Cerfa n°12688*01
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1. Proc dure simplifi e E Je souhaite b n ficier d une proc dure simplifi e Je m oppose ce que mon dossier fasse l objet d une proc dure simplifi e 6 Date et lieu de la d claration Fait Le Lal el gial Signature LC de la personne concern e ou a de son repr sentant l gal page 2 2 page2 Demande d orientation vers un tablissement verso ou service m dico social pour adulte 7 Pi ces joindre Pour permettre le traitement rapide de votre demande pensez joindre ce formulaire dat les documents suivants gt Pi ces obligatoires communes l ensemble des demandes du dossier LC Certificat m dical rempli par votre m decin traitant et dat de moins de 3 mois E Si vous tes fran ais ou ressortissant de l espace conomique europ en Photocopie lisible E de la carte nationale d identit E ou du livret de famille E ou du passeport E ou un extrait d acte de naissance L Si vous tes ressortissant d un tat hors de l espace conomique europ en Photocopie lisible du titre de s jour en cours de validit L si vous tes sous tutelle ou curatelle Attestation du jugement de tutelle ou curatelle sauvegarde de justice _ Justificatif de domicile facture EDF GDF quittance de loyer Les pays de l Union Europ enne et de l Espace conomique Europ en Allemagne Autriche Belgique Chypre Danemark Espagne Estonie Finlande Gr ce2. Demande d orientation vers un tablissement D ou service m dico social pour adulte Seong 1 Identification de la demande L Orientation vers un tablissement m dico social C L Orientation vers un service m dico social Premi re demande R examen C Renouvellement date d ch ance EST Si renouvellement ou r examen pr ciser le N de dossier MDPH 2 Identifiez la personne concern e par la demande Nom de naissance Nom d poux se Pr nom N de s curit sociale de la personne concern e par la demande Une I es Fa 3 Situation actuelle du demandeur tes vous accueilli e ou accompagn e par un tablissement ou un service C oui LINON e Si OUI pr cisez par quel s type s de prise en charge L De jour 5 jours par semaine L Jour et nuit temps plein L Accueil temporaire De jour moins de 5 jours par semaine L Jour et nuit temps partiel e Si OUI pr cisez par quel s type s d tablissement ou de service L IME Institut M dico Educatif L ITEP Institut Th rapeutique Educatif et P dagogique L IEM Institut d Education Motrice L MAS Maison d Accueil Sp cialis e L FAM Foyer d Accueil M dicalis L Foyer de vie ou occupationnel LI Foyer d h bergement pour travailleur handicap CT SAMSAH Service d Accompagnement M dico Social pour personnes Adultes Handicap es L savs Service d Accompagnement la Vie Sociale L Autre veuillez p
3. Hongrie Irlande Islande Italie Lettonie Liechtenstein Lituanie Luxembourg Malte Norv ge Pays Bas Pologne Portugal R publique Tch que Royaume Uni Slovaquie Slov nie Su de
4. r ciser Adresse N Rue Code postal eiia Commune Si NON tes vous votre domicile L h berg e par un accueil familial agr Travaillez vous actuellement loui LINON e Si OUI quelles sont les coordonn es de votre employeur Nom N R ue Code postal Commune T l phone FarsEsRsns page 1 2 Demande d orientation vers un tablissement page 2 ou service m dico social pour adulte 4 Situation souhait e par le demandeur Souhaiteriez vous tre accueilli e ou accompagn e par un tablissement ou service m dico social e Si OUI pr cisez par quel s type s de prise en charge L De jour 5 jours par semaine L Jour et nuit temps plein L Accueil temporaire De jour moins de 5 jours par semaine L Jour et nuit temps partiel e Pr cisez par quel s type s d tablissement ou de service LT MAS Maison d Accueil Sp cialis e LT FAM Foyer d Accueil M dicalis L Foyer de vie ou occupationnel L Foyer d h bergement pour travailleur handicap C SAMSAH Service d Accompagnement M dico Social pour personnes Adultes Handicap es L savs Service d Accompagnement la Vie Sociale LI Autre veuillez pr ciser A partir de quelle date kaka kagal Avez vous une pr f rence pour un tablissement Cour CINON Si oui lequel Nom N Rue Code postal Mers Commune T l phone Li Li lll 5
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