COMMENT COMPLÉTER L`HMPRIMÉ DSt-RÉSUMÉ ?
Contents
1. COMMENT COMPL TER L IMPRIM DSI R SUM 3 Ft PE volegi l a s pau ER destin an 0 17 IREBE n 12104 01 service medical C d marche de soins infirmiers initiale E partir de la 2 d marche de soins infirmiers pour un m me patient d marche de soins infirmiers prescrite le ses par le docteur CEPEPETELILIZLTELEES STE TITI LS TITLE T STI ET EEE ISTT L infirmi re pr cise s il s agit de la premi re d marche de soins en cochant la case cor respondante Elle pr cise galement la date de prescription de la d marche de soins ainsi que le nom du m decin prescripteur Elle reprend le num ro inscrit sur la d marche de soins correspondant au nombre de DSI effectu es pour ce patient nom du patient fde naissance suivi s il y a lieu du nom d usage prenom adresse o le patient peut tre visit pr ciser structure d h bergement domicile autre nom de l assur e fue naissance suivi s il y a lieu du nom d usage pr nom n d immatriculation de l assur e code de l organisme de rattachement n d immatriculation du patient defaut date de naissance r sum de l observation de la situation du environnement mat riel adapt inadapt environnement humain aidant s naturel s oui non adapt inadapt aidant s professionnel s oui non humeur et comportement normal alt r mod r alt r s ev re tat du patient taille poids score de Norton score Ev2. ances de soins infirmiers AIS 3 r partis en passage s par jour pendant semaine s ou mois dimanche jour f ri oui non nombre de s ances par jour entre 20het23h entre 5het8h programme d aide personnalis e AIS 3 1 nombre par jour nombre par semaine r partis en passage s par jour pendant jour s dimanche jour f ri oui non surveillance clinique infirmi re et de pr vention AIS 4 pendant semaine s ou mois partir du klentification de Finfirmi re dipl rn e d Etat date signature S 3741 COMMENT COMPL TER L IMPRIM DSI La d marche de soins est une suite ordonn e d op rations qui vise dispenser des soins individualis s continus et adapt s aux besoins d une personne soign e ou laborer un programme d aide personnalis e en l absence de besoin en s ances de soins infirmiers L analyse de la situation du patient regroupe et tudie les informations li es la situation du patient ses ressources celle de son entourage de son environnement pour valuer ses besoins individuels Elle conduit identifier les besoins non satisfaits par ordre de priorit et d terminer les diagnostics infirmiers Le r le propre infirmier est l l ment central de la D marche de Soins Infirmiers Article 3 du d cret 2002 194 du 11 f vrier 2002 d cret de comp tence dans le cadre de son r le propre l infirmi re identifie les besoins de la personne pose un diagnostic infi
3. re est responsable Exemples de diagnostics infirmiers correspondant aux 14 besoins fondamentaux Respirer 2 Boire et manger v Difficult s respirer v D ficit de volume liquidien v Mode de respiration inefficace v Alt ration de la nutrition v Perturbation des changes gazeux Eliminer Se mobiliser posture Incontinence f cale incontinence v Alt ration de la mobilit physique urinaire constipation v Intol rance l activit Se v tir se d v tir v incapacit de se v tir et de soigner son apparence Dormir se reposer y Perturbation du sommeil Maintenir la temp rature du corps v Hyperthermie v Hypothermie Se laver et prot ger ses t guments y Atteinte l int grit de la peau v Incapacit totale ou partielle de se laver et d effectuer ses soins d hygi ne Communiquer avec ses semblables v Risque d accident d infection y Alt ration des processus de pens e d intoxication de blessure v Alt ration de la communication v incapacit de se maintenir en verbale bonne sant v Isolement social xy N gation d une partie du corps Eviter les dangers S occuper en vue de se r aliser valeurs v Alt ration de la dynamique familiale Agir selon ses croyances et ses x Perturbation de l identit personnelle v D tresse spirituelle v Echanges sociaux dysfonctionnels Apprendre v Manque de connaissance Se r cr er v Manque d activit et de loisir Au regard du diagnostic pos l inf
4. la case 1 correspond l valuation de l objectif reli au premier diagnostic pos lors de la DSI pr c dente la case 2 l objectif reli au deuxi me diagnostic et ainsi de suite Les items sont mentionner sont objectif atteint objectif en voie d tre atteint objectif non atteint objectif conserver objectif modifier 10 Toutes les tapes de la d marche de soins se succ dent donc chronologiquement sur l imprim A3 Il ne reste plus qu l infirmi re qu cocher les items cor respondant l objectif global des soins et d terminer ensuite la nature qualita tive et quantitative de sa prescription db L infirmi re d termine alors le nombre de s ances de soins qu elle juge n ces saire au regard des actions qu elle a programm es le nombre de passages par jour la dur e de sa prescription Le cas ch ant elle d terminera de la m me fa on le nombre de s ances reli es un programme d aide personnalis ou reli es une surveillance clinique infirmi re et de pr vention hebdomadaire Elle date et signe sa proposition de prescription sant famille retraite services l Assurance Maladie s curit sociale volet 1 destin au n 12104 01 service m dical d marche de soins infirmiers initiale partir de la 2 d marche de soins infirmiers pour un m me patient d marche de soins infirmiers proscrite lE enr aa A e d OCTOUT sosirea aiaa a r SUM Ms ne
5. 3742 RDO01 01 le patient et l assur e o o Gi L infirmier e remplit les renseignements administratifs concernant le patient et l assur e sans oublier d indiquer en cochant la case correspondante le lieu de r sidence du patient tablissement d h bergement ou domicile L infirmier e d crit synth tiquement les items d finis dans la d marche de soins infirmiers qui ont une incidence sur l autonomie du patient f L infirmier e nonce par ordre de priorit d importance les probl mes analys s dans la d marche de soins infirmiers risque d escarres incontinence urinaire reporte bri ve ment les buts atteindre absence d escarres hygi ne correcte et les actions de soins entreprendre lever coucher aide la marche pr vention L infirmier e peut prescrire des s ances de soins infirmiers e ou des s ances de surveillance clinique infirmi re et de pr vention ou la mise en uvre d un programme d aide personnalis e QU des s ances de soins infirmiers puis des s ances de surveillance clinique infirmi re et de pr vention ou la mise en uvre d un programme d aide personnalis e puis des s ances de sur veillance clinique infirmi re et de pr vention fa L infirmier e date signe et porte son cachet d identification sur le r sum de la d marche de soins infirmiers Le m de
6. a p nibilit de la prise en charge physique cause psychoiogique cause environnementale cause diagnostics infirmiers objectifs de soins 1 interventions infirmi res ND 5 autres risques RE global des soins 5 prot ger restaurer compenser maintenir promouvoir r adapter ins rer r ins rer prevenir duquer surveiller SE qualitative et quantitative de la prescription s ances de soins infirmiers AIS 3 Nombre par jour Nombre par semaine r partis en passage s par jour pendant semaine s ou mois dimanche jour f ri oui non nombre de s ances par jour entre 20het23h programme d aide personnalis e AIS 3 1 nombre par jour entresShe8h nombre par semaine r partis en passage s par jour pendant jours dimanche jour f ri oui non surveillance clinique infirmi re et de pr vention AIS 4 mois partir du pendant semaine s o mi re signature partir de la 2 d marche de soins infirmiers SS non 0567 letfo observations d m decin nancean cachet du m decin 2 dale cachet de l infirmi re 2 date signature signature Avis du m decin conseil 4 dans les d lais de la prescription 2 comportant le n d identification La loi 78 17 du 6 1 78 relative l informatique aux fichiers nominatifs garantit un droit d acc s et de rectification des donn es aupr s des organismes destinataires du formulaire S
7. cin date signe et porte son cachet d identification sur le r sum de la d marche de soins infirmiers partir de la 2 me d marche de soins Il peut apporter quelques commentaires s il le souhaite 12 Le m decin conseil valide ou appose son d saccord MODE D EMPLOI DES IMPRIM S DE LA D MARCHE DE SOINS n 12103 01 nom pr nom adresse o le patient peut tre visit r esum de l observation dela situation du patient crit res d terminants A a a e e alt r s v re tat cognitif normal alt r mod r humeur et comportement normal alt r mod r ali r s v re bilan sensoriel et communication normal alt r mod r al r s v re alimentation nutrition hydratation normale alt r e mod r e alt r e s v re limination continence autonome alt r e mod r e alt r e s v re aptitudes fonctionnelles normales alt r es mod r es alt r es s v res hygi ne corporelle autonome quelques difficult s non accomplie int grite cutan e oui non risque d escarres non oui score norton douleur non oui score EVA Fe ES autres crit res d observation LOUE 3 Oori vie sociale normale alt r e mod r e alt r e s v re soutien personnes ressources oui non adapt non perception tat de sant oui non autonomie th rapeutique autonome quelques difficult s non accomplie intervention de professionnels autres que l IDE non oui pr ciser social sanitaire environnemen
8. cuonun d cret 02 194 du 11 02 02 arr t du 01 03 02 HR LP SR ee ation QE ee es z HatiO rer 1 dans les d lais de la prescription 2 comportant le n d identification La loi 78 17 du 6 1 78 relative l informatique aux fichiers nominatifs garantit un droit d acc s et de rectification des donn es aupr s des organismes destinataires du formulaire S 3742 RDO1 01 UCANSS 12 03 raucr
9. irmi re fait le choix des objectifs atteindre et des interventions mettre en uvre Dans la logique de la d marche de soins l infirmi re recueille d abord les signes et sympt mes qui se manifestent elle les analyse et les interpr te ensuite pour d boucher sur les probl mes pour finale ment rechercher les facteurs susceptibles d en tre la cause L objectif d finit pr cis ment et clairement le but atteindre pour la personne soi gn e dans le d lai de la prescription Il est formul en terme de comportement observable et mesurable et il ne s agit l en aucun cas des t ches que l infirmi re doit accomplir L infirmi re jugera alors seule que ces objectifs rel vent de son r le propre Elle posera et programmera les interventions infirmi res qu elle a d termin es comme tant les plus pertinentes pour atteindre le ou les objectifs de soins C est la r alisation des actions de soins que l infirmi re a programm es au regard des s ances de soins des s ances de surveillance hebdomadaire clinique ou des s ances li es au programme d aide personnalis e qu elle a prescrites Ce pro gramme d aide personnalis e est labor et mis en uvre par l infirmi re apr s constatation de l absence de besoin de soins infirmiers Il s agit de formuler l appr ciation de l infirmi re au regard des objectifs pos s lors de la d marche de soins pr c dentes Situer en haut droite de l imprim A3
10. rmier formule des objectifs de soins met en uvre les actions appropri es et les value La d marche de soins que nous vous proposons d laborer l aide de l imprim ci joint r pond tout simplement ces diff rentes tapes L infirmi re indique le nom le pr nom l ge et l adresse du patient puis le nom le pr nom le num ro d immatriculation et l adresse de l assur Le recueil des donn es est l tape fondamentale qui permet de r unir un maxi mum d informations sur la personne soign e Elle s effectue au regard de l ob servation et de l entretien avec la personne et ou son entourage dans son envi ronnement Nous vous proposons ici d en effectuer le r sum en cochant e les crit res d terminants li s l tat de la personne les autres crit res d observation li s son environnement familial et social il s agit ici de d terminer par ordre de priorit l incidence des l ments observ s sur les besoins fondamentaux cette classification constituant ainsi un tableau d alarme Le diagnostic infirmier est l nonc d un jugement clinique portant sur les r actions d une personne d une famille ou d une collectivit un probl me de sant actuel o potentiel de m me que leurs r actions lors des processus de vie Les diagnostics infirmiers d terminent le choix des interventions de soins infirmiers visant l atteinte de r sultats dont l infirmi
11. t mat riel adapt non adapt taille poids planification a planification sera remplie par ordre de priorit t volet destine l infirmi re _ d marche de soins infirmiers initiale volet destin au m decin _ partir de la 2 d marche de soins infirmiers pour un m me patient D marche de soins infirmiers prescrite le par le Docteur nom pr nom n d immalriculation adresse incidences sur les besoins fondamentaux 1 respirer boire et manger liminer 2 se mobiliser posture dormir se reposer se v tir se d v tir maintenir la temp rature du corps 3 se laver et prot ger ses t guments viter les dangers communiquer avec ses semblables agir selon ses croyances et ses valeurs 4 s occuper en vue dese r aliser se r cr er apprendre diagnostics infirmiers tiologie s manifestations cliniques autres risques restaurer r adapter promouvoir pr venir maintenir r ins rer 1 cette colonne est remplie partir de ta 28me d marche de soins pour valuation des aclions pr c dentes 2 dans les d tais de la prescription La loi 78 17 du 6 4 78 relative l informatique aux fichiers nominatifs garantit un droit d acc s et de rectification des donn es aupr s des organismes destinataires du formulaire prot ger surveilier duquer ins rer objectif des soins 2 interventions infirmieres Si p MELTE s
Download Pdf Manuals
Related Search