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1. f y N gatif Positif y Pas de traitement des r sultats des tests figure 2 Le tableau 2 r sume les pr valences d EP observ es dans les tudes cliniques en fonction de la probabilit clinique et du type de scores utilis A l vidence les chiffres sont assez semblables et N gatif Traitement Effectuer le dosage des D dim res Elev e 10 des cas Faible 40 des cas Probable 30 des cas Improbable 70 des cas D buter le traitement anticoagulant en attendant le r sultat des tests diagnostiques Les chiffres entre parenth ses repr sentent la proportion approximative de patients correspondant aux diff rentes cat gories la pr valence d em bolie pulmonaire tant rapport e dans le tableau 2 sugg rent une utilit comparable des diff rents scores m me si la proportion de patients b n ficiant d un dosage des D dim res ou recevant un traitement anticoagulant dans l attente des r sultats des examens diagnostiques Points Score de Gen ve Points Score de Gen ve Points Score de Wells 7 Points R gle de i Evaluation r vis Evaluation Evaluation Charlotte 8 Evaluation Chirurgie r cente Ancienne TVP ou EP Age 60 79 ans Age gt 65 ans Ancienne TVP ou EP Chirurgie ou fracture Age 80 ans dans le mois pr c dent Fr quence cardiaque N oplasie active gt 100 min2. l aide d un dosage des D di m res en fonction de la sensibilit du test utilis Ces scores d finissent aussi les patients qui doivent tre anticoagul s pendant la d marche diagnostique dans l attente des r sul tats des tests Des scores pronostiques ont galement t pro pos s dans le but de stratifier le risque en vue d orienter l ap proche th rapeutique traitement ambulatoire ou hospitalier traitement anticoagulant seul ou thrombolyse ou embolecto mie chirurgicale ou par voie endovasculaire ALGORITHME DIAGNOSTIQUE CONTEMPORAIN EN CAS DE SUSPICION D EMBOLIE PULMONAIRE Avec la validation du scanner thoracique multibarrettes l al gorithme diagnostique en cas de suspicion clinique d embo lie pulmonaire EP s est consid rablement simplifi figure 1 en 2009 L tude PIOPED II a en effet tabli les caract risti ques intrins ques de cet examen sensibilit 83 sp cificit 96 et deux tudes pragmatiques ont d montr large chelle la s curit sur le terrain 2 tandis qu une tude randomis e confirmait l inutilit de la recher che syst matique d une thrombose veineuse profonde TVP par ultrasonogra phie de compression des veines proximales CUS en cas d utilisation de la technologie multibarrettes Naturellement la recherche de TVP par CUS peut toujours tre r alis e en cas de suspicion clinique de TVP ou de contre indica tion l injection de produit de contraste insuffisance r
3. t d velopp il inclut aussi bien des donn es clini ques qu chocardiographiques et l analyse du taux de pro BNP Brain natriuretic peptide Ce score permet d identi fier de mani re assez fine trois cat gories de patients avec survenue d v nements d favorables composite de d c s de r cidive d un tat de choc et de r cidive throm boembolique Chez les patients sans tat de chocinitial le taux d v nements d favorables tait de 1 8 dans la classe I repr sentant 60 des patients avec EP non mas sive de 11 7 dans la classe II et de 22 2 dans la classe II Ce score doit encore faire l objet d une validation ex terne CONCLUSIONS ET PERSPECTIVES L utilisation de scores vis es diagnostique ou pro nostique permet de standardiser les approches de l em bolie pulmonaire en rationalisant le recours aux moyens diagnostiques et en rendant plus homog ne le recours aux approches th rapeutiques qu il s agisse du traitement ambulatoire ou des traitements plus interventionnels L embolie pulmonaire conforte ainsi sa r putation de vi trine de l evidence based medicine Les lecteurs qui ne se raient pas sensibles cet aspect des choses apprendront toutefois avec satisfaction qu une approche diagnostique Bibliographie rationnelle de l EP se traduisait par une volution clinique nettement plus favorable pour les patients que les ap proches non conformes aux recommandations 1 2 d v nements thro
4. Fr quence cardiaque Radiographie du thorax par minute At lectasie 75 94 Signes cliniques de TVP Chirurgie r cente ou immobilisation Fr quence cardiaque gt 100 min Ancienne TVP ou EP H moptysie N oplasie Diagnostic alternatif moins probable que l EP Probabilit d embolie pulmonaire Sur l vation d un 95 h mi diaphragme Douleur la palpation PaO le long des veines d un lt 49 mmHg 6 5 kPa membre inf rieur 49 59 mmHg Douleur unilat rale 6 5 7 99 kPa d un membre 60 71 mmHg H moptysie 8 9 49 kPa 72 82 mmHg 9 5 10 99 kPa PaCO lt 36 mmHg 4 8 kPa 36 38 9 mmHg 4 8 5 2 kPa Faible Faible Interm diaire Interm diaire Elev e Elev e 284 Revue M dicale Suisse www revmed ch 10 f vrier 2010 3 cat gories Faible Interm diaire Elev e 2 cat gories EP improbable EP probable Age gt 50 ans Fr quence cardiaque gt pression art rielle systolique Hypox mie inexpliqu e O lt 95 Chirurgie r cente 4 semaines pr c dentes H moptysie d me unilat ral d un membre inf rieur EP quasi exclue 0 l ment EP non exclue Z l ment Probabilit clinique R gle de Charlotte 3 cat gories 71 1 75 7 49 3 Faible Interm diaire Elev e 2 cat gories Improbable 8 4 5 9 quasi exclue Probable non exclue sms Lu so variera manifestement selon qu il sera fait appel un sc
5. ant c dents ou cancer 30 Choc cardiog ne l admission volutif e Non 0 Insuffisance cardiaque 10 e Oui 6 Insuffisance respiratoire chronique 10 Cancer Fr quence cardiaque 10 min 20 e Non 0 Pression art rielle systolique 30 e Oui 6 lt 100 mmHg Brain natriuretic peptide BNP ng l Fr quence respiratoire Z 30 min 20 lt 100 0 Temp rature lt 36 C 20 e 100 249 l Alt ration de l tat de conscience 60 250 499 2 Saturation art rielle en oxyg ne 20 500 999 4 lt 90 e gt 1000 8 Ratio VD VG 0 2 0 49 0 e 0 5 0 74 3 e 0 75 1 5 e 1 1 25 8 S5 Il Signification clinique Classe lt 65 Risque faible lt 6 Classe 2 66 85 Risque interm diaire 7 17 Classe 3 86 105 Risque lev gt 18 Revue M dicale Suisse www revmed ch 10 f vrier 2010 r 285 r 286 Revue M dicale Suisse www revmed ch 10 f vrier 2010 viron 40 du collectif tandis qu elle augmentait sensible ment dans les classes III 6 5 IV 10 4 et V 24 5 Le score de Gen ve a t appliqu avec succ s dans une pe tite tude au sein de laquelle les patients avec un score inf rieur 3 avaient pu tre trait s en ambulatoire sans probl me particulier Le score PESI est actuellement uti lis dans le cadre du protocole multicentrique OTPE Out patient treatment of pulmonary embolism dont le recru tement est en passe de se terminer Plus r cemment un troisi me score pronostique 30 jours PREP tableau 3 a
6. nale s v re allergie l iode car elle permet d viter le CT multibarrettes pour autant bien s r que l examen se r v le positif SCORES DE PROBABILIT CLINIQUE D EMBOLIE PULMONAIRE L tablissement de la probabilit clinique repr sente la premi re tape de l algorithme diagnostique d s lors que des signes ou sympt mes cliniques font voquer ce diagnostic Il peut se faire aussi bien de mani re empirique ou im plicite que de mani re explicite l aide de scores ou r gles de pr diction Les deux possibilit s sont quivalentes m me si la reproductibilit des scores est l g rement sup rieure C est toutefois surtout par leur valeur didactique que les scores r v lent leur sup riorit Le tableau 1 pr sente les principales caract ris tiques des scores diagnostiques les plus tudi s Une revue syst matique r cente a pu tablir leur quivalence tout en r v lant des diff rences potentielles quant leur mode d emploi Ces scores permettent d une part d identifier les patients pour lesquels le diagnostic peut tre cart l aide d un dosage des D dim res en fonction de la sensibilit du test utilis et de d finir les patients qui doivent tre anticoagul s pendant la d marche diagnostique dans l attente r Probabilit clinique y Faible ou interm diaire Elev e y D dim res Positif y y Tomodensitom trie spiral e multibarettes
7. tion and validation of a prognostic model for pulmonary embolism Am J Respir Crit Care Med 2005 172 1041 6 11 Nendaz M Bandelier P Aujesky D et al Validation of a risk score identifying patients with acute pulmonary embolism who are at low risk of clinical adverse out come Thromb Haemost 2004 91 1232 6 12 Beer JH Burger M Gretener S Bernard bagattini S Bounameaux H Outpatient treatment of pulmonary embolism is feasible and safe in a substantial propor tion of patients Thromb Haemost 2003 1 186 7 13 Sanchez O Trinquart L Caille V et al Prognostic factors for pulmonary embolism The PREP Study a prospective multicenter cohort study Am J Respir Crit 14 Roy PM Meyer G Vielle B et al Appropriateness of diagnostic management and outcomes of suspected pulmonary embolism Ann Intern Med 2006 144 157 64 15 Wicki J Perneger TV Junod A Bounameaux H Perrier A Assessing clinical probability of pulmonary embolism in the emergency ward A simple score Arch Intern Med 2001 161 92 7 16 Le Gal G Righini M Roy PM et al Prediction of pulmonary embolism in emergency patients The revi sed Geneva score Ann Intern Med 2006 144 165 71 17 Wells PS Anderson DR Rodger M et al Deriva tion of a simple clinical model to categorize patients probability of pulmonary embolism Increasing the mo dels utility with the SimpliRED D dimer Thromb Hae most 2000 83 4 16 20 18 Kline JA Runyon MS Webb WWB Jones AE M
8. 354 2317 27 2 Perrier A Roy PM Sanchez O et al Multidetec tor row computed tomography in suspected pulmonary embolism N Engl J Med 2005 352 1760 8 3 van Belle A Buller HR Huisman MYV et al Effecti veness of managing suspected pulmonary embolism using an algorithm combining clinical probability D di mer testing and computed tomography JAMA 2006 295 172 9 4 Righini M Le Gal G Aujesky D et al Diagnosis of pulmonary embolism by multidetector CT alone or combined with venous ultrasonography of the leg A randomised non inferiority trial Lancet 2008 37 1 1343 527 5 Ceriani E Combescure C Le Gal G et al Clinical prediction rules for pulmonary embolism A systema tic review and meta analysis J Thromb Haemost 2009 7 Suppl 2 PP MO 505 6 Righini M Perrier A de Moerloose P Bouna meaux H D dimer for venous thromboembolism diag nosis Twenty years after Thromb Haemost 2008 6 1059 71 Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism Eur Heart J 2008 29 2276 315 8 Konstantinides S Geibel A Heusel G Heinrich F Kasper W Heparin plus alteplase compared with hepa rin alone in patients with submassive pulmonary em bolism N Engl J Med 2002 347 1 143 50 9 Wicki J Perrier A Perneger TV Bounameaux H Junod AF Predicting adverse outcome in patients with acute pulmonary embolism A risk score Thromb Hae most 2000 84 548 52 10 Aujesky D Obrosky DS Stone RA et al Deriva
9. Embolie pulmonaire mise au point L 1 place des scores diagnostiques et pronostiques Rev Med Suisse 2010 6 282 6 Bounameaux Becker Bertoletti Nendaz Robert Ebadi Righini Perrier Pulmonary embolism place of the diag nostic and prognostic scores Several diagnostic and prognostic scores of pulmonary embolism have been developed during the last years Clinical probability as sessment remains the cornerstone of every diagnostic algorithm and using scores facili tates the process Clinical probability allows identifying those patients in whom pulmona ry embolism can be ruled out in combination with a D dimer test It also allows defining which patients should receive anticoagulant treatment while awaiting the results of the diagnostic tests Prognostic scores have also been developed in order to stratify patients for the different therapeutic options outpa tient or inpatient treatment anticoagulant treatment or thrombolysis or surgical or en dovascular mechanical treatment 282 Revue M dicale Suisse www revmed ch 10 f vrier 2010 Plusieurs scores diagnostiques et pronostiques de l embolie pulmonaire ont t d velopp s au cours des derni res ann es L valuation de la probabilit clinique reste la base de tout al gorithme diagnostique et l utilisation d un score facilite cette tape qui permet ensuite d identifier les patients pour lesquels le diagnostic peut tre cart
10. it chell AM Prospective study of the diagnostic accuracy of the simplify D dimer assay for pulmonary embolism in emergency department patients Chest 2006 129 1417 23 lire lire absolument
11. mboemboliques trois mois dans le premier groupe versus 7 7 p lt 0 001 dans le second dans une tude r trospective portant sur plus de 900 patients 4 E Implications pratiques La d termination de la probabilit clinique constitue la pre mi re tape indispensable de toute d marche diagnos tique en pr sence d une suspicion d embolie pulmonaire La probabilit clinique permet de d finir quels patients de vraient tre anticoagul s dans l attente des r sultats des tests diagnostiques La probabilit clinique permet d identifier les patients sus pects d embolie pulmonaire pour lesquels le diagnostic peut tre exclu par un dosage n gatif des D dim res Les scores pronostiques devraient permettre une meilleure stratification de la s v rit des embolies pulmonaires et terme de mieux choisir la meilleure approche th rapeutique AFS Pr Henri Bounameaux Drs Fran ois Becker Laurent Bertoletti Helia Robert Ebadi et Marc Righini Service d angiologie et d h mostase Pr Arnaud Perrier Dr Mathieu Nendaz Service de m decine interne g n rale D partement de m decine interne HUG 1211 Gen ve 14 henri bounameaux unige ch I Stein DP Fowler SE Goodman LR et al for the 7 Torbicki A Perrier A Konstantinides S et al Care Med 2010 181 168 73 PIOPED Il Investigators Multidetector spiral CT for acute pulmonary embolism Results of the PIOPED II trial N Engl J Med 2006
12. ns le but d identifier des patients faible risque d v nements d favorables composite des d c s r cidives thromboembo liques symptomatiques et h morragies majeures trois mois ou de mortalit 30 jours tableau 3 En pr sence d un score pronostique de Gen ve inf rieur 3 66 de la population d EP tudi e le taux d v nements d favo rables tait de 2 2 contre 26 1 pour un score gal ou su p rieur 3 Ce score a fait l objet d une validation exter ne dans une population distincte au sein de laquelle ses performances se sont r v l es tr s proches de celles ob tenues dans la population de d rivation initiale D velop p dans une population beaucoup plus importante aux Etats Unis le score PESI Pulmonary embolism severity in dex permet une stratification tr s fine du pronostic vital 30 jours tableau 3 Une faible mortalit de l ordre de 2 tait observ e dans les classes I II selon le score en Geneva prognostic score GPS ES Score PESI 0 ES Score PREP 3 Points Cancer Insuffisance cardiaque Age par ann e Alt ration de l tat de conscience Ancienne TVP ou embolie pulmonaire Pression art rielle systolique lt 100 mmHg PaO lt 60 mmHg 8 kpa Thrombose veineuse profonde proximale Evolution d favorable 3 mois Risque plus faible Risque plus lev Classe 4 Classe 5 106 125 125 ee e Non 0 Sexe masculin 10 e Oui 10 Cancer
13. ore deux ou trois cat gories SCORES PRONOSTIQUES EN PR SENCE D UNE EMBOLIE PULMONAIRE AV R E En pr sence d une EP av r e il est recommand d ef fectuer une stratification du risque dans le but de pr ciser le pronostic et id alement le type de traitement pr co niser En effet si la grande majorit des EP sont consid r es comme non massives non high risk selon la nouvelle terminologie 65 des EP 30 sont qualifi es de submas sives intermediate risk dysfonction ventriculaire droite en l absence d tat de choc et 5 sont dites massives high risk tat de choc compromission h modynamique avec pression art rielle systolique lt 100 mmHg Pour ces der ni res l indication la thrombolyse ou l embolectomie chirurgicale ou par voie endovasculaire est formelle Dans le cas des EP submassives si le pronostic est clairement moins bon les cons quences th rapeutiques restent dou teuses la thrombolyse n ayant pas convaincu dans cette indication l heure actuelle malgr les conclusions surpre nantes des auteurs du seul essai clinique randomis pu bli ce jour L tude multicentrique europ enne PEITHO actuellement en cours devrait permettre d apporter une r ponse d finitive cette question d ici deux trois ans En fait en 2010 plus que l indication la thrombolyse c est l option du traitement ambulatoire qui est l ordre du jour et deux scores ont t d velopp s da
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