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Book congrès adeesse - Association de DErmatologie ESthétique

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1. 64 Ainsi que les recommandations publi es par la DGS en 2006 Guide de pr vention des infections li es aux soins r alis s en dehors des tablissements de sant http www adf asso fr pdf referentiels GBP_ Preventioninfections pdf Ces recommandations doivent tre connues de toute la communaut dermatologique et imposent l utilisation de gants st riles pour l op rateur et son aide dicte avec pr cision le mode d asepsie avec en particulier une Antisepsie en 5 temps nettoyage ou d tersion avec un savon de la m me gamme que l antiseptique rin age l eau st rile s chage soigneux pour viter la dilution de l antiseptique application de l antiseptique une ou deux applications dans le but de diminuer de fa on plus importante la densit bact rienne laisser s cher avant d inciser de ponctionner temps d action de l antiseptique se r f rer la notice d utilisation suivant la gamme utilis e Il n y pas de recommandation particuli re d antibioprophylaxie lors de la pratique de geste d ex r se de l sions cutan es cependant certains op rateurs prescrivent une antibioth rapie post op ratoire de courte dur e lorsque plusieurs facteurs de risques sont associ s Risque cicatriciel Le dermatologue doit se donner tous les moyens d obtenir une ran on cicatricielle la plus faible possible pour tout acte chirurgical De nombreux patients pensent encore qu il est possib
2. 1 Les voies lacrymales sont les voies d excr tion des larmes elles sont situ es la partie interne du bord libre des paupi res et prot g es par le muscle orbiculaire et s tendent du bord interne des paupi res aux fosses nasales Les points lacrymaux points de recueil des larmes sont situ s 6 mm environ de la commissure interne des paupi res ils se prolongent par les canalicules lacrymaux sup rieur et inf rieur qui se r unissent en un canal d union qui gagne horizontalement le sac lacrymal prot g en avant par le tendon direct du muscle orbiculaire Le sac lacrymal est un r servoir membraneux cylindrique aplati transversalement profond prot g lui aussi par le tendon de l orbiculaire il se continu avec le canal lacrymo nasal En cas d ex r se d une l sion palp brale pour viter un d faut de recueil lacrymal responsable d un larmoiement ou piphora il faut veiller maintenir le point lacrymal inf rieur en position fonctionnelle dans ce but il est astucieux de s aider du mod le de l il controlat ral Le sacrifice des voies lacrymales inf rieures est parfois n cessaire sur le plan carcinologique dans ce cas l il faudra avoir pr venu le patient avant l intervention car le larmoiement sera d finitif ou n cessitera un geste chirurgical de r paration complexe conjonctivo rhinostomie par exemple La voie lacrymale sup rieure draine seulement 10 des larmes de ce fait son ex r se n
3. Histiocytose Langerhansienne 1 cas rare tumors 2010 Jun Marquage pour chirurgie de Mohs PDT diagnosis of tumor margins using MAL before Mohs micrographic surgery Tierney E et coll J Am Acad Dermatol 2011 May 64 5 911 8 26 LEDs seules quel int r t en pratique Controverses LED seule un choix rationnel pour le rajeunissement Christine No Hugues Cartier Lorsqu un dermatologue d cide d investir dans un appareil m dical il a pour habitude comme tout esprit scientifique de d finir le pour et le contre avant d arr ter son choix Cependant les LED sont des appareils de luminoth rapie tellement singuliers que ce choix en devient irrationnel N anmoins on a des certitudes mode de fonctionnement univoque large palette de couleurs s tirant des UV aux IR mais avec un spectre de quelques nanom tres en faisant un appareil plus proche des lasers au rayon monochromatique que d une IPL dur e de vie des diodes de plusieurs dizaines de milliers d heures Et des incertitudes quelle s utilisation s s rieuse s en faire comment choisir et sur quels crit res pourquoi y a t il autant de publications contradictoires d s qu on quitte le domaine in vitro pour passer aux applications pratiques Vu le nombre de LED sur le march il faut d gager quelques notions de bases pour permettre de choisir sans trop de risques Rappelons que si le marquage CE est requis il n est en aucun cas garant d un
4. 1 25 unit s 1 goutte lt 1 graduation Plus rarement tableau et sch ma 2 Elevator labii superioris alaeque nasi pour les sillons nasog niens trop marqu s Asym tries notamment des s quelles de paralysie faciale et autres asym tries notamment louverture de la bouche Masseter en vitant le nerf facial pour les hypertrophies masseterines Risorius pour les rides jugales A part Sourire gingival r server aux experts 14 Sch ma 1 anatomie simplifi e des muscles du bas du visage Nasalis Compressor naris Levator anguli oris Buccinator Orbicularis oris Mentalis Levator labii superioris Zygomaticus minor Zygomaticus major Masseter Risorius Depressor anguli oris Depressor labii inferioris Platysma Tableau 1 Points et doses d injection pouvant tre conseill s hors AMM pour le bas du visage mais il faut toujours savoir adapter les doses et surtout faire faire les mimiques ad quates au patient qui mettront en vidence la localisation des contractions jug es d l t res et les asym tries ventuelles pour adapter aussi les points d injection Indication Dose point Nombre Dose totale Lieu d injection Technique Us Ua points Us Ua D injection Bunny lines 1 2 5 0 5 1 1 2 c t 5 2 Face lat rale haute du Intradermique superficielle Nasalis nez 1 cm au dessus 45 C os partie sup narine Rides p ribuccales 1 2 0
5. Cette zone localis e entre le bord ant rieur du muscle mass ter l aplomb du canthus externe et le sillon allog nien C est le territoire de l art re faciale dont il est profitable de conna tre le trajet L art re faciale branche collat rale de la carotide externe devient superficielle en avant de l insertion mandibulaire du muscle mass ter puis suit un trajet sinueux oblique en haut et en avant au contact 61 des muscles buccinateur m buccinator canin m levator anguli oris et releveur profond de la l vre et de l aile du nez m levator labii superioris Devant tout nodule m diojugal dans cette zone il faut voquer une boucle de l art re faciale et rechercher sa pulsatilit Au niveau de la commissure labiale l art re reprends une direction verticale vers le haut en longeant le sillon nasog nien jusqu au canthus interne o elle devient l art re angulaire de l il Au pied de l aile narinaire cette art re est assez superficielle et donne une collat rale l art re de l aile du nez il s agit donc une zone assez h morragique Les carcinomes basocellulaires rencontr s dans cette zone p ri alaire infiltrent souvent les plans profonds et leur ex r se entra ne fr quemment un saignement qui est contr l par lectrocoagulation des deux extr mit s ou ligature Dans cette zone le risque de l sion nerveuse est faible La r gion para mandibulaire Au niveau de la branche horizontale de la mandibul
6. Dr FOURQUET Florence Marseille Dr MINICONI Marie jeanne Nice Dermatov n r ologues Le vieillissement facial concerne la peau mais aussi l architecture squelette et tissus sous cutan s graisse muscles apon vroses Trois m canismes en sont responsables la ptose des parties molles les modifications de volumes atrophie des muscles de la graisse et les modifications squelettiques hypertonie musculaire Le vieillissement volum trique est le r sultat de l involution graisseuse au niveau de l orbite la r gion temporale et la r gion sous malaire ainsi que de la surcharge graisseuse dans la r gion sous mentonni re et jugale bajoue Il volue conjointement la r sorption partielle et a la modification des reliefs osseux pro minence de l arcade supra orbitaire projection du menton vers l avant affinement de la partie ant rieure du maxillaire sup rieur Les r gions les plus touch es sont le 1 3 m dian pommettes joues vall e des larmes sillon naso g niens le 1 3 inf rieur plis d amertume mandibule menton Il existe globalement 3 types de vieillissement par r traction tissulaire dominante cons quence d une r traction des tissus sur le masque facial donc peu de ptose ni de rides par rel chement avec ptose dominante surtout en lat ralit avec une fonte graisseuse ant rieure par fonte dominante graisse muscles et derme Le vieillissement m
7. est pas une indication de ces techniques qui restent superficielles Les s ances d entretien 2 3 sont conseill es une deux fois par an selon l ge Un comportement raisonn vis a vis du soleil et des facteurs de risque de vieillissement est conseill LES RESULTATS Rapides 1 a 2 mois pour tout ce qui concerne les alt rations superficielles de couleur grace a des lasers pigmentaires et vasculaires ultraperfectionn s plus lents pour les rides et ridules et l hyperlaxit on obtient une diminution significative des irr gularit s de surface et une am lioration de la texture et de la laxit de la peau en 3 a 6 mois Selon les zones du corps le nombre de s ances est tr s variable la r ponse est meilleure pour l abdomen tardive pour la face interne des bras o le photo vieillissement est majeur et s associe l hyperlaxit musculaire La gestion des attentes des patients est capitale Il est donc indispensable de pouvoir planifier le programme de traitement L valuation de nos traitements par des techniques pr cises telles que l chographie de haute r solution a montr une am lioration du derme et de l hypoderme La r sonance magn tique nucl aire est galement une technique prometteuse pour valuer l efficacit de nos appareils Les histologies de peau d montrent le potentiel de r paration de la peau avec cr ation de nouvelles fibres de collag ne et d lastine CONCLUSION Le r
8. gt 5 s ances Etude de Korshoj S et coll Contact Dermatitis 2009 20 patients gt Ss ances et 60 patients contr les 1 s ance de MAL PDT puis patch test Metvixia et Placebo 4 20 test et seulement 1 60 Confondue avec infection rechercher en fonction clinique 8 Associations th rapeutiques a Imiquimod Utilisation s quentielle de PDT et Imiquimod Cheilite actinique Sotiriou E et coll Br J Derm 2011 Oct 165 4 888 92 34 patients PDT 2 S esp de 2 sem 15 j Imiquimod 3j 7 par sem 4 sem 12 mois 80 RC clinique et 73 RC histologique Maladie de Bowen Sotiriou E et coll Photodermatol Photoimmunol Photomed 2011 1 cas 79 ans Bowen fronto temporal 10x10 cm r sistant PDT 2S esp 1 sem 15 j Imiquimod 5j 7 par sem 6 sem RC persistante 12 mois ryth me r siduel b SFU topique KA multiples Martin G J Drugs Dermatol 2011 Apr 10 4 372 8 3 hommes g s avec h liodermie s v re champs de canc ristion KA multiples 5FU 5 topique avant et apr s ALA PDT 1h gt ALA PDT 1h seule c Imiquimod et 5FU topique Cas r sistants extr mit s mains alternance sessions PDT cures Imiquimod parfois sous occlusion et cures de 5FU 9 Autres indications dermatologiques hors AMM en France a Ch ilite actinique Cas rapport s favorables Rossi R Dermatol Ther 2008 5 cas MAL PDT 3h 100 efficacit maintenue a 30 mois apres 2 sessions espac es de 15 jours Sotiriou E Br J De
9. nergie thermique qui diffuse dans le derme et les tissus sous cutan s induisant entre autres dans les fibroblastes cellules reine de l organisme et de la peau en particulier une fabrication de fibres de collag ne et de fibres lastiques de bonne qualit Nos r sultats cliniques appr ci s par les photographies certes sujettes caution ont t confirm s par des techniques objectives essentiellement les chographies de la peau dont l essor est un des l ments de cr dibilit pour nos techniques en esth tique mais aussi les biopsies de peau Initialement les effets b n fiques de l application d une source lumineuse la peau avaient t not s pour le relissage au laser ablatif CO En effet lorsque le collag ne est chauff 65 75 C la triple h lice formant le collag ne est d natur e avec une contraction secondaire et formation de polym res plus courts Il en r sulte une activation des fibroblastes et une d position de nouveau collag ne Cependant les caract ristiques de la peau du corps et ses capacit s de cicatrisation sont diff rentes de celles du visage et du cou du fait de la r duction en unit s pilo s bac es l utilisation des lasers ablatifs induisant des temp ratures lev es et une d s pidermisation n est donc pas conseill e Les techniques non ablatives ont progress et il est d montr qu elles produisent le m me effet de stimulation des fibroblastes 51 L
10. ovembre BOOK CONGRES ADEESSE Cours 2 Injections volume F Cucurella F Fourquet MJ Miniconi Cours 6 H liodermie et lasers ablatifs G Toubel B Pusel Cours 7 Injections canules F Cucurella MJ Miniconi F Fourquet Cours 8 Toxine bas visage A Le Pillouer Prost C Raimbault Cours 10 Aspects pratiques PDT F Ottavy C Bedane Phototh rapie dynamique Actualit s bibliographiques A Le Pillouer Prost LEDs seules quel int r t en pratique Controverses C No H Cartier Radio Fr quence Appareils r sultats indications S Dahan Lasers et peaux pigment es M Magis A Kolbe Lasers et vergetures Introduction N Roos Lasers et vergetures Ma pratique JC Larrouy Quoi de neuf en technologie La parole aux industriels Introduction et si on traitait aussi le corps R Bousquet Rouaud Ethique et m taphysique du beau M Le Pillouer Aspects psychanalytiques P Navarri Pr vention du risque en dermatologie chirurgicale F Habib Pr vention du risque en dermatologie esth tique A Le Pillouer Prost Et les risques cosm tiques M Castelain Zones extra faciales et injections de comblement F Cucurella Toxine botulique A Le Pillouer Prost Bruxisme P Olivi 13 17 20 27 29 34 45 46 48 51 54 58 59 69 73 75 79 81 Cours 2 Injections volume Dr CUCURELLA Francoise Aix en Provence les Milles
11. paisseur de la peau du corps impose d utiliser des lasers infrarouges et proches infrarouges dont la longueur d ondes est plus lev e et donc la p n tration plus profonde Mais ces lasers ciblent le derme profond et leurs effets thermiques sur la peau du corps sont limit s en raison de la dispersion de la lumi re et de l absorption de l nergie par les chromophores de l piderme Ils ont donc t associ s la radiofr quence La Radiofr quence RF La radiofr quence est une nergie lectromagn tique qui varie de 3 kHz 7 MHz pour les derniers appareils du march Les ondes de radiofr quence ne ciblent aucun chromophore contrairement aux Lasers et Lumi res puls es l application de Radiofr quence sur la peau entra ne une vibration lectronique qui produit galement une quantit de chaleur d pendant de l intensit du courant du temps et de l imp dance des tissus donc de leurs propri t s lectriques loi d Ohm L avantage de la RF est de pouvoir descendre dans les plans profonds tout autant que les structures travers es soient prot g es Les progr s L volution de toutes nos techniques se fait d lib r ment vers la s curit en pr nant les appareils qui ont fait l objet de travaux reproductibles par des quipes diff rentes et en limitant le risque de cicatrices et d infection en post acte La prise en compte de la douleur des effets secondaires et en particulier de l indisponibil
12. La preuve pour Plotin que l on a atteint le Bien est que l on s am liore que l on n prouve plus de regrets que l on veut rester aupr s de Lui et que l on ne cherche plus autre chose puisqu on est li lui par l amour Henri Bergson dans les deux sources de la morale et de la religion peut l gitimement faire le lien entre l extase plotinienne et celle des grands mystiques chr tiens Saint Jean de la Croix ou Sainte Th r se d Avila d ailleurs ceux ci connaissaient Plotin gr ce Saint Augustin D ailleurs que cherche t on quand on est dermatologue sinon r tablir l harmonie du corps le beau mais pour le bien de chacun On ne peut finalement se passer de r fl chir de philosopher 57 Aspects psychanalytiques Sous la peau dans la peau notre histoire personnelle Dr P Navarri psychiatre et psychoth rapeute Marseille auteur de Trendy sexy et inconscient Regards d une psychanalyste sur la mode Nous essaierons travers quelques exemples et gr ce l outil psychanalytique de comprendre pourquoi les traitements dermo esth tiques de rajeunissement se heurtent parfois des difficult s inattendues Ils sont l occasion de la r activation dans les profondeurs de la vie psychique de probl mes plus ou moins bien r solus au cours des tapes du d veloppement psycho corporel que nous traversons tous le stade du miroir le complexe d oedipe et l adolescence Vouloir conserve
13. Sakamoto FH et coll Anderson RR Br J Dermatol 2011 Aug Pas de diff rence significative apr s 1 session CCL Si efficacit n cessit de s ances multiples gt 5 donc probl me de co ts g Hidrad nite suppurative D battu Schweiger ES et coll J Drugs Dermatol 2011 Apr 10 4 381 6 R sultats pr liminaires 12 patients 9 ont termin l tude 4 s ances esp 1 sem lumi re bleue ou IPL r duction des scores cliniques Saraceno R 2009 1 cas favorable Mal LED rouge 9 s ances esp de 15 j Passeron T 2009 n gative 4 cas LCP h Acn et PDT Divaris DX 1990 Am J Pathol 136 4 891 7 Accumulation pr f rentielle des porphyrines dans les glandes s bac es apr s injection intrap riton ale d ALA chez la souris P acnes synth tise des porphyrines possibilit de r actions photodynamiques Travaux de Hongcharu et al J Invest Dermatol 2000 ancien mais r f rencetoujours 22 sujets acn l g re mod r e du dos ALA 20 sous occlusion 3h et lumi re rouge forte fluence 150 J cm CWL 550 700 nm 4 groupes comparatifs lumi re seule ALA seul contr les et ALA LR 1 s ance ou 4 s ances Evaluation jusqu 20 semaines excr tion s bum score acn am lioration globale Meilleure efficacit et pendant 20 sem si ALA LR et traitements r p t s 4 de l ordre de 50 75 Histologie dommages s v res atrophie des glandes s bac es Effets secondaires s
14. a pas de cons quence fonctionnelle 2 Le rameau palp bral du nerf facial Il faut viter les incisions verticales barrant les rides de la patte d oie qui risquent de sectionner tous les filets nerveux du rameau sous orbitaire qui assurent l occlusion de la paupi re par ailleurs ce type d incision n est pas indiqu sur le plan esth tique la cicatrice sera perpendiculaire aux sillons existentiels et restera donc tr s visible 62 Les L vres Elles sont constitu es de 3 plans de la surface vers la profondeur peau ou semimuqueuse vermillon muscle et muqueuse La l vre rouge est s par e de la peau de la l vre blanche par une ligne cutan omuqueuse tr s visible la continuit de cette ligne doit tre respect e La vascularisation est assur e par les art res coronaires labiales sup rieures et inf rieures qui se d tachent de l art re faciale au niveau des commissures Elle sont responsables d un saignement g nant en per op ratoire mais sans gravit pouvant tre contr l par lectrocoagulation ou ligature Elles sont situ es pr s du bord libre des l vres l aplomb de la ligne cutan omuqueuse la jonction l vre s che l vre humide sous le versant muqueux au contact des fibres musculaire de l orbiculaire Risque h morragique La fr quence des complications hemorragiques en chirurgie dermatologique est faible moins de 3 comme l a montr l tude men e par le groupe chirurgical de la SFD
15. aiguille 27G canule 26G GLYTONE 4 PIERRE FABRE DERMATOLOGIE ESTHETIQUE 24 mg mL monophasique r ticulation bbde seringue 1ml aiguilles 23G et ou 25G En dehors de ces AH tous les autres sont utilisables pour recr er cependant des petits volumes avec une consommation plus importante 2 Les Volumateurs par induction tissulaire a d gradation plus lente RADIESSE MERZ hydroxyapatite de calcium dans un hydrogel de carboxym thylcellulose Seringues de 0 8ml ou 1 5 ml avec ajout de xylocaine si besoin seringue de retouche a 0 3ml Produit biocompatible totalement r sorbable destin au traitement des rides marqu es volum trie des pommettes des joues du menton et rhinoplastie m dicale SCULPTRA SANOFI Acide polylactique en flacons a reconstituer avec une dilution a 5ml ou 6ml eau PPI volumateur dit lent avec une induction tissulaire n cessitant en g n ral 2 a 3 s ances 6 8 semaines d intervalle Ce produit est depuis 2004 approuv CE et FDA pour les lipoatrophies faciales li es la multith rapie HIV NEWFILL Nous ne citerons pas les implants non r sorbables qui sont ce jour plus ou moins abandonn s ou proscrire au vu des effets secondaires imm diats et retard s Hydrogels acryliques Polym thyl m tacrylates Alkylimides gels de Polyacrylamide Les Indications Visage rond peu de volum trie 1 3 moyen mais volum trie de la ligne mandibulaire Visage long
16. homme Intramusculaire superficielle 1 3 moyen Et r activit forte du frontal TxBA gt 4 5 cm 2 3 front Pattes d oie 30 60 US 6 5 10 US 1 2cmen dehors de l anneau Lat rale 20 30 peau Uniquement pour rides hyperkin tiques 1 tude envergure 3 c t orbitaire Intramusculaire superficielle 1 1 3 S lection patient Ascher B DS 2009 Faibles doses viter aspect fig Pas trop bas zyg maj H matomes packs de glace El vation queue 20 40 US 4 5 10 US Queue du sourcil Perpendiculaire Attention ne pas abaisser la partie m diane du sourcil 2 c t Partie externe du frontalis Intramusculaire superficielle 1 3 moyen sourcil point trop bas et trop interne Doses fonction u Paupi re inf rieure 5 US 2 4 1 2 5 2 mm en dessous bord libre Parall le la peau Uniquement pour rides hyperkin tiques 1 2 c t US Ligne m dio pupillaire Intra dermique tr s superficielle Augmente aussi ouverture il papule blanche S lection patient Rides de bunny 10 20 US 2 5 10 US Intra dermique tr s superficielle Naturelles ou 2 injections TxBA froncement lapin papule blanche 45 os nasal Attention aux l vateurs de la l vre sup Pointe nez tombante 10 US 1 10 US 1 point la base de la columelle Perpendiculaire Douleurs Intramusculaire profonde 1 3 moyen Risque si surdosage ptosis l vre sup Rides p ribuccales 4 12 US 4 6 1 2 US 4 points sym l vre sup Perpendiculaire Bord du vermillon Associatio
17. l aiguille ne quittant pas la peau d un mouvement rapide peu ample de mani re fracturer l piderme et permettre la peau d absorber le produit d pos e _Intra dermique superficiel IDS o Point par point PPP avec cr ations de micropapules o Nappage effraction rapide de la peau avec un angle de 30 60 avec l aiguille 30G ou32 G et d p t continu concomitant de AH e _Intra dermique profond IDP pas de papule en PPP avec le plus souvent une aiguille 32G 4mm ou 30G13mm c est la technique r server aux AH r ticul s Plus r cemment avec l apparition des canules il est possible pour diminuer l inconfort majeur repr sent par les h matomes chez certaines de nos patientes de pratiquer les injections dermiques profondes l aide de ces canules notamment pour la r gion du d collet et le dos des mains en g n ral canule 27G voir m me 30G il faudra surfacer toute la zone traiter partir de points d entr e judicieusement plac s un massage doux suit l injection de fa on homog n iser le r sultat Les techniques utilis es pour le dos des mains Les techniques de revitalisation et le m solift sont des traitements efficaces du photovieillissement et ce m me au plan pr ventif Il est cependant n cessaire dans un bon nombre de cas d y adjoindre des traitements combin s peelings IPL QS ainsi que des injections de comblement des espaces interdigitaux de fa on r
18. l absence de variations des constantes biologiques Toutefois avec le nombre de plus en plus important de proc dures r alis es quelques effets secondaires de s v rit toujours mod r e douleur plus importante dans la r gion trait e persistant quelques jours panniculite plus prononc e ont t constat s dans moins de 0 04 des traitements pratiqu s Ces quelques cas ont t tudi s par Zeltiq afin d en d terminer la cause et ainsi am liorer la proc dure pour un plus grand confort et une s curit optimale pour le patient ainsi qu une efficacit maximale Aucun effet secondaire grave n a jamais t observ Ces caract ristiques sont en ad quation avec l obtention par Zeltiq en septembre 2010 de la certification FDA classe Il m dicale pour la r duction non invasive des graisses localis es Rappelons que cette technique n avait pas fait l objet d une analyse dans le rapport de la HAS ayant conduit au d cret du 11 avril aujourd hui suspendu La cryolipolyse Coolsculpting by Zeltiq constitue donc une proc dure non invasive sans viction sociale parfaitement standardis e efficace et sans risques 49 Lumenis Mme Wittig Constance D s l introduction de la photothermolyse s lective en 1983 la photo pilation a t l une des premi res applications qui ait fait l objet de recherches en raison vidente du potentiel offert N anmoins il aura fallu attendre 1997 pour voir
19. me palp bral h matomes punctiformes ou en nappe folliculites Conclusion Le traitement par volum trie doit respecter les crit res anatomiques et esth tiques et s adapter individuellement au morphotype du patient l injection doit se faire par paliers avec un volume mod r Mieux vaut compl ter dans un second temps une injection que d tre en surdosage Les nouveaux syst mes d injection canules longues bout mousse en am liorant le confort a l injection renforcent la qualit imm diate voire la durabilit des injections volum triques Cours 6 H liodermie et lasers ablatifs B Pusel G Toubel Les lasers ablatifs conventionnels ont t utilis s depuis de nombreuses ann es et restent la r f rence ou Gold standard pour la prise en charge du photo vieillissement cutan au niveau du visage Les r sultats sont toujours bons a excellents mais ils sont de moins en moins utilis s de nos jours en raison d une longue p riode de cicatrisation et un risque d effets secondaires certes rares m me en cas de prise en charge pr et postop ratoires appropri es Les lasers fractionn s ablatifs sont d riv s du concept de photothermolysefractionn e initi en 2004 par l quipe du Wellmann Institute de Boston Il s agit d une m thode qui d livre des colonnes microscopiques d nergie vaporisant des puits thermiques MTZ couvrant un pourcentage variable de la peau permettant ainsi une cicatris
20. v res folliculites aigues phototoxicit hyperpigmentation transitoire excoriations crodtes sans cicatrice Article de Sakamato FH et coll JAAD August 2010 PDT for acne vulgaris a critical review from basics to clinical practice Part I Destruction directe des glandes s bac es 24 Effet antibiotique r duction quantit P acnes Diminution excr tion s bac e Diminution de l obstruction folliculaire et de l hyperk ratose Immunosuppression locale Effet anti inflammatoire r gulation surexpression TLR 2 Stimulation directe et indirecte de la production de certaines prot ases MMP 1et MMP 3 taux IL 1a Entre 2000 et 2011 description dans les s ries de protocoles vari s short contact sources lumineuses dosim trie M ta analyses nombreuses leurs conclusions Haedersdal 2008 JEADV 19 tudes sur 587 patients S ries petites suivi tr s court critiquables dans m thodologie R sultats int ressants mais surtout pas traitement de premi re intention Effets secondaires tr s importants sans cicatrice Hamilton 2009 BJD 3 tudes retenues seulement trop peu Tendance efficacit PDT court terme et gt lumi res seules Taylor 2009 BJD Idem biais critiques s ries publi es S lection indication acn mod r e a s v re composante inflammatoire pr dominante PT I III Param tres faibles et plusieurs s ances Sakamato 2010 JAAD S lection int r
21. y a plus de d bat quand on met en balance le risque faible d avoir un saignement facilement contr lable avec le risque important d accident thrombo embolique potentiellement grave La plupart des tudes recommandent la poursuite des anticoagulants et de l aspirine En Pr op interrogatoire doit rechercher une HTA mal quilibr e qui majore le saignement une pathologie qui influence la fonction plaquettaire ou la coagulation Insuffisance r nale h patique h mopathie pathologie maligne un ATCD de saignement apr s des actes des chirurgicaux b nins extraction dentaire pouvant r v ler une h mophilie ou une maladie de Willebrand gt prise en charge conjointe avec h matologiste avant tout geste chirurgical et bien sur la prise d AINS anticoagulants ou d anti agr gants et leur indication Il n est pas rare que les traitements soient parfois poursuivis pour des indications fantaisistes mais il est primordial de savoir si le patients est porteur de stents et du type de stents une collaboration avec le cardiologue est primordiale dans certains cas si l on pr voit d interrompre le traitement antiagr gant L attitude couramment adopt e en pratique est la suivante AINS arr t 3 jours avant l intervention 7 vie courte reprise 1 semaine apr s ASPIRINE Ne pas arr ter 63 e Pr vention primaire arr t possible 10 jours avant l intervention reprise 1 semaine apres e Porteurs de stents poursuivre aspiri
22. 25 i Etudes r centes PR PDT photor juv nation photodynamique Issa MC et coll Dermatol Surg 2010 36 1 39 48 14 patients 2 sessions MAL PDT Am lioration clinique 10 14 texture fermet profondeur rides troubles pigmentaires et KA Histologies augmentation significative collag ne a 3 et 6 mois Xi Zetcoll Dermatol Surg 2011 Jan 37 1 31 40 24 patients chinois ALA IPL vs IPL seule Score global ridules 50 am lioration ALA IPL vs 12 5 IPL seule Pb majeur pr venir HPPI Revue g n rale fin 2010 Kohl E et coll Szeimies J Eur Acad Dermatol Venereol 2010 nov Am lioration rides pigmentation en mottes texture immunohistochimie avec augmentation production collag ne et de la prolif ration k ratinocytes Am liorations PDT et KA h liodermie s v re j Autres indications d crites r cemment ou nouveau Dermatophyties Etudes en cours avec des formes de d livrance adapt es ongle Etude pilote Sotiriou E Acta Derm Venereol 2010 Mar 90 2 216 7 Leishmaniose Successful treatment of cutaneous leishmaniasis with intralesional ALA PDT Evangelou G et coll Photodermatol Photoimmunol Photomed 2011 Oct 27 5 254 6 Beaucoup d articles depuis 2008 y compris sur mod le murin Nodule douloureux de l oreille 2 cas r sistant hyperalgique 1 s ance ALA 3 LED rouge 70J cm r duction volume et stop douleurs en quelques semaines Pellegrino M et coll Dermatol Ther 2011 Jan Feb 24 1 144 7
23. 45ms en vitant le purpura Des auteurs Italiens LONGO et all ont fait les m mes tudes mais seulement 15 patientes avec 2 longueurs d ondes 511 et 577 nm Les bons r sultats ont t confirm s apr s 2 ans de suivi malgr des r sultats histologiques discordants Depuis 2004 notre exp rience Nicoise est rest e classique mais en utilisant les mod les plus r cents de LCP 595nm 1 5ms Les fluences utilis es taient de 7 a 8 5 J cm2 pas de stacking ni de chevauchement et r cemment nous avons cherch un effet purpurique plus marqu en diminuant la dur e du pulse 0 45ms Le traitement des vergetures blanches Nous utilisons le laser CO2 Fractionnel parfois apr s un traitement au LCP souvent directement mais en limitant les indications Le bon choix sera de pr f rer des zones peu mobiles comme les seins l abdomen et surtout sur des zones avec beaucoup de laxit ce qui limine les femmes lt 35 40 ans Les r sultats dans ces conditions seront surprenants car en am liorant l hyperlaxit de la peau normale nous am liorons aussi la vergeture dans sa texture et diminution de sa largeur Les conditions d utilisation du Laser CO2 fractionnel MIXTO index thermique 6 Puissance 6 spot 300um densit 20 sur la zone et 40 sur la vergeture s ances espac es au minimum 3 mois 2 s ances Conclusion Pour tre honn te avec la patient le nous ne pouvons pas garantir comme certains la disparition des v
24. Antalgiques grade Il analg sie verbale soignant en permanence refroidir Ventilation brumisation pulv risation azote Air froid puls Zimmer si possible anesth sies locales par infiltration non adr nalin si l sions limit e en taille voire s dation cas particuliers Plus r cemment Pauses de 2 4h non n fastes efficacit car r oxyg nation tissulaire mais difficiles en pratique dur es de traitement Eloignement source lumineuse Pour Aktilite 37J cm 5 8 cm et 8 mn ou 25 cm et 16 mn et les scores EVA de 8 passent 6 Anesth sies tronculaires Blocs nerveux sensitifs scores EVA 1 2 6 8 avec froid puls Zone fronto temporale Blocs supra orbitaires et supra trochl aires Zone du cuir chevelu Blocs occipitaux 7 Effets secondaires Adverse effects of PDT bonne revue g n rale Ibbotson SH Photodermatol Photoimmunol Photomed 2011 Jun 21 Localized bullous pemphigoid induced by PDT Rakvit P et coll Photodermatol Photoimmunol Photomed 2011 Oct PDT induit phototoxicit immunomodulation et immunosuppression PB localis es connues apr s traumatisme chir radioth rapie PUVA UVB 1 cas rapport de PB post PDT M canisme alt ration MB et formation auto Ac effet immunomodulateur indirect r v lation d une PB subclinique taux faibles pr existants d auto Ac Sensibilisation de contact M connue taux lev 1 7 apr s 1 s ance et 20
25. Traitement poursuivre le traitement laser refroidissement cutan Texture cutan e e L sions dermatologiques dermatosis papulosa nigra naevus epidermique verruqueux e Pores dilat s e Cicatrices e Rides Indications dermatologiques e Papulosa nigra Treatment of papulosa nigra with a 1064 nm Nd YAG laser report of two cases J Cosmetic amp laser therapy 2008 vol 10 N 2 120 2 Sweiger Eric S et coll X o Cutera t te refroidie 3 mm 20 ms 145 155 J cm 2 pulses Synchro Play 42 Efficacit des lasers Nd YAG Q switch et pulse long pour le traitement des pores dilates Effects of Q switched and long pulsed 1064 nm Nd YAG laser on enlarged facial pores Photodermatol Photoimmunol Photomed Dec 2009 vol 25 no 6 p 328 30 Lee Chang Nam Kim You Jeong Lee Hyun Seung Kim Hei Sung e Etude neuf patients 24 a 37 ans phototype Il a IV Comparaison face to face Q S 1064 versus Long Pulse 1064 4 s ances tous les 15 jours e Param trages QS Medlite C6 5 ns pam 4 mm 6J cm et 10 Hz balayage 2 cm jusqu obtention d un ryth me avec quelques p t chies 5 min environ e Cynergy 300 ms pam 5mm 15 J cm 5 Hz balayage 2 cm jusqu obtention d un ryth me sans refroidissement e R sultats sur l aspect des pores resserr s 4 mois apr s le dernier traitement 1 patient tr s bon r sultat 5 patients bon r sultat 3 patients sans diff rence e Aucune diff rence
26. administration of hydrophobic pre formed photosensitisers Donnelly RF et coll Photodiagnosis Photodyn Ther 2010 Dec 7 4 222 31 Difficult s PS haut poids mol culaire et lipophilie lev e Etude sur peau de porc Colorant rouge a t incorpor dans des nanoparticules de PLGA polylactid co glycolic acid et inject par micropuncture Histologie p n tration a 1 125 mm forte concentration c Injection ID No needle jet intradermal ALA PDT for recurrent nodular basal cell carcinoma of the nose a case report Barolet D J Skin Cancer 2011 790509 ALA needleless high speed jet LED rouge 50 mW cm sur 17 mn 51 J cm RC maintenue a 2 ans sans r cidive 5 Daylight use utilisation de la lumi re du jour Wiegell SR Br J Dermatol 2011 May 164 5 1083 90 A randomized multicentre study of directed daylight exposure times of 1 vs 2 h in daylight mediated photodynamic therapy with methyl aminolaevulinate in patients with multiple thin actinic keratoses of the face and scalp 120 patients 1572 KA fines visage et cuir chevelu pr paration douce cran SPF 20 MAL exposition imm diate 1h30 ou 2h30 wriswatch dosim tre et scores EVA R sultats RC 3 mois 1h30 77 2h30 75 Dose lumi re moyenne de 9 4J cm 0 2 28 3 EVA 1 3 1 5 10 CCL 2h d exposition entre juin et octobre dans les pays du Nord de l Europe 6 Gestion de la douleur Probl me fr quent 70 92 Recommandations usuelles
27. comparaison des contr les p lt 0 05 Clinical experience in skin rejuvenation treatment in Asians using a long pulse Nd YAG laser J Cosmet Laser Ther Sep 2009 vol 11 no 3 p 134 8 Chiba Chie Usui Asami Hara Hiroyuki Ishi Yoshinori e 19 patientes japonaises de PT III ou IV e Am lioration bonne ou excellente du vieillissement rides laxit texture dans 10 cas sur 19 et en histologie augmentation de la densit des fibres de collag ne dans le derme papillaire apr s 2 a 7 s ances espac es de 3 4 semaines 43 Technologies apparent es e Syst mes de radiofr quence monopolaires bipolaires fractionn es e Syst mes base d ultrasons __ Cryolipolyse non Si les lasers utilisent comme cible les chromophores de la peau ce n est pas le cas de ces technologies Utilisables sur tous les phototypes Conclusion e L augmentation de la diversit ethnique de la population n cessite le d veloppement de techniques et de proc dures pour tous les phototypes e Le traitements des peaux mates du fait des risques de troubles pigmentaires est particuli rement d licat e Le LASER Yag 1064 nm du fait de sa longueur d onde est tr s bien adapt aux peaux de phototypes lev s Il couvre une large palette d indications Vasculaire pigmentaire pilation remodelage 44 Lasers et vergetures Introduction N Roos Consid r es comme b nignes et non traitables les vergetures sont pourtant un m
28. de la photothermolyse s lective l obtention d un impact d une dur e tr s inf rieure au temps de relaxation thermique de la cible permet lors du tir laser de transf rer a la cible une importante quantit d nergie qui s y trouve confin e L augmentation rapide et importante de la chaleur provoque une l vation de la pression interne et l induction d une onde de choc entrainant la fragmentation par effet thermom canique SPECI FICATIONS RevLite Hoya Combio Operating Parameters EO Q Switched PTP Frequency Doubled Nominal Delivered Energy at end of Articulated Arm with no Hand piece 1064 nm 1 6 Joule 532 nm 500 mJ Maximum Pulse Energy Density at 1064 nm 12 0 J cm2 3 0 mm spot size 532 nm 5 0 J cm2 3 0 mm spot size 585 nm 10 0 J cm2 2 0 mm spot size 650 nm 6 5 J cm2 2 0 mm spot size Pulse Width 5 20 ns Treatment Repetition Rate PTP single shot 1 2 5 and 10 pulses per second Hertz Weight 70 kg Beam Delivery articulated arm 36 Cooling closed cycle water to air heat exchanger Laser Nd Yag long pulse e Le laser Nd Yag impulsions longues est caract ris par sa p n tration profonde e Sur la plupart des appareils il est possible de faire varier cette dur e d impact entre 0 25 ms et 300 millisecondes e Ce laser est particuli rement indiqu pour le traitement des l sions vasculaires et pour l pilation e Sa faible absorption par les chromophores est compens e par l utilisation
29. de nouveaux produits destin s a l hydratation plus ou moins profonde du derme Ils am liorent lasticit et la rugosit et potentialisent les injections de produits de comblement 75 La m sor juv nation Elle est r alis e avec des acides hyaluroniques non r ticul s associ s a des cocktails vitaminiques inject s superficiellement dans le derme avec un r sultat sur l clat la qualit de la peau et un effet tenseur Le M solift effet comblement Il est r alis avec un AH faiblement r ticul inject dans le derme profond Il est vident que les effets d un traitement combinant les deux techniques au cours d une m me s ance ou diff r es sont additifs avec une bonne stimulation endog ne des fibroblastes Les protocoles de traitement varient en fonction de l acide utilis de l tat de la peau de l age du sujet Ils doivent s associer dans un plan de traitement global de prise en charge du vieillissement toxine comblement peelings lasers Le protocole semblant id al serait une s ance de m solift suivie dans la m me s ance de r juv nation ou bien diff rer J15 et en fonction des cas 2 autres s ances de r juv nation J 30 et J60 Les produits Les AH PURS Hyaluderm Revitalise LCA Surgilift Plus Allergan T osyal meso T oxane M solis Ant is Idune 0 8 Genevrier Juvederm M so Allergan Restylane Vital et Vital light 000000 0 LesAH 1 Acti
30. en 2005 publi e dans le BJD Il s agissait d une tude prospective sur 3788 Actes qui a retrouv 5 7 de complications dont 2 7 H morragiques 103 infectieuses 1 Anesth siques Les 103 cas de complications h morragiques se d composaient de la fa on suivante 38 en per op ratoire 32 en Post op ratoire imm diat 33 d h matome post op ratoire Les facteurs associ s taient le sexe masculin l age gt 50 ans la prise d anticoagulants ou immunosuppresseurs un temps d intervention gt 24mn la r alisation d un lambeau ou d une greffe Quel est le risque h morragique chez les patients sous anticoagulants ou anti agr gants plaquettaires AAP La plupart des tudes chirurgie dermato Mohs rapportent de fa on unanime que le risque h morragique n est pas augment sous anticoagulants et AAP et sous clopidogrel plavix Quel est le risque thrombo embolique li l arr t des anticoagulants un travail publi par l American College of Mohs Surgery concernant 504 patients et 168 op rateurs a retrouv 46 accidents thrombotiques graves l arr t des AC 24 AVC isch miques 3 embolies c r brales 8 AIT 5 IDM 3 thromboses veineuses profondes 2 embolies pulmonaires 1 occlusion de l art re centrale de la r tine avec c cit et 3 morts La poursuite ou l arr t des anticoagulants et antiagr gants en dermatologie chirurgicale fait l objet de d bats et de multiples tudes publi es mais il n
31. hommes et 3 femmes ALA 6h LED rouge 3 s ances esp de 8j taux de RC a 6 mois 50 12 mois 43 et a 24 mois 33 3 mais 66 6 si localisation scrotale 8 3 non scrotal mais 62 5 si taille lt 4cm 23 e Verrues p riungu ales Probl me atteinte matrice ungu ale et s quelles dystrophiques ungu ales inesth tiques et d finitives PDT excellents r sultats cosm tiques mais nombre lev de sessions gt 4 Yoo KH et coll Dermatol Surg 2009 Enhanced efficacy of MAL PDT in recalcitrant periungueal warts after ablative CO2 fractional laser AFR CO2 avant application de MAL 2 2 sessions en moy seulement pour obtenir une RC 100 dans 36 cas 40 90 sans r currence a 6 mois f Cicatrices hypertrophiques Litt rature Etudes sur oreilles de lapin ou in vitro Fibroblastes apoptose activation voie caspase 9 inhibition prolif ration FB Effect of MAL PDT on hypertrophic scarring Campbell SM et coll Photodiagnosis Photodyn Ther 2010 Sep 7 3 183 8 Des s ries ant rieures ont montr le b n fice de s ances r p t es PDT plaques scl rodermie S ries de patients 2 s ances esp d 1 semaine puis 3 s ances espac es de 6 semaines fluorescence clinique et histologie R sultats am lioration clinique volume pliabilit et histologique augmentation nombre fibres lastiques Surgical scar remodelling after PDT using ALA or MAL a retrospective blinded study of patients with field cancerization
32. impact du LCP 595 nm entra ne une conversion quasi imm diate 10 a 30 ms de l h moglobine en M th moglobine ou micro caillots selon la temp rature 70 et l absorption de la M th Hb 1064 nm est cinq sept fois meilleure que celle de l Oxy Hb 595 nm Oxy Hb 22 Met Hb 35 1064 nm Oxy Hb 1 4 Met Hb 6 8 Le d bit sanguin est temporairement ralenti Le vaisseau devient donc une meilleure cible pour le Nd YAG 1064 nm 1064 nm Synchro HP Play Platforms DEKA Very High Peak Power Multipulse Am lioration s lectivit TRT cibles Am lioration rapport b n fices risques Cr ation de Meth moglobine SYSTEMES DE REFROIDISSEMENT e Renforcent la s lectivit de l action thermique du laser en refroidissant l piderme et le derme e Types Cubes de glace qqs secondes avant gel Contact avec une fen tre optique dans laquelle circule un liquide de refroidissement saphir verre Saphir 4 C Jet de gaz cryog nique 40 a 26 C dont on r gle la dur e et le d lai entre l mission du spray et le d but du tir laser syst me DCD 10 a100 ms avec intervalle de 0 50 ms Air froid puls Zimmer 10 C Refroidissement timing e __ Pr refroidissement Pour toutes les indications le plus important Essai d viter la mont e la temp rature critique 60 65 risque de br lure e Parall le important pour les dur es d impacts longues 100 ms e Post refroid
33. ou laiss plus de 6 jours en particulier chez les enfants un surjet intradermique donne le m me r sultat sans marquer l piderme En post op ratoire un pansement fixant les berges de la plaie permet le blocage des forces de cisaillement garant d une cicatrice fine et harmonieuse Apr s la phase de cicatrisation initiales des 15 premiers jours toute une prise en charge par pansement avec effet plaque kin sith rapie voire laser peut tre utile pour am liorer le r sultat cicatriciel R f rences Firoz B Davis N Goldberg LH J Am Acad Dermatol 2009 Oct 61 4 639 43 Local anesthesia using buffered 0 5 lidocaine with 1 200 000 epinephrine for tumors of the digits treated with Mohs micrographic surgery B Laure A Picard A Chabut D Goga Reconstruction des pertes de substance complexes du canthus interne Revue de Stomatologie et de Chirurgie Maxillo FacialeVol 106 N 5 novembre 2005 pp 298 301 Lee JW Nasolacrimal duct reconstruction with nasal mucoperiosteal flap Ann Plast Surg 2007Aug 59 2 143 8 Seckel BR Facial danger zones Quality Medical Publishing Inc 1994 Delmar M Anatomie des plans superficiels de la face et du cou Ann Chir Plast 1994 39 527 55 Rouvi re M Delmas A Anatomie humaine Tome 1 T te et cou Masson Paris 1985 D Egasse Paupi res et voies lacrymales Annales de Dermatologie et de V n r ologie Vol 129 N 8 9 ao t 2002 pp 1067 1068 D Egasse Canal de St non Annales d
34. parotidienne Situ e entre l oreille et le bord post rieur du mass ter cette zone ne comporte pas de danger important les diff rentes branches du nerf facial sont prot g es entre les 2 lobes de la parotide 2 La r gion param diane jugo mass t rine C est une zone dangereuse qui comporte un risque de l sion du nerf facial et du canal de St non a Cette zone coincide avec l mergence au bord ant rieur de la parotide des rameaux sous orbitaires et buccaux sup rieurs du nerf facial du nerf facial destin s aux muscles orbiculaire paupi re inf rieure l vateur de l aile du nez et de la l vre zygomatique Ces filets nerveux ne sont s par s de la peau que par le tissu graisseux et le fascia superficialis qui est tr s fin b Le canal de St non Il chemine de fa on horizontale selon un axe menant du tragus au bord inf rieur de l aile narinaire dans un d doublement de l apon vrose mass terine en avant du muscle mass ter dans le m me plan que le nerf facial il est donc assez superficiel Une plaie non r par e du canal de St non entra nerai une fistule salivaire avec coulement de salive par la suture cutan e emp chant sa cicatrisation Avant d enlever une l sion profonde de la r gion jugo mass t rine il est classiquement recommand de rep rer le canal se St non l aide d une sonde lacrymale introduite par voie endobuccale en regard de la premi re molaire sup rieure La r gion m diane nasog nienne
35. qui am liore l efficacit du traitement notamment sur les l sions profondes Ce m me principe est utilis dans des syst mes Nd Yag multipulses Quantel Deka ce qui permet galement d agir par l interm diaire de la m th moglobine de plus ces syst mes permettent de r gler la dur e entre deux pulses pour adapter la d livrance d nergie au phototype Exemples de param tres Vasculaires Yag Type de Vaisseau Taille de Fluence Dur e Spot de pulse T langiectasie 3 mm 110 160 J cm2 10 20 ms Faciale T langiectasie 3 mm 130 200 J cm2 des jambes 5 mm 110 170 J cm2 10 20 ms diam tre lt 0 5 mm Varicosit s 3 mm 110 160 J cm2 0 5 1 5 mm 5 mm 110 150 J cm2 20 40 ms Veines R ticulaires 5mm 80 130 J cm2 1 3 5 mm 7 mm 80 100 J cm2 40 60 ms 39 Indications pigmentaires et Tatouages e Laser Rubis Alexandrite e Laser Nd Yag d clench 532 et 1064 nm Traitement des l sions pigmentaires e Naevus de Ota et Hori e Taches caf au lait e Dermatosis papulosa nigra e PIH Melasma Traitement des tatouages Low dose 1064 nm Q switched Nd YAG laser for the treatment of melasma Choi Mira Choi Jee Woong Lee Sun Young Choi Sun Young Park Hye Jin Park Kyoung Chan Youn Sang Woong Huh Chang Hun J Dermatolog Treat Jul 2010 volume 21 number 4 p 224 8 e Melasma Traitement difficile nombreux traitements propos s mais aucun avec des r sultats constants e Yag QS f
36. rieure plus a risque de g ne pour boire par exemple et de diffusion labii inferioris Depressor anguli oris bien s r pour les plis amertume coins de la bouche l envers en associant le plus souvent des injections d acide hyaluronique au niveau des commissures labiales Il est classique depuis plusieurs ann es de l injecter sa partie la plus basse mais d autres techniques seront d crites au cours de l expos Mentalis pour la peau d orange et la r traction du menton injections basses et centrales en vitant la diffusion au muscle labii inferioris Platysma pour un mini effet lifting si le rebord mandibulaire dispara t la contraction des muscles du plathysma et que les muscles zygomatiques sont puissants et peuvent tre stimul s en contre partie le long de rebord mandibulaire et des cordes plathysmales Le tableau 1 r sume les techniques d injection de ces muscles avec les doses en unit s Le sch ma 2 reprend les points d injection Les doses en ml varient en fonction des dilutions utilis es mais sont en g n ral Unit s Allergan U a pour Vistabel Botox et hors AMM pour l instant Xeomin Bocouture o 50 unit s dans 1 25 ml Aunit s 0 1 ml 2 unit s 0 05 ml 1 unit 0 025 ml 0 5 unit 0 0125 ml Unit s Speywood U s pour Azzalure Dysport o 125 unit s dans 0 625 ml 0 63 ml 500 unit s dans 2 5 ml 10 unit s 0 05 ml 5 unit s 0 025 ml 2 5 unit s 0 0125 ml
37. t quasi exclusif formes s v res r sistantes volution cicatricielle si CI isotr tinoine et param tres forts Pour les autres formes cliniques peu int r t b n fices co t effets secondaires compar e aux autres traitements Elsaie 2010 J Cosm D Majorit s ries b n fices notamment lumi res seules mais douleurs et effets secondaires Etudes n cessaires Kim RH 2011 Dermatol online Blue light et PDT r sultats prometteurs n cessit standardiser proc dures Associations peelings et extraction com dons Smith EV 2011 Clin Exp Dermatol R le r gime alimentaire int r t PB r sistance AB aggravation sous r tinoides topiques r le inflammation isotr tinoine et d pression lien probable CO efficaces int r t en combinaison spironolactone inefficace 3 tudes retenues lumi res lumi re bleue ou bleue et rouge gt lumi re placebo mais pas valuation autres anti acn iques PDT b n fices notables mais effets secondaires Conclusion PDT et acn 2011 France 2 3 intention combinaison pr paration Dur e d application suffisante probable 3h et occlusion ALA MAL LEDs rouges gt LCP LPPs Param tres chaque patient Faible fluence multiples s ances effets secondaires tol rables Forte fluence efficacit effets secondaires difficilement tol rables 8 j viction scolaire ou sociale donc tests zones COUT hors AMM Etudes de phase et Il MAL 2 4 et 8
38. tonicit Pr f rer des doses progressives en 2 fois que trop de doses Doses maximales a ne pas d passer par r gion a respecter quand beaucoup de points m me zone baisser les doses par point Durabilit effets moindre pour le bas du visage doses plus faibles 2 3 mois seulement Effets secondaires par diffusion toujours transitoires et seulement quelques semaines ne pas traiter Effets secondaires si diffusion labii inferioris incontinence labiale inf difficult s boire parole asym trie Gummy smiles et SNG creus s pour injecteurs exp riment s uniquement Tableau synth tique des principales indications discut s par les experts dans leurs articles ci joint Bibliographie international consensus recommendations on the aesthetic usage of botulinum toxin type A Speywood unit partl upper facial wrinkles and part Il wrinkles on the middle and lower face neck and chest B Ascher et coll J Eur Acad Dermatol Venereol 2010 79 Indication Dose totale Nombre Dose Point Technique Remarques points point d injection d injection Glabelle 50 US 5 10 US 1 procerus Perpendiculaire Maux de t te tudes multiples 30 70 2 corrugator Intramusculaire profonde dernier 1 3 Ptosis erreur technique aiguille Front 20 60 US 4 6 5 10 US En V chez la femme Perpendiculaire Faibles doses viter ptose sourcils Lin aire chez l
39. u Probl me des PIH e Les PIH peuvent survenir sur tous types de peau mais elles sont particuli rement fr quentes sur le phototypes IV VI e De nb ph nom nes inflammatoires peut provoquer leur apparition dermatoses agents externes e Elles posent dans le cadre des traitements laser un probleme th rapeutique et d effet secondaires PIH Traitement e Hydroquinone r tinoides acide az laique acide kojique arbutine niacinamide vit C pr paration de Kligman e Peeling chimiques acide glycolique acide salicylique associations e Traitements lasers Traitement des PIH par Lasers e Il agit d un traitement de seconde intention e Large spectre d absorption de la m lanine Les lasers pigmentaires 532 694 755 nm en mode d clench sont absorb s mais la r ponse est variable avec souvent une r cidive rapide Le laser Yag 1064 QS bien que moins absorb du fait de sa longueur d onde donne parfois des r sultats 35 Hyperpigmentation postinflammatoire Treatment of post inflammatory hyperpigmentation using 1064 nm Q switched Nd YAG laser with low fluence report of three cases J Eur Acad Dermatol Venereol 23 Apr 2009 Cho S B Park S J Kim J S Kim M J Bu T S e Les Auteurs cor ens pr sentent trois cas de patients pr sentant des hyperpigmentations post inflammatoires HPPI faciales apr s usage de laser ruby Nd YAg ou IPL pour des lentigos actiniques ou des ph lides Ils expliquent
40. une Pseudo LED de nouvelles g n rations Nous esp rons que cette pr sentation vous sera utile dans vos choix futurs P dagogie et transparence font plus que marketing et marchandage nous esp rons que cette approche r pondra avec vos attentes M Chamberlain Lasermedico Zeltig COOLSCULPTING by ZELTIQ Cryolipolyse profil d efficacit et de s curit exp rience de plus de deux ans et plus de 150 000 proc dures dans le monde entier J M Mazer Dermatologue Paris 75007 Depuis le lancement de la cryolipolyse en 2009 jusqu a ce jour dans le monde entier plus de 150 000 proc dures Coolsculpting by Zeltiq ont d ja t r alis es La grande majorit de ces proc dures totalement standardis es ont t r alis es avec succ s et confirment les tudes cliniques initiales Les effets secondaires habituels observ s l ger inconfort pendant la proc dure ryth me apr s la proc dure qui peut persister pendant quelques heures parfois ecchymoses qui se r sorbent naturellement r duction de la sensibilit cutan e dans la r gion trait e qui persiste aussi pendant 2 3 semaines correspondent exactement ce qui avait t d crit dans les diff rentes tudes cliniques Plusieurs tudes publi es dans des revues r f renci es ont confirm la sp cificit de la technique l int grit des structures nerveuses l absence de n crose tissulaire apoptose sp cifique des seuls adipocytes
41. uniquement pour les CBC sup 2 Importance de l paisseur Tumor thickness predicts long term complete response of facial BCC in Asian skin types IV V treated with MAL PDT Li Q et coll Photomed Laser Surg 2011 Jul 29 7 501 4 CBC RC 72 100 mais limites d s qu paisseur gt 2 mm 95 l sions chez 47 patients PT IV V MAL LED rouge RC 76 24 mois CBC sup taux de RC sup rieur F paisseur lt 1 3 mm r ponse compl te 1 3 1 8 mm r ponse partielle gt 1 8 mm non r pondeurs 3 Importance de la fluence The impact of different fluence rates on pain and clinical outcome in patients with AKs treated by PDT Apalla Z Sotiriou E et coll Photodermatol Photoimmunol Photomed 2011 Aug 27 4 181 5 150 KA chez 50 patients SALA LCW 25 50 75 mW cm EVA idem 25 et 50 mW cm EVA sup 75 mW cm r sultats cliniques identiques pour 25 50 et 75 mW cm 1 an CCL 25 50 mW cm efficacit et tol rance 4 Am lioration de la p n tration a Fractional drug delivery Pr M Haedersdal Lasers Surg Med 2011 Sep 43 8 804 13 Etudes chez l animal porc AFR CO2 3 ms 92 mJ MAZ puits de 1850um MAL 3h sous occlusion LED rouge 37J cm et 200 J cm Augmentation significative de la fluorescence et de la r ponse PDT MAL LED seuls y compris 37J cm fluence utilis e en pratique 20 b Micropunctures Microneedle mediated intradermal nanoparticle delivery potential for enhanced local
42. 1 10 4 1 seul point juste la Intramusculaire profond abaiss e base de la columelle Sourire gingival ELAN Elevator labii alaequae nasi Sch ma 2 Points d injection Bibliographie r cente B Ascher et coll J Eur Acad Dermatol Venereol 2010 EPUB Jul 2010 International consensus recommendations on the aesthetic usage of BTxA speywood units part Il wrinkles on the middle and lower face neck and chest 16 Cours 10 Aspects pratiques PDT Dr Florence Ottavy Ajaccio flottavy gmail com Il s agit d une technique prometteuse et passionnante qui quipe depuis peu nos cabinets m dicaux Sa base th orique repose sur la destruction s lective sous l action de la lumi re de cellules pathologiques ayant accumul une substance photo sensibilisante Ce concept connu depuis l antiquit a connu un d veloppement relativement r cent en France AMM du Metvixia date de 2006 Le principe en est une quation en 3 phases Application d un photosensibilisant accumulation de celui ci exposition a une source lumineuse adapt e le tout entrainant la destruction des cellules On a donc besoin d un photosensibilisant de photons et d oxyg ne Le photosensibilisant utilis dans nos cabinets est le MAL Metvixia la source lumineuse est une LED light emitting diode Celles ci produisent peu de chaleur et leur temps d exposition est r duit Aktilite pic 635
43. 10 162 1 171 5 Skin cancer preventive photodynamic therapy in patients with face and scalp cancerization A randomized placebo controlled study 45 patients ant c dents carcinomes cutan s visage cuir chevelu et KA multiples sym triques ALA20 PDT ou placebo PDT suivi 12 mois apparition nouveaux carcinomes R sultats r duction significative du nombre total de nouvelles l sions et augmentation de leur d lai d apparition pour groupe ALA PDT Transplant s d organes OTR NP1 grade B Etudes longtemps contradictoires mais sources lumineuses et dosim trie variables Les plus r centes OUI mais nombre et rythme des s ances d entretien Bagazgoitia L et coll Br J Dermatol 2011 Jul 22 patients MAL lumi re rouge histologie avant et 6 sem apr s Int ressant r duction dysplasie et lastose expression Ki67 et p53 MAIS Insuffisant pas disparition compl te marqueurs et taux cycline D1 non modifi d Autres indications dermatologiques carcinologiques NP2 3 grade C gt Lymphomes cutan s et Mycosis Fongo de en plaques Pour certaines formes superficielles difficiles d acc s PUVA S ances r p t es 6h d occlusion 95 145 J cm Fernandez Guarino M et coll Actas Dermatosifiliogr 2010 nov 12 patients MF en plaques 6 RC 5 RP et 1 non r pondeur bonne tol rance gt N oplasies vulvaires intra pith liales gt Maladie de Paget extra mammaire Li Q Gao T et coll Acta Derm Venereol 2010 Mar 14
44. 5 1 4 6 4 12 2 5 Juste au dessus du Intramusculaire tr s superficielle Orbicularis ori vermillon et gt 1 5 cm Perpendiculaire coin de la bouche Pointe de l aiguille seulement Amertume bouche 5 10 2 4 1 c t 10 20 4 8 Point de croisement Intramusculaire superficielle DAO entre le SNG et le bord Perpendiculaire mandibulaire R traction 5 10 2 4 1 c t 10 20 4 8 2 points pr s du centre Intramusculaire superficielle Menton sur la ligne osseuse Perpendiculaire Mentalis mandibulaire Cordes 5 10 2 4 lt 10 lt 50 lt 20 1 point sur la ligne Intramusculaire tr s superficielle plathysmales c t c t c t mandibulaire et versle Horizontale bas 2 cm jusqu au tiers minimum DAO Depressor anguli oris 15 Tableau 2 Autres points et doses d injection pouvant tre conseill s hors AMM pour le bas du visage mais il faut toujours savoir adapter les doses et surtout faire faire les mimiques ad quates au patient qui mettront en vidence la localisation des contractions jug es d l t res et les asym tries ventuelles pour adapter aussi les points d injection Sillons nasog niens 5 2 1 5 2 Partie haute de Intramusculaire superficielle profonds l ELAN juste au dessus Perpendiculaire narine Hypertrophie des 10 20 4 8 3 c t 60 25 50 3 point au centre du Intramusculaire profond mass ters 120 tiers inf rieur du Perpendiculaire muscle Pointe du nez 10 4
45. 9 ieme s minaire des 31 et 1 juin 2002 Hudson Peacock MJ et al Comparison of wound closure by means of dog ear repair and elliptical excision J Am Acad Dermatol 1995 Apr 32 4 627 30 Parlette HL 34 Surgical tips Dermatol Clin 2001 Jul 19 3 563 77 68 Pr vention du risque en dermatologie esth tique Dr LE PILLOUER PROST Anne dermatologue Marseille doclepillouer free fr Me ESTEVE V ronique Avocat barreau de Nice secretariat esteve orange fr Deux versants seront d velopp s celui th orique du droit pur de la loi des arr t s et de la jurisprudence qui a t crit par Me Est ve et celui pratique des cons quences pour l exercice de notre Art m dical en esth tique l Aspects th oriques Dans une soci t vou e au culte du jeunisme du beau de la sant resplendissante presqu ternelle le patient est devenu un usager voire m me un consommateur Le m decin du m me coup s est transform en un simple prestataire de service Le contrat m dical s en est trouv forc ment boulevers L volution des techniques offre il est vrai des possibilit s th rapeutiques jusqu alors ignor es ces nouvelles techniques ne peuvent tre utilis es qu apr s avoir t consid r es comme conformes aux r gles de l Art selon la formule consacr e afin de garantir une prestation s cure Le patient consommateur surfant sur Internet d couvre souvent les techniques de
46. John Rawls dans sa th orie de la justice jetons un voile d incertitude sur la place et la situation que nous aurons dans la soci t riche ou pauvre femme ou homme et voyons ce que la raison nous commande certaines femmes font remarquer que les rides et les cheveux argent s vont mieux aux hommes qu aux femmes et que de ce fait les jugements thiques vont diff rer selon le sexe b Justification des soins esth tiques Tout d abord se trouverait justifi e une chirurgie r paratrice prise en charge par la soci t qui liminerait les d fauts naturels comme un bec de li vre partiellement prise en charge lorsque ce d fauts sont moins apparents les dents la vue de m me pour les d fectuosit s dues un accident avec modulation de la prise en charge par la soci t suivant le degr de responsabilit Au contraire certains soins dus l enti re responsabilit de l individu comme l limination de tatouages doivent tre pris totalement en charge par la personne concern e de m me que pour une chirurgie visant la conformit du corps avec les canons esth tiques de l poque Nous pourrions b n ficier pour ces soins de la caution morale de Saint Thomas d Aquin En effet bien que moine loign du mariage il estimait tout fait l gitime les parures des femmes pour conserver l amour l affection de leur mari a fortiori donc le maintien d un corps harmonieux exempt de d fauts c Limites de ces s
47. aible dose 2 5 a 3 5 Jcm sur l ensemble du visage incluant la zone de m lasma 5 s ances a 1 semaine d intervale e R sultats mesur s par chromatom trie il constate un claircissement et conclu qu il s agit d une m thode efficace pour le traitement des m lasma Laser treatment of amateur tattoos in Arabs in Kuwait Effectiveness and safety Darwish Qasem Kholoud Fehan Alotaibi Mohammad J Dermatolog Treat 22 Oct 2010 epub 22 Oct 2010 ISSN 1471 1753 e Traitement de tatouages amateurs 100 patients phototype V e Laser Alexandrite QS 755 nm 50 ns spot de 3mm 5 7 Jem e Traitement jusqu disparition compl te e R sultats disparition totale dans tous les cas apr s une moyenne de 6 s ances e Effets ind sirables Hypopigmentations 29 Hyperpigmentations 38 e Laser efficace mais avec une fr quence importante de troubles pigmentaires Les Lasers Epilatoires e Alexandrite Candela Cynsoure Wavelight e Nd Yag faible puissance Lyra Deka Diode Lumenis Aesclepion Quanta FL Ellipse Quantum e Nd Yag Haute puissance Candela Cynosure Cutera Fotona Epilation Laser L nergie lumineuse du laser est absorb e par le poil La lumi re laser est convertie en chaleur au niveau des cibles m laniques La chaleur accumul e par la m lanine est transmise aux cellules cibles 40 Un exemple concret pour la cible m lanine Comparaison Alexandr
48. al reported outcomes faiblement standardis es rapports b n fices risques difficilement valuables en esth tique ce qu il faudra clairement lui expliquer comme nous l avons d j dit plus haut L entretien sera non directif avec coute empathie neutralit Attitude d accueil et de r ceptivit sans interrompre sans presser Centr sur le v cu et non sur les faits objectifs pour appr hender lunivers priv du patient avec une attention particuli re au sens que le patient donne son probl me pour comprendre les implications de sa disgr ce sur le plan affectif social ou culturel selon son propre processus de pens e Centr sur la personne plus que sur le probl me la recherche pour viter les checs mauvaises informations journalistiques amis conjoint malentendus attentes irr alistes manque de motivations ou motivations encore instables dans le temps et la preuve du consentement libre et clair El ments pertinents pouvant tre pris en compte par un juge tenue du dossier mise disposition de fiches d information temps de consultation consacr au patient nombre de consultations pr alables et leur intervalle pour les actes lourds dur e d lai de r flexion courriers chang s entre confr res t moignages des auxiliaires m dicaux ou confr res Intervention esth tique pr c dente identique e Niveau de confiance lev e Volon
49. ation de nos patients en traitant de grands champs avec am lioration de la texture cutan e et de la pigmentation peau plus douce et de couleur homog ne Celle ci pourrait tre prpos e seule avec des temps d application plus brefs 1 heure L avenir de la PDT est plein de promesses avec le d veloppement de sources lumineuses portatives des incubations plus courtes des patchs chemoluminescents l utilisation de la lumi re naturelle du 18 soleil enfin l association d autres techniques lampe puls e radiofr quence laser fractionn pour une PDT diff renci e majorant les r sultats Toutefois ce n est pas un traitement universel et il faut bien en peser les indications En conclusion Il s agit d une technique originale non invasive avec bonne s lectivit et innocuit tout fait r alisable dans un cabinet m dical bien organis car un peu chronophage mais qui nous projette de plein pied dans le futur 19 Phototh rapie dynamique Actualit s bibliographiques Dr LE PILLOUER PROST Anne HP Clairval Marseille doclepillouer free fr 1 R currences CBC Evaluation of recurrence after MAL PDT for 157 BCC in 90 patients Lindberg Larsen R et coll Acta Derm Venereol 2011 Sep 157 CBC 111 sup 40 nodulaires 6 1 s ance 2 facteurs ind pendants de r currence age 60 ans 19 lt 60 ans vs 35 gt 60 ans a 12 mois nodulaire sup 28 vs 13 12 mois CCL PDT appropri e
50. ation plus rapide et limitant le risque de complications Diff rents lasers sont utilisables comme les lasers CO2 10 600 nm Erbium 2 940 nm et YSGG 2 790 nm Ces techniques sont r put es pour tre plus s curitaires que les techniques ablatives traditionnelles avec la possibilit de prise ne charge au niveau de la face mais galement au niveau du cou d collet et dos des mains Cependant des complications ont t d crites d s 2009 et le nombre de publications ne cesse d augmenter depuis Nous avons donc l obligation d valuer l influence des diff rentes caract ristiques du spot laser comme l importance des longueurs d onde utilis es de la profondeur du dommage thermique de la dur e du pulse et de la densit En effet il est extr mement difficile de pouvoir tablir une comparaison entre les diff rents appareils existant sur le march Notre objectif est d essayer de comprendre l influence de ces diff rents param tres pour permettre des soins en toute s curit mais galement performants pour la proc dure de prise en charge de I h liodermie Cours 7 Injections canules Dr CUCURELLA Francoise Dermato v n r ologue Aix en Provence Les Milles Il s agit d un nouveau concept d injection l aide d aiguilles innovantes ces aiguilles ne r alisent pas d effraction cutan e ni des tissus sous jacents leur extr mit est arrondie et l orifice d extrusion du produit est
51. atoire Q med Reference Diametre Longueur m tal souple polish glass 1mm Conclusion extr mit p n trante DIX T Produits Pix L 5 Micro Canules 21 G 0 8 x 60 mm Recommand e pour Restylane Sub Q Pix L 5 Micro Canules 23 G 0 6 x 50 mm Recommand e pour Restylane Perlane Pix L 5 Micro Canules 25 G 0 5 x 40 mm Recommand e pour Restylane Perlane Pix L 5 Micro Canules 27 G 0 4 x 40 mm Recommand e pour Restylane Pix L 5 Micro Canules 30 G 0 3 x 30 mm Recommand e pour RestylaneVital et Vital Light Pix L 5 Micro Canules 25 G renforc es 0 5 x 40 mm Recommand e pour Restylane Perlane Pix L 5 Micro Canules 28 G renforc es 0 35 x 40 mm Pix L Pix L Recommand e pour Restylane M me si certaines zones ne justifient pas l utilisation syst matique de canules cette nouvelle proc dure d injection se doit d tre propos e d s lors que la patiente pr sente un fort risque d ecchymoses dans les zones d licates tempes et lorsque l on doit avoir recours une grande quantit de produits facial remodelling 12 Cours 8 Toxine bas visage Int r ts de la toxine botulinique de type A dans la correction et la r paration des disgr ces du bas du visage Dr LE PILLOUER PROST Anne dermatologue HP Clairval Marseille doclepillouer free fr Les injections dans le bas du visage font pe
52. avoir cr son pr trou de tendre la peau avec la main controlat rale de mani re ce que la canule glisse sous la peau dans le m me temps on doit utiliser sa flexibilit pour lui appliquer un mouvement qui la courbe tangentiellement la fait glisser sous le derme papillaire puis dans le derme r ticulaire de mani re quasi indolore et atraumatique Il arrive que dans certaines zones la progression soit rendue difficile par des piliers fibreux zones d ja inject es ou cicatrices d acn il faut alors manipuler en douceur la trajectoire peut tre l g rement modifi e Zones d injection Il est possible de traiter en partie ou totalit un visage Eviter de placer un point d injection sur la ligne verticale qui passe par la pupille o se situent les mergences des nerfs sus et sous orbitaires et mentonniers Le choix du point d entr e est important puisqu il permettra de rayonner et d atteindre toute une zone injecter La zone du sillon naso g nien Le point d entr e se situe sur une ligne qui passe par la commissure labiale environ 1cm de celle ci La zone appr hend e est la zone du sillon naso labial les commissures les l vres que ce soit l ourlet ou le pliss le pli d amertume Les pommettes Les points d entr e sont valuer en fonction de l indication et du visage l intersection d une ligne verticale passant par le canthus externe et une ligne horizontale qui passe par l orifice
53. certaines maladies neuromusculaires comme la myasth nie la grossesse et l allaitement l hypersensibilit connue la neurotoxine botulinique A ou la s rum albumine le traitement par les aminosides 81
54. cialytique d faillant Le praticien doit galement s entourer de toutes les pr cautions par rapport la technique utilis e Si le praticien n est pas soumis une obligation de s curit dans la prise en charge cf arr t Cour de Cassation 22 novembre 2007 patiente allergique aux gants en latex utilis s par le chirurgien Risque non connu l poque des faits Pas de condamnation du chirurgien il demeure que son geste doit tre pr cis et s r de m me que son diagnostic Ainsi la C A d Aix En Provence par arr t du 30 mai 2000 a condamn un dermatologue pour 1 3 des dommages pour absence de diagnostic de br lures survenues l occasion d un traitement de taches sur les mains l acide ayant t surdos par le fabricant qui a t condamn indemniser les dommages pour 2 3 Mais maitriser les risques par rapport au mat riel savoir g rer les risques par une ma trise de l Art M dical ne suffit pas il faut permettre au patient de s engager dans l acte de soins en toute connaissance de cause l information loyale art L 1111 2 du Code de la Sant Publique est un devoir Tout manque ce devoir d information est sanctionn depuis l arr t Hedreul Cass 26 f vrier 1997 qui met la charge du praticien la preuve de l information et la Cour Administrative a sanctionn dans le m me temps le d faut d information Ainsi la CAA de BORDEAUX le 17 novembre 1998 a condamn un service
55. cision la fermeture l incision l h mostase les sutures L isch mie est favoris e par l engorgement du retour veineux Les points de traction trop tendus ou laiss s trop longtemps le non respect des r gles de faisabilit d un lambeau sont source d isch mie puis de n crose cutan e avec cicatrice disgracieuse La qualit de la cicatrice est la r sultante de plusieurs facteurs le mode de reconstruction l int gration des cicatrices dans une unit esth tique ou dans des plis naturels les choix de correction des exc dents tissulaires et le respect des bords libres des orifices L ex r se suture directe est le proc d le plus souvent utilis en chirurgie dermatologique La section cutan e doit tre nette perpendiculaire au plan cutan continue sans coups et sans d bris ce qui permettra un affrontement parfait de l piderme synonyme de bon r sultat L orientation de l incision doit suivre les lignes de moindre tension cutan e Le non respect de ce principe favorise l largissement cutan ou la cicatrice hypertrophique chez les sujets ou les zones risque Bien que les lignes de Langer soient souvent utiles elles sont souvent fausses sur les zones mobiles Au niveau des membres et du tronc les lignes de moindre tension seront appr ci es au mieux sur un sujet plac en position debout et non pas allong e sur la face c est lors de la mimique en pr op ratoire avant l infiltration an
56. de chauffe e VelaSmooth VelaShape RF Bipolaire IR 700 2000nm Massage 150 millibar vacuum 750 mmHg negative pressure FDA pour cellulite et r duction de la circonf rence 2005 3 RF tripolaire Tri pollar ll Indications e Quelque soit le type de cellulite le degr de fibrose ou d infiltration e La s ance doit permettre d obtenir un chauffage suffisant d un volume de tissu cutan et sous cutan condition indispensable l obtention de r sultats 32 Zones avec am liorations souvent nettes abdomen culotte de cheval zone interne des bras des cuisses Evaluation des r sultats Bien mesurer la circonf rence avec poids stable Photographies Echographies images de synth se Ill Mode de traitement e Le nombre de s ances est de 8 15 en fonction de l anciennet et de l importance de la cellulite e l intervalle entre les s ances 1 semaine 1 UNE PHASE D ATTAQUE de 8 semaines 4 s ances 1 semaine d intervalle puis 2 s ances 15 jours d intervalle 2 UNE PHASE D ENTRETIEN Fonction du patient et de son niveau de demande 1 2 s ances tous les 2 mois mais parfois plus selon le degr d exigence Chaque s ance dure de 30 45 minutes et n cessite un op rateur exp riment R sultats e Diminution significative des irr gularit s de surface et une am lioration de la texture et de la laxit de la peau en 3 6 mois e Selo
57. de fluences lev es et par sa bonne p n tration Evolution des lasers Nd Yag e Les progr s technologiques ont permis l apparition de lasers de nouvelle g n ration forte puissance disponible utilisables en particulier dans les traitements pilatoires et vasculaires La puissance cr te d finit vos r elles possibilit s de traitement ind pendamment de la vitesse de traitement Actuellement si on compare les lasers Nd Yag on constate des diff rences normes De moins de 1 000W pour les premi res g n ration a plus de 15 OOOW pour les derniers n s Candela Gentle Yag SPECIFICATIONS Laser Type Nd YAG laser Wavelength 1064 nm Repetition Rate Up to 10 Hz Pulse Duration 0 250 300 ms Spot Sizes VR 1 5 mm 3 mm diameter SRT 6 mm 8 mm 10 mm HR 12 mm 15 mm 18 mm Fluence Range Up to 600 J cm2 Beam Delivery Lens coupled optical fiber with handpiece Pulse Control Fingerswitch Footswitch Dimensions 35 H x 16 W x 28 D 89 cm x 41 cm x 71 cm Weight 210 Ibs 95 kg Electrical 230 V 50 60 Hz single phase 16A 1064 nm Acclaim Elite Cynosure e Fluence e Dur e d impulsion e Taille de spots e Fr quence de tirs e Air froid puls Le syst me CYNERGY associe e Un laser colorant puls 595nm e Un laser Nd YAG 1064nm Long pulse e La technologie Multiplex qui combine ces deux longueurs d ondes d livr es par la m me pi ce main et la m me fibre 37 Le concept Multiplex Cynosure L
58. duire l aspect creus et la pro minence des veines du dos de la main v ritable restauration volum trique pour laquelle deux techniques peuvent tre propos es Technique en bolus d pos s dans chaque espace interdigital apr s y avoir r alis une anesth sie xylocaine s rum physiologique l ger massage de mani re r partir de fa on homog ne le produit peu de suites avec cette technique qui peut tre r alis e avec o Radiesse biomat riau synth tique r sorbable compl tement biocompatible suspension de microspheres d hydroxyapatite de calcium dans un gel aqueux de Carboxymethylcellulose Ce produit est utilis apr s m lange a 0 1 ml de xylocaine 1 gr ce a des connecteurs fournis par le laboratoire o Acides hyaluroniques plus ou mois r ticul s selon l indication 47 Technique la canule l injection se fera avec une simple pr paration la cr me EMLA ou m me sans surtout si on utilise un implant d j lidocain apr s cr ation de pr trous de 1 3 sur la partie proximale du dos de la main la canule permettant de passer sous ou sur les l ments veineux sans endommager ceux ci le d p t se fait de mani re r tro tra ante le long des espaces Un massage doux permet ensuite de placer de fa on optimale l implant sans le faire fuser vers la profondeur En r sum pour le rajeunissement du dos des mains il est possible selon l indication d associer dans la m me s ance u
59. dus complications fr quentes peu fr quentes rares R sultats habituels selon la pratique et dur e du recul sur la technique si technique nouvelle b Apprentissage et ma trise de la technique Compagnonnage DU DIU attestation congr s curriculum vitae jour Maintenance r guli re des appareils fiche de passage et de contr le annuel c Fiches d information Faisant tat des techniques alternatives de la m thode des soins pr et post op ratoires et des risques d taill s 71 Au mieux issues d une soci t savante mais actualis es en fonction de la litt rature paraph es et conserv es site web de la SFD groupes th matiques chir DEC Et encore au mieux Personnalis es traitements du patient risques cicatriciels personnels ou familiaux pathologies associ es d Consentement libre et clair Le contrat de soin est avant tout verbal le patient doit comprendre les enjeux avantages et inconv nients de la technique dont il va b n ficier et qu il va choisir mais la subjectivit est envahissante dans le domaine de l esth tique le recul difficile prendre En clinique et par extension en esth tique les attentes du patient PROs patients reported outcomes individuelles qualitatives pas forc ment raisonnables pas formul es spontan ment volutives avec le temps vont devoir s affronter puis si possible converger s harmoniser avec les attentes du m decin CROs clinic
60. e Dr OLIVI Pierre Dr GARCIA Claude Dr LARI Nicolas Centre de Chirurgie du Visage Clinique BOUCHARD 13006 Marseille chirurgieduvisage gmail com La toxine botulique est une substance naturelle s cr t e par le Clostridium Botulinum qui diminue la contraction des muscles en bloquant la jonction neuromusculaire En France les premi res autorisations de mise sur le march furent accord es pour certaines indications pathologiques bl pharospasme paralysie spastique syndrome de Frey Depuis un largissement des indications est apparue esth tique essentiellement Dans le cas du bruxisme c est la propri t relaxante de la toxine botulique qui est recherch e L injection de toxine en r duisant l activit des muscles de la m choire d conditionne cette praxie En diminuant suffisamment la force de contraction musculaire des muscles masticateurs le tic n est alors plus possible au bout de quelques jours Le a patient e sent sa force masticatoire diminuer progressivement Les injections intramusculaires de toxine botulique permettent ainsi en r tablissant l quilibre entre les muscles abaisseurs et l vateurs de soulager les douleurs articulaires et musculaires de corriger l hypertrophie mass t rine avec am lioration des contours du visage et de r tablir une cin tique normale des articulations temporo mandibulaires Il convient n anmoins de respecter les contre indications suivantes
61. e inconnu On sait pr sent qu en mati re d injection de comblement de rides la Jurisprudence a t particuli rement s v re l gard du m decin ce qui a valu de multiples condamnations pour d faut d information au motif que le m decin ne peut ignorer le risque g n ral inh rent toute injection bien que le risque l poque n tait pas signal dans la notice d information du fabricant Pour entrer en voie de condamnation contre le fabricant la Cour de Cassation a consid r que le produit eu gard la gravit des effets nocifs constat s dont ni la notice d information remise au praticien ni la brochure publicitaire destin e la patiente ne faisaient tat n offrait pas dans ces circonstances la s curit laquelle on pouvait l gitimement s attendre alors m me qu il avait fait l objet d un certificat de libre vente Cass Civ 25 juin 2009 70 Les Tribunaux adoptent des argumentations qu il est int ressant de connaitre Ainsi dans une affaire concernant une s ance de micro dermabrasion ayant donn lieu a des complications la patiente partant au soleil 3 jours plus tard ce que le dermatologue savait la Cour d Appel avant d entrer en voie de condamnation du dermatologue a cru utile de souligner que l acte m dical avait t une pratique Prgucouj plus commerciale qu une pratique de soins r ellement justifi e CA PARIS 5 JUIN 2003 La s curit du geste tec
62. e Dermatologie et de V n r ologie Vol 129 N 11 novembre 2002 pp 1329 133 D Egasse La carotide externe Annales de Dermatologie et de V n r ologie Vol 128 N 5 juin 2001p 681 D Egasse Le nerf facial Particularit s anatomiques cervico faciales Annales de Dermatologie et de V n r ologie Vol 128 N 1 f vrier 2001 p 59 Amici JM Rogues AM Lasheras A et al A prospective study of the incidence of complications associated with dermatological surgery Br J Dermatol 2005 153 967 71 O Kovich and C Ottley Thrombotic complications related to discontinuation of warfarin and aspirin therapy preoperatively for cutaneous operation JAAD 2003 48 233 237 67 Dixon AJ Dixon MP Askew DA Wilkinson D Prospective study of wound infections in dermatologic surgery in the absence of prophylactic antibiotics Dermatol Surg 2006 32 819 27 A M Rogues J M Amici Gestion du risque infectieux en chirurgie dermatologique EMC Elsevier Masson SAS Dermatologie 98 980 A 70 2010 Dixon AJ Dixon MP Dixon JB Prospective study of skin surgery in patients with and without known diabetes Dermatol Surg 2009 Jul 35 7 1035 40 Dixon AJ Dixon MP Askew DA Wilkinson D Prospective study of wound infections in dermatologic surgery in the absence of prophylactic antibiotics Dermatol Surg 2006 32 819 27 P Alzieu Evaluation clinique du risque cicatriciel et techniques de pr vention College francais de chirurgie dermatologique 2
63. e d passe l autre comme dans les sciences mais malgr leur opposition ne peut on parler de v rit ou de profondeur de pertinence de leurs pens es c est pourquoi d ailleurs elles sont toujours enseign es et tudi es Or dans tous ces domaines les sp cialistes comme les inventeurs les cr ateurs de ces th ories n h sitent pas a parler de beaut les proportions l harmonie entre les parties la pertinence des probl mes pos s l l gance des solutions le permettent et m me cf le th or me de Fermat suscitent parfois une motion extraordinaire sup rieure celle prouv e dans la contemplation esth tique Toutefois il est contestable de faire de ce crit re de beaut un crit re quivalent celui de la rigueur formelle en Math matiques ou celui de la v rification exp rimentale dans les sciences de la nature n est ce pas la perfection li e l id e du cercle qui a rendu Galil e si aveugle aux orbites p riph riques de K pler Beaut et V rit sont proches mais ne sont pas quivalentes Quoi qu il en soit pour Platon comme pour son disciple Plotin la Beaut comme la V rit d ailleurs n est pas le dernier stade de l l vation de l me Certes cette contemplation du Beau en soi permet l me d prouver une exp rience mystique qui l l ve au dessus de sa condition habituelle mais ce n est pas encore l extase de l amour produit par l union avec l Un Bien exta
64. e existe un risque de l sion d un rameau de la branche cervico faciale du nerf facial le rameau marginal de la mandibule ramus marginalis mandibulae Ce rameau est destin aux muscles triangulaire des l vres m depressor anguli oris carr du menton m depressor labii inf rioris et mentonnier m transversus menti La l sion de ce rameau entra ne une incapacit tirer la l vre inf rieure vers le bas et lat ralement et verser le bord du vermillon responsable d une asym trie labiale lors du sourire Ce rameau est situ entre le muscle peaucier du cou m platysma qui est gr le et discontinu au dessus et l apon vrose cervicale supercifielle au dessous Pour viter un traumatisme de ce nerf il faut diss quer prudemment et rester au dessus du muscle peaucier dans une zone qui va de l angle maxillaire jusqu l aplomb de la commissure labiale et sur une hauteur d environ deux travers de doigt sous le rebord inf rieur de la mandibule Les paupi res Les paupi res sont constitu es de plusieurs plans anatomiques superpos s un plan cutan un plan musculaire orbiculaire des paupi res un plan fibro lastique cartilagineux le tarse un plan musculaire muscles palp braux et enfin un plan muqueux la conjonctive Le principal pi ge concerne les voies lacrymales les autres complications en particulier ectropion et lagophtalmie sont li es une erreur technique mais pas des structures anatomiques pr cises
65. e plus belle parure Initialement le dermatologue s est attach traiter les troubles de couleurs tels que rougeurs du visage du cou et du d collet varicosit s des membres inf rieurs taches pigment es disgracieuses Actuellement les progr s techniques sont tels que les plans profonds peuvent tre trait s rel chement de la peau surcharge graisseuse cellulite Ainsi nos connaissances du fonctionnement profond de la peau ont elles t exploit es pour stimuler les processus de r paration des fibroblastes dans le derme mais aussi dans l hypoderme repoussant de plus en plus loin les limites de nos possibilit s th rapeutiques En Am rique du Nord les proc dures non chirurgicales repr sentent d sormais 80 des proc dures en esth tique Notre responsabilit est de proposer des moyens th rapeutiques efficaces s rs et planifi s dans le temps Car le dermatologue conna t la peau ses capacit s de d fense et contrario ses r actions parfois n fastes comme lorsqu on propose des injections de corps trangers qui g n rent des granulomes aux cons quences dramatiques chez certains patients Nos progr s actuels sont les fruits d une recherche active et d une coop ration entre physiciens industriels et dermatologues passionn s PRINCIPE L id e est simple l application la surface de la peau de particules de lumi re de longueurs d ondes variables de temps d impulsion diff rents cr e une
66. e quelconque efficacit Il faut d terminer son choix selon l efficacit potentielle d une diode et les crit res doivent tre compr hensibles pour tous le spectre lumineux avec toute la photomodulation qui va en d couler pulse continu ou non association de longueurs d onde la puissance radiative mise exprim e en watt qui parait pr f rable celle exprim e en lumen la surface d irradiation des panneaux qui permettra de calculer la densit de puissance en watt cm la dur e d exposition par s ance la distance entre la source diode et la peau qui est source d une perte de puissance La dose administr e en J cm d pendra donc de la puissance radiative de la surface d irradiation et de la dur e d exposition Il reste n anmoins probable que le r glage relatif des param tres ne soit pas anodin ainsi pour d livrer 35J cm dose th orique pour le Metvix 632nm on pourrait en th orie utiliser une LED de 50mW cm pendant 11min 35 0 05 700 secondes 11 min ou une LED de 10 mW cm pendant 55 minutes On pressent cependant qu en th rapie isol e il est possible que les messages adress s aux cellules et aux organites ne soient pas obligatoirement superposables Le probl me principal des LED r side dans le fait qu elles ne sont absolument pas indispensables au dermatologue pour sa pratique Mais d s qu il en poss de une il ne cesse l utiliser Avec l arriv e de la PDT on aurait
67. efficace int r t de l espacement des s ances La s curit repose sur un bon refroidissement et un rasage pr cis Pseudo folliculit de barbe Efficacit d un laser 1064 mais avec de basses fluences Low fluence 1 064 nm laser hair reduction for pseudofolliculitis barbae in skin types IV V and VI Dermatol Surg Jan 2009 vol 35 no 1 p 98 107 Schulze R Meehan KJ Lopez A Ross EV les prises en charge habituelles de la PFB pathologie courante et affligeante cr mes d pilatoires chimiques corticoides topiques antibiotiques topiques r tinoides topiques eflornithine creme Vaniqa barbe stop rasage lasers pilatoires notamment Nd YAG efficaces et plus s rs chez ces patients au phototype souvent lev Aux fluences traditionnelles de 22 40 J cm il faut g n ralement une anesth sie topique de 45 a 90 minutes pr alable des bulles et des hyperpigmentations postinflammatoires sont rapport es et les l sions r cidivent souvent au bout de 12 18 mois Les s ances sont r alis es toutes les 4 6 semaines 41 e Les auteurs ont donc test chez 22 patients des s ances hebdomadaires de laser Nd YAG a basse fluence Starlux 1064 nm Palomar 10 mm refroidissement par fen tre saphir 12 J cm 1 passage e R sultats photographies digitales standardis es 83 d am lioration globale GAS et 86 5 de r duction des comptes de poils et de papules 4 semaines apr s le dernier traitement Bonne to
68. ent rares et de gravit mineure Elles ne d pendent pas du lieu de r alisation de l ex r se salle de consultation salle d di e au bloc op ratoire dans un cabinet m dical ou dans un tablissement de soin Cependant certaines situations exposent une fr quence plus lev e d infections selon la complexit de la reconstruction et la localisation de la tumeur et selon des facteurs propres au patient Les conditions de r alisation des actes d ex r se de l sion superficielle de la peau plus particuli rement en termes d environnement et de formation des professionnels ont t pr cis es en 2007 dans un document publi par la Haute Autorit de sant HAS En pr op il faut rechercher des facteurs pr sdiposants aux infections du site op ratoire Age lev diab te immunod pression traitements anti coagulants favorisants la formation d h matomes Les interventions sur les membres inf rieurs et le pli de l aine ainsi que les lambeaux ou les greffes sont gestes risque plus lev d infection La st rilisation des instruments doit tre r alis e par un autoclave pour atteindre la temp rature de 134 C pendant 18 minutes pour le plateau de st rilisation En per op Il faut respecter les recommandations de l HAS de juillet 2007 C onditions de r alisation des actes d ex r se de l sion superficielle de la peau http www has sante fr portail upload docs application pdf 06n28 synthese exerese pdf
69. entre les 2 machines sauf pour un seul patient avec un r sultat tr s bon cot Q S et bon cot Long Pulse e Effets secondaires tous r sorb s ad integrum en moins de une semaine rougeur d me p t chies e Commentaires Quelques tudes toutes aussi r centes confortent cette derni re tude dans le fait que le 1064 short pulse savoir Q Switched et Long Pulse sont tout aussi efficaces avec tr s peu d effets secondaires et seulement en quelques s ances de moins de 10 minutes En tout cas ce protocole est sans commune mesure avec ce qui pourrait tre propos avec les lasers ablatifs et non ablatifs Traitement des pores dilat s par laser Nd YAG Effects of various parameters of the 1064 nm Nd YAG laser for the treatment of enlarged facial pores J Dermatolog Treat 2009 vol 20 no 4 p 223 8 Roh Mi Ryung Chung Hye Jin Chung Kee Yang e Etude prospective intra patient gauche droite 40 patients 4 groupes de 10 e Sur une joue e Groupe 1 long pulsed Nd YAG e Groupe 2 Q switch Nd YAG e Groupe 3 long pulsed nd YAG Q switch Nd YAG sans suspension carbon e e Groupe 4 long pulsed nd YAG Q switch Nd YAG avec suspension carbon e e lautre joue servant de contr le e 5 sessions laser espac es de 3 semaines e Evaluation par mesure du diam tre des pores et s bom tre avant et apr s traitements e R sultats am lioration significative de la taille des pores et du taux de s bum pour les 4 groupes en
70. ergetures apr s traitement laser Certains m decins en ont fait leur fond de commerce et nous commen ons voir dans les revues f minines des articles pseudo scientifiques vantant les m rites des LEDs REFERENCES Alster T laser treatment of hypertrophic scars keloids and striae Dermatol Clin 1997 15 421 429 Lupton JR Alster TS Laser scar revision Dermatol Clin 2002 Jan 20 1 55 65 46 Cohen Letessier A Vergetures Encycl M d Chir Cosm tologie et Dermatologie esth tique 50 450 A 10 2000 4p Longo L et Al Two Year Follow up Results of Copper Bromide Laser Treatment of Striae Journal of Clinical Laser Medecine amp Surgery volume 21 Number 3 2003 MacDaniel DH amp Al Treatment of stretch marks with 585nm flashlamp pumped pulsed dye laser Am Soc Dermatol Surg 1996 22 332 337 47 Quoi de neuf en technologie La parole aux industriels Soci t DEKA La forme du pulse peut il modifier l efficacit du laser fractionn CO P Bonan G Cannarozzo P Campolmi N Bruscino Department of Dermatological Sciences University of Florence Italy Le d veloppement des technologies laser a consid rablement r volutionn le monde de la dermatologie esth tique De nombreux types de lasers sont utilis s de nos jours de par le monde dans le but d obtenir des r sultats durables et efficaces avec dans le m me temps une volont de r duire au maximum le temps d viction sociale tout en augme
71. es professionnels de sant Sur son site cosmetovigilance afssaps sante fr on trouvera un formulaire t l chargeable de d claration d effets ind sirables suite l utilisation d un produit cosm tique Plus pr cis ment il existe un Risque thique qui impose au m decin de e ne pas minimiser la possibilit d un effet ind sirable e faire un diagnostic clinique afin de prescrire un produit adapt e interroger le patient de fa on exhaustive la recherche d ant c dents d allergie ou d irritation e regarder attentivement la composition du produit prescrit gr ce l tiquetage informatif 13 e faire pratiquer un inventaire allergologique pour trouver l allerg ne ou le photo allerg ne responsable e remettre au patient la liste des victions y compris les r actions crois es et lui apprendre en cas d identification de la mol cule responsable lui en donner le terme INCI a lire la liste des ingr dients e informer le confr re adressant du patient des r sultats et lui faire part des victions qui y sont li es e d clarer le cas l Afssaps en cosm to vigilance Risques cliniques d effets secondaires plus fr quents avec certaines mol cules dont l allergenicit doit tre connue e les parfums risques par contact direct distance manuport a roport par procuration ou photo sensibilit e les teintures capillaires dont l allerg ne majeur est la paraph ny
72. es structures vasculaires nerveuses et canalaires est bien conna tre car ce sont ces l ments qui lorsqu ils sont l s s peuvent tre origine de complications pr coces ou de s quelles plus ou moins d finitives Une plaie d une art re de la face est l origine d un saignement qui peut s av rer g nant lors de l intervention mais qui surtout peut tre l origine d un saignement retard ou d h matome post op ratoire une l sion d un rameau nerveux moteur peut entra ner une paralysie Nerf facial et une l sion d un rameau sensitif induirait une hypo voire une anesth sie s quellaire du territoire innerv Dans un but pratique nous avons pris le parti d exposer ces diff rentes emb ches de fa on topographique en nous int ressant certaines zones particuli res Le front et la r gion frontotemporale Dans cette zone la situation de deux structures est conna tre celle de l art re temporale superficielle et celle du rameau fronto palp bral de la branche temporo faciale du nerf facial 1 L art re temporale superficielle Il s agit d une branche terminale de la carotide externe ce qui explique son d bit sanguin important A sa sortie de la glande parotide elle devient superficielle au niveau de la ligne d Eusthatanios ligne virtuelle qui relie le bord sup rieur de la partie moyenne du rebord orbitaire au bord sup rieur du conduit auditif externe Elle chemine alors de fa on obl
73. esth sique en per op ratoire que l on d terminera le meilleur axe pour placer les cicatrices Le franchissement de plis ou de zones articulaires se fera par une angulation a 45 ou un d calage en Z sous peine de favoriser une bride hypertrophique La taille de l ex r se doit tre r duite son minimum mais en respectant les marges carcinologiques c est pourquoi sur la face en particulier une ex r se circulaire ou ovale suivie d une correction des exc s tissulaires dans les plis naturels donne les meilleurs r sultats La fermeture est le plus souvent r alis e en 2 plans un plan profond au fil r sorbable et un plan superficiel au fil non r sorbable 66 C est le plan dermique profond qui doit supporter a lui seul la tension g n r e par la fermeture de la perte de substance est id alement sutur par des points s par s verticaux invers s Le plan superficiel ne sert qu affronter l piderme quand la congruence des berges est insuffisante ou lorsque l on doit rattraper une diff rence d paisseur de derme en particulier au niveau du visage Les berges seront charg es le plus faiblement possible 0 5 1 mm avec des fils non r sorbables Quand la traction cutan e est faible deux entrelacements sont souvent suffisants le n ud tant plus petit et peu traumatisant pour l piderme Suturer le plan superficiel favorise les cicatrices en chelle inesth tiques si il est r alis sous tension
74. ette branche du nerf facial traverse la r gion temporale obliquement en haut et en dedans et se termine deux centim tres au dessus de la queue du sourcil au cours de ce trajet elle est situ entre l apon vrose temporale au dessous et le fascia pr temporal et l hypoderme au dessus On d fini une zone dangereuse dite rouge au dessus et en dehors de la queue du sourcil de 6 cm2 environ dans laquelle la dissection doit tre prudente pour viter une l sion du nerf Sauf imp ratif carcinologique il est recommand de rester dans l hypoderme dans cette zone rouge pour cela une hydrodissection lors de l anesth sie locale est conseill e car chez certains patients g s en particulier l hypoderme dans cette zone est parfois tr s mince et l infiltration permet de trouver le plan de clivage entre les tissus superficiels et le fascia qui prot ge le nerf Il faut pour l h mostase r aliser des lectrocoagulations fines punctiformes de pr f rence avec un bistouri bipolaire ou en soulevant les tissus avec la pince lors du contact avec le bistouri lectrique afin de limiter la diffusion d un effet thermique qui risquerait de l ser la branchefronto palp brale du nerf facial Si l ablation tumorale rend n cessaire une ex r se plus profonde ce niveau il est bon de l avoir pr vu et de pr venir le patient du risque de s quelle fonctionnelle La r gion jugale La joue peut tre s par es en 4 r gions 1 La r gion
75. f o M solis Plus avec glycerol humectant o Stylage Hydro avec mannitol propri t s anti radicalaire et remanence Les AH M langes d actifs o NCTF 135 Filorga 0 025MG ML d AH libre et 14 vitamines 24 acides amin s 5 acides nucl iques 4sels min raux et 6 coenzymes o NCTF 135 HA 5 MG ML d AH et le m me cocktail o Revitacare Mediform AH non r ticul 20mg ml flacon de 10ml de multivitamines m langer 2 5ml pour 1 1 5 ml d AH o M sohyal NCTC 109 0 025 MG ML d AH et vitamines sels min raux amino acides et co enzymes en flacons de 5ml Les effets attendus Tout d abord les effets pharmacologiques des produits inject s activation de la microcirculation hydratation stimulation et r g n ration effets anti oxydants le teint s illumine et effet de 76 comblement selon les produits utilis s d autre part la stimulation m canique des multi punctures par la voie de la cicatrisation Les contre indications Pas d injections au dessus de produits de comblements non d gradables Les suites sont simples mais les multi punctures am nent relativement plus d h matomes donc pr vention habituelle pas d AINS ni d aspirine et vitamine C dans les jours qui pr c dent ARNICA en doses hom opathiques et micro emulsion Auriga apr s la s ance Les techniques d injection e _Intra pidermique IED tr s superficielle avec une aiguille 30G ou 32G 4mm ou 13mm
76. fr quence peut s employer seule mono ou bipolaire pour obtenir une mise en tension cutan e un remodelage dermique profond en association avec lampes lasers vasculaires notamment pour optimiser un rajeunissement pidermique en fractionn sans ou avec micro aiguilles avec action comparable aux autres techniques fractionn es RF et visage Radiofr quences RF monopolaires Le syst me Thermacool TC de Thermage a t la premi re machine utilisant cette technologie propos e pour le traitement de la laxit du visage elle a obtenu l agr ment de la FDA pour le traitement des rides du visage en 2002 elle est actuellement remplac e par un nouveau mod le le Thermacool NXT Le g n rateur de fr quence met a 6 MHz le type de t te utilis permet de d terminer la profondeur d action D autres radiofr quences monopolaires ont t d velopp es par des firmes diff rentes Indications patients jeunes 40 60 ans pr sentant un rel chement cutan mod r avec un visage mince sans surcharge graisseuse importante patients qui refuse la chirurgie veulent la retarder ou ont d j eu une chirurgie ancienne Les attentes du patient ne doivent pas tre excessives ceux qui d sirent un r sultat spectaculaire doivent tre orient s vers la chirurgie Le protocole de traitement est actuellement bien codifi Plusieurs passages 3 6 vont tre effectu s sur l ensemble du visage et du cou ou sur certaines z
77. hnique et une information de qualit permettront chaque praticien de progresser dans sa sp cialit en toute l galit tout en conservant sa s r nit Primum non nocere reste toujours d actualit M V ronique ESTEVE 1C A AIX EN PROVENCE 7 octobre 2008 CA PARIS 3 f vrier 2006 Jurisdata 2006 293253 Cass 22 novembre 2007 N 05 20 974 CA AIX EN PROVENCE 30 Mai 2000 Jurisdata 2000 125399 CAA de BORDEAUX 17 novembre 1998 Jusridata 1998 853761 sur renvoi Conseil d Etat Jugement TA MONTPELLIER 27 f vrier 1992 Cass Civ 1 25 juin 2009 Juris data n 2009 048979 7 CA PARIS 5 juin 2003 Jurisdata 003 223372 ll Les cons quences pratiques a Indication En dermatologie esth tique l absence fr quente d tudes de haut niveau de preuves emp che le dermatologue de s appuyer objectivement sur la m decine fond e sur les preuves EBM et sur des consensus Comment aider loyalement dans ces conditions le patient peser le rapport b n fices risques pour d cider d un acte El ments pertinents Recueil des ant c dents au mieux fiche remplie de la main du patient traitements actes esth tiques ant rieurs notamment si injections pr alables topographie et produits inject s Recueil d un tat de base utilisation des chelles de qualit de vie Dossier photographique Respect contre indications non indications Information sur effets secondaires atten
78. hospitalier pour ne pas avoir inform qu un traitement par laser destin faire dispara tre un angiome pouvait provoquer l apparition de cicatrice ch lo de mineure de 13 ans Dans le domaine de l esth tique le respect du devoir d information est forc ment pass au crible par les Tribunaux cette obligation tant appr ci e tr s strictement obligation de moyens renforc s Le praticien doit toujours avoir l esprit de donner une information exhaustive et de pouvoir en rapporter la preuve faire parapher par le patient les plaquettes d information donn es la fiche d information sur les risques d taill s en original dat le document de consentement sign avec la mention lu approuv compris sans oublier la remise d un devis d taill pour tout acte dont le co t exc de 70 1 f vrier 2009 Le praticien doit donner une information qui doit tre comprise notamment sur les diff rentes alternatives th rapeutiques et exposer le plus compl tement les risques son patient afin que celui ci puisse donner un consentement clair C est l acceptation des risques pour le patient de tous les risques L article L 1111 1 du Code de la Sant Publique vise l information sur les risques fr quents et graves normalement pr visibles mais en pratique il faut inclure les risques exceptionnels m me si cela n est pas libell dans la loi Seul chappe ce principe le risque impr visible ou le risque rare voir
79. i sont guett s par l anorexie Descartes dans son Discours de la M thode nous rappelle que la sant est le premier de tous les biens puisqu elle est n cessaire a la jouissance de tous les autres Enfin n oublions pas qu une science sans conscience ne serait que ruine de l me comme Rabelais nous le rappelle ce qui implique que ce n est plus l homme qui est au service de la science et de la technique mais que ce sont elles qui sont au service de l homme et de sa dignit Kant nous le rappelle aussi en affirmant que l homme ne doit pas tre con u seulement comme un moyen mais toujours aussi comme une fin si la division humaine du travail est l gitime faire de l homme un cobaye ne l est pas m me si c est au service de l humanit enti re N oublions pas non plus de consacrer une partie de nos ressources nationales et personnelles soulager diminuer la mis re du monde Si la recherche et la production de la beaut corporelle pr sente tant de limites tant de risques ne devons nous pas nous en d tourner pour nous convertir une autre esp ce de beaut celle que l art produit Nous quittons le domaine thique pour acc der celui de la m taphysique Il M taphysique du Beau a La beaut artistique l in galit entre les hommes diminue lorsqu il s agit de cr er ou d interpr ter des uvres d art certains instruments de musique sont plus chers que d autres voire dispara t lorsqu i
80. ides spectinomycine relaxants musculaires type tubocurarine Respect des pr cautions d emploi Vidal un seul flacon par patient tude de l anatomie du patient et recueil des ant c dents de chirurgie connaissance des signes d alerte de surdosage troubles de la d glutition de l locution ou de la respiration Respect des modalit s de manipulation Vidal reconstitution avec une solution de chlorure de sodium sans conservateur a 0 9 d sinfection de la partie centrale du capuchon a l alcool inactivation de la solution non utilis e par de l hypochlorite de sodium Dakin avant vacuation Information du patient sur les cons quences in luctables de l affaiblissement musculaire induit comme l impossibilit de jouer d un instrument a vent ou de siffler un animal de compagnie lors d injection de l orbicularis ori pour les rides p ribuccales Information claire et loyale sur les r sultats a escompter souvent moins durables qu a la partie sup rieure du visage les risques transitoires et la n cessit ventuelle de combiner d autres techniques comblement lasers pour obtenir le r sultat souhait 13 Ce que je fais r guli rement en 2010 Nasalis des Bunny lines Orbicularis ori des rides verticales de la l vre sup rieure en associant syst matiquement une injection d acide hyaluronique dans l ourlet de la l vre sup rieure Orbicularis ori pour les rides de la l vre inf
81. ingues de 2ml canule 18G VOLUMA ALLERGAN 20mg mL monophasique r ticulation bbde seringue 2 mL aiguille 21G ULTIMATE TEOSYAL TEOXANE 22 mg mL r ticulation bdde seringue de 3ML aiguille 23G canule 23G et 21G MODELIS ANTEIS 26 mg mL r ticulation bdde seringue de 2ML aiguille 25G canule 25G et 22G EMERVEL VOLUME GALDERMA avec ou sans lidocaine 20 mg mL r ticulation bdde seringue 2ML aiguille 23G canule 21G Avenir STYLAGE XXL Les volumateurs mod r s STYLAGE XL VIVACY 24 mg mL monophasique r ticulation bbde seringue 1ml aiguille 26G canule 25G JUVEDERM ULTRA IV ALLERGAN 24 mg mL monophasique r ticulation bdde seringue 1ml aiguille 27G SURGIDERM 30XP ALLERGAN 24 mg mL monophasique r ticulation bdde seringue 0 8 ml aiguille 27G EMERVEL DEEP GALDERMA monophasique 20 mg mL r ticulation bdde seringue 1ml aiguille 27G canule 26G ou 25G PERLANE RESTYLANE Q MED avec ou sans lidocaine 20 mg mL biphasique r ticulation bbde seringues 0 5 et 1ml aiguille 29G ULTRADEEP TEOSYAL TEOXANE 25 mg mL monophasique r ticulation bdde seringue de 1ml ou 1 2m aiguille 27G X HA VOLUME FILORGA 20 mg mL r ticulation bbde seringue 1ml aiguille 27G canule 26G FORTHELIS EXTRA ANTEIS 25 5 mg mL monophasique r ticulation bdde seringue de 1ML
82. ique vers le haut sous un tissu cellulo fibreux r sistant de couleur blanc nacr le fascia pr temporal Pour ne pas l ser ce vaisseau il faut donc diss quer dans l hypoderme au dessus du fascia dans la r gion frontotemporale sauf n cessit carcinologique En cas de plaie de cette art re il est recommand de r aliser une ligature vasculaire au fil r sorbable plut t que tenter une lectrocoagulation qui m me si elle peut stopper le 60 saignement expose a une h morragie retard e importante En cas de section compl te ou d ex r se profonde dans cette zone une ligature des deux extr mit s du vaisseau est indiqu e car le saignement est actif des deux cot s en amont et en aval du fait de la collat ralit importante au niveau de l extr mit c phalique ces ligatures n entrainent aucun risque de n crose ou de s quelle fonctionnelle Il ne faut pas h siter a pratiquer une incision plus importante pour exposer les vaisseaux en cas de saignement dans le but de pratiquer une bonne h mostase 2 le rameau fronto palp bral du nerf facial Ce rameau moteur donne leur innervation motrice au muscle frontal au muscle sourcilier Corrugator et au muscle pyramydal Proc rus une l sion de ce rameau nerveux provoque une paralysie de l h mifront une disparition des rides du front de la mimique une ptose du sourcil et de la paupi re homolat raux responsable d un aspect fatigu voire d une g ne visuelle C
83. issement peu important si la T critique n a pas t atteinte pr vient la diffusion thermique en dehors de la cible une application prolong e diminue les ph nom nes inflammatoires Pr cautions avec le refroidissement Vigilance constante tous les syst me peuvent avoir des d faillances rosions et hyperpigmentations voire br lures et cicatrices Canister de cryog ne en place R glage de l air froid Bon contact avec la peau syst mes saphir ou quartz Bonne orientation DCD 38 Douleur du patient Risque cicatriciel plus important avec certains lasers Yag Risque de d pigmentation Indications vasculaires Angiomes plans Lacs veineux Rendu Osler T langiectasies dilat es faciales Varicosit s Angiomes nodulaires Taches rubis Angiomes plans Le traitement de r f rence dans les angiomes plans est le Laser colorant puls LCP le laser Nd Yag peut tre int ressant pour les angiomes plans pais vieillis en gardant l esprit que sa moindre s lectivit augmente le risque cicatriciel Il peut tre utilis isol ment ou en association avec le LCP comme avec le syst me mutiplex de la soci t Cynosure Dans cet appareil un premier impact de LCP utilis une dose inf rieure la normale chauffe le vaisseau et induit la formation de m th moglobine Quelques dizaine de millisecondes plus tard un tir de Nd Yag est r alis lequel est bien absorb par la m th moglobine ce
84. it socioprofessionnelle fait que les traitements sont r alis s en plusieurs s ances selon des techniques dites fractionn es o l on traite par micro zones en respectant les structures impliqu es dans le processus de r paration de la peau que sont les follicules pilo s bac s LES INDICATIONS Il faut distinguer l aspect de la peau les troubles de la couleur rougeurs varicosit s hyperpigmentation et leur nature dermatologique mais aussi la texture la perte d lasticit le degr de finesse et de d shydratation le relachement des plans profonds la surcharge graisseuse associ e Les indications sont tres nombreuses et les particularit s techniques seront abord es pour chaque zone d collet et cou risque cicatriciel important et utilisation de fluences plus faibles et de lasers fractionn s non ablatifs lasers vasculaires et pigmentaires largement utilis s mains m me probl me et traitement combin aux injectables pour hydrater et volumer coudes et genoux hyperlaxit et surcharge graisseuse associ es d o l utilisation de laser non ablatifs et de RF bras relachement des plans profonds n cessitant des machines puissantes face interne des cuisses cellulite le degr de fibrose ou d infiltration l importance du pannicule adipeux conditionnent le type de machine a utiliser APPAREILS DISPONIBLE Les diff rents appareils commercialis s leur association dans le temps e
85. ite Nd Yag traitement d pilation param tres communs Spot de 10mm temps de pulse de 10ms En Th orie Fluence Alex 8 X Fluence Nd Yag En pratique Fluence Alex 3 X fluence Nd Yag 20J cm2 Alex correspond a 60J cm2 Nd Yag Avantage Pr servation des tissus de surface avec le Nd Yag Nd YAG EPILATION Tous les phototypes Pilosit profonde dos menton Refroidissement air puls type Zimmer Cryospray Multi Pulse High Power Am lioration ratio efficacit s curit Moins de s ances Plus d efficacit poils fins et clairs Grande rapidit de traitement diam tre spots 15 mm Long pulsed Nd YAG laser with inbuilt cool sapphire tip for long term hair reduction on type IV and V skin A prospective analysis of 200 patients Nanda Soni Bansal Shikha Indian journal of dermatology venereology and leprology Indian J Dermatol Venereol Leprol Nov Dec 2010 volume 76 number 6 p 677 81 ISSN 0973 3922 Etude prospective sur 160 patients type IV et 40 type V entre 2006 et 2009 D but 10 mm 45 55 Jcm IV 40 50 Jcm V augmentation 5 Jcm chaque session Espacement s ances 1 2 1mois puis 6 semaines puis augmentation en fonction de la repousse R sultats 6 mois apr s la 6 session plus de 50 d am lioration dans 68 7 partie basse du visage 89 69 sur le menton 59 sur la l vre sup 2 de brulure superficielles pas d effet ind sirables a 2 mois PPI Sur et
86. l nediamine PPD que l on retrouve galement dans le henn noir des tatouages sauvages sensibilisant fr quent avant la premi re teinture rechercher e certains filtres solaires dont l octocryl ne e certains conservateurs dont m thylchloroisothiazolinone MCI m thylisothiazolinone MI Risques psychologiques e interdiction pour les patients sensibilis s la PPD teinture capillaire d excercer les m tiers de la coiffure du maquillage ou comportant la manipulation des colorants e se m fier de peaux r actives o le facteur psychologique est souvent pr pond rant et prescrire des produits non irritants e viter sur les peaux atopiques tous les produits qui pourraient aggraver la pathologie d j mal tol r e psychologiquement Risques juridiques civils ou p nals Ils paraissent exceptionnels en mati re de produits cosm tiques l exception des r actions graves aux teintures capillaires 74 Zones extra faciales et injections de comblement Dr CUCURELLA Francoise Dermatologue Aix en Provence La demande de nos patients est croissante en ce qui concerne la prise en charge du vieillissement cutan des zones extra faciales Les stigmates du temps sont major s sur ces zones fragiles alt r es par une exposition solaire fr quente et peu prot g e Le vieillissement cutan du cou et d collet Tr s variable d un patient l autre il d pend de la r p titio
87. l rance douleurs constamment valu es a 1 sur une chelle de 1 10 pas d effets secondaires d crits en dehors des effets attendus pour l efficacit rythroed me transitoire e Commentaires ces s ances hebdomadaires de laser Nd YAG basse fluence sont donc bien tol r es et efficaces notamment pour les formes r sistantes aux traitements habituels et ces r sultats prennent tout leur int r t pour ce type de patients avec la g n ralisation d appareils de traitement a domicile basse fluence Epilation Indications dermatologiques e Pseudo folliculites de barbe New protocol EV Ross team Dermatol Surg Jan 2009 35 1 98 107 S ances hebdomadaires demi fluence sans anesth sie s ances espac es de 6 8 sem sous anesth sie topique et avec effets secondaires inflammatoires bulles cro tes HPPI e Folliculites e Hidradenitis suppurativa pathologies ostiofolliculaires acn conglobata folliculite d calvante kyste pilonidal Epilation stomies et lambeaux Hypertrichose cong nitale Becker Paradoxical hypertrichosis after laser therapy a review Desai Shraddha Mahmoud Bassel H Bhatia Ashish C Hamzavi lltefat H Dermatol Surg Mar 2010 epub 19 Jan 2010 volume 36 number 3 p 291 8 e Les repousses paradoxales sont rares 0 6 10 e Sur le visage et le cou e Phototype III VI e Tous type de lasers et lampes e Pathog nie Mediateurs de l inflammation effet thermique e
88. l s agit d entrer en contact avec ces uvres en particulier les uvres litt raires diffus es bas prix De m me j ai toute libert dans le choix d une ou plusieurs disciplines auxquelles je veux me consacrer alors que les canons esth tiques me sont impos s Ces uvres pouvant tre restaur es acqui rent une p rennit laquelle nos corps sensibles ne peuvent pr tendre cf les pyramides Elles peuvent enfin pr tendre l universalit nous sommes capables d tre touch s aussi bien par nos cath drales que par le Taj Mahal mais au contraire de rester insensibles voire m me de refuser le nom d uvres d art aux caricatures du proph te ou au crucifix baignant dans l urine Mais n est ce pas oublier la virulente critique de l art faite par Platon dans la R publique ex des 3 lits l art n tant qu une copie des choses sensibles elles m mes copies des id es intelligibles n est plus que simple simulacre afflig d une double d ch ance ontologique 55 Kant esp re sauver l art en contestant qu il soit uvre d imitation L art dit il n est pas la repr sentation d une belle chose mais la belle repr sentation d une chose l art ne copie pas le r el mais il le transfigure Toutefois dans ses le ons d esth tique Hegel nous fait remarquer que ce qui fait qu une uvre d art est belle c est la pr sence de l Esprit dans l art Mais si l art a poss d en lui cet absol
89. la premi re accr ditation de r duction permanentede la pilosit En 2011 o en est on Au jour d aujourd hui les demandes comme les offres sont tout aussi nombreuses que vari es Faut il en conclure que le tour du sujet aura t fait et que la photo pilation n a plus de secret pour personne Quels sont imp rativement les crit res techniques et cliniques respecter pour assurer s curit et efficacit Medialoc La derni re radio fr quence fractionn e multidimensionnelle Dr Isabelle Rousseaux La radio fr quence multidimensionnelle de la Societe EndyMed permet un traitement fractionn ablatif efficace et uniforme Un programme lectronique g re en continu l imp dance de la peau et d livre des nergies en cons quence L objectif traiter des cicatrices d acn les vergetures les rides et la tonicit de la peau Contrairement au lasers ablatifs les effets secondaires sont bien moins lourds et les r sultats sup rieurs 50 Introduction et si on traitait aussi le corps Dr R gine Bousquet Rouaud Dermatologue Montpellier Longtemps cach le corps fait aujourd hui l objet d une demande de plus en plus formul e et insistante de la part de nos patients hommes ou femmes car cette interface avec le milieu ext rieur ne repr sente pas seulement une enveloppe protectrice mais un symbole de l individu une image refl tant la bonne sant et la jeunesse Donc notre enveloppe reste notr
90. lat ral Elles ont des caract ristiques de flexibilit de souplesse diam tralement oppos es la rigidit des canules Leur mise en place se fait en 2 temps 1 Cr ation d un pr trou l aide d une aiguille de plus gros calibre 23G 25G 2 Introduction par une man uvre de glissement de l aiguille bout rond Par soucis de simplification tous les laboratoires distributeurs qualifient ces aiguilles de canules souples Avantages apport s par l utilisation des canules souples Ils sont multiples en ce qui concerne toutes les injections d acide Hyaluronique et autres implants Diminution tr s importante du risque d ecchymoses Pas d effusion sanguine dans le derme donc pas ou peu de r action inflammatoire ni de catabolisme rapide de l implant Suppression de l aspect invasif des injections et diminution dans pas mal de territoires de la douleur li e la progression du produit Un seul point de p n tration permet de rayonner et de traiter une large zone R partition plus harmonieuse et homog ne de l implant Diminution du risque de l injection pas de l sions des l ments nobles nerfs vaisseaux Peu ou pas d viction sociale Le gain est majeur pour le patient Techniques d utilisation Asepsie Elle doit tre rigoureuse car les canules souples sont sur et sous la peau dans leur cheminement Technique de mise en place Il est n cessaire apr s
91. le d op rer sans cicatrice le patient sera donc pr venu avant l intervention de la survenue de cicatrices en pr cisant leur taille et leur position Il sera galement inform d ventuels risques major s de mauvaise cicatrisation et du caract re al atoire du r sultat du fait d in galit s individuelles multifactorielles Les diff rents types de probl mes rencontr s sont un largissement secondaire une cicatrice hypertrophique une cicatrice dystrophique du faite d une n crose cutan e par exc s de tension lors de la suture L largissement cicatriciel est favoris par une fragilit dermique corticoth rapie g n rale drogues cytostatiques m nopause pr coce vieillissement intrins que tabac ou li e la localisation du site op r et la morphologie du sujet Les cicatrices hypertrophiques se localisent pr f rentiellement sur les sites suivants dos paules oreilles cou partie inf rieure du visage r gion pr sternale clavicules plaies traversant perpendiculairement des plis de flexion paumes ou des lignes articulaires plis et zones d extension La cicatrisation hypertrophique est favoris e par l ge pubert par l ethnie le phototype lev La n crose cutan e est le plus souvent due une suture sont tension excessive ou une erreur de conception ou de r alisation d un lambeau En pr op on appr ciera L age La peau de l enfant est riche en fibres lastique
92. le du dermatologue sp cialiste de la peau est de choisir parmi les techniques disponibles celles qui seront les plus s res les plus efficaces mais la prolif ration des machines sur le march n cessite une mise niveau des connaissances tr s r guli re et une vigilance accrue L hypersp cialisation du dermatologue en esth tique doit passer par un approfondissement des connaissances fondamentales bases de nos progr s car conna tre les capacit s de la peau ses processus profonds de r paration sont les garants de notre efficacit dans les traitements venir A quand le scanner d embellissement Bibliographie sur demande l auteur rbousquet rouaud wanadoo fr 53 Ethique et m taphysique du beau Pr LE PILLOUER Michel agr g de philosophie UTB Bourgogne l affaire Bettencourt aura eu au moins le m rite de nous montrer tout le profit que certains tirent des soins esth tiques destin s a r parer les d gats du temps ou a donner a certains a certaines des formes plus harmonieuses Est ce l gitime face a la mis re du monde ou au trou abyssal de notre s curit sociale Cette analyse thique nous conduira a nous interroger sur la place du Beau dans la hi rarchie des valeurs valeur supr me ou subordonn e au Vrai ou au Bien Ethique du Beau a M thodologie Pour tenter de r soudre les probl mes thiques pos s par une recherche effr n e de la beaut corporelle prenons l hypoth se de
93. les 22G 40mmXL 22G 50mmxXL 22G 70mmXL 25G 50mmXL 27G 40mmxXL 30G 25mmXL Gradu es contr le de la profondeur Calibre interne XL moins de pression l injection Bonne rh ologie pour un coulement plus fluide Marquage de l embase orifice 10 Canules Inex LIPO SCULPTURE CANULES Nn e H MICRO CANULE POUR INJECTION DE PRODUIT DE COMBLEMENT w titii extr mit mousse permet une introduction atraumatique r duisant tout risque d h matome Les canules sont fabriqu es en acier de haute qualit paroi fine et ont une surface lisse pour une introduction facile et atraumatique L embase de la canule une forme ergonomique pour faciliter la manipulation pendant l insertion et le retrait et un code couleur en fonction du diam tre de la canule Lorifice lat ral l extr mit de la canule permet d assurer une injection dirig e du produit M thode de st rilisation Oxyde d thyl ne Date de p remption 5 ans LE 2 lt lt es GAUGE LONGUEUR 110MM 90MM 70MM S0MM 38MM 25MM 18G 1 24mm MI18110 MI1870 21G 0 81mm MI2170KR 22G 0 71mm MI2290KR MI2270KR MI2250KR 3G 0 63mm MI2350KR 24G 0 56mm MI2450KR MI2438KR 26G 0 46mm MI2650KR MI2638KR MI2625KR MI3025 Conditionnement Emballage individuel st rile sous blister Usage unique Canules MN magic needles 5 tailles 30G 27mm 27G 37mm 25G 40mm 26G 35mm 22G 57mm 11 Canules Pixel distribu es par le labor
94. mes anesth siantes Assurer une protection oculaire ad quate pour le patient et le personnel traitant Vv Vv N V WV V rifier que le patient ait bien rempli son bulletin d Information et Consentement clair Proc dures de traitement RF possible pour tous les types de peaux Technique de traitement Appliquer un gel conducteur sur la zone traiter et placer l applicateur perpendiculaire la peau avec une l g re pression sauf sur le vasculaire superficiel de fa on assurer un contact le plus parfait possible Peu douloureux moins on reux Plusieurs s ances sont n cessaires 1 s ance tous les 3 4 semaines 5 s ances en moyenne puis entretien Nombreux passages sur la m me zone pour obtenir un r sultat visible 4 8 passages souvent On peut traiter un h mi visage puis apr s r sultat visible passer l autre h mi visage contr lant ainsi l efficacit 30 Une bonne pratique est donc n cessaire les effets secondaires tant mod r s Rougeurs ced mes l gers cro telles rares pas de br lures superficielles retrouv es Il faudra savoir patienter le temps de remodelage dermique r sultat optimum apr s 3 6 mois et r p ter les s ances Optimiser les r sultats int r t des associations e La remise en tension cutan e peut tre utilis e en compl ment des autres techniques de dermatologie esth tique volumateurs comblement toxine botulinique e
95. n des expositions solaires mais aussi de la tonicit des muscles platysmaux il associe Heliodermie poikilodermie de Civatte au niveau des faces lat rales du cou lentigos actiniques et atrophie cutan e du d collet nuque lastosique rhombdoidale Relachement cutan plus ou moins associ l h liodermie du un rel chement musculaire ou au contraire a une hypertonie platysmale r actionnelle Apparition des cordes platysmales ant rieures Exc s de tissu adipeux en r gion sous mentale chez les sujets angle cervico mentonnier ouvert Le vieillissement du dos des mains Les stigmates du vieillissement cutan y sont souvent marqu s car le dos des mains reste de loin la zone la plus soumise aux agressions ext rieures UV froid produits m nagers usure professionnelle On y observe Une atrophie du tissu sous cutan avec une visibilit accrue des structures tendineuses et veineuses Des signes d h liodermie associ s tr s fr quemment hyperpigmentations et ridules Les techniques d injections du cou et d collet Il est souvent justifi dans ces zones d utiliser des techniques combin es avec la toxine dans la gestion des cordes platysmales plusieurs points de 2UI dans le corps musculaire le long du bord libre et le collier de V nus nappage intradermique de 3 ou 4 points de 1UI le long des rides Le M solift s est impos ces derni res ann es gr ce l arriv e sur le march
96. n les zones du corps le nombre de s ances est tr s variable la r ponse est meilleure pour l abdomen tardive pour la face interne des bras o le photovieillissement est majeur et s associe l atrophie musculaire e Les r sultats sont appr ci s 2 4 et 6 mois sans tude long terme e La gestion des attentes des patients est capitale Il est donc indispensable de pouvoir planifier le programme de traitement Pour en savoir plus me Les Lasers en Dermatologie Edition Doin 3 dition chapitre 10 techniques de remise en tension cutan e par radiofr quence pages 247 261 33 Lasers et peaux pigment es Dr Anne Kolbe Dr Michel Magis G n ralit s phototypes IV V VI Probl mes des PIH Le Laser Nd Yag int r t sur les peaux mates Indications vasculaires Indications pigmentaires et tatouages Epilations Texture cutan e Technologies apparent es Introduction Augmentation de la diversit ethnique de la population Augmentation de la demande de proc dures a vis esth tique D veloppement de protocoles de traitements lasers pour des patients de tous les phototypes souvent r serv s auparavant aux phototypes clairs Les traitements lasers sur les peaux de phototype lev sont difficiles le choix de la longueur d onde les risques d hyper et d hypopigmentation sont beaucoup plus importants que sur les peaux claires La plupart des lasers sont utilisables avec pr cau
97. n produis de comblement hautement 2 l vre inf plus risques Intradermique superficielle pointe recommand e gt 1 5 cm coin de la bouche Faibles doses sinon difficult s boire manger et gt mn philtrum parler augmenter progressivement Hypertrophie 30 US c t 6 10 US Masseter serrer dents 3 Perpendiculaire Bruxisme masseterine 100 Asie 3 c t points au centre du 1 3 inf sous Intramusculaire 1 3 moyen ligne lobe oreille Abaissement coin de 10 20 US 2 5 10 US DAO bas au croisement ligne Perpendiculaire Association produis de comblement la bouche 1 c t SNG et bord mandibulaire Intramusculaire superficielle 1 3 moyen Si association mentalis diminuer les doses Risques depressor labii inferioris et orbicularis ori Menton peau 10 20 US 2 5 10 US 2 points assez pr ts en regard Perpendiculaire Risques depressor labii inferioris et orbicularis ori d orange du rebord mandibulaire Intramusculaire superficielle 1 3 moyen Bandes platysmales lt 50 US c t lt 10 c t 5 10 US 1 point bord mandibulaire puis Horizontale Prononcer la lettre E pour rep rage 2 cm jusqu leur 4 Intramusculaire tr s superficielle 1 1 3 Rides du d collet 75 120 US lt ou 12 7 5 10 En forme de V Perpendiculaire Int r t des techniques combin s peelings points US 4 mm de profondeur lasers Pour convertir en unit Allergan ou Bocouture DL 50 diviser les doses par 2 5 80 Bruxism
98. n surfa age en IDS avec la technique PPP et ensuite un nappage en IED plus superficiel avec un AH non r ticul ou bien dans un contexte de main creuse combiner une restauration volum trique la canule puis un nappage en IDS ou en IED 78 Toxine botulique Dr LE PILLOUER PROST Anne Dermatologue HP Clairval Marseille Points clefs ou avanc es g n ralit s Analyse du visage et traitement personnalis repos mouvement rep rer asym tries pr existantes photos Concentration 200US 1ml 125U 0 63ml 10US 0 05ml 5 US 0 025 ml 2 US 0 01 ml Reconstitution conservation 4h 4 8 C NB Hexsel D et coll Dermatol Surg 2009 35 933 9 15j 4 8 C pas de contamination microbienne pas de modification efficacit Seringue Aiguille o 1ml tuberculine 30 G et 13 mm dont on distingue pour parler de profondeur d injection pointe intradermiques superficielles 1 tiers et tiers moyen intramusculaires superficielles et dernier tiers intramusculaires profondes o 0 05 mia insuline 30G et 8 mm tr s utilis es galement Adapter les doses a la masse musculaire tonicit s v rit des rides et d sir du patient look naturel ou plus statique Kane MA and coll Plast reconstr Surg 2009 124 1619 29 evaluation of variable dose S lection des patients difficiles points p riorbitaires s cheresse oculaire poches palp brales scl ral show snap test manque de
99. narinaire Cette technique permet de traiter facilement la pommette ainsi que la vall e des larmes quelquefois la base du SNG au niveau de l arcade zygomatique dans un axe descendant vers la commissure labiale ce qui permet de d injecter le sillon la vall e des larmes et la pommette elle m me La zone du sourcil et la tempe La tempe et le sourcil peuvent dans la plupart des cas tre inject s par le m me point d entr e au niveau du sourcil en limite lat rale peu pr s au milieu de celui ci de mani re glisser vers l extr mit de la queue du sourcil et injecter la zone du bourrelet de Charpy A 1cm de la ligne des cheveux vers le sourcil et le creux temporal La zone de l ovale du visage Pour harmoniser la ligne mandibulaire le point d entr e se situe sur cette ligne en avant de la bajoue permettant d atteindre et d injecter le triangle du ligament mandibulaire et de renforcer la zone en avant du pli d amertume L injection est nouveau profonde au contact de l os Il peut tre n cessaire d ajouter un point d entr e en arri re de la bajoue toujours sur la ligne mandibulaire et de rayonner en ventail sur la partie inf rieure et post rieure jugale ce qui donne un effet liftant Zones et EIGUR d injections sur le visage Les canules Canules Softfill Gamme classic 8 tailles utilisables selon les indications topographiques ci dessus Gamme pr cision 6 tail
100. ne clopidogrel Plavix AVK e Ne pas arr ter e Risque h morragique acceptable si INR lt 3 e Doser l INR 48 H avant l intervention PLAVIX peu de donn es valuation avec le cardiologue si chirurgie complexe lambeaux greffe la plupart du temps poursuite du traitement en particulier si porteur de stent En Per op La pr vention repose sur une h mostase soigneuse au bistouri mono polaire ou la pince bipolaire la r alisation plan profonds et de ligature vasculaire pour les art res de moyen calibre risque de saignement retard si simple lectrocoagulation Pour pr venir la formation d h matomes il faut viter les d collements intempestifs la cr ation d espaces morts secondaires ex r se d une tumeur sous cutan e ou apr s d collement d un lambeau gr ce des sutures plan par plan la mise en place de points capitonnants une suture superficielle non occlusive par points s par s distants en vitant les surjet occlusifs Les pansements compressifs laiss s 48 heures sont tr s utiles dans ce but Les crins de florence ou les mini drains manu vac sont particuli rement adapt s la chirurgie cutan e Risque infectieux Il a t trait de fa on exhaustive par A M Rogues J M Amici dans L EMC de dermatologie en 2010 cet article est en acc s libre l adresse suivante http www em consulte com article 251002 N102CF Les complications infectieuses sont g n ralem
101. nm rouge 37 J cm2 exposition 8mn citons aussi Omnilux Gentle waves cependant d autres sources lumineuses comme les lasers ou lampes peuvent tre utilis es Les indications reconnues sont les K ratoses actiniques non hypertrophiques du cuir chevelu et du visage Les carcinomes basocellulaires superficiels hors visage et cou Les carcinomes pidermoides in situ Bowen quand la chirurgie est difficile En pratique interrogatoire limine les contre indications m dicaments photosensibilisants pathologies telles que lupus lucites porphyries prise d anti inflammatoires En amont biopsie de contr le pour CBC et Bowen Puis avec les r sultats de l histologie entente pr alable acceptation variable selon les caisses QZNP 024 ou QZNPOO2 avec assimilation en raison d un vide juridique actuel demande d inscription la nomenclature en cours ou h pital de jour en public Le nombre de s ances est valuer Prescription m dicale de Metvixia 1tube de 2g respecter la cha ne du froid conserver au r frig rateur film transparent de polyur thane vaseline salicyl e 3 ou k ratolytique Notice d information et 2 RV 3 heures d intervalle souvent avant et apr s le repas Le Jour J application au cabinet de la cr me sur 1mm d paisseur et en d bordant de 1cm apr s curetage si n cessaire Le tout est recouvert du film transparent et du film opaque 3 heures plus
102. nt des diffusions thermiques de profondeurs variables des suites post op ratoires r duites avec d excellents r sultats cliniques sur tout type de peau Soci t Iridex Le Gemini est un laser double longueurs d ondes con u pour traiter des indications superficielles de couleurs rouges et brunes avec le 532nm et des indications profondes ventuellement de couleurs bleues noires rouges ou ayant des caract ristiques de volume ou couche mince avec la longueur d onde 1064nm Les principales indications sont donc 532nm Couperose Erythrose erythrosis coll angiomes rouges angiome rubis angiome stellaire pigmentaire Lentigo verrues molluscum pendulum Photorajeunissement et resserrement des pores et claircissement du teint 1064nm Epilation vasculaires des membres inf rieurs angiomes stellaires lac veineux raffermissement des tissus et remodelage Le Gemini est une plateforme tr s compl te pour la prise en charge de 93 des indications dermatologiques 48 La Compagine des lasers Les Caract ristiques techniques des LEDs Quelques clefs pour les d chiffrer Le terme d fricher conviendrait peut tre mieux tant il est difficile de s y retrouver dans l ensemble des caract ristiques et valeurs donn es par l ensemble des constructeurs Notre propos est donc de vous permettre de lire et de comparer objectivement les offres qui vous sont faites et non pas de profiter de cette tribune pour promouvoir
103. ntant la satisfaction du patient Les nouveaux lasers fractionn s CO FCO et les FCO combin s avec la radio fr quence RF comme le SmartXide DEKA nous permettent d obtenir les meilleurs r sultats grace a leurs nouvelles fonctions SmartPulseMode et Pulse Stacking Mode tout en adaptant nos traitements aux sp cificit s de nos patients En effet les premi res g n rations de lasers CO fractionn s n offrent au m decin qu un seul type de forme de pulse ce qui r duit consid rablement son champ d activit s Aujourd hui avec la nouvelle g n ration de laser FCO comme le SmartXide de DEKA le dermatologue a la possibilit de choisir la forme de pulse fractionn afin de r pondre au mieux toutes les indications et en diminuant consid rablement les effets secondaires et le temps d viction sociale En effet le m decin peut aujourd hui choisir diff rent traitement pour chaque cas sp cifique une vaporisation froide et superficielle pour une dermo abrasion de surface une approche plus profonde pour traiter les peaux relach es gr ce un une importante contraction des tissus ou encore une approche plus stimulante pour traiter les signes visibles du vieillissement ou encore les cicatrices d acn A travers nos exp riences cliniques et exp rimentales de ces deux derni res ann es nous pr sentons aujourd hui ces nouvelles formes de pulses des lasers FCO avec RF qui permette
104. oduit le site de la peau et son tat ant rieur le type de produit rinc ou non rinc Cette diff renciation est n cessaire car elle conduit a une attitude nuanc e dans la prescription de m thylisothiazolinone des pr cautions d utilisation ou a l viction totale d une mol cule ou d un produit cosm tique La d finition des cosm tiques est telle que l on consid re comme cosm tiques aussi bien de simples mollients que des produits dont l action pharmacologique ne fait pas de doute filtres solaires par exemple Ce qui diff rencie les cosm tiques des m dicaments est entre autres absence d AMM La formulation d un cosm tique peut voluer sans que le nom ou l aspect change le num ro du lot doit toujours tre relev en cas d allergie un produit fini La l gislation europ enne vise s curiser les produits cosm tiques et a en assurer la libre circulation Le dermato allergologue est concern par la l gislation sur l tiquetage commun elle lui permet de soup onner l allerg ne d s avant les tests et de proposer ainsi un produit de substitution sans cet allerg ne elle simplifie les relations avec les firmes elle permet d informer le patient sur le nom INCI de son allerg ne enfin il peut pratiquer l viction en lisant la liste par ingr dients En France l Afssaps est en charge de la s curit des consommateurs Elle assure la Cosm to Vigilance des produits en lien avec l
105. oins Dans le meilleur des mondes Aldous Huxley nous fait sentir la difficult qu il y aurait mourir avec un corps de 20 ans cela semble plus facile quand on est perclus de rhumatismes et que la beaut du corps s en est all e De m me supposons une vie allong e 2 ou 3 cents ans voire plus dans la pl nitude de la jeunesse serions nous alors capables d accepter de sacrifier cette vie si longue pour un id al de libert Rappelons nous l analyse que Hegel nous propose dans la ph nom nologie de l esprit celui qui n est pas capable d assumer sa finitude d accepter la mort sera in vitablement 54 l esclave d un maitre qui lui assume le risque de mourir en homme libre et peut ainsi exercer sa domination Ne serions nous pas oblig s de vivre cach s pour viter aussi bien les catastrophes naturelles que les accidents en fuyant une mort pr matur e alors que nous avons tant d atouts sant beaut Comment d ailleurs un tel id al de jeunesse serait il conciliable avec une descendance des enfants Bref comme Rousseau nous l a indiqu d s son discours sur les sciences les arts il y a toujours un revers la m daille tout progr s des techno sciences se paye de dommages importants comme par exemple la pollution de notre plan te De ce fait avons nous bien mesur pour notre sant les risques que nous font courir certains canons esth tiques cf les mannequins qui n ont que la peau sur les os et qu
106. ommander de manger normalement en cas d anesth sie locale ne venez pas A jeun astuce l crire sur le Carton de RDV En per op ratoire La pr vention repose sur des mesures simples D shabiller le patient d faire la ceinture installer le patient plat voire en l ger Trendelenburg si possible en cas de facteur de risque r le de l exp rience pr venir avant de piquer pr ferer les aiguilles de petit calibre de 30 G moins douloureuses infiltrer lentement l anesth sique Rassurer le patient toujours garder un contact verbal et visuel pas de lever brutal en fin d intervention laisser le patient assis jambes pendantes 30 sec 1 min Risque anatomique Une bonne connaissance de l anatomie est un pr alable indispensable la pratique de tout acte chirurgical elle permet d aborder l intervention sereinement et d viter des complications per et post op ratoires En chirurgie cutan e oncologique l identification des diff rentes structures anatomiques de la superficie vers la profondeur est n cessaire pour r aliser une ex r se tumorale carcinologique Pr op Rep rer lors la consultation pr op ratoire un risque anatomique permet d aborder l intervention en connaissance de cause et de pr venir le patient d une s quelle possible Une l sion nerveuse ou d un organe noble est parfois n cessaire pour obtenir une gu rison carcinologique mais il est pr f rable de pr venir le patient La position d
107. ondaires retard s avec cro tes bulles ulc rations conseiller au patient de revenir pour une prise en charge adapt e qui peut comprendre l utilisation d antibiotiques Les r sultats sont valu s 3mois si traitement incomplet et suivant la pathologie on r alise 1 2 s ances nouveau il faut donc envisager cela prospectivement dans l entente pr alable Les R sultats Globaux Pour Les k ratoses actiniques le taux de gu rison approche les 100 et il n y a pas d achromie Les carcinomes basocellulaires superficiels les taux sont de 50 100 Les carcinomes baso cellulaires nodulaires taux de 10 67 mauvaise indication sauf cas particulier Les carcinomes de Bowen taux de 80 100 Autres affections dans lesquelles La PDT peut nous rendre des services mais non valid es actuellement L acn surtout dans sa forme inflammatoire mais effets secondaires affichants ce peut tre une alternative int ressante dans le cas d une impasse th rapeutique Les infections virales notamment verrues rebelles avec bon d capage pr alable molluscum contagiosum profus parasitaires leishmanioses et fongiques r sistantes Maladies cutan es avec l sions granulomateuses cf exemple avec sarco dose Lymphomes cutan s LSA lichen plan Les dysk ratoses Enfin l instar de Mr Jourdain qui faisait de la prose sans le savoir nous nous sommes rendus compte que nous faisions de la photor juv n
108. ones limit es r gion p riorbitaire paupi res front ovale du visage haut du cou joues plus nombreux sur les zones ou l on d sire obtenir le plus de r traction vecteurs Cela repr sente 600 900 impacts pour un visage complet avec le haut du cou soit 1h30 de traitement environ Ce traitement est effectu en une seule s ance Dans les suites imm diates il existe un l ger ryth me mais la grande majorit des patients reprennent imm diatement leurs activit s Cliniquement les r sultats ont t appr ci s sur diff rentes tudes une am lioration subjective sur les parties sup rieures ou inf rieures du visage sillon naso g nien ovale du visage contour des joues plis d amertume Ces r sultats vont en s am liorant progressivement sur 4 6 mois En conclusion ce traitement a ses limites il est long r aliser d sagr able pour le patient on reux avec parfois des r sultats mod r s 15 20 il est particuli rement int ressant sur certaine zones du visage r gion sous mentonni re joues front paupi res chez des patients pr sentant une laxit mod r e il n y a pas d viction sociale les effets ind sirables sont rares et b nins et cette technique peut s associer avec d autres techniques non chirurgicales toxine botulique comblement lasers de relissage ou fractionn s 29 Il Radio fr quences RF bipolaires La RF bi polaire quand le courant passe entre les 2 lec
109. orphologique d pend de la forme du squelette importance des reliefs osseux surtout malaire et mandibule On diff rencie donc les visages courts et visages longs un visage court est plus souvent plein et ptos un visage long va tendre s macier en se creusant et donc n cessiter une correction volum trique il faut savoir interpr ter aussi toutes les typologies interm diaires La restauration volum trique consiste recr er les volumes et les contours perdus du visage La graisse reste le meilleur implant avec une durabilit correcte mais la technique est lourde et en milieu chirurgical Les injectables volumateurs ont pour avantages r alisation au cabinet sans geste de pr l vement pr alable anesth sie tronculaire si besoin le plus souvent simple anesth sie de contact et emploi de produits lidocain s peu de suites ecchymoses et oed mes Les Volumateurs 1 Les acides hyaluroniques AH volumateurs Ces volumateurs sont utilis s en priorit car les risques sont minimis s n anmoins il est imp ratif de pratiquer en pr s ance un interrogatoire a la recherche des contre indications aux AH Les volumateurs ont un pouvoir de soulevement variable en fonction de leurs caract ristiques physico chimiques et on devra choisir en fonction de l indication l implant le plus adapt Les Volumateurs forts SUB Q RESTYLANE Q MED 20 mg mL biphasique r ticulation bbde ser
110. otif fr quent de consultation Si leur physiopathologie demeure encore mal comprise on sait toutefois qu il s agit d une pathologie du fibroblaste en rapport avec une inflammation locale le r le des mastocytes est bien identifi des facteurs hormonaux r le en particulier des glucocorticoides et la tension m canique cutan e locale Divers traitements sont propos s mais les tudes souffrent toujours d un manque de puissance et de moyens d analyse non homog nes et parfois subjectifs Parmi les techniques qui semblent les plus int ressantes et les mieux document es on retiendra les lasers colorants puls s les lampes flash en fen tres vasculaires les lasers Nd YAG 1064 nm le resurfacing fractionnel au CO2 et plus r cemment les radiofr quences bi ou tripolaires 45 Lasers et vergetures Ma pratique JC Larrouy Introduction Le laser est actuellement le traitement r f rent des vergetures r centes inflammatoires et des vergetures blanches nacr es atrophiques En cherchant dans la litt rature nous pouvons trouver de rares publications sur les traitements avec la radiofr quence et les LEDs Le traitement des vergetures rouges r centes C est classiquement le Laser Colorant Puls LCP qui a fait ses preuves sur les probl mes de cicatrisation Tina Alster 1997 2000 Mc Daniel et al 1996 ont d montr une am lioration des vergetures en utilisant des fluences faibles 585nm 3J cm2 0
111. ou photo rajeunissement pidermique fractionn non ablatif ou ablatif notamment la m thode Triniti de Syneron qui associe photo rajeunisement pidermique applicateur SR SRA 580 980nm ou 470 980nm tension cutan e par Refirme ST 700 2000nm et traitement fractionn non ablatif des rides WRA Matrix IR 915nm Ill Radiofr quences fractionn es Principes et Mat riels La radiofr quence bipolaire peut tre fractionn e en multipliant les lectrodes augmentant les nergies d livr es et selon l intensit entrainer un effet fractionn non ablatif ou ablatif lorsque la barri re pidermique est rompue Ainsi la radiofr quence est fractionn e avec des impacts de 300 microns de diam tre s par s par des espaces de peau saine et des profondeurs variables de 400 800 u selon l intensit d livr e On distingue pr sent les RF fractionn es sans micro aiguilles Syneron avec le eMatrix Endymed avec le 3DEEP Fractional RF Skin surfacing FSR Les applicateurs pr sentent des embouts st riles chang s a chaque patient o le courant passe entre des lectrodes positives et n gatives Endymed a pr vu des r sistances diff rentes pour chaque lectrode Pour Syneron le eMax a des impacts de forme c nique diff rents des pics habituels assurant une ablation coagulation plus diffuse en profondeur les RF fractionn es avec micro aiguilles INTRAcel Medical Skin Coach Indica
112. pu penser que les dermatologues allaient investir massivement Apr s tout traiter les cancers c est notre job Et si on peut viter les cicatrices Et pourtant alors que cette technique est tr s utilis e chez nos confr res europ ens tant du Nord que du Sud on 27 compte peine 150 centres fran ais CH confondus pratiquant la PDT carcinologique L explication de ce paradoxe est multiple technique chronophage et douloureuse absence de cotation officielle technique tr s trop on reuse par rapport aux alternatives topiques dont le service rendu est au moins quivalent Il y a bien des photosensibilisants autres que la 5 ALA ou son methyl mais ceux la sont plus d un usage esth tique que carcinologique Nous nous pencherons au cours de cette controverse plus sur les indications des LEDs isol es utilis es sans photosensibilisants On peut d terminer sans risque les bonnes indications valid es par de nombreuses publications en dehors de la PDT m me si elles n ont pas un niveau de preuve lev acn acc l ration du processus de cicatrisation apr s une effraction cutan e y compris celle provoqu e par nos lasers ablatifs non ablatifs vasculaires et les peelings Pour le reste nous en discuterons lors de la pr sentation de cette controverse 28 Radio Fr quence Appareils r sultats indications S Dahan Clinique St Jean Languedoc 20 Route de Revel 31077 Toulouse Cedex 4 La radio
113. qu en utilisant un laser d clench de type Nd YAG en 1064 C6 Medlite avec des fluences inf rieures a 2 5 J et un spot de 6 mm en plusieurs passages ils obtenaient une r duction des HPPI avec un recul de plusieurs mois sans pouvoir l expliquer Ils ont quand m me propos 1 s ance par semaine durant 5 semaines avec comme seul effet secondaire un ryth me de quelques heures Ils conseillent justement d viter le Q S en mode 532 qui de par sa trop grande affinit expose a un r induction des HPPI au bout de quelques sem e Il s agit juste d un truc et astuce rapport par des auteurs souvent confront s aux HPPI Un laser d clench flat de basse fluence et un large diam tre de spot une longueur d onde 1064 nm p n trante mais de moindre affinit qu un 532 nm des sessions r p t es suffiraient a r duire les processus inflammatoires r actionnels Le Laser Nd Yag int r t sur les peaux mates e Tous les lasers peuvent tre utilis s sur peau mate avec pr cautions mais le laser Nd Yag est particuli rement int ressant e caract ris par sa longueur d onde de 1064 nm e Deux type de fonctionnement Yag d clench ou Q switch dur e d impact qui se mesure en nanosecondes Yag dit long pulse dur e d impact en millisecondes e Yag doubl longueur d onde 532 nm Laser Yag D clench la dur e d impact tr s courte est de 10 100 nanosecondes selon le principe
114. r une surface jeune n est pas un besoin sans contraintes sous la peau et dans la peau se trouve notre histoire personnelle 58 Pr vention du risque en dermatologie chirurgicale Francois Habib Avignon Attach de chirurgie micrographique CHU de Nimes Membre du conseil scientifique du groupe chirurgical de la SFD francoishabib yahoo fr La pierre d angle de la pr vention du risque est la consultation pr op ratoire qui permet de rep rer les facteurs de risque l valuation de l acte bien valuer la tumeur ces marges le type de r paration Cette consultation est l occasion de pr venir et d informer du d roulement de lacte des suites op ratoires du suivi et ventuellement de remettre des fiches d information fiche info anesth sie locale de la SFD http www sfdermato org doc services fiches_patients anesthesieloc pdf Dans tous les cas il faut tant que faire se peut viter la chirurgie d embl e un d lai de 10 jours valant consentement Nous aborderons les risques anesth sique vagual anatomique h morragique infectieux et enfin le risque cicatriciel Risque anesth sique En pratique courante il concerne la Lidocaine 1 ou 2 avec ou sans adr naline Le risque principal de l anesth sie est le malaise vagual li la douleur l injection vient ensuite le risque toxique li au surdosage Vrai ou relatif la toxicit est soit neurologique avec bourdonnements d oreilles na
115. rajeunissement et d am lioration de son physique dont les m dias se sont largement fait l cho Mais il ne faut pas perdre de vue que le patient peut aussi consulter des mises en garde ou des avis tel que celui de la Commission de s curit des consommateurs www securit conso org compl tant l information ex pilations utilisant le laser avis 06 01 Le praticien exer ant son Art dans le domaine de l esth tique se trouve confront une dualit parfois difficilement compatible proposer un traitement optimal en minimisant les risques tout en conservant l esprit l aspect m dico l gal pouvant d couler de sa relation de confiance avec son patient Dans le cadre de l intervention dit de simple confort ou de traitement esth tique la notion balance b n fice risque est fr quemment utilis e par les Tribunaux pour appr cier l imprudence du m decin Si le risque est jug disproportionn le m decin sera condamn pour faute la responsabilit restant fond e sur la faute prouv e art L 1142 2 du Code de la Sant Publique Ainsi le praticien ne doit pas faire courir son patient un risque disproportionn par rapport aux avantages que le traitement peut procurer Le praticien doit galement s entourer de toutes les garanties par rapport au mat riel utilis Certes si le mat riel ou le produit est d fectueux la responsabilit du fournisseur est encourue La l gislation sur la responsabilit de
116. restauration volum trique des pommettes vall e des larmes tempes et ligne mandibulaire Comblement des sillons naso g niens traitement de la r gion orbitaire Visages interm diaires souvent ptos s et maci s la correction volum trique concerne le 1 3 moyen l tage fronto orbitaire et retardera l indication chirurgicale Les Techniques d injection Les injectables volumateurs sont utilis s pour corriger les pertes de substance profondes la technique est comparable celle utilis e pour les greffes de graisse autologue L injection se fait sous dermique ou sous musculaire ou au contact osseux L implant est inject en g n ral en r tro tra ant apr s avoir v rifi que l on ne se trouve pas en intra vasculaire de mani re radiaire dans plusieurs plans le plus souvent ll est possible de faire des bolus de petite quantit et de r partir ensuite harmonieusement par un massage long et appliqu sur le contact osseux ou entre 2 doigts Il est important de ne jamais faire de surcorrection La technique a notamment volu tage moyen et inf rieur vers une volum trie moins profonde situ e dans le plan interm diaire m dio dermique avec quelquefois utilisation de 2 implants en sandwich L utilisation de syst mes lectroniques d aide l injection Anteis Injection System permet en diminuant les traumatismes dermiques de r duire la douleur l d me les ecchymoses Aiguille ou Canule L utili
117. rm 2008 10 patients 2 sessions ALA PDT espac es de 8 jours ALA 20 3h lampe continue 570 670 nm 40J cm b Localisation a enjeux cliniques Tumeurs du bord libre des paupi res Probl mes difficult s et r sultats cosm tiques d cevants traitements chirurgicaux des tumeurs du bord libre des paupi res vs complications oculaires ventuelles de la PDT 2 tudes Togsverd BK Haedersdal M Wulf HC Photodynamic therapy for tumors on the eyelid margins Arch Dermatol Aug 2009 vol 145 no 8 p 944 7 22 Kotimaeki J Photodynamic therapy of eyelid basal cell carcinoma J Eur Acad Dermatol Venereol Sep 2009 vol 23 no 9 p 1083 7 M thodologie quasi identique coques intraorbitaires debulking si n cessaire puis compression h mostase PS avec d bord de 5 mms pansement occlusif opaque temps d application de 3h anesth sie locale par infiltration de bupivacaine LED rouge Aktilite 37J cm pansement occlusif opaque protection solaire gt 36 h R sultats S rie 1 RC 9 12 8 mois S rie 2 RC 6 6 20 36 mois 5 CBC nodulaires 1 CBC sup Histologie FORMELLE formes scl rodermiforme ou infiltrante contre indications formelles NB Ophtalmic Res 2007 39 45 48 Paavilainen et coll 84 5 formes nodulaires A tudier c Pr vention sujets a haut risque Sujets immunocomp tents NON pour l instant NP4 grade C tudes Mais Apalla Z Sotiriou E et coll Br J Dermatol Jan 20
118. s Le recrutement cutan est bon mais la peau offre une faible r sistance et donc un risque lev d largissement cutan Chez l adolescent la peau est plus paisse mais le risque d largissement augmente du fait de la fragilit du tissu conjonctif comme en attteste la pr sence de vergetures cette p riode Chez la personne g e le 65 derme est fin pliss les fibres destructur es Le recrutement cutan est important mais le derme est fragile L existence de pathologies associ es ou de traitements ayant une influence n gative sur la cicatrisation Art riopathie diab te tabagisme l tat g n ral et nutritionnel troubles de l h mostase corticoth rapie immunosuppresseurs et anti canc reux anticoagulants ou les antiagr gants plaquettaires et r tino des Les facteurs locor gionaux du site op ratoire influen ant la taille pr visible de la perte de susbtance Pour une m me PDS initiale la taille finale de la plaie suturer sera d autant plus grande que le sujet est mince muscl et que la l sion se situe sur les membres le dos ou le cuir chevelu Inversement le risque d largissement sera plus faible chez un sujet gras peu muscl avec une l sion sur la face ou l abdomen Les ant c dents d interventions chirurgicales dans la zone op r e Une radioth rapie pr alable sur le site op ratoire Per op Les fondamentaux techniques doivent tre parfaitement maitris s de l in
119. s produits d fectueux est issue de la transposition de la directive europ enne du 25 juillet 1985 qui a t ins r e dans le Code Civil aux article 1386 1 et suivants du Code Civil Toutefois en cas de d faut d entretien voire d utilisation d fectueuse ou inappropri e ex non respect des consignes d utilisation mauvaise indication le praticien sera sanctionn sur le fondement de la faute Dans ce sens la Cour d Appel d Aix En Provence le 7 octobre 2008 a condamn un dermatologue pour des br lures cons cutives une s ance d pilation des jambes au laser partant du principe que l appareil laser avait forc ment t utilis de fa on inappropri e et ce en d pit d un rapport d expertise qui excluait toute faute la Cour relevant que la patiente avait d j suivi une s ance sur la m me zone et que les br lures ne pouvaient pas tre consid r es comme une suite normale d un traitement laser correctement ma tris 69 En cas d intervention chirurgicale dans un Etablissement de soins la structure est responsable du mat riel mis a disposition dans le cadre de son obligation de s curit ce qui n exon re pas syst matiquement le praticien les Tribunaux pouvant proc der a un partage de responsabilit cf arr t C A PARIS 3 f vrier 2006 condamnation clinique 60 fabriquant 20 chirurgien 20 pour manque de pr caution et de prudence br lures de l oreille suite usage d un appareil s
120. sation des canules permet de minimiser le traumatisme de l injection en r duisant tr s consid rablement le risque d h matome et la douleur car elle permet de sillonner sous la peau dans plusieurs plans sans effraction vasculo nerveuse De mani re g n rale l injection a la canule utilise la technique r tro tra ante en ventail selon la topographie l injection l aiguille se fait avec un abord des r gions profondes par un trajet court transcutan d p t de produit la profondeur et lib ration de petites quantit s de mani re circulaire tout autour Les complications Elles sont dues des erreurs techniques et ou la mauvaise analyse du vieillissement pr sent par le patient papulo nodules pigmentation bleut e injection trop superficielle injection trop superficielle avec un volumateur lourd injection des pommettes sans avoir corrig l tage fronto orbitaire ou la joue avec un aspect de marche d escalier injection trop basse alourdissant la bajoue ou capotant le sillon naso g nien et ou le pli d amertume aggravation de poches malaires pr existantes par injection trop proche de ces zones avec un implant trop r ticul Pour g rer une surcorrection qui ne peut attendre la r sorption spontan e du produit il est alors pr f rable d avoir recours l utilisation de la hyaluronidase Elles sont quelquefois li es une fragilit particuli re de la patiente ced
121. se a laquelle Plotin ne parviendra que quatre fois dans sa vie 56 Il nous faut op rer une derni re conversion c L Un Bien ou le Dieu transcendant On pourrait s tonner que les philosophes grecs comme Platon et comme Plotin subordonnent le Beau au Bien li y a en effet une expression grecque qui les met au m me niveau KallosKagathos qui signifie beau et bon Toutefois le plus grand po te grec Hom re a bien senti que cette quivalence tait discutable Aphrodite d esse de la beaut n h site pas dans l Iliade massacrer des grecs ennemis des troyens qu elle prot ge de m me dans l Odyss e le bel Apollon n est qu un tueur cf les compagnons d Ulysse massacr s par le dieu pour avoir consomm des b ufs qui lui taient consacr s Plotin traduit l intuition d Hom re en affirmant que le Beau ne peut tre le principe supr me car seul il resterait Beau en soi impassible inerte comme le cocher du Ph dre de Platon qui vient de se souvenir du Beau en soi C est le Bien qui donne au beau douceur bienveillance d licatesse s r nit bref c est le Bien qui donne son essence sa nature au Beau Il est la beaut de la beaut Platon ne disait pas autre chose en faisant du Beau la splendeur du Bien Mais comment savoir si cette mont e de l me n est pas illusoire Si l exp rience mystique du Beau puis l extase ne sont pas que des apparences comme les d lices de l ivresse ou de la drogue
122. t forte du patient de r it rer son intervention Pratique habituelle du m decin Il ne sera pas trop g n raliste Il sera recueilli sign apr s le d lai de r flexion avec les mentions Lu approuv et compris et conserv Il sera imprim en double exemplaire 3 si l acte est r alis en tablissement de soins e Fiches de conseils pr et post actes dont signes d alerte pour les actes lourds dur e et nature des effets secondaires attendus Disponibilit t l phonique et de consultation post op ratoire si n cessaire f Enfin un devis sera tabli et sign pour tout acte sup rieur 70 euros Dr LE PILLOUER PROST Anne 12 Et les risques cosm tiques Dr A Pons Guiraud Dermatologue Paris Le march des cosm tiques en constante et tr s forte progression la demande par les consommateurs de nouveaux produits l apparition de nouvelles mol cules de mieux en mieux cibl es des produits finis de plus en plus complexes et sophistiqu s entra nent l apparition de r actions d intol rance irritatives ou allergiques Leur diagnostic tiologique est parfois difficile a tablir et la pr vention des risques dans les diff rents domaines ethique clinique psychologique voire juridique reste essentielle Les risques de complications La survenue d une r action d intol rance a un cosm tique d pend de plusieurs facteurs la composition la dose et la fr quence d application du pr
123. t les programmes de traitement selon les zones du corps font toujours d bat Les lasers Le GentleYag 1064nm long pulse Le Titan 1100 1800nm Le Smoothbeam 1450 nm limit zones de petite taille spots de 6 mm Le Smoothshape aspiration 915nm et 650 nm 52 La Radiofr quence Le Thermacool Thermage est le premier appareil de radiofr quence mono polaire d velopp il a obtenu l agr ment de la FDA en 2002 pour la remise en tension cutan du visage du cou et du corps La firme Candela commercialise la RF bipolaire associ e l aspiration et aux lasers IR L application du laser IR pr chauffe le tissu cible et modifie l imp dance c est dire la conductivit permettant une meilleure p n tration du courant de RF VelaSmooth agr par la FDA pour la cellulite 1 g n ration plus puissante Autres appareils de Radiofr quence Tripollar Regen Aluma Lumenis Accent XL et Accent XL Bio Tech Medical Technomogies Refit Viora les Comp tences associ es La liste n est exhaustive Les ultrasons et la cryolipolyse agissent sur les surcharges graisseuses mod r es et localis es mais sont un r el apport dans notre arsenal th rapeutique g n ration d appareil Velashape 2 me PROTOCOLES DE TRAITEMENT Le nombre de s ances varie de 1 15 s ances en fonction de l anciennet et de l importance des signes et des machines utilis es La surcharge graisseuse profonde n
124. tard le patient revient et est install confortablement dans la pi ce o se trouve la lampe positionn e environ 8 cm 4 travers de doigt de la ou des l sions en essayant de bien centrer le tout L examen pr alable en lampe de Wood permet de constater la fluorescence rouge vif de la l sion apr s avoir enlev soigneusement la cr me en douceur avec de l eau et d en cerner les limites 17 Le patient et l op rateur doivent porter des protections oculaires adapt es Le d roul de la s ance qui dure 8mn est souvent marqu par l apparition d une douleur rapide en moins d une minute douleur vive allant jusqu son acm durant quelques minutes puis r gressant parfois surtout s il s agit du visage et du cuir chevelu et que les l sions sont multiples ceci n cessite une prise en charge qui va des pulv risations d eau thermale fraiche ventilateur air froid puls type Zimmer accompagnement verbal du patient parfois pauses n cessaires avec interruption et reprise de la s ance en pr vention de la douleur et selon le cas le parac tamol 1g 1 heure avant la s ance est possible voire l utilisation de blocs nerveux tronculaires car cette douleur est parfois insupportable Apr s la s ance prescriptions de pulv risations d eau thermale pour soulager d me et ryth me et cr me cicatrisante cicalfate cytolnat centella viction solaire obligatoire pendant 48 h En cas d apparition d effets sec
125. tion Le laser Nd YAG est particuli rement int ressant sur les peaux mates sa faible absorption par la m lanine autorisant son utilisation jusqu au phototype VI Il existe un certain nombre d indications privil gi es correspondant une pathologie sp cifique aux peaux mates Caract ristiques de la peau noire La coloration n est pas due une augmentation du nombre de m lanocytes mais une hyperactivit de ceux ci Les m lanosomes Sont plus gros que dans les phototypes clairs Ils sont en majorit de type IV matures Ils existent sous forme libre au lieu d tre regroup s Ils persistent jusque dans la couche corn e La couche corn e est plus paisse plus dense avec un nombre de couches cellulaires plus important que dans les peaux blanches Photothermolyse s lective Anderson et Parish 1983 Diff rents chromophores dans la peau absorbent des longueurs d ondes diff rentes Lasers de longueurs d ondes diff rentes en fonction de l absorption de la cible Echauffement s lectif de la cible Dur e d impact du laser suffisante pour chauffer la cible 34 Longueur d onde Trouver la longueur d onde s lectivement absorb par la cible Longueur d onde suffisamment p n trante L absorption par la m lanine 250 a 1200 nm diminue avec l augmentation de la longueur d onde Absorption a u 100 Melanin 10 1 0 1 Hemoglobin 0 01 0 3 0 6 1 3 6 Wavelength a
126. tions et mode d emploi Celles des autres techniques fractionn es vieillissement cutan cicatrices d acn voire m lasma Les avantages de la radiofr quence fractionn e apport de la chaleur induite par la radiofr quence par ailleurs et le remodelage induit en p riph rie de la zone trait e possibilit de passer dans la m me s ance selon les zones trait es avec des intensit s diff rentes d un fractionn non ablatif un ablatif notamment avec le eMax 31 suites post op ratoires de moindre intensit et durant moins de temps 2 a 3 jours le plus souvent les impacts tant plus fins pouvoir traiter tous les phototypes y compris de types 4 et 5 Mode de traitement La s ance de traitement est rapide avec ou sans anesth sie de contact la peau tant nettoy e avec de l alcool puis s ch e Selon les patients l intensit des l sions on pr voit 2 5 s ances espac es d un mois environ On observera les m mes pr cautions d emploi qu avec toutes les m thodes fractionn es pr f rant souvent des intensit s plus faibles et ou un traitement non ablatif sur des zones fragiles telles que cou d collet zone p riorbitaire RF et corps I Diff rentes RF disponibles 1 RF monopolaire Thermacool RF Monopolaire FDA 2002 pour Rides Off the face in 2006 2 RF bipolaires e Aluma e RF Bipolaire e Vacuum Endymed 3Deep cr e une zone perpendiculaire
127. trodes sur l applicateur permet d agir une profondeur contr l e J exposerai deux principaux syst mes 1 Refirme ST Syn ron L applicateur ST Refirme est disponible avec le E Max matrice qui comprend les diff rents applicateurs elos indications pilation vasculaire photo rajeunissement tension cutan e radiofr quence fractionn L applicateur Refirme ST associe la radiofr quence des infra rouges IR 700 2000nm permet une chauffe du derme profond par la RF et une chauffe du derme superficiel par PIR avec une p n tration de l nergie d livr e 1 4 mm 2 Endymed 3 Deep Endymed a d velopp sur le m me support 4 pi ces main pour am liorer la tension cutan e du visage et du corps une pi ce main pour le fractionn ablatif peut y tre ajout e Le syst me EndyMed propose de cr er une zone perpendiculaire de chauffe gr ce la superposition des diff rentes zones lectro magn tiques La verticalit de l nergie d livr e permet une p n tration pouvant aller jusqu 6 mm Modalit s de traitement Les crit res de s lection sont les m mes que pour la radiofr quence monopolaire Patient jeune de pr f rence avec rel chement cutan mod r sans indication ou refusant la chirurgie sans attente excessive Protocole de traitement Photos avant apr s traitement Nettoyer la zone traiter raser ou prot ger les cheveux Pas de n cessit de cr
128. u spirituel ce n est plus le cas l poque de la dialectique Hegelienne par celle ci nous respectons l art nous l admirons mais aussi nous l analysons nous le pensons et par l m me nous le d passons en en faisant une chose du pass c est le th me Hegelien de la mort de l art puisque c est maintenant dans la philosophie dans le Vrai que se manifeste l absolu c est le soir que la chouette l oiseau d Ath na d esse de la sagesse prend son envol Que ce soit avec Platon ou avec Hegel nous sommes invit s une nouvelle conversion nous lever au Beau intelligible et ses rapports avec le Vrai b Le Beau intelligible Par rapport au sensible qu il soit naturel ou artistique l intelligible le concept l id e perdure pas besoin de restauration et du moins dans les sciences les th ories acc dent l universel M me s il y a maintenant des g om tries non euclidiennes celle d Euclide reste toujours vraie si l on admet son postulat Quant aux sciences de la nature certes les th ories changent voluent mais d une part la th orie nouvelle n aurait pu na tre sans la th orie pr c dente qu elle d passe d autre part cette th orie pr c dente reste vraie par rapport celle qui la pr c dait Newton est d pass par Einstein mais d passe toujours Galil e et K pler Quant aux grandes philosophies certes elles s opposent certes on ne peut dire que l un
129. ur mais nous utilisons r guli rement la toxine botulique dans des indications hors AMM pour le haut du visage d s que nous injectons en dehors de la glabelle chez des patients ne pr sentant pas de cons quences psychologiques majeures leur froncement ou g s de plus de 65 ans Pour le bas du visage notre responsabilit est identique enti re et les injections peuvent en fait aider de nombreux patients notamment pour les s quelles de paralysie faciale asym tries d autres origines ou expressions d amertume d l t res leurs rapports sociaux etc Il existe quelques r gles pr alables formelles ou relatives en fonction du patient candidat ce type d injections Connaissances anatomiques des quilibres musculaires complexes du bas du visage sch ma 1 un muscle est particuli rement viter le depressor labii inferioris sous peine d asym tries au repos au sourire et de difficult s pour boire par incomp tence labiale Respect des contre indications habituelles Vidal o Formelles hypersensibilit la toxine botulique ou l un des constituants du produit albumine humaine myasth nie grave ou syndrome de Lambert Eaton infection au point d injection o Relatives ge lt 18 ans ou gt 65 ans dysphagie pneumopathie d inhalation scl rose lat rale amyotrophique pathologie neuro musculaire p riph rique conduite de v hicules ou de machines o Interactions m dicamenteuses aminos
130. us es diplopie fasciculations de la face et des extr mit s logorrh e convulsions apn e coma soit cardio vasculaire Hypotension bradycardie choc L allergie est exceptionnelle elle est surtout l apanage des anesth siques du groupe des esters procaine oxybuprocaine Doses maximales de lidoca ne Lidocaine 4 5 mg kg 2 5 mg kg 7 0 mg kg 3 0a 4 0 mg kg La consultation Pr op recherche des facteurs de risque convulsions cardiopathies avec troubles du rythme et de la conduction prise de b ta bloquants un avis cardiologique peut tre utile En Per op ratoire il faut viter le surdosage vrai en respectant les doses maximales ou le surdosage relatif en vitant l injection intravasculaire par un test aspiratif avant injection L Adr naline par vasoconstriction limite le passage vasculaire et donc la toxicit sur le syst me nerveux central 59 fiche info anesth sie locale de la SFD http www sfdermato org doc services fiches_patients anesthesieloc pdf Risque vagual Le malaise vagual est secondaire a une activit excessive du parasympathique Responsable d une Bradycardie avec hypotension conduisant a une Hypoperfusion c r brale La Consultation pr op ratoire permet expliquer le d roulement de l intervention de d tecter les personnes risque ATCD spasmophile ou vagal Patients anxieux Traitement bradycardisant anticomitial de prescrire une pr m dication ATARAX de rec

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