Dr Girard
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1. 3 2 L analyse en phases du d roulement de l accident La dynamique des interactions quant elle renvoie au d roulement de l accident vu comme un processus La description de ce processus est structur e par la conception de l accident comme un encha nement de situations phases successives Baker amp Fricke 1986 La notion de situation de rupture dans la progression de l usager d bouche sur la distinction entre une situation de conduite ant c dente et une situation d urgence cons cutive elle m me suivie d une situation de choc Ce d coupage permet de d passer le constat maintenant classique de la multicausalit en distribuant les effets des diff rents facteurs sur les diff rentes phases Chacune se pr te des analyses et des mesures de pr vention qui lui sont sp cifiques Enfin consid rer que chaque situation est conditionn e par la pr c dente donne toute sa coh rence et sa pertinence une analyse s quentielle du processus de l accident et justifie que les investigations tendent remonter de plus en plus vers l amont de l accident Fleury 1983 4 Un mod le fonctionnel de l usager de la route Parmi les outils d analyse celui qui concerne le composant humain m rite de tenir une place particuli re dans la mesure o ce composant humain d tient les capacit s de 4 Certains facteurs vont expliquer pourquoi l impliqu est totalement surpris par l occurrence soudaine d un v nement qu il n a pas envisag2. et qui le fait basculer d une situation de conduite dans une situation d urgence Ce sont d autres facteurs qui expliqueront l chec de la manoeuvre d urgence et encore d autres qui expliqueront la production des dommages corporels r gulation du syst me Nous consid rons l usager de la route comme un op rateur appliqu la r alisation d une t che de d placement l aide d un outil de d placement dans un environnement volutif 4 1 Les mod les disponibles en psychologie du trafic La t che de conduite est une t che d une apparente simplicit mais en r alit complexe parce qu elle n cessite un ajustement continu sous de fortes contraintes dynamiques et temporelles un contexte volutif caract ris par la diversit des autres usagers des v hicules et des environnements alors m me que les proc dures adopter ne sont pas rigoureusement d finies et peuvent tre vari es pour une m me situation Saad 1987 Les analyses de la conduite en situation soulignent les carts qui existent entre ce qui serait une t che prescrite par le code de la route et une t che effective qui est la fa on dont l op rateur red finit la t che prescrite en fonction de ses propres objectifs et de ses propres contraintes Une mod lisation maintenant classique de la t che de conduite est celle produite par Alexander et Lunenfeld 1986 qui distinguent trois niveaux hi rarchiques de performance la macro performance
3. il est tout aussi important d identifier les circonstances les contextes qui favorisent sa production parce que c est sur ces circonstances qu il convient d agir Van Elslande amp Alberton 1997 Le d pistage et l identification de ces d faillances fonctionnelles vont s appuyer sur toute une s rie de travaux en psychologie cognitive ainsi que sur les mod lisations de l activit de l op rateur humain dans les syst mes technologiques risque Il n existe pas de mod le de l op rateur exhaustif au point de rendre compte de la totalit des m canismes de production des erreurs Leplat 1985a Lourens 1990 mais selon Van Elslande 1997 trois courants peuvent tre distingu s Un premier courant qui s inspire de la th orie de la communication de Shannon et Weaver met l accent sur le d passement des capacit s de traitement de l individu dont les ressources sont limit es et qui peut tre satur par une trop grande quantit d information Un second courant qui se r f re aux travaux de Newell et Simon sur la r solution de probl me et sur le traitement par ordinateur de l information symbolique pointe les d faillances des tapes du processus de traitement assimil es des erreurs de programmation ou des erreurs de parcours le long d un algorithme de traitement Le troisi me plus contemporain et qui renvoie aux travaux sur l organisation des connaissances cat gories sch mas scripts voit derri re l erreur un
4. d autres au contraire seront inconcevables Ce qui pr c de est une fa on de dire que le pr l vement d information n est pas un m canisme passif Qui dit pr l vement dit filtrage R mar 1985 Pr lever l information revient s lectionner un certain nombre d l ments de la sc ne visuelle qui vont tre privil gi s au d triment d autres qui vont tre n glig s Cette s lection ne se fait pas au hasard mais elle est orient e par la t che en cours et la repr sentation mentale de l op rateur Il faut admettre que les l ments pr sents dans la sc ne visuelle n ont pas tous la m me probabilit d tre d tect s et utilis s Une information aura d autant plus de chances d tre exploit e qu elle est recherch e ou attendue et qu elle a un sens par rapport aux questions que se pose l op rateur dans ce contexte Il se produit alors un cercle vicieux dans la mesure o plus un op rateur pr l ve des informations compatibles avec sa repr sentation plus cette repr sentation se renforce et moins cet op rateur sera r ceptif aux informations pr sentes mais incompatibles avec sa repr sentation Cette capacit de reconna tre des situations d anticiper sur des v nements attendus d avoir ne traiter que les informations utiles est avantageusement conomique conduire dans un environnement inconnu et impr visible exigerait une exploration constante de la totalit de cet environnement L expression situation r
5. information Non sommaire P3 Non i isj Interruption saisie P4 d information N gligence saisie P5 d information Mauvaise valuation s T d une difficult ponctuelle Mauvaise estimation d un T2 cr neau d insertion D faillance au niveau du diagnostic port sur la situation Mauvaise compr hension du fonctionnement du site Probl me de compr hension des informations d tect es Mauvaise compr hension de la manoeuvre d un autre usager Attente par d faut d absence de manoeuvre de la part d autrui D faillance au niveau du pronostic port sur la situation Probl me d anticipation sur la manoeuvre d autrui oui T5 Attente active d une r gulation par autrui Probl me de pr vision sur la pr sence d autrui Attente d absence d obstacle sur sa voie D faillance au niveau de la d cision d engagement d une manoeuvre ponctuelle D cision contrainte par les caract ristiques de la situation Bi gt Violation contrainte D cision volontaire gt Violation d lib r e D2 gt Violation erreur D3 lance au niveau psychomoteur de l ex cution d une action Contr labilit du v hicule D faut de guidage Perte des capacit s G1 gt psychophysiol
6. Antropologia vi ria un enfocament human stic Pr sentation de l tude d taill e des accidents de l INRETS Salon de Provence Dr Yves Girard Investigador Laboratoire de Psychologie de la Conducte INRETS Dans ce document nous pr sentons les options m thodologiques de l tude D taill e des Accidents EDA d velopp e par le D partement M canismes d Accidents de l INRETS Salon de Provence L auteur de ce papier n est donc ici que le porte parole de l ensemble des chercheurs et techniciens qui coop rent au sein de l quipe de l Etude D taill e des Accidents qu il remercie pour leur confiance 1 L accident comme source d information La raison d tre d une politique de s curit routi re est de diminuer le nombre et la gravit des accidents de la circulation routi re La d finition d une telle politique et sa mise en oeuvre supposent l acquisition pr alable de connaissances sur le ph nom ne combattre Ces connaissances sont de l ordre de la description et de celui de l explication du diagnostic L laboration de ces connaissances s appuie sur un recueil de donn es relatives aux accidents Dans notre pays ces donn es sont essentiellement collect es par les forces de l ordre et consign es dans un proc s verbal d accident document descriptif vocation juridique tablissement des responsabilit s Ces proc s verbaux donnent lieu un codage sur support informatis bordereaux d analyse d accidents
7. C D E 1988 L Etude D taill e des Accidents EDA a t lanc e Salon de Provence au d but des ann es quatre vingts et elle a perdur sous diff rentes formes jusqu en 1993 Elle tait orient e vers la s curit primaire pr vention de l occurrence de l accident et caract ris e par un recueil sans d lai sur la sc ne m me de l accident L objectif principal tait la reconstruction du d roulement du ph nom ne en vue de la compr hension des m canismes de sa production et de l identification des modes de dysfonctionnements du syst me usager v hicule environnement Plus de 400 cas d accidents ont t collect s et analys s de fa on approfondie et ont donn lieu une s rie d exploitations th matiques ou transversales A partir de 1994 l EDA a t int gr e au programme national fran ais V hicules et S curit Routi re men en collaboration entre les constructeurs automobiles et des organismes de recherche dont l INRETS puis au PREDIT L objectif assign a t la constitution d une base de donn es d taill es d accidents int grant les domaines de s curit primaire et de s curit secondaire Quatre sites de recueil ont t tablis dont deux sous la responsabilit des constructeurs CEESAR et LAB Peugeot Renault Amiens et Evreux et deux sous la responsabilit de l INRETS Salon de Provence et Bron A l issue de l op ration le bilan tous sites confondus s l ve 1120 cas cliniqu
8. corporels de la circulation BAAC et stockage dans une base nationale Ces BAAC se pr tent des exploitations statistiques ou pid miologiques qui permettent la description du ph nom ne l valuation de son ampleur de ses variations temporelles et g ographiques l valuation de fr quences la mise en vidence de corr lations l identification de cibles et d enjeux ou de facteurs de risque Les enqu tes en profondeur in depth investigation sont n es de la n cessit d aller chercher des informations suppl mentaires absentes des recueils courants ceux des forces de l ordre en vue de r pondre des questions d ordre scientifique et d tayer les actions de pr vention Par le pass les tudes en profondeur par recueil d taill ont t men es en France comme ailleurs surtout par des quipes sp cialis es orient es vers un objectif de diminution de la gravit des cons quences des chocs s curit secondaire Elles ont t fr quemment anim es et financ es par les constructeurs automobiles Elles ont permis d am liorer la fois la conception des v hicules et celle des syst mes de retenue par un meilleur contr le des d formations au choc et une limitation des cons quences traumatologiques pour les impliqu s l int rieur comme l ext rieur du v hicule Mais les tudes dites de s curit primaire orient es vers l amont du choc en vue de la pr vention de sa survenue restaient rares O
9. d ensemble de toutes ces donn es Celles ci sont mises en forme dans des check lists et sont cod es Un dossier est constitu les donn es relatives aux impliqu s aux v hicules l infrastructure et leur codage la transcription des entretiens la reconstruction cin matique les plans les photos sont stock s sur supports informatis s Les dossiers constitu s sont la disposition des chercheurs pour leurs analyses en fonction des th mes des recherches en cours Le logiciel RESEDA est le r sultat de travaux qui ont port sur la formalisation des m thodes d analyse et d exploitation d accident en vue de leur vulgarisation R alis en collaboration avec l INRIA il a t mis en service au d but de l ann e 2001 Il fonctionne comme un gestionnaire de bases de connaissances de type client serveur via le r seau intranet de l INRETS MA La base de donn es centrale peut tre simultan ment renseign e ou consult e par diff rentes personnes autoris es via un logiciel de navigation internet ordinaire Le premier niveau de RESEDA permet l informatisation des donn es recueillies Le deuxi me niveau en cours d enrichissement et plus principalement d di aux enqu teurs novices doit fournir une assistance l analyse de l accident Un syst me d information g ographique SIG a t d velopp afin de faciliter la gestion la consultation et l exploitation des donn es de l EDA en liaison avec les autres informations d
10. duire le comportement en principe adapt L identification de la situation routi re en cours est effectu e par un mouvement qui part des indices disponibles dans l environnement pour remonter l vocation d une situation routi re de r f rence dans le catalogue mental Mais d s que la situation en cours est affect e la situation de r f rence voqu e l op rateur applique en retour la situation en cours l ensemble des propri t s de la situation de r f rence y compris son mode d emploi telles qu elles ont t compil es par exp rience Nous disons que la jonction de l interpr tation des indices pr lev s dans l environnement et des connaissances acquises par exp rience l op rateur se construit une repr sentation mentale de la situation en cours Il est tr s important de bien comprendre que c est cette repr sentation mentale de la situation et non plus la r alit mat rielle environnante dite objective qui d termine le comportement de notre op rateur L op rateur est guid par ce qu il a dans la t te plus que par ce qu il a sous les yeux La repr sentation qu il se fait de la situation permet l op rateur de s attendre ce qui va suivre et savoir quoi faire attention de d velopper des attentes et des anticipations relatives aux v nements venir Selon la repr sentation qu il se fait de la situation en cours certains v nements seront tr s probables certains ind termin s
11. e distorsion entre la repr sentation qu labore l individu et la r alit du monde que cette construction mentale est cens e refl ter Les travaux de Rasmussen 1986 1987 ou ceux de Reason 1993 1995 seraient une tentative de coordonner ces diff rentes conceptions 4 3 Illustration des travaux sur les repr sentations la t che de conduite A titre d illustration il est possible de d velopper les implications de ces travaux quand ils sont appliqu s la conduite automobile Une premi re particularit souligner d embl e est que le pilotage d un mobile est une activit d anticipation qui revient contr ler ce qui va se passer plus ou moins long terme Cette activit se d roule sous contrainte temporelle L op rateur peut moduler cette contrainte dans la mesure o il peut moduler la vitesse de son propre v hicule il peut ralentir pour se donner du temps de r flexion La pression de l environnement peut tre telle que ce ralentissement n est pas toujours possible penser certaines conditions contraignantes de conduite en file vitesse lev e sur autoroute Mais l op rateur ne contr le pas la vitesse des autres mobiles et ne ma trise pas le temps qu ils lui accordent pour ses manoeuvres Ces contraintes temporelles d pendent troitement des conditions d am nagement de l espace Par exemple la travers e d un carrefour se fera plus ou moins en urgence en fonction de sa largeur et donc du temps n cessa
12. ence mais tient surtout aux circonstances c est dire son articulation aux autres facteurs pr sents Autrement dit l accident est le sympt me d un dysfonctionnement au sein d un syst me usager outil de d placement infrastructure environnement dont le composant humain est dot de capacit s de r gulation Fleury 1983 3 1 L approche syst me L approche syst me implique de porter attention autant aux tats des composants de ce syst me et leurs caract ristiques qu la dynamique des interactions entre eux au cours du fonctionnement et particuli rement du fonctionnement non d sir de ce syst me Le comportement d un usager de la route n est pas ind pendant de l infrastructure ni de son environnement c est cet environnement routier qui sollicite plus ou moins la vigilance de l usager qui conditionne les orientations de son attention et privil gie la formation de certaines attentes au d triment d autres C est lui qui va r guler le comportement g n ral de vitesse ou favoriser certaines manoeuvres Les conditions de guidage du v hicule vont d pendre des caract ristiques de la chauss e caract ristiques g om triques tat de surface coefficient d adh rence mais galement de l tat du v hicule conception de la motorisation tat des pneumatiques des suspensions charge transport e L entretien du v hicule par son propri taire et ses ventuelles d gradations a des r percussions sur so
13. es recueillis et analys s Depuis l quipe EDA du D partement M canismes d Accidents assure la continuit du recueil sur le site de Salon de Provence avec une extension la ville d Aix en Provence 2 Le fonctionnement de l EDA de Salon de Provence Quel est le principe de fonctionnement actuel de l EDA Une quipe pluridisciplinaire techniciens psychologue est alert e par le centre de secours de Salon de Provence et se d place imm diatement sur la sc ne m me de l accident Elle effectue son propre recueil ind pendant de celui des forces de l ordre aupr s des impliqu s sur les v hicules sur l infrastructure et l environnement t moignages traces mat rielles Ce recueil porte sur le d roulement de l accident et ses circonstances Cette quipe pluridisciplinaire se concerte et labore une premi re reconstruction du d roulement de l accident la lumi re des interrogations soulev es par cette laboration une seconde phase d approfondissement du recueil est engag e dans les jours qui suivent il s agit de confirmer l tablissement des faits de combler les lacunes de lever les ambigu t s de trancher entre des interpr tations ventuellement concurrentes d largir le recueil des th mes moins centr s sur le d roulement de l v nement en soi mais susceptibles d aider l analyse du ph nom ne facteurs explicatifs La reconstruction cin matique vient tayer les interpr tations des traces mat rie
14. ire sa travers e des distances de visibilit sur chaque c t de l axe prioritaire et des vitesses pratiqu es par les v hicules prioritaires sur cette zone Les anticipations de l op rateur ne sont pas al atoires mais s appuient sur ses connaissances Les connaissances de l op rateur correspondent au savoir accumul au long de sa pratique Dans le cas du conducteur nous dirons que acqu rir de l exp rience revient mettre progressivement de l ordre dans les diff rentes situations routi res rencontr es les reconna tre les distinguer les organiser en regroupant celles qui pour lui sont pareilles Il se constitue par exp rience un catalogue de situations routi res typiques qui vont lui servir de r f rence Dans le m me temps il apprend s adapter chacune de ces situations routi res et en regard de ce catalogue de situations il se constitue un catalogue de modes d emploi de ces situations Un mode d emploi recouvre globalement les r gles d usage attach es une situation de r f rence qu elles soient l gales ou informelles la liste des v nements auxquels on peut s attendre dans cette situation et les r ponses comportementales adapt es ces v nements Au cours de son d placement cet op rateur s applique identifier la situation routi re en cours par comparaison avec son catalogue de situations routi res d j exp riment es pour activer le mode d emploi correspondant et pro
15. isponibles relatives au secteur de recueil cartes et plans num ris s caract ristiques routi res trafics fichiers de PV d accidents Le SIG constitue un outil de recherche qui permet notamment la mise en vidence de d terminants de l ins curit li s la configuration de l infrastructure et du r seau l usage de ce r seau et l utilisation de l espace Ce fonctionnement repose sur la coh rence de diff rents choix d abord le choix de faire porter les investigations sur le domaine de la s curit primaire et donc de reconstruire le d roulement de l accident en remontant le plus possible en amont le choix d intervenir sur la sc ne m me de l accident impos par la n cessit de recueillir les traces et indices mat riels fiables et de la meilleure qualit possible pour proc der aux reconstructions cin matiques le choix de proc der des entretiens avec les impliqu s et de les r aliser le plus t t possible pour recueillir des t moignages de qualit sur leurs perceptions leurs interpr tations leurs intentions et leurs actions autant dans la phase d urgence qui pr c de le choc que dans la phase de conduite qui pr c de le d clenchement de l accident le choix de recourir une investigation de type clinique orient e par un guide de questionnement syst matis mais ouverte la singularit de chaque cas choix justifi par la capacit de cette approche susciter des questionnemen
16. l system design In Rasmussen J Duncan K Leplat J Eds New technology and human error Chichester John Wiley amp Sons Reason J 1993 L erreur humaine Paris PUF Reason J 1995 model of organizational accident causation Ergonomics vol 38 n 8 1708 1721 Rumar K 1985 The role of perceptual and cognitive filters in observed behavior In Evans L Schwing R C Eds Human behaviour and traffic safety New York Plenum Press Saad F 1987 Analyse et mod le de la t che de conduite In L analyse des comportements et le syst me de circulation routi re Compte rendu de la journ e sp cialis e INRETS du 9 d cembre 1986 Van der Molen H H B tticher A M T 1988 A hierarchical risk model for traffic participants Ergonomics vol 31 n 4 537 555 Van Elslande P Alberton L et al 1997 Sc narios types de production de l erreur humaine dans l accident de la route Probl matique et analyse qualitative Rapport INRETS n 218 Wilde G J S 1982 The theory of risk homeostasis implications for safety and health Risk Analysis 2 209 225
17. l objet non d tect de d ficience ophtalmique de l impliqu de fatigue ou encore d alcoolisation Il convient galement de ne pas confondre le facteur un masque la visibilit v g tal et le processus de dysfonctionnement ne pas d tecter visuellement l approche d un v hicule prioritaire Enfin il faut insister sur cet aspect que si g n ralement dans le domaine industriel par exemple le facteur d accident est assimil un cart une norme explicite ou implicite l EDA a constat que ce n est pas toujours le cas et que pour ce qui est de la s curit routi re bien des accidents impliquent des gens ordinaires effectuant des manoeuvres normales dans des environnements conformes aux normes routi res Si le syst me l mentaire associe un usager et un outil de d placement une infrastructure support du d placement il peut tre vu comme une r duction d un syst me plus complexe qui comprendrait deux automobilistes chacun dans son v hicule et circulant sur deux voies convergeant sur le m me carrefour et ainsi de suite Cette conception d une structure hi rarchis e des syst mes embo t s la fa on des poup es russes offre le grand avantage de coordonner les points de vue des diff rents acteurs de la s curit routi re en clarifiant le niveau d analyse auquel ils se situent par exemple en mati re d am nagement routier le traitement du site de la section de route de l itin raire du r seau
18. lles relev es et des t moignages Ferrandez amp al 1995 L objet de la reconstruction cin matique est de conna tre pour chacun des mobiles impliqu s l volution temporelle de ses param tres cin matiques de d crire sa trajectoire et de d finir chaque instant sa position relativement l infrastructure et aux autres mobiles La mod lisation du d roulement de l accident fait appel des mod les cin matiques simples et aux syst mes d quations sur la conservation de la quantit de mouvement et de l nergie cin tique Elle passe par la reconstitution des trajectoires le d coupage en s quences cin matiques chacune de ces s quences IPREDIT programme interminist riel de recherche et d innovation dans les transports terrestres est associ un mod le cin matique l mentaire l analyse de la phase de choc et des chappements l tablissement de sc narios individuels et la confrontation de ces sc narios Lechner amp al 1986 Lechner amp al 1990 Ce travail doit permettre un repositionnement r ciproque de chacun des v hicules en remontant dans le temps jusqu l obtention d une coh rence globale satisfaisante entre t moignages traces mat rielles et calculs cin matiques Le logiciel de calculs de reconstruction ANAC a t d velopp cet effet et articul un environnement convivial logiciels graphiques et d animation Lechner amp al 1994 Il s agit d aboutir une coh rence
19. n comportement routier tenue de cap freinage qui peuvent se traduire par un plafonnement de ses capacit s en particulier face aux sollicitations lev es de la situation d urgence La connaissance par le conducteur des qualit s dynamiques de son v hicule le rapport affectif qu il entretient avec lui outil de d placement investissement narcissique son degr de comp tence ma trise des manoeuvres sous fortes sollicitations dynamiques influenceront son style de conduite et son efficacit Les conditions du choc et de ses cons quences sont relier l am nagement des abords l existence de dispositifs de retenue ou de protection contre des obstacles fixes Les facteurs incriminer seront rep r s dans ces tats des composants du syst me L aussi des choix ont du tre faits en vue de sp cifier la d finition du facteur un facteur accidentog ne est un l ment dont la pr sence a t n cessaire pour que l accident se produise et sur lequel une action de pr vention est possible ou envisageable Fleury amp Saad 1985 Cette exigence de soumettre l identification d un facteur une perspective de pr vention est f conde dans sa rigueur ainsi au lieu de se contenter d incriminer le facteur nuit qui nous laisse impuissants encore faut il pr ciser s il s agit de d faut d clairage public de d faillance du dispositif d clairage du v hicule de caract ristiques photom triques d favorables de
20. ogiques D faillance Alt ration des capacit s SEN globale E gt sensori motrices et cognitives D passement des G3 capacit s cognitives Classification des d faillances in Van Elslande amp al 1997 5 Contributions des tudes d taill es L analyse pluridisciplinaire en profondeur des accidents l aide d enqu tes sur le site est r put e tre un outil efficace quoique co teux Parmi les pr occupations l origine de ces pratiques recens es dans la litt rature on rel ve la protection des occupants s curit secondaire l valuation de l efficacit des mesures de pr vention existantes l identification des facteurs g n rateurs de blessures la mise au point d un mod le analytique pour les enqu tes sur les accidents l approfondissement des causes et des cons quences d un type particulier d accident transport de mati res dangereuses transports scolaires le test m me de l efficacit des tudes d taill es par recueil sur la sc ne ou le site Parmi les retomb es qui se sont r v l es l usage on peut relever l tablissement et l valuation de normes de s curit la formulation de nouvelles hypoth ses d bouchant sur le recours d autres m thodes laboratoire simulation l am lioration du r seau et des am nagements routiers dans la zone d investigation l am lioration de l organisation des secours d urgence l am liora
21. ou t che de navigation niveau strat gique qui correspond la planification du d placement au choix du trajet et au suivi de l itin raire la performance en situation ou guidance niveau tactique de gestion s quentielle des situations qui correspond l adaptation l environnement dynamique de la conduite c est dire au choix d une manoeuvre et d une trajectoire dans une configuration de trafic particuli re et en volution ce qui n cessite une analyse complexe de l environnement la micro performance ou contr le instantan de la vitesse et de la trajectoire niveau op ratoire par action sur les commandes du v hicule habilet s A ce stade il convient de mod liser l activit de l op rateur au cours de l ex cution de sa t che Le mod le que nous consid rons comme le plus f cond parce qu il d taille les fonctions engag es dans cette activit et sert de cadre pour en analyser les d faillances est celui de l homme comme syst me de traitement de l information dans un environnement dynamique Nebo t 1977 L op rateur pr l ve de l information exploration perceptive et identification il traite cette information interpr tation laboration de d cisions il traduit ses d cisions en actes notamment en actions sur les commandes du v hicule mettant en jeu son habilet Cette s quence op ratoire perception interpr tation d cision action s appuie sur les connaissances et repr sentations de l o
22. outi re d signe l ensemble form d une infrastructure avec ses am nagements son environnement ainsi que la configuration de trafic en cours sur cette infrastructure 7 Ce paragraphe et le suivant s inspirent des travaux sur la cat gorisation et sur l organisation des connaissances en m moire naturelle notions de sch mas de scripts de repr sentations fonctionnelles ah une vigilance co teuse et une attention exclusive et puisante au pilotage En contrepartie le pr l vement orient et s lectif d informations risque de ne plus jouer qu un r le r duit de v rification l op rateur se contentant de ne pr lever que l chantillon limit d indices allant dans le sens de la confirmation de ses attentes avec tous les risques d erreur que cela comporte Bien entendu ces activit s mentales chappent largement la conscience Le r le des apprentissages et de l exp rience est de transformer des activit s qui r clament initialement un effort d attention consciente en routines faibles consommatrices en nergie mentale et se d roulant sous forme d automatismes auto contr l s Compar aux contraintes du raisonnement et de la logique l automatisme permet des raccourcis saisissants Un expert est quelqu un qui n a plus besoin de raisonner pour poser un diagnostic il sait L automatisme est tr s pr cieux pour g rer efficacement des situations probl matiques sous contrainte temporelle Ce n est pas un hasard si la cond
23. p rateur ainsi que sur ses attitudes Variables de personnalit traits de caract re humeur du moment et aptitudes fatigue alcoolisation handicap vieillissement Pr l vement de Traitement de l information l information Action Exploration perceptive Pr vision Habilet motrices et Identification Y D cision M 4 ma trise du v hicule Connaissances et repr sentations Attitudes source Neboit 1977 Diff rents mod les de motivation sont disponibles pour rendre compte des influences des attitudes sur les traitements de l information et les prises de d cision notamment ceux centr s sur la notion de risque mod les abondamment discut s dans la litt rature Les plus connus sont ceux de l hom ostasie du risque Wilde 1982 du risque z ro N t nen et Summala 1974 de la hi rarchie du risque Van der Mollen et B tticher 1988 de l vitement de la menace Fuller 1984 Lourens 1990 critique l approche en termes de risque qu il juge inappropri e et souhaite compl ter les aspects cognitifs par la dimension motivation intention motion en soulignant son effet sur le contr le des routines Norman 1981 Hale et Stoop 1988 II soutient que la m taphore de l ordinateur est certes f conde mais r ductrice 4 2 La notion d erreur humaine en accidentologie routi re La d marche de l EDA se distingue de celle qui tend focaliser l analyse accidentologique s
24. tation sur piste de l efficacit des syst mes anti bloquants reproduction sur simulateur de conduite des situations de rupture observ es dans la r alit et enregistrement quasi exp rimental des manoeuvres d urgence produites Plus r cemment l exploitation de 392 situations accidentelles a permis l identification et la caract risation de sc narios types de production de l erreur humaine dans l accident de la route Bibliographie Alexander G J Lunenfeld H 1986 Driver expectancy in highway design and traffic operations Report N FHWA TO 86 1 Washington U S Department of Transportation Federal Highway Administration Office of Traffic Operations HTO 34 Baker J S Fricke L B 1986 The traffic accident investigation manual Northwestern University Traffic Institute Ferrandez F Fleury D Malaterre G Michaut G amp Saad F 1985 tude D taill e d Accidents orient e sur la s curit primaire Compte rendu d activit du Groupe de R flexion sur les Accidents de Salon Rapport d tudes ONSER Ferrandez F Brenac T Girard Y Lechner D Jourdan J L Michel J E amp Nachterga le C 1995 L tude d taill e d accidents orient e vers la s curit primaire M thodologie de recueil et de pr analyse Presses de l ENPC Paris Fleury D 1983 Contribution l analyse de l accident l tude des m canismes en jeu et de leur encha nement In Ferrandez F Fleur
25. tion de la coop ration entre les services impliqu s la production d un mat riel p dagogique destination des m dia ou des personnels de s curit routi re une meilleure qualification des chercheurs impliqu s La banque de donn es de l EDA a donn lieu une s rie d exploitations dites th matiques telles que l analyse des accidents sur carrefours urbains r glement s par feux ou sur carrefours am nag s de rase campagne les accidents sur autoroutes ceux impliquant des poids lourds ou des v hicules l gers typ s sport tels les GTI les accidents de nuit les pertes de contr le en courbes Plus significativement l EDA s est int gr e dans d autres recherches comme celles sur les aides la conduite par la mise en vidence travers leurs d faillances des besoins en information des conducteurs quelle information aurait permis au conducteur d viter cet accident comment aurait elle pu lui tre fournie Enfin les questions qu elle a pos ont t l origine de programmes de recherche qui sont apparus comme son prolongement naturel La reconstitution des situations d urgence a d bouch sur la formulation d hypoth ses et de programmes de recherche recourant d autres m thodes que celles de l EDA mod lisation math matique des r actions dynamiques des v hicules soumis sollicitations d urgence exp rimentation sur piste des capacit s de r action des usagers soumis une urgence exp rimen
26. ts et faire merger de nouvelles hypoth ses RESEDA RESeau intranet pour l Etude D taill e d Accidents INRIA Institut National de Recherche en Informatique et Automatique le choix de conserver la ma trise des crit res de s lection des cas qui seront retenus pour l analyse en tant alert s et capables d intervenir sans d lai sur la sc ne sur tous les accidents se produisant sur la zone d intervention des pompiers de Salon de Provence recueil th matique ou plan d chantillonnage le choix d intervenir avec une quipe pluridisciplinaire qui est lui m me une cons quence des choix pr c dents 3 Des outils pour l analyse Prendre l accident comme objet d tude implique l adoption d un point de vue sur cet objet L accident est consid r comme un v nement non d sir et impr vu qui intervient au cours d un d placement et l interrompt avec production de dommages Cet v nement est con u comme le produit de la conjonction de plusieurs facteurs touchant la fois la personnalit aux capacit s et au fonctionnement des usagers l am nagement et l tat de l infrastructure routi re et de son environnement la conception et l entretien des v hicules A cela s ajoute la mise en vidence que ces facteurs d origines diverses ne jouent pas de fa on ind pendante les uns des autres et que le caract re accidentog ne d un facteur n est pas tant une de ses caract ristiques par ess
27. uite automobile est une activit particuli rement riche en automatismes Pris dans un sens positif cela s appelle de la r partition optimale de ressources mentales Pris dans un sens n gatif cela favorise la distraction et l erreur d interpr tation 4 4 ne perspective de recherche Pour conclure sur ce chapitre de l erreur humaine Pierre Van Elslande s est engag dans un travail d identification et de classification des d faillances fonctionnelles des usagers en situation de rupture situation o se produit le basculement de la situation de conduite en situation d urgence sur la base d un mod le cognitif de traitement de l information Mais surtout il s est attach replacer ces d faillances en situation ce qui d bouche sur la notion de sc nario prototypique de g n ration de l erreur mettant en valeur les l ments initiateurs de cette d faillance fonctionnelle humaine 8 z x De R Cf les travaux de Rasmussen sur la hi rarchie des niveaux de contr le de l activit en skill based mon behaviour rule based behaviour et knowledge based behaviour Caract ristiques de la situation RE E _D fai lance es gt Probl me de Non d tection par EEA la Z C au niveau de la saisie d tectabilit des absence de visibilit 3 Sc des informations informations Non gt Sci Saisie d information gt Sc A A Recherche a oui pe focalis e R A r alis e TEETE z Saisie d
28. ur le composant humain et son comportement sous l argument que le contr le de la vitesse et de la trajectoire du v hicule sont entre les mains du conducteur charge pour lui d adapter le mouvement de son v hicule aux contraintes de son environnement Au contraire l accent mis sur les interactions entre les composants du syst me nous incite nous interroger sur les effets r gulateurs du syst me routier et de ses am nagements du v hicule et des interactions v hicule Les d veloppements qui suivent sont redevables aux travaux de Dominique Fleury sur les cat gorisations de l environnement par l usager Fleury 1988 1991 et ceux de Pierre Van Elslande sur l identification des d faillances fonctionnelles en situation d accident partir du mat riel fourni par l EDA infrastructure sur l activit du conducteur et plus pr cis ment sur la production de l erreur humaine Les investigations qui se fondent sur cette orientation se d marquent de la recherche des responsabilit s qui la faute pour privil gier celle des d faillances fonctionnelles dans un souci de pr vention afin d viter que ce qui s est pass ne se reproduise L erreur humaine ainsi analys e ne se pr sente plus comme la cause de l accident mais comme la r sultante d un fonctionnement adaptatif dont il s agit de comprendre l chec momentan De ce point de vue s il est important de r pertorier les erreurs humaine en conduite automobile
29. urdan J L 1994 Accident Reconstruction Software Tool Technical Paper n 945163 FISITA 94 Congress Beijing China 17 21 october 1994 Leplat J 1985a Erreur humaine fiabilit humaine dans le travail Paris Armand Colin Leplat J 1985b Les repr sentations fonctionnelles dans le travail Psychologie Fran aise n 30 3 4 novembre 1985 Lourens P 1990 Theoretical perspectives on error analysis and traffic behaviour Ergonomics vol 33 10 11 1251 1263 N t nen R Summala H 1974 A model for the role of motivational factors in drivers decision making Accident Analysis and Prevention 6 243 246 Neboit M 1977 L analyse psychologique des t ches et la d finition des objectifs de formation In Blanchard C amp Neboit M La formation des conducteurs Approche psychop dagogique de l enseignement de la conduite automobile Cahier d tude ONSER n 41 Norman D A 1981 Categorization of action slips Psychological Review vol 88 1 1 15 Organisation de Coop ration et de d veloppement conomiques 1988 Accidents de la route enqu tes sur le site Fleury D dir O C D E Paris Rasmussen J 1986 A framework for cognitive task analysis in systems design In Hollnagel E Mancini G Woods D D Eds ntelligent decision support in process environments Berlin Springer Verlag Rasmussen J 1987 The definition of human error and a taxonomy for technica
30. y D Malaterre G Michaut G amp Saad F 1985 Etude D taill e d Accidents orient e sur la s curit primaire Compte rendu d activit du Groupe de R flexion sur les Accidents de Salon Rapport d tudes ONSER Fleury D Saad F 1985 La notion de facteur accidentog ne In Ferrandez F Fleury D Malaterre G Michaut G amp Saad F 1985 Etude D taill e d Accidents orient e sur la s curit primaire Compte rendu d activit du Groupe de R flexion sur les Accidents de Salon Rapport d tudes ONSER Fleury D amp al 1988 Cat gorisation de l infrastructure par l usager et s curit Rapport de recherche INRETS n 69 juillet 1988 Fleury D amp al 1991 Cat gorisation mentale et s curit des r seaux Rapport de recherche INRETS n 146 octobre 1991 Fuller R 1984 A conceptualization of driving behaviour as threat avoidance Ergonomics vol 27 n 11 1139 1155 Hale AR Stoop J 1988 What happens as a rule Communication between designers and road users Paper to Conference Traffic Safety Theory amp Research Methods Amsterdam 26 28 April 1988 Lechner D Malaterre G amp Fleury D 1986 La reconstitution cin matique des accidents Rapport de recherche INRETS n 21 Lechner D amp Ferrandez F 1990 Analysis and reconstruction of accident sequences Technical paper n 905121 XXIII FISITA Congress vol 1 931 939 Lechner D amp Jo
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