Traitements de substitution aux opiacés (G. Thomas)
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1. S p eo ltituberculeux les antiviraux utilis s Staminiques H1 les barbituriques et i k cool contre le HIV et les anti pileptiques 2 les antid presseurs tels que les SSRI l amitriptyline les antifongiques les macrolides la cim tidine M dicaments Effets tha A de Signes cliniques k liste non exhaustive Rifampicine ph nyto ne Induction enzymatique Signes de manque carbamazepine barbituriques diminution de la m thadon mie P e thanol chronique acide r norphine la cod ine la ascorbique isoniazide r tinovir 4 n virapine possiblement madol ont un effet efavirenz iste antagoniste sur les m mes e teurs et Cim tidine rythromycine Inhibition enzymatique S dation et autres effets h 1 diazepam thanol en aigu augmentation de la opiac s k itriptyline la fraction libre de fluvoxamine amitryptiline m thadon mie E eina fiicenazole adone la fluvoxamine sa k toconazole alkalinisants 1odisponibilit urinaires fluox tine parox tine eles effets s datifs de la m thadone sont major s fluvoxamine par les d presseurs du SNC alcool anxiolytiques et neuroleptiques luite d un v hicule et utilisation chines e avec la m thadone on ploi concomitant ut de traitement autres opiac s ou d autres ptation de la dose et ou en cas presseurs du centre respiratoire jonction d un autre m dicament IV INO ur de la bupr2. gique deux m dicaments sont s par consensus depuis 1994 et oyal depuis 2004 comme ibstituts dans la d pendance aux Jpiac s la m thadone voie orale paration magistrale p ex de ules de sirop et la bupr norphine voie sublinguale Subutex ou en association la naloxone Suboxone ment de substitution doit tre supervis par rsonnes comp tentes m decins et autres a probl matique de la toxicomanie La pr voit qu un m decin qui prescrit E de 2 sent un traitement tde ivrance des m dicaments de substitution doit tre r e par un pharmacien d officine Le macien peut ventuellement aussi d livrer les m dicaments une personne mandat e pour une ou plusieurs personnes condition que celles ci r sident ou soient suivies dans un centre de traitement de la toxicomanie 28 03 2013 e principe du traitement de substitution e remplacer l usage ill gal s g n ralement l usage c d h ro ne un opiac courte ar l usage contr l par une ministration que la voie veineuse d un opiac longue dur e ion On utilise cette fin la m thadone agoniste complet usage oral ou la bupr norphine un agoniste partiel usage sublingual Un soutien psycho social ad quat est bien entendu essentiel dans ce contexte Eire B ou C probl matique aiguilles contamin es et liorer l tat de sant g n ral et le fonctionnement social du toxicomane baisse de la
3. cas d interruption de nent la bupr norphine il n y a pas de danger i erdose si la prise de bupr norphine n est pas associ e celle d autres psychotropes Cependant il est imp ratif d attendre les premiers signes de manque avant de reprendre la 1 dose de bupr norphine afin d viter un syndrome de sevrage 28 03 2013 traitement que peut on e si le patient me r clame une dose op importante parce qu il conna t d j le produit Ptution si depuis plusieurs jours raitement de substitution Peut on prescrire un autre m dicament 17 as d accepter ou de refuser cat goriquement ester dans le contexte m dical et valuer tout 1 de substitution est bien adapt et s il y a nzodiaz pines anxi t g n ralis e choisit de prescrite nzodiaz pines des pr cautions prendre en particulier chez les patients usagers de drogues d viter des probl mes de d pendance et de tol rance aux diaz pines Il faut informer le patient des effets secondaires m dicaments et tre particuli rement vigilant quant la rescrite et la d livrance du produit On peut tablir une ce adapt e au patient hebdomadaire ou m me quotidienne si n cessaire Des alternatives aux benzodiaz pines sont videmment possibles par exemple le trazodone un antid presseur utilis plut t pour son action s dative peut tre employ lors des probl mes d insomnie se d pend de la personne de la quantit m
4. s loign des soins de de premi re ligne Par ailleurs aucune e n est encore disponible sur l innocuit de nistration quotidienne de naloxone long terme Il est donc pr matur de se prononcer sur la place relative de cette association par rapport la BHD seule atique le choix entre m thadone se fera au cas par cas en tenant demment Ahi par exemple s praticiens donneront tuellement la pr f rence la m thadone en cas de trouble psychiatrique s v re pas de donn es de qualit de savoir quel s type s evrage Des guidelines rel vent cependant quelques situations particuli res 13 m thadone devient le premier dans les situations suivantes age IV chez un polytoxicomane gt grossesse ou risque de grossesse 28 03 2013 bupr norphine devient le premier dans les situations particuli res ongement du QT cong nital ou juis notamment secondairement des gt d pendance la cod ine valence entre les 2 produits en cas de e lun vers l autre a t d crite 80 mg de orrespondraient 16 mg de ut r duire le dosage de m thadone s stopper la m thadone rant 2 ou 3 jours le patient va tre moins bien en pr sence de signes de manque major s le nt prend 4 mg de bupr norphine S il est en partie on continue avec une deuxi me prise de 4 mg S il ressent encore plus le manque il faut attendre encore 1 jour ou 2 et surtout ne pas donner de la bup
5. bilit 0 en raison d un effet important du premier passage h patique C est pourquoi elle sera e par voie sublinguale uniquement le pic tant atteint environ en 2 heures ni de la dur e de consommation ni des doses prises dans le cadre d un traitement pr c dent ose mortelle par D lation notamment au troisi me ne dose insuffisante induisant des sympt mes de manque et donc un risque de compensation via la consommation d opiac s illicites ou de benzodiaz pines 28 03 2013 l 40 mg Pour un m decin tant il est pr f rable de ne pas er la dose de 20 mg Il est prouv les personnes qui entrent en traitement pr sentent davantage de risque de mourir pendant le premier mois qu avant d entrer en traitement escription se fera donc uniquement de sirop avec d livrance et MES e en officine sauf ing r e par le patient Juil se pr sente en consultation et de r simplement de la r elle prise du Sous forme de gel les patients peuvent la mettre en bouche sans l avaler accumulation de gel de m thadone pour sa consommation personnelle ou revente se de 5 10 mg jour MAX 20 30 ine Donc ne jamais entamer un tenir compte de la clinique des c est dire rechercher de manque d opiac s qui nblements sudation diarrh e cardie augmentation de la n art rielle mydriase maux de myalgies ENT les signes d impr gnation trop importante en opiac s dont le pre
6. bles trent une efficacit sup rieure de la m thadone dans pe d intervention o dans un traitement de longue dur e le surco t financier du Subutex selon le dosage 20 fois plus lev pour le patient 13 fois plus lev pour la s curit sociale est un argument prendre en consid ration exemple 28 03 2013 ns le cadre de la substitution one reste le premier butex tant en 2 me choix est motiv par les trois arguments suivants orphine devient un premier tla m thadone le manque li une ression journali re semble plus portable avec le Subutex effet oniste partiel qu avec la thadone effet agoniste pur ce qui peut faire esp rer une plus grande efficacit tement symptomatique est par uvent n cessaire itement ne sera efficace il existe une prise en charge o sociale intensive d s le d but aitement et apr s la fin du ment m dicamenteux dans un centre de post cure par exemple 11 d A pour le Subutex jusqu plus information surmortalit voqu e par rapport la m thadone inale d une substitution la s le Subutex est r relayer la m thadone Z les patients qui supportent mal paliers d gressifs ou calent nellement une dose plancher ticuli res la m thadone reste le traitement de ence sera donn e la m thadone A exp rience clinique g re que la prere pourr ait tre donn e la BHD la bupr norphine est la bup
7. criminalit r int gration sociale M thadone hadone est un agoniste pur des nir l tat de manque et le besoin pressible d opiac s et d autre part que les effets euphoriques de l h ro ne soient att nu s voire bloqu s lors d un traitement base de m thadone a ent c est cette mulation qui explique aussi que le que de m thadone sous traitement pparaisse que 2 3 jours apr s la i re prise selon le patient et son steady state est atteint apr s 5 jours ce qui explique les dangers de surdose en d but de traitement jac s u et un antagoniste des pteurs kappa des opiac s ce cette combinaison la relativement s r avec un effet plafond en cas de surdose 28 03 2013 le est tr s liposoluble fortement et rapidement e gt 90 au niveau digestif donc orale le pic plasmatique est le poss de ne longue demi vie 24 36 h 10 h selon les individus ce qui permet ralement une seule prise par jour sauf chez les oliseurs rapides augmenter la dose pour rester seule prise ou passer deux voir trois prises par jour et chez les m taboliseurs lents passer une prise tous les deux jours m tabolisation est h patique via hrome P450 d o certaines ter ns m dicamenteuses et des Variations individuelles influant sur nombre de prises quotidiennes Elimination urinaire h t tr s liposoluble et donc bien e au niveau digestif mais Ine faible biodisponi
8. e Antabuse l acamprosate Campral 28 03 2013 uelles pr cautions le patient en raitement de substitution doit il prendre la maison rler des autres produits consomm s par un patient sous traitement de m thadone bupr norphine nt de substitution doit il tre patient devant subir une lles pr cautions dois je prendre ue mon patient doit subir une op ration ou un examen l h pital Quels conseils puis je lui donner 16 mure du traitement et de la dose prise celui ci pourra ouragera nos patients pr f rer dans la me e locor gionale lorsque la chirurgie empl sup rieur du membr eur urologiqu es de sevrage post op et pe performante non morp de qualit n cessite l emploi di poseront pas beaucoup de prol puissance mais qui peuvent induire un attendre 1 2 heures avant que le patient ne pi substitution h ro nomanes ont d j fait l exp rience nple sera insuffisant pour calmer leur manque endant il FAUT commencer un bas dosage par S d efficacit de la prise en charge et de protection du patient et du m decin Quoi qu ils en disent 20 mg les aidera de toute fa on calmer le manque ce cas r valuer la situation et tr s er la dose prescrite parfois jusqu la effet apr s 5 j sans m thadone le corps a nin une partie importante de la m thadone et donc ent redevient susceptible de faire une overdose s il une dose trop importante En
9. e qui concerne le risque son effet antagoniste partiel limite la centre respiratoire par effet plafond 1 doit cependant tre pond r r une plus grande fr quence de m susage ction IV La bupr norphine est hydrosoluble et gt facilement injectable Le risque d overdose est si le produit est inject en cas de intoxication effet additif voire synergique avec res d presseurs du SNC comme lalcoolou les benzodiaz pines Ce m susage plus fr quent accro t galement le risque de contamination Virale et bact rienne 28 03 2013 idienne en officine sauf jours f ri s si saire hadone et la bupr norphine haut dosage butex sont toutes deux plus efficaces bo dans les traitements substitutifs au terme de taux de r tention en kion de consommation pas t montr de diff rence d efficacit entre leux produits pour ce qui est de la r duction de ommation d h ro ne Cependant le taux de r tention sous BHD est inf rieur de 20 celui observ sous m thadone dans le sch ma de traitement utilis en pratique de m decine g n rale doses flexibles entie comme stigmatisante Le choix entre hadone et BHD se fera donc au cas par cas ntiellement en fonction de l exp rience du ecin et des attentes du patient 10 k pe de pr caution la m thadone b n ficie d une nt plus large exp rience temporellement et ment que le Subutex dans le traitement tudes comparatives actuellement disponi
10. effet s dation excessive attention au surdosage ou agitation 28 03 2013 iac pris pr c demment pes et tourdissement 4 Ent des hallucinations une l vation des mi i AC Je gt ne b LI p r no rp h j 1 transaminases et h patite m l allongement du QT qui n a PAS t d montr avec la bupr norphine eut adapter la dose du m dicament de ition employ besoin est remplacer un produit par un e lt gt bupr norphine puisque chaque remment chaque produit peut associer avec prudence et r valuations uentes d autres traitements tels que laxatifs L L algiques anti m tiques antid presseurs FY y ri T anfa J z wA A Lva L F2 p de r duire au maximum le risque ts ind sirables s dation d pression atoire qui peuvent tre fatals il de d pendance la jabilit interindividuelle de r ponse s m dicaments l usage concomitant de si tifs p ex d alcool d antid presseurs te de m dicaments vont interagir ou de benzodiaz pines ou de avec sa m tabolisation m dicaments susceptibles d inhiber par exemple le m tabolisme de la m thadone ou de la bupr norphine 28 03 2013 gt sur ces quelques produits m thadone mierak O AEN EOE C ENET r A camner vont plus si ont associ s entre eux 4 i et peuvent induire d presseurs du syst me nerveux central tels ignes de manque notamment les les anxiolytiques les neuroleptiques les
11. ion si le d lais est de cinq jours s personnes souffrant d un niveau zophr nie devraient tre tenues des doses plus lev es rudence cependant lors d une co d pendance l alcool ou aux benzodiaz pines sachant aussi que ces d pendances peuvent r sulter d une sous m dication de m thadone e d induction initiale 4 mg Si aucun j dation 4h apr s la premi re dose compl ment de 2 4 mg le m me jour possible Donc max 6 8 mg j J2 12 mg 16 mg J3 16 24 mg e d entretien un dosage ad quat durant plusieurs mois voir plusieurs n es le temps que le patient absorption digestive de la r norphine induit une diminution on effet substitutif et l apparition d effets secondaires digestifs La prise d un verre d eau avant la prise peut tre utile 28 03 2013 s de protocole bien tabli mais il important e rythme du patient blerait qu une diminution des doses de bupr norphine effet agoniste partiel soit plus supportable que celle des doses de m thadone effet agoniste pur nce du produit sont les mes que celles nonc es pour la m thadone ts observ s surto au cours des 6 premiers mois mes que ceux des effets prolong s mictions es retard d jaculation d mes des membres urs douleurs articulaires naus es vomissements nsion bradycardie et Effets psychiques disparaissant en quelques jours ou semaines c phal es euphorie deuil de cet
12. mier signe est la somnolence e entamer lorsque le it le souhaite et t moigne d une tabilisation m dico psycho Points de rep res specter le rythme que souhaite le ent lorsque celui ci d sire prendre temps eposologies ne pas diminuer de plus de 10 de la dose par palliers de 3 4 semaines par exemple selon l volution du patient 28 03 2013 T ne pr sentant de signe d impr gnation trop ortante on peut augmenter encore un peu la dose pour diminuer son envie compulsive de consommer on de la m thadone en d but de ment et du fait qu elle n agira d une semaine 10 jours h ro nomane moyen es de m thadone plus lev es des doses plus faibles des oses inf rieures 60 mg sont g n ralement consid r es comme insuffisantes ent quand remonte sa n d un opiac h ro ne car vu la grande affinit de la norphine pour les r cepteurs le patient peut A la premi re prise de bupr norphine on va donc veiller attendre minimum 6 heures apr s la derni re prise d h ro ne ou 24 48 heures apr s la derni re dose de m thadone ou encore attendre les premiers sympt mes de manque 28 03 2013 prescription sous forme de sirop onsommation quotidienne 1 ont imp ratives en temps possible minimum 6 aines 1 l absence de consommation de m thadone pendant trois jours il peut tre indiqu de r duire la dose Il faut r valuer la situat
13. n afin de rendre le r sultat positif 15 ne en chronique une am norrh e il y a une lation des cycles hormonaux et donc des s dations ventuelles m Le m decin doit induire cette contraception la patiente tant en g n ral d j habitu e et ne prend plus de pr caution e le patient mette son traitement ais galement des autres personnes ant nvient de lui parler du danger couru une personne non trait e qui ing rerait sa dose de thadone par erreur Les personnes de faible poids ne les enfants sont videmment plus fragiles et plus ue de faire une overdose a bupr norphine est ce sujet beaucoup plus s re puisqu elle n est r sorb e que par voie sublinguale Aval e elle n est pratiquement pas r sorb e au niveau de l estomac et ne provoquera que des naus es et des vomissements ment important Lors d un traitement de substitution ant le traitement de subsi le patient augmente de mani ive sa consommation d un de ces produits il faut se po ns quant la pertinence du traitement Ces patients sont les de remplacer une d pendance un produit par une autre lance arr tera certainement pas le traitement de substitution mais on u apter les doses de m thadone bupr norphine ou met n place d autres supports que le m dicament tels que une aid chologique ou un traitement m dicamenteux contr l d nicotiniq m dicaments diminuant l app tence pour l alcool comme le disulfiram
14. ne ou deux rechutes existe mais c est loin d tre la r gle 7 Eavan il peut rester une consommation r siduelle Comment reagir face un patient OS agressif qui r clame une prescription raitement Le patient n osera pas to en parler il faut l encourager le faire et ne pas consid rer cette de m thadone bupr norphine ou rechute comme un chec th rapeutique Parler librement Da 9 de ces rechutes permet de voir en quoi elle t d autres m dicaments psychotr opes probl matiques pour le patient et d valuer la prise de risques li e ces rechutes De nouveau tant que la balance b n fices risques est en faveur des b n fices la prise en charge doit tre consid r e comme efficace Avant tout il faut songer sa propre s curit et la s curit du patient Il est inutile et dangereux d affronter un patient mena ant dans le cabinet Il vaut mieux lui prescrire la plus petite dose possible par exemple s il r clame de la m thadone 20 30 mg maximum D s sa Sortie de votre cabinet vous pouvez toujours porter plainte au bureau de police le plus proche En r sum lorsqu un patient toxicomane ou non est mena ant il vaut mieux obtemp rer et lorsqu on est en s curit pr venir la police On agit ce moment sur le principe de la l gitime d fense 19
15. norphine Autrement pas de probl me en phase de stabilisation 28 03 2013 alu e au cas par cas tions intraveineuses actuelles de produits licites polytoxicomanie a A A 2 ge inf rieur 15 ans l galement ge inf rieur 18 ans l galement ge l g insuffisance h patique r nale ou respiratoire hypotension exemple 20 mg 20 ml pendant 7 jours m thadone cent quarante mg de sorbitol ou de framboise ad cent quarante ml ml 20 mg jour e et consommation quotidienne l officine ours f ri s h Le sirop de sorbitol peut tre prescrit pour viter la constipation lt sont possibles pour la prescription de de ml gal au nombre de mg ce usager de retenir sa dose exacte ai i risque d overdose en cas age abusif mais qui pr sente l inconv nient les patients en traitement posologie lev e t N boire une quantit coeurante de S une g lule 20 mg j nombre constant de ml contenant une dose non forc ment quivalente de m thadone avec le risque d ing rer une forte dose avec peu de y P liquide en cas d abus par exemple 80 mg dans Le carboxym thylcellulose en dose suffisante rend 20 ml impossible la solubilisation de la m thadone en vue d une injection intraveneineuse ance et consommation quotidienne ficine sauf jours f ri s prescription de maximum 6 modules 60 g lules ordo i de la bupr norphine est potentiellement ereux en c
16. ode de consommation de l heure de association avec d autres otropes isque MAXIMUM se situe dans les 2 4 heures ant la prise de l opiac c est dire lors du pic latique de la m thadone Si ce moment l le lent pr sente des signes d impr gnation d opiac s s que la somnolence le myosis une surveillance cardio pulmonaire troite est n cessaire Si on d cide utiliser de la naloxone il est important de ne pas se contenter d une injection mais de r valuer toutes les 5 10 minutes l tat du patient t PAS une raison pour arr ter le titution Tant que la balance e patient d sire cont nque de compliance un suivi m dical continu est tr s ques et de mani re g n rale une diminution de rbidit et de la mortalit Cependant forcer un patient suivre un traitement de substitution ne sert rien Cela doit venir de lui Quant nous nous pouvons l identifier en tant qu acteur principal de son traitement en tant qu adulte responsable de ses d cisions 28 03 2013 lit avoir consomm une se excessive de m thadone quel est le risque d overdose as de rechute Faut il abandonner le traitement de substitution chez un patient qui rechute fr quemment et qui semble rejeter toute forme d aide on parvenir l abstinence totale d h ro ne chez un patient toxicomane 18 28 03 2013 Non pas n cessairement L arr t total d h ro ne apr s u
17. r norphine la m thadone et la piine sont contre indiqu es encasde la bupr norphine sera pr f r e la m thadone 28 03 2013 itement d attente pour l intervalle gt premier contact et le d marrage nt substitutif la t r t du Subutex dans e cas est qu il supprime correctement le nque et rend donc cet intervalle ptable pour le patient tout en tant ez facilement r versible si le patient change de cap et n opte plus pour une substitution tution chez une patiente enceinte pourrait avantageusement Lm thadone pendant cette cas le 3 me trimestre s il se es comparatives que le drome d abstinence n onatal est lement moins fr quent et moins intense vu l absence de donn es valables chez e enceinte le principe de pr caution pr vaut et la firme contre indique le Subutex pendant la grossesse ebdomadaire possible interactions icamenteuses moins fr quentes et moi s importantes syndrome d abstinence du nouveau n moins fr quent et plus court 12 s juin 2008 la BHD est propos e ation fixe avec de la sevrage pr cipit d cour nr le patient de recommencer 28 03 2013 fois exp rience clinique avec cette nouvelle est actuellement encore tr s limit e i rement le b n fice de s curit lre recours l injection n a ce jour fa on limit e dans une seule tionnaires et men e sur un namie de patients De plus cette tude a t S e dans un contexte tr
18. r norphine car cela va aggraver les sympt mes de manque cone est un antagoniste pur des iques En se situant sur les m mes sites des morphiniques il contrecarre la spiratoire le myosis l analg sie Le arie de 1 2 2 minutes apr s LIV 3 minutes apr s nistration IM ou sous cutan e Ce produit a tr s courte dur e d action 22 vie de 45 90 tes utilise la naloxone en aigu en cas de sion du centre respiratoire sous l effet des rphiniques risque d overdose La courte dur e d action de ce produit n cessite des injections r p t es et un suivi cardio respiratoire tr s strict 14 28 03 2013 uels sont les signes physiques de manque l h ro ne mque d opiac s objectivables sont tion accrue diarrh e tachycardie i tension art rielle mydriase ents nez qui coule et yeux qui pleurent Oit ct 1 1 Duleurs musculaires et crampes maux de ventre it on SyS matiquement faire es et vomissements un examen d urines cela des signes plus subjectifs sensation de intense angoisse et irritabilit insomnie k persensibilit la douleur Note Fr quemment lorsqu un patient n a pas re u sa dose quotidienne temps l angoisse de ressentir des signes physiques de manque prend le pas sur un r el tat de manque un traitement de substitution s d autres opiac s illicites m cet examen peut encourager la consommation d opiac s juste avant la consultatio
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