traitement de l amblyopie p 97 106 Ce conflit ne peut modifier l organisation neuronale que pendant la mise en place de cette organisation le cerveau de nouveau n na t immature et il pr sente un processus de maturation pendant les pre mi res ann es de vie Cette p riode de maturation va de 6 mois 10 http ww
241. rating visual acuity strabismus and reoperation outcomes among children with aphakia and pseudophakia after unilateral cataract surgery during the first six months of life J Aapos 2001 5 70 5 17 Lempert P Optic nerve hypoplasia and small eyes in presumed amblyopia J Aapos 2000 4 258 66 18 Horton JC Hocking DR Monocular core zones and binocular border strips in primate striate cortex revealed by the contrasting effects of http www strabisme net 81 82 enucleation eyelid suture and retinal laser lesions on cytochrome oxidase activity J Neurosci 1998 18 5433 55 http www strabisme net M R DIT DES FACTEURS DE RISQUE DE L AMBLYOPIE FONCTIONNELLE DANi LE DENIS LES FACTEURS DE RISQUE DE LAMBLYOPIE FONCTIONNELLE O FACTEURS AMBLYOPIGENES D FINITIONS Les facteurs amblyog nes sont repr sent s par l ensemble des troubles visuels susceptibles d entra ner une amblyopie c est dire e Le strabisme e Les troubles de la r fraction myopie astigmatisme hyperm tropie qui peuvent concerner les deux yeux de fa on gale am tropie ou de fa on in gale d finissant alors l anisom tropie c est dire la diff rence de r fraction au moins gale 1 dioptrie e Les atteintes organiques de l il et les obstacles sur le trajet des rayons lumineux pt sis h mangiome occlusion de l il Les facteurs de risque de l amblyopie fonctionnelle les plus fr quents sont principale
242. re et des cortex visuels secondaires ainsi que du corps calleux Enfin seront rappel es les bases neurales de l amblyopie LES FONCTIONS VISUELLES La mesure de l acuit visuelle est une mesure psychophysique Elle traduit langle minimum de r solution entre deux lignes D finissons la fr quence spatiale comme le nombre de cycles par degr d angle visuel La mesure de l acuit visuelle est la recherche de la plus haute fr quence spatiale visible contraste gal 1 L acuit visuelle maximale est de 60 cycles par degr soit 30 secondes d arc correspondant 0 3 unit logarithmique soit 20 10 La mesure de l acuit visuelle n est qu un l ment de la fonction visuelle celle ci tant multiple fonction de sensibilit au contraste vision st r oscopique vision des couleurs champ visuel vision du mouvement http www strabisme net COMMENT ETUDIER LE CERVEAU Les travaux fondamentaux permettant de d crypter la neurophysiologie visuelle reposent sur des approches anatomiques ou fonctionnelles Les approches anatomiques reposent sur l tude de coupes de cer veaux apr s divers marquages colorations tude des r seaux neuro naux Les approches fonctionnelles reposent sur l lectrophysiologie travaux premiers de Hubel et Wiesel Chez un mammif re sup rieur furet chat singe anesth si et paralys un enregistrement lectrophysiologique par micro lectrode en tungst ne introdu
243. re ne doit pas faire surseoir au traitement de l amblyopie de m me que la crainte de majorer une d viation oculaire Le traitement de l amblyopie r pond parfaitement aux 3e et 5e com mandements du traitement du strabisme nonc s par MA Qu r en 1990 Nantes e Le traitement doit tre pr coce et imm diat l amblyopie est une urgence e La coop ration des parents est n cessaire BUT DE L OCCLUSION Le but de l occlusion est d obliger l il domin prendre la fixation et d emp cher toute vision simultan e L occlusion doit supprimer toute aff rence lumineuse dans l il do minant Elle doit emp cher la comp tition entre les deux yeux et les ph no m nes de neutralisation LES MOYENS D OCCLUSION OCCLUSION SUR PEAU Elle est r alis e gr ce un pansement opaque commercialis coll sur la peau C est le traitement de r f rence Cette occlusion sur peau est indis pensable dans le traitement des amblyopies fortes et moyennes Elle permet une obturation compl te de l il quip Cela entra ne un niveau de contrainte lev pour l enfant Ce pansement est difficile http www strabisme net 108 a enlever Il pr sente une assez bonne tol rance cutan e Le port de la correction optique totale COT est possible et obligatoire avec l occlu sion sur peau par pansement opaque Il existe d autres possibilit s que le pansement pour r aliser l occlusion sur peau
244. regard sym trique en cas de fixation crois e k au 3e stade K Champ du regard en cas de fixation crois e Sn 4e stade avec largissement asym trique du champ du reg danger d amblyopie Champ du regard sym trique en cas de fixation crois e au 4e stade 4 an be Fig 2 Les 4 stades volutifs de la fixation crois e Stade 1 les deux yeux sont en adduction Stade 2 le sujet adopte le torticolis alternant pour voir droit devant les yeux restant bloqu s en adduction Stade 3a le champ moteur s est largi de fa on sym trique jusqu la position primaire Stade 3b le champ moteur s est largi de fa on asym trique pour un ceil seulement Stade 4a l abduction est r cup r e pour les deux yeux de fa on sym trique Stade 4b un il seulement a r cup r l abduction l autre ceil reste bloqu en adduction COMMENT PR VENIR LAMBLYOPIE FONCTIONNELLE LA RIPOSTE GRADUEE En cas de strabisme pr coce la pr vention de l amblyopie se joue chez le jeune enfant avant l ge de 2 ans 12 3 ans La pr vention primaire avant la survenue d une amblyopie sensorielle consiste entretenir ou r tablir l alternance motrice en opposant une riposte efficace la dominance anormale Celle ci peut aller de l atropinisation l occlusion altern e Le port de la correction optique totale de l am tropie est le point de d part oblig de tout trai
245. rgan MJ Finlay AL Prehension deficits in amblyopia Invest Ophthalmol Vis Sci 2007 48 3 1139 48 Hubel DH Wiesel T 1981 Prix Nobel de physiologie ou m decine Lee SY Isenberg SJ The relationship between stereopsis and visual acuity after occlusion therapy for amblyopia Ophthalmology 2003 110 11 2088 92 Loudon SE Simonsz HJ The History of te Treatment of Amblyopia Strabismus 2005 13 93 106 Sattler CH Communication personnelle d Andr Roth Simonsz T th B Loudon SE van Kempen du Saar H van de Graaf ES Groenewoud JH Simonsz HJ Evaluation of visual acuity in a historical cohort of 137 patients treated for amblyopia by occlusion 30 35 years ago Klin Monatsbl Augenheilkd 2007 224 1 40 6 Tomag S Birdal E Effects of anisometropia on binocularity J Pediatr Ophthalmol Strabismus 2001 Jan Feb 38 1 27 33 van Leeuwen R Eijkemans MJ Vingerling JR Hofman A de Jong PT Simonsz HJ Risk of bilateral visual impairment in individuals with amblyopia the Rotterdam study Br J Ophthalmol 2007 91 11 1 450 1 http www strabisme net ACUIT VISUELLE ET RETINE Traitement de l information visuelle par la r tine PIERRE LEBRANCHU L HISTOLOGIE DE LA RETINE Il est classiquement d crit en 10 couches Cependant d un point de vue fonctionnel il est possible de n en distinguer que 5 dispos es de l ext rieur partie accol e l pith lium pigmentaire r tinien vers l in t rieur
246. rmi les plus prestigieux On citera quelques noms parmi d autres Charles de Saint Yves cover test George Comte de Buffon von Hel mholtz Donders von Graefe Darwin Javal Worth Maddox Poulard Uhthoff Fuchs Gifford Bangerter Comberg C ppers Weiss Qu r http www strabisme net Pouliquen Lavat Berrondo Brinker Katz Pigassou Garipuy Camp bell etc Cette liste est volontairement incompl te car un livre entier n y suffirait pas Sur PubMed le terme d amblyopie amblyopia est retrouv dans plus de 6000 publications LA FREQUENCE DE L AMBLYOPIE En France il n y a aucune tude s rieuse sur pid miologie de l amblyo pie Toutes les s ries m me les n tres sont partielles et ont des biais importants de recrutement Pour les pays d velopp s les s ries sont tr s discordantes allant de 0 5 5 3 Le chiffre le plus couramment retenu est une fr quence autour de 3 5 Pour l INSEE la France comptait 63 392 millions d habitants au 1er janvier 2007 Wikip dia Ce qui donne le nombre consid rable de 2218 720 amblyopes Par ailleurs en 2006 toujours suivant la m me source il y a eu 830900 naissances ce qui permet de faire l estimation de 29000 nouveaux amblyopes LE CAS D ALEXANDRE Pour commencer illustrons notre propos par le cas d Alexandre HISTOIRE Il est n le 17 mars 2000 Il a t vu dans le service pour la premi re fois le 1er Ao t 2007 Son bilan tait le suivant
247. rn es par la stimulation selon ce m ridien involuent galement et ce ph nom ne est la base de l amblyopie m ridienne flou de toutes les composantes verticales ou horizontales des lettres d un texte par exemple Les tudes concernant les seuils d am tropies bilat rales sans stra bisme responsables d amblyopie bilat rale montrent que ces seuils se situent partir de 4 pour l hyperm tropie 7 8 a partir de 6 pour la myopie 9 10 11 et partir de 2 pour l astigmatisme 9 10 Les diff rentes tudes valuant le r sultat du traitement par les verres cor recteurs avec ou sans occlusion dans les cas d amblyopies bilat rales sur am tropies fortes bilat rales avec ou sans strabisme montrent des bons r sultats avec augmentation ou normalisation de l acuit visuelle d autant plus que le traitement est commenc t t dans l enfance 8 La remont e de l acuit visuelle se produit apr s des mois voire des ann es et s accompagne parall lement d une am lioration de la vision st r oscopique 8 9 10 En conclusion l amblyopie bilat rale sur am tropie forte bilat rale n est pas difficile g rer Il faut corriger compl tement le d faut r fractif et attendre patiemment la remont e de l acuit visuelle et de la st r opsie qui se fera simultan ment aux deux yeux s il n y a pas de strabisme S il y a du strabisme en plus il faut compl ter la correction optique par
248. ropre l enfant est toute fois d estimer si la non reconnaissance de symboles group s est li e une immaturit 31 Onno ooo a ao ooo0oad1 T0000 900000 00000 00000 E 1 fe ad n E E Fig 6 LEA test La taille des symboles est choisie en calibrant PAV au E avec celle permettant la reconnaissance des symboles Quand les symboles sont brouill s ils ressemblent un rond psychophysique ou a une r elle interaction de contour C est la que la pr sentation isol e d un optotype avec des barres d interaction de contour est int ressante l attention de l enfant n est pas gar e par plusieurs optotypes et les barres simulent la difficult li e l interaction de contour figure n 8 Des tudes ont montr que l interaction de contour est maximale si la s paration entre les barres et le symbole est d environ la moiti du diam tre de l optotype Au niveau des chelles d acuit visuelle il faut id alement avoir une progression non pas arithm tique c est dire par sommation comme dans notre classique chelle de nota tion d cimale de Monoyer mais g om trique Fig 7 On constate en fixant cette grille grille de Hermann que les zones blanches situ es aux carrefours des carr s noirs sont grises moindre titre la zone blanche centrale de la grille Ceci s explique car il y a moins d inhibition lat rale dans cette zone centrale fix e par la fov a qui
249. rs la correction optique totale COT fondement du traitement m dical de tout trouble oculomoteur LA CYCLOPL GIE Ce terme signifie paralysie du corps ciliaire le jeu accommodatif physio logique est exclu et cela permet d appr cier la r fraction globale d un il La paralysie associ e du sphincter irien provoque une mydriase ce qui peut n cessiter quelques pr cautions lors de l tude de la r frac tion subjective sous cyclopl gie Cette mydriase permettra galement l examen des milieux et du fond d il corroborant ainsi l impression clinique de bonne ou mauvaise vision Elle est incontournable pour conna tre la r fraction tant que l accom modation existe c est dire de 0 50 ans Il n y a pas de cyclopl gique id al il convient donc de choisir un pro duit en fonction de l organisation de l utilisateur et de la pathologie soup onn e Deux v ritables cyclopl giques existent les autres sont mydriatiques mais non cyclopl giants e Le cyclopentolate collyre a 0 50 Skiacol utilis sur une s ance e Latropine collyre un pourcentage li l ge utilis e sur plusieurs jours POURQUOI Laccommodation est li e l acte de voir et est donc perturb e en cas d am tropie non corrig e soit sur ou sous sollicit e elle fausse la mesure de la r fraction Lors des troubles oculomoteurs la r action accommo dation convergence est d r gl e et ces troubles surviennent chez len fant q
250. rs mise en place Cette phase de transition a t arr t e parce qu elle a sembl peu efficace et compliqu g rer En somme c est son inutilit qui a pro voqu son arr t LA R CIDIVE DE L AMBLYOPIE Malgr la mise de sch ma th rapeutique long et contraignant il n est pas rare d avoir des r cidives d amblyopie l arr t du traitement au bout de cinq ans Cela illustre la n cessit de la surveillance car il est tr s d sagr able de devoir reprendre une occlusion En effet on peut avoir des amblyopies profondes en moins de 6 semaines l ge de huit ans Mais le plus souvent une p nalisation de loin est suffisante pour retrouver une tr s bonne acuit visuelle aux deux yeux La p nalisation est poursuivie pendant 2 ans et une nouvelle tentative d arr t est effectu e Naturellement la difficult de la r cup ration et l ge tardif de prise en charge sont des l ments d orientation LES PARENTS Ce sont les v ritables th rapeutes de l enfant Les th rapeutes leur doivent les explications les plus claires qu ils puissent comprendre pour pouvoir adh rer au projet th rapeutique et le r aliser C est eux qui r alisent le traitement Le succ s th rapeutique d pend de leur sens des responsabilit s et de leur motivation titre personnel j ai une profonde admiration pour leur abn gation d autant plus qu elle va contre courant des valeurs de notre soci t h doniste CONCLUSI
251. rs peut tre utile LA CORRECTION OPTIQUE TOTALE Elle s impose devant toute am tropie associ e un trouble oculomoteur afin de limiter les perversions accommodatives et joue donc le r le d un cyclopl gique permanent Sur le sch ma de la fig 1 on peut r sumer les cons quences de l am tropie e La perturbation de la boucle accommodation convergence de la fusion les troubles de la vergence tonique interagissent entre eux et agissent sur langle strabique en l accentuant ou en le mas quant e L tat psychique et l attention du patient viennent galement per turber les l ments pr c dents LA DETERMINATION DE L AM TROPIE Nous avons vu pr c demment qu elle se fait sous cyclopl gie jusqu 50 ans quand existent des signes fonctionnels de fatigue visuelle et ou de troubles oculomoteurs et des pathologies chroniques ou r cidivantes conjonctivopalp brales La skiascopie et la r fractom trie fournissent la r fraction objec tive e Lors de la skiascopie manuelle chez un enfant ne passant pas au r fractom tre m me portatif il faut ter 1 5 dioptrie au chiffre not l inversion de la lumi re ou celui de l ombre en masse e Au contraire lors de la r fractom trie il ne faut rien ter des chiffres obtenus les constructeurs de l appareil Pont d j fait Il existe des variations r fractives selon l ge e Anatomiques lors de la croissance du globe De 0 3 mois 3 75 dioptries 9
252. rt et moyen terme avec ou sans occlusion Lacuit visuelle de l il amblyope sa sensibilit au contraste et m me la den sit du scotome fonctionnel sont tous am lior es par ce m dicament Les tudes ont t nombreuses dans les deux derni res d cennies mais reste prouver la persistance de l effet ainsi que sa signification fonctionnelle Un s rieux probl me existe toutefois cause des effets secondaires CITICOLINE ET CAT CHOLAMINES La cytidine 5 disphosphocholine est un modulateur de cat cholamine un dopaminergique Des tudes ont d montr son effet court terme dose unique et moyen terme quelques mois sur l acuit visuelle et la sensibilit au contraste ainsi que sur les PEV chez des sujets g s de plus de 12 ans Chez les enfants une dur e de l effet de 4 6 mois semble indiquer qu on ait besoin d une plus basse fr quence d administration du traitement Une potion orale est m me en d veloppement Ici on peut donc parler de traitement actif par l entremise d un agent mo dulateur de la neurotransmission Reste voir la persistance de l effet sa signification fonctionnelle les effets secondaires du m dicament long terme ainsi que la compliance au traitement Campos 2 006 TRAITEMENTS ACTIFS OU PARTICIPATOIRE GRILLE ROTATOIRE DE CAMBRIDGE CAM Souvenir de la pl ioptique et singuli rement similaire la giration visuelle am ricaine pr c dente Freeman 1979
253. rte une notion chronologique acuit visuelle basse pendant ou depuis l enfance De notre point de vue le terme anglais visual impairment est meilleur car sans ambigu t Ces consid rations peuvent passer pour des atermoiements s manti ques inutiles cependant si l on veut comparer les diff rents m canismes http www strabisme net Privation monoculaire Privation E de contraste x gt Amblyopie Anisom tropie Privation de hautes fr quences spatiales E gt Amblyopie Strabisme Suppression Fig 1 Sch ma classique des m canismes de l amblyopie fonctionnelle D apr s Barret et al the Neuroscientist 2005 Understanding the neural basis of amblyopia figure 1 p 108 physiopathologiques des amblyopies fonctionnelles et organiques on est pris au d pourvu si l on cherche une source de r flexion dans la litt rature scientifique r cente en effet les publications sur les m canismes physiopathologiques de l amblyopie i e fonctionnelle sont tr s majoritairement en anglais Comme il n y a pas dans cette langue d quivalent de notre amblyopie organique on ne trouve pas de travail mettant en parall le les deux entit s Pour des raisons de clart nous retiendrons dans la suite de cet article les d finitions telles que consacr es dans la nosologie francophone RAPPEL D ANATOMIE DU SYSTEME VISUEL Comme le fait Charles R my 1 on peut sch matiquement ret
254. rtifi par le HONCode Avant d aborder la partie activit du site nous allons voir Sa structure STRUCTURE DU SITE Le site est un site typique du Web 2 0 avec plusieurs sous domaines 12 et bient t 16 figure n 1 plusieurs blogs un forum et des listes de diffusion Nous allons commencer par ces derni res LES LISTES DE DIFFUSION En dehors de listes a caract re priv il existe trois listes de diffusion sur le site Elles permettent d avoir des informations sur les actions de formation entreprises par notre association e Strab strabisme net Pour s inscrire a cette liste il suffit de s inscrire au forum de stra bisme net www forum strabisme net Linscription au forum entra ne l inscription automatique cette liste e formations strabisme net Cette liste de diffusion a t cr e pour tous ceux qui se sont inscrits a une de nos formations et qui ne se sont pas inscrits au forum Linscription est galement automatique e liste strabisme net Cette liste de diffusion a t cr e pour tous ceux qui ne sont pas inscrits aux deux listes pr c dentes mais qui souhaiteraient avoir des informations des actions entreprises par notre association Ces trois listes permettent de recevoir des informations sur les formations et les nouveaut s du site tre inscrit est devenu un acte n cessaire car il est pratiquement impossible de faire un mailing par les voies traditionnelles du fait d
255. s LES OUTILS DU TRAITEMENT Ce sont LA CORRECTION OPTIQUE TOTALE Voir Cyclopl gie et correction optique totale pages 107 114 Elle est la base de tout C est la valeur du d faut optique de chaque il d termin par un proc d objectif r fractom tre automatique ou skiascopie l accommodation tant paralys le plus compl tement possible par un cyclopl gique fort cyclopentolate ou atropine Aucune sous correction n est effectu e Pendant toute la prise en charge de l enfant cette correction doit tre prescrite et port e par l enfant Il n y a aucune exception a la r gle L OCCLUSION TOTALE ET PERMANENTE Voir Locclusion dans le traitement d attaque pages 121 a 124 C est l occlusion d un il par un pansement Elle doit tre port e en permanence jour et nuit le port de l occlusion la nuit est justifi pour des raisons pratiques et des raisons psychologiques Ce port montre a l enfant et a la famille que ce traitement ne doit pas tre interrompu sous aucun pr texte l occlusion totale et permanente correspond l aphorisme du Professeur MA Qu r cing minutes sans traitement c est huit jours en arri re http www strabisme net LES TECHNIQUES DE HANDICAP LES SECTEURS Dans l amblyopie ils n ont pas d indications LES P NALISATIONS Voir P nalisations optiques et amblyopie pages 125 130 C est la m thode de choix pour prendre le relais de occlu
256. s on consid re que la ligne est vue si plus de 50 des optotypes sont vus sur cette ligne Il faut toutefois se rappeler que si le symbole situ l extr mit de la ligne n est pas bord d une barre d interaction de contour il est plus facile a voir que ceux qui se trouvent au milieu de la ligne Lacuit visuelle normale se situe 3 ans environ 6 7 10e et 5 ans environ 8 10 10e S il existe une diff rence de plus d une ligne entre chaque il ou si l acuit visuelle est inf rieure la normale pour l ge il faut soup onner une amblyopie La marge de reproductibilit de la mesure d acuit visuelle chez len fant est de 0 1 logMAR Il ne faut donc pas n cessairement consid rer qu il y a un changement significatif lorsque les scores diff rent de 0 1 logMAR entre 2 visites La luminosit de l environnement o on teste l acuit visuelle doit tre entre 10 et 25 de celle du fond de pr sentation En g n ral c est le cas car une pi ce avec un clairage artificiel doux fait environ 100 Lux tandis qu un tableau d optotypes avec un bon projecteur de test fait http www strabisme net 35 36 ne xDU Baga amp amp A D A 4 A amp amp A to an A na 4 amp amp et Re Fig 12 A prendre en compte Mode de progression logarithmique l chelle de Sander Zanlonghi se pratique 2 5 m de distance be F lt ly tee environ
257. s Cedex 2 Courriel david lassalle strabisme net Pierre Lebranchu DES en ophtalmologie Service d Ophtalmologie H tel Dieu Place Alexis Ricordeau 44093 Cedex Nantes Cedex 2 Courriel pierre lebranchu strabisme net Thien Huong Nguyen Radiologue Service de Neuro Radiologie H pital des XV XX Paris Courriel Fran oise Oger Lavenant Ophtalmologiste praticien des h pitaux Service d Ophtalmologie H tel Dieu Place Alexis Ricordeau 44093Cedex Nantes Cedex 2 Courriel francoise oger lavenant strabisme net http www strabisme net vii viii Alain P chereau Ophtalmologiste professeur de facult Service d Ophtalmologie H tel Dieu Place Alexis Ricordeau 44093Cedex Nantes Cedex 2 Courriel alain pechereau strabisme net Charles R my Ophtalmologiste ancien assistant chef de clini que 36 cours Vitton 69006 Lyon T l 0478744023 Courriel Andr Roth Ophtalmologiste professeur honoraire 25 chemin de Grand Donzel CH 1234 Vessy Gen ve Courriel andr _roth bluewin ch Martine Santallier Orthoptiste Service d Ophtalmologie H pital Bretonneau 37000 Tours Courriel m santallier chu tours fr Heimo Steffen Ophtalmologiste Professeur de facult Josef Schneider Str 11 97080 Wuerzburg Courriel h steffen augenklinik uni wuerzburg de Dominique Thouvenin Ophtalmologiste ancien assistant chef de clini que attach des h pitaux 76 all es Jean Jaur s 31 000 Toulouse T l 0561631516 Courriel
258. s deux paupi res sur trois points en U pass s dans la peau autour de bourdonnets en ponge Cette technique que nous avons r alis e neuf reprises ne rev t aucun caract re de gravit ni complication malgr un impact psychologique spectaculaire Elle n cessite une nouvelle hospitalisation pour l ablation des fils cutan s sous anesth sie g n rale l g re Elle ne sert qu amorcer la tol rance de l occlusion LE SUIVI ORTHOPTIQUE UN SUIVI ORTHOPTIQUE Lorsque l acuit visuelle de l il domin commence s am liorer un suivi orthoptique devient indispensable veillant au bon d roulement des op rations et l absence de complications http www strabisme net LES COMPLICATIONS DE L OCCLUSION Outre les complications classiques irritations cutan es mauvaise to l rance psychologique allant parfois la r gression comportementale deux complications seront particuli rement pr venues par une infor mation soign e des parents la bascule et la d compensation d une microtropie invisible en une macrotropie apparente LA BASCULE Syst matiquement recherch e par certains comme gage d efficacit elle n est pas dramatique et n cessite une simple inversion du traitement par occlusion de l il amblyope pendant quelques jours voire une a deux semaines il faut la distinguer d une simple sid ration et ne l affirmer qu apr s un d lai d une a deux heures Le pronostic est favorable et annonce e
259. s et la sensibilit des couleurs e Les cellules ganglionnaires parasols 10 de l ensemble poss dent au contraire un large champ dendritique contenant jusqu 500 cellules bipolaires Elles appartiennent la voie Magnocellulaire sp cialis e dans l analyse du mouvement et de la luminance LE CHAMP R CEPTEUR Le champ r cepteur est d fini pour les cellules ganglionnaires comme la zone g ographique r tinienne qui lorsqu elle est stimul e par un faisceau lumineux provoque une modification du taux de d charge de la cellule Les cellules ganglionnaires naines et parasols ont un champ r cepteur constitu d un centre entour d un pourtour Prenons l exemple d une cellule ganglionnaire ON quand un mince faisceau tombe au centre du http www strabisme net champ r cepteur il provoque une augmentation du taux de d charge de la cellule ganglionnaire a mesure que ce faisceau s largit il majore cette r ponse puis lorsque sa largeur d passe la zone couverte par les photor cepteurs du centre la r ponse diminue enfin si nous ne sti mulons par un anneau lumineux que le pourtour du champ r cepteur la r ponse ganglionnaire s inverse en passant sous son niveau de base Cette organisation permet de d finir les cellules ganglionnaires centre ON et celles centre OFF Dans tous les cas la r ponse l illumination du centre provient de la somme des contributions des photor cepteurs reli s entre eux pa
260. s n cessairement s acharner d s la premi re visite donner ventuellement une feuille photocopi e avec les symboles pour s exercer la maison avant la 2e visite e Penser lors des visites mesurer d abord l il amblyope et se rap peler que l enfant peut tricher simuler ou m moriser http www strabisme net Fig 11 En dessous de 2 5 ans mieux au un ie examen du comportement l occlusion e Ne pas se retourner pour contempler le tableau d optotypes pen dant la mesure d acuit visuelle mais surveiller le comportement de l enfant Les chelles doivent avoir un contraste de 100 et avoir une pro gression logarithmique La distance de pr sentation doit tre raccourcie pour les 3 4 ans environ 3 m tres plut t que 6 figure n 12 Le temps de pr sentation doit tre adapt l enfant et il faut se souve nir que les facteurs socioculturels interviennent dans la reconnaissance des symboles figure n 13 le fameux t l phone de l chelle de San der Zanlonghi mest plus d actualit un g teau d anniversaire avec des bougies ne fait pas n cessairement partie de la culture des Esquimaux ni le transatlantique trois chemin es de celle de petits tib tains Les facteurs psychophysiques interviennent galement dans la mesure Un enfant qui a peur de se tromper pr f rera ne pas deviner tandis qu un autre plus t m raire pourra deviner Lorsqu on mesure l acuit visuelle aux symboles group
261. s physiologiques de la fonction visuelle reposent sur la capa cit percevoir les contrastes entre 2 zones de luminosit diff rente L acuit est d finie par l cartement de bandes claires et sombres qui est exprim en cycles par seconde L analyse visuelle absolue est d termin e par la m thode du regard pr f rentiel a savoir que l enfant est attir par un test structur plut t que par une plage uniforme de m me tonalit L examen comparatif entre les 2 yeux permet de mettre en vidence une ventuelle asym trie de r action Les tests utilisables sont d riv s des cartons de Teller o la pr sentation des bandes est lin aire Le b b vision pr sente des cibles concentriques http www strabisme net MESURE DE LA REFRACTION Elle est r alis e soit par skiascopie soit par autor fractom trie en fonc tion de la coop ration de l enfant et de l exp rience de l examinateur Les avis sur la n cessit de la cyclopl gie sont souvent subordonn s a des consid rations sociales juridiques et m dicales Il est de toute fa on certain que la mesure pr cise de la r fraction n cessite chez le jeune enfant une cyclopl gie soit par atropine soit par cyclopentolate EXAMENS PARACLINIQUES Dans certaines circonstances particuli res o il existe manifestement une amblyopie profonde mais que l on cherche confirmer et iden tifier on peut faire appel e Au NOC d clench par un tambour en rotati
262. se dans la zone centrale de l il occlus et dans les r gions fronti res des autres colonnes de dominances a Bordures binoculaires WoW W b t t f t Zone centrales monoculaires c http www strabisme net e Les anomalies r fractives et surtout l anisom tropie qui cause une diminution de la qualit du stimulus lumineux sur la r tine dimi nution des hautes fr quences spatiales e Le s strabisme s causant diplopie et confusion Le r sultat de ces situations se traduit en clinique par des anomalies sensorielles allant de l absence de st r opsie perte de la fonction binoculaire a amblyopie fonctionnelle monocularisation fonction nelle Le substrat neurologique de l amblyopie a fait l objet de multiples discussions mais il est commun ment admis aujourd hui qu il se situe au niveau du cortex visuel primaire V1 et du cortex extra stri i e des aires de traitement de l information visuelle sup rieures au V1 Les autres anomalies ventuellement constat es corps g nicul s lat raux cellules ganglionnaires sont discut es et il semblerait que ces anomalies soient plus des cons quences des anomalies corticales m canismes de r trocontr le que leur cause Les m canismes de l amblyopie ont fait l objet de nombreuses recherches fondamentales depuis les premi res d couvertes sur le cortex visuel de Hubel et Wiesel dans des ann es soixante Ces m canismes sont encore inco
263. se en charge LES AMBLYOPIES PROFONDES Les causes de l amblyopie profonde sont le plus souvent une s v re anomalie organique unilat rale pouvant entra ner une amblyopie monoculaire profonde ou une anomalie organique bilat rale pouvant entra ner une amblyopie monoculaire bilat rale Les amblyopies profondes fonctionnelles pures sont rares Il peut s agir d un strabisme pr coce avec il dominant Lanisom tropie doit tre tr s forte pour tre responsable d une amblyopie profonde Dans le cadre du nystagmus cong nital sans anomalie organique l amblyopie peut tre monoculaire bilat rale ou monoculaire Dans le nystagmus cong nital manifeste latent l amblyopie de l il domin est fr quente mais souvent n est pas profonde la difficult de son traitement r sulte du fait que l occlusion unilat rale majore le nystagmus Dans le cadre du nystagmus cong nital patent sans strabisme associ l amblyopie monoculaire bilat rale peut tre profonde en l absence de position de blocage Enfin l amblyopie peut tre profonde unilat rale ou bilat rale dans les tropies nystagmiques Les tiologies d amblyopie organiques sont multiples Chacune pose des probl mes diff rents Il faudrait faire un catalogue de la pathologie ophtalmologique pour toutes les voquer glaucome cong nital dysg n sie du segment ant rieur uv ite cataracte cong nitale malformation oculaire toute pathologie r tinienne unie ou
264. secondaires a des anomalies du cortex primaire avec d ventuels m canismes d amplification On sait galement que le d veloppement neuronal du cortex primaire est en partie sous le r trocontr le des zones extra stri es Des cortex primaire et extra stri lequel est le premier touch Une limite des mod les animaux est au moins aujourd hui de se concentrer sur l tude de Paire visuelle primaire les fonctions relevant du cortex extra stri sont accessibles chez l homme a des explorations neuropsychologiques l imagerie fonctionnelle mais leur tude chez l animale est beaucoup plus difficile POUR CONCLURE On a vu que l amblyopie fonctionnelle est attribu e a 3 causes classi ques privation anisom tropie strabisme Ces causes ont t tudi es chez l animal permettant probablement de mieux comprendre certai nes situations pathologiques rencontr es chez l homme Les substrats neuroanatomiques de l amblyopie sont localis s jusqu preuve du contraire au niveau du cortex primaire et du cortex extra stri m me si leur nature est incompl tement identifi e Un des r sultats plus inattendus des recherches fondamentales ani males est paradoxalement non pas l extr me complexit de la plasticit c r brale mais l intrication des causes de l amblyopie l amblyopie fonctionnelle peut occasionner une anisom tropie 14 ou une d viation strabique secondaire chez l animal 15 comme chez
265. sensibles aux contrastes de luminance entre la partie sombre et la partie brillante du stimulus D s l tage du CGLd se dessine une propri t fondamentale des neurones visuels la vision du contour est suffisante la vision de l objet CORTEX VISUEL PRIMAIRE Le cortex visuel primaire est la zone corticale qui re oit des aff rences directes du CGLd Il s agit chez l humain de laire V1 ou aire 17 de Brodmann Elle est situ e dans la partie post rieure du cerveau cortex occipital Chez le chat en revanche la fois les aires 17 et 18 sont pri maires car recevant des aff rences directes du CGLd Laire V1 de chaque h misph re re oit des informations du champ visuel controlat ral Il existe cependant une double projection de la zone du m ridien vertical central La r tinotopie est conserv e avec une amplification maculaire consid rable puisque la moiti de la surface de V1 correspond aux projections en provenance de la fov a Le cortex primaire est pais de 2 mm chez l humain Les colorations histologiques Nissl ou cytochrome oxydase permettent de distinguer six couches de neurones substance grise entre la surface et la substance blanche sous jacente compos e des axones my linis s Les aff rences du CGLd se projettent principa lement dans la couche IV qui se sous divise en 4 sous couches IVA IVB IVCa sur laquelle se projettent les cellules M du CGLd et IVCB sur laquelle se projettent les cellules P du CGLd Il
266. sion Les diff rents types de p nalisations sont parfaitement d crits dans l article de Guy Clergeau page 125 La p nalisation de loin reste la r f rence La p nalisation alternante est beaucoup utilis e pour des raisons de commodit la client le prise en charge demeure souvent fort loin Rappelons une faiblesse de la m thode c est qu elle se base sur le fait que l enfant porte sa correction optique totale Or le DU de Strabologie et la pratique quotidienne montrent que cette r gle n est pas toujours rarement respect e par les ophtalmologistes rendant la m thode inefficace et compliquant fortement le travail de l orthoptiste Avec une surcorrection de 3 0 l acuit visuelle en vision de loin est de 0 1 0 12 tout au plus Au dessus c est le signe que la correction optique totale n est pas la base de la prescription Le mot p nalisation est probablement un mot mal choisi Ce choix a port pr judice la m thode La p nalisation n est qu une division de l espace en deux loin et pr s comme les secteurs sont une division de l espace en deux droite et gauche Il n y a pas diff rence Peut tre faudrait il leur pr f rer le terme de surcorrection L ATROPINE Voir La p nalisation l atropine pages 131 136 Son int r t a d j t vu Ces lignes tant crites 18 mois apr s le colloque ce dernier a fait modifier notre pratique Depuis celui ci atropine est utilis e av
267. sme net 72 Lamblyopie mixte est l association d amblyopies organique et fonc tionnelle touchant le m me il TERMINOLOGIE ANGLO SAXONNE Les d finitions donn es par von Noorden dans son manuel sont sensi blement diff rentes des d finitions des francophones 2 Lamblyopie amblyopia est d finie comme une diminution de l acuit visuelle due a une privation ou une interaction binoculaire anormale pour laquelle aucune cause ne peut tre d tect e lors de l examen phy sique de l il Decrease of visual acuity by pattern vision deprivation or abnormal binocular interaction for which no causes can be detected by the physical examination of the eye Lamblyopie organique organic amblyopia est d finie comme une baisse de vision d un ceil due a une alt ration r tinienne ind tectable l ophtalmoscope patients with loss of vision in one eye caused by retinal damage that is not detectable with the ophthalmoscope Il est pr cis que cette amblyopie organique est due a des modifications fines infra ophtalmoscopiques subtle sub ophthalmoloscopic morphologic changes et qu elle serait a rapprocher de l amblyopie relative d crite par Bangerter 3 von Noorden discute la nature exacte de cette amblyopie organique en voquant des anomalies r tiniennes histologiques des s quelles d h morragies r tiniennes du nouveau n des aberrations optiques de haut degr ou une patholog
268. sons pas d tude valuant un traitement sp cifique La multiplicit des crit res tudier complique en effet les protocoles d tude type d amblyopie age du sujet type du traitement dur e du traitement L tude PEDIG JAAPOS 2004 retrouve une r cidive chez 24 d en fants ag s de moins de 8 ans chez qui le traitement d amblyopie a t arr t pendant 52 semaines La r cidive est survenue le plus souvent dans les trois premiers mois apr s l arr t du traitement et sinon dans les six premiers mois Le taux atteint 42 si les enfants avaient au mo ment de l arr t une occlusion encore sup rieure 6 h par jour et 14 si occlusion n tait plus que de deux heures par jour L tude sugg re donc un risque major de r cidive en cas d arr t brutal du traitement R Bhola Ophthalmology 2 006 retrouve un pourcentage de r cidives gal 27 apr s arr t du traitement J Nilsson JAAPOS 2 007 suit 35 enfants avec un traitement occlusion 30 minutes par jour 1 heure par jour ou 5 heures par semaine Ryser ou Atropine et note une r cidive dans 17 des cas La r cidive d amblyopie peut survenir jusque vers l ge de 10 ans en moyenne Mais elle survient le plus souvent dans l ann e qui suit l arr t du traitement Certains facteurs favorisent certainement la r cidive le jeune age du sujet l existence d un strabisme non alternant d un microstrabisme ou d un strabisme avec anisom tropie l
269. suelle atteinte par l il amblyope en l absence de l effet sup pressif de l il adelphe l isoacuit ou un niveau maximum obtenu doit tre tol r e ce dernier En d autres termes la postcure de l amblyopie est en r alit le traitement de la dominance anormale Les moyens de ce traitement sont l occlusion ou la p nalisation de loin de plus en plus intermittente ou le port de feuillets translucide de Bangerter Ryser de densit d croissante La dur e de ce traitement doit s taler sur 2 ans au moins apr s l ob tention de l acuit visuelle maximale et en tous les cas jusqu l ge de 8 10 ans Il sera plus long en cas de binocularit anormale d aniso m tropie prononc e il pourra tre moins long l inverse en cas de binocularit normale r tablie Lorsque l acuit visuelle normale n a pu tre enti rement r cup r e en raison d une fixation instable ou juxta fov olaire l acuit diminue nouveau d s l arr t du traitement elle s am liore nouveau sous l effet d une reprise du traitement Mais jusqu quand poursuivre ce jeu Dans ces cas la binocularit est anormale c est dire que l acuit visuelle de l il amblyope n est en r alit pas utilis e dans les conditions bino culaires mais en cas de perte du bon il l il amblyope r cup rera au moins le maximum qui avait pu tre atteint Et il existe un risque de diplopie d finitive si l on insiste trop
270. t LE SOUS DOMAINE RACINE WWW STRABISME NET C est une redirection LE SOUS DOMAINE VIDEOS WWW VIDEOS STRABISME NET C est le domaine des vid os cliniques et chirurgicales A la date d aujourd hui il accueille des vid os de nombreuses interventions chirurgicales Si vous tes chirurgien ou si vous tes curieux n h sitez pas aller voir Vous pourrez constater que la chirurgie oculomotrice volue en permanence LE SOUS DOMAINE WIKISTRABISME WWW WIKISTRABISME STRABISME NET C est le dictionnaire du strabisme Il se constitue progressivement Il est d j fort int ressant Il sera sous peu une r f rence que tout le monde devra consulter LE SOUS DOMAINE IL ET VISION WWW ILETVISION STRABISME NET Ce sous domaine est en cours de constitution Il comprendra un certain nombre d informations plut t sensorielles et motrices concernant la fonction visuelle Pour les curieux ils ne seront pas d us LE SOUS DOMAINE OPHTALMOLOGIE WWW OPHTALMOLOGIE STRABISME NET Ce sous domaine est en cours de constitution Il s adressera plut t aux tudiants en DES d ophtalmologie et aux l ve orthoptistes Il compren dra des donn es concernant l ophtalmologie en g n ral LE SOUS DOMAINE REFRACTION WWW REFRACTION STRABISME NET Ce sous domaine est en cours de constitution Il regroupera toutes les donn es sur la r fraction diss mi
271. t dont la connaissance pr cise reste a tablir REFERENCES 1 Neurosciences Bear Connors amp Paradiso Ed Pradel 2 Principles of neural science Kandel Schwartz amp Jessell Ed Appleton amp Lange Prentice Hall International Inc 3 L il et le cerveau Gregory Ed De Boeck Universit 4 Vision Buser amp Imbert Ed Hermann 5 Berlucchi G Rizolatti G Binocular driven neurons in the visual cortex of split chiasm cats Science 1968 159 308 310 6 Bui Quoc E Fondements de la notion de p riode sensible du d veloppement visuel Encycl M d Chir Elsevier Paris Ophtalmologie 21 592 A 05 2006 7 Bullier J et Barone P Voies optiques intracraniennes et lobe occipital anatomie fonction d veloppement Encycl M d Chir Elsevier Paris Ophtalmologie 21 008 A 40 1 997 8 Daw NW Critical periods and amblyopia Arch Ophthalmol 1 998 116 502 505 9 Hubel DH Single unit activity in striate cortex of unrestrained cats J Physiol 1959 147 226 238 10 Houzel JC Milleret C Innocenti G Morphology of callosal axons interconnecting areas 17 and 18 of the cat Eur J Neurosci 1994 6 898 917 11 Hubel DH Wiesel TN Receptive fields of single neurons in the cat s striate cortex J Physiol 1959 148 574 591 12 Hubel DH Wiesel TN Integrative action in the cat s lateral geniculate body J Physiol 1960 155 385 398 13 Hubel DH Single unit activity in lateral geniculate body and optic
272. t de nombreuses an n es 1 989 1 993 et qui a bien voulu nous confier les documents d origine e Gr ce la maison Opticien Lissac Celle ci a fait l effort depuis le premier colloque de prendre en charge les frais d dition et de diffusion de l ensemble des actes de ces colloques Rappelons nombre d entre eux est encore disponible Pour les obtenir il faut s adresser Lissac Opticien le plus proche de votre domicile Les actes du colloque de l ann e en cours sont disponibles pour la premi re fois au moment de la Soci t Fran aise d Ophtalmo logie de l ann e suivante sur le stand Lissac Opticien et ceci titre gracieux Il ne sera mis en t l chargement libre que lors de la parution des actes de l ann e suivante Tous ces actes seront mis progressivement sur le site en format A4 et pdf et seront en t l chargement libre Les actes de ces colloques annuels repr sentent un fond documentaire d une grande qualit et sont un ensemble sans quivalent en litt rature fran aise par leur qualit et leur diversit De ce fait il a sembl impor tant de faire b n ficier l ensemble de la communaut ophtalmologique et orthoptique fran aise de l ensemble de cette documentation http www strabisme net Pour atteindre cet objectif les orientations suivantes ont t rete nues e Remise en forme de l ensemble de la documentation sous une forme informatique moderne e Une gratu
273. t le temps de port effectif Ses conclusions ne mettent pas en cause l efficacit de l occlusion totale mais la mani re dont elle est r ellement effectu e Et celle ci d pend son tour de la force de conviction avec laquelle nous parvenons impliquer les parents dans la conduite et la r ussite du traitement Certains auteurs pr f rent l atropinisation du bon il lorsque l acuit visuelle est de 0 2 au moins Pour nous la strat gie th rapeutique ne peut pas se baser sur la seule acuit visuelle un tel traitement n est suffisamment efficace que si la fixation est parfaitement stable mais m me pareil cas une occlusion initiale totale et permanente de courte dur e permet de gagner du temps il sera rapidement possible de pren dre le relais avec des moyens moins contraignants LA POURSUITE DU TRAITEMENT LE TRAITEMENT DE CONSOLIDATION ET D ENTRETIEN LA POST CURE DE L AMBLYOPIE A partir du moment o l il amblyope a d pass les 50 de l acuit visuelle effective de l il adelphe le relais peut tre pris par la p na lisation de loin de ce dernier initialement avec atropinisation pour viter que l enfant retire ses lunettes Apr s l galisation visuelle cette p nalisation peut tre port e ind finiment Mais certains pr f rent poursuivre avec une occlusion intermittente ou des filtres translucides de Bangerter commun ment dits Ryser du nom de la firme d optique de St Gall Suisse qui
274. t les cataractes cong nitales importantes e La mesure de la r fraction constitue un temps majeur de lexa men d abord en raison de sa fiabilit et ensuite parce qu elle est toujours n cessaire pour l tablissement du traitement optique AU TOTAL Si la plupart des examens cliniques peuvent apporter des arguments int ressants dans le diagnostic et valuation de l amblyopie ils pr sentent une tr s nette inconstance dans leur fiabilit d s lors que l amblyopie n est pas franchement install e Que cette amblyopie soit vidente o qu elle soit simplement recher ch e dans le cadre d examens syst matiques la mesure de la r fraction http www strabisme net 157 158 sous cyclopl gie est un examen fondamental pour tablir le traitement et mettre en vidence les facteurs de risque r fractifs LES FACTEURS DE RISQUE Si 50 des strabismes pr sentent une amblyopie a un moment de leur volution 70 d entre eux pr sentent une r fraction non physiologique La moiti des amblyopies ont par ailleurs une origine r fractive pure La d termination de certains seuils r fractifs partir desquels appara t un risque significatif de strabisme et ou d amblyopie a t initialement pr cis e par Ingram et Atkinson Ces valeurs seuils sont en r fraction cyclopl gique de 3 50 0 en hyperm tropie 1 50 en astigmatisme 1 00 en anisom tropie et 2 00 en myopie Il appara t n anmoins que ce ris
275. t plusieurs semaines voire plusieurs mois Son efficacit sera d autant plus rapide que l enfant est plus jeune la r cup ration sera totale dans la quasi totalit des cas si le traitement a t entrepris en temps voulu et conduit avec rigueur Cependant lorsque le temps coul entre l apparition du strabisme et le d but du traitement aura t proportionnellement long il se peut que l il amblyope ne fasse aucun progr s malgr 3 4 semaines de traitement bien suivi si en outre la fixation tend devenir temporale par rapport la fov ola l amblyopie devra malheureusement tre consid r e comme non r cu p rable si le premier essai de traitement a t bien effectu un second essai n apportera tr s probablement pas de meilleur r sultat Lorsque la fixation est instable au d part ou le reste apr s avoir t excen trique avec souvent un microstrabisme associ le r sultat visuel ne d passera souvent pas 0 5 0 8 d acuit visuelle celle ci retombe 0 3 0 5 d s l arr t du traitement puis augmente nouveau si le traitement http www strabisme net 167 168 est repris etc Les enfants et les parents finissent par se lasser et si le traitement est poursuivi ind finiment une diplopie d finitive peut appara tre Il faut savoir arr ter le traitement en expliquant la situation aux parents et autant que possible a enfant en vision binoculaire anormale la potentialit visuelle de l
276. t repr sent en a o l il droit D est l il non occlus Cependant cet aspect ne refl te pas ce qui a pu tre trouv chez des cas humains ou chez l animal amblyope pr sentant un strabisme ou une anisom tropie o les colonnes de dominance sont de taille normale B Le marquage histochimique par cytochrome oxydase est une m thode alternative pour visualiser des niveaux d activit m tabolique plut t que la distribution des aff rences synaptiques g niculo corticales Chaque colonne de dominance pr sente un marquage de cytochrome oxydase au sein d une zone centrale pr dominance monoculaire Cette zone centrale est flanqu e de fines bordures fronti res et ces bordures de chaque colonne de dominance cr ent un compartiment binoculaire cheval sur la limite entre 2 colonnes de dominance C Le marquage histochimique par cytochrome oxydase a une r partition anormale en cas d amblyopie qui pourrait tre prise pour des colonnes de dominance anormalement tendues ou r duites Cependant comme l indiquent les tirets en b et c le marquage histochimique par cytochrome oxydase ne d limite pas la fronti re de deux colonnes de dominance dans des conditions exp rimentales normales Par cons quent l aspect de bande sombre fine et de bande p le large repr sent es en c ne signifie pas des colonnes de dominance anormalement tendues ou r duites mais plut t le r sultat d une perte activit cytochrome oxyda
277. te l amblyopie est essentiellement fonctionnelle d origine multiple Par privation des formes Anisom tropique car il existe rarement une isom tropie Accommodative par perte de l accommodation de l il op r Strabique car une rupture d finitive de la vision binoculaire est le plus souvent observ e et que l il sain est obligatoirement tr s dominant Nystagmique parfois notamment en cas de syndrome de stra bisme pr coce associ e La part organique peut r appara tre a chaque complication volu tive opacification autres http www strabisme net TRAITEMENT CATARACTES PRECOCES OBTURANTES INTERVENTION Bien s r une intervention chirurgicale la plus pr coce possible est n cessaire d s le diagnostic mais en attendant au moins 5 a 6 semaines d age pour les m mes raisons que pr c demment LE TRAITEMENT DE L APHAKIE Il est r alis par implantation ou lentilles de contact Une large tude prospective multicentrique est en cours de r alisation dans le cadre de l AAPOS afin de juger objectivement des avantages et inconv nients vi suels et pratiques de chaque m thode Nous pensons depuis longtemps que l implantation est un facteur de r ussite du traitement et qu elle ne complique pas le geste initial si elle est r alis e dans des conditions strictes 4 quitte prendre le risque d une myopisation secondaire 20 des cas 9 10 UN QUIPEMENT OPTIQUE COMPL MENTAIRE Il
278. tement par occlusion PRINCIPE ET MOYENS PRINCIPE Le principe de la p nalisation l atropine est de brouiller le bon il dans le but de forcer l il amblyope a prendre la fixation MOYENS e Atropine 1 e Homatropine 5 LA PENALISATION A L ATROPINE EN PREMIERE INTENTION C est a M Repka et J Ray 1 992 13 que l on doit la premi re publication sur l utilisation de l atropine en premi re intention Les arguments pour ce choix sont les suivants e Faible risque d amblyopie bascule e Bonne observance LES AVANTAGES e Observance augment e e Stimulation de la fonction binoculaire et de la fusion e Maintien d un champ visuel binoculaire intact e Pas de stimulation de la composante latente du nystagmus Texte mis en forme partir des diapositives en anglais de l auteur http www strabisme net 124 Improvement From Base Baseline Amblyopic Eye Acuity line to 20 1 20 8 20 20 5 20 4 Total 5 weeks n 46 n 50 n 30 n 37 n 34 n 187 Fo Fo Fo 21 line 70 82 83 76 58 75 22 lines 46 56 63 43 21 48 23 lines 20 26 27 8 0 18 24 lines 7 2 0 3 0 3 mean SD 13 1 5 16 12 170 2 130 0 050 4 1 3 3 16 weeks n 42 n 48 n 31 n 35 n 23 n 179 Go To Fo Go Go gt 1 line 93 94 90 97 83 92 22 lines 81 88 77 80 65 80 23 lines 62 63 58 34 26 51 24 lines 31 23 10 11 0 17 mean SD 28 1 6 28 12 24 1 1 22 1 1 1 5 16 2 4 1 4 6 months n 45 n 50 n 32 n 37 n 24 n 188 o Go Go 21 line
279. tement strabologique et orthoptique http www strabisme net 152 La riposte a la dominance anormale sera gradu e en fonction de la s v rit de celle ci Elle doit tre suffisante pour obtenir le changement d il fixateur e Latropinisation au moyen du collyre 0 3 ou 0 5 selon l ge de l enfant pourra tre suffisante elle sera soit unilat rale intermit tente de l il dominant 1 semaine sur 2 par exemple soit alter n e 2 3 jours une semaine droite une semaine gauche elle sera ajust e selon l volution un degr de plus on pourra recourir la p nalisation optique de loin de l il dominant l atropinisation de l il p nalis servira uniquement obliger l enfant garder ses lunettes elle pourra tre arr t e d s lors que l enfant aura bien accept la p nalisation e On pourra galement recourir aux secteurs occlusifs binasaux asy m triques ou sym triques e Si la dominance anormale ne peut tre vaincue par les moyens pr c dents il faudra recourir sans h siter a l occlusion selon une alternante adapt e l ge de l enfant par demi journ es jusqu l ge de un an altern e de 2 jours 1 jour au cours de la deuxi me ann e 3 jours 1 jour au cours de l ann e suivante etc La sur veillance doit tre d autant plus rapproch e que l enfant est plus jeune Aucune de ces m thodes de riposte n tant meilleure que l autre la meilleure dans ch
280. tion Elles sont de s v rit variable volutives ou non occasionnant une diminu tion de la quantit et ou de la qualit voire distorsion en cas d ec topie maculaire par exemple de l information visuelle Lacuit visuelle est classiquement fonction de la taille du scotome central cicatrice de r tino choroidite toxoplasmique par exemple et de l excentricit du nouveau point de fixation qui se d veloppe a la limite du scotome Une http www strabisme net 79 80 ES monoculaire Am blyopie PRE Come 4 Pathologie Amblyopie mixte Amblyopie organique Fig 6 Sch ma r capitulatif des m canismes des amblyopies organiques et mixtes composante fonctionnelle de lamblyopie n est pas syst matique et l on est parfois surpris de l acuit visuelle ou des capacit s de lecture pas toujours corr l es l acuit visuelle m me en cas de l sion maculaire semblant tendue soit que persistent quelques cellules r tiniennes en densit suffisante pour permettre ces performances soit que la plasti cit neuronale corticale traite de fa on remarquable une information visuelle appauvrie et non redondante ATTEINTE DU NERF OPTIQUE Notre dernier exemple sera l hypoplasie des voies optiques plus fr quente des malformations du nerf optique concernant donc l tage d int gration Les cons quences fonctionnelles sont extr mement variables en fonction du respect ou non des vo
281. tion du temps d utilisation de chaque ceil 93 Absence d une commutation 93 Les cons quences de la diminution de l amblyopie 94 Les parents 94 Les parents94 Les moyens les parents 94 Cyclopl gie et correction optique totale 97 Francoise Oger Lavenant La cyclopl gie 97 Pourquoi 97 Comment 98 http www strabisme net Le collyre atropine 98 Mode d emploi 98 Avantages 98 Inconv nients 98 Le collyre cyclopentolate 0 50 Skiacol 99 Mode d emploi 99 Avantages 99 Inconv nients 99 Quand 99 La correction optique totale 100 La d termination de l am tropie 100 Les indications de la correction optique totale 101 Les troubles oculomoteurs chez l enfant 101 Les troubles oculomoteurs chez l adulte 101 Amblyopie 102 Am tropie et signes fonctionnels 102 D couverte d am tropie lors d un bilan de d pistage 102 L occlusion dans le traitement d attaque 105 Sophie Ars ne But de l occlusion 105 Les moyens d occlusion 105 Occlusion sur peau 105 Occlusion sur verre 106 Le traitement d attaque 106 Occlusion sauvage sur peau de l il dominant 106 Cas particuliers 107 Avant l ge de 12 18 mois avant ge de la marche 107 Amblyopie relative du nystagmus manifeste latent 107 Lors d une cataracte cong nitale 107 Face a une amblyopie organique 107 Amblyopie motrice de l sotropie pr coce 107 Amblyopie bascule 107 Autres types d occlusion 107 Le suivi de l occl
282. tisme n est pas b n fique et qu elle est mal tol r e e Et qu il est de ce fait pr f rable d opter pour la valeur minimum de la marge d incertitude LA DOMINANCE MOTRICE ANORMALE La dominance de l un des yeux sur l autre est un ph nom ne physiolo gique Elle vite conjointement avec la neutralisation la confusion pour les objets situ s en dehors de l horopt re elle peut s inverser selon le contexte visuel Elle s exag re en cas de strabisme elle est initialement alternante tant que le strabisme reste alternant mais elle peut plus ou moins soudainement devenir unilat rale c est dire privil gier de fa on permanente l un des yeux elle est alors anormale Chez le jeune enfant il n est pas exceptionnel qu elle s inverse tout aussi sou dainement La dominance anormale repr sente un d sordre sensorio moteur surajout ses cons quences sont la fois sensorielles monoculaires l amblyopie de l il domin et binoculaires une plus grande difficult voire une impossibilit de r association binoculaire normale ou anor male elles sont galement motrices rendant le r sultat postop ratoire plus incertain Le degr de dominance anormale s value au test de l cran unilat ral plac devant l il dominant Quatre r ponses sont possibles au retrait de l cran e Lorsque l il dominant avait pris la fixation Il garde la fixation il n y a pas de dominance anormale
283. tive vision therapy for pseudophakic amblyopia J Cataract Refract Surg 1977 Sept 23 7 1089 94 von Norden GK Springer F Romano P Parks M Home therapy for amblyopia American Orthoptic Journal 1970 20 46 50 Westall CA The physiological background to amblyopia treatment by rotating gratings Ophthalmic Physiol Opt 1981 1 3 175 85 http www strabisme net AMBLYOPIE PROFONDE EMMANUEL Bul Quoc INTRODUCTION D finissons de fa on tymologique l amblyopie comme une diminution de la vision une vue owis faible aupavo C est une d finition sim plifi e qui ne traduit pas la complexit de ce qu est l amblyopie dont les tiologies sont multiples les classifications vari es et les d finitions nombreuses Rappelons les distinctions que l on peut faire entre amblyopie mo noculaire baisse relative de vision d un il par rapport l autre et amblyopie binoculaire dont les acceptions varient soit absence de vision binoculaire soit baisse de vision des deux yeux qu il faudrait plut t appeler amblyopie monoculaire bilat rale pouvant ou non s ac compagner d amblyopie binoculaire Dans un strabisme pr coce si l amblyopie monoculaire est peu fr quente 10 a 50 selon les tudes mais plut t la fourchette basse l amblyopie binoculaire est constante et profonde absence de vision st r oscopique Lamblyopie peut tre fonctionnelle ou organique En r alit elle est fonctio
284. tr le a 3 ou 6 mois CONCLUSIONS Lorsqu il existe des situations ou des signes de suspicion d amblyopie les examens cliniques ont tous leur int r t mais chacun d entre eux pr sente des risques d erreur ou d insuffisance d s lors que l amblyopie est discr te ou la coop ration de l enfant m diocre Dans toutes les situations l examen r fractif sous cyclopl gie est une cl essentielle dans le diagnostic et les bases th rapeutiques de l am blyopie C est l examen le plus fiable et pratiquement le plus rapide en termes de d pistage et donc de pr vention http www strabisme net 3 25 4 50 A1 3 75 5 00 175 3 00 2 00 2 75 125 1750 TOP AE LES Ingam T T 45 Atkinson T 16 T 21 J Ingram A a zas 7 7 Atkinson A 11 A 68 gt Ooo a m Q a http www strabisme net 159 161 QUELS SONT LES POINTS DE REPERE DU DIAGNOSTIC ET DU TRAITEMENT DE L AMBLYOPIE FONCTIONNELLE ANDRE ROTH INTRODUCTION Plusieurs tudes r centes portant sur les modalit s du traitement de l amblyopie fonctionnelle parues dans la litt rature am ricaine ont jet le trouble dans beaucoup d esprits C est pourquoi il est n cessaire de rappeler ici les points de rep re tablis de longue date du diagnostic et du traitement de cette atteinte fonctionnelle 1 3 Il est galement n cessaire de
285. trabisme avec correspondance r tinienne anormale http www strabisme net 53 Confusion Diplopie Fig 29 Confusion et diplopie Diplopie N D N N CN ora Confusion uD Scotome de l il Scotome fixateur fov olaire Fig 30 Confusion diplopie scotome de l il fixateur et scotome fov olaire http www strabisme net 54 l angle d anomalie Diplopie Fig 32 Mesure de l angle d anomalie avec un verre rouge fonc http www strabisme net SYNTHESE Par Alain P chereau Cette remarquable synth se du professeur Heimo Steffen nous apprend trois l ments fondamentaux et nous permet de tirer une conclusion LA PERCEPTION MONOCULAIRE DANS L AMBLYOPIE Elle est profond ment alt r e a la fois sur le plan quantitatif et sur le plan qualitatif C est l ensemble de la perception par l il amblyope qui est pervertie la fois dans sa performance relativement bien mesur e par l acuit visuelle mais aussi dans la structure des champs r cep teurs Ce fait explique les alt rations de la perception du mouvement Comme l avait not le professeur MA Qu r il y a bien longtemps l amblyopie entra ne une v ritable perversion de la hi rarchie spatiale de l il amblyope Celle ci est totalement d structur e Le niveau de l acuit visuelle doit tre consid r comme le meilleur marqueur de la d structuration de la perception globale de l
286. trabisme net LES ORATEURS Sophie Ars ne Ophtalmologiste Service d Ophtalmologie H pital Bretonneau 37000 Tours Courriel s arsene chu tours fr Francois Audren Ophtalmologiste Fondation Adolphe de Rothschild 25 29 rue Manin 75019 Paris Courriel faudren fo rothschild fr Nathalie Azar Ophtalmologiste Chicago Etats Unis Emmanuel Bui Quoc Ophtalmologiste H pital Robert Debr Service d Ophtalmologie P diatrique P le de Chirurgie 48 boulevard S rurier 75019 Paris Courriel emmanuel bui quoc rdb aphp fr Guy Clergeau Ophtalmologiste 17 rue de l Yser 22 500 Paimpol T l 029620 82 89 Courriel guy clergeau wanadoo fr Monique Cordonnier Ophtalmologiste professeur de facult Service d Ophtalmologie H pital Erasme 808 route de Lennik 1070 Bruxelles Courriel monique cordonnier erasme ulb ac be Dani le Denis Ophtalmologiste professeur de facult H pital Nord Chemin des Bourrely 13915 Marseille Courriel daniele denis mail ap hm fr Marie Andr e Espinasse Berrod Ophtalmologiste attach e l h pital Necker Enfants Malades 145 avenue de Suffren 75007 Paris T l 0143066692 Courriel ma espinasse berrod wanadoo fr Robert LaRoche Ophtalmologiste professeur de facult IWK Health Centre 5850 5980 University Ave PO BOX 9700 NS B3K 6R8 Halifax Canada Courriel glaroche dal ca David Lassalle Orthoptiste Service d Ophtalmologie H tel Dieu Place Alexis Ricordeau 44093 Cedex Nante
287. tre appr ci e par les parents et le m decin Concernant les chelles d acuit visuelle morphoscopique la mesure est plus pr cise avec des lettres qu avec la plupart des dessins dont la reconnaissance peut parfois tre devin e surestimant l acuit visuelle r elle Dans la pratique quotidienne la mesure de l acuit visuelle est souvent plus facile chez l enfant avec des dessins qu avec des lettres Lors de la premi re consultation on se contentera ventuellement de http www strabisme net 33 34 _ NN w 0 6 iam ti F 0 8 o Fw iio Fig 10 Les d fauts de mon chelle La fleur et la voiture sont toujours plus difficiles a voir Le poisson est souvent assimil un h licopt re ou un poulet Le bateau maison triangle L oiseau chaussure l acuit visuelle en pr sentation isol e si len fant a moins de 5 ans gardant la mesure aux optotypes group s pour plus tard Il faut aussi que l ophtalmologue qui voit des enfants longueur de journ e y trouve son compte et il est souvent plus gai de montrer des dessins un enfant que des lettres Je dirai qu en pra tique il faut viser au plus pr cis et rabaisser ses ambitions si n cessaire Pour exemple je montre ici mon chelle d acuit visuelle qui a certaines qualit s mais aussi des d fauts fi gure n 10 la fleur et la voiture sont toujours plus difficiles voir que les autres dessins Le
288. ts neuronaux intrar tiniens est de r aliser un tri et une compression de l information lumineuse premiers traite ments du signal lumineux avant son transfert l enc phale http www strabisme net 10 ULTRASTRUCTURE DE LA RETINE LES PHOTORECEPTEURS Leur segment externe contient les pigments visuels compos s de deux parties le chromophore portion absorbant la lumi re et la partie prot ique mol cule qui d finit la sensibilit du photor cepteur au spectre visible La r tine humaine contient 4 types diff rents de photor cepteurs Trois types de c nes sont distingu s en fonction de la partie du spectre lumineux laquelle ils sont le plus sensibles les c nes L 60 Low frequencies M 30 Middle frequencies et S 10 Supra frequencies La probabilit d absorption du photon est maximale aux longueurs d onde de 560 nm pour les c nes L axe pro tan aux longueurs d onde de 530 nm pour les c nes M axe deuteran et aux longueurs d onde de 420 nm pour les c nes S axe tritan Les sensibilit s des c nes L et M sont proches la diff rence des c nes l homme ne poss de qu un seul type de b tonnets Chaque type cellulaire pr sente une r partition spatiale sp cifique conditionnant sa fonction dans le traitement dans l information vi suelle Les c nes L et M se regroupent au centre de la fov a zone o leur densit spatiale est maximale jusqu 150 000 cellules par mm2 Cette
289. tsfeld Schielender Documenta Ophthalmologica 49 221 284 1 980 SYNTH SE Par Alain P chereau Cette remarquable synth se du professeur Heimo Steffen nous apprend trois l ments fondamentaux et nous permet de tirer une conclusion LA PERCEPTION MONOCULAIRE DANS L AMBLYOPIE Elle est profond ment alt r e la fois sur le plan quantitatif et sur le plan qualitatif C est l ensemble de la perception par l il amblyope qui est pervertie la fois dans sa performance relativement bien mesur e par l acuit visuelle mais aussi dans la structure des champs r cep teurs Ce fait explique les alt rations de la perception du mouvement Comme l avait not le professeur MA Qu r il y a bien longtemps l amblyopie entra ne une v ritable perversion de la hi rarchie spatiale de l il amblyope Celle ci est totalement d structur e Le niveau de acuit visuelle doit tre consid r comme le meilleur marqueur de la d structuration de la perception globale de l il amblyope plut t que le t moin de la seule atteinte du pouvoir de discrimination LA NEUTRALISATION DE L IL AMBLYOPE Celle ci n est pas le petit scotome s tendant du point z ro et s arr tant comme au couteau sur la fov a dont on voit trop souvent la repr senta tion mais un ensemble dynamique la g om trie variable qui se modifie en fonction de l acuit visuelle de l il amblyope de la d viation et de l il fixateur La encore les clin
290. u cartable R F RENCES 1 van de Graaf ES Amblyopia and strabismus questionnaire clinical validation in a historic cohort Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2007 Lacuit visuelle de il amblyope chez l adulte est le crit re le plus important pour ces adultes en terme de qualit de vie http www strabisme net 111 AMBLYOPIE TRAITEMENT D ATTAQUE JUSQU OU ALLER CHARLES R MY DEFINITION Lamblyopie du grec aupAvo mouss et oys vue constitue une mauvaise vision qu aucune correction optique n am liore elle est fonc tionnelle si aucune l sion n est d cel e inhibitrice chez le strabique et privative chez l anisom trope organique en cas de l sion de l appareil visuel ou mixte Les diff rentes causes d amblyopie ses circonstances de d couverte son pid miologie ont d j t d crites dans les expos s pr c dents PRINCIPES DE TRAITEMENT Le traitement doit tre imm diat d s la d couverte de l amblyopie il est donc par d finition toujours trop tardif Il proc de de la correction optique totale dont les modalit s cyclo pl gie skiascopie r fractom trie automatique seront r guli rement r p t es Le principe fondamental est double e Emm tropiser l il domin par sa correction optique totale e Obliger l il domin prendre la fixation selon la r gle de la ri poste gradu e La loi de la riposte gradu e le handicap inflig l il dominant ser
291. ucture de la portion de r tine qui re oit le faisceau de pho tons conditionne le traitement de l information visuelle Pour le sys t me parvocellulaire unit r ceptrice correspond la taille du champ dendritique des cellules ganglionnaires naines Au niveau fov olaire ce champ dendritique ne comprend qu un unique c ne La distance s pa rant deux c nes adjacents est alors la limite physique de la r solution spatiale du syst me correspondant a une acuit visuelle maximale de 20 10e En dehors de la zone fov olaire le champ dendritique de la cellule ganglionnaire naine comprend de plus en plus de c nes r par tis sur une surface de plus en plus grande La r solution du syst me parvocellulaire diminue ainsi en fonction du degr d excentricit Ces facteurs anatomiques expliquent en partie l effondrement de l acuit visuelle mesure que l on s loigne de la zone centrale de la r tine 4 10e 1 d excentricit 2 10e 4 d excentricit R F RENCES 1 Rodieck R W La Vision 1 ed Paris ditions De Boeck Universit 2003 2 Ryan S Hintin DR Schachat AP Wilkinson P Retina Elsevier 2006 Acuit visuelle et R tine http www strabisme net 15 ACUIT VISUELLE ET CORTEX VISUEL EMMANUEL Bul Quoc INTRODUCTION Il est un court raccourci de dire que l il est un appareil optique permet tant la focalisation de l image sur la r tine C est alors que le traitement sensoriel de l
292. ude a montr qu en cas d amblyopie mod r e enfants de 3 7 ans l administration d atropine 1 tous les jours ou le week end seulement donne un gain d acuit visuelle de 2 3 lignes 4 mois pas de diff rence significative entre les 2 groupes n 168 7 COMPARAISON DE L OCCLUSION VERSUS ATROPINE Une tude a montr qu en cas d amblyopie mod r e enfants de 3 a 7 ans occlusion minimum 6 h versus l administration d atropine 1 tous les jours donne un gain d acuit visuelle de 3 16 versus 2 84 lignes a 6 mois pas de diff rence significative entre les 2 groupes en dehors d un gain plus rapide avec l occlusion n 419 8 DISCUSSION D s leur parution les r sultats des tudes sur les traitements de l am blyopie du PEDIG qui semblaient aller contre les id es recues ont t tr s critiqu s Tout d abord sur le plan de la m thodologie ces tudes ne sont pas d nu es de faiblesses Concernant l occlusion on peut se poser la question de l ad quation entre l occlusion prescrite et occlusion r elle Lobservance tait quantifi e par un questionnaire rempli par les pa rents mais il peut bien s r exister une diff rence entre l observance rapport e par les parents et l observance r elle Dans la correspondance publi e apr s les r sultats de certaines tudes o les commentateurs sont tr s surpris de ne pas trouver d effet dose de l occlusion les auteurs
293. ue 156 Quels sont les points de rep re du diagnostic et du traitement de amblyopie fonctionnelle 159 Andr Roth La physiopathologie de la vision binoculaire 159 Le diagnostic 160 L acuit visuelle de l il amblyope 160 Comment reconna tre le d ficit d acuit visuelle chez l enfant 161 La fixation de l il amblyope 162 Comment examiner la fixation d un il 163 La normalit anatomique 163 Comment interpr ter l aspect fondoscopique 163 Le traitement 163 La correction optique totale 163 La pr vention de l amblyopie fonctionnelle 164 Le traitement de l amblyopie fonctionnelle 165 La poursuite du traitement le traitement de consolidation et d entretien la post cure de l amblyopie 166 Le pronostic 167 Amblyopie les cas difficiles 169 Sophie Ars ne Cas clinique n 1 169 Bilan initial 169 Que faire d s pr sent 169 3 semaines 169 Que faites vous 169 6 semaines 170 Que faites vous 170 9 semaines 170 Que se passe t il et que faites vous 170 10 semaines 170 Que faites vous 170 Cas clinique n 2 170 Bilan initial 170 Que faire d s pr sent 170 2 semaines 170 5 semaines 170 http www strabisme net 7 semaines 170 10 semaines 170 Que faites vous 171 11 semaines 171 Cas clinique n 3 171 Bilan initial 171 Que faites vous 171 Premi re AV 2 ans 171 Que faites vous 171 15 jours 171 Jimois 171 J
294. ui a un pouvoir accommodatif puissant il faut donc liminer les http www strabisme net 99 100 fluctuations accommodatives pour valuer la r fraction Le strabisme est lui m me responsable d un intense d r glement accommodatif s abstenir d une valuation de la r fraction sous cyclopl gie chez un enfant strabique est donc un non sens COMMENT Le cyclopl gique parfait n existe pas mais deux produits parasympa thicolytiques inhibition de l action cholinergique sur les muscles irien et ciliaire topiques correctement utilis s permettent une cyclopl gie efficace e Latropine le cyclopl gique de r f rence car utilis sur plusieurs jours e Le cyclopentolate Skiacol a 0 50 en France ou Cyclogyl ailleurs cyclopl gique de routine parfaitement efficace si le protocole d utilisation est respect Chacun a ses avantages et ses inconv nients il est parfois n ces saire de les associer pour une cyclopl gie intense Afin d viter leurs effets secondaires d sagr ables il est n cessaire de les ins tiller en comprimant les points lacrymaux et en les instillant loin de ceux ci e Le tropicamide est un bon mydriatique mais pi tre cyclopl giant e Lhomatropine est moins cyclopl giant que l atropine et le cyclo pentolate La connaissance de la r fraction objective totale sera obtenue gr ce des cyclopl gies r p t es et au port de la correction optique totale trouv e chaque cyclopl gie L
295. uit visuelle lors de 2 mesures n est pas due la variabilit de la mesure AMBLYOPIE G N RALIT S Dans toutes les tudes du PEDIG l amblyopie est d finie comme une diff rence entre les 2 yeux de 3 lignes ou plus Lamblyopie est mod r e http www strabisme net si l acuit visuelle est comprise entre 20 40 et 20 100 et s v re entre 20 100 et 20 400 Il existe une condition optique la mesure de l acuit visuelle qui est le port de la correction optique pendant un mois avant la mesure mesur e sous cyclopentolate 1 avec une assez grande souplesse laiss e au prescripteur Un des postulats de la plupart des tudes est qu en cas d amblyopie il n y a pas d am lioration spontan e de l acuit visuelle Toutes les tudes comparatives sont prospectives contr l es et ran domis es COMPARAISON DE DIFF RENTS REGIMES D OCCLUSION Une tude du PEDIG a montr qu en cas d amblyopie mod r e enfants de 3 7 ans une occlusion de 2 h ou 6 h donne un gain d acuit vi suelle de 2 4 lignes 4 mois pas de diff rence significative entre les 2 groupes n 189 5 Une autre tude a montr qu en cas d amblyopie s v re enfants de 3 7 ans une occlusion de 6 h versus totale donne un gain d acuit visuelle de 4 8 versus 4 7 lignes 4 mois pas de diff rence significative entre les 2 groupes n 175 6 COMPARAISON DE DIFF RENTS REGIMES D ATROPINE Une t
296. un probl me de co t et d acc s des fichiers mis jour S inscrire une de ces trois listes est le moyen le plus simple et le plus efficace d atteindre l objectif d tre bien inform http www strabisme net 197 198 Si par hasard vous tiez inscrit plusieurs listes il suffit de pr venir le webmestre webmestre strabisme net pour tre d sinscrit des listes superflues Ces trois listes sont mod r es par le mod rateur le webmestre c est dire que chaque message est lu et valid par le webmestre avant d tre diffus l ensemble des membres de la liste LE SOUS DOMAINE FORUM WWW FORUM STRABISME NET C est un forum ouvert tous patients parents ophtalmologistes orthoptistes l ve orthoptistes etc Son activit croit r guli rement et elle est devenue tr s satisfaisante pour un sujet aussi limit que les troubles oculomoteurs LE SOUS DOMAINE BLOGS WWW BLOGS STRABISME NET Sur le site il existe cinq blogs e Le blog de Monsieur David Lassalle e Le blog du Docteur Fran oise Oger Lavenant e Le blog du Docteur Vincent Paire e Le blog du Professeur Alain P chereau e Le blog du Professeur Andr Roth Il faut bien reconna tre que l activit de ces blogs est relativement d cevante LE SOUS DOMAINE ACCUEIL WWW ACCUEIL STRABISME NET C est le site pivot du site Il sert de gare de triage l ensemble du site Par ailleurs il
297. une balance amblyopique On peut alors essayer de retrouver une balance en pla ant un h misecteur inf rieur sur la correction totale pour supprimer la vision de pr s En cas d chec il faudra recourir l occlusion et d s qu un quilibre est atteint il faut passer en p nalisation altern e http www strabisme net 119 120 POUR LA PENALISATION ALTERNANTE La monofixation loin pr s est fr quente chez le jeune enfant cette fixation pouvant tre r alis e soit avec la correction totale soit avec la p nalisation Si cette monofixation alterne avec le changement de correction il n y a pas de risque d amblyopie La balance spatiale recherch e est simplement remplac e par une balance temporelle La situation est par contre a risque si la monofixation est strictement assur e par le m me ceil avec les 2 paires car elle traduit une situation acquise ou r siduelle d amblyopie POUR LA PENALISATION LEGERE Le probl me essentiel est celui de son efficacit r elle En effet par rapport a l examen qui permet de d terminer l addition optimale il existe le plus souvent une variation adaptative li e la dominance et l association binoculaire recherch e est le plus souvent une illusion C est la raison pour laquelle en r gle g n rale la p nalisation l g re sera en r alit prescrite comme une p nalisation att nu e c est a dire limit e a 1 00 a 1 50 dioptrie ce qui est suffisant pour conserver
298. une indication de toxine botulique en plus de l occlusion AMBLYOPIE A BASCULE Elle sera toujours r cup rable en mettant en place une occlusion al tern e puis une p nalisation altern e ensuite Elle demande alors un traitement prolong et une surveillance accrue AUTRES TYPES D OCCLUSION e Locclusion de l il amblyope propos e par Cuppers est abandon n e depuis longtemps e Locclusion alternante pourra tre introduite dans le traitement curatif pour viter l amblyopie a bascule mais elle sera plut t a r server dans le traitement de consolidation e Locclusion intermittente et l occlusion calibr e seront aussi r server dans le traitement de consolidation LE SUIVI DE L OCCLUSION Il faut souligner le r le prioritaire de l orthoptiste pour assurer le suivi en collaboration avec l ophtalmologiste Il faudra chiffrer PAV de loin http www strabisme net 109 110 et de pr s et appr cier la qualit de la prise de fixation monoculaire pour les tout petits La fr quence du suivi sera variable du suivi selon l ge du patient avec un suivi au d but toutes les semaines puis a espacer en fonction de la r cup ration Ce suivi sera a exiger jusqu l adolescence devant le risque important de r cidive de l amblyopie Recurrence of amblyopia after occlusion therapy Ophthalmology 2006 Bhola R et al Une m ta analyse sur le risque de r cidive de l amblyopie il est de 27 Il diminue signi
299. une occlusion une atropinisation ou une p nalisation du bon ceil selon les r gles classiques afin de booster l il domin qui part avec un handicap http www strabisme net 177 REFERENCES 1 10 11 Haase W Muhlig HP The incidence of squinting in school beginners in Hamburg author s translation Klin Monatsbl Augenheilkd 1979 174 232 235 ANAES Agence Nationale d Evaluation des Soins D pistage pr coce des troubles de la fonction visuelle chez l enfant pour pr venir l amblyopie Service recommandations et r f rences professionnelles 2002 84 Wiesel TN Postnatal development of the visual cortex and the influence of environment Nature 1982 299 583 Von Noorden GK Amblyopia A multidisciplinary approach Proctor lecture Invest Ophthalmol Vis Sci 1985 26 1 704 Von Noorden GK New clinical aspects of stimulus deprivation amblyopia Am J Ophthalmol 1981 92 416 Greenwald MJ Parks MM Amblyopia Duane s Ophthalmology Lippincott Raven 1990 Clinical volume Chapter 10 Klimek DL Cruz OA Scott We Davitt BV Isoametropic amblyopia due to high hyperopia in children J AAPOS 2004 8 310 313 Wallace DK Chandler DL Beck RW Arnold RW Bacal DA Birch EE Felius J Frazier M Holmes JM Hoover D Klimek DA Lorenzana Quin GE Repka MX Suh DW Tamkinson Behalf Of The Pediatric Eye Disease Investigator Group S Am J Ophthalmol 2007 144 487 496 Verhoeff K Grootendorst RJ de Faber J
300. une surcorrection de 3 sur la correction optique totale L OCCLUSION INTERMITTENTE Elle consiste a mettre une occlusion de quelques heures par jour variable suivant les cas tous les jours Cette th rapeutique est efficace et a des qualit s Cependant elle a l inconv nient de r veiller journellement le conflit parent enfant Dans mon exp rience elle ne dure pas Plus ou moins rapidement le conflit devient trop difficile g rer par la cellule familiale et la th rapeutique doit tre abandonn e Je lui pr f re et de beaucoup les p nalisations LES FILTRES RYSER Ils connaissent un regain de faveur Celui ci est imm rit Pr c demment toutes les limites de la m thode ont t vues page 104 Il faut leur pr f rer les p nalisations plus souples plus l gantes et plus efficaces mais nul n est proph te dans son pays LE VISUAL TRAINING Voir Traitements alternatifs de l Amblyopie pages 143 152 Tout a t dit LA S QUENCE TH RAPEUTIQUE LA PREMI RE CONSULTATION LA PRISE DE RENDEZ VOUS Rappelons que le traitement de l amblyopie s il n est pas une urgence imm diate est une urgence diff r e De plus l apparition d un stra bisme peut tre le signe d une amblyopie organique dont l origine peut n cessiter un acte th rapeutique majeur rapide On peut parfaitement comparer l apparition d un l ment pouvant faire craindre une baisse d acuit visuelle chez u
301. ur e Lobtention d une connaissance de la litt rature sur le sujet e Avoir acc s une valuation critique de la preuve scientifique supportant des m thodes autres que l occlusion et la p nalisation pour le traitement de l amblyopie e Pouvoir noncer des id es de recherche dans ce domaine Le plan de l expos se d veloppera donc comme suit e Bases Niveaux de preuve scientifique e Hypoth ses pathophysiologiques e M thodes de traitement et revue critique e Directions futures BASES NIVEAUX DE PREUVE SCIENTIFIQUE Voyons d abord les trois pierres angulaires des r gles universelles qui g rent le cheminement de pens e de la critique scientifique des tra http www strabisme net 134 vaux rapport s dans la litt rature sur le traitement m dical de l am blyopie LES B N FICES DU TRAITEMENT Les b n fices du traitement tudi doivent tre prouv s ce sujet la litt rature r cente sur le traitement de l amblyopia a clarifi la question pour l occlusion et la p nalisation le b n fice est largement sup rieur aux risques du traitement Cependant cette preuve n a pas t faite directement pour chacune des m thodes alternatives revues dans ce chapitre Par ailleurs ne pourrions nous pas simplement conclure qu un r sultat positif qu importe le traitement implique un b n fice Malheureusement cette logique est fautive car diff rents traitements peuvent amener leurs effets
302. ur ou deux marques BUTS DE L TUDE e D terminer quelles parties du champ visuel binoculaire n taient pas per ues par un il dans quelle s partie s du champ visuel binoculaire y a t il suppression Confusion Diplopie Fig 15 Diplopie et confusion http www strabisme net 47 Diplopie Confusion Scotome de l il Scotome fixateur fov olaire Fig 16 Diplopie confusion scotome de l il fixateur amp scotome fov olaire l angle d anomalie Fig 17 Mesure de l angle d anomalie avec un verre rouge fonc http www strabisme net 48 EE se EX ae eS NN ass xe Fig 18 77 ans strabisme convergent OD 22 Relation sensorielle exclusion OD Acuit visuelle OD 2 35 OG 5 5 Gauche p rim trie binoculaire OG fixateur Droit scotom trie de l OD OG fixateur H Harms Fig 19 77 ans strabisme convergent OD 5 Relation sensorielle CRA Acuit visuelle OD 5 35 OG 5 4 Gauche scotom trie de l OG OG fixateur Droit scotom trie de l OD OG fixateur H Harms http www strabisme net CES S Sy d Fig 20 27 ans strabisme convergent OD 7 Relation sensorielle CRA Acuit visuelle OD 5 4 OG 5 4 Haut Droit scotom trie de l OD OD fixateur Gauche scotom trie de l OG OG fixateur Bas Droit scoto
303. urgicale Acuit visuelle OD 10 10 RW 2 et OG 10 10 RW 72 TRAITEMENT POURSUIVI PAR OCCLUSION SUR VERRE 6 J OD ET 1 J OG DEPUIS UN AN DERNIER BILAN e Acuit visuelle OD 10 10 RW et OG 9 10 RW 2 aux E e XT 10 et E T 10 ODF neutralisation de l OG L P e VP OD 3 75 1 00 a 25 et OG 3 25 2 50 a 145 addition 3 00 L enfant est g actuellement de 5 ans Il a b n fici d un traitement par occlusion sur peau pendant 3 ans et sur verre depuis un an Le suivi ophtalmologique a t particuli rement bien r alis grace a la collaboration des parents intransigeants vis a vis du traitement et ainsi de m me pour l enfant Cet enfant a b n fici de 55 consultations d ophtalmologie et ou d orthoptie d un examen ophtalmologique initial sous anesth sie g n rale et de 4 chirurgies cataracte vitrectomie ant rieure ablation des fils de corn e capsulotomie post rieure mais c est un beau succ s th rapeutique http www strabisme net L AMBLYOPIE BILAT RALE Monique CORDONNIER Les trois causes principales de l amblyopie bilat rale sont les am tro pies fortes bilat rales les nystagmus cong nitaux et les troubles des milieux bilat raux Le texte qui suit sera focalis sur les am tropies fortes bilat rales La pr valence de l amblyopie bilat rale est estim e a 0 5 l ge de 5 a 6 ans 1 c est a dire dix fois moins que la pr valence globale de l amblyopi
304. us physiopathogenesis Trans 28 th meeting European Strabismological Association J De Faber Ed Bergen 2003 p147 56 Thouvenin D Taurines E Noblet P Oculomotor Status in Treated Monocular Congenital Cataracts De Faber ed Trans 26 th meeting European Strabismological Association Swets and Zeitlinger Lisse 2000 44 50 Thouvenin D Jeanrot N Lacanal G Psychological impact of occlusion therapy in unilateral congenital cataracts Trans IX th international Orthoptic Association congress Stockholm Sweden Ed Cynthia Pritchard June 20 23 1999 80 83 Thouvenin D Gajan B Jeanrot N Lacanal G Int r t de l abord psychologique du traitement des amblyopies difficiles J Fr Orthopt 2001 33 http www strabisme net PHYSIOPATHOLOGIE DE LAMBLYOPIE 71 FONCTIONNELLE ET DE LAMBLYOPIE ORGANIQUE FRAN OIS AUDREN INTRODUCTION Amblyopie fonctionnelle et d amblyopie organique sont des termes couramment utilis s en francais et leurs traductions n ont pas tout a fait les m mes significations dans la nosologie anglophone Ceci peut tre source d ambiguit s si l on tient compte du fait que la plupart des r sultats des recherches scientifiques sont rapport s en langue anglaise Apr s avoir d fini aussi pr cis ment que possible ces deux entit s nous tudierons les donn es exp rimentales susceptibles d aider la com pr hension des m canismes des amblyopies chez l homme D FINITIONS L tymologie du
305. usion 107 Inconv nients de l occlusion 108 Moteurs 108 Sensoriels 108 Intol rance de l occlusion 108 Amblyopie Traitement d attaque USGU OW aller siens 111 Charles R my D finition 111 Principes de traitement 111 Deux situations sont rencontr es 111 En premi re intention 111 En deuxi me intention 112 XI D roulement du traitement 112 Le suivi orthoptique 112 Un suivi orthoptique 112 Les complications de l occlusion 113 La bascule 113 L apparition d une macrotropie 113 isoacuit 113 Le traitement d entretien 113 Groupe 114 Groupe Il 114 P nalisations optiques et amblyopie 115 Guy Clergeau Les techniques 115 La p nalisation de loin monoculaire115 La p nalisation de loin alternante 116 La p nalisation l g re 116 L application pratique 116 Le pr alable 116 Les indications 116 Age de d but 117 Avant 12 mois 117 partir de 12 18 mois 117 Surveillance de la p nalisation 117 L examen sensoriel 117 L examen moteur 117 Les situations d chec 117 Pour la p nalisation monoculaire 117 Pour la p nalisation alternante 118 Pour la p nalisation l g re 118 Dur e du traitement 118 La p nalisation l atropine 121 Nathalie Azar Historique 121 Principe et moyens 121 Principe 121 Moyens 121 La p nalisation l atropine en premi re intention 121 Les avantages 121 Les d savantages 122 tude PEDIG 122 R sum des tudes PEDIG sur l
306. w strabisme net 185 186 ans 12 ans dans certains cas C est un signe de la plasticit c r brale Elle se divise en trois phases e La premi re p riode Elle va de 6 mois a 2 ans La plasticit est maximum Les d gats seront tr s rapides leurs gu risons aussi Mais de cela un principe doit tre tir Il est n cessaire d agir le plus t t possible e La deuxi me p riode Elle va de 2 ans 10 ans La plasticit c r brale diminue progres sivement et 10 ans 12 chez certains on peut consid rer que les r seaux neuronaux sont fix s partir de ce cadre g n ral des nuances doivent tre faites e L ge limite de la prise en charge Jusqu 6 ans la plasticit des neurones visuels est encore excel lente et les chances de gu rison par un traitement bien conduit son tr s lev es partir de 8 ans les r seaux neuronaux sont peu plastiques et les chances de succ s sont faibles Il existe de nombreux contre exemples cette affirmation mais statistiquement cette affir mation est vraie La plasticit c r brale durant toute la vie on peut toujours ren contrer des cas exceptionnels En cas de perte du bon ceil l ge adulte il y a 40 de chance d am lioration de la vision de l il amblyope CONS QUENCES PRATIQUES L GALISATION DES STIMULATIONS Voir Principes du traitement de l amblyopie p 97 a 106 Elle est ala base de la prise en charge Elle porte un nom bien connu
307. work logique mais est ce e Suppression Celle ci quoiqu un ph nom ne de vision binoculaire ait t mis en cause dans la difficult du r tablissement d une vision monocu laire amblyope fonctionnelle comment un syst me visuel peut il r tablir un tat de non suppression en l absence d une vision quel que peu normale voire m me en pr sence d une fixation excentri que Un ph nom ne central impliquant des neurotransmissions anormales cette suppression doit donc tre limin pour permet tre une r cup ration de l il amblyope supprim Pour facilit cela une stimulation cibl e des cellules corticales anormales soit par stimulation visuelle particuli re ou par support pharmacologi que semblerait logique e inattention visuelle Une bonne vision et une fixation centrale ne peuvent prendre place qu en pr sence d une conscience volont et attention visuel les appropri es En corollaire donc des facteurs psychologiques http www strabisme net 135 136 autant que physiologiques doivent tre pris en consid ration dans le traitement de la vision amblyope L int r t du stimulus visuel pour le patient aurait donc une importance dans le traitement M THODES DE TRAITEMENT ET REVUE CRITIQUE Bas s sur les hypoth ses pr mentionn es plusieurs traitements ont t propos s comme alternatives l occlusion ou la p nalisation Dans leur enthousiasme certains cliniciens ont m
308. x in strabismic amblyopia Vis Neurosci 1996 13 787 95 8 Horton JC Hocking DR Kiorpes L Pattern of ocular dominance columns and cytochrome oxidase activity in a macaque monkey with naturally occurring anisometropic amblyopia Vis Neurosci 1997 14 681 9 9 Horton JC Stryker MP Amblyopia induced by anisometropia without shrinkage of ocular dominance columns in human striate cortex Proc Natl Acad Sci USA 1993 90 5494 8 10 Kiorpes L Boothe RG Hendrickson AE Movshon JA Eggers HM Gizzi MS Effects of early unilateral blur on the macaque s visual system Behavioral observations J Neurosci 1987 7 1318 26 11 Sengpiel F Blakemore C The neural basis of suppression and amblyopia in strabismus Eye 1996 10 Pt 2 250 8 12 Harwerth RS Crawford ML Smith EL 3rd Boltz RL Behavioral studies of stimulus deprivation amblyopia in monkeys Vision Res 1981 21 779 89 13 Kiorpes L Kiper DC O Keefe LP Cavanaugh JR Movshon JA Neuronal correlates of amblyopia in the visual cortex of macaque monkeys with experimental strabismus and anisometropia J Neurosci 1998 18 6411 24 14 Kiorpes L Wallman J Does experimentally induced amblyopia cause hyperopia in monkeys Vision Res 1995 35 1289 97 15 Quick MW Tigges M Gammon JA Boothe RG Early abnormal visual experience induces strabismus in infant monkeys Invest Ophthalmol Vis Sci 1989 30 1012 7 16 Lambert SR Lynn M Drews Botsch C et al A comparison of g
309. yst miques pr sentent un strabisme Le mode de trans mission est alors celui de ces affections Ainsi la nature h r ditaire du strabisme est reconnue de m me que son origine polyg nique mais aucun protocole particulier n est mis en vidence Pour R my le polymorphisme d expression de la maladie au sein d une m me famille hyperm tropie pure sotropie accommoda tive normosensorielle microtropie macrotropie op r e amblyopie voque une absence d h r dit sp cifique chaque type d expression de la maladie mais surtout une h r dit polyfactorielle de transmis sion multig nique Cet auteur montre que si on assimile fr quence et probabilit on peut noncer que la probabilit d avoir un enfant qui louche lorsqu un parent ou un fr re louche d j est voisine de 10 si un parent ou un fr re s ur louche Actuellement il n est pas d montr que le strabisme est h r ditaire au sens strict cependant les diff rentes tudes concourent le confirmer Les techniques nouvelles du g nie g n tique permettront certainement par l tude des g nes et l tablissement d une carte g nomique d en apporter la preuve En d autres termes les ant c dents familiaux de strabisme repr sentent un facteur de risque de d velopper un strabisme manifeste Ce risque est encore augment si ces ant c dents familiaux sont associ s la pr sence d une hyperm tropie importante La pr valence de l h r
310. zed trial of prescribed patching regimens for treatment of severe amblyopia in children Ophthalmology 2003 110 11 p 2075 87 Repka MX Cotter SA Beck RW Kraker RT Birch EE Everett DF et al A randomized trial of atropine regimens for treatment of moderate amblyopia in children Ophthalmology 2004 111 11 p 2076 85 A randomized trial of atropine vs patching for treatment of moderate amblyopia in children Arch Ophthalmol 2002 120 3 p 268 78 Cole SR Beck RW Moke PS Celano MP Drews CD Repka MX et al The Amblyopia Treatment Index J Aapos 2001 5 4 p 250 4 Cotter SA Edwards AR Wallace DK Beck RW Arnold RW Astle WF et al Treatment of anisometropic amblyopia in children with refractive correction Ophthalmology 2006 113 6 p 895 903 Cotter SA Edwards AR Arnold RW Astle WF Barnhardt CN Beck RW et al Treatment of strabismic amblyopia with refractive correction Am J Ophthalmol 2007 143 6 p 1060 3 http www strabisme net LE TRAITEMENT DE L AMBLYOPIE AU CHU pe NANTES ALAIN PECHEREAU PREAMBULE Dans les lignes qui vont suivre le traitement de l amblyopie et les r gles que nous suivons au CHU de Nantes dans la prise en charge des amblyopies fonctionnelles sont pr sent s succinctement Ce traitement est le fruit de l enseignement du Professeur Maurice Alain Qu r de trente cing ann es d exp rience de r flexions de lecture et du constat de l chec de certaines st

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