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1. n Demande de Prestation de Compensation ou CD sm de renouvellement d Allocation Compensatrice G 12695 01 1 Identification de la demande E Renouvellement ou r vision d Allocation Compensatrice pour Tierce Personne ACTP Renouvellement ou r vision d Allocation Compensatrice pour Frais Professionnels ACFP Prestation de Compensation PC Si vous tes b n ficiaire de l allocation compensatrice vous pouvez galement demander la Prestation de Compensation Vous garderez la possibilit de choisir entre ces 2 prestations apr s la d cision de la Commission des droits et de l Autonomie des personnes handicap es si vous d posez les deux demandes en m me temps Si vous n exprimez pas votre choix c est la Prestation de Compensation PC qui vous sera attribu e Pr cisez votre demande E aide humaine dans la vie quotidienne adulte uniquement aide technique mat riel ou quipement particuliers adulte uniquement am nagement du logement adulte ou enfant am nagement du v hicule ou surco t de transport adulte ou enfant frais sp cifiques ou exceptionnels adulte uniquement aide animali re adulte uniquement Vous ne savez pas comment pr ciser vos besoins et vous demandez l aide de la MDPH pour les d terminer 2 Identification de l adulte ou de l enfant concern par la demande Nom de naissance Nom d poux se Pr nom N de s curit sociale de l assur e2. nom du propri taire h berg e nom de l h bergeant degr de parent de l h bergeant Avez vous d j b n fici d un am nagement de ce logement oul NON Si oui de quel type Date de r alisation E De quel type d am nagements en lien avec votre handicap ou celui de votre enfant avez vous besoin pour ce logement En cas d impossibilit d am nagement de votre logement et si vous d cidiez de d m nager dans un logement accessible auriez vous besoin d une participation aux frais de d m nagement et d installation lou LINon page 5 9 1 exemplaire retourner la MDPH 2 exemplaire conserver Demande de Prestation de Compensation ou pages de renouvellement d Allocation Compensatrice 7 Am nagement du v hicule ou surco t de transport Adultes ou Enfants Identification de la demande _ Premi re demande R examen CL Renouvellement date d ch ance bu JS Si renouvellement ou r examen pr ciser le N de dossier MDPH Situation du demandeur Si le demandeur est un enfant re oit il une Allocation d Education de l Enfant Handicap AEEH exAES Lilou LINON L En attente de r ponse de la CDA Si oui compl ment per u euros V hicule Etes vous titulaire d un permis de conduire E OUl E NON Etes vous propri taire du v hicule am nager oui NON Si non qui appartient le v hicule que vous utilisez Conduis
3. civile pr c dant celle de votre demande Le montant de ces revenus est celui que vous avez report dans votre d claration de revenus n 2042 Si vous demandez la prestation de compensation pour un enfant indiquez vos ressources ou celles de votre m nage si vous vivez en couple vous tes mari vous vivez en concubinage vous avez conclu un PACS page 2 9 1 exemplaire retourner la MDPH 2 exemplaire conserver Demande de Prestation de Compensation ou pages de renouvellement d Allocation Compensatrice 4 Aides Humaines Adultes uniquement identification de la demande E Premi re demande R examen Renouvellement date d ch ance Li Lx Li Demande de forfait pour personne d ficiente visuelle Demande de forfait pour personne d ficiente auditive Si renouvellement ou r examen pr ciser le N de dossier MDPH Situation du demandeur B n ficiez vous actuellement de l aide d une ou plusieurs personnes domicile Jour LINoN Coordonn es de la personne ou du service Aides domicile Infirmi re ou aide soignante Membre de la famille ou de l entourage Autre garde pr ciser Avez vous besoin d une aide humaine pour exercer votre activit professionnelle une fonction lective ou participer des instances consultatives et organismes o si gent de droit des repr sentants des associations ou organismes regroupant des personnes handicap es
4. lou LINON page 3 9 1 exemplaire retourner la MDPH 2 exemplaire conserver Demande de Prestation de Compensation ou pages de renouvellement d Allocation Compensatrice 5 Aides Techniques Adultes uniquement identification de la demande Premi re demande R examen LC Renouvellement date d ch ance Si renouvellement ou r examen pr ciser le N de dossier MDPH Situation du demandeur Utilisez vous actuellement des mat riels ou quipements li s votre handicap lou LINoN Si oui lesquels et depuis quand Avez vous besoin d autres mat riels ou quipements li s votre handicap lou LINON Si oui lesquels page 4 9 1 exemplaire retourner la MDPH 2 exemplaire conserver Demande de Prestation de Compensation ou poges de renouvellement d Allocation Compensatrice 6 Am nagement du logement Adultes ou Enfants Identification de la demande C Premi re demande R examen E Renouvellement date d ch ance lul eleye Si renouvellement ou r examen pr ciser le N de dossier MDPH Situation du demandeur Si la personne handicap e est un enfant b n ficie t il d un compl ment d Allocation d Education de l Enfant Handicap AEEH ex AES loui LINON En attente de r ponse de la CDA Si oui compl ment per u euros Logement du demandeur r sidence principale tes vous propri taire E locataire
5. ans le mode d emploi figurant l int rieur de la chemise de demande qui vous a t fournie avec ce formulaire 11 Date et lieu de la d claration Fait Le y La 5 4 l Signature lde la personne concern e ou _ de son repr sentant l gal La loi punit quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses d clarations Article L 114 13 du Code de la s curit sociale Article 441 1 du Code p nal Article L 135 1 du Code de l action sociale et des familles La loi n 78 17 du 6 janvier 1978 modifi e relative l informatique aux fichiers et aux libert s s applique aux r ponses faites sur ce formulaire Elle garantit un droit d acc s et de rectifications pour les donn es vous concernant aupr s de la Maison d partementale des personnes handicap es E Les donn es issues de ce formulaire seront trait es par voie informatique et seront communicables dans le respect des textes r glementaires en vigueur page 9 9 1 exemplaire retourner la MDPH 2 exemplaire conserver Demande de Prestation de Compensation ou page 9 L i i verso de renouvellement d Allocation Compensatrice 12 Pi ces joindre Pour permettre le traitement rapide de votre demande pensez joindre ce formulaire dat les documents suivants gt Pi ces obligatoires communes l ensemble des demandes du dossier C Certificat m dical rempli par votre m decin traitant et dat de moins
6. dala laol raladi Lil page 1 9 1 exemplaire retourner la MDPH 2 exemplaire conserver Demande de Prestation de Compensation ou pages de renouvellement d Allocation Compensatrice 3 Situation du demandeur gt Percevez vous d j une Allocation Compensatrice pour Tierce Personne ACTP Jour EINoN gt Percevez vous d j une Allocation Compensatrice pour Frais Professionnels ACFP lou LINON gt Percevez vous d j une Allocation d Education pour Enfant Handicap AEEH ou ex AES lou Non gt B n ficiez vous d une Majoration Tierce Personne MTP vers e par un organisme de la S curit Sociale lou Non gt Faites vous un ou plusieurs s jours l tranger e d une dur e totale de plus de 3 mois et de moins de 6 mois par an E OUI E NON d une dur e totale de plus de 6 mois par an L OUl L NON Si oui ce s jour l tranger est n cessaire pour E poursuivre vos tudes E apprendre une langue trang re parfaire votre formation professionnelle gt Si vous avez plus de 60 ans travaillez vous lou LINoN gt Pour permettre la d termination du taux de prise en charge de votre demande de prestation veuillez d clarer vos ressources Montant total de vos revenus fonciers de vos revenus des valeurs et capitaux mobiliers de vos plus values et gains divers Lun Luis is euros Les ressources d clarer dans cette rubrique sont celles de l ann e
7. de 3 mois _ Si vous tes fran ais ou ressortissant de l espace conomique europ en Photocopie lisible E de la carte nationale d identit E ou du livret de famille ou du passeport Jou un extrait d acte de naissance _ 1 Si vous tes ressortissant d un tat hors de l espace conomique europ en Photocopie lisible du titre de s jour en cours de validit E Si vous tes sous tutelle ou curatelle Attestation du jugement de tutelle ou curatelle sauvegarde de justice _ Justificatif de domicile facture EDF GDF quittance de loyer _ D claration de ressources de l ann e ant rieure E Attestation d emploi de tierce personne le cas ch ant _Justificatif de fonction lective le cas ch ant _ Attestation de l attribution d une Majoration Tierce Personne MTP pension d invalidit vieillesse et rente accident du travail _ Relev d identit bancaire ou postal RIB RIP Les pays de l Union Europ enne et de l Espace conomique Europ en Allemagne Autriche Belgique Chypre Danemark Espagne Estonie Finlande Gr ce Hongrie Irlande Islande Italie Lettonie Liechtenstein Lituanie Luxembourg Malte Norv ge Pays Bas Pologne Portugal R publique Tch que Royaume Uni Slovaquie Slov nie Su de
8. ez vous ce v hicule Jou _ NON Avez vous d j b n fici d un am nagement de v hicule L oui NON Si oui de quel type _ Acc s au v hicule Poste de conduite Am nagement pour le passager _ Autre Depuis quand Low Li Avez vous besoin de nouveaux am nagements de ce v hicule ou d am nagement d un nouveau v hicule en lien avec votre handicap ou celui de votre enfant E OUI L NON Si oui de quel type d am nagement Surco t de transport Avez vous un surco t financier occasionn par des d placements r guliers et fr quents y compris lors d un d part annuel en cong oui _ NoN Si oui de quels moyens de d placement s agit il E V hicule particulier Kilom trage parcouru par an Autres moyens de transport taxi transport sp cialis transport collectif Pour quels motifs E Travail L Se rendre en tablissement m dico social _ Autres trajets Selon quelle fr quence page 6 9 1 exemplaire retourner la MDPH 2 exemplaire conserver Demande de Prestation de Compensation ou de renouvellement d Allocation Compensatrice page 7 8 Frais sp cifiques et exceptionnels Adultes uniquement Identification de la demande _ Premi re demande R examen CL Renouvellement date d ch ance Las 4 Si renouvellement ou r examen pr ciser le N de dossier MDPH Situation du demandeur D crivez vos frais sp cifiques ou exceptionnels
9. li s votre handicap ne relevant pas des rubriques pr c dentes exemples assurances entretien d un fauteuil roulant lectrique couches usure des v tements lessives page 7 9 1 exemplaire retourner la MDPH 2 exemplaire conserver Demande de Prestation de Compensation ou pages de renouvellement d Allocation Compensatrice 9 Aide animali re Adultes uniquement identification de la demande Premi re demande R examen Renouvellement date d ch ance Lux 5 ns 4 Si renouvellement ou r examen pr ciser le N de dossier MDPH Situation du demandeur Avez vous un chien guide ou un chien d assistance Jout _INON Si oui quelle est l association qui l a duqu Num ro de labellisation A quelle date ce chien est il arriv chez vous alej Si non avez vous d j pris contact avec un organisme qui met disposition des animaux duqu s Jour LINON Si oui quelle est la date pr visible de mise disposition La l 1 1 1 page 8 9 1 exemplaire retourner la MDPH 2 exemplaire conserver Demande de Prestation de Compensation ou pes de renouvellement d Allocation Compensatrice 10 Proc dure simplifi e _ Je souhaite b n ficier d une proc dure simplifi e Je m oppose ce que mon dossier fasse l objet d une proc dure simplifi e Le choix de la proc dure simplifi e et ses cons quences sont expliqu s d
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