MODE D`EMPLOI - STANE International
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1. NTER N amp I IONAL La pr sente d finit les conditions g n rales de la mutuelle sant INALAYA laquelle adh re le client aupr s de la soci t STANE INTERNATIONAL Elle d termine les prestations qui sont garanties et fournies en cas de maladie maternit accident et d c s 1 R gles observer Afin de b n ficier des prestations m dicales dans le r seau tiers payant de STANE International l assur doit Observer les d lais de carence Ne pas tre suspendu pour d faut de paiement de la cotisation ou pour fraude Disposer de sa carte VISA SANTE d livr e par STANE International Se rendre dans un tablissement du r seau correspondant l option de couverture souscrite Toute fraude ou tentative de fraude de la part d un Assur entra ne la nullit de son adh sion Les cotisations pay es demeurent acquises STANE International qui sera en droit d exiger le paiement des cotisations chues 2 D finitions 2 1 Accident Toute atteinte corporelle non intentionnelle de la part de l Assur provenant de l action soudaine d une cause ext rieure et constat e par un m decin dipl m 2 2 Adh rent Personne ayant librement souscrit une convention avec la mutuelle dans le cadre d une couverture sant 2 3 Bar me Grille ou table qui permet par simple lecture de d terminer le taux de couverture les plafonds de garantie et les forfaits 2 4 B n ficiaire Tierce personne physique2. lui sera pas rembours e par STANE International Cette derni re r gle directement au professionnel ou l tablissement la part qui lui revient dans le cadre d une convention de tiers payant 3 Domaine d application 3 1 Validit du contrat Les garanties prennent effet la date indiqu e dans les Conditions Particuli res sous r serve de l observation des d lais de carence sauf pour les cas d accident 3 2 tendue territoriale Les garanties s exercent uniquement en C te d Ivoire sauf stipulation contraire pr vue aux Conditions Particuli res 4 Prestations prises en charge Aucune prestation ni traitement n est garanti s il n est ordonn par une personne titulaire d un dipl me de doctorat en m decine reconnu par la l gislation en vigueur en C te d Ivoire Les actes sont pris en compte sur le principe du tiers payant La pharmacie les examens les soins la lunetterie et les proth ses ne sont pris en charge que lorsqu ils sont pr alablement prescrits par le m decin traitant dans la limite des plafonds Sont couverts selon les pr cisions indiqu es dans les conditions particuli res Les honoraires m dicaux consultations visites Les frais pharmaceutiques Les examens analyses biologiques radiologie Les frais de transport par ambulance Les frais de lunetterie montures plafonn es par type de couverture Les soins et proth ses dentaires Les frais de maternit les exa
3. le centre et pr sentez votre bulletin l accueil 4 Le centre va solliciter STANE pour la prise en charge par fax par t l phone par mail etc 5 Vous ne devez pas vous rendre STANE pour les prises en charge En cas de difficult contactez nous par le num ro au verso de votre carte d assurance 6 Apr s tout examen ou tout soin vous devez porter obligatoirement votre signature et indiquer votre num ro de t l phone sur la facture et les d tails des actes A LAN T ER UN TT 9 W L Nos contacts gas 225 2241 3110 225 2252 7555 info stanepro com www stanepro com Les hospitalisations Les hospitalisations non programm es 1 L hospitalisation fait toujours suite une consultation 4 Soit en salle de consultation 4 Soit aux urgences 2 Lorsque la d cision d hospitalisation intervient c est le centre agr qui adresse un avis d hospitalisation au service m dical de STANE Les hospitalisations programm es 1 l assur peut se rendre dans ce cas pr cis STANE pour faire valider sa facture proforma 2 Le jour de son hospitalisation il pr sente la facture proforma valid e dans le centre agr qui lui avait d livr cette proforma 3 Le centre agr va ensuite adresser un avis d hospitalisation STANE Fin d hospitalisation 1 A la fin de votre s jour hospitalier r clamez une copie de la facture d hospitalisation et les d tails des actes pharmacie
4. lixirs Les maladies chroniques ant rieures la date d effet du contrat sont exclues sauf surprime pour risque aggrav lorsqu elles sont d clar es sur le formulaire d adh sion 5 6 Subrogation Lorsque les prestations fournies en ex cution de la convention sont couvertes en tout o partie par une police d assurance souscrite aupr s d une autre compagnie ou toute autre institution STANE International est subrog e dans les droits et actions du b n ficiaire contre cette compagnie ou institution De m me STANE International est subrog e concurrence des indemnit s vers es dans les droits de l assur contre tout responsable d un sinistre 5 7 Prescription Toute action d rivant de cette convention est prescrite dans un d lai de deux ans compter de l v nement qui y donne naissance Les remboursements ne peuvent s effectuer que dans un d lai maximal de 3 mois compter de la date des soins Administration des r gimes sant et assistance
5. MODE D EMPLOI Les consultations et la pharmacie 1 Pour vos consultations pr sentez vous au service accueil d un centre agr STANE avec votre carte STANE et exprimez votre besoin 2 L agent du service accueil v rifie votre carte d assurance et dite un bon de consultation selon la nature de la consultation sollicit e 3 L agent vous remet le bon dit afin de vous rendre chez le m decin traitant 4 Apr s toute consultation veuillez v rifier que le m decin a bel et bien port le code affection sur le bon et qu il l a sign et cachet Vous devez porter obligatoirement votre signature et indiquer votre num ro de t l phone sur le bon en bas de page gauche 5 De retour l accueil remettez le bon sign par le m decin l agent L agent garde le feuillet blanc et vous remet les autres feuillets et votre carte d assurance 6 S il y a une prescription de m dicaments rendez vous dans une pharmacie agr e avec votre bon et votre carte sant 7 Dans un intervallle de 15 jours la 1 consultation est payante toutes les autres de m me nature sont gratuites D Les examens et les soins 1 A la fin de la consultation le m decin vous remet un bulletin d examen chographie ou de soins a rosol 2 Veuillez demander au m decin la nature de l examen ou des soins faire I doit vous indiquer le centre agr o on peut le faire si c est en dehors du centre de soins 3 Rendez vous dans
6. ie l lectroth rapie l hydroth rapie la thermoth rapie la physioth rapie Les cures thermales et s jours dans les maisons de convalescence de repos o tablissements similaires Les traitements par psychanalyse psychoth rapie et bilans psychologiques Les affections psychiatriques Les maladies ou accidents r sultant des causes de l ivresse la toxicomanie les tentatives de suicide ou mutilation volontaire de la pratique de sports dangereux de la participation une rixe Les visites d embauche et visites m dicales p riodiques impos es par le code du travail Les affections ant rieures l incorporation de la famille la couverture m dicale Les suppl ments n ayant pas un caract re m dical dans le cadre d une hospitalisation t l phone t l vision eau min rale 0 Les bilans de sant L orthophonie l orthoptie Les implants dentaires oculaires etc Les autres proth ses Les contr les consultations et examens Les affections lourdes et co teuses insuffisance r nale chronique cancer insuffisance respiratoire chronique insuffisance cardiaque cirrhose d compens e les valvulopathies rnumatismales etc Les chirurgies lourdes sur les organes tels que le coeur le foie les poumons le cerveau les reins etc Les traitements en optique photogray antireflet etc i i 1 i Les produits pharmaceutiques suivants Antiseptiques locaux me
7. laboratoire examens etc ensuite portez votre signature et indiquez votre num ro de t l phone sur les originaux 2 S il y a une prescription de m dicaments rendez vous dans une pharmacie agr e avec votre bon et votre carte sant La lunetterie 1 l assur se rend chez un ophtalmologue qui apr s la consultation jugera l opportunit de faire une prescription de verres correcteurs 2 l assur se rend alors chez un opticien agr e avec sa prescription de verres 3 l opticien re oit l ordonnance des verres de l assur il l aide faire son choix de verres il prend ses contacts et lui donne un RDV pour ses lunettes 4 l opticien va ensuite faire la demande de prise en charge pour les lunettes de l assur STANE 5 STANE analysera la demande de l opticien et lui enverra la r ponse qui peut tre 4 Soit un rejet pour divers motifs par exemple d lai de carence en cours Soit la d livrance de la prise en charge selon les garanties de l assur 6 l opticien va ensuite appeler l assur pour lui faire part de la r ponse de STANE 7 Apr s toute obtention de verres correcteurs vous devez porter obligatoirement votre signature et indiquer votre num ro de t l phone sur la facture T LT Votre sant notre raison d esp rer STANE International Mutuelle de sant Conditions G n rales N CG01 2015 Couverture sant et assistance inalaya Www stanepro com A
8. mens et soins pr et post natals y compris accouchement Les soins ou petits soins les a rosols la kin sith rapie et la r ducation cons cutives un accident ou une maladie garantie la pose de pl tre etc Le d c s d un b n ficiaire sauf en cas de suicide 5 Dispositions g n rales 5 1 Conditions d adh sion Sont couverts les conjoints mari s o concubins et les enfants naturels ou l gitimes et ou charge de l adh rent et ou de son conjoint d au plus 21 ans r volus Au del de 21 ans les enfants restent couverts selon les tarifs de l offre Solo L ge limite de souscription pour les adultes est de 70 ans Le changement de conjoint dans l offre Duo ou Famille ne peut intervenir qu ch ance annuelle L adh sion d un enfant au del du 4 se fait moyennant une surprime Les enfants charge dont la filiation n est pas tablie vis vis de l adh rent ou du conjoint peuvent tre couverts moyennant une surprime Un bulletin d adh sion contenant un questionnaire m dical devra tre obligatoirement renseign pour toute adh sion ou incorporation d affili Ledit bulletin devra tre rempli avec exactitude sous peine de nullit en cas de fausse d claration intentionnelle ou de r duction des indemnit s en cas d omission ou de d claration inexacte si la mauvaise foi n est pas tablie 5 2 Paiement des cotisations Les cotisations sont annuelles et leurs paiements so
9. nt fractionnables Le non paiement l ch ance d une cotisation ou d une fraction entra ne la suspension de l adh rent et de ses affili s La lev e sera faite apr s le r glement des ch ances dues et chues 5 3 D lai de carence Sauf disposition contraire aux Conditions Particuli res un d lai de carence est fix dans les cas suivants Deux 2 mois pour les maladies courantes et les soins dentaires Six 6 mois pour les proth ses dentaires l optique m dicale le d c s Neuf 9 mois pour la grossesse Un 1 an compter de la date d effet de l adh sion au contrat pour toute maladie chronique maladie du foie et des voies biliaires du rein et des voies urinaires des yeux cataracte glaucome etc du sang maladies cardiovasculaires du syst me nerveux des glandes endocrines diab te thyro de etc hernie ulc re v g tations ad noides fibrome tumeurs tuberculose etc si elle survient pour la premi re fois pendant la p riode de garantie 5 4 Entente pr alable Sont soumis entente pr alable Orthodontie pour les enfants de moins de 14 ans Appareils de proth se et d orthop die R ducation Kin sith rapie et r ducation Traitements au long cours dur e sup rieure un mois Traitements sp ciaux tels que la chimioth rapie la dialyse la radioth rapie Interventions chirurgicales programm es A rosols Vaccins Traitement hormonal Traitement
10. o morale au profit de laquelle l assurance a t contract e 2 5 Cotisation Somme dont le paiement est obligatoire et ouvre droit au b n fice des prestations 2 6 Entente pr alable Accord obligatoire du gestionnaire sant ou de l assureur avant l ex cution de certains actes tels que les proth ses dentaires les examens co teux l imagerie m dicale 2 7 Maladie Alt ration de la sant constat e par un m decin titulaire d un dipl me reconnu par la l gislation en vigueur 2 8 Maladie chronique Correspond toute maladie susceptible d voluer de fa on continue pendant plus de six mois avec ou sans r mission souvent associ e une invalidit et la menace de complications graves 2 9 Maternit Etat dans lequel se trouve une femme pendant la p riode de grossesse durant l accouchement et les suites 2 10 Mutualit Groupe de personnes soumises aux m mes risques qui se mettent en commun et qui d cident par la constitution d un fonds commun allient par la contribution proportionnelle de chaque membre de prendre en charge le r glement des sinistres affectant certaines d entre elles 2 11 Ticket mod rateur Part des d penses de sant qui restent la charge du B n ficiaire apr s le remboursement de STANE International 2 12 Tiers payant Facilit de paiement et donc d acc s aux soins pour le b n ficiaire qui ne fait pas d avance de fonds paie au professionnel de sant la part qui ne
11. rcurochrome b tadine osine etc Produits cosm tiques et d hygi ne corporelle lotion lait Antiacn iques et antis borrehiques antisudoraux antiparasitaires externes antialop ciques Allerg nes et coffrets de d sensibilisation k ratolytiques Les pr parations Topiques activit trophique ou protectrice Trouble de la pigmentation M dicaments de la lactation tests de grossesse Contraceptifs traitement de la st rilit infertilit et impuissance sexuelle Neuroleptiques hypnotiques antid pr sseurs Antipalustres pr ventifs sauf en pr natal Cerum nolytiques Antig noth rapie non sp cifique S rums physiologiques produits d hygi ne buccodentaires Bains de bouche sauf en cas d extraction p tes dentifrices Suppl ance lacrymale Les vitamines et fortifiants sauf la vitamine C dans les cas de paludisme et de fi vre typho de Anorexig nes et orexig nes Les vaccins sauf ceux du PEV de 9mois 12ans Produits di t tiques de r gime et nutrition alimentation Produits de contactologie les r actifs et tests Les consommables m dicaux seringue aiguille perfuseur D parasitage collectif et syst matique Naturoth rapie hom opathie phytoth rapie herboriste Les objets et accessoires usage m dical et familial thermom tre inhalateur sonde sparadrap alcool etc Pastilles tablettes et dulcorants les
12. s antiviraux Interruption spontan e non volontaire de grossesse partir de 5 mois Soins dispens s par des auxiliaires m dicaux Frais d infirmerie garde malade domicile Soins au laser Electrodiagnostic y compris le scanner IRM Doppler Mammographie Hyst rosalpingographie Bilan pr natal Frottis cervico vaginal Accessoires mat rielm dico chirurgical et orthop dique Traitements l tranger Hospitalisations Lunetterie s Etes 5 5 Ce que nous excluons Sont exclus Les ordonnances d livr es par toute personne autre qu un m decin dipl m d tat Le d tartrage Les soins o interventions ayant pour but de rem dier toutes anomalies infirmit s et malformations constitutionnelles Les traitements et op rations but esth tique Les manucures et p dicures Les traitements contre la cellulite Les affections cong nitales Les recherches et les traitements de la st rilit Les visites pr nuptiales Les frais de grossesse et d accouchement li s une grossesse survenue avant la prise d effet de l adh sion Les frais de grossesse et d accouchement des enfants charge Les soins et interventions li s une interruption volontaire de grossesse et une interruption th rapeutique de grossesse de moins de 5 mois La gymnastique pr et post natale r ducation p rin ale Les traitements et soins pr ventifs sauf frais pr natal La chiropraxie la m soth rap
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