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1. la seule condition de ne pas faire de sa pratique un sujet de conversation D aucun l ont dit d une fa on provocatrice mais il faudrait penser la m decine comme une branche de la psychiatrie ce qui permettrait la m decine g n rale d tre cette sp cialit part enti re qu elle revendique A part la blessure narcissique que pourront ressentir ceux qui se sentent investis de la mission d incarner de repr senter la science m dicale la m decine elle m me ne pourrait qu y gagner Cet humanisme dont il est toujours question et qui s enseigne la va vite dans les cours de psychologie m dicale pourrait tre abord dans le second cycle en tant que socle n cessit avant tout apprentissage de la th rapeutique th rapeutique qui ne peut m me en m decine se suffire de la science et qui ne trouverait pas grand mal appr cier quelques outils suppl mentaires pour engager le futur m decin dans le colloque singulier La psychiatrie elle retrouverait son histoire ses fondements elle y gagnerait en coh rence mais elle retrouverait aussi toute la complexit de l approche de l humain Je pensais avant d crire cela que cet enseignement pouvait tre dispens plus tard par les ma tres en humanisme que sont nos patients qu il n tait pas possible en se confrontant aux malades et leur histoire de maintenir des positions aussi tranch es sur le traitement du sympt me sur les causes organique2. 10 Philipe Paumelle Essai de traitement collectif du quartier d agit s Th se de m decine crite en 1952 ditions ENSP p 120 11 La psychiatrie en p ril dition Eres 11
3. r am nager d une fa on significative la m dication Le principal crit re retenu mettre au compte du travail de l institution sera la reprise du lien condition n cessaire pour le psychisme du patient de ne plus avoir prot ger le sympt me et le laisse s amender par les m dicaments et ou le travail psychoth rapique A la Chesnaie un des principaux signes de gravit qui n cessite un surcro t de vigilance de la part des soignants et bien au del des cris et vocif rations reste l isolement du patient et sa non inscription dans un groupe quel qu il soit L essentiel du travail institutionnel sera de cr er par l interm diaire des groupes les conditions pour restaurer et ou maintenir le lien entre les personnes C est la d finition la plus simple de la socioth rapie et cela aurait pu tre le terme retenu la place de la psychoth rapie institutionnelle Mais la distinction entre les deux garde sa pertinence car elle permet de diff rencier la premi re du travail psychoth rapique qui autorise la relation duelle et de la prescription de m dicaments qui rappelle l expression corporelle des troubles mentaux ou m me pour certains leur probable organicit La mise en synergie des trois volets de la th rapeutique d termine la seconde la psychoth rapie institutionnelle Le groupe ce sera un ensemble de personnes qui se lient un certain temps et en un certain lieu au travers d une activit commu
4. JOURNEES DE PRINTEMPS DE L AFPEP DES 5 ET 6 JUIN 2009 A MARSEILLE Je souhaiterais commencer mon intervention en m interrogeant au del de l auditoire que vous repr sentez aujourd hui sur son adresse Si vous adh rez l id e que l essence d un texte se d cline l imp rieuse n cessit de ses lecteurs et qu il peut ce titre en subir des modifications parfois radicales la question se pose de savoir qui nous souhaitons faire parvenir notre r flexion S 1l est d actualit de d velopper des consid rations th orico pratiques sur les modalit s institutionnelles du traitement des pathologies psychiatriques s v res et chroniques et sur la sp cificit des maladies mentales je pensais que la forme trouver et la clart de mes convictions devaient convenir la grille de lecture des d cideurs du moment aux administrateurs d association de familles d handicap s psychiques aux experts en sant mentale d tach s des grandes administrations tous les directeurs des services minist riels concern s et peut tre aussi aux journalistes sp cialis s L adresse aux professionnels que vous tes me semblait superflue un exercice de complicit bien agr able qui n allait dans le meilleur des cas que convaincre des convaincus et j aurais pris le risque de vous ennuyer en insistant sur une d monstration de quelques vidences J aurais lud toute approche des fondamentaux de la s miologie tout p
5. e le service puisse garantir pour les patients des espaces vivre ensemble Aujourd hui le contraire est revendiqu institu officiellement Le service de psychiatrie moderne est dans un h pital g n ral fonctionne sur le mod le m dical avec une organisation concevant sans plus une juxtaposition de traitements individuels 6 o le malade est assign sa chambre voire son lit Le principal objectif du s jour doit tre l instauration du traitement m dicamenteux apr s un bilan biologique compl t ventuellement par des examens d imagerie et de neurophysiologie comme le pr conise PHAS dans son guide sur la prise en charge des schizophr nies par exemple 7 Le temps du s jour doit tre le plus court possible pour viter les effets iatrog nes du soin hospitalier Ce temps pass l h pital n en reste pas moins un temps pr cieux avec des effets th rapeutiques certains li s comme le souligne B Odier 8 la s paration affective de l entourage la surveillance attentive la dimension contenante du service un processus de r gression non sp cifique la psychiatrie processus tr s souvent n cessaire pour que le patient accepte d tre dans le plein sens de cette expression pris en charge De nombreux malades b n ficient pleinement de ce type d hospitalisation et le peu d effet groupe qui leur est propos leur suffit pour restaurer le lien l autre Pour d autres patie
6. ents 3 il ne s agit pas d un inventaire de recettes qui marchent plus ou moins bien et qui impliquent la juxtaposition de techniques vari es ergoth rapie club cercle de malades cantine etc compl tait Jean Oury la fin des ann es 50 il ne s agit pas non plus des approches que nous fournissent des m thodes comme la dynamique des groupes bien qu il soit vident que cette conceptualisation peut nous tre fort utile en tant que technique psychiatrique particuli re 4 il n est en fait de groupe ni d individu ni d institution en soi mais ce qui assure l tre de l individu du groupe ou de l institution sera la place qu il ou qu elle occupe dans un univers social c est dire un univers symbolique 4 univers rajoute Oury qui peut tre remani par un agencement technique concret comme peuvent l tre actuellement la Chesnaie le changement de fonction pour les moniteurs l organisation ind pendante des associations ou la cr ation et la disparition d ateliers autant d interventions situationnelles qui modifiant la structure signifiante des conditions d existence et d environnement doivent modifier quelque chose dans le champ des significations 5 Il y a encore 20 ans en France la conception minima de la psychoth rapie institutionnelle tait la r gle dans la plupart des secteurs de psychiatrie il ne pouvait y avoir de soin sans qu
7. iatre n erlandais d clarait il y a 15 ans D s la seconde moiti du XX me si cle la psychiatrie est rattrap e par la science la pharmacologie d abord l ensemble des neurosciences ensuite vont se montrer plus utiles au traitement des malades que le discours verbeux de la corporation Bless s et hautains certains psychiatres iront jusqu refuser les apports nouveaux comme l usage des m dicaments mais la force de l vidence impose d sormais le recours de vraies th rapies les troubles psychiatriques ne sont plus incurables L tude de la psychiatrie est propos e comme pour toutes les autres sp cialit s au d cours des tudes de m decine Il s agit l du principal argument qui autorise la m decine imposer son p rim tre conceptuel la psychiatrie argument qui prend sa source dans l arbitraire historique de l enseignement m dical dans notre civilisation et dans la supr matie de l organicisme sur toute autre tiologie dans les fondements de la clinique m dicale L apport de la recherche scientifique au 19 si cle a eu comme cons quence la s paration g me des maladies somatiques et mentales Les nosographies au 1 si cle qui pouvaient regrouper dans la rubrique fi vres par exemple la manie et les maladies infectieuses ont disparu et depuis le corpus psychiatrique s est constitu avec une clinique structur e sur une discr tion des maladies entre elles pendant que la m deci
8. iquement fix s au bout de deux ans et en tous cas au bout de cinq ans d volution Au del de ces limites de temps 1l s agit donc de prise en charge du handicap et non de soin sauf r valuation p riodique en fonction des progr s th rapeutiques Pourquoi ne pas s parer comme ailleurs le soin de la prise en charge du handicap Nos schizophr nes chroniques hospitalis s au long cours faute de mieux ne sont pas tr s bien dans des unit s de soins pour patients aigus qui fid les leur mission de soin et surcharg es ne peuvent plus d aucune fa on tre des lieux de vie La s paration lieux de vie lieux de soin parait la plus adapt e d un point de vue technique humain et budg taire Elle doit s accompagner d une organisation sp cifique de la prise en charge du handicap 9 Ce propos cit in extenso du professeur Tignol en 1998 dans un article intitul le futur proche de la psychiatrie nous montre la voie en s parant les trois volets du soin psychiatrique la pr f rence voire l exclusivit de la chimioth rapie et de la psychoth rapie l h pital et celle de la socioth rapie avec une ordonnance renouvelable par tacite reconduction au m dico social Cette demande faite au secteur m dico social de bien vouloir prendre en charge les handicap s psychiques manque de profondeur de vue clinique Cette orientation de la politique en sant mentale qui s appuie sur des crit res aussi arbitrai
9. it s de la discipline 8 Soutenir les int r ts des patients contre toute contrainte ext rieure 9 Rester vigilants face la fascination du scientisme 10 Refuser les sollicitations m diatiques qui nous d logent de notre position soignante 11 Soutenir les familles dans leur d sarroi 12 Faire valoir la sp cificit de la psychiatrie fran aise sur la sc ne internationale Jean louis PLACE 10 Bibliographie 1 Henri Ey p76 tude n 3 tome 1 2 Daumezon G et Koechlin P La Psychoth rapie institutionnelle fran aise contemporaine Ana s Portugeses de Psiquiatria 1952 3 Fran ois Tosquelles in l Evolution Psychiatrique 1952 n 3 p551 4 Jean Oury Les clubs th rapeutiques in Revue pratique de psychologie de la vie sociale et d hygi ne mentale 1959 n 4 5 Jean Oury in Analyse de l entourage imm diat du malade dans le cadre de la p me th rapeutique institutionnelle 1957 congr s international de psychoth rapie de groupe Zurich 6 Bernard Odier L hospitalisation psychiatrique en milieu ouvert in Pratiques en sant mentale n 3 1999 pp33 35 7 Guide affection de longue dur e Schizophr nies juin 2007 H A S 8 Bernard Odier L hospitalisation temps plein en psychiatrie in L information psychiatrique vol 79 n 1 Janvier 2003 9 J Tignol Le futur proche de la psychiatrie in Psychiatries n 208 mars 1998 pp 3653 3656
10. l est objet de soin la question du diagnostic toujours aussi importante sera celle du diagnostic diff rentiel et elle accompagnera les premiers soins dans la phase d accueil Le plus urgent sera de proposer au patient quel que soit sa pathologie un dispositif lui permettant de retrouver le plus rapidement possible une relation l autre Pour cela un auxiliaire pr cieux sera convoqu le groupe des patients pr sents L essence humaine n est pas dans l individu isol dans sa r alit concr te elle est dans pire l ensemble des rapports sociaux nous dit Marx dans sa th se sur Feuerbach Cette th se qui fonde la sociologie qui donne argument au primat de l acquis dans le d veloppement humain ouvre la porte de la socioth rapie De m me que la psychoth rapie est consubstantielle de l acte de consultation du psychiatre il ne peut y avoir de prise en charge hospitali re sans part privil gi e donn e la socioth rapie Cette socioth rapie je la signifie aupr s de diff rents organismes dans un certain nombre de documents o je la mentionne en association avec les autres th rapeutiques pour un patient que sont la chimioth rapie et la psychoth rapie Cette socioth rapie je peux aussi la rep rer dans l am lioration du tableau clinique d un patient adress par un service de psychiatrie reconnaissant l absence de dimension institutionnelle dans sa prise en charge lorsqu il n y a pas eu
11. laidoyer pour une relecture de la psychiatrie classique et toute n cessit d un enseignement pist mologique de notre discipline Et je me serais tromp de cible J aurais oubli qu il existe dans nos m tiers un nombre de plus en plus important de coll gues qui occupent des postes cl dans le domaine de la formation qui participent s qualit s dans un nombre inflationniste de commissions de planification en sant mentale mais qui plus encore produisent le discours psychiatrique officiel A ceux l nous avons laiss un espace libre sans v ritable confrontation comme si nous n avions plus rien nous dire qu se h ler d une berge l autre de l incompr hension de la commis ration et parfois du sarcasme Pour certains des n tres la psychoth rapie institutionnelle est ainsi une pratique obsol te de doux r veurs du si cle dernier une pratique aux relents suspects de marxisme et infiltr e par la jargonophasie po tique de la psychanalyse Heureusement apr s les errements th oriques de l antipsychiatrie qui ont pu tre d tourn s pour am liorer la dur e moyenne de s jour les balbutiements d une pharmacologie co t ridiculement bas nous sommes entr s dans l re de la modernit de la psychiatrie scientifique utilisant avec efficacit les outils de la recherche m dicale les plus avanc s et de la chimioth rapie la plus rigoureuse au plus juste prix Le docteur Eric Griez psych
12. ne Aller jouer au tennis parler la r union d accueil travailler la cuisine ou au jardin tre le th me unique d une r union de constellation proposer une activit au bureau ex cutif du club participer un voyage accepter la conversation propos e par des soignants la m me table de la salle manger aucun de ses groupes ne peut tre impos et n a de valeur th rapeutique en soi Seule l organisation institutionnelle qui permet une articulation permanente entre les diff rents groupes formels et informels conf re au dispositif sa dimension de soin Il s agit d offrir au malade des occupations pr gnantes d identification et de transfert nous disait Georges Daumezon et pour ce faire diversifier suffisamment les aspects du service et les types de relation multiplier les organisations et surtout les structures 2 Pour Daumezon comme pour Tosquelles ces structures ne sont que des supports et ne poss dent aucun pouvoir curatif en propre C est ainsi qu autour de la vraie production de ces ateliers c est tout le contexte d inter relations qui en r sultent qui seules peuvent pr tendre une action th rapeutique si en psychanalyse compl tait Tosquelles c est le m decin qui est l objet des investissements successifs et phantasmatiques familiaux dans la th rapeutique de groupe et l ergoth rapie c est le milieu concret de vie qui est l objet de ses investissem
13. ne continuait son volution scientifique avec les progr s tiologiques qui lui faisaient faire l conomie d une classification et lui a fait pr f rer un classement par syst me digestif pulmonaire vasculaire mais aussi nerveux l origine de nos sp cialit s actuelles Les chemins de la psychiatrie ont r guli rement crois ceux de la m decine somatique avec chaque confrontation des positions qui se sont pr f rentiellement orient es vers les th ses organicistes plus acad miquement correctes Jean Delay cit par Jean de Kervasdou disait qu en psychiatrie la r f rence la physiologie et la chimie neurologique dot tre constante sinon cette psychiatrie sans cerveau est cervel e Et Henri Ey la m me poque avec sa th orie organo dynamique confirmait la place de la psychiatrie comme branche de la m decine en affirmant que toutes les maladies mentales comme le r ve est conditionn par le sommeil sont d termin es par des processus organiques pathog nes qui alt rent l tre psychique 1 Mais ce constat se redouble d un autre invariant celui de l infiltration permanente de la discipline psychiatrique par les sciences humaines au grand dam de la facult il faut changer l image de la psychiatrie aupr s des tudiants nous dit le Pr Claude Fran ois Degos dans le Bulletin d information de l ordre national des m decins de mai juin 2009 c est souvent une di
14. nts plus s v rement atteints la part de th rapeutique hospitali re qui leur est propos e n est pas suffisante et ces patients nous le savons sortent souvent rapidement autant gr ce la conception moderne de la prise en charge psychiatrique que par manque de place ils reviennent parfois plus t t que pr vu et pas toujours dans de bonnes conditions pour participer au syndrome collectif de la porte tournante Incidemment je ne peux d noncer cette politique qu la condition de t moigner du travail l ancienne et au quotidien de tous les coll gues hospitaliers qui r sistent encore et qui proposent aux malades les trois volets de la th rapeutique sur une dur e de s jour suffisante et dans une continuit des soins conform ment au principe du secteur De m me que la profession a montr des signes de c cit hyst rique manifeste ne pas reconna tre dans l augmentation des HDT un indicateur du manque de place dans les services de psychiatrie elle refuse d interpr ter la recrudescence des actes de violence dans les services comme la perte de la dimension d accueil de l ambiance qui autorise vivre ensemble le temps d un soin Un patient qui s isole n a plus de contact avec les autres est en danger pour lui m me ou pour autrui et il est de la mission de la psychiatrie de le soigner avec tous les th rapeutiques qui ont fait leur preuve clinique et quelle que soit la dur e de ses troubles Il
15. oxe est l cette atteinte la libert correspond la perte du lien social Que cela soit dans un mouvement centrifuge avec le rejet de l hyst rique ou la crainte du parano aque par exemple ou centrip te avec la r clusion de l obsessionnel ou l autisme du schizophr ne les maladies mentales dans leur gravit font perdre le contact l autre Ce constat est en de de la r flexion tiologique et nous rappelle l impossible de la psychiatrie faire se rejoindre clinique tiologie et nosographie Force est de constater que la psychiatrie doit depuis sa cr ation choisir entre la classification et la clinique pour l appareiller l tude des causes Soit la DSM est une classification dont la th orie implicite est l organicisme priorit g n tique et il n existe plus de clinique en tant que telle soit la nosographie classique retrouve la s miologie et l tude clinique et il n y a plus de certitude tiologique Le choix du praticien d pend de la place que le patient occupe objet de recherche ou objet de soin Dans le premier cas la pr sence du malade dans une cohorte qu elle soit virtuelle dans une tude pid miologique ou r elle dans un pavillon d di e sa pathologie cr era les conditions de le mettre sous emballage dans une organisation des soins centr e sur l asepsie m dicale dans un isolement avec des clones de lui m me qui ne pourra que redoubler celui de la maladie S i
16. pondait en son temps Henri Ey Et ceci rend compte de ce fait poursuivait 1l que l aspect le plus caract ristique de la Psychiatrie est m dico l gal En effet le processus morbide en entravant en dissolvant l activit psychique amoindrit la libert et la responsabilit du malade mental Dans le m me paragraphe le fondateur de l organisation mondiale de la psychiatrie r p te et souligne la psychiatrie est cet gard la pathologie de la libert Cette singuli re formule qui pourrait passer pour une m tonymie l envers d un tout pour une partie qui se r p te et est soulign dans le m me paragraphe et qui assimile d une fa on trange la maladie et sa r ponse nous invite une r flexion sur tous les processus d ali nation qui font de notre m tier tr s souvent un enfermement avec cette question m dico l gale pour le psychiatre lui m me toujours pr sente et ce frayage avec les repr sentations partag es avec les patients qui font de l exercice professionnel une activit sans v ritable vacance ni retraite et o les nuits avec les r ves continuent le travail de la journ e Soigner se soigner est une exp rience qui ne r pond aucune des r gles du code du travail et certainement pas sa r duction Tous ceux qui sont pass s par le divan le savent Ce travail ne peut se faire qu ensemble patients et soignants r unis dans le m me effort maintenir le lien Car le parad
17. res que la fixation d une symptomatologie r siduelle au bout de 5 ans conduit des structures travailler sans moyen suffisant non pas en terme d argent quoique mais sans l ensemble des techniques n cessaires la prise en charge des malades que l ont disait chroniques avant de devenir handicap s S1 les structures m dico sociales ont l initiative de mettre en place une socioth rapie digne de ce nom et de nombreuses institutions dans ce secteur le font l irr gularit dans la capacit mettre en place les outils chimioth rapiques et psychoth rapiques pour des patients surtout lorsqu ils seront en phase de d compensation restera la cause d exclusion et de transfert violent vers l h pital La psychiatrie ne sera jamais alors autant une pathologie de la libert Ma conclusion sera d autant plus simple que je n ai pas eu la r diger ce sont les 12 engagements de la profession l issue des Etats G n raux 11 1 Actualiser la nosographie fran aise 2 D velopper la recherche clinique en psychiatrie 3 redonner aux soins la dimension du collectif dans les institutions 4 r affirmer la singularit des strat gies de soins au d pend des protocoles standardis s 5 Maintenir le secret m dical en d pit des pressions administratives 6 sauvegarder l ind pendance professionnelle indispensable la qualit des soins 7 Maintenir et promouvoir une formation continue adapt e aux sp cific
18. restera des malades dangereux par leur r activit au d lire r sistant aux th rapeutiques les plus modernes et il y aura h las encore des faits divers dramatiques mais une fr quence qui devrait rester en de de celle de la dangerosit intrins que la soci t des humains Pour les premiers des structures sp cialis es restent n cessaire la condition que leur capacit ne d passe pas le nombre des patients concern s et propos des seconds parce qu il n y aucune raison statistique de tous les confondre nous aurons toujours nous garder d une politique s curitaire inefficace fond e sur une heuristique de disponibilit dans les m dias pour le malade mental dangereux qui cr le risque plut t que de le r duire Je travaille dans une clinique priv e je n en suis pas moins un fervent partisan du secteur en psychiatrie dispositif qui implique une seule quipe dans une continuit de soin pour un patient de la prise en charge en dispensaire l hospitalisation parfois de longue dur e Pour les auteurs les plus influents de la profession la pr vision moyen terme pour la psychiatrie est la s paration officielle des structures devant prendre en charge la maladie et celles devant g rer le handicap ce qui signera la disparition du secteur L on sait maintenant que sous traitement neuroleptique optimal le pronostic et le degr de handicap r siduel d un patient schizophr ne sont prat
19. s des maladies ou sur la pertinence du DSM je pensais que ceux de mes coll gues qui participaient cette simplification de la r alit n taient pas en position de th rapeute mais plus dans la recherche fondamentale ou la planification Je dois certainement me tromper et ceci allant avec cela il m appara t que nous avons une responsabilit collective devant ce qui peut appara tre comme un mouvement de r gression dans l histoire de l enseignement de la psychiatrie Nous ne pouvons pas laisser aux bouquinistes les tudes d Henri Ey les textes freudiens les recherches de Canghilem et les milliers d autres textes indispensables l exercice de la psychiatrie Cela dit le constat est peut tre moins grave qu il n y parait je n en veux pour preuve que la plainte de Jean de Kervasdou et d autres sp cialistes en sant mentale sur la faiblesse de la recherche fran aise en psychiatrie tout laisse penser qu il reste encore des psychiatres jeunes et moins Jeunes qui crivent et travaillent sur des objets de recherche et avec des m thodes qui ne peuvent recevoir l aval ditorial des revues s rieuses et internationales le malade mental n est toujours pas consid r comme un malade semblable aux autres regrettait en 1992 Bernard Kouchner au 25 congr s de l UNAFAM les maladies organiques sont des menaces la vie les maladies mentales sont des atteintes la libert r
20. scipline qui intrigue relevant leurs yeux la fois de la litt rature et de la psychanalyse Or c est un secteur de la m decine comme un autre Nous devons avoir une approche plus m dicale de la psychiatrie Cela permettrait peut tre de former davantage de psychiatres et de renforcer les comp tences des g n ralistes dans ce domaine Cet aporie un secteur de la m decine comme un autre n est pas partag par les autres coll gues somaticiens qui consid rent pour le plus grand nombre d entre eux que la prise en charge des malades mentaux est un exercice singulier faisant appel des techniques trang res leur champ de comp tence Un pneumologue a la compr hension de la pratique d un cardiologue d un gyn cologue ou m me d un neurologue ils ont en commun une repr sentation de la maladie un mode d emploi et des outils qui leur permettent de partager le m me corpus th orique et pratique Le chercheur moderne en psychiatrie peut proposer un compte rendu de ses travaux sur le mod le de ceux de ses coll gues somaticiens avec cohortes tude en double aveugle et autre r sultat significatif il pourra s inviter la table de la sciences mais il ne lui faudra pas attendre de ses h tes ce regard de compr hension et de complicit si esp r Par contre un psychiatre lambda chapp de l asile qui se retrouve la m me table parce qu il passait par l pourra se sentir en harmonie en pays connu
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