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KITUNAF ARTHROSE

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1. Injections intra articulaires On peut utiliser avec un succ s in gal les infiltrations de corticoides pour les petites ou les grosses articulations avec de rigoureuses pr cautions d asepsie Elles peuvent permettre de passer un cap douloureux Une revue m thodique de 1997 regroupant 10 essais a montr que l injection intra articulaire de glucocorticoides dans l articulation du genou tait l g rement plus efficace sur la douleur que l injection placebo Le b n fice est de courte dur e quelques jours quelques semaines Le niveau de preuve est bon grade A mais des tudes sont n cessaires pour pr ciser les pr dicteurs de r ponse L ACR ne recommande les infiltrations que pour le genou et pas pour la hanche Il est d conseill d effectuer des infiltrations dans les mois qui pr c dent la mise en place d une proth se afin de limiter le risque d infection Des essais de viscosuppl mentation par injection d acide hyaluronique ont t r alis s L acide hyaluronique un polysaccharide retrouv naturellement dans le liquide synovial participerait a l absorption des chocs et la lubrification de l articulation Les personnes atteintes d arthrose pr sentent une diminution de la concentration d acide hyaluronique favorisant l atteinte cartilagineuse L efficacit de ce proc d dans le genou est sup rieure au placebo identique l injection de corticost roides selon une tude cit e par Walker Bon
2. UNAFORMEC 2002 KITUNAF ARTHROSE R f rences bibliographiques utilis es dans ce dossier 1 Vinceneux Ph Chevalier X Physiopathog nie de l arthrose La Presse M dicale 1998 27 2 73 92 2 Mazieres B Tressol Verrouil E G n ralit s sur l arthrose Encycl Med Chir Elsevier Paris Appareil locomoteur 14 003 C 10 1997 12 p 3 Urban J R le des contraintes m caniques dans le maintien et la d gradation du cartilage articulaire Rev Prat 2000 50 16 suppl 9 11 4 Dougados M et al Arthroses Rev Prat 1996 46 18 2171 2172 5 Felson et al NIH conference Osteoarthritis new insights Part1 the disease and its risks factors Ann Int Med 2000 133 635 646 6 Ravaud Ph Auleley GR Causes et profils volutifs des arthroses Rev Prat 1996 46 18 2173 2177 7 Ravaud Ph Exercice physique et arthrose Rev Prat 2000 50 suppl 16 S27 S29 8 Amor B Pouss es congestives d arthroses Rev Prat 1993 43 601 603 9 Doherty M Risk factors for progression of knee osteoarthritis Lancet 2001 358 775 6 10 Lequesne M L arthrose l aube du Ill mill naire Avanc es perspectives th rapeutiques Le Concours M dical 1999 121 1998 2002 11 Euller Ziegler L Ziegler G Les arthroses des doigts Le Concours M dical 1999 121 09 611 616 12 Br geon Ch Guillemin F Marty M Evaluer la qualit de vie de l arthrosique Pourquoi et c
3. En dehors du recours aux coxibs y a t il d autres moyens de r duire les complications digestives des AINS Il faut se poser aussi la question des co ts respectifs En France deux m dicaments ont actuellement AMM pour la pr vention des l sions gastro duod nales induites par les AINS le misoprostol et l om prazole On peut par ailleurs se demander si l radication d H licobacter pylori en cas de traitement au long cours peut tre utile Misoprostol L AMM du misoprostol pr cise traitement pr ventif des l sions gastriques et duod nales et des complications gastro duod nales graves induites par les AINS chez les patients risque notamment age sup rieur 65 ans ant c dent d ulc re gastro duod nal ou d intol rance aux AINS et pour lesquels un traitement anti inflammatoire est jug indispensable Les premi res tudes montraient une r duction des ulc rations gastriques constat es par endoscopie sans donn es sur la r alit de l effet pr ventif clinique Il y a par contre des effets secondaires notamment des diarrh es Enfin les prises multiples et le codt repr sentent des inconv nients Un vaste essai clinique sur 8843 patients atteints de polyarthrite rhumato de trait s par AINS suivis pendant 6 mois a montr une r duction des complications graves par l adjonction de misoprostol O 74 dans le groupe AINS placebo 0 36 dans le groupe AINS misoprostol b 0 021 7 Cependant le groupe de t
4. B Lors du d rouillage matinal Moins de M sheet en et een NE Re in alas 0 Pendant l a 15m Essen ne ne AR NAT MR NN ARE NA NPA en OU Ar ea 1 Pendant pluses Mine sn ee ER es Moa en ARR de 2 C Lors de la station debout ou s il vous faut pi tiner I demi heure NON tre en nee E te nest nana rest tn ere denis a an t enr is ne ani en ave at eus sis 0 Oii EAE A AN A nn AN ANR AN Ne tee N 1 D Lorsque vous marchez NON anni nes Seulement apr s une certaine distance R Tr s rapidement et de fa on croissante sisi E Lorsque vous restez assis 2 heures sans vous relever Non Oui Il P rim tre de marche maximal en acceptant g ne ou douleur F Aucune imitations nt A Ne ae use aa Ua NN nr dot N E NS ales 0 Limit mais Sup rieur a RM sean ss ne A ee eee set mini ne nie miens 1 Environ 1 Kim nviron 15 MM eeninirinerniniriniieir er E E E E i 2 500 900 m environ 8 15 MM eee 3 300a500 m TOO A300 n a AR PRS EE EO E E E EN E T E S ST 5 Moins 100 mi ses nes ne ne esis ous Se ee Sn On OS eee ated 6 G Une canne ou une b quille n cessaire Deux cannes ou cannes b quilles n cessaires Ill Difficult s dans la vie quotidienne pour H Atteindre le pied par devant pour enfiler la chaussette I Ramasser un objet terre oo eceseseseseeceeeseeeeeeeeeeseeeeeeeeeeseeees A Je Monteret descendre Un eta E ru AN Lea ne ee a E N k Sortir d une voiture ou d un fauteuil profond seen Vie quotidienne
5. KITUNAF Z l an A Q lis gt LH pr a ARTHROSE DOSSIER DE FORMATION UNAFORMEC 2002 KITUNAF ARTHROSE Sommaire SOMMAIT 22 A E AAA PE Re evar ES ARE ee Ed A ed De fee dt CE uur 2 FRE GUIS ATOM soe ada itt Tos Dan ad ih ne sek ohh Tae a a a ode nu na ns 3 Mode d emploi aici til cea ee en ed ee es ede ee eee eek 4 La M decine fond e sur les preuves eee 6 Quelques objectifs pour l organisation de formations 9 Nos questions et NOS r pPONnSeS ie 10 1 Peut on parler de l arthrose comme d une maladie ccccccececceeeeeeeeeeeeeeeeeeseeeteeeeseaeeseneeeeneeeeaes 11 2 Existe t il des facteurs pr disposant l arthrose 7 12 3 Quels sont les facteurs pronostiques et les l ments de progression de l arthrose s nasnn0ean 13 4 Pourquoi et comment valuer l tat d un arthrosique 7 14 5 Pourquoi l arthrosique souffre t il La douleur arthrosique pr sente t elle des sp cificit s ClINIQues Z a men an er ne NA nt es TP en he el Sap ad nn ns 16 6 Toutes les localisations arthrosiques sont elles responsables de douleurs 17 7 La clinique suffit elle tablir le diagnostic d arthrose 7 18 8 Les examens biologiques sont ils indispensables au diagnostic d arthrose 7 19 9 Quelle est la place de l imagerie dans le diagnostic et le suivi de l arthrose 20 10 Quelles sont les s
6. Les arthroses des doigts Le Concours M dical 1999 121 09 611 616 14 Kuntz JL L arthrose vert brale est elle douloureuse Rev Prat Paris 1996 46 1925 27 15 Mazi res B Gonarthroses Rev Prat 1996 46 2193 2200 16 Easton BT Evaluation and treatment of tbe patient with osteoarthritis J of Family Pract 2001 50 9 791 7 17 Conrozier T Tron A M Vignon E Coxarthroses Rev Prat 1996 46 2201 2205 Page 17 sur 52 UNAFORMEC 2002 KITUNAF ARTHROSE Question N 7 La clinique suffit elle tablir le diagnostic d arthrose Il n existe pas d tude valable valuant la place de la seule clinique dans le diagnostic de l arthrose et la plupart sont bas es sur l association de la clinique et de la radiographie Mais en raison de la fr quence de la dissociation radioclinique les constatations radiologiques doivent tre troitement corr l es la clinique qui reste l tape principale Il est reconnu que la symptomatologie d crite par le patient est elle seule suffisante pour voquer le diagnostic d arthrose avec l installation progressive le caract re m canique de la douleur qui d clench e par l activit diminue ou dispara t au repos la raideur matinale de courte dur e la limitation une seule localisation articulaire rarement plusieurs rarement de fa on sym trique l absence le plus souvent de signes inflammatoires Ainsi suiva
7. Temps 1 lister les questions Devant un patient donn dans une situation donn e notre strat gie diagnostique et th rapeutique repose sur des r ponses des questions Pour r pondre des questions il est n cessaire de d couper ces questions en questions l mentaires chaque question ayant pu faire l objet d une ou de plusieurs tudes publi es Temps 2 analyser la litt rature s agit de faire une recherche documentaire ou de la faire r aliser par d autres et le Centre de Documentation de l UNAFORMEC est l pour cela recherchant les publications ayant r pondu chacune des questions et de les classer en fonction du niveau de preuve tabli en fonction de leur m thodologie Temps 3 synth se de la litt rature Apr s cette recherche documentaire un temps de synth se est n cessaire pour d finir une strat gie id ale et parfois th orique Temps 4 l adaptation des donn es un patient donn Toute cette d marche ne peut tre utilis e en m decine que si elle prend en compte la sp cificit d un patient donn un moment pr cis dans un contexte sp cifique Ce dernier temps de la m decine fond e sur les preuves consiste appliquer les donn es issues de la litt rature notre patient en tenant compte de ses donn es biom dicales psychologiques et sociales R f rence Gallois P La m decine fond e sur les preuves evidence based medicine In La formation M dicale Continue Flamm
8. experts Le traitement de la gonarthrose doit tre personnalis age affections associ es et pr sence ou non de signes inflammatoires locaux La prise en charge optimale de la gonarthrose repose sur l association de traitements pharmacologiques et non pharmacologiques Le parac tamol est l antalgique de premi re intention poursuivre au long cours si son efficacit est suffisante Les AINS par voie g n rale ou locale doivent tre utilis s chez les patients pr sentant une pouss e congestive ne r pondant pas au parac tamol L infiltration de cortico des locaux est indiqu e en cas de pouss e douloureuse de la gonarthrose surtout si elle s accompagne d un panchement Les anti arthrosiques symptomatiques d action lente AASAL sulfate de glucosamine chondroitine sulfate diac rh ine acide hyaluronique auraient un effet structomodulateur chondroprotecteur qui reste confirmer par des tudes compl mentaires L acide hyaluronique et les autres AASAL sont probablement efficaces sur la gonarthrose mais leur effet est modeste les patients pouvant en b n ficier sont mal d finis et les donn es pharmaco conomiques sont mal tablies Les traitements non pharmacologiques de la gonarthrose doivent comprendre l ducation des patients des exercices r guliers l utilisation d aides techniques cannes semelles et la r duction d une surcharge pond rale Les exercices sont
9. invalidit apr s les maladies cardiovasculaires Une physiopathologie de mieux en mieux connue Toute articulation poss de un amortisseur compos de cartilage d os sous chondral et de liquide synovial Le cartilage est un tissu non vascularis non innerv constitu d un seul type de cellules les chondrocytes Ces cellules ne se renouvellent pas mais concourent la formation de la matrice dans laquelle elles sont dispers es de fa on h t rog ne La matrice contient essentiellement des fibres collag nes emprisonnant des mol cules hydrophiles les prot oglycanes Cette constitution permet de comprendre la grande r sistance du cartilage Dans une articulation normale il existe un quilibre entre la destruction progressive et lente du cartilage et la synth se par les chondrocytes des composants de la matrice Les contraintes m caniques auxquelles est expos le cartilage constituent un important r gulateur du renouvellement de la matrice Au cours de l arthrose il existe un d s quilibre entre l anabolisme et le catabolisme au profit de ce dernier Les composants de la matrice sont progressivement d grad s et aboutissent des fissurations ulc rations avec perte du cartilage scl rose de l os sous chondral et productions d ost ophytes Les capacit s de r sistance du cartilage sont diminu es et p rennisent les processus de d gradation Les modifications associ es au processus arthrosique sont d
10. 253 54 Chan FKL et al Eradiction of Helicobacter pylori and risk of peptic ulcers in patients starting long term treatment with non steroidal anti inflammatory drugs a randomised trial Lancet 2002 359 9 13 55 Huang JQ Role of Helicobacter pylori infection and non steroidal anti inflammatory drugs in peptic ulcer disease a meta analysis Lancet 2002 359 14 22 56 Pounder RE Helicobacter pylori and NSAlIDs the end of the debate Lancet 2002 358 3 4 57 Jacquot Ch Les risques r naux des AINS Rev Prescrire 1993 13 126 95 96 58 Prescrire r daction Prendre en compte l effet hypertenseur des AINS Rev Prescrire 2001 21 223 835 36 59 Prescrire r daction AINS et insuffisance cardiaque Rev Prescrire 2001 21 220 596 8 60 Geffroy ChE et al AINS et personnes g es prescription sous conditions Prat Med amp Th rap 2000 5 4 7 61 Mukherjee D Nissen SE Topol EJ Risk of cardiovascular events associated with COX 2 inhibitors JAMA 2001 286 954 59 62 AFSSAPS VIOXX rofecoxib et CELEBREX celecoxib et risques d v nements cardiovasculaires AFSSAPS Communiqu de presse 24 ao t 2001 63 Collectif Principales indications et suivi des proth ses de hanche La Revue Prescrire 1996 16 167 781 7 Page 43 sur 52 UNAFORMEC 2002 KITUNAF ARTHROSE 64 Graff W Judet T Quand poser une proth se totale dans l arthrose coxo f morale Le Concours M dical 2000
11. BMJ 2000 321 936 940 24 EULAR recommandations for the management of knee osteoarthritis report of the standing commitee for international clinical studies including therapeutic trials in Ann Rheum Dis 2000 59 936 44 version fran aise abr g e in Rev Rhum Ed Fr 2001 68 408 19 25 Felson et al NIH conference Osteoarthritis new insights Part 2 Treatment approaches Ann Int Med 2000 133 726 37 33 Dieppe P Chard J Faulkner A Lohmander Arthrose in D cider pour traiter Ed RanD 2001 1 414 425 Page 30 sur 52 UNAFORMEC 2002 KITUNAF ARTHROSE Question N 15 Quelles sont les bases et les strat gies recommand es du traitement pharmacologique de la douleur chez l arthrosique Le traitement optimal associe les approches pharmacologiques et non pharmacologiques Ainsi plusieurs essais ont montr chez des patients d ja sous analg siques un b n fice suppl mentaire de l adjonction de mesures non m dicamenteuses programmes d exercice a domicile kin sith rapie semelles plantaires ducation du patient grade Ay Le parac tamol est l antalgique de premi re intention poursuivre au long cours si son efficacit est suffisante Plusieurs tudes ont montr dans la gonarthrose une efficacit comparable celle des AINS chez de nombreux patients 5 Un essai crois individuel essai contr l en double aveugle o le patient est son propre t moin a compar parac
12. UNAFORMEC 2002 KITUNAF ARTHROSE Question N 12 Quelles sont les cons quences de l activit physique chez l arthrosique Le sport est il un facteur de risque d arthrose Le surmenage articulaire multiplie par 2 a 5 fois le risque d arthrose par rapport a la population g n rale pour la hanche et le genou chez les sportifs de haut niveau m me sans traumatisme et cela parfois d s 25 35 ans Ce ne seraient pas les microtraumatismes du sport qui induisent l arthrose on n en trouve pas plus chez les coureurs de fond que dans la population g n rale mais les in vitables traumatismes li s au sport lui m me Il est difficile de tirer des conclusions d finitives des tudes sur l impact du sport sur la survenue de l arthrose en raison des nombreux biais de ces tudes Les tudes exp rimentales montrent un effet b n fique des sollicitations m caniques sur le cartilage mais des effets n fastes des hypersollicitations Il existe donc un seuil limite de surmenage articulaire Des tudes chez l homme on peut d gager des enseignements la pratique amateur ou de loisir d activit s a bas impact marche course a pied natation ski de fond cyclisme ne semble pas constituer un facteur de risque significatif Les activit s sportives haut impact football rugby athl tisme halt rophilie et ou haute intensit comp tition pratique professionnelle peuvent exposer les articula
13. bergement Ils ne doivent pas tre atteints d affection aigu ou volutive et doivent tenir compte de leur degr d autonomie de l altitude des stations Si l action th rapeutique ne peut tre prouv e de fa on formelle il est certain que de nombreux patients sont satisfaits de leur cure et en tirent un b n fice globalement mesurable Cette am lioration doit guider le praticien dans sa prescription mais le rapport b n fice risque cons quences financi res familiales psychologiques pathologies associ es doit tre valu avant de proposer ou d accepter l ventualit d une cure thermale Le nombre de cures traditionnellement de 3 ne repose sur aucun fait tabli Il est n cessaire d valuer les r sultats a chaque cure pour voir si les b n fices justifient un renouvellement ou si l inefficacit ou les effets secondaires m ritent un arr t des cures Pour sortir de ces imperfections et m connaissances l IGAS Inspection G n rale des Affaires Sanitaires a propos de moderniser le thermalisme pour offrir davantage de s curit aux personnes curistes et personnel et accro tre la qualit des soins re e r nover le cadre juridique en garantissant la qualit des produits eaux min rales mais aussi boues et gaz pour lesquelles il n existe aucun texte applicable e obligation pour les tablissements de cure de mettre en place un syst me d assurance qualit au niveau du fonctionnement des
14. cotation pas de difficult 0 difficult petite 0 5 moyenne 1 importante 1 5 impossible 2 Gonarthrose les items sont les m mes que pour la coxarthrose sauf E et H I J et K I Douleur ou g ne E pour se relever d un si ge sans l aide des bras nn Ooul IL Difficult s pour la vie quotidienne F Monter ttt tage sister eee ne es 0a2 I Descendr un tape ss cites Seen Sita ieee es Satta tea ite ada A A A Me ere 0a2 J S accroupir K Marcher en terrain irr gulier Tableau 1 Indice algofonctionnel pour la coxarthrose D apr s M Lequesne 1987 Page 15 sur 52 UNAFORMEC 2002 KITUNAF ARTHROSE Question N 5 Pourquoi l arthrosique souffre t il La douleur arthrosique pr sente t elle des sp cificit s cliniques Classiquement l arthrose est un syndrome anatomo clinique fait d une douleur m canique voluant parfois par pouss es parfois associ e une raideur et tardivement une d formation il peut survenir un panchement articulaire Mais deux l ments doivent tre pris en compte certaines arthroses patentes anatomiquement et donc radiologiquement sont indolores et l inverse certaines arthroses minimes radiologiquement sont douloureuses la maladie a une volution variable avec en particulier des pouss es congestives sur une volution chronique avec un handicap plus ou moins important La douleur m canique est une d
15. est bien entendu pas exhaustive Elle peut tre enrichie a tout moment soit a partir de questions non trait e dans ce document pour lesquelles vous souhaiteriez obtenir une r ponse soit a partir de publications apportant des l ments nouveaux dans les strat gies d cisionnelles Une mise jour de ce dossier sera disponible sur notre site web http www unaformec org N h sitez pas contacter dans ce sens le Centre de Documentation de l UNAFORMEC Tr s bonne lecture Page 10 sur 52 UNAFORMEC 2002 KITUNAF ARTHROSE Question N 1 Peut on parler de l arthrose comme d une maladie Nous r sumons dans un texte court quelques g n ralit s sur l arthrose son pid miologie sa physiopathologie et sur le concept lui m me Ces notions succinctes nous ont sembl utiles une meilleure analyse de nos d marches et possibilit s face ces patients mais aussi une meilleure compr hension des repr sentations face l arthrose les n tres comme celles de nos patients Une maladie tr s r pandue L arthrose est une maladie tr s r pandue dont la fr quence est mal chiffr e Selon le CREDES il existe 6 millions de cas d arthrose diagnostiqu s en France et 34 millions de consultations en 1992 Ses cons quences socio conomiques sont importantes L arthrose constitue toutes formes cliniques confondues la premi re source de handicap li e l appareil locomoteur et la deuxi me cause d
16. ment indispensable associ e la clinique pour prendre une d cision nouvelle dans le suivi d un patient en particulier une d cision chirurgicale Il n est pas utile de la demander pour appr cier une simple diminution d paisseur de l interligne qui ne sera pas soi seul un crit re pertinent de modification de la strat gie th rapeutique Elle est un outil d appr ciation de l efficacit dans les essais th rapeutiques Il ne s agit cependant que d un crit re interm diaire et seuls les crit res cliniques par exemple la diminution de la douleur de la consommation d antalgique l am lioration de la qualit de vie restent des crit res pertinents pour le clinicien Message cl La radiographie n est pas toujours indispensable au diagnostic d arthrose Elle peut tre trompeuse en raison de la fr quente dissociation radio clinique dans ces situations Pour le clinicien elle doit tre demand e en cas de doute diagnostic ou en cas d utilit pour la d cision 2 Mazieres B Tressol Verrouil E G n ralit s sur l arthrose Encycl Med Chir Elsevier Paris Appareil locomoteur 14 003 C 10 1997 12 p 15 Mazi res B Gonarthroses Rev Prat 1996 46 2193 2200 17 Conrozier T Tron A M Vignon E Coxarthroses Rev Prat 1996 46 2201 2205 18 Dieppe P Management of hip osteoarthritis Brit Med J 1995 311 853 7 19 Spector TD Hart DJ Evaluation radiologique de l
17. tablissements et de la qualification du personnel m decins infirmi res masseurs kin sith rapeutes agents thermaux e laboration d un guide des bonnes pratiques de prescription et maintien d un enseignement de la cr noth rapie fond sur des preuves scientifiques et non sur l aspect empirique des pratiques et des produits C est ce qui pourrait permettre de diff rencier le thermalisme de la banale hydroth rapie Message cl Bien qu il n existe aucun argument scientifiquement tabli pour prouver l efficacit des cures thermales il est incontestable que certains patients sont am lior s par leur s jour en cure C est au m decin de d cider apr s discussion avec le patient si la cure doit faire partie de l arsenal th rapeutique apr s avoir analys les avantages et les inconv nients de ce traitement Accept 65 Schilliger P Bardelay G Les cures thermales Savoir valuer et prescrire Conseils et arguments Ed Frison Roche 1990 190 pages 66 Collectif Les cures thermales une th rapeutique valuer La Revue Prescrire 1990 10 93 70 75 67 Solomon D Bates DW Panush R et al Costs outcomes and patient stisfaction by provider type for patients with rheumatic and musculoskeletal conditions a critical review of litterature and proposed methodologic standards Ann int Med 1997 127 1 52 60 68 IGAS Rapport sur le thermalisme en fran ais Octobre 2000 Page 41 sur 52
18. 122 11 747 51 65 Schilliger P Bardelay G Les cures thermales Savoir valuer et prescrire Conseils et arguments Ed Frison Roche 1990 190 pages 66 Collectif Les cures thermales une th rapeutique a valuer La Revue Prescrire 1990 10 93 70 75 67 Solomon D Bates DW Panush R et al Costs outcomes and patient stisfaction by provider type for patients with rheumatic and musculoskeletal conditions a critical review of litterature and proposed methodologic standards Ann int Med 1997 127 1 52 60 68 IGAS Rapport sur le thermalisme en fran ais Octobre 2000 69 Geba GP et al Efficacy of rofecoxib celecoxib and acetaminophen in ostoearthritis of the knee JAMA 2002 287 1 64 71 70 Langman M Jensen D Watson DJ et al Adverse upper gastrointestinal effects of rof coxib compared with NSAIDs JAMA 1999 282 1929 33 71 Konstam MA et al Cardiovascular thrombotic events in controlled clinical trials of rofecoxib Circulation 2001 104 R15 R23 72 Reicin AS et al Comparison of cardiovascular thrombotic events in patients with oeteoarthritis treated with rofecoxib versus non selective nonsteroidal antiinflammatorydrugs Am J Cardiol 2002 89 204 9 Page 44 sur 52 UNAFORMEC 2002 KITUNAF ARTHROSE Outils Pedagogiques Nous vous proposons dans les pages suivantes quelques outils p dagogiques pour organiser des formations sur le th me de ce dossier Ces outils ne sont propos s qu
19. Elles ont permis d tablir un rapport d valuation novembre 2001 qui ne remet pas en cause le rapport b n fice risque du produit et maintient la pr caution d emploi en ce qui concerne le risque gastro intestinal L tude VIGOR pour le rofecoxib 8 076 patients randomis s ge moyen 58 ans 80 de femmes ayant une PR recevaient soit 50 mg j de rof coxib 2 fois la posologie maximum recommand e pour l arthrose soit 1 000 mg j de naprox ne pendant en moyenne 9 mois La prise d aspirine tait exclue Pour les ulc res symptomatiques et les obstructions perforations digestives et saignements digestifs hauts l incidence annuelle fut significativement moindre p lt 0 001 avec rof coxib 2 1 56 cas qu avec naprox ne 4 5 121 cas soit un RR de 0 5 Pour les seuls ulc res compliqu s la diff rence reste significative p 0 005 0 6 16 cas vs 1 4 37 cas soit un RR de 0 4 Les arr ts de traitement pour troubles dyspeptiques taient moins fr quents avec rof coxib 3 5 qu avec naprox ne 4 9 Une m taanalyse de 8 plus petits essais 5435 patients arthrosiques montrait des r sultats similaires sur les ulc res avec un RR de 0 51 L incidence des troubles dyspeptiques tait de 23 5 avec rof coxib et de 25 5 avec des AINS classiques Des tudes sur un crit re endoscopique une surveillance endoscopique a t pr vue dans un essai de pharmacologie clinique et 5 essais comparatifs Globalement le
20. Fr 2001 68 408 19 25 Felson et al NIH conference Osteoarthritis new insights Part 2 Treatment approaches Ann Int Med 2000 133 726 737 26 Barlow JH Turner AP Wright CC Health Educ Res 2000 15 6 659 63 abstract 27 Rouillon Orth ses semelles et r ducation fonctionnelle existe t il des solutions aux probl mes biom caniques de l arthrose du membre inf rieur Rev Prat 2000 50 16 suppl S32 S34 28 Prescrire r daction Acupuncture A la recherche d une efficacit clinique sp cifique La Revue Prescrire 2000 20 208 523 530 29 Prescrire r daction Traiter l arthrose de la hanche ou du genou sans m dicament ni chirurgie Rev Prescrire 1996 16 158 72 73 30 Pessina P A Physioth rapie dans l arthrose Med Hyg 1997 55 594 597 31 Eccles M et al for the North of England Non Steroidal Anti Inflammatory Drug Guideline Development Group North of England evidencebased guideline development project summary guideline for non steroidal anti inflammatory drugs versus basic analg sia in treating the pain of degenerative arthritis BMJ 1998 317 526 530 32 Vall e JP Les m dicaments de la douleur dans l arthrose Prat Med et Th rap 2000 1 1 10 11 r sum et commentaires de r f 31 Page 42 sur 52 UNAFORMEC 2002 KITUNAF ARTHROSE 33 Dieppe P Chard J Faulkner A Lohmander Arthrose in D cider pour traiter Ed RanD 2001 1 414 425 34 Recommen
21. attitudes reposant sur des s ries de patients sans groupe t moin sur la pratique sur les opinions des experts la strat gie est ALI Dans les recommandations il s agit de la force d sign comme IV D reposant sur des donn es de cat gorie IV ou extrapol es de la cat gorie Il ou Ill Dans ce document que nous avons r alis partir de textes facilement accessibles au praticien nous avons le plus souvent t amen s utiliser des articles de synth se traditionnels Nous avons cherch n utiliser que des articles r pondant au minimum des r gles que nous avons rappel es Pour chacune de nos propositions nous signalons en note l article dont elle est issue Chaque fois que nous faisons r f rence un de ces articles cela signifie que l auteur apporte les preuves de ses affirmations De plus certaines r f rences sont pr c d es de quand elle nous ont parues importantes et bien argument es D autres sont pr c d es de quand elles nous ont sembl particuli rement importantes et tablies partir d une m thodologie voquant les RPC Nous mettons des messages ou point cl en encadr la fin de chacun des chapitres Si ces points cl s correspondent des donn es pr cises nous pr cisons le niveau de preuve selon la gradation simplifi e que nous avons propos e Nextel ts Mais bien souvent ce point cl repr sente une donn e g n rale a laquelle il est difficile d appli
22. charte de l UNAFORMEC Copyright UNAFORMEC juin 2002 Page 3 sur 52 UNAFORMEC 2002 KITUNAF ARTHROSE Mode d Emploi L UNAFORMEC depuis sa cr ation a mis a la disposition des associations de formation des outils Les plus c l bres de ces outils ont t les Dossiers Rouges qui comportaient une bibliographie et des outils p dagogiques d taill s Un autre de ces outils bien connu est le Centre de Documentation de l UNAFORMEC qui fournit une documentation s lectionn e autour de 3 th mes la m decine g n rale la d cision m dicale et la p dagogie Aujourd hui pour organiser une soir e ou des journ es de formation il faut disposer d une documentation solidement argument e Pour faciliter le travail des organisateurs nous vous proposons une synth se de la litt rature disponible sous la forme de r ponses argument es a des questions issues de la pratique Nous proposons aussi quelques outils comme des cas et des questionnaires d valuation destin s a servir de point de d part a votre travail d organisation Vous trouverez dans chaque KITUNAF Une pr sentation rapide de la m decine fond e sur les preuves Une liste de questions issues de groupes de F M C recueillies au cours de formations ou directement aupr s de m decins Cette liste de questions ne peut pas tre exhaustive et vos propres questions ou celles de votre groupe viendront enrichir un th saurus Les r ponses aux principales quest
23. choisir les techniques les plus adapt es aux objectifs de son action de formation et son auditoire L UNAFORMEC organise un cursus de formation d animateurs formateurs de F M C Ce cursus permet de s initier aux m thodes et moyens p dagogiques ainsi qu l organisation et l valuation de ces actions Vous pouvez demander ce programme voir bulletin la fin de ce livret ou le consulter sur le site web de I UNAFORMEC http www unaformec org Page 5 sur 52 UNAFORMEC 2002 KITUNAF ARTHROSE La m decine fond e sur les preuves EBM Ce document a t r alis partir des principes de la m decine fond e sur les preuves Evidence Based Medicine ou EBM en anglais m decine bas e sur des faits prouv s ou m decine factuelle pour certains fran ais Il s agit d tre capable d appr cier la qualit des preuves sur lesquelles se fondent nos strat gies Cela ne veut pas dire comme certains peuvent le craindre que nous ne devons utiliser que des donn es prouv es Par contre nous devons conna tre la qualit de la preuve de nos strat gies et privil gier celles qui ont le meilleur niveau de preuve Mais cela ne peut jamais se faire d une mani re automatique La m decine fond e sur les preuves est tout autre chose que l application syst matique d une m thode Elle repose sur une d marche pragmatique adapt e un patient donn dans un contexte donn Il est possible de r sumer cette d marche en 4 temps
24. de Lequesne Le scanner est int ressant uniquement pour les articulaires post rieures du rachis et l articulation f moropatellaire L IRM est prometteuse mais des tudes d valuation sont encore n cessaires Elle peut permettre d liminer une ost on crose aseptique ou une algodystrophie de hanche Elle ne peut tre consid r e comme une technique courante de la maladie arthrosique L chographie n a gu re d indication dans le diagnostic de l arthrose La scintigraphie osseuse montre une hyperfixation dans certaines arthroses et pourrait tre un moyen d valuer l volutivit Mais son manque de sp cificit et son co t ne permettent pas d en faire un outil de diagnostic pr coce Quelle est la place de l imagerie dans nos strat gies Elle peut tre un outil diagnostic Nous devons alors nous poser quelques questions le diagnostic clinique est il suffisant pour notre d cision C est sans doute le cas pour la majorit des arthroses des mains Ce peut tre le cas pour les coxarthroses et pour les gonarthroses au moins au d but des sympt mes les signes radiologiques observ s expliquent ils bien les sympt mes pr sent s La radiographie ne dispense pas d une analyse clinique pr cise sous peine d attribuer une image de coxarthrose ce qui n est par exemple qu une pathologie p riarticulaire chez une personne g e Elle peut tre un outil de suivi Elle est un l
25. l arr t e gonalgie entra nant boiterie et limitant le p rim tre de marche a quelques centaines de m tres dispara t au repos coxalgie apparaissant apr s effort de marche 1km ou petits efforts jardin m nage oblige l arr t e lombalgies chroniques pour discuter du bien fond du diagnostic gonalgies permanentes jour et nuit ne permettant que les activit s de vie courante au domicile omarthrose ne permettant plus la r tropulsion ni l abduction au dessus de l horizontale e famille 4 examen clinique peut tre normal e articulation aspect normal sans limitation des mouvements passifs ni actifs e articulation aspect normal sans limitation des mouvements passifs mais la douleur limite les mouvements actifs e articulation d form e avec douleur la mobilisation passive impression de craquement g ne fonctionnelle spontan e e articulation tres d form e enraidie douloureuse toute tentative de mobilisation passive ou active e famille 5 examens compl mentaires radios biologie peut tre rien e radio normale e diminution discr te de l interligne articulaire e pr sence d ost ophytes e alt ration importante du cartilage et ost ophytes e biologie normale e vitesse de s dimentation 70 la 1 re heure Des radiographies d articulations d nomm es douloureuses par un patient normales ou non ou leurs comptes rendus Des bilans biologiques de patients arthrosiques normaux
26. l origine de la douleur de l arthrosique reste impr cise Mais elle est souvent aussi en partie d pendante de donn es g n rales telles que la d pression et l isolement du patient Message cl La cause de la douleur arthrosique reste impr cise Elle est probablement multifactorielle comme en t moignent la diversit des pr sentations et des localisations La douleur de type m canique reste cependant la plus caract ristique 2 Mazieres B Tressol Verrouil E G n ralit s sur l arthrose Encycl Med Chir Elsevier Paris Appareil locomoteur 14 003 C 10 1997 12 p 5 Felson et al NIH conference Osteoarthritis new insights Part1 the disease and its risks factors Ann Int Med 2000 133 635 646 13 Loyau G Courtheoux F Macro M et al Les pouss es congestives de l arthrose Rev Prat Paris 1989 39 7 565 568 Page 16 sur 52 UNAFORMEC 2002 KITUNAF ARTHROSE Question N 6 Toutes les localisations arthrosiques sont elles responsables de douleurs Dans l esprit des patients arthrose douleur Et pourtant de nombreux patients avec arthrose radiologique n ont pas de sympt mes En fait les donn es sont diff rentes selon les localisations Arthrose vert brale De nombreuses tudes ont montr la fr quence des signes radiologiques d arthrose vert brale chez les sujets asymptomatiques Dans une population de 60 65 ans avec des signes radiologi
27. ou non diagnostic diff rentiel L objectif principal est de montrer que dans l arthrose il n existe pas de sch ma universel et que la th rapeutique ne peut tre que le r sultat d une n gociation avec le patient ce qui est valable pour d autres affections galement Page 48 sur 52 UNAFORMEC 2002 KITUNAF ARTHROSE M thodes p dagogiques Nous vous proposons quelques m thodes p dagogiques dont vous pouvez librement vous inspirer pour construire votre action Nous vous pr sentons ci dessous une m thode utilisant un jeu de cartes Recette pour r ussir une soir e de formation Recruter x m decins qui seront r partis en groupe de 10 participants Mettre en place des ateliers interactifs avec expos s de cas cliniques et r solution en groupes Chaque atelier d bute par un tour de table pour se pr senter puis un brain storming sur le th me de l arthrose Dans un second temps r solution d un cas clinique pr tabli n 1 4 pour aborder les r alit s diagnostiques et th rapeutiques Dans un troisi me temps les participants construisent un ou plusieurs cas cliniques partir du jeu de cartes pour confronter leur exp rience aux donn es al atoires d un cas virtuel Brain storming Chacun des participants donnera un ou deux mots qui lui viennent l esprit concernant l arthrose Chaque mot sera not sur paper board par l animateur qui les regroupe en 3 chapitres diagnostic th rap
28. pas t d montr e pour les sports non traumatisants tels que la course pied le Cyclisme ou la natation sauf en cas d ant c dent de traumatisme ou d anomalie structurale Vices architecturaux la notion du risque est bien tablie pour la coxarthrose avec les subluxations les dysplasies cong nitales et les dysmorphies s quellaires d un glissement piphysaire coxa retrorsa Les donn es sont moins bien tablies pour le genou Force musculaire du quadriceps plusieurs tudes pid miologiques ont mis en vidence une relation entre la r duction de la force musculaire du quadriceps et le risque d apparition d une gonarthrose Message cl Il existe de nombreux facteurs de risque d apparition de l arthrose ge ob sit traumatisme facteurs m caniques trouble statiques facteurs ethniques et sociaux Le r le de l h r dit est encore mal d termin 5 Felson et al NIH conference Osteoarthritis new insights Part1 the disease and its risks factors Ann Int Med 2000 133 635 646 6 Ravaud Ph Auleley GR Causes et profils volutifs des arthroses Rev Prat 1996 46 18 2173 2177 7 Ravaud Ph Exercice physique et arthrose Rev Prat 2000 50 suppl 16 S27 S29 Page 12 sur 52 UNAFORMEC 2002 KITUNAF ARTHROSE Question N 3 Quels sont les facteurs pronostiques et les l ments de progression des arthroses L volution naturelle de l arthrose
29. sur 52 UNAFORMEC 2002 KITUNAF ARTHROSE Question N 16 Sur quelles donn es peut on se baser pour prescrire des AINS Les AINS sont largement utilis s dans le traitement des douleurs chroniques de l arthrose Leur m canisme d action est li au blocage de la synth se des prostaglandines par le biais de l inhibition de la cyclooxyg nase COX Les antiCOX 2 Coxibs inhibent la COX 2 responsable de inflammation et pr servent la COX 1 participant a la protection gastrique alors que les AINS classiques ne sont pas s lectifs 16 1 Quelles sont les preuves d efficacit des AINS dans le soulagement des douleurs arthrosiques Les preuves d une efficacit sup rieure a celle des antalgiques sur la douleur sont contradictoires et difficiles a mettre en vidence Nous avons d ja pr sent quelques tudes comparatives a la question 16 Une autre tude de 1991 r analys e en 2001 montrait que 4g de parac tamol soulageaient aussi bien la douleur de la gonarthrose que 1 2 g ou 2 4g d ibuprof ne dans pr s de 50 des cas et ceci quelle que soit la s v rit de l atteinte D autres tudes ont montr un soulagement l g rement meilleur avec les AINS qu avec le parac tamol Dans une tude crois e randomis e men e sur deux ans chez 227 patients avec arthrose du genou ou de la hanche le diclof nac tait jug plus efficace sur les douleurs par 57 des patients et le parac tamol par 24 22 ne t
30. tamol et diclof nac parmi 20 patients 8 ne trouvaient pas de diff rence 5 pr f raient nettement le diclof nac les autres ayant des r ponses mitig es apr s trois mois la fin de l tude le nombre de patients prenant un AINS est pass de 16 9 La dose quotidienne de parac tamol ne doit pas d passer 4 gr grade A Il est bien tol r a peu d interactions m dicamenteuses Il peut cependant prolonger le demi vie de la warfarine L aspirine n est pas conseill e Une tude r cente fran aise en m decine g n rale a compar parac tamol aspirine et ibuprof ne dose antalgique les effets ind sirables digestifs ont t plus importants avec aspirine qu avec parac tamol ou ibuprof ne Les combinaisons de parac tamol avec cod ine ou dextropropoxyph ne ont une action antalgique un peu plus lev e mais avec des effets secondaires augment s Le tramadol a une efficacit comparable mais avec une tol rance moindre L ibuprof ne aurait le risque le moins lev parmi les AINS dose antalgique 1 20 gr j A dose anti inflammatoire 2 40 grij il aurait les m mes risques que les AINS de risque interm diaire tels que diclof nac ou naprox ne 7 Les AINS dans leur ensemble ne sont indiqu s qu en seconde ou troisi me ligne en raison de leurs effets secondaires L arriv es des anti COX2 a t elle modifi les conditions de leur utilisation Une analyse d taill es de la place des diver
31. tudes d observations Plus de 70 des patients avaient un r sultat bon ou excellent 10 ans en l absence d chec proth tique Une revue m thodique analysant les donn es de 130 000 op r s montre un taux d embolie pulmonaire de 0 1 0 2 et un taux global de d c s de 0 3 0 4 Deux tudes d observation ont montr que le risque de reprise tait environ de 1 par an 10 ans ou plus apr s la PTH Les r sultats des reprises taient un peu moins bons que ceux de la chirurgie initiale Des tudes d observation ont montr que les patients de moins de 45 ans ou de plus de 75 ans et les ob ses avaient de moins bons r sultats en terme de satisfaction et de taux d chec Dans les gonarthroses les arthroplasties ne sont pas la seule solution dans certains cas une ost otomie de valgisation reste int ressante au cours d une gonarthrose interne pas trop volu e et peut repousser de plusieurs ann es l arthroplastie PEPPA et coll ont analys la litt rature sur les r sultats des diverses proth ses totales du genou Une revue m thodique regroupant 150 tudes observationnelles et 4 essais randomis s a examin 37 proth ses totales tricompartimentales diff rentes chez 9879 patients 63 de gonarthrose 89 des patients avaient des r sultats bons ou excellents Une autre tude a compar les proth ses unicompartimentales et bicompartimentales les deux types taient efficaces avec un meilleur r sult
32. 2 5 Felson et al NIH conference Osteoarthritis new insights Part1 the disease and its risks factors Ann Int Med 2000 133 635 646 Page 11 sur 52 UNAFORMEC 2002 KITUNAF ARTHROSE Question N 2 Existe t il des facteurs pr disposant l arthrose Les facteurs de risque de survenue des arthroses peuvent tre g n raux ou locaux Facteurs g n raux Age et sexe La pr valence faible avant 45 ans augmente ensuite jusqu 65 ans Avant 50 ans la pr valence est plus forte chez l homme ce qui n est plus le cas apr s 50 ans sauf pour la coxarthrose Il existe une augmentation de la fr quence de la maladie arthrosique apr s la m nopause mais le r le protecteur des estrog nes n est pas d montr L ge n explique pas tout 3 5 des sujets de plus de 55 ans d veloppent une arthrose de hanche alors que l on constate des tissus de type s nescent apparition de l sions fissuraires du cartilage dans pr s de 100 des cas d s l ge de 40 ans Les l sions cartilagineuses induites par l ge restent superficielles alors que les l sions arthrosiques sont plus profondes Facteurs ethniques L arthrose du genou semble plus fr quente chez les Noires am ricaines ou les Jama caines que chez les Blanches Facteurs g n tiques Des facteurs g n tiques interviennent probablement dans la pathog nie de l arthrose mais l importance semble varier en fonction des diverses localisatio
33. Le r sum des caract ristiques du produit RCP contre indique leur utilisation lorsque la clairance de la cr atinine est lt 30ml mn Page 36 sur 52 UNAFORMEC 2002 KITUNAF ARTHROSE Des effets hypertenseurs Les effets des AINS sur l HTA ont donn lieu a de tr s nombreuses tudes la TA est augment e de 3 5 mm Hg en moyenne par le traitement AINS Deux m ta analyses regroupant 54 et 50 tudes ont confirm ces donn es Les tudes ne permettaient pas d incriminer un AINS plus qu un autre Cet effet a t retrouv avec les coxibs Les hypertendus sont plus particuli rement risque avec parfois des augmentations tr s importantes Trois tudes pid miologiques semblent montrer une corr lation entre la prise d AINS et la mise en route d un traitement antihypertenseur Un antagonisme entre AINS et traitements antihypertenseurs a t retrouv e dans plusieurs tudes particuli rement avec les b ta bloquants mais aussi les autres classes En pratique avant de commencer ou de modifier un traitement antihypertenseur l arr t d un AINS est envisager car il peut suffire r gulariser la pression art rielle Un risque d insuffisance cardiaque Les RCP des AINS non s lectifs comme ceux des coxibs mentionnent l insuffisance cardiaque au chapitre pr cautions d emploi Quelles sont les donn es des observations isol es ont rapport des cas d insuffisance cardiaque apparues ou aggra
34. NS prolong Il reste cependant des tudes compl mentaires mener et un moyen simple de d pistage poss der Quels sont les patients risque Le risque de complications gastro duod nales avec les AINS non s lectifs n est pas univoque L tude de Silverstein a permis de pr ciser mieux ces facteurs de risque sont associ s a un risque accru l ge 75 ans ou plus des ant c dents d ulc re gastrique d h morragie gastro intestinale ou de maladie cardio vasculaire En cas de pr sence de ces 4 facteurs le risque dans les 6 mois est de 9 avec un seul de ces facteurs il est de 1 sans aucun de ces facteurs il tombe a 0 4 48 Prescrire r daction Misoprostol Nouvelle indication Rev Prescrire 1996 16 165 584 6 49 Silverstein FE et al Misoprostol reduces serious gastrointestinal complications in patients with rheumatoid arthritis receiving non steroidal anti inflamatory drugs A randomised double blind placebo controlled trial Ann Int Med 1995 123 241 9 50 ANDEM Anti inflammatoires non st roidiens Recommandations et r f rences m dicales Conc Med 1996 118 42 suppl 41 56 51 Acevedo E et al Tolerability profiles of rofecoxib vioxx and arthrotec Scand J Rheumtol 2001 30 19 24 52 Prescrire r daction Quand associer un IPP a un AINS Rev Prescrire 2001 21 220 634 5 53 Collectif Faut il radiquer Helicobacter pylori avant la prise d AINS au long cours Bi
35. SA en g n ral en raison d une insatisfaction des r sultats de th rapies conventionnelles L acupuncture est une de ces th rapies qui a fait le plus l objet d essais contr l s en g n ral avec comme t moin une acupuncture factice Une revue syst matique de ces essais dans l arthrose montrait sept essais positifs et six essais non concluants Globalement la qualit m thodologique des essais tait pauvre Globalement la recherche ne permet pas de conclure Un grand essai promu par le NIH est en cours de r alisation Les autres th rapies physiques laser diathermie lectrostimulation ont fait l objet de trop peu d essais pour pouvoir conclure Page 23 sur 52 UNAFORMEC 2002 KITUNAF ARTHROSE Le recours a des techniques passives en plus du traitement actif ne semble pas amener de gain compl mentaire Nous n avons pas trouv d essais concernant la kin sith rapie passive et autres th rapeutiques manuelles isol es dans le traitement de l arthrose Selon Dieppe il y a une surprenante pauvret de donn es objective sur l efficacit et le rapport co t efficacit de la A F 18 mon x i h physioth rapie dans la coxarthrose Nous d taillons le probl me particulier des cures thermales plus loin question 13 Message cl Parmi les th rapeutiques non m dicamenteuses l ducation du patient et l exercice physique sous diverses formes sont celles qui ont le meilleur niveau de preuve
36. UNAFORMEC 2002 KITUNAF ARTHROSE Cas cliniques 1 Madame X 48 ans secr taire de direction vient montrer au m decin un rhumatisme articulaire distal d un doigt Elle revendique des examens pour obtenir le m dicament qui soulagera son handicap pour taper sur son clavier Elle souhaite galement que le traitement fasse dispara tre cette nouure disgracieuse Madame S 71 ans ob se diab tique et angineuse ne peut plus marcher qu avec difficult s Elle a d j pass une radio qui montre une gonarthrose f moro tibiale interne Son m decin lui a indiqu qu il n y avait pas d intervention envisager Il refuse de lui donner des anti inflammatoires car elle est sous aspirine 300 mg jour pour son c ur et le parac tamol ne la soulage pas Elle vient s en remettre vous Monsieur P 57 ans cultivateur a mal la hanche droite depuis plusieurs ann es Les douleurs l handicapent de plus en plus pour le travail de force qu il doit fournir et m me pour rester sur le tracteur Il accepte de voir le m decin mais les bl s sont m rs et il n est pas question de s arr ter maintenant Pas le temps non plus de passer des radios Monsieur Y 62 ans sait ce qui lui arrive son genou lui sert de barom tre et chaque changement de temps il a du mal faire son jardin De plus la douleur habituellement m canique peut aussi le r veiller en fin de nuit Il sait aussi qu il ne peut pas prendre d an
37. a titre indicatif Bien entendu ils ne r sument pas et de loin toutes les possibilit s d organisation d actions de formation Ils peuvent cependant vous aider a organiser des soir es ou des s minaires de formation Mais comme la meilleure chaussure est celle que l on fait son pied ce dossier devra tre adapt aux besoins de votre groupe Nous d butons ce chapitre par quelques objectifs Page 45 sur 52 UNAFORMEC 2002 KITUNAF ARTHROSE Objectifs p dagogiques Nous vous proposons quelques objectifs pour vos formations Bien entendu ils doivent tre adapt s aux besoins de vos participants Au cours de chacune de formations une s quence destin e pr ciser leurs besoins nous para t utile 1 DETECTION DES BESOINS tour de table sur le th me de l arthrose reconna tre et d finir l affection quand et comment l explorer quels traitements envisager 2 OBJECTIFS RETENUS A l issue de la formation le m decin sera capable de poser cliniquement le diagnostic d arthrose savoir quand prescrire une imagerie conna tre les diagnostics diff rentiels de l arthrose connaitre les diff rentes th rapeutiques non m dicamenteuses conseiller et prescrire des solutions alternatives adapt es individuellement appr cier l utilit d un traitement m dicamenteux prescrire des m dicaments en jugeant du b n fice risque pour le patient savoir quand proposer une chirurgie Page 46 sur 52
38. arion diteur 1997 p 45 47 Page 6 sur 52 UNAFORMEC 2002 KITUNAF ARTHROSE Mode d application de l EBM a notre document Aujourd hui il est donc devenu n cessaire de pr senter les sources de notre information et de pr ciser ce qu il est convenu d appeler la qualit de la preuve Cette qualit de la preuve s appuie sur la source de l information Pour r aliser ce dossier nous nous sommes appuy s en gros sur deux types d information les informations de base et les informations de synth se e Les informations de base sont issues des articles originaux le plus souvent en langue anglaise pr sentant un essai ou de l analyse m thodique de leur regroupement revues syst matiques et m ta analyses Ces tudes sont la base de la validation scientifique des strat gies Leur niveau de preuve est variable et d pend grossi rement du type et de la qualit des essais effectu s Diverses hi rarchisations de ces niveaux de preuve ont t propos es partir de ces crit res Pour simplifier la lecture nous en avons adopt une pr sentation simplifi e inspir e de la classification la plus souvent utilis e celle de Sackett Nous ajoutons cependant dans le tableau les correspondances avec d autres classifications qui sont souvent utilis es dans des recommandations Nous pr sentons ces niveaux de preuve des donn es quand nous avons consult l tude originale qui la fonde ou et sans doute plus souvent quand no
39. arthrite rhumato de recevaient en double aveugle soit c l coxib 800 mg j donc 2 a 4 fois la posologie de AMM fran aise soit un AINS conventionnel diclof nac 150 mg ou ibuprof ne 2 400 mg j L aspirine 325 mg j tait autoris e pour indication cardiovasculaire 20 environ en recevaient Le suivi tait de 6 mois L incidence annuelle des ulc res symptomatiques fut significativement moindre p 0 002 avec le c l coxib 2 08 30 cas qu avec AINS 3 54 49 cas soit un risque relatif RR de 0 59 Pour les seuls ulc res compliqu s la diff rence n tait plus significative p 0 09 0 76 11 cas vs 1 45 20 cas Dans le sous groupe avec aspirine l incidence des ulc res symptomatiques tait de 4 7 avec c l coxib et 6 avec AINS p 0 49 et l incidence des complications de 2 01 vs 2 12 p 0 92 Dans le sous groupe sans aspirine l incidence des complications tait de 0 44 avec coxib vs 1 27 avec AINS p 0 04 Les troubles dyspeptiques taient moins importants p lt 0 05 avec c l coxib qu avec AINS 14 4 vs 16 1 Dans cette tude prolong e pendant 12 mois l exploitation des r sultats publi s fut effectu e sur les seuls 6 premiers mois Le communiqu de lAFSSAPS du 11 juin 2002 pr cise que l analyse des donn es apr s 12 mois de suivi ne montre pas de diff rence avec les autres AINS en mati re d v nements gastro intestinaux Ces donn es ont t analys es par les autorit s de sant
40. arthrose Rev Prat 1996 46 19 suppl S15 S21 20 Mazzuca SA Brandt KD Radiographie de l articulation chez les patients atteints de gonarthrose Rev Prat 2000 50 16 suppl 8113 821 Page 20 sur 52 UNAFORMEC 2002 KITUNAF ARTHROSE Question 10 Quels sont les objectifs et les strat gies de traitement chez l arthrosique Les objectifs du traitement des patients arthrosiques sont triples 1 diminuer la douleur 2 am liorer la fonction r duire le handicap am liorer la qualit de vie 3 ralentir la progression de la maladie Ceci implique une d marche d valuation clinique voir question 4 qui appr cie l importance de la douleur et de la g ne fonctionnelle mais aussi les caract ristiques de l atteinte en cause ainsi que son retentissement sur le plan psychologique la vie familiale ou professionnelle l environnement Plusieurs strategies ont t propos es par les soci t s de rhumatologie ou les conf rences de consensus et les orientations sont assez convergentes Le traitement doit tre personnalis en fonction de la localisation de l arthrose de l ge du mode de vie seul en famille en institution des pathologies associ es qui peuvent interf rer avec les diverses th rapeutiques II doit tre partag entre soins de premier et de second recours Les approches non m dicamenteuses doivent tre envisag es chez tous ou la majorit des 6 18 23 24 patients Dieppe e
41. at pour les proth ses unicompartimentales Deux tudes ont montr une am lioration de la qualit de vie apr s proth se Dans lune l indice de Womac passe de 58 avant intervention 18 apr s Dans l autre 74 des patients avaient une douleur mod r e s v re avant proth se ce taux passant 21 un an apr s la chirurgie Sur 338 736 patients am ricains la mortalit 30 jours tait de 0 63 Dans deux tudes le taux de thromboses veineuses profondes a t de 24 Dans deux tudes le taux de reprise a t sur 4ans de 3 8 9 2 La chirurgie repr sente une solution dans les arthroses rebelles et invalidantes de la main par exemple la rhizarthrose L omarthrose rebelle peut b n ficier d une correction chirurgicale proth se 33 Dieppe P Chard J Faulkner A Lohmander S Arthrose in D cider pour traiter Ed RanD 2001 1 414 425 63 Collectif Principales indications et suivi des proth ses de hanche La Revue Prescrire 1996 16 167 781 7 64 Graff W Judet T Quand poser une proth se totale dans l arthrose coxo f morale Conc M d 2000 122 11 747 51 Page 40 sur 52 UNAFORMEC 2002 KITUNAF ARTHROSE Question N 18 Les cures thermales ont elles fait preuve d efficacit Les stations thermales accueillent environ 600 000 patients par an toutes indications confondues Elles sont l objet de nombreuses pol miques tant au niveau de leur efficacit que de leur inno
42. bliomed 2002 253 54 Chan FKL et al Eradiction of Helicobacter pylori and risk of peptic ulcers in patients starting long term treatment with non steroidal anti inflammatory drugs a randomised trial Lancet 2002 359 9 13 55 Huang JQ Role of Helicobacter pylori infection and non steroidal anti inflammatory drugs in peptic ulcer disease a meta analysis Lancet 2002 359 14 22 56 Pounder RE Helicobacter pylori and NSAIDs the end of the debate Lancet 2002 358 3 4 16 4 Quels sont les autres effets secondaires des AINS En dehors des risques digestifs les AINS peuvent entrainer des effets ind sirables r naux cardiovasculaires et des interactions m dicamenteuses Des risques r naux Par leur action antiprostaglandine les AINS provoquent une chute du d bit de filtration glom rulaire et donc une insuffisance r nale fonctionnelle dans les situations d hypoperfusion r nale comme l insuffisance cardiaque l insuffisance r nale chronique les hypovol mies quelle que soit leur tiologie et ceci particuli rement chez les personnes g es L arr t du traitement permet le retour a la fonction r nale ant rieure Il n a pas t isol d AINS moins n phrotoxiques M me l ibuprof ne a dose antalgique semble avoir de tels effets Ce risque implique donc des pr cautions d emploi particuli rement chez les personnes g es et la surveillance de la cr atinine dans les situations risque
43. c l coxib a provoqu moins d ulc rations endoscopiques que les AINS auxquels il a t compar Mais le nombre des cas est tr s faible et les AINS de comparaison ont t utilis s la dose maximale autoris e en France Pour la FDA ces essais ne permettent pas de consid rer que le risque est identique pour c l coxib et placebo Dans une analyse combin e pr d finie de deux tudes endoscopiques d une dur e de 24 semaines chez des patients arthrosiques les pourcentages de patients ayant un ulc re gastro duod nal d tect l endoscopie ont t similaires sous placebo et sous rof coxib la dose de 25 mg et 50 mg par jour 12 semaines Au total par rapport aux AINS non s lectifs les anti COX 2 r duisent l incidence des ulc res gastroduod naux et des complications de ces ulc res Mais le risque est toujours pr sent en particulier chez les patients risque Les diff rences de complications digestives entre AINS classiques et anti COX 2 sont modestes Ainsi dans l tude Vigor chez les patients trait s par rof coxib la r duction absolue du risque d ulc re ou d h morragie gastrointestinale de perforations ou obstructions digestives est de 2 4 Page 34 sur 52 UNAFORMEC 2002 KITUNAF ARTHROSE Par ailleurs l incidence cumul e a 6 mois des troubles dyspeptiques cliniques a t de 23 5 sous rof coxib et 25 5 sous autre AINS soit un cart significatif mais minime de 2 en valeur ab
44. connaissance ne permettaient pas de conclusions pr cises Peut tre ce produit a t il un effet sur la douleur La diarrh e est un effet secondaire relativement fr quent Ce produit semble n tre utilis qu en Europe Les insaponifiables d avocat soja ils ne semblent pas avoir apport la preuve de leur efficacit dans les tudes dont nous avons connaissance Des donn es encore incertaines La plupart des commentateur sont tr s prudents dans leurs conclusions Les donn es ne sont pr cises que pour glucosamine et chondroitine sulfate II semble que l on puisse retenir un effet b n fique retard sur la douleur moins net sur la fonction L effet prolong est parfois retrouv Les r sultats des essais publi s peuvent avoir major les b n fices par un biais de publication Les b n fices a long terme trouv s avec la glucosamine sont a confirmer Tous les auteurs demandent un essai ind pendant sur un nombre important de patients et suffisamment prolong Un tel essai est en cours aux USA 25 35 38 Message cl Les difficult s m thodologiques rencontr es dans les tudes r alis es ne permettent pas actuellement de conclure de fa on pr cise sur l efficacit des AASAL Un b n fice sur la douleur et la fonction semble exister Des essais ind pendants sont n cessaires A Page 27 sur 52 UNAFORMEC 2002 KITUNAF ARTHROSE 24 EULAR recommandations for the management of knee oste
45. cuit En raison de l absence d tudes scientifiques les concernant une synth se a t r alis e en 1990 apr s un travail approfondi de 3 ans par Ph Schilliger G Bardelay et la revue Prescrire en collaboration avec certains m decins thermaux Nous r sumons ci dessous les conclusions de cet ouvrage La cure thermale est constitu e d un ensemble de soins qui ne se r sument pas prendre les eaux Il faut tenir compte de nombreux autres facteurs pas toujours nettement voqu s dans les enqu tes pid miologiques loignement g ographique prise en compte de la maladie cr noth rapie ensemble des soins internes et externes utilisant les eaux min rales boissons injections bains douches gaz vapeurs boues r ducation fonctionnelle Le thermalisme repose sur l empirisme et la tradition Aucune tude s rieuse scientifique n a permis d valuer les traitements et la r alit de l action sp cifique propre l eau thermale Pourtant le grand nombre de curistes devrait permettre d effectuer des tudes rigoureuses La r putation d innocuit a pu favoriser certains manquements aux r gles d hygi ne pid mie de m ningites pneumonies l gionelloses Les contre indications doivent tre connues et respect es Les patients doivent tre aptes vivre 3 semaines hors de leur domicile et de leur cadre familial Ils doivent tre aptes la vie en collectivit s adapter la qualit de leur h
46. d efficacit sur la douleur et la fonction dans l imm diat et distance 16 Easton BT Evaluation and treatment of tbe patient with osteoarthritis J of Family Pract 2001 50 9 791 7 18 Dieppe P Management of hip osteoarthritis Brit Med J 1995 311 853 7 23 Walker Bone K Javaid K Arden N et al Medical management of osteoarthritis BMJ 2000 321 936 940 24 EULAR recommandations for the management of knee osteoarthritis report of the standing commitee for international clinical studies including therapeutic trials in Ann Rheum Dis 2000 59 936 44 version fran aise abr g e in Rev Rhum Ed Fr 2001 68 408 19 25 Felson et al NIH conference Osteoarthritis new insights Part 2 Treatment approaches Ann Int Med 2000 133 726 37 26 Barlow JH Turner AP Wright CC Health Educ Res 2000 15 6 659 63 abstract 27 Rouillon O Orth ses semelles et r ducation fonctionnelle existe t il des solutions aux probl mes biom caniques de l arthrose du membre inf rieur Rev Prat 2000 50 16 suppl 832 834 28 Prescrire r daction Acupuncture A la recherche d une efficacit clinique sp cifique Rev Prescrire 2000 20 208 523 530 29 Prescrire r daction Traiter l arthrose de la hanche ou du genou sans m dicament ni chirurgie Rev Prescrire 1996 16 158 72 73 30 Pessina P A Physioth rapie dans l arthrose Med Hyg 1997 55 594 597 Page 24 sur 52
47. dations for the medical management of osteoarthritis of the hip and knee Arthritis amp rheumatism 200 43 9 1905 1915 35 Bradley J et al Severity of knee pain does not predict a better response to an antinflammatory dose of ibuprofen than to an analgesic therapy in patient with osteoarthritis J Rheumatol 2001 28 1073 76 36 Pincus T et al A randomized double blind crossover clinical trial of diclofenac plus misoprostol versus acetaminophen in patients with osteoarthritis of the hip or knee Arthritis and rheumatism 2001 44 7 1587 98 37 March L et al N Of1 trials comparing a non steroidal anti inflammatory drug with paracetamol in osteoarthritis BMJ 1994 309 1041 637 38 Recommendations for the medical management of osteoarthritis of the hip and knee Arthritis amp rheumatism 2000 43 5 1905 15 39 Cannon G et al Le Rof coxib un inhibiteur sp cifique de la cyclo oxyg nase 2 avec une efficacit clinique gale a celle du diclof nac sodique Arthritis amp rheumatism 2000 43 5 978 87 40 Fitzgerald GA Patrono C The coxibs selective inhibitors of cyclooxygenase 2 N Engl J Med 2001 345 433 42 41 Collectif Les effets secondaires digestifs des inhibiteurs s lectifs de la Cox 2 Bibliomed 2001 235 42 Silverstein FE et al Gastrointestinal toxicity with celecoxib vs nonsteroidal anti inflammatory drugs for osteoarthritis and rheumatoid arthritis The CLASS study a randomized control
48. e et al Le traitement est utilis raison de 3 injections intra articulaire dans le genou dans le but d esp rer un soulagement de la douleur et une restauration de la mobilit articulaire pour une p riode moyenne de 6 a 9 mois Aucune tude ne permet actuellement de pr ciser l effet long terme Il existe d autres traitements intra articulaires glycosaminoglycane orgott ine morphine Aucun n a fait preuve d efficacit Ils ne sont pas utilis s en France En conclusion pour Dieppe et coll dans la gonarthrose l effet b n fique des injections intra articulaires de diff rents produits est modeste comparativement a une injection placebo L effet placebo tait important et de longue dur e dans les essais La simple ponction articulaire du genou pourrait tre aussi efficace que l injection intra articulaire Page 29 sur 52 UNAFORMEC 2002 KITUNAF ARTHROSE Message cl Les injections intra articulaires de glucocorticoides dans le genou am liorent les patients mais pour une dur e limit e quelques semaines L injection d acide hyaluronique justifie des tudes suppl mentaires pour confirmer son efficacit Les autres produits inject s dans le genou n ont pas de preuve suffisante d efficacit pour les conseiller Il n est pas prouv que la seule ponction articulaire ait elle seule un effet b n fique 23 Walker Bone K Javaid K Arden N et al Medical management of osteoarthritis
49. ecoxib Circulation 2001 104 R15 R23 72 Reicin AS et al Comparison of cardiovascular thrombotic events in patients with oeteoarthritis treated with rofecoxib versus non selective nonsteroidal antiinflammatorydrugs Am J Cardiol 2002 89 204 9 16 5 Des conditions g n rales de prescriptions des AINS dans l arthrose En conclusion les AINS quels qu ils soient ne doivent tre utilis s qu apr s avoir valu le risque d effets secondaires possibles r sum s dans le tableau suivant 7 Contre indications relatives pour d buter un traitement par AINS TOXICITE GASTRO INTESTINALE Age gt 65 ans Ant c dent d ulc re Traitement avec corticost ro des ou anticoagulants Tabagisme Maladie cardio vasculaire Alcoolisme TOXICITE RENALE ge gt 65 ans Hypertension art rielle Insuffisance cardiaque congestive _ Traitement par IEC ou diur tiques Walker Bone K et al Medical management of osteoarthritis Brit Med J 2000 321 936 40 Page 38 sur 52 UNAFORMEC 2002 KITUNAF ARTHROSE A l issue des diverses tudes en raison du risque potentiel toujours pr sent de complication digestive ACR recommande de r server les AINS aux pouss es douloureuses non contr l es par les antalgiques dose maximum ou quand il existe une composante inflammatoire synovite algie nocturne Ils sont en effet responsables de nombreuses hospitalisations apr s 70 ans pour iatrog nie effets secondaires d
50. esure Une revue syst matique s est donn pour objectif d valuer la qualit des essais sur la glucosamine et la chondroitine sulfate effectu s entre 1996 et 1999 15 essais rencontraient les crit res d inclusion Parmi eux le score global de qualit allait de 12 55 avec une moyenne de 35 Un seul des essais avait une randomisation non aveugle 2 seulement avaient une analyse en intention de traiter Un seul tait ind pendant de l industrie Enfin l analyse des donn es faisait penser un important biais de publication beaucoup d essais n gatifs n ayant sans doute pas t publi s Des produits divers Plusieurs produits ont t essay s et les r sultats varient entre eux La glucosamine semblait am liorer la douleur et la fonction Une tude plus r cente sur 212 patients a valu sur 3 ans le produit montrant des effets long terme alors que chez les 106 patients sous placebo l indice algo fonctionnel s aggravait l g rement sur les trois ans les patients sous glucosamine avaient une am lioration de 20 25 4 Cet essai semble de bonne qualit Ce produit n est pas disponible en France Il est vendu aux USA comme suppl ment nutritionnel La chondroitine sulfate les premiers essais ne semblaient pas tr s concluants quatre essais contr l s plus r cents montraient un soulagement de la douleur et pour deux une am lioration de la fonction La diacerh ine les essais dont nous avons eu
51. et ceux des groupes placebo de 5 grands essais randomis s de pr vention primaire cardiovasculaire avec l aspirine 23407 patients Le taux est plus lev dans chacune des deux tudes VIGOR et CLASS que dans les groupes placebo des 5 essais respectivement 0 74 p 0 04 0 80 p 0 02 0 52 dans les groupes rof coxib c l coxib et placebo Page 37 sur 52 UNAFORMEC 2002 KITUNAF ARTHROSE Cependant ces interpr tations ont des limites Le nombre absolu d ECV constat dans VIGOR est faible moins de 70 Bien que statistiquement significative la diff rence peut tre due au hasard La comparaison entre les incidences d infarctus du myocarde dans VIGOR et dans une m ta analyse des essais de pr vention primaire a une valeur discutable en tant qu quivalent d une comparaison historique Mais elle ne repr sente dans l tude qu un argument accessoire La population de VIGOR tait compos e de patients atteints de PR qui ont un plus grand risque cardiovasculaire Le naprox ne utilis dans VIGOR a un puissant effet antiagr gant qui peut aussi expliquer la diff rence Dans l tude CLASS 20 des patients recevaient de l aspirine dont l effet protecteur a pu jouer et les AINS de cette tude sont moins antiagr gants que le naprox ne Deux analyses r centes ne d montrent pas l existence d un exc s d v nements cardiovasculaires avec le rof coxib par rapport aux AINS non s lectifs ho
52. eutiques non m dicamenteuses th rapeutiques m dicamenteuses Le groupe fera une synth se des mots donn s au d but et la fin de l atelier concern les mots diagnostic pour l atelier diagnostic etc et se d placera avec sa page de paper board dans les ateliers suivants pour effectuer la m me d marche Ainsi le groupe pourra d j s auto valuer rapidement la fin de chaque atelier Organisation de l action 1 atelier diagnostic e lecture et r solution en groupe du cas clinique N 1 e cr ation de cas al atoires par tirage d une carte de chacune des 5 familles ce qui construira des patients al atoires e lectures de radiographie et de r sultat biologiques quand ils sont indiqu s sur les cartes 1 atelier th rapeutiques non m dicamenteuses e lecture et r solution cas clinique N 2 e cr ation de cas al atoires par tirage d une carte de chacune des 5 familles ce qui entrainera des patients al atoires e exercice de prescription r daction d ordonnances de kin sith rapie de cures thermales de conseils d hygi ne de vie 1 atelier th rapeutique m dicamenteuse e lecture et r solution cas cliniques N 3 4 e cr ation de cas al atoires par tirage d une carte de chacune des 5 familles ce qui entra nera des patients al atoires e r alisation de sch mas th rapeutiques prenant en cause les diff rents paliers respecter les th rapeutiques associ es les ant c dents et l ta
53. fortement recommand s notamment ceux qui visent tonifier le quadriceps et ou pr server la mobilit normale du genou L arthroplastie doit tre envisag e en cas de douleurs rebelles associ es a un handicap et une destruction radiologique D apr s Ann Rheum Dis 2000 59 936 44 16 Easton BT Evaluation and treatment of tbe patient with osteoarthritis J of Family Pract 2001 50 9 791 7 18 Dieppe P Management of hip osteoarthritis Brit Med J 1995 311 853 7 23 Walker Bone K Javaid K Arden N Cooper C Medical management of osteoarthritis BMJ 2000 321 936 40 24 EULAR recommandations for the management of knee osteoarthritis report of the standing commitee for international clinical studies including therapeutic trials in Ann Rheum Dis 2000 59 936 44 version fran aise abr g e in Rev Rhum Ed Fr 2001 68 408 19 25 Felson et al NIH conference Osteoarthritis new insights Part 2 Treatment approaches Ann Int Med 2000 133 726 737 Page 22 sur 52 UNAFORMEC 2002 KITUNAF ARTHROSE Question N 11 Peut on am liorer l arthrosique autrement que par les m dicaments ou la chirurgie Les approches non m dicamenteuses doivent tre envisag es chez tous les patients adapt es au cas particulier de chacun Did Information et ducation du patient L ducation du patient joue un r le dans la compr hension de sa maladie son pronostic la justificat
54. gement of knee osteoarthritis report of the standing commitee for international clinical studies including therapeutic trials in Ann Rheum Dis 2000 59 936 44 version fran aise abr g e in Rev Rhum Ed Fr 2001 68 408 19 25 Felson et al NIH conference Osteoarthritis new insights Part 2 Treatment approaches Ann Int Med 2000 133 726 37 31 Eccles M et al for the North of England Non Steroidal Anti Inflammatory Drug Guideline Development Group North of England evidencebased guideline development project summary guideline for non steroidal anti inflammatory drugs versus basic analg sia in treating the pain of degenerative arthritis BMJ 1998 317 526 530 R sum in 32 32 Vall e JP Les m dicaments de la douleur dans l arthrose Prat Med et Th rap 2000 1 1 10 11 r sum et commentaires de r f 31 33 Dieppe P Chard J Faulkner A Lohmander Arthrose in D cider pour traiter Ed RanD 2001 1 414 425 34 Recommendations for the medical management of osteoarthritis of the hip and knee Arthritis amp rheumatism 2000 43 9 1905 1915 35 Bradley J et al Severity of knee pain does not predict a better response to an antinflammatory dose of ibuprofen than to an analgesic therapy in patient with osteoarthritis J Rheumatol 2001 28 5 1073 76 37 March L et al N Of1 trials comparing a non steroidal anti inflammatory drug with paracetamol in osteoarthritis BMJ 1994 309 1041 6 Page 32
55. iarthrosiques symptomatiques d action lente ont ils une action sur les douleurs et l volution de l arthrose Les anti arthrosiques symptomatiques d action lente AASAL ont t propos s comme traitement de fond a vis e chondroprotectrice dans la gonarthrose et la coxarthrose Les produits disponibles actuellement sont glucosamine chondroitine sulfate diac rh ine insaponifiables d avocat soja oxaceprol Ils semblent dans l ensemble bien tol r s Aucune tude n a pour l instant apport la preuve de l effet chondroprotecteur Mais les essais semblent montrer une action sur la douleur et la fonction Qu en est il exactement Une valuation difficile L valuation des AASAL rencontre de nombreuses difficult s H t rog n it des patients difficult de d finir la pouss e d arthrose difficult de l valuation sur la dur e les AASAL revendiquant une action retard e et un effet r manent II faut tenir compte galement d un effet placebo non n gligeable qui impose le double aveugle Les crit res choisis pour cette valuation sur le plan clinique sont ceux d j cit s voir question 4 mesure de la douleur sur l chelle analogique indice algo fonctionnel de Lequesne il est souhaitable d y adjoindre l pargne en antalgiques et en AINS L valuation sur la mesure de l interligne articulaire n est qu un crit re de substitution et par ailleurs entach de grandes difficult s de m
56. iculaires inflammatoires on peut discuter d une ponction du genou accompagn e d une infiltration de glucocorticoides ou de la prescription d AINS en cas de non r ponse le choix doit tre effectu en tenant compte des risques gastro intestinaux et r naux age gt 65 ans interaction m dicamenteuse prise orale de glucocorticoide ant c dent d ulc re ou d h morragie gastro intestinale prise d anticoagulant ou si le patient est a risque digestif anti COX 2 ou AINS non s lectifs d but s a faible dose antalgique puis augment s a des doses plus fortes anti inflammatoire si le patient est a risque digestif il est n cessaire d ajouter un protecteur gastrique misoprostol ou IPP a faible dose aux AINS non s lectifs Il est possible de prescrire isol ment ou en addition d autres antalgiques tramadol ou opiac s faibles tels que la cod ine ou le dextropropoxyph ne Recommendations for the medical management of osteoarthritis of the hip and knee Arthritis amp rheumatism 2000 43 9 1905 1915 Message cl Le parac tamol est recommand en premi re intention pour soulager les sympt mes douloureux de l arthrose Si les sympt mes persistent on peut en fonction du terrain utiliser soit l ibuprof ne a dose antalgique soit un AINS non s lectif associ ou non un protecteur gastrique soit un anti COX 2 Probable ou accept 24 EULAR recommandations for the mana
57. ides techniques L usage d une canne est toujours conseill mais aucun essai ne l a valu L usage de semelles compens es a fait l objet de deux tudes dans la gonarthrose montrant un effet b n fique par rapport au t moin Les orth ses du genou entra nent une am lioration mais sont peu utilis es Activit s physiques L exercice est une intervention efficace dans l arthrose et une importante composante de la pr vention primaire secondaire et tertiaire Tous les experts sont d accords pour conseiller de tels programmes qui am liorent la douleur et la fonction 6 12 ou 18 mois Les experts de l EULAR placent l exercice physique au premier rang de toutes les modalit s th rapeutiques utilisables dans la gonarthrose Les preuves de leur efficacit sur douleur et fonction sont de bonne qualit notamment dans la gonarthrose Deux tudes seulement ont concern la coxarthrose Trois types d exercices physiques peuvent tre propos s marche et exercices d assouplissement exercice de renforcement du quadriceps exercices de type aerobic Ils peuvent tre pratiqu s en groupe mais aussi individuellement a la maison avec une supervision l g re Nous d taillons plus loin l efficacit et les modalit s de mise en uvre de tels programmes voir question 12 Acupuncture et th rapies physiques diverses 26 des personnes se disant arthrosiques utilisent les m decines compl mentaires aux U
58. ientifique d apr s Sackett Notre pr sentation de la force des recommandations Niveau 1 Grands essais comparatifs randomis s avec r sultats m thodologiquement indiscutables M ta analyses de bonne qualit d essais randomis s Dans certaine chelles ce niveau 1 est subdivis en la et Ib selon la qualit des essais Il s agit de strat gies reposant sur des tudes la m thodologie incontestable il s agit alors d un niveau de preuve lev et l information est prouv e Dans les recommandations il s agit de la force A Niveau 2 Petits essais comparatifs randomis s et grands essais avec r sultats incertains Niveau 3 Essais comparatifs non randomis s avec groupe contr le contemporains suivis de cohortes Niveau 4 Essais comparatifs non randomis s avec groupes contr les historiques tudes cas t moin Dans certaine chelles ces trois niveaux sont d sign s en Ila llb et Ill Il s agit d tudes pr sentant des biais l information est IKIEL G Dans les recommandations il s agit de la force B reposant sur des donn es de cat gorie Il ou extrapol es de la cat gorie I ou C reposant sur des donn es de cat gorie III ou extrapol es de la cat gorie I ou Il Niveau 5 Pas de groupe contr le essais contr l s sur des crit res interm diaires s ries de patients consensus professionnels opinions d experts Dans certaines chelles ce niveau 5 est Il s agit d
59. iff rentes des processus li s au simple vieillissement ae Une arthrose ou des arthroses Les repr sentations de la maladie sont variables suivant les acteurs qui la mettent en sc ne patient m decin g n raliste sp cialiste industrie presse ethnie Mais les donn es scientifiques de ces derni res ann es font dire que l arthrose n est pas une et qu il vaudrait mieux parler des arthroses L h t rog n it de la maladie est vidente en fonction des localisations des facteurs de risque du profil volutif clinique ou radiologique Il y a une dissociation fr quente entre l arthrose anatomo radiologique et les sympt mes De nombreux arguments plaident en faveur de la notion de plusieurs entit s distinctes Message cl L arthrose n est en fait pas une maladie en soi On admet qu il n existe pas une arthrose mais des arthroses Son histoire naturelle ne peut tre d termin e uniquement par des ph nom nes physiopathologiques 1 Vinceneux Ph Chevalier X Physiopathog nie de l arthrose La Presse M dicale 1998 27 2 73 92 2 Mazieres B Tressol Verrouil E G n ralit s sur l arthrose Encycl Med Chir Elsevier Paris Appareil locomoteur 14 003 C 10 1997 12 p 3 Urban J R le des contraintes m caniques dans le maintien et la d gradation du cartilage articulaire Rev Prat 2000 50 suppl 16 9 11 4 Dougados M et al Arthroses Rev Prat 1996 46 18 2171 217
60. igestifs r naux psychosensoriels Il est conseill de les prescrire pour des courtes dur es Une recommandation anglaise pr cise une strat gie de s curit Les risques potentiels d effets secondaires des AINS doivent tre voqu s avec les patients avant de d buter ou de changer un traitement niveau D Les patients justifiant de la prise d AINS doivent tre revus r guli rement au moins tous les 6 mois et l utilisation du m dicament pour une dur e limit e doit tre encourag e Le m decin doit valuer lors de la consultation si le parac tamol peut se substituer AINS niveau D Si des effets ind sirables digestifs apparaissent avec les AINS suivre la d marche suivante Confirmer la responsabilit des AINS dans l existence de troubles digestifs niveau D e Confirmer la n cessit d un traitement m dicamenteux niveau D e Tenter de substituer le parac tamol AINS niveau D e Si le parac tamol est insuffisant sur la douleur envisager de le remplacer par une association cod in e niveau D e __ Envisager la possibilit d utiliser de faibles doses d ibuprof ne 1 2g j niveau D e Diminuer s il est possible la dose d AINS niveau B e Si le soulagement de la douleur n appara t qu avec les AINS et que le patient pr sente des troubles digestifs examiner la possibilit de donner des anti acides en suppl ment niveau D Le groupe de travail n a pas trouv assez de preuve
61. ion AINS AVK par augmentation de l activit anticoagulante des AVK du fait de la forte liaison aux prot ines des AINS L association est contre indiqu e en raison du risque h morragique L association avec les sulfamides hypoglyc miants est d conseill e en raison galement de la liaison aux prot ines Des risques major s d v nements cardio vasculaires avec les coxibs L ventualit de risques cardio vasculaires ECV coronariens ou AVC a t voqu e par des analyses des diverses tudes Dans l tude CLASS 8 059 patients atteints d arthrose ou de polyarthrite rhumatoide PR prenaient sur 6 mois soit un AINS non s lectif soit un coxib c l coxib soit un placebo L aspirine a dose antiagr gante tait autoris e et concernait 20 des patients L incidence des v nements cardiovasculaires a t similaire dans les trois groupes y compris dans les groupes sans aspirine Dans l tude VIGOR 8076 patients atteints de PR prenaient sur 9 mois soit un coxib rof coxib soit naprox ne L aspirine tait interdite Le taux d accidents cardiovasculaires infarctus angor instable arr t cardiaque AVC plus lev dans le groupe rof coxib que dans le groupe naprox ne respectivement 0 8 vs 0 4 en taux d incidence annuelle p lt 0 05 Les auteurs de cette analyse ont compar les taux d infarctus du myocarde chez les patients sous coxibs dans les deux tudes CLASS et VIGOR
62. ion de poids semble b n fique pour certaines localisations 5 Felson et al NIH conference Osteoarthritis new insights Part1 the disease and its risks factors Ann Int Med 2000 133 635 646 6 Ravaud Ph Auleley GR Causes et profils volutifs des arthroses Rev Prat 1996 46 18 2173 2177 8 Amor B Pouss es congestives d arthroses Rev Prat 1993 43 601 603 9 Doherty M Risk factors for progression of knee osteoarthritis Lancet 2001 358 775 6 Page 13 sur 52 UNAFORMEC 2002 KITUNAF ARTHROSE Question N 4 Pourquoi et comment valuer cliniquement l tat d un arthrosique L valuation clinique du patient arthrosique s est affin e en fonction des n cessit s des essais th rapeutiques Pour cela diverses chelles ont t propos es et valid es qui permettent galement de mieux comprendre l histoire naturelle de la maladie Si par ailleurs ces m thodes et chelles utilis es dans les essais sont parfois d un usage plus difficile en clinique courante leur principe enrichit la pratique du clinicien et permet de mieux pr ciser les objectifs de soin Le patient peut tre valu trois niveaux celui de la douleur celui de la g ne fonctionnelle celui de la qualit de vie L valuation de la douleur l chelle visuelle analogique est simple d utilisation Elle permet de quantifier la douleur et d avoir un l ment comparatif assez bien reproduc
63. ion ou non d examens compl mentaires et permet de n gocier avec le patient un plan d action compromis entre id al et possible Cette approche apporte un comportement plus positif et permet une meilleure observance des r gles d hygi ne de vie et facilite l am nagement d un cadre de vie mieux adapt Plusieurs essais contr l s et une m ta analyse ont montr l effet b n fique des diverses m thodes p dagogiques sur la douleur la capacit surmonter les difficult s mais peu d effet sur les capacit s fonctionnelles Une tude randomis e contr l e durant 1 an sur 544 personnes souffrant d arthrose montre que l ducation du patient entra ne une meilleure perception et gestion de la douleur une modification positive des comportements et une am lioration des crit res de qualit de vie douleur anxi t fatigue d pression Les m thodes utilis es sont les formations individualis es les entretiens t l phoniques r guliers l entra nement faire face aux difficult s seul ou assist du conjoint Les programmes d ducation en groupe ont prouv leur efficacit aux USA Ils restent cependant peu utilis s en France Perte d un exc s de poids Elle est recommand e largement Un essai randomis dans l arthrose g n ralis e a montr son b n fice sur la douleur Une tude de cohorte a montr que la perte de poids diminue le risque d apparition d une gonarthrose symptomatique chez la femme a A
64. ions pr sent es sous la forme d une argumentation courte tay e par une bibliographie succincte avec une pr sentation de la qualit de la preuve Des cas cliniques et des outils p dagogiques qui peuvent servir construire une formation Une proposition de th me d audit de pratique qui peut servir un recueil de pratiques avant et apr s la formation Cet audit pourra tre r alis sur un formulaire papier mais aussi sous une forme informatis e avec un outil que nous vous proposerons Un questionnaire d opinion pour am liorer nos dossiers de formation Toutes vos suggestions sont bienvenues pour am liorer ce dossier R alisation de ce dossier Centre de Documentation de l UNAFORMEC Page 4 sur 52 UNAFORMEC 2002 KITUNAF ARTHROSE Comment utiliser ce KITUNAF e Vous avez d j pr par votre action de formation Vous trouverez dans ce dossier des l ments vous permettant de fournir aux participants une documentation l issue de votre r union Vous pouvez photocopier une ou plusieurs pages des r ponses aux questions en fonction des objectifs et du contenu de votre action Vous pouvez aussi utiliser ces questions pour cr er votre pr post test en choisissant les questions que vous consid rez comme les plus importantes Habituellement pour une soir e de FMC 3 8 questions sont utilis es e Vous pouvez aussi utiliser ce contenu valid par un Comit d Expert de l UNAFORMEC pour n gocier les stra
65. le plus souvent utiliser la m me m thodologie de r f rencement et d explicitation du niveau de preuve Ils apportent en g n ral un bon exemple de l tat de l art mais peuvent tre influenc s par une vision uniquement sp cialis e m connaissant les probl mes de la m decine de premier recours e Les recommandations pour la pratique clinique RPC ou les conf rences de consensus tablis avec la m thodologie de ANAES exhaustivit de l information niveau de preuve des donn es pluralisme des participants comprenant toutes les disciplines concern es par le th me Ce sont ces derni res qui apportent le plus de chances de r pondre aux exigences de rigueur scientifique Mais ces donn es de synth se ces recommandations d finissent le plus souvent des strat gies Ces strat gies sont rarement issues directement des donn es de base mais en g n ral extrapol es partir de ces donn es On ne peut donc leur appliquer directement les niveaux de preuve C est pour cela que les recommandations sont pr sent es avec leur force leur grade qui se d duit du niveau de preuve des donn es qui ont servi les laborer Cette force des recommandations est en g n ral d sign par une lettre B C D Nous utiliserons tant t cette pr sentation tant t une pr sentation plus imag e que nous pr sentons dans le tableau ci dessous Page 7 sur 52 UNAFORMEC 2002 KITUNAF ARTHROSE Niveaux de preuve sc
66. led trial JAMA 2000 284 1247 55 43 Bombardier C et al Comparison of upper gastrointestinal toxicity of rofecoxib and naproxen in patients with rheumatoid arthritis New Engl J Med 2000 343 1520 8 44 Prescrire r daction Rof coxib Rev Prescrire 2000 20 208 483 488 45 Prescrire r daction Celecoxib et arthrose ou polyarthrite rhumato de Rev Prescrire 2000 212 803 8 46 Simon LS et al Anti inflammatory and upper gastrointestinal effects of celecoxib in rheumatoid arthritis JAMA 1999 282 1921 28 47 Peterson WL Cryer B Cox 1 Sparing NSAIDs ls the enthusiasm justified JAMA 1999 282 1961 63 48 Prescrire r daction Misoprostol Nouvelle indication Rev Prescrire 1996 16 165 584 6 49 Silverstein FE et al Misoprostol reduces serious gastrointestinal complications in patients with rheumatoid arthritis receiving non steroidal anti inflamatory drugs A randomised double blind placebo controlled trial Ann Int Med 1995 123 241 9 50 ANDEM Anti inflammatoires non st ro diens Recommandations et r f rences m dicales Conc Med 1996 118 42 suppl 41 56 51 Acevedo E et al Tolerability profiles of rofecoxib vioxx and arthrotec Scand J Rheumtol 2001 30 19 24 52 Prescrire r daction Quand associer un IPP un AINS Rev Prescrire 2001 21 220 634 5 53 Collectif Faut il radiquer Helicobacter pylori avant la prise d AINS au long cours Bibliomed 2002
67. lle de Mesure de Impact de la Polyarthrite Rhumato de Elle explore les capacit s physiques l tat psychologique les probl mes relationnels et ceux li s aux activit s professionnelles ou m nag res D autres approches ont cherch valuer la qualit de vie personnalis e en fonction des attentes du patient Message cl L approche de la maladie au travers des chelles d valuation des arthroses destin es initialement a la recherche et aux essais permet au clinicien de d finir des objectifs de prise en charge personnalis s prenant en compte toutes les dimensions de la personne 2 Mazieres B Tressol Verrouil E G n ralit s sur l arthrose Encycl Med Chir Elsevier Paris Appareil locomoteur 14 003 C 10 1997 12 p 10 Lequesne M L arthrose a l aube du IIl mill naire Avanc es perspectives th rapeutiques Le Concours M dical 1999 121 1998 2002 11 Euller Ziegler L Ziegler G Les arthroses des doigts Le Concours M dical 1999 121 09 611 616 12 Br geon Ch Guillemin F Marty M Evaluer la qualit de vie de l arthrosique Pourquoi et comment Rev Prat 1997 47 suppl 17 S46 S50 Page 14 sur 52 UNAFORMEC 2002 KITUNAF ARTHROSE Indice algofonctionnel de LEQUESNE pour la coxarthrose points I Douleur ou g ne A La nuit au lit NON amener ne es ne a IE a aise 0 Seulement en remuant ou selon la posture eee 1 M me immobile et durablement siennes 2
68. ly touted but incomplete JAMA 2000 283 11 1483 84 Page 28 sur 52 UNAFORMEC 2002 KITUNAF ARTHROSE Question N 14 Les th rapeutiques locales sont elles efficaces Topiques locaux Les 2 produits les plus utilis s en usage local sont les topiques AINS et la Capsa cine chacun tant retrouv dans des sp cialit s disponibles en France AINS en topique il existe une revue m thodique de 86 essais ayant compar les AINS topiques et le placebo qui ont montr une efficacit des agents topiques sur la douleur Capsaicine une m ta analyse de trois essais a montr une efficacit sur la douleur sup rieure au placebo notamment pour l arthrose des doigts Elle pouvait suffire soulager des douleurs mod r es en l appliquant 4 fois par jour s Le niveau de preuve est faible niveau D des essais de plus grande envergure sont n cessaires pour conclure l efficacit de ces traitements En dehors des effets secondaires cutan s il ne semble pas exister d effets n fastes gastro intestinaux Les m thodes de physioth rapie passives d j voqu es plus haut n ont pas fait preuve d efficacit par rapport au placebo que ce soit le froid le chaud l lectroth rapie le TENS transcutaneous electrical nerve stimulation Message cl Les topiques locaux comme les AINS ou la capsa cine semblent pouvoir aider soulager des douleurs mod r es mais le niveau de preuve est faible A
69. mized double blind crossover clinical trial of diclofenac plus misoprostol versus acetaminophen in patients with osteoarthritis of the hip or knee Arthritis and rheumatism 2001 44 7 1587 98 38 Recommendations for the medical management of osteoarthritis of the hip and knee Arthritis amp rheumatism 2000 43 5 1905 15 39 Cannon G et al Le Rof coxib un inhibiteur sp cifique de la cyclo oxyg nase 2 avec une efficacit clinique gale a celle du diclof nac sodique Arthritis amp rheumatism 2000 43 5 978 87 40 Fitzgerald GA Patrono C The coxibs selective inhibitors of cyclooxygenase 2 N Engl J Med 2001 343 433 42 41 Collectif Les effets secondaires digestifs des inhibiteurs s lectifs de la Cox 2 Bibliomed 2001 235 69 Geba GP et al Efficacy of rofecoxib celecoxib and acetaminophen in ostoearthritis of the knee JAMA 2002 287 1 64 71 Page 33 sur 52 UNAFORMEC 2002 KITUNAF ARTHROSE 16 2 Les risques digestifs sont ils diff rents suivants les AINS utilis s Le m canisme d action des coxibs apporterait une s curit suppl mentaire sur le plan digestif par rapport aux AINS non s lectifs Plusieurs essais contr l s comparatifs ont tent s de d montrer cette meilleure tol rance digestive vis vis des autres AINS Deux tudes importantes L tude CLASS pour le c l coxib 8 059 patients randomis s ge moyen 60 ans avec arthrose 72 des cas ou poly
70. naux UGD sous AINS Les donn es sont contradictoires Page 35 sur 52 UNAFORMEC 2002 KITUNAF ARTHROSE Une tude chez des patients d ja trait s par AINS au long cours avait trouv une absence de b n fice et de diminution du risque par l radication La recherche syst matique d HP tait consid r e comme injustifi e Une tude r cente semblent en faveur de l int r t d une telle radication pour une population bien cibl e L tude en double aveugle a suivi 100 patients arthrosiques avec un test l ur e positif signant la pr sence d HP Ils recevaient tous 100mg j de diclof nac La moiti a eu un traitement d radication Les taux d UGD compliqu s et non compliqu s 6 mois furent de 4 2 et 12 dans le groupe radiqu de 27 et 34 dans le groupe placebo une m ta analyse a recherch les tudes analysant la pr valence des UGD chez les patients trait s par AINS ou la pr valence de l infection a HP et de l usage d AINS chez les patients atteints d ulc re h morragique Les conclusions montrent que l infection a HP et la prise d AINS sont des facteurs de risque ind pendants synergiques d UGD et d ulc re h morragique A l inverse la survenue d un UGD est rare en l absence de ces facteurs Ces deux derni res tudes semblent en faveur du d pistage de l infection HP chez les patients ayant des ant c dents de dyspepsie ou d UGD et devant d buter un traitement par AI
71. ne for non steroidal anti inflammatory drugs versus basic analg sia in treating the pain of degenerative arthritis BMJ 1998 317 526 530 60 Geffroy ChE et al AINS et personnes ag es prescription sous conditions Prat Med amp Th rap 2000 5 4 7 Message cl La prescription d AINS dans l arthrose n est jamais anodine et ne doit pas tre syst matique quels que soient les produits utilis s Page 39 sur 52 UNAFORMEC 2002 KITUNAF ARTHROSE Question N 17 Quelle est la place de la chirurgie dans l arthrose Elle est surtout propos e pour le genou et la hanche apr s chec d un traitement m dical correctement suivi pas seulement sur des images radiologiques mais suivant la demande fonctionnelle et l tat g n ral du malade La coxarthrose est la principale indication de la pose d une proth se totale de hanche PTH Pour l ANDEM l indication op ratoire doit prendre en compte l ge du malade l importance de la douleur et de la g ne fonctionnelle la n cessit d utiliser des cannes la limitation de la mobilit et leurs impacts sur la vie quotidienne L ANDEM estime que la PTH ne devrait tre envisag e que si les interventions conservatrices but e ost otomie f morale ou pelvienne n ont que peu de chance de succ s durable Dieppe et coll ont analys la litt rature sur les r sultats des PTH a Une revue m thodique a analys 17 essais contr l s et 61
72. ns Des tudes pid miologiques r alis es Framingham des tudes chez des jumeaux semblent le montrer pour la main et le genou Les tudes sur les anomalies g n tiques sont encore impr cises ae L ob sit a un r le variable selon les localisations Elle est associ e une plus grande fr quence de gonarthrose et de progression de la maladie pour cette localisation A l inverse une r duction de poids r duit l incidence de la gonarthrose La coxarthrose unilat rale n est pas nettement associ e l ob sit au contraire des atteintes bilat rales Facteurs locaux Traumatismes articulaires les traumatismes majeurs du genou augmentent le risque relatif RR de gonarthrose par un coefficient de 3 5 chez l homme de 2 2 chez la femme dans l tude de Framingham Le risque est aussi augment apr s m niscectomie Activit s professionnelles les agriculteurs ont un risque major de d velopper une coxarthrose RR de 9 3 apr s 10 ans d activit Il en est de m me pour les gonarthroses pour les travaux n cessitant des flexions des genoux fr quentes le port usuel de charges lourdes Activit s sportives pour celles qui cumulent les risques de traumatismes et de surmenage articulaire une augmentation de fr quence de l arthrose a t montr e gonarthrose pour les footballeurs coxarthrose pour les danseuses omarthrose pour les joueurs de base ball Par contre l augmentation de risque n a
73. nt la localisation l volution l ge la sym trie des l sions on peut tre amen r aliser des examens compl mentaires pour confirmer le diagnostic radiologie biologie sans qu ils doivent tre syst matiques Deux localisations particuli res m ritent des pr cisions Au niveau du genou le tableau clinique peut tre vocateur et la radiographie normale ou subnormale Dans ce cas la probabilit d un autre diagnostic existe mais elle est suffisamment rare pour que le diagnostic d arthrose reste le plus probable Au niveau de la hanche en cas d un tableau clinique vocateur et d une radiographie normale ou subnormale d autres hypoth ses peuvent tre voqu es Ce peut tre une ost on crose ou une algodystrophie a radiographie normale justiciables d une IRM Pour Dieppe la radiographie n est pas toujours n cessaire et elle peut tre trompeuse par exemple des douleurs de la hanche dues a des d sordres p riarticulaires chez une personne g e peuvent tre associ s des anomalies radiologique de coxarthrose Parmi les difficult s diagnostiques il faut retenir les localisations de la douleur la fesse ou au genou qui sont cause d erreur ou de retard diagnostique Par ailleurs tendinites et bursites sont souvent tiquet s coxarthrose de fa on erron e Message cl L examen clinique reste la base du diagnostic de l arthrose 2 Mazieres B Tressol Verrouil E G n
74. oarthritis report of the standing commitee for international clinical studies including therapeutic trials in Ann Rheum Dis 2000 59 936 44 version fran aise abr g e in Rev Rhum Ed Fr 2001 68 408 19 25 Felson et al NIH conference Osteoarthritis new insights Part 2 Treatment approaches Ann Int Med 2000 133 726 37 31 Prescrire r daction Les conditions d une valuation rigoureuse d ventuels traitements symptomatiques d action lente de l arthrose Rev Prescrire 1995 15 151 327 32 Villani P Bouvenot G Approche de l intensit de l effet placebo dans valuation des anti arthrosiques symptomatiques d action lente Presse Med 1998 27 5 211 14 33 Mc Alindon TE La Valley MP Gulin JP Felson DT Glucosamine and chondroitin for treatment of osteoarthritis a syatematic quality assessment and meta analysis JAMA 2000 11 1469 75 34 Reginster JY Deroisy R Rovati LC et al Long term effects of glucosamine sulphate on osteoarthritis progression a randomised placebo controlled clinical trial The Lancet 2001 357 251 6 35 McAlindon TE Glucosamine for osteoarthritis dawn of a new era The Lancet 2001 357 247 8 36 Prescrire r daction Chondroitine sulfate Rev Prescrire 1995 15 151 326 8 37 Prescrire r daction Diacerh ine Rev Prescrire 1995 15 151 324 5 38 Towheed TE Anastassiades TP Glucosamine and chondroitin for treating symptoms of osteoarthritis Evidence is wide
75. omment Rev Prat 1997 47 suppl 17 S46 S50 13 Loyau G Courtheoux F Macro M et al Les pouss es congestives de l arthrose Rev Prat Paris 1989 39 7 565 568 14 Kuntz JL L arthrose vert brale est elle douloureuse Rev Prat Paris 1996 46 1925 27 15 Mazi res B Gonarthroses Rev Prat 1996 46 2193 2200 16 Easton BT Evaluation and treatment of tbe patient with osteoarthritis J of Family Pract 2001 50 9 791 7 17 Conrozier T Tron A M Vignon E Coxarthroses Rev Prat 1996 46 2201 2205 18 Dieppe P Management of hip osteoarthritis Brit Med J 1995 311 853 7 19 Spector TD Hart DJ Evaluation radiologique de l arthrose Rev Prat 1996 46 19suppl S15 21 20 Mazzuca SA Brandt KD Radiographie de l articulation chez les patients atteints de gonarthrose Rev Prat 2000 50 16suppl 8113 821 21 Baumgartner E Sport et maladie arthrosique M d et Hygi ne 1998 56 583 5 22 Lequesne M Dang N Le sport favorise t il la coxarthrose et la gonarthrose Le Concours M dical 1998 120 03 172 76 23 Walker Bone K Javaid K Arden N et al Medical management of osteoarthritis BMJ 2000 321 936 940 24 EULAR recommandations for the management of knee osteoarthritis report of the standing commitee for international clinical studies including therapeutic trials in Ann Rheum Dis 2000 59 936 44 version fran aise abr g e in Rev Rhum Ed
76. ouleur d effort de mise en charge apr s un certain temps d activit calm e par le repos Elle ne r veille pas la nuit Ces caract res l opposent la douleur inflammatoire qui r veille la nuit et s am liore au d rouillage Mais les caract res ne sont pas toujours aussi tranch s Des douleurs m caniques peuvent r veiller la nuit lors des mouvements dans le lit L am lioration des douleurs m caniques par le repos est souvent lente Le d rouillage matinal peut tre observ dans des douleurs m caniques il est alors en g n ral plus bref que dans les douleurs inflammatoires Mais ceci est variable La raideur appara t tardivement Elle est rechercher soigneusement par un examen clinique pr cis Un panchement articulaire peut tre observ A l analyse biologique il na pas de caract ristiques inflammatoires moins de 2000 globules blancs et moins de 50 de polynucl aires ce qui le diff rencie des panchements inflammatoires Restent les pouss es d arthrose qualifi es de pouss es douloureuses congestives ou inflammatoires Il y a en fait une sorte de continuit au plan des donn es biochimiques avec les pouss es des arthrites qui justifie l appellation de pouss e inflammatoire d arthrose La douleur s explique t elle par les nombreux facteurs pr sents dans la synoviale lors des pouss es d bris ost o cartilagineux microcristaux et parfois immuns complexes Les donn es restent incertaines et
77. pour pouvoir d cider si ces patients justifient une endoscopie syst matique niveau D Eccles M et al North of England evidence based guide line development project Brit Med J 1998 317 526 30 Le risque de complications digestives doit tre valu Si ce risque appara t important il faut d abord r essayer les antalgiques En cas d chec le choix est possible entre un coxib et un AINS non s lectif associ un antiulc reux misoprostol ou om prazole En toute circonstance le rapport b n fice risque pour le patient doit tre valu de fa on pr cise en se rappelant que les risques non digestifs semblent les m mes entre les deux classes Une incidence cardiovasculaire possible avec les coxibs chez les sujets risque cardiovasculaire en raison de l absence d effet antiagr gant des coxibs doit tre prise en compte Les traitements antiagr gants ne seront pas arr t s et s ils sont indiqu s devront tre envisag s chez les patients risque cardiovasculaire ou thrombnotique Une prudence particuli re doit tre de mise chez les personnes g es chez qui la cr atinine doit toujours tre v rifi e et suivie 23 Walker Bone K Javaid K Arden N et al Medical management of osteoarthritis BMJ 2000 321 936 940 31 Eccles M et al for the North of England Non Steroidal Anti Inflammatory Drug Guideline Development Group North of England evidencebased guideline development project summary guideli
78. quer la m thode C est pourtant une donn e d observation ou d exp rience reconnue par la communaut m dicale Nous ne mettons alors aucun qualificatif Les principaux articles ayant servi a laborer ce document sont disponibles sur demande au Centre de Documentation de l UNAFORMEC Page 8 sur 52 UNAFORMEC 2002 KITUNAF ARTHROSE Quelques objectifs pour l organisation de formations A l issue de la formation le m decin sera capable de poser cliniquement le diagnostic d arthrose savoir quand prescrire une imagerie conna tre les diagnostics diff rentiels de l arthrose connaitre les diff rentes th rapeutiques non m dicamenteuses conseiller et prescrire des solutions alternatives adapt es individuellement appr cier l utilit d un traitement m dicamenteux prescrire des m dicaments en jugeant du b n fice risque pour le patient savoir quand proposer une chirurgie Page 9 sur 52 UNAFORMEC 2002 KITUNAF ARTHROSE Nos questions et nos r ponses Nous vous pr sentons dans les pages suivantes les questions que nous nous sommes pos es Cette liste est issue de deux sources une enqu te aupr s de m decins g n ralistes qui nous avons demand les questions qu ils se posent dans leur pratique a propos de ce theme l exp rience de formations organis es sur cet sujet Nous avons profit de notre recherche bibliographique pour identifier d ventuels scotomes Cette liste de questions n
79. ques de cervicarthrose 95 des hommes et 65 des femmes ne se plaignent pas de cervicalgies L IRM cervicale de sujets asymptomatiques de plus de 40 ans montre des anomalies discales chez 83 et une hernie discale chez 10 De m me au niveau lombaire chez les sujets asymptomatiques le scanner montre des anomalies dans 50 des cas apr s 40 ans et l IRM dans 30 des cas entre 20 et 40 ans et 79 93 des cas apr s 60 ans La comparaison des l sions radiologiques entre sujets symptomatiques et asymptomatiques est non concluante De plus alors que l arthrose s aggrave avec l ge les rachialgies s am liorent avec les ann es Arthrose des doigts Fr quente elle touche 25 des adultes de plus de 30 ans son volution est variable Un grand nombre d entre elles ne sont jamais douloureuses arthrose interphalangienne 79 rhizarthrose 25 La tol rance est souvent bonne et leur retentissement sur les activit s quotidiennes est en g n ral mod r mais dans certains cas la douleur la raideur les d formations des doigts peuvent entra ner un handicap fonctionnel et esth tique Arthrose du genou Elle est deux fois plus fr quente que l arthrose de hanche chez les sujets de plus de 60 ans La pr valence augmente avec l ge L homme est aussi souvent affect que la femme avant 50 ans Au del la fr quence augmente chez la femme Entre 65 et 75 ans elle atteint 35 des femmes La corr lation ent
80. r tablir le diagnostic diff rentiel 2 Mazieres B Tressol Verrouil E G n ralit s sur l arthrose Encycl Med Chir Elsevier Paris Appareil locomoteur 14 003 C 10 1997 12 p 13 Loyau G Courtheoux F Macro M et al Les pouss es congestives de l arthrose Rev Prat 1989 39 7 565 568 Page 19 sur 52 UNAFORMEC 2002 KITUNAF ARTHROSE Question N 9 Quelle est la place de l imagerie dans le diagnostic et le suivi de l arthrose Quel est l apport des diverses techniques d imagerie et quelles sont leurs limites La radiographie standard est l exploration la plus courante Elle peut montrer en proportions variables un pincement articulaire longtemps localis une scl rose sous chondrale plus ou moins associ e des g odes une ost ophytose implant e la jonction os cartilage La radiographie du genou se pratique classiquement debout en charge Elle se heurte au probleme de la m diocre reproductibilit inter et intra observateur des mesures de l paisseur de l interligne Diverses techniques permettent de sensibiliser la m thode mais des recherches sont encore n cessaires Ce point est particuli rement important retenir pour appr cier sur ce crit re l volution de la maladie ou les r sultats des traitements dans les essais th rapeutiques 22 La radiographie de la hanche n cessite un clich du bassin de face debout associ un faux profil
81. ralit s sur l arthrose Encycl Med Chir Elsevier Paris Appareil locomoteur 14 003 C 10 1997 12 p 16 Easton BT Evaluation and treatment of the patient with osteoarthritis J of Family Pract 2001 50 9 791 7 18 Dieppe P Management of hip osteoarthritis Brit Med J 1995 311 853 7 Page 18 sur 52 UNAFORMEC 2002 KITUNAF ARTHROSE Question N 8 Les examens biologiques sont ils indispensables au diagnostic Il n existe dans l arthrose ni signe inflammatoire biologique ni anomalie m tabolique Les pouss es congestives d arthrose correspondent a des ph nom nes inflammatoires localis s Le liquide synovial ne pr sente pas de caract ristiques inflammatoires ni de caract re identifiant l arthrose mais on y retrouve les m diateurs habituels de l inflammation phospholipase prostaglandines enzymes de d gradation cytokines De ce fait la d couverte d un syndrome inflammatoire biologique doit faire remettre en cause le diagnostic d arthrose Il n y a pas de marqueur biologique de l arthrose Depuis plusieurs ann es diverses quipes cherchent a mettre en vidence dans le liquide synovial le sang ou les urines des produits du m tabolisme du cartilage Ces techniques sont difficiles les r sultats inconstants et parfois contradictoires Message cl Les examens biologiques sont inutiles pour poser le diagnostic d arthrose Ils peuvent tre utiles devant un doute clinique pou
82. ravail de l ANDEM fait tat de r serves en raison du nombre important de sorties d tude particuli rement dans le groupe misoprostol Une tude sur 6 semaines a compar chez 483 patients la tol rance digestive du rof coxib 12 5 mg j versus l association diclof nac 50mg misoprostol 200 wg x 2 fois jour Les crit res de jugement taient diarrh e douleurs abdominales dyspepsie gastralgies naus es vomissements II existait une diminution significative des effets secondaires chez les patients sous rof coxib sauf pour les gastralgies Il n existait pas de diff rence notable en ce qui concerne les complications graves 1 2 pour rof coxib 1 7 pour diclof nac misoprostol Om prazole L AMM a le m me libell que pour le misoprostol L efficacit pr ventive a t valu e par deux essais contre placebo montrant une r duction des l sions endoscopiques et des troubles cliniques De plus deux tudes comparatives en pr vention de rechutes endoscopiques et ou cliniques d ulc res dus aux AINS montraient une moindre taux de rechutes avec om prazole qu avec misoprostol ou ranitidine Nous n avons pas trouv d tudes sur la pr vention des complications graves Les effets secondaires sont moindres que ceux du misoprostol Eradication d H licobacter pylori HP L radication d HP chez les candidats un traitement AINS au long cours pourrait elle permettre de pr venir des ulc res gastro duod
83. re radiologie et clinique est plus forte pour les grosses articulations hanche et genou que pour la colonne et les mains Selon une enqu te am ricaine sont symptomatiques 40 des patients ayant une arthrose mod r e radiologiquement et 60 de ceux ayant une arthrose avanc e Une enqu te anglaise montre que seulement la moiti des patients avec modifications radiologiques du genou de type arthrosique souffrent de douleurs persistantes Coxarthrose Elle atteint en France 2 4 de la population entre 40 et 70 ans Les coxarthroses primitives surviennent habituellement au del de 50 ans Pour les coxarthroses secondaires li es aux dysplasies et autres anomalies architecturales l ge moyen au moment du diagnostic est de 63 ans elles repr sentent plus de la moiti des cas La coxarthrose se manifeste le plus souvent par des douleurs inguinales irradiant la cuisse accompagn es de limitations des mouvements de la hanche Il n existe aucun parall lisme entre signes radiologiques et sympt mes Message cl La corr lation entre radiologie et clinique est plus forte pour l arthrose des grosses articulations hanche et genou que pour la colonne et les mains Elle est particuli rement incertaine pour l arthrose vert brale 2 Mazieres B Tressol Verrouil E G n ralit s sur l arthrose Encycl Med Chir Elsevier Paris Appareil locomoteur 14 003 C 10 1997 12 p 11 Euller Ziegler L Ziegler G
84. reste mal connue variable d un site l autre et d un patient a l autre on peut distinguer trois profils volutifs les arthroses destructrices rapides les volutions par pouss es les volutions lentes sans pouss e apparente Les facteurs de risque de progression d une arthrose sont g n raux et locaux Facteurs g n raux L ge et le sexe f minin semblent tre des facteurs de progression plus rapide pour la hanche comme le genou L ob sit est galement un facteur de progression l inverse la perte de poids a t dans une tude associ e une am lioration des sympt mes Usage d AINS une influence b n fique des AINS sur la vitesse de d t rioration du cartilage a t voqu e dans plusieurs tudes mais ces donn es restent controvers es Facteurs locaux Caract ristiques anatomiques de l arthrose voluent plus vite au genou les gonarthroses f moro tibiales internes et la hanche les coxarthroses polaires supero externes De m me les vices architecturaux non corrig s sont des facteurs de progression notamment pour le genu varum Caract ristiques cliniques de l arthrose l existence d un panchement articulaire est associ e a un risque accru de d t rioration radiologique Mais la corr lation entre les signes cliniques et radiologique est inconstante Message cl Les facteurs de progression des arthroses sont mal connus Cependant la r duct
85. rmis le naprox ne Fr L agence fran aise de s curit sanitaire des produits de sant AFSSAPS insiste sur l absence d effets des coxibs sur l agr gation plaquettaire contrairement l aspirine ou d autres m dicaments anti inflammatoires Cette particularit doit tre pr sente l esprit lors de la prescription d AINS chez des patients pr sentant des facteurs de risque cardio vasculaires 50 ANDEM Anti inflammatoires non st ro diens Recommandations et r f rences m dicales Conc Med 1996 118 42 suppl 41 56 57 Jacquot Ch Les risques r naux des AINS Rev Prescrire 1993 13 126 95 96 58 Prescrire r daction Prendre en compte l effet hypertenseur des AINS Rev Prescrire 2001 21 223 835 6 59 Prescrire r daction AINS et insuffisance cardiaque Rev Prescrire 2001 21 220 596 8 60 Geffroy ChE et al AINS et personnes g es prescription sous conditions Prat Med amp Th rap 2000 5 4 7 61 Mukherjee D Nissen SE Topol EJ Risk of cardiovascular events associated with COX 2 inhibitors JAMA 2001 286 954 59 62 AFSSAPS VIOXX rofecoxib et CELEBREX celecoxib et risques d v nements cardiovasculaires AFSSAPS Communiqu de presse 24 ao t 2001 Disponible sur le site de l AFSSAPS http agmed sante gouv fr htm 10 filcoprs celebrex htm site visit le 26 06 02 71 Konstam MA et al Cardiovascular thrombotic events in controlled clinical trials of rof
86. rouvant pas de diff rence Plusieurs revues m thodiques cit es par Dieppe n apportent pas de preuves formelles en faveur de la sup riorit des AINS sur le parac tamol ni d un AINS particulier sur d autres AINS L efficacit des coxibs est quivalente celle des AINS de r f rence sur les sympt mes douloureux de l arthrose c l coxib vs naprox ne 38 rof coxib vs diclof nac et ibuprof ne Les arr ts de traitement pour inefficacit ont t dans 5 essais de 42 51 avec le placebo de 24 30 avec les produits actifs tudi s 1 Jusqu ici ils n avaient pas t compar s entre eux ni avec les antalgiques Une tude r cente sur un nombre mod r de patients en 4 groupes et sur 6 semaines semblait montrer des avantages sur le plan de l efficacit en faveur des coxibs par rapport au parac tamol 31 Eccles M et al North of England evidence based guideline development project summary guideline for non steroidal anti inflammatory drugs versus basic analg sia in treating the pain of degenerative arthritis BMJ 1998 317 526 530 33 Dieppe P Chard J Faulkner A Lohmander Arthrose in D cider pour traiter Ed RanD 2001 1 414 425 35 Bradley J et al Severity of knee pain does not predict a better response to an antinflammatory dose of ibuprofen than to an analgesic therapy in patient with osteoarthritis The J of Rheumatology 2001 28 5 1073 76 36 Pincus T et al A rando
87. s AINS fera l objet de la question suivante question 17 Des recommandations assez concordantes ont t labor es a partir de ces donn es et en fonction de leur niveau de preuve Nous en pr sentons deux gt Une recommandation anglaise labor e en 1998 par le North of England Non Steroidal Anti Inflammatory Drug Guideline Development Group est reprise dans de nombreuses publications le traitement initial recommand est le parac tamol jusqu 4g jour grade A si le parac tamol est insuffisant l ibuprof ne est le plus appropri 1 2 g jour grade A si des sympt mes persistent on peut ajouter du parac tamol jusqu 4g jour grade D ou augmenter l ibuprof ne la dose de 2 4g jour grade D ou associer les deux si le soulagement est insuffisant on peut utiliser le diclof nac ou le naprox ne grade A ou d autres AINS ou encore une association parac tamol cod ine ou du tramadol grade D Page 31 sur 52 UNAFORMEC 2002 KITUNAF ARTHROSE gt Une autre strat gie celle de l American College of Rheumatology ACR prend en compte la place possible des coxibs en pr cisant que ces donn es sont a valuer par le praticien avec son jugement et son exp rience afin de d terminer la meilleure option pour le patient consid r en 1 intention parac tamol 4g jour avec respect des contre indications en cas de non r ponse et lorsqu il existe des signes art
88. solue 40 Fitzgerald GA Patrono C The coxibs selective inhibitors of cyclooxygenase 2 N Engl J Med 2001 345 433 42 41 Collectif Les effets secondaires digestifs des inhibiteurs s lectifs de la Cox 2 Bibliomed 2001 235 42 Silverstein FE et al Gastrointestinal toxicity with celecoxib vs nonsteroidal anti inflammatory drugs for osteoarthritis and rheumatoid arthritis The CLASS study a randomized controlled trial JAMA 2000 284 1247 55 43 Bombardier C et al Comparison of upper gastrointestinal toxicity of rofecoxib and naproxen in patients with rheumatoid arthritis New Engl J Med 2000 343 1520 8 44 Prescrire r daction Rof coxib Rev Prescrire 2000 20 208 483 488 45 Prescrire r daction Celecoxib et arthrose ou polyarthrite rhumato de Rev Prescrire 2000 212 803 8 46 Simon LS et al Anti inflammatory and upper gastrointestinal effects of celecoxib in rheumatoid arthritis JAMA 1999 282 1921 28 47 Peterson WL Cryer B Cox 1 Sparing NSAIDs Is the enthusiasm justified JAMA 1999 282 1961 63 70 Langman M Jensen D Watson DJ et al Adverse upper gastrointestinal effects of rof coxib compared with NSAIDs JAMA 1999 282 1929 33 16 3 La protection digestive est elle identique avec les coxibs et les protecteurs gastriques associ s aux AINS non s lectifs L radication d Helicobacter pylori peut elle apporter un b n fice Quels sont les patients a risque
89. t am liorer ou maintenir l amplitude articulaire des exercices de renforcement musculaire des exercices d endurance marche natation v lo Le programme variera selon que le malade est en p riode douloureuse ou non et selon le stade de l arthrose Dans les Page 25 sur 52 UNAFORMEC 2002 KITUNAF ARTHROSE p riodes douloureuses on privil gie les programmes d exercices isom triques ou les programmes en d charge totale machine a ramer v lo d appartement ou en d charge partielle gymnastique aquatique Les exercices en charge ne seront d but s qu ult rieurement Comment mettre en ceuvre en pratique ce programme Les modalit s d crites dans les programmes am ricains avaient souvent une base hospitali re 3 s ances par semaine pendant trois mois puis suivi a domicile par infirmi re sp cialis e ou impliquaient de nombreuses s ances de kin sith rapie O Reilly d crit un programme d exercices destin s aux patients atteints de gonarthrose PROGRAMMES D EXERCICES DESTINES AUX PATIENTS ATTEINTS DE GONARTHROSE 5 exercices faire quotidiennement jusqu un maximum de 20 r p titions pour chaque membre Contractions isom triques du quadriceps en extension compl te maintenue 5 secondes patient allong sur le dos serviettes sous les genoux le patient contracte le quadriceps pour craser la serviette Contractions isotoniques du quadriceps maintenue 5 secondes patient assis sur
90. t gies qui seront pr sent es par votre ou vos personne s ressource s Certaines strat gies vont l encontre des id es re ues et vous trouverez ici tous les arguments pour les tayer e Vous n avez pas encore pr par votre action ce dossier vous permet de choisir des questions auxquelles vous souhaiterez r pondre au cours de votre formation Bien entendu vous ne pourrez pas tout traiter en quelques heures et vous devrez choisir un ou des th mes parmi ceux de ce dossier De toutes les fa ons ce kit est adapter vos besoins L ensemble du contenu que nous vous proposons ne peut tre trait en une soir e Vous serez donc oblig de s lectionner les questions auxquelles votre formation r pondra Vous pouvez galement utiliser des m thodes et des outils p dagogiques que vous ma trisez Ne vous laissez pas enfermer par ce dossier N oubliez pas la meilleure formation sera celle que vous aurez construite en fonction des besoins de votre groupe Ce dossier ne peut tre qu une aide Et enfin Ce dossier n a d autre ambition que de vous aider a pr parer une formation Toutes les modifications que vous ferez seront bienvenues N h sitez pas nous les communiquer Nous avons volontairement privil gi la m thode des cas comme m thode p dagogique Mais sachez que cette m thode n est pas la seule Comme le peintre choisit des couleurs sur sa palette l animateur de F M C doit
91. t g n ral du patient Page 49 sur 52 UNAFORMEC 2002 KITUNAF ARTHROSE Evaluation de votre formation Vous pouvez utiliser des pr et des post test pour la formation que vous allez organiser Vous pouvez aussi utiliser des m thodes plus l g res comme la suivante Chaque participant crit en une phrase une connaissance qu il a acquise dans chaque atelier donc une chose qu il ne savait pas avant de venir Page 50 sur 52 UNAFORMEC 2002 KITUNAF ARTHROSE 7 Evaluation de ce dossie 1 En ce qui concerne ce KITUNAF sur le th me Arthrose diriez vous qu il vous a Li tr s satisfait Li plut t satisfait Li plut t d plu et pourquoi L1 compl tement d plu et pourquoi 2 En ce qui concerne le contenu de ce guide quelles sont vos principales satisfactions 3 Et qu est ce qui vous a d plu 4 Avez vous utilis ce KITUNAF en formation LJ oui Linon 5 Qu avez vous d ajouter a ce KITUNAF pour r aliser votre formation Vos Nom et Pr nom votre association Merci de renvoyer cette valuation a Docteur Eric DRAHI UNAFORMEC 261 rue de Paris 93556 MONTREUIL CEDEX eric drahi wanadoo fr Page 51 sur 52 UNAFORMEC 2002 KITUNAF ARTHROSE Notes personnelles Page 52 sur 52
92. t limiter usure des cartilages Le risque d arthrose est accru dans certains sports de comp tition en raison du surmenage articulaire mais aussi des accidents survenus et de leurs s quelles Des programmes d exercice physique am liorent les patients atteints de gonarthrose et peut tre de coxarthrose 5 Felson et al NIH conference Osteoarthritis new insights Part1 the disease and its risks factors Ann Int Med 2000 133 635 646 7 Ravaud Ph Exercice physique et arthrose Rev Prat 2000 50 suppl 16 S27 S29 10 Lequesne M L arthrose l aube du IIl mill naire Avanc es perspectives th rapeutiques Concours M d 1999 121 9 1998 2002 15 Mazi res B Gonarthroses Rev Prat 1996 46 2193 2200 16 Easton BT Evaluation and treatment of tbe patient with osteoarthritis J of Family Pract 2001 50 9 791 7 21 Baumgartner E Sport et maladie arthrosique M d et Hygi ne 1998 56 583 5 22 Lequesne M Dang N Le sport favorise t il la coxarthrose et la gonarthrose Le Concours M dical 1998 120 03 172 76 24 EULAR recommandations for the management of knee osteoarthritis report of the standing commitee for international clinical studies including therapeutic trials in Ann Rheum Dis 2000 59 936 44 version fran aise abr g e in Rev Rhum Ed Fr 2001 68 408 19 Page 26 sur 52 UNAFORMEC 2002 KITUNAF ARTHROSE Question 13 Les traitements ant
93. t une recommandation anglaise proposent une approche pyramidale Interventions Patients concern s Chirurgie Quelques patients Autres aides Une minorit AINS Thermalisme Une minorit Physioth rapie Antalgiques Une majorit Am nagement des chaussures Cannes Activit physique Une majorit Education Conseils Empowerment Tous Approche pyramidale de la prise en charge de la coxarthrose Tous les patients doivent avoir acc s aux interventions de la base de la pyramide mais seulement quelques uns ont besoin de celles du sommet D apr s Paul DIEPPE Managemement of hp osteoarthritis BMJ 1995 311 853 7 terme utilis en ducation la sant pour d crire ce qui contribue l autonomie du patient dans la prise en charge de sa maladie empouvoirment comme disent les Qu b cois gt Un groupe d experts a tabli des recommandations pour traiter la gonarthrose Les propositions r alisent une synth se consensuelle du groupe de travail et des recherches bibliographiques effectu es Elles sont tr s proches de celles de l ACR et ne concernent que la gonarthrose Les biais concernant ces recommandations sont clairement analys s tablies en 1998 les propositions de l EULAR n incluent pas les coxibs pour lesquels les tudes taient encore insuffisantes Page 21 sur 52 UNAFORMEC 2002 KITUNAF ARTHROSE Propositions finales de recommandations fond es sur l avis d
94. ti inflammatoires cause d un ulc re ancien Page 47 sur 52 UNAFORMEC 2002 KITUNAF ARTHROSE Jeu de Cartes Des jeux de cartes des 5 familles seront a la disposition de chaque groupe Ces jeux de cartes permettent de construire des situations cliniques al atoires partir d une banque de donn es r alis e pr alablement l action de formation e famille 1 tat civil sexe ge profession loisirs e Enrico Xartroze 43 ans ma on aide ses amis bricoler et faire des travaux de r novation e Emilie Hossi 85 ans agricultrice retrait e fait le repas des hommes m nage tricot et couture e Jean Peuplu 59 ans instituteur lecture activit s culturelles e Sylvie Tanmieux 50 ans secr taire jogging piscine a robic e famille 2 ant c dents digestifs cardiovasculaires m taboliques traitements concomitants e ulc re duod nal il y a 1 an trait et gu ri pas de traitement actuel e HTA insuffisance cardiaque sous IEC e angor stabilis depuis un traitement comportant B bloquant d riv s nitr s aspirine e hypercholest rol mie a 3 25g I trait e par statine e DNID quilibr par sulfamides hypoglyc miants e asthme d effort non trait e phl bite surale post immobilisation platr e fracture jambe il y a 2 mois sous AVK e famille 3 interrogatoire type et localisation des maux e douleur des doigts d rouillage matinal g ne fonctionnelle pour tous travaux mais n obligent pas
95. tible pour un m me malade L valuation de la g ne ou de l incapacit fonctionnelle diverses chelles ont t propos es et valid es L indice algofonctionnel de Lequesne est largement utilis notamment en France pour la gonarthrose et la coxarthrose suivi par l indice canadien WOMAC pour ces deux localisations et par l indice de Dreiser pour la main e Indice algofonctionnel de Lequesne cinq questions sur la douleur et ses circonstances d apparition deux questions sur les capacit s de marche p rim tre canne quatre questions sur les donn es de la vie quotidienne e WOMAC Western Ontario and McMaster University Osteoarthritis Index 5 questions sur la douleur 2 questions sur la raideur 17 questions sur la difficult a accomplir les activit s quotidiennes e INDICE de Dreiser 10 questions pour appr cier la douleur et la fonction de la main Les tudes de qualit de vie Les chelles fonctionnelles valuent incompl tement le retentissement sur tout ce qui fait la vie du patient C est pour cela qu ont t propos es des chelles valuant la qualit de vie qui renseignent sur d autres dimensions que la dimension physique L indice de qualit de vie valid le plus utilis en rhumatologie est AIMS 2 Arthritis Impact Measurement Scale cette chelle habituellement utilis e dans la polyarthrite rhumato de a pu tre adapt e l arthrose dans sa version fran aise EMIR Eche
96. tions soumises ces sollicitations un risque accru d arthrose En cas d arthrose pr existante les exercices autoris s doivent tre d termin s au cas par cas en fonction de l articulation atteinte les activit s physiques de base bas impact ne sont le plus souvent pas contre indiqu es cette r flexion est valable chez les porteurs de proth se Nous reproduisons ci dessous un tableau r capitulatif des risques d arthroses li s aux sports LES PRINCIPAUX FACTEURS DE RISQUE D ARTHROSE EN PRATIQUE SPORTIVE e Sport de haut niveau comp tition notamment football rugby tennis handball basket ball volley ball judo sports de saut danse marathon halt rophilie e Longue dur e de la pratique e Alt ration articulaire pr existante ou concomitante dysplasie dystrophie m niscectomie rupture ligament crois ant rieur autre traumatisme e Age gt 30 ans au moment du traumatisme e D but de pratique un ge assez avanc L activit physique peut elle avoir une influence b n fique sur l arthrose L exercice physique est recommand dans l arthrose de la hanche et du genou partir de deux donn es une donn e th orique l influence de la force musculaire du quadriceps dans le d veloppement de l arthrose et une donn e exp rimentale issue des essais contr l s Les relations entre la force musculaire du quadriceps et le risque de gonarthrose ont t montr es par plusie
97. trat gies de traitement chez l arthrosique 7 21 11 Peut on soulager les sympt mes arthrosiques autrement que par les m dicaments OU a Chirurgie norinni aiaiai Mich ocd Sida ane hide cab date deg eave bacehate hide rare een que dater cadet ane de 23 12 Quelles sont les cons quences de l activit physique chez l arthrosique 7 25 13 Les traitements symptomatiques d action lente ont ils une action sur les douleurs et F volution d l arthrose intel hand yen A d ni E lanta asp edee ann delete Aateet etes 27 14 Les th rapeutiques locales sont elles efficaces 7 29 15 Quelles sont les bases et les strat gies recommand es du traitement pharmacologique de la douleur recommand es chez l arthrosique 7 31 16 Sur quelles donn es peut on se baser pour prescrire des AINS 7 33 17 Quelle est la place de la chirurgie dans l arthrose 7 40 18 Les cures thermales ont elles fait preuve d efficacit 7 41 R f rences bibliographiques eee 42 Outils Pedagog dues aaaea mettre nantaise ant rn te tres nent eds emmener trees tnt tas 45 valuation de ce dossier ns di ali ice eats ede ER dt dont Not 51 Page 2 sur 52 UNAFORMEC 2002 KITUNAF ARTHROSE R alisation Auteur Jo l CHAPUIS Relecture Jean Marc CHARPENTIER Jean Jacques CRAPPIER Eric DRAHI Pierre GALLOIS Robert KAHN Coordination du dossier et mise en forme Eric DRAHI Ce dossier de formation a t r alis selon les crit res d ind pendance de la
98. une chaise levant la jambe en extension partielle et maintenant la position Contractions isotoniques des ischio jambiers patient couch sur le ventre et pliant les genoux en ramenant les pieds vers le corps Contractions isotoniques du quadriceps contre r sistance maintenue 5 secondes Exercice dynamique de mont e et descente d une marche Programme selon O Reilly Les exercices sont faits domicile et une infirmi re sp cialis e visite le malade 3 reprises 2 semaines 6 semaines 3 mois 7 Seul l essai de O Reilly a valu un programme r alis enti rement a domicile C est sans doute ce type de programme qui est le plus adapt notre environnement Mais dans tous les cas on doit insister sur l importance de la r gularit de ces exercices qui dans les essais taient r alis s 3 7 fois par semaine L efficacit tait nettement li e la qualit de observance Le suivi par le m decin est n cessaire En dehors de ces exercices dirig s les conseils d conomie articulaire sont pr conis s La plupart des auteurs insistent sur la suppression ou la diminution de l appui et usage de la canne dans les phases douloureuses Le port des charges lourdes les stations debout prolong es la marche en terrain irr gulier doivent tre vit s Message cl Une activit physique r guli re est souhaitable pour maintenir une bonne force musculaire augmenter la stabilit des articulations e
99. urs tudes pid miologiques 7 Dans une tude sur 450 patients la force musculaire du quadriceps tait 20 plus faible chez les arthrosiques que chez les non arthrosiques et ceci que l arthrose soit douloureuse ou non Dans une autre tude chez des femmes suivies 30 mois la force musculaire du quadriceps tait l entr e dans l tude 20 plus faible chez celles qui d velopperont une gonarthrose dans le suivi Plusieurs essais contr l s ont montr des effets b n fiques de l exercice dans l arthrose du genou et un moindre degr de la hanche Douze essais randomis s ont t analys s avec des programmes de marche de renforcement musculaire de stretching de gymnastique aquatique De tels programmes permettent de r duire la douleur des patients et d am liorer leur fonction 6 12 ou 18 mois Le niveau de preuve est plus lev pour la gonarthrose que pour la coxarthrose qui n a t concern e que par deux essais 52 De plus ces exercices ont l avantage de favoriser la perte de poids chez les ob ses il est prouv que la r duction pond rale am liore la gonarthrose il est galement prouv que les exercices physiques am liore la r duction pond rale chez les ob ses passant de 6kg pour moins de 150 minutes d exercice physique par semaine 14kg pour plus de 200 minutes Quel type d exercice proposer Id alement les programmes propos s doivent comprendre des exercices d assouplissement visan
100. us l avons trouv e dans un article de synth se dont la m thodologie nous a paru pr senter les garanties souhaitables e Les informations de synth se sont celles le plus souvent pr sent es au praticien et que nous avons largement utilis es Il est n cessaire de s assurer qu elles pr sentent bien le niveau de preuve de leurs affirmations Mais l aussi il est n cessaire de les diff rencier en fonction de certains crit res Les principaux sont facilement identifiables en fonction de la m thodologie utilis e pour leur r alisation Quatre crit res sont notamment prendre en compte l exhaustivit des sources l argumentation des affirmations l ind pendance du ou des r alisateurs de la synth se la pluralit des points de vue Ces documents de synth se rev tent trois types principaux e Les articles de synth se dans lesquels un auteur fait le point sur un sujet La qualit scientifique de son texte peut tre appr ci e sur l indexation des r f rences utilis es et la pr sentation des niveaux de preuve de ses affirmations la distinction entre les donn es prouv es et celles qui repr sentent simplement des opinions Ces articles r dig s en g n ral par un individu ou une m me cole peuvent tre influenc s par les points de vue personnels e Les recommandations ou consensus d experts sont r dig s par un groupe d experts d une m me discipline appartenant souvent plusieurs coles Ils doivent et le font
101. v es au cours d un traitement AINS non s lectif ou coxibs Une tude cas t moins estime le risque relatif pour des personnes g es d tre hospitalis es pour insuffisance cardiaque doubl s ils avaient pris un AINS dans la semaine pr c dant hospitalisation Une interaction entre AINS et diur tiques les AINS r duisent l efficacit des diur tiques ce qui se peut se traduire par l apparition ou l aggravation d insuffisances cardiaques Une interaction de m me type a t voqu e entre AINS et IEC mais les donn es sont moins formelles Ainsi chez les patients en insuffisance cardiaque les AINS non s lectifs comme les coxibs doivent tre utilis s avec pr caution sous surveillance clinique rigoureuse Selon AMM l existence d une insuffisance cardiaque congestive s v re demeure une contre indication l utilisation des coxibs Des interactions m dicamenteuses Les interactions avec les diur tiques et les antihypertenseurs ont t analys es plus haut La coprescription AINS diur tique et IEC est particuli rement d conseill e chez le sujet g pouvant d clencher une insuffisance r nale chez un sujet g avec insuffisance r nale latente L association de deux AINS ou d un AINS avec l aspirine des doses sup rieures 500 mg est d conseill e en raison de l augmentation du risque digestif qui est dose d pendant Une interaction avec les antivitamines K est a redouter en cas d associat

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