Rapport Volontaire de Sécurité
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1. concerne que les d fauts de s curit a ronautique II ne concerne pas les probl mes de s curit du travail qui ne mettent pas en p ril la s curit a rienne Ce formulaire ne remplace pas d autres formulaires existants dans le cadre de proc dures mises en place par vos employeurs ou impos es par la r glementation Compl ter ce formulaire ne vous exempte pas de respecter toute autre proc dure de d claration existante 2 Mode d emploi Le nom de l employeur est obligatoire II nous permet de mieux cerner le contexte de la situation de mieux comprendre votre point de vue sans pour autant vous identifier si vous d sirez garder l anonymat Les noms pr noms et fonctions du d clarant sont facultatifs Remplissez les champs date et heure Remplissez le champ lieu de la mani re la plus pr cise possible Description D crivez le plus pr cis ment possible le probl me constat sa cause le risque cr Fr quence de l v nement indiquez le nombre de fois que vous avez constat le d faut de s curit signal nombre de fois par jour par semaine par mois Suggestions de mesures correctives indiquez ce qui votre avis pourrait liminer ce danger risque Vous pouvez joindre une feuille avec un croquis 3 Comment transmettre le rapport la cellule SMS Le formulaire rempli peut tre envoy par e mail sms eblga spw wallonie be d pos dans la bo te aux lettres de la cellule SMS2. B timent 44 bo te 11 remis en mains propres au Safety Manager ou un membre de l unit B timent 44 1 tage 4 Comment se procurer un formulaire Vous pouvez obtenir un fichier pdf du formulaire en vous adressant directement la cellule Des formulaires papier sont disponibles tous les acc s c t piste Le formulaire est t l chargeable sur le site http www aeroports wallonie be Le formulaire peut galement tre photocopi Contact Eric COLLET A roport de Li ge B44 Bte 11 4460 Gr ce Hollogne T l 04 234 85 51 Fax 04 234 85 67 e mail eric collet spw wallonie be Safety manager EBLG
3. Service public de s cu rit de Wallonie D N N KO Pw 3 Rapport volontaire Date 20 Wallonie Case r serv e au Safety Manager Nom Pr nom facultatif Employeur Fonction facultatif Description non respect de proc dure proc dure inadapt e configuration du lieu dangereuse risque engendr Au besoin faites un croquis Fr quence de l v nement A votre avis l v nement Oui peut il encore se reproduire Si oui pourquoi Suggestions de mesures correctives Attention ce formulaire ne remplace pas les d clarations faire l inspection a roportuaire ou votre employeur suivant les proc dures habituelles en cas d incident ou d accident sur l aire de mouvement mettant en cause la s curit a ronautique CE FORMULAIRE PEUT TRE PHOTOCOPIE A AE S N LS LEP r Rapport volontaire Date 20 Service public i de s cu rit de Wallonie Wallonie Case r serv e au Safety Manager 1 G n ralit s Les informations fournies dans ce document seront uniquement utilis es dans le but d am liorer la s curit a ronautique sur l a roport et resteront anonymes Vous pouvez ne pas mentionner votre nom Elles ne sont pas destin es la recherche de coupables ni la prise de sanctions La v racit des faits signal s sera v rifi e avant analyse Une solution sera recherch e et mise en place pour tout d faut av r Ce formulaire ne
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