Demande de cartes - Ville de Chaville
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1. Demande de cartes D 12689 01 1 Identification de la demande Carte d invalidit Carte priorit pour personne handicap e Carte de stationnement pour personne handicap e C1 Premi re demande R examen LC Renouvellement date d ch ance ares Si renouvellement ou r examen pr ciser le N de dossier MDPH 2 Identification de l adulte ou de l enfant concern par la demande Nom de naissance Nom d poux se Pr nom N de s curit sociale de la personne concern e par la demande Ps E E A 3 Proc dure simplifi e E Je souhaite b n ficier d une proc dure simplifi e Je m oppose ce que mon dossier fasse l objet d une proc dure simplifi e 4 Date et lieu de la d claration Fait Le En ee Signature L de la personne concern e ou L de son repr sentant l gal page 1 1 1er exemplaire retourner la MDPH 2 rue Rigault 92016 Nanterre Cedex 2e exemplaire conserver 12689 01_recto indd 1 D 28 06 06 12 49 45 a Demande de cartes D 12689 01 1 Identification de la demande Carte d invalidit Carte priorit pour personne handicap e Carte de stationnement pour personne handicap e C1 Premi re demande R examen LC Renouvellement date d ch ance ares Si renouvellement ou r examen pr ciser le N de dossier MDPH 2 Identification de l adulte ou de2. Photocopie lisible du titre de s jour en cours de validit L 1 si vous tes sous tutelle ou curatelle Attestation du jugement de tutelle ou curatelle sauvegarde de justice L Justificatif de domicile facture EDF GDF quittance de loyer l1 photographie d identit 3 5 cm x 4 5 cm en couleur de face visage d couvert r cente et parfaitement ressemblante de la personne concern e par la demande Les pays de l Union Europ enne et de l Espace conomique Europ en Allemagne Autriche Belgique Chypre Danemark Espagne Estonie Finlande Gr ce Hongrie Irlande Islande Italie Lettonie Liechtenstein Lituanie Luxembourg Malte Norv ge Pays Bas Pologne Portugal R publique Tch que Royaume Uni Slovaquie Slov nie Su de 12689 01_verso indd 1 28 06 06 12 50 39 1 _____ HR a aei Demande de cartes verso 5 Pi ces joindre Pour permettre le traitement rapide de votre demande pensez joindre ce formulaire dat les documents suivants gt Pi ces obligatoires communes l ensemble des demandes du dossier L Certificat m dical rempli par votre m decin traitant et dat de moins de 3 mois OU le cas ch ant Photocopie de justificatif d attribution de pension d invalidit de troisi me cat gorie E Si vous tes fran ais ou ressortissant de l espace conomique europ en Photocopie lisible E de la carte nationale d identit E ou du livret
3. de famille LC ou du passeport LC ou un extrait d acte de naissance L 1 si vous tes ressortissant d un tat hors de l espace conomique europ en Photocopie lisible du titre de s jour en cours de validit L 1 si vous tes sous tutelle ou curatelle Attestation du jugement de tutelle ou curatelle sauvegarde de justice L Justificatif de domicile facture EDF GDF quittance de loyer l1 photographie d identit 3 5 cm x 4 5 cm en couleur de face visage d couvert r cente et parfaitement ressemblante de la personne concern e par la demande Les pays de l Union Europ enne et de l Espace conomique Europ en Allemagne Autriche Belgique Chypre Danemark Espagne Estonie Finlande Gr ce Hongrie Irlande Islande Italie Lettonie Liechtenstein Lituanie Luxembourg Malte Norv ge Pays Bas Pologne Portugal R publique Tch que Royaume Uni Slovaquie Slov nie Su de 12689 01_verso indd 2 28 06 06 12 50 40
4. l enfant concern par la demande Nom de naissance Nom d poux se Pr nom N de s curit sociale de la personne concern e par la demande Ps E E A 3 Proc dure simplifi e E Je souhaite b n ficier d une proc dure simplifi e Je m oppose ce que mon dossier fasse l objet d une proc dure simplifi e 4 Date et lieu de la d claration Fait Le En ee Signature L de la personne concern e ou L de son repr sentant l gal page 1 1 1er exemplaire retourner la MDPH 2 rue Rigault 92016 Nanterre Cedex 2e exemplaire conserver 12689 01_recto indd 2 D 28 06 06 12 49 45 1 _____ HR a aei Demande de cartes verso 5 Pi ces joindre Pour permettre le traitement rapide de votre demande pensez joindre ce formulaire dat les documents suivants gt Pi ces obligatoires communes l ensemble des demandes du dossier L Certificat m dical rempli par votre m decin traitant et dat de moins de 3 mois OU le cas ch ant Photocopie de justificatif d attribution de pension d invalidit de troisi me cat gorie E Si vous tes fran ais ou ressortissant de l espace conomique europ en Photocopie lisible E de la carte nationale d identit E ou du livret de famille LC ou du passeport LC ou un extrait d acte de naissance L 1 si vous tes ressortissant d un tat hors de l espace conomique europ en
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