Demande d`installation d`assainissement non collectif
Contents
1. m2 Le terrain est il desservi par un r seau public d eau potable Oou O NON Pente du terrain pr vu pour les ouvrages d assainissement faible lt 5 moyenne entre 5 et 10 forte gt 10 Pr sence de r seaux enterr s sur la parcelle adduction d eau potable r seau pluvial ligne haute tension JOUI NON Pr sence d un captage puits ou forage sur le terrain JOUI C NON Est il destin la consommation humaine OUI NON Si oui distance par rapport au dispositif de traitement m tres Destination des eaux pluviales O Rejet en surface foss caniveaux O Infiltration sur la parcelle O R tention cuve mare Autre pr ciser RAPPEL le rejet des eaux pluviales vers la fili re d assainissement fosse toutes eaux ou drains d infiltration est interdit NE PAS REMPLIR PARTIE RESERVEE AU CONTROLEUR MODE D EMPLOI POUR LE CONTROLEUR Prendre connaissance de la totalit du dossier avant de remplir la partie r serv e au contr leur Cocher la r ponse ad quate Consid rer que toute r ponse dans la colonne de droite entra ne un avis d favorable pour le projet Une tude de sol a t elle t r alis e OUI O NON O Si non la connaissance du sol est elle suffisante pour contr ler le projet OUI NON O e La superficie disponible est elle suffisante pour le dispositif Llout INON2. La fili re est elle dans un p rim tre de protection d un captage d eau potable oui INON Y a t il des contraintes discriminatoires dans la d finition du p rim tre de protection jouit LINON Respect d une distance minimale de 35 m Arr t du 6 mai 1996 sur les prescriptions techniques loui LINON Le traitement des eaux us es et le rejets des eaux pluviales sont ils bien s par s jour INON Demande d installation d assainissement non collectif PARTIE A REMPLIR PAR LE DEMANDEUR LES CARACTERISTIQUES DU PROJET Joindre ce formulaire un plan au 1 200 ou 1 500 positionner et sch matiser sur ce plan le plus clairement possible v l habitation la sortie eaux us es de l habitation le traitement pandage filtre le cas ch ant le rejet eaux trait es les arbres arbustes haies jardin potager SOKOKOK SK OK all es NN les voies de passage de v hicules v les b timents annexes garage piscine le pr traitement fosse toutes eaux et la ventilation associ e les surfaces imperm abilis es ou destin es l tre terrasses v les puits captages ou forages utilis s pour l alimentation en eau potable proximit de la parcelle ou sur la parcelle v les canalisations ou r seaux enterr s sur la parcelle v les cours d eau foss mare etc v le syst me d vacuation des eaux de pluie Joindre votre demande le plan en coupe constitu p
3. Existe t il une d rogation pr fectorale sur la zone Si non le particulier a t il fourni une d rogation jou jou jou jou jou jou jou jour jou jou jou CINON CINON CINON CINON CINON CINON LINON CINON CINON CINON CINON Demande d installation d assainissement non collectif F01 Le propri taire s engage v tablir ou faire tablir un dispositif d assainissement individuel conforme au projet accept par le S P A N C v ne r aliser l installation qu apr s r ception de lavis favorable v pr venir le service de contr le 10 jours avant le d but des travaux et ne recouvrir l installation qu apr s passage du contr leur et remise d un avis sur la conformit de l installation Service de contr le Date et signature du propri taire Proposition d avis du contr leur L Avis favorable L Avis favorable avec r serve O Avis d favorable COMMENTAIRES Date nom et signature du contr leur Avis du Maire L Favorable L Favorable avec r serve O D favorable COMMENTAIRES Date nom et signature du Maire
4. SERVICE PUBLIC D ASSAINISSEMENT NON COLLECTIF S P AN C Communaut de Communes de Rochefort Montagne V mm E CUST N gt FRE St ds Route de Clermont BP15 41 avenue des Thermes 63210 ROCHEFORT MONTAGNE 63400 CHAMALIERES T l 04 73 65 87 63 T l 04 73 36 96 05 Formulaire F01 Demande d installation d assainissement non collectif Num ro de dossier R serv au service de contr le A REMPLIR PAR LE DEMANDEUR ET A RETOURNER EN MAIRIE Date de la demande Date de la demande de permis de construire sauf pour r habilitation Num ro de permis de construire ou d claration de travaux Adresse de l immeuble Code postal Commune Section et num ro du cadastre de la parcelle concern e Propri taire de l habitation Nom et pr nom Adresse si diff rente Code postal Commune T l Occupant de l immeuble si diff rent du propri taire Nom et pr nom T l Pi ces fournir par le propri taire Cadre r serv au contr leur 0 Un plan de situation de la parcelle Un plan de masse du projet de l installation d assainissement non collectif sur base cadastrale selon les prescriptions de la page 3 Un plan en coupe de la fili re et de l habitation est recommand cf page 3 Le pr sent formulaire d ment compl t Une tude de d finition de la fili re d assainissement non collectif comprenant O Une tude de sol est recommand e permettant de caract r
5. ar un profil en long sur lequel seront port es la ligne cot e du terrain naturel la ligne cot e des fils d eau et les dimensions de chaque ouvrage DEFINITION DE LA FILIERE 1 Concernant le dispositif de pr traitement des eaux us es Les eaux m nag res et les eaux vannes sont elles pr trait es s par ment JOUI 0 NON Volume de la fosse toutes eaux ou de la fosse septique m Ou volume de l installation biologique m Mat riau utilis b ton poly thyl ne polyester autre Fosse Une ventilation est elle pr vue oui LINON Un extracteur statique ou olien est il pr vu JOUI CINON Est il pr vu un pr filtre ext rieur la fosse L JOUI NON Si oui volume Fosse toutes eaux est elle situ e plus de 10 m de l habitation oul U NON Est il pr vu un bac graisse JOUI C NON Si oui volume Est il pr vu d immobiliser la fosse pour une dalle d amarrage oul O NON Est il pr vu de prot ger la fosse par une dalle de r partition CIOUI NON 3 KE NE PAS REMPLIR PARTIE RESERVEE AU CONTROLEUR Le plan de masse est il fourni C oui L NoN si oui les renseignements sont ils suffisants pour contr ler le projet jour LINON Le plan en coupe est il fourni JOUI LINON si non les renseignements sont ils suffisants pour contr ler le projet jour INON l coul
6. ement correct des effluents d amont en aval est il assur Jour INON Traitement s par des eaux vannes et des eaux m nag res jouit INON Le volume du pr traitement est il suffisant jouit INON si non volume sugg r nsss m L implantation de la fosse est elle coh rente avec l acc s Jour INON Une ventilation est elle pr vue jou LINON Le positionnement de la ventilation est il correct entr e d air amont pr traitement oui LINON raccordement aval fosse sortie au dessus des locaux habit s Le volume du pr filtre est il adapt jouit LINON Le volume du bac est il adapt jour INON Si pr sence d une nappe une dalle Jout INON d amarrage est elle pr vue Si la fosse est enfouie sous une zone de circulation une dalle de r partition est elle pr vue _JOUI INON Demande d installation d assainissement non collectif PARTIE A REMPLIR PAR LE DEMANDEUR 2 Concernant le dispositif de traitement des eaux us es L tranch es d pandage faible profondeur ou O lit d pandage ou O lit filtrant non drain flux vertical ou O tertre d infiltration ou O lit filtrant drain flux horizontal ou O lit filtrant drain flux vertical Si tranch es d pandage Nombre de tranch es Longueur d une tranch e m Si autres syst mes Longueur m largeur m profondeur m Distance m
7. inimale v par rapport l habitation m y par rapport la limite de parcelle m v par rapport aux arbres m 3 Concernant l vacuation des effluents si dispositifs drain s Quel est le lieu pr vu pour le rejet foss cours d eau puits d infiltration autre Rejet en milieu superficiel foss cours d eau Si vous n en tes pas vous m me propri taire avez vous une autorisation de d versement crite du propri taire du lieu de rejet pr vu CIOUI O NON si oui la joindre votre demande Rejet par puits d infiltration Poss dez vous une d rogation pr fectorale JOUI si oui la joindre votre demande L NON NE PAS REMPLIR PARTIE RESERVEE AU CONTROLEUR La fili re pr vue est elle autoris e dans la zone jou KE CINON Le dispositif est il adapt aux contraintes de sol perm abilit nappe pente EjJout INON Pr ciser Longueur d une tranch e gt 30m Le dimensionnement est il adapt au logement Distance habitation gt 5m Distance limite de parcelle gt 3m Distance v g tation gt 3m Le mode d vacuation est il autoris dans la zone Le lieu de rejet n cessite t il une autorisation du propri taire une d rogation pr fectorale Rejet en milieu superficiel Si une autorisation est n cessaire le p titionnaire la poss de t il Rejet par puits d infiltration
8. iser l aptitude des sols l puration et ou l infiltration des eaux us es domestiques Elle comporte sondages la tari re test s de perm abilit tranch es ou horizon p dologique Une tude des contraintes la parcelle superficie disponible pente Description et dimensionnement de la fili re collecte pr traitement traitement vacuation Demande d installation d assainissement non collectif F01 PARTIE A REMPLIR PAR LE DEMANDEUR NATURE DU PROJET L Construction neuve LI R habilitation de l existant REALISATION DU PROJET Nom et adresse du concepteur T l Nom et adresse de l installateur pr vu T l CARACTERISTIQUES DE L HABITATION Nombre de chambres R sidence principale secondaire ETUDES REALISEES SUR LE TERRAIN 1 Etude de d finition de la fili re d assainissement non collectif Une tude de d finition de la fili re a t elle t r alis e C OUI NON Si oui joindre une copie du rapport au pr sent dossier et utiliser les r sultats de l tude pour remplir ce formulaire 2 Etude de sol Une tude de sol a t elle t r alis e O OUI NON si oui joindre une copie du rapport au pr sent dossier et utiliser les r sultats de l tude pour remplir ce formulaire CARACTERISTIQUES DU TERRAIN ET DE SON ENVIRONNEMENT Superficie totale de la parcelle m2 Superficie disponible pour l assainissement
Download Pdf Manuals
Related Search