flux externes modalités d`exploitation des rejets
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1. ZX l Assurance Maladie RHONE FLUX EXTERNES MODALIT S D EXPLOITATION DES REJETS Madame Monsieur Nous vous informons que la teletransmission de vos fichiers fait l objet d un traitement dans un programme IRIS Interface R seau Informations Services Lors du traitement informatique de vos fichiers un certain nombre de contr les sont effectu s pouvant ventuellement entra ner le rejet d une ou plusieurs factures Afin d identifier les factures rejet es et le motif du rejet vous recevrez soit un retour No mie PS soit un bordereau EDITION DES REJETS et la facture concern e Le retour NOEMIE integre tous les remboursements en tiers payant des lots teletransmis mais galement les feuilles de soins papier pay es manuellement par l Assurance Maladie et les paiements ponctuels aides la t l transmission etc ll contient les informations sur le traitement des factures en tiers payant rejet s et paiement s Afin de vous aider exploiter ces rejets nous avons con u ce document exposant les principaux motifs de rejets avec leurs significations et leurs modalit s d exploitation Lors de l exploitation de vos factures rejet es vous devrez soit r clamer des justificatifs compl mentaires votre client ou rectifier votre facturation si l erreur vous incombe et effectuer ensuite une nouvelle t l transmission en vue de leurs r glements dans un prochain lot Soit prendre contact avec votre client pou2. date d c s La date de prestation que vous avez indiqu e est post rieure la date du d c s du b n ficiaire V rifier la date des prestations et t l transmettre nouveau avec la bonne date 0650 Prix unitaire 0650 001 Prix unitaire absent Pour la nature de prestation que vous avez indiqu e le prix unitaire doit tre diff rent de z ro Vous devez re t l transmettre avec le prix unitaire en vigueur la date des actes 0700 Taux de prise en charge par l assurance obligatoire 0700 060 Ecart taux demand taux calcul Le taux que vous avez appliqu n est pas celui que notre syst me a calcul V rifiez l assurance transmise Ex une maternit ne doit pas comporter de code exon ration Re t l transmettez votre facture sans code exon ration ou avec une assurance au titre maladie 0710 Montant rembourser par l assurance obligatoire 0710 004 Montant de la part obligatoire absent Le montant remboursable par l organisme d Assurance Maladie doit tre renseign lorsqu il s agit d un r glement en tiers payant Cette zone n a pas t renseign e Vous devez re t l transmettre avec cette information 8 9 2500 Anomalie codage LPP tous titres Les codes prestations concern s sont AAD AAR COR DVO LEN LUN MAC MAD OPT ORC PAN PAU PEX PME POC VEH VER GLU Les codes pre
3. 88 est obligatoire Elle doit tre presente si le type de prestation fournie position 56 est L location ou S service Vous devez re t l transmettre en indiquant la date de fin de location gt gt gt AAG 9 9
4. 50 050 Assur absent dans la BDO La recherche de l assur n a pas abouti dans notre base de donn es Vous devez soit v rifier sur votre poste informatique le matricule de votre patient en faisant une recherche nom prenom rectifier la facture et la re t l transmettre OU v rifier le matricule transmis sur 3614 SECUTEL pour rep rer s il ne s agit pas d une erreur de frappe le num ro d immatriculation peut se saisir sans la cl le nom marital ou patronymique et le pr nom sont obligatoires et modifier si n cessaire les donn es de votre poste puis re t l transmettre nouveau avec le bon matricule Attention le mot de passe doit tre saisi imp rativement en Majuscules O v rifier sur Mon Compte AMELI PS si le patient est affili une autre Caisse et si oui transmettre la facture la bonne Caisse et mettre jour votre fichier client si besoin sur votre poste informatique OU r clamer au patient un justificatif d affiliation attestation de droit et transmettre au bon organisme en joignant une copie de ce document 4 9 0270 Date de naissance du b n ficiaire de prestations 0270 051 B n ficiaire de prestations inconnu dans BDO La recherche du b n ficiaire partir de sa date de naissance n a pas abouti dans notre base de donn es Vous devez v rifier sur votre poste informatique la date de naissance rectifier la facture et la re t l t
5. SCEAU DE soci t de services et utilis par des professionnels de sant pour effectuer des changes lectroniques avec les Organismes d Assurance Maladie dans le LABELLISATION cadre de S SAM Syst me lectronique de Saisie de l Assurance Maladie S SAM Syst me de saisie chez le professionnel utilisant une carte d assur social puce lectronique baptis e Carte Vitale 3 9 1 MODE D EMPLOI Les rejets sont identifi s sur sept caract res num riques e 4 positions ex 0250 puis 3 positions ex 050 Exemple de rejet Rejet 0250 050 allez dans la liste ci dessous rubrique 0250 Matricule de l assur puis dans l anomalie 050 Assur absent dans la BDO 2 LISTE DES RUBRIQUES ANOMALIES 0210 Nature d assurance 0210 051 Compatibilit nature assurance Qualit b n ficiaire La qualit du b n ficiaire n est pas compatible avec la nature d assurance Ex une assurance maternit pour un homme ou un accident du travail pour un ayant droit Vous devez revoir votre patient afin d obtenir un justificatif permettant la transmission de la nature d assurance ex attestation de droit sur laquelle figure une exon ration au titre maternit par exemple pour une conjointe ou un enfant ou un relev de soins en accident du travail comportant le matricule propre du b n ficiaire de soins n INSEE pour les scolaires 0250 Matricule de l assur 02
6. des m decins Il s agit d une erreur de saisie ou d un m decin n exercant plus ou d un m decin salari Dans les deux premiers cas merci de transmettre avec le bon num ro de prescripteur Dans le troisi me cas sur la prescription figure le num ro de l tablissement et le num ro du m decin salari Merci de re t l transmettre avec le numero de l tablissement 0460 053 Prescripteur tablissement inconnu Le num ro d tablissement que vous nous avez indiqu est inconnu dans nos fichiers tablissements V rifiez le num ro d tablissement sur Ameli Fr Professionnel de Sant S lectionner votre cat gorie professionnelle votre caisse Nos services et Imprim s Rechercher un num ro FINESS d Etablissement Cliquer sur le lien un nouvel outil votre disposition 6 9 0470 Date de prescription m dicale 0470 004 Date de prescription post rieure date des soins La date de prescription que vous avez transmise est post rieure la date des soins Re t l transmettez en indiquant la bonne date de prescription 0470 049 Prescription interdite cette date La date de prescription doit tre post rieure la date de d but de droit d exercice de ce praticien enregistr e dans notre fichier Ex la date de prescription que vous avez transmise est ant rieure la date de d but de droit d exercice du praticien Re t l transmettez en indiquant la b
7. onne date de prescription Si cette date est exacte vous pouvez prendre contact avec votre interlocuteur CPAM 0480 Num ro d organisme d assurance compl mentaire 0480 001 Format num ro organisme compl mentaire non conforme Le num ro d organisme compl mentaire doit tre num rique s il est renseign blanc s il n est pas pr sent ou gal la valeur M cadr e droite 0540 Nature de prestation Codification de la prestation effectu e ou d livr e par un partenaire de sant 0540 004 Incompatibilit nature prestation nature d assurance Vous devez v rifier la comptabilit entre le type de prestation et la nature d assurance 0540 030 Nature de prestation erron e Le code acte transmis est erron ou n existe pas Vous devez re t l transmettre avec le bon code acte 0540 079 Forfait CMU sans contrat 8x Les forfaits CMU OP1 OP2 OP3 OP4 ne peuvent tre r gl s que pour des b n ficiaires de la CMU Or votre patient n a pas ou plus la CMU la date des actes dans notre base de donn es Re t l transmettez sans les codes forfait de panier de bien et de service Ou R clamez au patient l attestation CMU en cours de validit et adressez nous en une copie avec la facture 7 9 0600 Date de prestation s ou de d but de prestation s 0600 051 Date de prestation post rieure
8. r gime Ex un retrait avec une assurance accident du travail Il convient de revoir l assurance en contactant l assur puis de re t l transmettre la facture Si votre t l transmission est conforme au justificatif pr sent par votre patient vous pouvez prendre contact avec votre interlocuteur CPAM 5 9 0450 Nature de modulation du ticket mod rateur Code du justificatif d exon ration du ticket mod rateur Pr cise et justifie l exon ration ou la modulation du ticket mod rateur appliqu aux soins factur s 0450 054 ETM non trouv e en BDO L exon ration que vous avez transmise n a pas t trouv e dans notre base de donn es T l transmettre nouveau sans exon ration ou fournir l attestation de droit comportant l exon ration Pour les transporteurs ce motif d exon ration peut entra ner un refus de prise en charge du transport 0450 056 ETM connue en BDO mais non transmise Le syst me a trouv dans notre base de donn es une exon ration que vous n avez pas transmise Vous pouvez retrouver le motif d exon ration ex ALD soit En demandant a votre client son attestation de droit En v rifiant sur 3614 s cutel 2 En v rifiant sur Ameli fr mon compte PS 0460 Num ro de prescripteur 0460 051 Prescripteur inconnu dans le r pertoire national Le numero de prescripteur indiqu n est pas connu dans le fichier national
9. r le r glement de votre facture si cette derni re ne peut tre prise en charge par la Caisse Pour tout probl me d exploitation ou de compr hension d un rejet ou si vous rencontrez un rejet qui ne figure pas sur ce document vous pouvez contacter votre soci t informatique ou ventuellement l interlocuteur de la CPAM dont vous d pendez au 0811 709 069 Pour les paiements si vous rencontrez des probl mes d exploitation de vos retours ou pour solder vos factures toutes les informations concernant vos remboursements sont disponibles sur le site AMELI fr mon compte Ameli Ce document est destin a vous aider dans le cadre de l exploitation des rejets que nous sommes amen s vous retourner gt gt gt AAG 2 9 LEXIQUES DES TERMES O ABR VIATIONS UTILIS S Il s agit de la presentation des dates qui doit s effectuer sous la forme AAMMJJ ANNEE MOIS JOUR Codage actuellement effectif pour les actes de biologie m dicale et pour la ACTE AFFINE pharmacie AT Accidents du Travail Base de Donn es Op rantes ensemble des donn es constituant les fichiers B D O de l Assurance Maladie Ex BDO Assur s gt fichier des assur s C A R S A T Caisse d assurance retraite et de la sante au travail CT Centre de Traitement Informatique Code Club Inter Pharmaceutique permettant l identification de chaque CODE CIP m dicament Fichier comprenant les destinataire
10. ransmettre OU v rifier sur 3614 SECUTEL la date de naissance et rectifier les donn es de votre poste informatique puis t l transmettre une nouvelle facture avec la bonne date de naissance OU r clamer au patient l attestation de droit de sa carte Vitale si les donn es sont diff rentes de celles connues par la CPAM de Lyon t l transmettre a nouveau la facture avec une copie de ce document 0315 Date d accident 0315 030 Structure de la date d accident erron e Il s agit d une erreur de format de date Ex pour un accident du travail du 8 septembre 2007 vous avez indiqu 080907 au lieu de 070908 Vous devez re t l transmettre nouveau la facture avec le format de date AAMMuJ cadre droite et compl t par trois z ro 0315 035 Incompatibilit num ro de sinistre nature d assurance Il s agit d une incompatibilite entre le num ro de sinistre et la nature d assurance Ex vous avez transmis de l assurance maternit avec une date d accident Vous devez t l transmettre nouveau la facture soit avec une assurance accident du travail 41 et la date de l accident avec une assurance maladie 10 ou 13 si r gime ALSACE Moselle dans le cadre d un recours contre tiers et la date de l accident 0317 Code r gime erron 0317 051 Compatibilit nature d assurance r gime Il s agit d une incompatibilit entre l assurance et le
11. s de r glement autres que les assur s DESTIN tablissements ou professionnels de sant D R G Destinataire de R glement il s agit de la domiciliation bancaire ETACET Fichier des tablissements publics ou priv s E T M Exon ration du Ticket Mod rateur E P Entente Prealable Application destin e a stocker les historiques d hospitalisation a des fins de HOSPICUMU contr le de double facturation et de r gularisation automatique en cas de changement de tarif M S A Mutualite Sociale Agricole M T M Modulation du Ticket Moderateur Ensemble des regles s imposant a tous et organisant la structure le format le contenu des changes entre l Assurance Maladie et les professions de sant CP Cliniques Priv es et h pitaux CS dispensaires Centres de Sant CT Centres Thermaux ER ensemble des prescripteurs g n ralistes sp cialistes chirurgiens dentistes sages femmes NORME IF Infirmiers LB Laboratoires MK Masseurs kin sith rapeutes OO Orthophonistes OY Orthoptistes PE P dicures PH Pharmaciens et fournisseurs TA Transports sanitaires Norme Ouverte d Echange entre la Maladie et les Intervenants Ext rieurs Ex NOEMIE PS qui dans le cadre des changes avec les professionnels de NOEMIE sant est destin e renvoyer vers les tiers les informations de paiement ou de rejet P E C Prise En Charge Proc dure qui consiste attribuer un agr ment a un logiciel r alis par une
12. stations suivants ne sont pas concern s par le codage LPP actuellement ARO PA ORP 2500 059 Incompatibilite prestation code LPP La facture est rejet e si la nature de prestation transmise pour un code reference LPP est diff rente de celle pr sente dans notre base de donn es LPP Re t l transmettez votre facture apr s avoir v rifi sur Ameli fr rubrique Professionnel de Sant Fournisseurs de biens m dicaux la liste des produits et prestation LPP et leurs codes correspondant 2500 060 Entente Pr alable obligatoire Le produit ou la prestation LPP transmise est soumise entente pr alable or vous nous avez transmis un code 9 qui correspond un produit ou une prestation non soumis entente pr alable Vous devez re t l tranmettre votre facture en indiquant selon la situation 0 pas de r ponse de la Caisse 4 avis favorable 5 urgence 2510 Codes R f rence LPP 2510 001 Code r f rence LPP absent Vous n avez pas indiqu le code r f rence LPP du produit ou de la prestation Vous pouvez le trouver sur Ameli fr rubrique Professionnel de Sant Fournisseur de biens m dicaux La liste des produits et prestations LPP 2547 Date de fin de location 2547 001 Date de fin de location ou de service absente En B2 pour le type 4F en cas de location la date de fin de location ou de service position 83
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