pv CHSCT du 041212
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1. Personne d clarante 1 Date heure lieu de l v nement 3 NOM PRENOM 22 sienne ais Fonction ss s yek se kedeyewekies SERVICE ins be ak keska y w k eyl k D8 Date Lese lists Heure Lieu Date Lois Votre responsable a t inform e le 2 Las Ee Pr sence d un t moin U Non Q Oui qui L v nement concern 4 Q Un membre du personnel Q Un usager U Un m dicament Q Un mat riel gt conserver obligatoirement un sp cimen du produit concern pour le renvoyer au fournisseur Circonstances et description des faits 5 agrafer une feuille vierge si n cessaire Description des cons quences imm diates et mesures prises imm diatement 6 Selon vous actions correctives mettre en uvre 7 ASSAD 2 RUE DU CHAMP DE MARS 18220 LES AIX D ANGILLON T l phone 02 48 64 20 26 T l copie 02 48 64 20 26 E mail assad les aix dangillon orange fr ASSOCIATION SERVICE DE SOINS A DOMICILE ASSAD des AIX D ANGILLON Que s est il pass Cocher la case qui correspond le mieux a la situation 8 Ev nements ind sirables Sant Q Accident avec Exposition au Sang AES joindre obligatoirement la d claration Logistique U D faut d approvisionnement Q Entretien des locaux U Courrier circuit des documents Q Mat riel non m dical d fectueux ou inada2. nement Ces indications doivent tre aussi pr cises que possible pour l heure une fourchette peut tre propos e Le lieu indiquer est celui o l incident a eu lieu Si une ou plusieurs personnes taient pr sentes au moment de l incident leurs identit s peuvent tre utile l analyse de l v nement signal 4 L v nement concern Cette rubrique permet d identifier rapidement la personne victime concern e par l v nement ind sirable Tout mat riel ou m dicament faisant l objet d un incident doit tre conserv pour pouvoir tre renvoy au fournisseur 5 Circonstances et descriptions des faits Ce cadre permet de d crire de fa on pr cise et objective l v nement signal Cette description doit se limiter aux faits constat s Selon les cas joindre les d clarations sp cifiques en les agrafant la fiche de signalement 6 Description des cons quences imm diates et mesures prises imm diatement Ce cadre permet d identifier les cons quences de l v nement ind sirable telles que vous pouvez les constater imm diatement apr s la survenue de l incident Elle permet galement de d crire les moyens que vous avez mis en uvre pour palier cet incident 7 Selon vous actions correctives mettre en uvre Le d clarant peut proposer toute mesure qui lui semble de nature corriger l incident et ou pr venir la survenue d un risque de m me genre 8 Que s est il
3. accident incident risque d incident ou dysfonctionnement qui survient dans le cadre du service et qui r v le un d faut dans l organisation ou dans le fonctionnement entrainant ou non des cons quences dommageables pour les usagers familles personnels ou pour les biens du service Pourquoi renseigner cette fiche de signalement des venements ind sirables Le recueil de ces fiches permet d identifier d analyser et de traiter les risques li s notre activit afin de les r duire au maximum Le responsable qualit gestion des risques en assure le recueil le suivi et le traitement qui sont analys s pour d terminer les actions d am lioration a mettre en place Mode d emploi 1 Personne d clarante Tout personnel peut signaler un v nement ind sirable ainsi que les familles avec l aide d un membre du personnel Les usagers observant un dysfonctionnement doivent le signaler via le questionnaire de satisfaction Tout personnel t moin ou acteur d un accident ou d un risque d incident doit s identifier afin de pouvoir tre joint pour des renseignements compl mentaires Le d clarant ne fait l objet d aucune sanction du fait du signalement la fiche est anonymis e par le responsable qualit gestion des risques avant analyse 2 Votre responsable de secteur a t inform le Pour la bonne marche du service votre responsable doit tre inform de l incident survenu 3 Date Heure Lieu de l v
4. pass Cocher la case qui correspond le mieux la situation FACILAVIE 7 rue de l Ile d Or 18020 BOURGES CEDEX T l phone 02 48 23 06 70 T l copie 02 48 23 06 71 E mail facilavie orange fr ANNEXE 3 ANNEXE 4 SUIVI DES DECLARATIONS ACCIDENTS DE TRAVAIL REALISEES EN 2012 NATURE DE L ACCIDENT 3 3 4 5 6 7 8 TOTAL Accident de la oute __________ 1 3 3 3 1 12 Manipulation de mat riel etobjet 0 2 1 1 3 o 7 Manipulation dela PA 0 0 o 2 2 1 5 Chute po o f o a o 1 2 ChutedelaPA 1 0 o oO o 2 Pigiredaiguile 0 0 o o 0o o ol Piq re tt 2 Coupure 1 0 o o o o 1 Chute d objet____________ __o_ o o o 0 o o Agression _______ _w__ jc 3 f o f o f o 1 o 4 Faux mouvement 1 1 o o o o 2 Agression animal _ 1 0 o o oO o l Malaise Malaise SUIVI DES DECLARATIONS ACCIDENTS DE TRAVAIL REALISEES EN 2012 Sans Avec Sans arr t arr t arr t 1 3 1 7 TT 8 TOTAL Sans Avec Sans Avec Sans arr t arr t arr t arr t arr t 1 2 a EA ES eee BE DER E 3 E 3 Avec arr t Avec arr t Sans arr t NATURE DE L ACCIDENT ANGE arret Accident de la route 1 2 1 1 1 EE EE BEER Oo S __ li ul ARA Es El Esa EE EA Der ni E E METIR AAA BEE
5. Unit Economique et Sociale 2 ASSAD D radLovie ASSIAD PROCES VERBAL Reunion du CHSCT du MARDI 4 DEGEMBRE 2012 Etaient presents Madame Marie Th r se CLEMENT DP suppl ante Madame Isabelle GIROD D l gu e Syndicale Madame Milka LANGLOIS DP suppl ante Etaient excus s Madame Christiane AUDEBERT Directrice FACILAVIE Mme DEGAY DIRECCTE du Centre Madame DESVEAUX M decin du travail MSA Beauce Coeur de Loire Madame Delphine LATESSA DP titulaire CE suppl ante Madame Marie Christine MASSET DP titulaire CE titulaire Monsieur SIMON CARSAT du Centre Assistaient galement Madame Pascale ESTEVE Responsable des Services de Soins ASSAD et ASSIAD Madame Christine GOULEUF Responsable FACILAVIE Madame Carole GUILLOT Cadre Gestionnaire Ressources Humaines La s ance d bute 14 h 30 Ordre du jour 1 Approbation du proc s verbal de la r union du 20 11 12 2 Etude de la mise en place d une fiche alerte FACILAVIE 3 Validation du plan d action p nibilit 4 Incidents et accidents survenus de mars ao t 2012 5 Questions diverses 1 Approbation du proc s verbal de la r union du 20 11 12 Le proc s verbal de la r union du 20 novembre 2012 est approuv l unanimit 2 Etude de la mise en place d une fiche alerte FACILAVIE Mme GOULEUF propose l assistance de travailler partir de deux documents intitul s fiche de signalement d un v n
6. alant l incident Nom et coordonn es de la personne prise en charge Date de l incident Date du signalement I Type d incident Changement d attitude de la personne Apparition soudaine inexpliqu e de troubles physiques Sant S curit physique et materielle et ou cognitifs Peur anxi t U Diminution partielle ou totale d autonomie dans les d placements Q Alimentation insuffisante inadapt e ou sans respecter les d sirs Q Plaintes et pleurs inhabituels U Diminution partielle ou totale dans les soins d hygiene Q Plainte de la personne sur une insuffisance d argent disponible Q Perte d app tit U Incontinence fuites urinaires Q Insuffisance ou non approvisionnement en traitements m dicaux Q Apparence n glig e v tements coiffure U Perte de poids Non renouvellement d appareillages de proth ses U R activit Toucher Q Chutes r p tition U Insuffisance de suivi m dical adaptation coordination Repli sur soi U Marques physiques d origine ind termin e R ponse aux besoins d aide et de soins insuffisante U Expression de solitude Griffures U Contention abusive hors prescription m dicale U Expression d id es suicidaires U H matomes U Manque d adaptation accessibilit du logement U Signes d expression de douleurs Plaies Q Insuffisance de loisirs alors que la personne en exprime le souhait U Cyanose Br
7. ement 6 Selon vous actions correctives mettre en uvre 7 FACILAVIE 7 rue de Plle d Or 18020 BOURGES CEDEX T l phone 02 48 23 06 70 T l copie 02 48 23 06 71 E mail facilavie orange fr Que s est il pass Cocher la case qui correspond le mieux 4 la situation 8 Evenements ind sirables Logistique U D faut d approvisionnement nourriture m dicaments courses bois linge argent etc Entretien du logement U Mat riel m dical d fectueux ou inadapt U Mat riel non m dical d fectueux ou inadapt U Electricit Eau D chets Q Chauffage U Inondation S curit des biens et du personnel Q Vol disparition d objet Q Violence verbale menace Agression physique 0 Maltraitance attitude ou geste d plac ex caract re sexuel Changement d attitude de la personne aid e Q Peur anxi t U Plaintes et pleurs inhabituels Perte d appetit U Apparence n glig e v tements coiffure U R activit Toucher Repli sur soi Expression de solitude Expression d id es suicidaires Apparition soudaine inexpliqu e de troubles physiques et ou cognitifs de la personne aid e Diminution partielle ou totale d autonomie dans les deplacements U Diminution partielle ou totale dans les soins d hygiene Q Incontinence fuites urinaires Perte de poids U Chutes r p ti
8. ement ind sirable et fiche de remont e des informations pr occupantes labor s par les services de soins ANNEXE 1 afin de les adapter FACILAVIE ANNEXE 2 3 Validation du plan d action p nibilit Les membres du CHSCT valident le plan p nibilit tel qu il est pr sent ANNEXE 3 4 Incidents et accidents survenus de mars ao t 2012 Mme GUILLOT pr sente les d clarations d accidents du travail de mars ao t 2012 pour FACILAVIE ANNEXE 4 Elle ajoute ensuite que pour l ASSIAD il n y a pas eu d accident sur cette p riode mais que pour l ASSAD 1 accident de la route avec arr t a t d clar au mois de juin 5 Questions diverses Elections des membres du CHSCT Le mandat des lus du CHSCT arrive expiration le 07 d cembre 2012 Les salari s ont t sollicit s pour qu ils proposent leur candidature avant le 15 d cembre 2012 en vue des lections qui se d rouleront le 19 d cembre 2012 A ce jour 8 candidatures ont t envoy es au service des ressources humaines de FACILAVIE Les candidats seront convoqu s la prochaine r union La s ance est lev e 17 h 45 Milka LANGLOIS Secr taire de s ance ANNEXE 1 ASSOCIATION SERVICE DE SOINS A DOMICILE ASSAD des AIX D ANGILLON FICHE DE SIGNALEMENT D UN EVENEMENT INDESIRABLE A remplir par le t moin de l v nement Pour toute situation urgente mettre en uvre les actions imm diates n cessaires
9. enue de l incident Elle permet galement de d crire les moyens que vous avez mis en uvre pour palier cet incident 7 Selon vous actions correctives mettre en uvre Le d clarant peut proposer toute mesure qui lui semble de nature corriger l incident et ou pr venir la survenue d un risque de m me genre 8 Que s est il pass Cocher la case qui correspond le mieux la situation ASSAD 2 RUE DU CHAMP DE MARS 18220 LES AIX D ANGILLON T l phone 02 48 64 20 26 T l copie 02 48 64 20 26 E mail assad les aix dangillon orange fr ASSOCIATION SERVICE DE SOINS A DOMICILE ASSAD des AIX D ANGILLON FICHE DE REMONTEE DES INFORMATIONS PREOCCUPANTES Mode d emploi et pr cautions d emploi Cette fiche repose sur une observation individuelle de la prise en charge par les professionnels intervenant a domicile Elle doit tre remise par le professionnel a domicile au responsable de service Chaque point qui peut tre coch peut tre complete par des remarques Elle a pour objet de relever tout changement d attitude laissant penser qu il y a un risque de maltraitance m me si les causes ou la nature de l incident ne sont pas connues du professionnel Elle constitue un premier niveau de remont e d informations qui feront l objet dans un second temps d une analyse approfondie par le responsable de service en lien le cas ch ant avec les autres acteurs locaux Nom de la personne sign
10. lures Fractures U D sorientation dans le temps et ou dans l espace II Observations des professionnels Par exemple signaler des plaintes du voisinage sur la deambulation de la personne III Dispositions prises a remplir par le responsable de service Type de disposition Personne en charge du dossier D lais Suivi Evaluation des actions mises en place Dates ASSAD 2 RUE DU CHAMP DE MARS 18220 LES AIX D ANGILLON T l phone 02 48 64 20 26 T l copie 02 48 64 20 26 E mail assad les aix dangillon orange fr ANNEXE 2 FICHE D ALERTE A remplir par le t moin de l v nement Pour toute situation urgente mettre en uvre les actions imm diates n cessaires Personne d clarante 1 Date heure lieu de l v nement 3 NOM J PRENOM u Rn lie sn F ncli n u Canton ENE Date fesse Votre responsable de secteur a t inform e le 2 loss lise Date La Lis Heure A O Pr sence d un t moin U Non OU Qi L v nement concernait 9 Q Un membre du personnel Q Un m dicament Q Un b n ficiaire Q Un mat riel U Un membre de l entourage du b n ficiaire Q Autre pr ciser Circonstances et description des faits 5 agrafer une feuille vierge si n cessaire Description des cons quences imm diates et mesures prises imm diat
11. ns l imm diat Autre ASSAD 2 RUE DU CHAMP DE MARS 18220 LES AIX D ANGILLON T l phone 02 48 64 20 26 T l copie 02 48 64 20 26 E mail assad les aix dangillon orange fr ASSOCIATION SERVICE DE SOINS A DOMICILE ASSAD des AIX D ANGILLON UTILISATION DE LA FICHE Qu est ce qu un v nement ind sirable Un accident incident risque d incident ou dysfonctionnement qui survient dans le cadre du service et qui r v le un d faut dans l organisation ou dans le fonctionnement entra nant ou non des cons quences dommageables pour les usagers familles personnels ou pour les biens du service Pourquoi renseigner cette fiche de signalement des v nements ind sirables Le recueil de ces fiches permet d identifier d analyser et de traiter les risques li s notre activit afin de les r duire au maximum Le responsable qualit gestion des risques en assure le recueil le suivi et le traitement qui sont analys s pour d terminer les actions d am lioration mettre en place Mode d emploi 1 Personne d clarante Tout personnel peut signaler un v nement ind sirable ainsi que les familles avec l aide d un membre du personnel Les usagers observant un dysfonctionnement doivent le signaler via le questionnaire de satisfaction Tout personnel t moin ou acteur d un accident ou d un risque d incident doit s identifier afin de pouvoir tre joint pour des renseignements compl me
12. ntaires Le d clarant ne fait l objet d aucune sanction du fait du signalement la fiche est anonymis e par le responsable qualit gestion des risques avant analyse 2 Votre responsable a t inform le Pour la bonne marche du service votre responsable doit tre inform de l incident survenu 3 Date Heure Lieu de l v nement Ces indications doivent tre aussi pr cises que possible pour l heure une fourchette peut tre propos e Le lieu indiquer est celui o l incident a eu lieu Si une ou plusieurs personnes taient pr sentes au moment de l incident leurs identit s peuvent tre utile l analyse de l v nement signal 4 L v nement concern Cette rubrique permet d identifier rapidement la personne victime concern e par l v nement ind sirable Tout mat riel ou m dicament faisant l objet d un incident doit tre conserv pour pouvoir tre renvoy au fournisseur 5 Circonstances et descriptions des faits Ce cadre permet de d crire de fa on pr cise et objective l v nement signal Cette description doit se limiter aux faits constat s Selon les cas joindre les d clarations sp cifiques en les agrafant la fiche de signalement 6 Description des cons quences imm diates et mesures prises imm diatement Ce cadre permet d identifier les cons quences de l v nement ind sirable telles que vous pouvez les constater imm diatement apr s la surv
13. pt S curit U S curit incendie U Risque sur la voie publique S curit des biens et des personnes Q Accident joindre obligatoirement la declaration Vol disparition d objet Q Violence verbale menace U Agression physique O Maltraitance Q D gradation d un mat riel locaux Services techniques Electricit Eau U Maintenance pr ventive Maintenance curative D chets U Chauffage climatisation ventilation Q Inondation U D t rioration quipement non m dical U Non respect des consignes par une entreprise ext rieure Syst me d information Dossier patient introuvable Absence ou perte d l ments du dossier U Observations insuffisantes ou manquantes U Transmission incompl te du dossier U Probl me d acc s aux donn es du patient U Probl me informatique Autre Accus de r ception ne rien remplir partie r serv e au Responsable qualit gestion des risques R organisation Cons quence du signalement R daction et diffusion d une proc dure protocole document Intervention aupr s des quipes R ponse apport e le Votre signalement d un v nement ind sirable a t re u le Copie de la fiche transmise U D claration des vigilances sanitaires Q Cr ation d un groupe de travail et a t analys Fiche n U Aucune action possible da
14. tion Marques physiques d origine ind termin e Q Griffures U H matomes Plaies U Br lures U Fractures U D sorientation dans le temps et ou dans l espace Sant s curit physique et materielle de la personne aidee U Alimentation insuffisante inadapt e ou sans respecter les desirs non approvisionnement en traitements m dicaux Q Insuffisance de suivi m dical refus de soins U Contention abusive hors prescription m dicale Manque d adaptation accessibilit du logement U Insuffisance ou inadaptation du plan d aide Accus de r ception ne rien remplir partie r serv e au Responsable de Secteur Fiche n Votre signalement a t re u le Cons quence du signalement R organisation R ponse apport e l aide domicile le U R daction et diffusion d une proc dure protocole document Q Cr ation d un groupe de travail Aia Q par crit et a t analys U D claration des vigilances sanitaires Signalement au Procureur de la R publique Copie de la fiche transmise par t l phone U Aucune action possible dans l imm diat EI Autre taaan FACILAVIE 7 rue de l Ile d Or 18020 BOURGES CEDEX T l phone 02 48 23 06 70 T l copie 02 48 23 06 71 E mail facilavie orange fr UTILISATION DE LA FICHE Qu est ce qu un v nement ind sirable Un
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