QUESTIONNAIRE D`AUTO-ÉVALUATION DE LA MÉMOIRE (O. A. M.)
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1. Pour des v nements qui se sont produits il y a un mois au maximum Avez vous des difficult s vous rappeler des v nements de l actualit plus ancienne Pour des v nements qui Se sont produits il y a plusieurs mois Avez vous des difficult s retrouver des informations concernant des connaissances g n rales que vous avez acquises dans le pass Ne Par exemple des connaissances scolaires m nag res professionnelles ou autres Avez vous des difficult s m moriser de nouvelles CONNAISSANCES 2 ame mare 28 ne Ha voit ME d Die mais Lait st eu Par exemple des connaissances scolaires m nag res professionnelles ou autres jamais tr s rarement O parfois O tr s souvent O souvent O toujours ee VII OUBLIS CONCERNANT LES LIEUX 1 Vous arrive t il de vous perdre dans des endroits que vous connaissez depuis longtemps et que par ailleurs vous fr quentez r guli rement iiae GE 56 2 Avez vous des difficult s apprendre un trajet que vous connaissez depuis peu de temps et que vous devez effectuer actuellement Sen 3 Oubliez vous le nom d une rue que vous connaissez bien 4 Avez vous des difficult s expliquer une personne un trajet que vous connaissez depuis longtemps Par exemple expliquer un trajet quelqu un au t l phone 5 Avez vous des difficult s reconna tre des2. QUESTIONNAIRE D AUTO VALUATION DE LA M MOIRE Q A M REMETTRE AU PATIENT M Van der Linden Ch Wyns F Coyette R von Frenckell X Seron 1989 by EDITEST Rue de Chamb ry 16 1040 Bruxelles Tous droits r serv s D 1989 0059 03 Le Questionnaire se subdivise en dix rubriques Pour chaque rubrique nous vous demandons tout d abord de lire attentivement toutes les questions avant de r pondre chacune d elles en particulier Sur la grille de notation en face de la question cochez le cercle O correspondant la fr quence de l oubli envisag par la question EXEMPLE d en 5 E S Q 39 no ilo 5 Sue 0 nn D uod 2 D E lire 00 ooo Veuillez r pondre toutes les questions sans en omettre aucune Remplissez ce questionnaire dans l ordre propos Ne revenez jamais en arri re INFORMATIONS GENERALES NOM zu aa suis mort eux HN 008 AG nt NX BUS AS LS PSE ARS GS COS au ai AGG y 58 5 MG LOS MS DON Ducs due ua vint diva ados Grau cod e d aide E O 4 ben ai SOVG un anaa sec mb e 2 A per AR GORE NUS an das li AS Dos Ju DE LE ETUS sisscrssire domi t mes d s es Sue RU TT I RE DURE E Si vous avez plus de 60 ans Vivez vous seul oui non Vivez vous en famille oui non Vivez vous dans un home oui non PENSEZ VOUS AVOIR DES PROBL MES DE M MOIRE DANS LA VIE QUOTIDIENNE Entourez votre r ponse JAMAIS T
3. R S RAREMENT PARFOIS SOUVENT TR S SOUVENT TOUJOURS OUBLIS CONCERNANT LES CONVERSATIONS Avez vous des difficult s suivre le fil d une conversation qui se d roule avec une seule personne parce que vous oubliez ce qui vient d tre dit Avez vous des difficult s suivre le fil d une conversation qui se d roule avec plusieurs personnes parce que vous oubliez ce qui vient d tre dit Au cours d une conversation r p tez vous plusieurs fois la m me chose parce que vous avez oubli que vous veniez de la dire 4 44e Vous arrive t il de raconter plusieurs fois la m me chose parce que vous avez oubli que vous l aviez d j dit quelques heures ou quelques jours auparavant Oubliez vous le contenu d une conversation qui s est d roul e quelques jours auparavant Oubliez vous le contenu d une conversation qui vient d AVOIT BUT aise immense investie es 26 See a tr s rarement jamais O parfois O souvent tr s souvent O toujours O O OUBLIS CONCERNANT LES FILMS LES LIVRES Avez vous des difficult s lire parce que vous oubliez au fur et mesure ce que vous venez de lire ce qui vous oblige Arelire 7 sears axes asus uns on ann tee saut sa S Avez vous des difficult s vous souvenir de ce que vous avez lu il y a quelques jours Avez vous des difficult s suivre le d roulement d un fi
4. de difficult s vous souvenir de quelque chose lorsque vous tes fatigu Avez vous davantage de difficult s apprendre quelque chose lorsque vous tes stress SSSR ST Avez vous davantage de difficult s vous souvenir de quelque chose lorsque vous tes stress Avez vous davantage de difficult s apprendre quelque chose lorsque vous tes dans un tat motif particulier Avez vous davantage de difficult s vous souvenir de quelque chose lorsque vous tes dans un tat motif particulier pan as oran craie don sat m san Sage none ne i Avez vous davantage de difficult s apprendre quelque chose lorsque vous avez des maux de t te TE Avez vous davantage de difficult s vous souvenir de quelque chose lorsque vous avez des maux de t te Avez vous davantage de difficult s apprendre quelque chose dans un environnement bruyant Avez vous davantage de difficult s vous souvenir de quelque chose dans un environnement bruyant Avez vous davantage de difficult s apprendre quelque chose lorsque vous avez plusieurs choses apprendre enmeme temps sus dat s dan mount aie d dr dass die sa jamais O tr s rarement O parfois O souvent O tr s souvent O toujours O O O O O 15 X SUITE T e 2 35 0 D io 2 O 5 TET y gt 12 Avez vous davantage de
5. difficult s vous souvenir E g 528 3 de quelque chose lorsque vous devez vous souvenir de Se ov 2 e plusieurs choses en m me temps O0 00000 13 Avez vous davantage de difficult s apprendre quelque chose lorsque vous tes occup faire autre chose O0 00000 14 Avez vous davantage de difficult s vous souvenir de quelque chose lorsque vous tes occup faire plusieurs choses la fois gwsa vou yen mea mn ppa aan gie sien pre sat ter e s O0 O0 0 0 O Fin du questionnaire Imprim en Belgique
6. e chercher l ancien endroit Vous arrive t il d entrer dans une pi ce pour prendre quelque chose et d en ressortir en ayant pris ou fait autre chose FT nus DS in Dose I CN EN O0 00000 Vous arrive t il d entrer dans une pi ce pour faire quelque chose et vous ne savez plus quoi O 0O0ODOOO Oubliez vous de faire quelque chose que vous faisiez auparavant sans y penser de mani re automatique O0 0O00O0O Pour vous aider comprendre cette question voici quelques exemples n anmoins r pondez bien la question ci dessus et non aux exemples suivants Oublier d teindre le gaz quand on retire la casserole du feu Oublier de fermer le robinet quand on s est servi d eau Oublier de rel cher le frein main quand on d marre Si on modifie chez vous la place habituelle d objets ou de meubles avez vous des difficult s apprendre ce nouvel emplacement 4 O0 00O00OO OUBLIS CONCERNANT DES PERSONNES Oubliez vous le nom de personnes que vous connaissez depuis longtemps et que par ailleurs vous fr quentez r guli rement zu sus aursr one ads sens ours as ant cie ue Oubliez vous certaines informations sur la vie de personnes que vous connaissez depuis longtemps et que par ailleurs vous fr quentez r guli rement Par exemple vous oubliez le m tier et ou les go ts et ou les loisirs d une personne Avez
7. lieux ba i R A e AT i PMLI A AA i me 0 YUG VUUY LVUIITIQOOCEZ IGI uen sn mm dus de ed 6 la maison vous arrive t il de ne pas retrouver l emplacement d objets qui se trouvent toujours la m me place san sosauesunmanenminesesausateuss jamais O tr s rarement O parfois O souvent O tr s souvent O toujours O O O O C C O C O FA gt VIII OUBLIS CONCERNANT CERTAINES ACTIONS EFFECTUER 1 Oubliez vous de faire quelque chose que vous aviez pr vu d effectuer su sus nes murs amp Et Doit uaa p Raa pak d os dou 2 Oubliez vous de dire quelque chose que vous aviez pr vu de dire u aus mas matt Se at Mois dei d s y HO Gad DA 5 3 Oubliez vous des rendez vous s sssessss s 4 Vous arrive t il d h siter sur le fait que vous avez d j effectu quelque chose il y a quelques minutes ce qui vous am ne le refaire 5 Vous arrive t il d h siter sur le fait que vous aviez d j effectu quelque chose il y a quelques jours ce qui vous am ne le refaire PT cd 6 Oubliez vous de prendre des m dicaments Ne r pondez cette question que si vous en prenez r guli rement jamais tr s rarement O parfois O souvent O tr s souvent O toujours O O O O O 12 OUBLIS CONCERNANT QUELQUES FAITS RELATIFS VOTRE VIE PERSONNELLE Oubliez vous des v nements anciens personnellement v cu
8. lm d une mission parce que vous oubliez ce qui vient de se passer 444 4 e secousses g ant r Avez vous des difficult s vous rappeler l histoire d un film vu il y a quelques jours se mt WE We jamais O tr s rarement O parfois O O O souvent O tr s souvent O toujours O O 5 C LES DISTRACTIONS D 3 0 nues 5 2 gt E 4 2 Oubliez vous l endroit o vous venez juste de d poser D 10 0 de un objet sans plus savoir ce que vous en avez fait O0 00000 Oubliez vous de reprendre certains objets personnels quand vous quittez un lieu par exemple un parapluie des clefs un chapeau votre monnaie etc O0 0 0 000 Vous avez l habitude de faire quelque chose d une certaine mani re il y a un changement dans cette habitude prouvez vous des difficult s perdre cette ancienne routine et adopter ce changement O 00000 Pour vous aider comprendre cette question voici quelques exemples n anmoins r pondez bien la question ci dessus et non aux exemples qui suivent Vous avez l habitude de saler vos aliments on vous met au r gime sans sel mais il vous arrive encore de prendre la sali re par habitude Quand vous rentrez chez vous vous trouvez directement l interrupteur dans le noir On change la place de cet interrupteur et en rentrant chez vous l vous arrive encore automatiquement de l
9. s il y a quelques ann es Oubliez vous des v nements r cents personnellement v cus il y a quelques jours ou il y a quelques semaines Vous arrive t il d acheter des objets par exemple des livres des outils des aliments etc qui font double emploi parce que vous avez oubli que vous les poss diez d j RE QT OL RS MORE EE H sitez vous acheter quelque chose parce que vous n tes plus certain de la poss der d j Avez vous des difficult s vous souvenir d informations qui vous sont personnelles et que vous connaissez nar I w u w u u 7 r W D er w i Par exemple le num ro de votre compte en banque votre num ro de t l phone des dates de naissance etc Avez vous des difficult s apprendre par c ur de nouvelles informations qui vous sont personnelles Par exemple un nouveau num ro de compte en banque un nouveau num ro de t l phone etc E EE a a A 5 al jamais O tr s rarement O parfois wO O O O O O O souvent O tr s souvent O toujours 249 PENSEZ VOUS AVOIR DES PROBL MES DE M MOIRE DANS LA VIE QUOTIDIENNE Entourez votre r ponse JAMAIS TR S RAREMENT PARFOIS SOUVENT TR S SOUVENT TOUJOURS de FACTEURS D CLENCHANTS Avez vous davantage de difficult s apprendre quelque chose lorsque vous tes fatigu Avez vous davantage
10. vous des difficult s apprendre le nom d une personne que vous connaissez depuis peu de temps et que vous fr quentez actuellement _ jamais tr s rarement O parfois O O Oubliez vous le nom de personnes c l bres O O Par exemple le nom d acteurs de cin ma le nom de certains sportifs ou le nom d hommes politiques Avez vous des difficult s reconna tre le visage de personnes que vous connaissez depuis longtemps et que vous fr quentez r guli rement Avez vous des difficult s reconna tre le visage de personnes que vous connaissez depuis peu et que vous fr quentez actuellement 4 44 Avez vous des difficult s reconna tre le visage de personnes c l bres ses escsucessese souvent tr s souvent toujours O O OUBLIS CONCERNANT LE MODE D UTILISATION DE CERTAINS OBJETS Avez vous des difficult s vous souvenir du mode d emploi de certains objets ss MU Ware sie g ia Avez vous des difficult s apprendre le mode d emploi d objets que vous n aviez jamais utilis s auparavant jamais tr s rarement O parfois O O O souvent O tr s souvent O O O toujours OUBLIS CONCERNANT DES V NEMENTS DE ACTUALITE ET CERTAINES CONNAISSANCES G N RALES Avez vous des difficult s vous rappeler des v nements de l actualit r cente
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