indométacine-ibuprofène
Contents
1. gt Ibuprof ne Une cure correspond trois doses de Pedea ou Neoprofen IV 24 heures d intervalle La dose d ibuprof ne est adapt e en fonction du poids corporel de la mani re suivante 1 injection 10 mg kg 2 et 37 injections 5 mg kg Si le canal art riel ne s est pas ferm 48 heures apr s la derni re injection ou s il s ouvre nouveau une deuxi me cure de 3 doses peut tre administr e comme indiqu ci dessus Si l tat du nouveau n reste inchang apr s la deuxi me cure de trois doses le traitement chirurgical de la persistance du canal art riel devrait tre envisag Dans une tude r cente un protocole hautes doses IV 20 10 10 mg kg j a t compar au protocole de base IV 10 5 5 mg kg j chez 70 enfants pr matur s de lt 29 sem L administration de hautes doses tait plus efficace sans augmenter le risque d effets ind sirables 14 des enfants avec PDA persistant contre 37 avec protocole standard 4 En raison des co ts lev s de traitement d autres tudes avec l ibuprof ne administr oralement ont t r alis es Dans une tude r cente chez 80 enfants pr matur s de lt 28 sem poids lt 10009 ge post natal 48 96h l administration d ibuprof ne 10 5 5 mg kg j tait plus efficace par voie orale 16 de PDA persistant que par voie IV 38 de PDA r sistant Le m canisme par lequel l administration orale serait plus efficace n est pas clair Une hypoth se r2. side dans le fait que par voie orale les taux d ibuprof ne au niveau du ductus arteriosus seraient plus lev s suite un shunt via le foramen ovale apr s absorption orale Ceci reste d montrer et est encore controvers l heure actuelle 4 Contre indications de l indom tacine et de l ibuprof ne Infection mettant en danger la vie du patient Tout type de saignement en particulier une h morragie intracr nienne ou gastro intestinale consid rer ventuellement le parac tamol dans ces situations Cardiopathies cong nitales quand l ouverture du canal art riel est n cessaire pour assurer un d bit sanguin pulmonaire ou g n ral satisfaisant atr sie pulmonaire t tralogie de Fallot s v re ou s v re coarctation de l aorte Troubles de la coagulation thrombocytop nie Ent rocolite n crosante Pharmacie des HUG indometacine_ibuprofene protocole docx cr le 27 05 09 auteur CF derni re r vision 30 01 15 par ceft 5 Validation Dr R Pfister Mme N Bochaton USI N onatologie HUG La pharmacie des HUG d cline toute responsabilit en cas d utilisation des informations disponibles sur son site internet hors des HUG f Site web de la Pharmacie des HUG htt harmacie hug ge ch pitaux Univer itaires de Gen ve Pharmacie Informations sur les m dicaments Recommandations d utilisation G Assistance Pharmaceutique No t l interne 31080 Alt ration importante de la foncti
3. Donn es de la litt rature 1 Indication officielle gt Indom tacine fermeture du canal art riel chez les pr matur s pesant de 500 g 1750 g gt lorsque en pr sence d anomalies h modynamiquement significatives le traitement m dical habituel administr pendant 48 heures s est r v l inefficace lbuprof ne Pedea enregistrement en France fermeture du canal art riel persistant h modynamiquement significatif chez le nouveau n pr matur d ge gestationnel inf rieur 34 semaines NeoProfen enregistrement aux USA fermeture du canal art riel persistant aux cons quences cliniques significatives chez les nouveau n s pr matur s d un poids compris entre 500 et 1500 g n ayant pas d pass 32 semaines d ge gestationnel et lorsque la prise en charge th rapeutique habituelle restriction hydrique diur tiques assistance respiratoire etc s av re inefficace Aux HUG l indom tacine est consid r e comme traitement de premier choix lors de persistance du canal art riel pour des raisons conomiques L ibuprof ne peut tre utilis en second choix ou lors d insuffisance r nale Pharmacie des HUG indometacine_ibuprofene_ protocole docx cr le 27 05 09 auteur CF derni re r vision 30 01 15 par ceft 2 Validation Dr R Pfister Mme N Bochaton USI N onatologie HUG La pharmacie des HUG d cline toute responsabilit en cas d utilisation des informations disponibles s
4. Pharmacol Ther 2012 91 590 6 15 Erdeve O et al Oral versus intravenous ibuprofen for patent ductus arteriosus closure a randomised controlled trial in extremely low birthweight infants Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2012 97 F279 83 16 Amitai Y et al Pharmacokinetics of oral ibuprofen for patent ductus arteriosus closure in preterm infants Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2012 97 F76 17 Monographie du produit NeoProfen 18 Sekar KC Treating Patent ductus arteriosus in neonates evaluating current therapies http img medscape com images 825 399 825399 reprint pdf Consult le 30 01 15 19 Allegaert K et al Paracetamol to induce ductus arteriosus closure is it valid Arch Dis Child 2013 98 462 466 20 Kluckow M et al A randomized placebo controlled trial of early treatment of the patent ductus arteriosus Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2014 99 F99 F104 21 Management of Patent Ductus Arteriosus in Preterm Infants Clinical guideline NSW Sydney 03 2014 http www sswahs nsw gov au rpa neonatal 5Ccontent pdf quidelines PDA 2014 quideline pdf Consult le 30 01 15 ANNEXE mode d emploi Indom tacine HUG kit Pharmacie des HUG indometacine_ibuprofene protocole docx cr le 27 05 09 auteur CF derni re r vision 30 01 15 par ceft 6 Validation Dr R Pfister Mme N Bochaton USI N onatologie HUG La pharmacie des HUG d cline toute responsabilit en cas d utilisation des informations disponibles sur son
5. avec un b n fice ou un risque augment d ent rocolite n crosante ou d h morragie intraventriculaire Etant donn qu il n existe actuellement pas de donn es long terme avec l ibuprof ne et qu un traitement avec l ibuprof ne est environ 6 fois plus co teux qu avec l indom tacine l ibuprof ne reste un traitement de 2 choix aux HUG Dans une tude r cente certains ont valu l int r t de traiter le canal art riel s v re mesure du diam tre par US cardiaque et cut off selon ge gestationnel la naissance avant 12h de vie par indometacine vs placebo de mani re pr ventive Le traitement a r duit la survenue d h morragie pulmonaire mais n a pas montr d effet sur la mortalit ou les atteintes c r brales US c r bral Autres traitements Le parac tamol a t utilis avec succ s hautes doses 60 mg kg jour pendant 2 7 jours dans quelques tudes chez des tr s grands pr matur s n 29 apr s chec de l ibuprof ne pour la fermeture du canal art riel et pourrait repr senter un traitement alternatif en cas d chec avec les inhibiteurs non s lectifs des COX Le site d action du parac tamol dans la cascade conduisant la production des prostaglandines partir d acide arachidonique est diff rent des AINS et se traduit par une inhibition comp titive d une enzyme de type peroxidase POX Le m canisme conduisant une fermeture du canal art riel n est toutefois pas lucid car le par
6. e par un filtre en ligne PALL NEO96 0 2 microns 11 Administrer sur 30 min d bit 4 mL h l aide d un pousse seringue Kit contient 3 seringues et 1 mode d emploi code article 419925 Conserver temp ambiante 15 25 C Stable 3 semaines cf date exp sur tiquettel Sch ma Etape 6 Ad4mL NaCl 0 9 Etape 2 Transfert vol total 4 ml Presser jusqu double dose Etape 3 prescrite A A preparer extemporan ment Pharmacie HUG CF http pharmacie hug ge ch infomedic utilismedic indometacine ibuprofene protocole pdf P Pharmacie des HUG indometacine_ibuprofene_protocole docx cr le 27 05 09 auteur CF derni re r vision 30 01 15 par ceft 7 Validation Dr R Pfister Mme N Bochaton USI N onatologie HUG La pharmacie des HUG d cline toute responsabilit en cas d utilisation des informations disponibles sur son site internet hors des HUG
7. increased mortality in preterm infants Pediatrics 2009 123 e138 e144 7 Prescrire R daction lbuprof ne 10 mg injectable Fermeture du canal art riel chez les pr matur s pas mieux que l indom tacine mais avec AMM Rev Prescrire 2006 26 270 176 8 Ohlsson Walia R Shah S Ibuprofen for the treatment of patent ductus arteriosus in preterm and or low birth weight infants Cochrane Database of Systematic Reviews 2005 Issue 4 Art No CD003481 DOI 10 1002 14651858 CD003481 pub2 9 NW Newborn Drug Protocol Indomethacin 2007 Consult le 30 01 15 http www adhb co nz newborn DrugProtocols IndomethacinPharmacology htm 10 Cotts T Escalating dose indomethacin for prophylactic closure of patent ductus arteriosus does not improve closure rates and is associated with increased complications Translating Best Evidence into Best Care J Pediatr 2009 154 153 11 Neonatal Formulary 6 et commentaries WEB consult le 30 01 15 http www neonatalformulary com drugs asp i 12 Lee BS et al Effect of furosemide on ductal closure and renal function in indomethacin treated preterm infants during the early neonatal period Neonatology 2010 98 191 99 13 Jones LJ et al Network meta analysis of indomethacin versus ibuprofen versus placebo for PDA in preterm infants Arch Dis Child Fetal neonatal 2011 96 F45 F52 14 Dani C et al High dose ibuprofen for patent ductus arteriosus in extremely preterm infants a randomized controlled study Clin
8. mg kg 2e et 3 doses 5 mg kg pr parer la dose exacte et pr voir une seringue avec 2 mL de G5 ou de NaCl 0 9 pour rincer la tubulure PEDEA 2 choix pour le traitement de la Dilution possible avec G5 ou Mini perfusion sur 15 min avec filtre en pH 7 8 8 2 ibuprof ne fermeture du canal art riel etsi NaCI 0 9 ligne PALL Posidyne Neo 0 2 Produit fran ais remplac par Amp 10 mg 2mL insuffisance r nale lt 0 5 1 utiliser de suite microns conc 5 mg mL recommand e NeoProfen lors de rupture 5 mg mL mL kg h d urine Incompatible avec solutions ner anna aan a dese a NE o ICETA EE CRUE pr voir une seringue avec 2 mL agressif Dose initiale 10 mg kg de G5 ou de NaCl 0 9 pour rincer la tubulure 2e et 3 doses 5 mg kg NEOPROFEN 2 choix pour le traitement de la Dilution possible avec G5 ou Mini perfusion sur 15 min avec filtre en pH 7 0 ibuprof ne L fermeture du canal art riel etsi NaCI 0 9 ligne PALL Posidyne Neo 0 2 Produit am ricain en lysinate insuffisance r nale lt 0 5 1 utiliser de suite microns conc 5 mg mL recommand e remplacement de Pedea lors de Amp 20 mg 2mL mL kg h d urine rupture 10 mg mL En raison du co t du produit Incompatible avec solutions acides Eviter extravasation car tr s agressif Mode d emploi Indom tacine HUG Kit voir en annexe gt Risques Insuffisance r nale h morragie digestive et intracr nienne
9. 2 Il existe deux isoformes de cette enzyme la COX1 et la COX2 toutes deux impliqu es dans la production des prostaglandines Les prostaglandines type E gt principalement sont des substances endog nes impliqu es dans le maintien de l ouverture du canal art riel La diminution de la synth se des prostaglandines de mani re non s lective constitue probablement le principal mode d action de l indom tacine et de l ibuprof ne dans le traitement du canal art riel persistant L indom tacine est fortement li e l albumine 99 Elle est m tabolis e au niveau h patique et sa demi vie est de l ordre de 20h chez les pr matur s de moins de 2 semaines L limination de lindom tacine et de ses m tabolites se fait au niveau gastrointestinal cycle ent roh patique et urinaire L indom tacine inhibe plus fortement la COX1 conduisant une vasoconstriction au niveau gastrointestinal c r bral et r nal et possiblement des effets ind sirables notamment au Pharmacie des HUG indometacine_ibuprofene protocole docx cr le 27 05 09 auteur CF derni re r vision 30 01 15 par ceft 3 Validation Dr R Pfister Mme N Bochaton USI N onatologie HUG La pharmacie des HUG d cline toute responsabilit en cas d utilisation des informations disponibles sur son site internet hors des HUG Site web de la Pharmacie des HUG http pharmacie hug ge ch Pharmacie Informations sur les m dicaments Recommandations d ut
10. No t l interne 31080 3 Posologie L administration se fait par voie intraveineuse L administration ent rale d ibuprof ne dosage identique voie IV a t valu e en raison notamment d un avantage conomique et conduirait des effets similaires Il y a encore tr s peu de donn es sur l utilisation de la voie ent rale qui reste pour l heure une voie off label dans cette indication gt Indom tacine Un traitement est constitu de 1 3 doses IV d indom tacine 12 heures d intervalle avec une troite surveillance du d bit urinaire dose initiale 0 2 mg kg 2 et 3 doses 0 1 mg kg La posologie avec escalade de doses en fonction de l ge postnatal n est plus recommand e l heure actuelle en raison des risques d exacerbation d une r tinopathie existante S il y a r ouverture du canal art riel apr s une p riode de 48 heures d observation apr s la derni re dose un deuxi me traitement de 1 3 administrations peut tre effectu Si apr s deux traitements le nourrisson ne r pond toujours pas l indom tacine un traitement par ibuprof ne iv Pedea Neoprofen peut tre consid r Une intervention chirurgicale peut se r v ler n cessaire Les sch mas avec une escalade de la dose lors de non r ponse l indom tacine 0 2 0 5 mg kg dose ne se sont pas r v l s plus efficaces par rapport au sch ma faible dose 0 1 mg kg dose et augmente le risque de complications
11. Site web de la Pharmacie des HUG http harmacie hug ge ch pitaux Univer itaires de Gen ve Pharmacie Informations sur les m dicaments Recommandations d utilisation Assistance Pharmaceutique No t l interne 31080 UTILISATION DE L INDOMETACINE ET DE L IBUPROFENE IV EN NEONATOLOGIE Pr sentation INDOMETACINE 1 mg 1 mL HUG KIT e 1 seringue contient indom tacine 1 mg 1mL 1x3 seringues DO nn e Kit contient 3 seringues et 1 mode d emploi KIT Indom tacine 2 e Prix env 17 Frs code article 419925 sang m me 1m 1 e Conserver temp ambiante 15 25 C ooon a stable 3 semaines cf date exp sur tiquette e Connecteur bleu Fluid dispensing connector FDC 2000 BRAUN 1x100 code article 115042 k e 1 amp contient Pedea Sedir ibuprof ne 10 mg 2 mL 5 mg mL 1x4 amp e Produit fran ais remplac par NeoProfen lors de rupture e Prix env 600 Frs code article 139083 e Conserver temp ambiante 15 25 E e 1 amp contient ibuprof ne lysine 20 mg 2 5292 122 52 3x 2 mL Single Use Vials mL 10 mg mL 1x3 flacon amp lanPrnfan e Produit am ricain en remplacement de rofen f Pedea lors de rupture Aia il injection e Prix env 600 Frs code article 440916 e Conserver temp ambiante 15 25 C et yr IV Use Only 4 l abri de la lumi re 4 s Pharmacie des HUG indometacine_ibuprofene_protocole docx cr le 27 05 09 aute
12. ac tamol exerce au contraire des AINS une action principalement centrale et d autres facteurs que l inhibition de la POX entrent probablement en jeu pour expliquer les effets observ s En l absence de donn es comparatives avec l indom tacine et l ibuprof ne d valuation de la s curit d utilisation du parac tamol haute dose dans cette population le parac tamol n est pas recommand dans cette indication l heure actuelle Toutefois il peut tre consid r dans les situations o un AINS est contre indiqu en particulier lors d h morragies fraiches Phospholipids steroids j prostaglans PG subtypes Ge Fa E 40 Arachidonic acid Indometacine s lbuprof ne CES 2 cox mer 27 12 Hpoxygenase PGG 1 Hydroperoxide His paracetamol ms md PGH PGF2 PGE PGI TAN Fig 2 m tabolisme de l acide arachidonique et site d action des m dicaments d apr s 19 Pharmacie des HUG indometacine_ibuprofene_protocole docx cr le 27 05 09 auteur CF derni re r vision 30 01 15 par ceft 4 Validation Dr R Pfister Mme N Bochaton USI N onatologie HUG La pharmacie des HUG d cline toute responsabilit en cas d utilisation des informations disponibles sur son site internet hors des HUG Site web de la Pharmacie des HUG http pharmacie hug ge ch pitaux Universitaires de Gen ve Pharmacie Informations sur les m dicaments Recommandations d utilisation Assistance Pharmaceutique
13. acteurs peuvent contribuer une non fermeture du canal art riel Cette anomalie s appelle persistance du canal art riel ou patent ductus arteriosus PDA d finie par la non fermeture du canal art riel pendant les premi res 72h de vie Sa fr quence est inversement proportionnelle l ge gestationnel et au poids de naissance Environ 40 70 des enfants avec un poids de naissance inf rieur 1 kg ont des signes cliniques de persistance du canal art riel alors que cette fr quence n est que de 7 entre 1 5 et 1 75 kg et de 1 2000 enfants n s terme La persistance du canal art riel peut tre la cause de troubles pulmonaires et cardiaques dont l intensit d pend du degr de shunt gauche droit Au niveau pulmonaire on peut observer une augmentation du d bit pulmonaire la survenue d d me pulmonaire avec un risque d h morragie pulmonaire Au niveau cardiaque cela entra ne une insuffisance cardiaque De plus la perfusion des organes diminue perfusion r nale par exemple et des h morragies intracr niennes peuvent survenir Le risque de d c s chez les nouveau n s avec une persistance du canal art riel est augment d un facteur 8 par rapport ceux dont le canal s est ferm M canisme d action L indom tacine et l ibuprof ne sont des anti inflammatoires non st roidiens AINS Ils diminuent la synth se des prostaglandines via le blocage d une enzyme appel e la cyclo oxyg nase COX fig
14. ilisation Assistance Pharmaceutique No t l interne 31080 niveau r nal oligurie La vasoconstriction au niveau c r bral pourrait avoir un effet pr ventif sur l h morragie intraventriculaire L ibuprof ne est un racemat seule la forme S est active La demi vie de l ibuprof ne chez le b b g de 3 mois est d environ 1 6 heures L limination de libuprof ne et de ses m taboblites se fait principalement par voie r nale L ibuprof ne inhibe moins fortement la COX1 que l indom tacine Indom tacine versus ibuprof ne L indom tacine est le traitement de 1 choix pour le traitement du canal art riel persistant Selon une m ta analyse de la collaboration Cochrane il ny a pas de diff rence d efficacit entre l ibuprof ne et l indom tacine Le risque d oligurie est r duit avec l ibuprof ne par rapport lindom tacine mais le risque d effets ind sirables pulmonaires est augment bronchodysplasie hypertension pulmonaire M me si les oliguries sont plus fr quentes sous indom tacine il s agit d un effet ind sirable transitoire L administration concomitante de furos mide augmente encore le risque d insuffisance r nale aig e chez les enfants pr matur s trait s par indom tacine pour un canal art riel mais ne diminue pas l efficacit de l indom tacine fermeture du canal art riel Une m ta analyse r cente a montr que l utilisation d ibuprof ne ou d indom tacine n tait pas associ e
15. on r nale lt 0 5 1 mL kg h d urine ibuprof ne 1 choix Ict re ou maladie h patique 5 Effets ind sirables de l indom tacine et de l ibuprof ne R actions cardiovasculaires bronchodysplasie et hypertension pulmonaire ibuprof ne gt indom tacine h morragie intracr nienne R actions gastro intestinales h morragie digestive distension abdominale vomissements m l na il us transitoire perforation de l intestin gr le ou du gros intestin et ent rocolite n crosante R actions r nales indom tacine gt ibuprof ne insuffisance r nale y compris un ou plusieurs des troubles suivants oligurie transitoire hypercr atinin mie r duction du sodium chlorure ou potassium urinaires de l osmolalit urinaire de la clairance de l eau libre et du taux de filtration glom rulaire REFERENCES 1 Monographie du produit Indocid PDA 2 Monographie du produit Pedea 3 The European Medicines Agency Committee for Human Medicinal Products European Public Assessment Report EPAR Pedea Consult le 30 01 15 http www ema europa eu ema index isp curl pages medicines human medicines 000549 human med 000973 isp amp mid WCOb01ac0 58001d124 4 Prescrire R daction Canal art riel persistant du pr matur Rev Prescrire 2006 26 270 203 5 5 Ibuprofen IV Orphan Europe physician s brochure version 20 01 2004 6 Noori S et al Failure of ductus arteriosus closure is associated with
16. site internet hors des HUG Site web de la Pharmacie des HUG http pharmacie hug ge ch pitaux Universitaires de Gen ve Pharmacie Informations sur les m dicaments Recommandations d utilisation Assistance Pharmaceutique No t l interne 31080 Pr paration et administration Principe Pr paration de la double dose puis purge la dose prescrite 1 Enlever le bouchon inviolable de la seringue d indom tacine 2 Connecter une seringue de 10 mL l aide du connecteur bleu Fluid dispensing connector FDC 2000 BRAUN 1x100 Article 115042 la seringue d indom tacine 1 mL cf photo 3 Transf rer la double dose x mg corresp y mL dans la seringue de 10 mL en appuyant sur le piston de la seringue d indom tacine cf photo Ex Dose 0 2 mg kg patient 1 kg seringue indom tacine 1 mg 1mL Dose prescrite 0 2 mg Double dose 0 4 mg gt Transf rer 0 4 mL dans seringue de 10 mL D connecter la seringue de 10 mL Jeter la seringue d indom tacine 1 11 L KIT Connecter une aiguille rose la seringue de 10 mL mg m Pr lever NaCI 0 9 ad 4 mL vol total 4 mL cf photo Utiliser de suite 4 9 6 1 seringue contient indom tacine 1 mg 1mL 7 Retirer l aiguille rose 8 9 1 INDOMETACINE HUG Connecter la seringue la tubulure de l enfant Purger ad 2 mL purge la dose prescrite vol total final 2 mL 0 Connecter la tubulure au cath ter de l enfant en s assurant que la solution est filtr
17. ur CF derni re r vision 30 01 15 par ceft 1 Validation Dr R Pfister Mme N Bochaton USI N onatologie HUG La pharmacie des HUG d cline toute responsabilit en cas d utilisation des informations disponibles sur son site internet hors des HUG f Site web de la Pharmacie des HUG http pharmacie hug ge ch Pharmacie Assistance Pharmaceutique No t l interne 31080 Pratiques en N onatologie aux HUG Informations sur les m dicaments Recommandations d utilisation INDOMETACINE HUG KIT indom tacine Ser 1 mg 1 mL 1er choix pour le traitement de la fermeture du canal art riel pour des raisons conomiques Traitement IV 3 jours cons cutifs 12h d intervalle entre chaque dose Dose initiale 0 2 mg kg 2e et 3 doses 0 1 mg kg Pr paration de la double dose puis purge la dose prescrite Transf rer la double dose corresp x mL dans seringue de 10 mL l aide du connecteur Pr lever NaCl 0 9 ad 4 mL vol total 4 mL Purger tubulure ad 2 mL purge la dose prescrite Utiliser de suite Mini perfusion sur 30 min avec filtre en ligne PALL Posidyne Neo 0 2 microns pH 6 7 5 Fabrication HUG date de p remption 3 semaines a remplac Indocid fiol 1 mg Incompatible avec G5 G10 nutrition parent rale Eviter extravasation car tr s agressif Traitement IV 3 jours cons cutifs 24h d intervalle entre chaque dose Dose initiale 10
18. ur son site internet hors des HUG Site web de la Pharmacie des HUG http pharmacie hug ge ch Pharmacie Informations sur les m dicaments Recommandations d utilisation Assistance Pharmaceutique No t l interne 31080 2 Etudes cliniques et propri t s pharmacologaiques et pharmacocin tiques Canal art riel persistant du pr matur rappel Dans le ventre maternel le f tus ne se sert pas de ses poumons Un vaisseau sanguin situ pr s du c ur appel canal art riel ou canal de Botal fait communiquer l aorte et l art re pulmonaire drainant la majeure partie du sang ject par le ventricule droit directement vers l aorte sans que celui ci ne passe dans les poumons A la naissance la teneur art rielle en oxyg ne augmente et la quantit de prostaglandines circulantes d croit Ces deux changements contribuent la fermeture du canal art riel Le sang ject par le es droit est alors dirig vers les poumons via l art re pulmonaire comme chez les adultes fig 1 Fig 1 repr sentation du canal art riel ouvert d apr s 18 Chez les enfants terme la fermeture du canal art riel d bute la naissance et est g n ralement compl te dans les 12 heures qui suivent Chez les pr matur s la quantit de prostaglandines et prostacyclines circulantes PGE et PGI est plus lev e que chez les enfants terme et des difficult s respiratoires peuvent conduire une hypoxie Ces deux f
Download Pdf Manuals
Related Search