demande de logement
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1. Date de l v nement L_111 111 1 11 Si votre situation est en cours de changement merci de bien vouloir l indiquer ex regroupement familial Contingents Votre candidature est elle orient e par un r servataire Collecteur 1 Action logement pr ciser sisses Pr f ctunesssnsenn unit Pr ciser si public reconnu prioritaire au titre du DALO O Oui O Non C Collectivit s pr ciser ue Autres pr ciser sssssiiiisissssssseresi111111n Adoma Si ge social 42 rue Cambronne 75740 Paris Cedex 15 www adoma fr info adoma fr adoma L insertion par le logement ET EAU TUE Les autres personnes devant habiter dans le logement que vous demandez Nom Pr nom N e le Sexe Lien de parent charge Statut M F oui non M F oui non M F oui non M F oui non Naissance attendue nombre d enfants O 1 O 2 Naissance pr vue le 1111111 11 Nombre d enfants dans le cadre d un droit de visite Nombre d enfants dans le cadre d une garde altern e aasan Cochez la case correspondant sa situation Lien de parent descendant ex parent ascendant ex enfant collat ral ex cousin co locataire St2. habitation C Logement repris ou mis en vente par son propri taire C Raisons de sant E Logement trop cher L Logement trop grand L Logement trop petit C Divorce S paration E D cohabitation E Futur mariage concubinage C Probl me d environnement ou de voisinage C Mutation professionnelle L Rapprochement des quipements et services L Rapprochement de la famille E Acc dant la propri t en difficult C En proc dure d expulsion PACS _ Violences familiales LI Regroupement familial C Handicap C Assistant e maternel le ou familial e Comment avez vous connu notre r sidence Employeur Internet Centre de formation Pr fecture Ecole Universit Annuaire Travailleur social Association Annonce presse Bouche oreille Collecteur 1 Autre Supports commerciaux Mission Locales Action logement d pliants affiches CLLAJ Mairie Logement recherch Type de logement meubl souhait Chambre Studio T2 T3 T4 T5 T6 et Les logements de type T2 et plus sont tr s rares Autres caract ristiques n cessaires du logement souhait Adapt au handicap oui non Parking oui non Rez de chauss e oui non Garage oui non Desservi par un ascenseur personnes mob
3. KO Votre identit LE DEMANDEUR M Mre Met NOM RE AE RAN RRAN Nom de naissance si MTS LL PR NOMS ed Date de naissance 1111 1 11 1 1 1 Nationalit Fran aise Union europ enne Hors Union europ enne Type de titre de s jour si hors Union europ enne tats de l Espace conomique europ en sssrin Date de fin de validit du titre de s jour L L JIL IL 1 1 1 LE CONJOINT CO DEMANDEUR M Mrne Mete NOM E EE Nom de naissance si Mme lusssssseiiisesserirssesriirssssrrreessrrrressrsrreenes PERONI E nd a en Date de naissance 1111 1 Il 1 1 1 Nationalit Fran aise Union Europ enne Hors Union Europ enne Type de titre de s jour si hors Union europ enne tats de l Espace conomique europ en sssssssssssssssssssssssssssssrrnn Date de fin de validit du titre de s jour L L IL IL 1 1 1 x Adresse actuelle du demandeur Ne RUB are men Code postal I COMMUNE 2 5282rm anne nn Compl ments d adresse nn T l phone domicile L__1 111 JL 1 1 1 1 travail LAI ILLL L portablel 1 IL 1 JL 1 ILIJI GMA SE T l phone du conjoint co demandeur domicile travail ou portable 1111111 1 11 1 L Situation de famille C libataire Mari e Union libre Pacs e S par e Veuf ve Divorc e
4. atut si plus de 16 ans salari demandeur d emploi b n ficiaire de minima sociaux stagiaire tudiant pensionn artisan retrait Votre m tier Le demandeur Salari e depuis lel 1 IL 11 1 CDI CDD date de fin 1 IL 1 ILI Int rim Contrat aid pr cisez lequel Date de fin 1111111 1 Adresse du lieu de travail LE LE JL 1 IL 1 Votre employeur cotise t il aupr s du 1 logement Oui Non Demandeur d emploi Artisan B n ficiaire prestations sociales RSA AAH APE ASPA tudiant e Stagiaire Pensionn e Retrait e Sans profession Le co demandeur Salari e depuis lel 1 IL 1 ILI CDI CDD date de fini 1 IL 1 IL 1 Int rim Contrat aid pr cisez lequel sssi date de fin 1 JILI ILI Adresse du lieu de travail ii b bbk k ntn n rnana AAEE Erenn nnas A EEEE En nnana a naana nennen Nom adresse et num ro de t l phone de votre employeur a lente A A ee I Lien ei D ee T l et i ji 1 IL LIL 1 IL 1 1 Quel m tier EX TCOZ VOLS 2 5 nana n Re da en deu Votre employeur cotise t il aupr s du 1 logement Oui Non Deman
5. deur d emploi Artisan B n ficiaire prestations sociales RSA AAH APE ASPA tudiant e Stagiaire Pensionn e Retrait e Sans profession Vos ressources revenus Ressources nettes mensuelles de toutes les personnes devant habiter avec vous dans le logement Demandeur en mois Conjoint en mois Autres en mois Revenus fiscaux Salaires nets mensuels Retraite nette mensuelle Indemnit s P le Emploi Pension alimentaire re ue Allocation Adulte Handicap AAH Revenu de Solidarit Active RSA Allocation d tudes Sup rieures Allocation de soutien familial Autres ressources hors aide au logement pr ciser Allocations familiales hors aide au logement Allocation pour jeune enfant PAJE Compl ment familial Allocation Retour Emploi Allocation Premier Emploi Allocation de Solidarit aux Personnes g es ASPA Pension d invalidit Montant mensuel des indemnit s journali res Total mensuel Charges mensuelles de toutes les personnes devant habiter avec vous dans le logement Demandeur en mois Conjoint en mois Autres en mois Pension alimentaire vers e Autres charges pr ciser nsssssssssssssresneen Total mensuel Vos revenus imposables figurant sur votre avis d imposition et ceux des personnes devan
6. enarende en denuatanea eRDun nenc a Namur eieaa Rue aa vies tu oui dde Documents compl mentaires Relev d identit Bancaire ou Postal Une photocopie de la Carte d Allocataire CAF Tout dossier incomplet ne pourra pas tre examin et aucune entr e ne pourra avoir lieu sans le versement d un d p t de ga rantie et la signature pr alable d un contrat de r sidence et d un tat des lieux Fait le JIL 1 J1 I 1 l Les informations contenues dans le dossier de demande de logement sont destin es des 5 A Adoma Elles sont indispensables pour le Je certifie que les informations donn es sont exactes traitement de votre dossier Signature du candidat Vous disposez d un droit d acc s de modi fication de rectification et de suppression des donn es vous concernant Loi informa tique et Libert s du 6 janvier 1978 modi fi e par la loi N 2004 801 du 6 ao t 2004 Conception b www idcommunes com Version novembre 2010 adoma L insertion par le logement Adoma Si ge social Q K LA 7 42 rue Cambronne 75740 Paris Cedex 15 www adoma fr info adoma fr
7. faires familiales autorisation r sidence s par e d claration de rupture de PACS Si enfant attendu certificat de grossesse ESSOURCES de chaque membre devant habiter dans le logement demand Salari trois derniers bulletins de salaire ou Non salari dernier bilan attestation du comptable de l entreprise valuant le salaire mensuel per u ou Demandeur d emploi notification des droits de P le Emploi prise en charge et d compte ou B n ficiaire d indemnit s journali res bulletin de la s curit sociale ou B n ficiaires de minima sociaux notification de la Caisse d Allocations Familiales Mutuelle sociale agricole RSA AJE APE AAH prestations familiales Notification pensions retraites bourses d tudes pensions alimentaires allocations familiales Photocopie de la carte d tudiant justificatifs de stage AUTOS sine sacncnesssem cette nono das ones sieste nacre esse none pets eau nc EENE EA esse ai MPOSITION de tous les membres devant habiter dans le logement demand Avis d imposition ou de non imposition N 2 Si le demandeur est rattach aux parents merci de joindre l avis d imposition ou de non imposition des parents Avis d imposition ou de non imposition N 1 JUSTIFICATIFS DE DOMICILE Trois derni res quittances de loyer ou attestation d h bergement AUTOS E aus d s nossasaeeemedeneuetrm
8. ilit r duite oui non Adoma dispose de logements dans plusieurs communes Dans quelle s communet s souha iteriez vous avoir un logement Choix Nom de la les commune s Nom de la r sidence facultatif N 1 N 2 N 3 R d vance maximum accept e 2228unrmmnnidmnneennennnnninnentnn ner tnt ntm tien dents Conception Bb www idcommunes com Version novembre 2010 Les responsables de r sidence sont votre disposition pour vous conseiller et le cas ch ant vous aider remplir votre demande de logement Pi ces joindre obligatoirement voir mode d emploi IDENTIT de tous les membres devant habiter le logement demand Fran ais ou ressortissant d un tat membre de l Union europ enne UE de l Espace conomique europ en EEE ou de la conf d ration helv tique pi ce justificative d identit ou Etrangers hors UE EEE Suisse titre de s jour en cours de validit ou r c piss de demande de renouvelle ment de titre de s jour arr t du 15 mars 2010 ou R fugi s carte de r sident Si enfants livret de famille SITUATION DE FAMILLE Mari livret de famille ou Pacs attestation d enregistrement du PACS ou Veuf certificat de d c s ou livret de famille ou Divorc s par extrait du jugement ordonnance de non conciliation ordonnance de protection d livr e par le juge aux af
9. t habiter avec vous si lavis d imposition est leur nom Ann e en cours 2 Demandeur Conjoint Autres TOTAL Ann e en cours 1 Demandeur Conjoint Autres TOTAL B d Votre logement actuel Vous tes Locataire HLM nom de l organisme HLM Locataire parc priv R sident e d une r sidence sociale d un foyer ou d une pension de famille Locataire r sidence tudiante Type de logement actuel Sous locataire ou h berg e dans un logement titre temporaire H berg e par la famille H berg e chez un particulier H berg e dans un logement de fonction Propri taire occupant Log e dans un camping ou une caravane Log e dans un h tel Sans abri ou abri de fortune Occupant d un squat Chambres lits multiples O Chambre TI T2 T3 T4 T5 T6 et Si vous payez un loyer ou une redevance Montant du loyer euros mois ss 1199211112002 euros Montant des charges euros mois sxss11111 euros Si vous percevez PAL ou l APL montant mensuel ssssiissss11100011e euros Motif de votre demande num roter de 1 3 par ordre de priorit C Sans logement ou h berg ou en logement temporaire C D molition C Logement non d cent insalubre ou dangereux ou local impropre l
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