Le mode d`emploi de l`électrocardiogramme pour l`ECN
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1. Guide Pratique Le mode d emploi de l lectrocardiogramme pour l ECN Nicolas Charles ROCHE 99 bd de l H pital Editions Vernazobres Grego 75013 PARIS T l 01 44 24 13 61 www vg editions com Toute reproduction m me partielle de cet ouvrage est interdite Une copie ou reproduction par quelque proc d que ce soit photographie microfilm bande magn tique disque ou autre constitue une contrefa on passible des peines pr vues par la loi du 11 mars 1957 sur la protection des droits d auteurs Mai 2013 ISBN 978 2 8183 0895 0 D dicaces A mes Maitres A mes Parents Chantal et jean Marc A mon Epouse C line A mes Enfants Alexandra et Pierre Alexandre A mes amis Marc Peyo Jip Charles Yann Christ le Philippe Et a toute mon quipe Sommaire g n ral Zim Qu est ce que l Electrocardiogramme 9 A Un peu d histoire aaa 10 B Le signal biologique 12 1 Le potentiel d action et les courants ioniques 2 A quoi correspond le signal enregistr par l ECG 3 Comment les lectrodes enregistrent le signal biologique 4 Pourquoi y a t il autant d lectrodes C Les ondes ECG et le cycle cardiaque 22 1 Les ondes ECG 2 Correspondance ECG cycle cardiaque D Anatomie des voies de conduction de l influx Cardiaqu 25588200 oc teks een ententes 25 1 Les voies d2. avoir une bonne connaissance C est dans ce but que nous avons crit cet ouvrage 10 PHOTOGRAPH or A COMPLETE ELECTROCARDIOGRAPH SHOWING THE MANNER IN WHICH THE ELECTRODES A ATTACHED 10 THE PATIENT IN nus Case THe HANDS AND Oxe Foor BEING Inwensep IN Jars oF Sarr SOLUTION Figure 1 Une des premi res commercialisations d ECG Pour obtenir le recueil du signal le patient devait plonger ses deux bras et une jambe dans une solution saline Guide Pratique ECN ECG 11 1 Le potentiel d action et les courants ioniques Les cellules cardiaques sont des cellules excitables c est a dire qu elles sont capables de g n rer et de transmettre des potentiels d action Le potentiel d action des cardiomyocytes se compose de 5 phases lt ms gt Figure 2 Les cinq phases du potentiel d action des cardiomyocytes e La phase 0 c est le commencement du potentiel d action La cellule se d polarise il y a une ouverture des canaux sodiques Ina qui d polarisent la cellule e La phase 1 c est une phase de stabilisation du potentiel membranaire Les canaux Ina se ferment et les canaux potassiques transitoires l permettent de ramener le potentiel de membrane dans une gamme de voltage compatible avec l activation des canaux calciques lents Ica2 L type e La phase 2 c est une phase de plateau Cette phase correspond a l ouverture des canaux calciques lents lca2 L 12 type C est d
3. e conduction 2 Le N ud sinusal 3 Le N ud auriculo ventriculaire 4 Le faisceau de His et le r seau de Purkinje TUE Comment lire un ECG 31 A M thode de lecture de l ECG 32 B Les param tres d enregistrement 34 C Le Microvoltage 35 1 D finition 2 Causes de microvoltage D Calcul de la fr quence cardiaque 37 1 M thode des carreaux 2 M thode des lignes verticales 3 Mise en pratique 4 Valeurs normales et anormales de la fr quence cardiaque Calcul de l axe cardiaque 41 1 Qu est ce que l axe cardiaque 2 Comment appr cier l axe cardiaque HL ONdE EEEE EEEE ETA T 44 1 L onde P sinusale 2 Aspects pathologiques de l onde P 3 Onde P non sinusale Le segment PR ceesesncti ee ks 46 1 Valeurs normales et anormales 2 Sous d calage du segment PR 3 Sus d calage du segment PR Le complexe QRS s 52 1 Mesure du QRS 2 Qu est ce qu une onde Q 3 Comment diff rencier un bloc de branche gauche d un bloc de branche droit 4 Hypertrophie ventriculaire gauche lectrique indice de Sokolow Le Segment ST ieee ivi 56 1 Le segment ST 2 Le sous d calage du segment ST 3 Le
4. iel d action plus long et une pente en phase 4 moins prononc e Elles peuvent mettre un rythme cardiaque d chappement qui sera d autant plus lent que l on se rapproche des cellules du Purkinje ou du myocarde ventriculaire 2 A quoi correspond le signal enregistr par l ECG e Le potentiel d action correspond l activation lectrique d une cellule cardiaque e L ECG regarde cette activation depuis la surface de la peau On ne voit plus chaque potentiel d action mais la somme de tous les potentiels d action o L onde P correspond aux potentiels d action des cellules des oreillettes o Le complexe QRS jusqu l onde T correspond au potentiel d action des cellules des ventricules 3 Comment les lectrodes enregistrent le signal biologique e Les lectrodes sont comme des cam ras elles filment le passage de l influx lectrique e Lorsqu on regarde l influx de derri re on observe une d flexion n gative e Lorsqu on le regarde de face on voit uniquement une d flexion positive e En fonction de sa position sur le trajet de l influx lectrique on le verra tant t un peu plus de derri re complexe plut t n gatif ou de devant plut t positif F7 lt lt 1 gt gt Guide Pratique ECN ECG 15
5. nostics 3 Prise en charge th rapeutique JL Quelques bases en lectrophysiologie 136 apitre Trac s d entrainement 137 TUE Abr viations 167 Qu est ce que Chapitre l lectrocardiogramme 1 e L lectrocardiogramme correspond l enregistrement de l activit lectrique du coeur e L influx cardiaque prend naissance dans le noeud sinusal c est le garant du rythme cardiaque e Le noeud auriculo ventriculaire est le point de passage oblig entre les oreillettes et les ventricules Son r le est de ralentir et filtrer les influx venant de l oreillette e Le faisceau de His repr sente des voies de conduction rapide ventriculaire Il se divise en POINTS CLES une branche droite et une branche gauhce La branche gauche se divise en h mlibranche ant rieure et post rieure e Le r seau de Purkinje correspond au ramifications terminanles du faisceau de His et transmet l influx au plus pr s des cardiomyocytes ventriculaire e L ECG repr sente l activit lectrique du coeur e Onde P d polarisation des oreillettes e Segment PR systole atriale remplissage actif des ventricules Complexe QRS d polarisation des ventricules e Segment ST contraction des ventricules e Onde T repolarisation des ventricules Q Segment T P diastole ventriculaire remplissage passif des ventricules par aspi
6. ration Guide Pratique ECN ECG 9 L activit lectrique du coeur a t observ e pour la premi re fois en 1842 par Carlo Matteucci Trente ans plus tard Augustus Waller publie le premier lectrocardiogramme mais il faudra encore attendre 1895 pour que Willem Einthoven identifie les cing d flexions P Q R S et T L essor de l ECG est ensuite rapide En 1906 Einthoven publie d j ses premi res classifications d ECG pathologiques Il est r compens de ses travaux en 1924 par un Prix Nobel de M decine Les d rivations pr cordiales sont utilis es pour la premi re fois en 1932 En 1938 se tient une conf rence internationale transatlantique pour fixer la position des d rivations pr cordiales V1 V6 Depuis pr s de sept d cennies l ECG est un examen cardiologique universellement r pandu peu co teux et surtout ind modable Malgr les progr s m dicaux incessants l ECG est un examen indispensable toute prise en charge quelle que soit la sp cialit concern e Avec le temps la technologie du recueil du signal s est am lior e En 1905 Einthoven utilisait un galvanom tre corde pour tudier le signal cardiaque Il fallait une pi ce enti re pour faire entrer cette machine Un si cle plus tard il ne suffit plus que de quelques lectrodes et d un microprocesseur pour obtenir un ECG L ECG est au carrefour de toutes les disciplines et tous les m decins se doivent d en
7. sus d calage du segment ST 4 Etiologies des sus sous d calages du segment ST 5 La repolarisation pr coce JE ONGC T2 2e ec mere 60 1 L ondeT 2 La mesure de l intervalle QT apitre Les Troubles de la Conduction 65 A Blocs sino atriaux 66 1 Bloc sino atrial du 1er degr 2 Bloc sino atrial du 2 me degr 3 Bloc sino atrial du 3 me degr B Les Blocs auriculo ventriculaires 69 1 Bloc auriculo ventriculaire du 1er degr 2 Bloc auriculo ventriculaire du 2 me degr 3 Bloc auriculo ventriculaire du 3 me degr C Les Blocs Fasciculaires 73 1 Les blocs de branche droit et gauche 2 L h mi bloc ant rieur gauche 3 L h mi bloc post rieur gauche 4 Les blocs Bifasciculaires 5 Les blocs Tri fasciculaires UE Les Troubles du Rythme 87 A Les Extrasystoles 1 1 ss ne 88 1 Qu est ce qu une extrasystole 2 Les extrasystoles supra ventriculaires 3 Les extrasystoles ventriculaires 4 Crit res de malignit des extrasystoles ventriculaires 5 Qu est ce qu un rythme big min trig min B La Fibrillation Atriale 94 1 D finition de la fibrillation atriale 2 Quelles sont les cons quences d une ACFA 3 Comment prendre en charge un patient en ACFA 4 Les anticoagulants pour quels patien
8. ts 5 Comment pr venir les r cidives d ACFA C Le Flutter Atrial iceren ae aoaaa taa 102 1 D finition ECG 2 Bases anatomiques du Flutter Commun 3 Prise en charge th rapeutique d un Flutter D Les Tachycardies jonctionnelles 106 1 D finition 2 Tachycardies par r entr e intra nodale 3 Tachycardie par r entr e atrio ventriculaire Arbre Diagnostic des Tachycardies a QRS fins 113 1 Arbre diagnostic 2 D marche diagnostique Tachycardies Ventriculaires 115 1 Arbre diagnostic des Tachycardies QRS larges 2 Les diff rentes tachycardies ventriculaires Les grands syndromes Electrocardiographiques 119 Le syndrome de Wolf Parkinson White 120 1 D finition 2 ACFA et faisceau de Kent 3 Comment localiser une Voie accessoire La Cardiomyopathie Hypertrophique 125 1 D finition 2 Les sympt mes 3 Diagnostic La Dysplasie Arythmog ne du Ventricule Droit 127 1 Epid miologie 2 Caract ristiques ECG 3 Evolution 4 Strat gie diagnostique 5 Prise en charge th rapeutique Le Syndrome de Brugada 129 1 D finition 2 Crit res diagnostics 3 Prise en charge th rapeutique E Le Syndrome du QT Long Cong nital 0 132 1 D finition 2 Crit res diag
9. urant toute cette phase que la cellule se contracte C est pour cette raison que cette phase est appel e phase de couplage excitation contraction La phase 3 c est la phase de repolarisation cellulaire Les canaux calciques Ica2 L type Se ferment et on assiste a l ouverture des canaux potassiques repolarisants lkur lkr et Iks L changeur Na Ca et la pompe Ca ATPase assurent le relargage extracellulaire des ions Ca contre le gradient de concentration Cette phase ram ne le potentiel de membrane a son potentiel de repos bien en dessous du seuil d activation La cellule est alors hyperpolaris e La phase 4 C est la phase de d polarisation diastolique spontan e En terme simple c est la phase qui donne l automaticit aux cellules cardiaques Plus la pente de cette phase est importante plus la cellule va atteindre son seuil de d polarisation rapidement Guide Pratique ECN ECG 13 14 Figure 3 Morphologie des potentiels d action des cellules cardiaques Les cellules du Noeud sinusal pr sentent une phase de plateau tr s courte et une pente de d polarisation spontan e phase 4 importante Elles g n rent le rythme cardiaque Les autres cellules atriales ont un potentiel d action proche des cellules du n ud sinusal mais ont une pente en phase 4 moins marqu e Elles peuvent g n rer un rythme atrial lorsque le n ud sinusal est d faillant Les cellules du faisceau de His ont un potent
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