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1. la suite et d alterner avec une gomme ou un comprim r guli rement dans la jour n e soit chaque envie de fumer dans les p riodes de la journ e o le patient aura d cid de ne plus fumer L id al est de l amener dans un premier temps r duire naturellement de 50 sa consommation L encouragement l arr t total sera reformul chaque contact l officine id alement toutes les deux trois semaines Lorsque le fumeur est pr t l arr t soit le nombre de formes orales est augment soit l as sociation avec le patch est conseill e LES AIDES AU SEVRAGE TABAGIQUE suite Tableau 2 Substituts nicotiniques Nicopatch 7 14 21 mg 24 h 10 20 30 cm m Nicotinell Niquitin Nicorette 14 21 mg 24h 7 14 21 mg 24 h 7 15 22 cm 5 10 15 mg 16 h 10 20 30 cm 10 20 30 cm d pendance e Commencer par un patch 21 mg ou 14 mg selon le niveau de Commencer par un patch 15 mg partir de 15 ans Nicogum Nicorette Nicotinell Niquitin 2 mg 2 mg menthe 2 mg r glisse menthe 2 mg go t original fruits menthe menthe fra che 4 mg go t original fruits menthe fra che 2 mg classique fruit menthe 4 mg classique menthe 2 mg menthe 4 mg menthe 8 12 gommes jour partir de 15 ans partir de 15 ans partir de 15 ans partir de 18 ans partir de 18 ans partir de 15 ans pa2. imm diat ou progressif un programme de suivi l officine fiches de suivi mise en place d entretiens r guliers de bilan premi re intention en cas d chec un TSN pourra tre mis en place Anaes octobre 2004 Afssaps octobre 2006 le bupropion et la var nicline ne doivent pas tre utilis s chez les femmes enceintes ou allaitantes Afssaps mai 2003 Anaes octobre 2004 RCP Champix conseils pratiques pour surmonter une pulsion fumer changer tr s rapidement d occupation afin de d tourner la pulsion boire un grand verre d eau faire une grande inspiration et une grande expiration se brosser les dents se dire que cela ne va pas durer il suffit de tenir quelques minutes les TSN par voie orale sont une aide pr cieuse pour aider g rer activement les envies ponctuelles de fumer Les ant c dents de d pression sont plus fr quents chez les fumeurs de m me que les profils anxio d pressifs La nicotine inha l e parvenue brutalement sous forme de shoot au niveau des r cepteurs nicoti niques g n re une lib ration de s rotonine et de noradr naline Ainsi sans le savoir cer tains fumeurs au profil d pressif ou dys thymiques r gulent ainsi leur s rotonine Brusquement priv de cet ajustement perma Questions fr quemment soulev es par les fumeurs J aimerais arr ter mais je ne veux pas grossir La crainte de la prise de poids
3. me si tout se passe bien En d but de sevrage le fumeur sera revu l officine au bout d une semaine afin de faire un premier bilan et d adapter si n ces saire le traitement Une fiche de suivi constituera un support pr cieux pour l ac compagnement de la personne en cours de sevrage Un suivi r gulier tous les 15 jours 3 semaines est ensuite conseill Effets ind sirables possibles e Les principaux probl mes en d but de sevrage sont souvent le fait d un sous dosage avec persistance d envies fortes de fumer et pr sence de sympt mes de sevrage importants Le dosage devra alors tre revu la hausse Les surdosages sont plus rares et souvent bien identifi s par l ex fumeur palpita tions diarrh es impression d avoir trop fum Il suffit alors de diminuer le dosage Certaines allergies au patch sont pos sibles mais rares changer de marque de patch ou se tourner vers les formes orales Les substituts nicotiniques sous forme orale e Les gommes m cher nicotiniques La gomme m cher nicotinique est une r sine changeuse d ions sur laquelle est fix e la nicotine LES AIDES AU SEVRAGE TABAGIQUE suite Les gommes m cher se pr sentent sous diff rents go ts original menthe fruits selon les marques Elles sont toutes SANS SUCRE Contrairement aux patchs transdermiques le dosage indiqu sur la bo te des gommes m cher nicotiniques repr
4. 24 heures 20 cm mais un patch 21 mg 24 heures 30 cm Mode d emploi et posologie Le patch se pose d s le lever sur le haut du bras en changeant de bras chaque jour Il peut galement tre plac sur le haut de la fesse sous le maillot l t Les patchs 24 heures doivent tre chan g s tous les matins pendant la dur e du trai tement Les patchs 16 heures mis d s le r veil sont t s au coucher Il est possible de se doucher avec un patch Le dosage conseill par le pharmacien en d but de sevrage sera pour les patchs 24 h un patch 21 mg pour les fumeurs moyennement ou for tement d pendant Fagerstr m gt 5 et un patch 14 mg pour les fumeurs fai blement d pendant Fagerstr m lt 5 pour les patchs 16 h quel que soit le niveau de d pendance le sevrage d butera avec le patch le plus forte ment dos 15 mg Chez les fumeurs les plus fortement d pendants Fagerstr m gt 7 un patch utilis seul m me au plus fort dosage ne suffira g n ralement pas Dans ce cas Passociation de plusieurs TSN devra tre envisag e dans le cadre d une prise en charge m dicale Afssaps mai 2003 La dose sera diminu e progressivement au d cours du sevrage en fonction du res senti du fumeur et g n ralement par paliers sur 8 12 semaines Afssaps 2003 Le fumeur sera alert sur l importance de poursuivre son traitement suffisamment longtemps m
5. TRE SA CLIENT LE suite Rappel important pour battre en br che les id es re ues e La dangerosit du tabac ne r side pas dans la nicotine mais dans les 4000 compo s s chimiques pr sents dans la fum e sous forme de gaz et de particules et inhal s plus ou moins profond ment chaque bouff e de cigarette de cigare de cigarillo ou de tabac rouler e Nicotine rime avec d pendance d s lors qu elle est inhal e sous forme gazeuse avec la fum e de tabac Nicotine rime avec traitement efficace quand elle est administr e par voie orale sous forme de substitut nicotinique TSN diffusion lente sans aucun autre produit chimique les TSN n entra nent pas de d pendance VALUATION DE LA D PENDANCE PHARMACOLOGIQUE Le questionnaire de r f rence pour valuer la d pendance tabagique est l auto question naire de Fagerstr m en 6 points Afssaps mai 2003 En pratique ce test devra tre revu en d tail avec le pharmacien m me si le fumeur l a d j rempli seul afin d viter toute sous valuation Q1 voque l envie de fumer apr s le r veil certains fumeurs s obligent ne fumer qu en quittant leur domicile et inscri vent 1 ou 0 alors qu il faudrait indiquer 2 Q3 il s agit de la cigarette la plus indis pensable la 1 du matin pour un fumeur r gulier soit 1 et non celle qui fait le plus plaisir avec le caf le midi par ex Q4 faire pr ciser
6. chant d envie de cigarette et laborer des Lui proposer s il pr f re de r duire sa fumeur strat gies de remplacement p consommation de tabac avec l aide de propos de son environnement diff rencier les cigarettes plaisir des TSN par voie orale et l inviter revenir lui conseiller de rechercher un soutien cigarettes r flexe et des cigarettes prochainement faire le point aupr s de son entourage familial ses besoin penser l avance la fa on Orienter vers un m decin ou une amis ses coll gues de changer certaines habitudes pauses consultation m dicale sp cialis e lui conseiller en pr alable l arr t des caf t l vision le soir ap ritif les fumeurs d pressifs ou ayant des ant strat gies comportementales simples se propos de ses habitudes alimentaires c dents de d pression d barrasser des cendriers nettoyer l in faire le point sur le comportement alimen taire voquer l importance du petit d jeuner et donner des conseils di t tiques adapt s voir encadr page 4 voquer la consommation de caf souvent trop importante voir encadr page 2 conseiller de r duire fortement la consom mation d alcoo l riche en calories et favo Diminution R duire les doses risant les pulsions fumer dolei Surdosage Dosage de l activit anti Xa conseils pour la femme enceinte Parler syst matiquement du tabac toute
7. en 7 10 secondes soit deux fois plus vite que par injection intraveineuse Plus ou moins rapidement selon les fumeurs un conditionnement psycholo gique et comportemental va s installer aux d pens du fumeur tandis que la d pendance physique s installe Chaque fumeur est unique tant dans sa personna lit son mode de vie son v cu son envi ronnement social sa tendance tre plus ou moins anxieux et ou d pressif que dans son d terminisme g n tique avec une affinit plus ou moins prononc e de ses r cepteurs nicotiniques c r braux pour la nicotine L expression de cette d pendance sera variable d un fumeur l autre Cette d pendance pharmacologique im pose au fumeur un certain mode et niveau de consommation de cigarettes par jour autotitration sous peine d tre victime de sympt mes de manque pulsion irr sistible fumer irritabilit nervosit agressivit difficult se concentrer humeur d pres sive troubles du sommeil difficiles surmonter Plus la nicotin mie maintenir sera lev e plus le fumeur devra fumer de fa on rapproch e pour se maintenir au dessus du seuil d autotitration La demi vie de la nicotine est d environ 2 heures Ordre national des pharmaciens Comit d ducation sanitaire et sociale de la pharmacie fran aise 17 rue Margueritte 75017 Paris T l 01 56 21 35 00 Fax 01 56 21 35 09 cespharm ordre pharmacien fr CONNA
8. qui peut arr ter de fumer sans avoir recours aux TSN en b n ficiant de conseils de type comportemental Score de 3 4 fumeur faiblement d pendant la nicotine L utilisation des TSN peut augmenter ses chances de r ussite Score de 5 6 fumeur moyennement d pendant L utilisation des TSN va augmenter ses chances de r ussite Le conseil du pharmacien sera tr s utile pour l aider choisir la forme gal nique la mieux adapt e pour lui qu il s agisse d un arr t total ou d une stra t gie de r duction de la consommation Score de 7 10 fumeur fortement ou tr s fortement d pendant la nicotine L utilisation de traitements pharmacologiques est recommand e TSN suffisamment dos s bupropion var nicline Les fumeurs tr s fortement d pendants avec des ant c dents d pressifs ou des pathologies particuli res devront tre orient s de pr f rence vers une consultation de tabacologie s ils souhaitent arr ter de fumer voir Contacts utiles Les questions 1 et 4 du test de Fagerstr m permettent une valuation rapide du niveau de d pendance physique du fumeur Combien de cigarettes fumez vous quotidiennement Combien de temps s coule entre le r veil et votre premi re cigarette Par exemple un fumeur qui fume 20 cigarettes par jour un paquet ou plus et ou qui fume dans la demi heure suivant le r veil est fortement ou tr s fortement d pendant la nicotine L Afs
9. s il s agit de cigarettes industrielles ou de tabac rouler un paquet de 40 g fum en 2 jours correspond environ 80 cigarettes industrielles pour 2 jours soit au moins 40 cigarettes j Q5 sous entend apr s la 1 cigarette du matin y en a t il une 2 ou une 3 plus rap proch e soit 1 m me si on en fume davantage le soir par exemple devant son ordinateur Une co addiction alcool cannabis devra tre recherch e car susceptible de r duire les chances de succ s de l arr t du tabac si elle n est pas prise en compte conjointe ment Les fumeurs concern s seront alors orient s vers une consultation m dicale Afssaps mai 2003 Test de Fagerstr m 1 Combien de temps apr s votre r veil fumez vous votre premi re cigarette e Dans les premi res 5 minutes e Entre 6 et 30 minutes e Entre 31 et 60 minutes e Apr s 60 minutes 2 Trouvez vous difficile de s abstenir de fumer dans les endroits o c est interdit e Oui e Non 3 quelle cigarette de la journ e vous serait il plus difficile de renoncer e La 1 le matin e N importe quelle autre 4 Combien de cigarettes fumez vous par jour e 10 ou moins 11 20 21 30 e 31 ou plus 5 Fumez vous un rythme plus soutenu le matin que l apr s midi e Oui e Non 6 Fumez vous lorsque vous tes si malade que vous devez rester au lit presque toute la journ e e Oui e Non Score de 0 2 fumeur non d pendant
10. FICHE TECHNIQUE mai 2007 Cespharm F DUCATION ET PR VENTION POUR LA SANT PHARMACIEN ET TABAC Prise en charge de l arr t du tabac Par le Dr B atrice Le Maitre Unit de Tabacologie CHU Caen et le Pr Albert Hirsch Ligue Nationale Contre le Cancer Le barom tre sant 2005 de l INPES estime 14 9 millions le nombre de fumeurs entre 12 et 75 ans dont 11 8 millions de fumeurs r guliers 7 fumeurs sur 10 se d clarent g n s par la fum e des autres et 6 sur 10 ont envie d arr ter de fumer La mise en application d s le 1 f vrier 2007 du d cret n 2006 1386 du 15 novembre 2006 fixant les conditions d application de l interdiction de fumer dans les lieux affect s un usage collectif a t un signal fort pour de nombreux fumeurs certains se sont engag s dans une d marche d arr t total imm diat d autres dans une d marche de r duction de consommation avec substituts nicotiniques d autres enfin ont r duit leur consommation sans aucune aide et avec plus ou moins de facilit Les pharmaciens ont t tr s largement sollicit s demandes accrues de substituts nicotiniques de conseils ou d information sur les stra t gies d aide l arr t du tabac Ils sont en lien avec les m decins g n ralistes les professionnels de sant de premi re ligne face aux millions de fumeurs candidats l arr t CONNA TRE SA CLIENT LE L arr t du tabac n est pas une ardoise magique mais doi
11. alors que les comprim s 4 mg seront pr f r s pour les fumeurs fortement ou tr s fortement d pendants Le comprim ou la pastille ne doit pas tre croqu e La posologie conseill e en d but de sevrage est de 8 12 comprim s ou pastilles par jour Inhaleur 10 mg cartouche pour inhalation buccale L inhaleur se pr sente sous forme d un sup port en plastique blanc ressemblant un fume cigarette dans lequel se trouve une cartouche contenant un tampon poreux avec 10 mg de nicotine et 1 mg de menthol En aspirant travers l embout en plastique l air se charge de micro gouttelettes de nicotine qui viennent se d poser sur la muqueuse buccale Contrairement ce que son nom pourrait laisser supposer l inhaleur ne s ac compagne d aucune inhalation profonde de nicotine pas de shoot mais diffusion lente au niveau de la muqueuse buccale Mode d emploi Le fumeur peut aspirer 200 300 fois tra vers l embout en plusieurs fois au cours de la journ e il change la cartouche quand il ne ressent plus d efficacit Ce substitut offre une forte composante comportemen tale et gestuelle tr s appr ci e de certains fumeurs Il convient de ne pas aspirer fortement sous peine de ressentir une envie de tousser les micro gouttelettes de nicotine allant alors au niveau de la gorge Utilis seul pour l arr t 3 4 cartouches par jour suffisent pour un fumeur moyenne ment d penda
12. cuments de r f rence ou sur simple demande aupr s du Cespharm LES AIDES AU SEVRAGE TABAGIQUE LES SUBSTITUTS NICOTINIQUES Bonne nicotine contre mauvaise nicotine e Mauvaise nicotine nicotine inhal e avec 4000 compos s toxiques arrivant au cerveau sous forme de shoot en 7 10 secondes installation et entretien d un conditionnement psychologique et com portemental et d une d pendance pharma cologique nombreux effets hormonaux indirects Bonne nicotine nicotine d livr e sans aucun shoot en douceur de fa on contr l e qu il s agisse des patchs ou des formes orales et nicotine seule sans aucun autre compos chi mique La nicotine d livr e par les TSN ne pr sente aucune toxicit cardiovas culaire essentiellement li e l effet vasoconstricteur de la nicotine inhal e et au monoxyde de carbone CO Principe de base de la substitution nicotinique Les TSN sont recommand s chez le fumeur d pendant la nicotine dans toutes les strat gies d aide l arr t du tabac qu il s agisse d un sevrage total imm diat ou d un sevrage progressif premi re tape vers un arr t complet Ils permettent de r duire consid rablement les sympt mes de sevrage Le fumeur est alors disponible pour mettre en place ses strat gies de r sis tance et prendre en douceur de nouvelles habitudes Le conseil pharmaceutique devra tre personnalis mais sur d
13. de questions k Recommence RD Mai prim es de ses doutes noue comme de ses id es re ues Ne recommence pas e F liciter le fumeur pour sa d cision lui de toute fa on je n ai pas _ faire pr ciser ses motivations actuelles et assez de volont RU poisse gt a Ae les b n fices attendus Rechercher d ventuels freins l arr t crainte d tre irritable de prendre du poids de rechuter et pr ciser qu avec les fumeurs tr s d pendants pour les t rieur de la voiture se pr parer menta de bons conseils un traitement adapt et quels les doses normalement recomman lement affronter les situations risque un suivi ce peut tre beaucoup plus facile d es ne suffiront pas de prise de cigarette qu il ne le pense les fumeurs souhaitant arr ter l aide du lui expliquer comment commencer R pondre ses questions sur les diff bupropion ou de la var nicline fumer de fa on plus choisie s il pr rents traitements et strat gies pour arr ter les fumeurs ayant une pathologie lourde f re arr ter progressivement avec l aide de fumer Lui remettre de la documenta associ e de TSN par voie orale voir page 5 tion sur le sevrage tabagique les femmes enceintes qui ne peuvent a propos de ses habitudes de vie valuer son profil et son niveau de arr ter seules l aider r pertorier les facteurs d clen d pendance e Apporter des conseils pratiques au
14. e faire rembourser Il peut soit acheter le traitement en une seule fois soit l chelonner Champix devrait b n ficier du forfait de 50 dans le courant du mois de mai 2007 Ligue nationale contre le cancer LNCC www tabac info net Association des droits des non fumeurs DNF www dnf asso fr F d ration fran aise de cardiologie www fedecardio com www jamaislapremiere org R seau h pital sans tabac RHST www hopitalsanstabac org Les strat gies th rapeutiques m dicamenteuses et non m dicamenteuses de l aide l arr t du tabac Afssaps mai 2003 www afssaps sante fr Focus femmes enceintes et tabac Conf rence de consensus Grossesse et tabac Anaes octobre 2004 www has sante fr portail display jsp id c_ 272381 Traitements de Substitution Nicotinique TSN et femmes enceintes Actualisation des donn es Afssaps mise jour 6 octobre 2006 htip agmed sante gouv fr htm 10 grossess sommaire_tsn htm
15. e est de 3 mois mais peut tre augment e 6 mois Il n existe pas de contre indication en dehors de l hypersensibilit la var ni cline mais une attention particuli re sera port e aux patients insuffisants r naux pour lesquels la posologie sera r duite La var nicline ne doit pas tre utilis e chez la femme enceinte ou allaitante Effets ind sirables les plus fr quents Il s agit de naus es g n ralement de faible intensit et transitoires survenant essentiel lement au cours de la 1 semaine de traite ment d insomnies de r ves inhabituels et de c phal es Bupropion et var nicline ne concernent que les fumeurs motiv s pour l arr t total Ils ne peuvent tre conseill s pour une strat gie de r duction progressive de la consommation ou pour la gestion des situa tions d abstinence temporaire AUTRES MOYENS Les th rapies cognitives et comportemen tales sont des techniques valid es et recom mand es dans l aide l arr t du tabac Il s agit de moyens efficaces d aide l arr t du tabac et de pr vention des rechutes Afssaps mai 2003 Le conseil l officine partir du moment o un dialogue est ouvert avec le patient fumeur inclut naturellement la mise en place de strat gies de r sistance aux envies de fumer La d sensibilisation la m soth rapie l hypnose l acupuncture l auriculoth rapie et le laser n ont pas fait la preuve de leur efficac
16. es bases com munes pas de sous dosage utilisation pro long e sur plusieurs mois suivi r gulier avec chaque fois empathie encourage ment f licitations sur ce qui a d j t accompli par le fumeur Existe t il des contre indications la substitution nicotinique Il n existe aucune contre indication pour l utilisation des TSN en dehors des non fumeurs et de l hypersensibilit la nico tine mais beaucoup d id es re ues combattre nergiquement e Pour les patients risque cardiovascu laire lev l arr t du tabac est une urgence La seule contre indication chez ces patients est la poursuite du tabagisme effet vasoconstricteur de la nicotine inhal e et CO L Afssaps recommande le recours aux TSN chez les patients coronariens fumeurs mai 2003 2 Silagy et coll Cochrane Review on Nicotine Replacement Therapy for Smoking Cessation vol 3 2004 Il en est de m me des patients diab tiques haut risque vasculaire des patients hypertendus chez lesquels on peut observer une baisse des chiffres ten sionnels l arr t du tabac des patients art ritiques am lioration spectaculaire du p rim tre de marche d s la premi re semaine d arr t Les femmes enceintes qui ne peuvent arr ter sans aide pharmacologique peuvent se voir proposer une substitu tion nicotinique Un conseil m dical est toujours recommand En cas d utilisa tion de patch une utili
17. est un frein l arr t pour de nombreux fumeurs surtout pour les femmes Cette possibilit de prise de poids doit tre expliqu e et d mystifi e e Le sous poids du fumeur 0 2 8 kg chez l homme et 0 3 8 kg chez la femme est d l action de la nicotine sur le m tabolisme augmentation des d penses caloriques lors d un effort physique augmentation de la lipolyse effet coupe faim indirect n oglucog n se action sur les r cepteurs l insuline e Il est possible d arr ter de fumer sans prendre de poids Un traitement nicotinique appropri permet au fumeur d viter toute compensation bou limique Toujours en profiter cependant pour corriger si n cessaire son comportement alimentaire Le bon conseil ne pas manger moins mais manger mieux retrouver le plaisir du petit d jeuner prendre des repas r guliers avec ventuellement une collation vers 10 h ou 16h faire la chasse aux graisses satur es charcuterie certains fromages plats appr ci s par les fumeurs dont le go t est alt r les ar mes tant dissous dans les graisses tre tr s vigilant sur la consommation d alcool voire la supprimer le temps du sevrage augmenter son activit physique J ai d j essay seul mais j tais tr s irritable je n ai pas envie de recommencer L irritabilit la nervosit l agressivit font partie des sympt mes de sevrage classiques q
18. femme enceinte l informer qu elle R duire les doses peut utiliser des TSN d apr s les recommandations de l Afssaps L arr t du tabac et non la prise de TSN peut s accompagner d une modification des concen mai 2003 et de l Anaes octobre 2004 trations plasmatiques de certains m dicaments II conviendra d en informer les fumeurs concer n s et de les inciter consulter leur m decin afin d envisager une ventuelle adaptation de posologie lors de l arr t du tabac Afssaps mai 2003 Tableau 1 Tabagisme et m dicaments R duire les doses de 30 50 Dosages plasmatiques R duire les doses l approche par th rapie cognitivo com portementale et la prise en charge psy chologique doivent tre propos es en ADAPTER SON INTERVENTION suite Les diff rents niveaux d action du pharmacien Affirmer l officine comme un es pace sans tabac Disposer de documents sur le se vrage tabagique l usage des fu meurs D finir au sein de l quipe offici nale une strat gie d intervention Commenter avec le fumeur le test de Fagerstr m Pr senter les diff rentes strat gies d arr t du tabac arr t total r duction de la consommation l aide de TSN Proposer un TSN et en expliquer le fonctionnement Savoir orienter certains fumeurs vers une consultation m dicale Proposer aux patients souhaitant commencer un sevrage
19. icacit la nicotine d glutie subissant le cycle ent ro h patique avant de gagner la circulation g n rale Comme pour toutes les formes orales la consommation de boissons acides de caf de jus de fruit est d conseill e dans les 15 minutes pr c dant leur utilisation car ces boissons modifient l absorption de la nico tine au niveau buccal e Les comprim s sublinguaux Les comprim s sublinguaux Nicorette Microtab 2 mg sont quivalents aux gommes m cher nicotiniques 2 mg sous une forme plus discr te Une fois plac sous la langue le comprim se d lite lentement en 30 minutes La nico tine ainsi lib r e diffuse en partie dans la muqueuse buccale et est en partie d glutie avant de passer dans la circulation L effica cit est rapidement ressentie Posologie e comprim par prise toutes les heures ou toutes les 2 heures en cas de d pendance moyenne e 2 comprim s par prise en cas de plus forte d pendance La posologie moyenne est de 8 12 com prim s par jour en d but de sevrage mais sera augment e en cas de forte ou de tr s forte d pendance e Comprim s ou pastilles sucer 1 mg 1 5 mg 2 mg ou 4 mg Les comprim s sucer se pr sentent sous forme de pastilles blanches sucer chaque fois que survient l envie de fumer Les comprim s 1 mg les pastilles 1 5 mg et les comprim s 2 mg seront conseill s aux fumeurs faiblement ou moyennement d pendants
20. it et ne sont donc pas recommand s dans l arr t du tabac Afssaps mai 2003 Rappelons que les cigarettes sans tabac sont d sormais interdites la vente en officine arr t du 2 octobre 2006 fixant la liste des marchandises dont les pharma ciens peuvent faire le commerce dans leur officine Un forfait de prise en charge pour les traitements d aide l arr t du tabac Depuis le 1 f vrier 2007 l assurance maladie rem bourse les TSN patchs gommes comprim s pastilles ou inhaleur pour un montant maximal de 50 par an et par b n ficiaire Pour en b n ficier le candidat au sevrage doit se pr senter l officine muni d une ordon nance m dicale ne mentionnant que le traitement d aide Liste des m dicaments concern s sur www ameli fr INPES Institut national de pr vention et d ducation pour la sant www inpes sante fr Tabac Info Service 0 825 309 310 8h 20h du lundi au samedi 0 15 min www tabac info service fr fr homepage index_flash htm CONTACTS UTILES Office fran ais de pr vention du tabagisme OFT wWww oft asso fr Consultations de tabacologie www oft asso fr consultation htm Comit national contre le tabagisme CNCT wWww cnct org Comit national contre les maladies respiratoires CNMR wwvw lesouffle org POUR EN SAVOIR PLUS l arr t du tabac Le tiers payant n tant pas accept dans ce cas le patient doit r gler directement puis s
21. le fumeur arr ter de fumer tout en lui expli quant la n cessit de consulter son m decin la survenue d un tat d pressif orienter alors vers le m decin Encourager le fumeur chaque visite chaque jour sans fumer est une parcelle de victoire et x cigarettes en moins Faire valoir les effets positifs d j ressen tis par le fumeur r cup ration du go t et de l odorat meilleure haleine teint de la peau souffle libert retrouv e la fin du traitement l ex fumeur sera averti de la n cessit de rester vigilant plu sieurs mois encore afin de ne pas se faire pi ger par une cigarette pour voir en situation de stress ou au contraire de convivialit Le fumeur d pendant ne deviendra jamais un non fumeur mais un ex fumeur c est dire un fumeur abstinent susceptible de redevenir fumeur Une rechute ne devra pas tre consid r e comme un chec mais comme une tape vers un arr t final ou de s adresser une consultation sp ciali s e pour un traitement compl mentaire Attention chez certains fumeurs sans ant c dents notables de d pression un tat d pressif peut appara tre dans le mois qui suit l arr t du tabac rassurer le fumeur l en courager poursuivre son sevrage mais lui demander de consulter son m decin en vue d associer un traitement par antid presseur s rotoninergique le plus souvent 1 Disponible sur www ordre pharmacien fr do
22. le risque de convulsions mais il est tr s rare 0 1 l origine des contre indications du bupropion En pratique l effet ind si rable le plus fr quent est l insomnie LA VAR NICLINE La var nicline Champix est un nouveau traitement par voie orale sur prescription m dicale sp cifiquement d velopp pour le sevrage tabagique La var nicline agit sur les m mes r cepteurs que la nicotine c est un agoniste partiel des r cepteurs nicoti LES AIDES AU SEVRAGE TABAGIQUE suite niques f En se fixant la place de la nicotine sur ces r cepteurs la var nicline induit la lib ration d une quantit suffisante de dopamine pour r duire l envie de fumer et supprimer les sympt mes de sevrage parall lement elle rend moins ou plus du tout efficace toute nouvelle arriv e de nico tine inhal e r duisant ainsi la satisfaction attendue de la cigarette par le fumeur Posologie L administration de Champix doit com mencer 1 2 semaines avant la date fix e par le patient pour arr ter de fumer La posologie recommand e est de 1 mg de var nicline deux fois par jour apr s une semaine d augmentation posologique comme suit Jours 1 3 0 5 mg une fois par jour le matin apr s ou au cours du petit d jeuner Jours 4 7 0 5 mg deux fois par jour apr s ou au cours des repas du matin et du soir Jour 8 fin du traitement 1 mg deux fois par jour La dur e de traitement recommand
23. nt LE BUPROPION Le chlorhydrate de bupropion Zyban est le 1 traitement non nicotinique de la d pen dance tabagique Le bupropion se d livre sur prescription m dicale en tenant compte des contre indications strictes respecter hypersensibilit au bupropion troubles convulsifs ou ant c dents tumeurs du sys t me nerveux central troubles bipolaires sevrage alcoolique sevrage en benzodiaz pines traitement par IMAO anorexie bouli mie actuelles ou anciennes insuffisance h patique s v re Appartenant la classe des antid presseurs le bupropion agit en augmentant les taux endog nes de dopamine et de noradr naline par inhibition de recapture ce qui diminue l envie de fumer L association de TSN au bupropion ne semble pas apporter de b n fice et n est pas recommand e Afssaps mai 2003 Posologie Le sch ma d administration du Zyban qui doit tre rigoureusement respect est le sui vant 1 comprim par jour le matin pen dant les 6 premiers jours puis 2 comprim s par jour matin et soir en respectant un intervalle de 8 heures entre chaque prise Il conviendra notamment d informer le patient en cas d oubli de prise de ne jamais prendre 2 comprim s la fois L arr t du tabac intervient au cours de la deuxi me semaine La dur e habituelle du traitement est de 7 9 semaines Afssaps mai 2003 Effets ind sirables L effet ind sirable le plus redout est
24. rtir de 15 ans Nicorette 2 mg Microtab Comprim sublingual 8 12 cp jour partir de 18 ans Comprim ou pastille sucer Niquitin 2 mg 4 mg 1 mg menthe 2 mg menthe Nicotinell Nicopass 2 mg menthe fra che 4 mg menthe fra che 1 5 mg menthe 1 5 mg r glisse menthe 8 12 cp j 8 12 cp j Au moins 9 cp j Au moins 9 cp j 8 12 pastilles partir de 18 ans partir de 15 ans Inhaleur Nicorette 10 mg Inhaleur 6 12 cartouches en moyenne 4 cartouches partir de 15 ans Les diff rences de limite d ge observ es entre TSN sont li es aux diff rentes proc dures suivies pour l obtention des AMM Prescription m dicale pour les moins de 18 ans L association patch forme orale est parti culi rement int ressante pour offrir au fumeur un sevrage sur mesure au plus pr s de ses envies de fumer Dans le cadre d une strat gie de r duction progressive de la consommation de tabac l aide de TSN seules les formes orales seront pr conis es e Les patchs nicotiniques Tous les patchs ont une structure matricielle dont la composition diff re selon les marques Elles d livrent un taux r gulier et contr l de nicotine pendant la journ e Tous les patchs ont rendement gal une efficacit comparable Attention un patch 15 mg 16 heures 30 cm n est pas quivalent un patch 14 mg
25. saps souligne la possibilit d utiliser ce test simplifi lors de l entretien avec le fumeur mai 2003 Narguil attention danger De tous les modes de consommation de tabac le narguil de plus en plus r pandu chez les jeunes est celui qui conduit des taux de CO les plus lev s La temp rature de combustion du tabac narguil aux environs de 400 plus basse que pour la cigarette 800 1000 serait responsable d une combus tion moins compl te du tabac et de fait de la formation de CO en plus grande quantit ADAPTER SON INTERVENTION Poser syst matiquement la question de la Psyc h 0 I 0 g i e d es fu meurs consommation de tabac permet au phar macien d identifier assez rapidement le Le mod le de Di Clemente et J O Prochaska d crit les diff rents stades par lesquels niveau de motivation l arr t de son passe le fumeur avant de devenir un ex fumeur confirm c est une spirale volutive avec patient fumeur des apparents retours en arri re rechutes qui sont en fait des pas en avant dont l issue finale arr t d finitif de toute consommation de tabac n a t que retard e Dans le E PHASE DE PR INTENTION sevrage tabagique il n y a pas d chec seulement des succ s diff r s Pr G Lagrue REFLEXION Le fumeur accepte la De l entr e dans le tabagisme la premi re pens e qu un jour il arr tera de fumer le discussion et il soup se le pour et le f
26. sation diurne pr f rentielle est pr conis e afin de r duire l exposition nicotinique du f tus Anaes octobre 2004 Mise en garde Dans le cadre d une strat gie d arr t total imm diat informer le fumeur que si des carts sont possibles en cours de sevrage du fait de la prise de TSN ces m mes carts pr sideront une reprise de la consommation de tabac lorsque le traitement sera termin Dans le cadre d une r duction de la consommation en pr paration l arr t total les substituts par voie orale devront tre utilis s en quantit suffisante au cours de la journ e pour entra ner une r duction cliniquement significative c est dire sans compensation dans la fa on de fumer Crit res de choix des substituts nicotiniques Les diff rentes formes de TSN pr sentent chacune leurs particularit s adapt es aux diff rents profils et aux go ts des fumeurs Dans le cadre d un arr t total imm diat toutes les formes ont une efficacit iden tique Certains fumeurs opteront d embl e pour le patch transdermique discr tion et facilit d emploi d autres pr f reront les gommes m cher nicotiniques les com prim s sublinguaux les comprim s sucer ou l inhaleur composante comporte mentale importante pour les fumeurs qui souhaitent g rer eux m mes leurs envies de fumer Il est important que le fumeur puisse faire son choix l id al est de lui montrer concr temen
27. sente ce que contient une gomme et non la quantit de nicotine absorb e en m chant une gomme Indications pour l arr t du tabac e Les gommes 2 mg seront conseill es pour les fumeurs moyennement d pen dants ou faiblement d pendants et ou qui ont envie de g rer eux m mes leurs envies de fumer Les gommes 4 mg conviendront particu li rement aux fumeurs fortement ou tr s fortement d pendants comme aux fumeurs de pipes ou de cigares Bien insister aupr s du fumeur sur la n cessit de prendre suffisamment de gommes dans la journ e et de fa on r guli re sans attendre que l envie de fumer soit trop forte En pratique En d but de sevrage il faudra conseiller de les utiliser tr s r guli rement au cours de la journ e 8 12 gommes par jour en d but de sevrage La diminution se fera progressivement de fa on spontan e pour atteindre au bout de quelques mois 2 3 gommes par jour L arr t d utilisation pourra alors tre envisag En r gle g n rale le traitement ne d passera pas 6 mois mais il peut tre prolong sur 12 mois Mode d emploi Attention une gomme m cher nicoti nique n est pas un chewing gum Croquer la gomme et la garder plusieurs minutes contre la joue avant de commencer m cher Le fait de m cher trop vite d embl e comme un chewing gum peut entra ner des d sagr ments irritation de la gorge br lures d estomac hoquet et une moindre eff
28. t les diff rentes formes La r duction progressive de la consommation avec TSN conseils pratiques Pour quels fumeurs La r duction progressive de la consommation s adresse aux fumeurs qui ne se sentent pas pr ts l arr t total et imm diat et qui souhaitent se diriger plus pro gressivement vers l arr t du tabac Le but atteindre sera toujours l arr t total mais la r duction de la consommation est une tape n cessaire pour certains fumeurs Pourquoi utiliser des TSN Le fumeur d pendant la nicotine qui tente seul sans TSN de r duire forte ment sa consommation de tabac fume plus intens ment les cigarettes qu il s ac corde afin de maintenir une nicotin mie suffisante pour ne pas souffrir du manque ph nom ne de compensation Ce faisant il inhale autant voire davantage de fum e sur des p riodes plus restreintes cette fausse r duc tion est inconfortable et risque de le d courager L utilisation conjointe de TSN permet une vraie r duction de la consommation de tabac sans compensation il peut d j en ressentir les effets positifs tandis que sa confiance dans l efficacit du traitement et dans ses capacit s pouvoir arr ter totalement est renforc e Comment initier l officine la r duction progressive Les gommes m cher 2 ou 4 mg l inhaleur les comprim s ou pastilles sucer seront conseill s soit en alternance se fixer de ne plus fumer deux cigarettes
29. t se concevoir dans la dur e en laissant le temps au temps ALLER AU DEVANT DES FUMEURS Le pharmacien a un r le essentiel jouer dans l arr t du tabac tout d abord en posant syst matiquement les questions Fumez vous puis Envisagez vous d arr ter de fumer Ce questionnement syst matique ou Conseil Minimal est fondamental dans tous les contextes propres l exercice offi cinal lors de la dispensation de m dica ments destin s traiter des pathologies dans lesquelles le tabac est un facteur de risque ou un facteur aggravant m dica ments vis e cardiovasculaire pulmonaire m dicaments de la sph re ORL contracep tifs oraux mais aussi antibiotiques p diatriques tabagisme passif produits cosm tiques Il est prouv que le conseil minimal est effi cace sur les d cisions d arr t Effectu avec empathie sans jugement de valeur il t moigne de l int r t que le pharmacien porte son patient permet d ouvrir le dia logue autour du tabac et positionne le phar macien comme un interlocuteur privil gi Le questionnement syst matique prend peu de temps en soi et peut tre compl t par un entretien plus personnalis au cours d un rendez vous pr vu les jours suivants LA D PENDANCE TABAGIQUE La d pendance tabagique est initi e puis auto entretenue par l inhalation r p t e avec la fum e de nicotine gazeuse arrivant au cerveau sous forme de shoot
30. uand un fumeur d pendant tente d arr ter seul de fumer ou est sous dos en TSN Ces sympt mes sont consid rablement att nu s voire absents avec une aide pharmacolo gique adapt e L ex fumeur est alors surpris de constater qu en fait il est plus calme et plus d tendu sans fumer E PHASE D ACTION ET DE SUIVI L intervention du pharmacien est primor diale toutes les phases destin es guider le fumeur vers l arr t total pr paration l arr t r duction progressive avec TSN ou arr t imm diat e Inciter la personne qui d bute un sevrage repasser r guli rement une fois par semaine au d but la pharmacie pour faire le point Lui remettre une fiche de suivi compl ter soigneusement chaque jour Celle ci constituera un support pr cieux pour l accompagnement de la personne en cours de sevrage et servira de base de dia logue lors de chaque visite l officine En d but de sevrage faire attention un ventuel sous dosage pulsions tr s importantes nervosit extr me ris quant de d motiver s rieusement le fumeur Il sera n cessaire de revoir au plus vite la posologie Tabagisme et d pression nent le fumeur d pressif ou dysthymique sera alors mis en difficult Facteurs importants d chec le risque d pressif ainsi que les troubles anxieux doivent tre identifi s avant le d but du sevrage Afssaps mai 2003 Le pharmacien devra toutefois encourager
31. umeur est dit satisfait ou consonant Dans cette phase qui peut durer plusieurs ann es contre de son tabagisme le fumeur est peu ou pas du tout perm able aux messages de sant Le dialogue a t ouvert en posant la ques Suit alors une phase de dissonance fumeur non satisfait que le fumeur ne quittera plus tion du tabac Fumeur Depuis quand La prise de conscience s af Existence de tentatives d arr t ant rieures firme peu peu et des ten Sch ma de l volution naturelle du tabagisme e Rechercher avec le fumeur les raisons tatives d arr t sont faites D cide pouvant aller de quelques pour lesquelles il continue de fumer et i d essayer Pr paration celles pour lesquelles il pourrait s arr ter pure 3 que ee semaines s Evoquer les moyens d aide et les strat ou gue qucSimos I gies disponibles A chacune de ces tapes le Envisage d arr ter Essaie Remettre une brochure d information et Pharmacien a un r le essen D eue d arr ter lui proposer d en reparler tiel poser la question de la Action consommation de tabac M PHASE D INTENTION ET DE Cest s int resser son PR PARATION L ACTION Le patient dans son ensemble Arr te fumeur affirme avoir l intention d arr ter cest aller au devant de ses de fumer d ici quelques mois ou se sent pr t questionnements de ses Fumeur N arr ter rapidement mais il se pose encore craintes non toujours ex satisfait beaucoup
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