Soins et actes infirmiers douloureux
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1. refus partiel de participation aux diff rentes activit s relus de toife ViB SOCIA cs i ass HEA OM SH hop ment Ge QUE SUR AA AT SEY 9e Vie sociale 10 Troubles du comportement habitu l 57 se su i 03914044 44 yd menait RE DR WERT au FU comportement troubles du comportement la sollicitation et it ratif troubles du comportement la sollicitation et permanent troubles du comportement permanent en dehors de toute sollicitation wnsolwn o lwn o COPYRIGHT E C P A ECHELLE COMPORTEMENTALE D EVALUATION DE LA DOULEUR CHEZ LA PERSONNE AGEE NON COMMUNICANTE SCORE TOTAL de L ECHELLE I OBSERVATION AVANT LES SOINS OBSERVATION PENDANT LES SOINS 1 EXPRESSION DU VISAGE REGARD et MIMIQUE 0 Visage d tendu 1 Visage soucieux 2 Le sujet grimace de temps en temps 3 Regard effray et ou visage crisp 4 Expression compl tement fig e POSITION SPONTANEE AU REPOS Recherche d une attitude ou position antalgique 0 Aucune position antalgique 1 Le sujet vite une position 2 Le sujet choisit une position antalgique 3 Le sujet recherche sans succ s une position antalgique 4 Le sujet reste immobile comme clou par la douleur MOUV2. CLUD H pital TENON AP HP 2006
3. Chaque individu d tient ses propres valeurs psychologiques sociales et ses propres croyances Le soignant doit parvenir une attitude de non jugement pour rester le plus objectif possible La culture et l environnement Certaines id es pr con ues sont souvent v hicul es dans la vie courante et peuvent influencer notre regard sur la douleur de l autre Notre culture peut aussi nous rendre moins objectif sur l valuation Croire en la douleur d autrui c est faire abstraction de nos pr jug s La disponibilit Elle peut tre influenc e et diminu e par des facteurs ext rieurs tels que fatigue soucis personnels conditions de travail notion de burn out place que l on r serve la prise en charge de la douleur j ai pas le temps n est pas une priorit je ne sais pas je n tais pas l hier La confiance accord e aux outils d valuation Elle est souvent diminu e par notre manque de connaissances et de formation La douleur est subjective et ces outils permettent de l objectiver m me s ils ne sont pas parfaits CLUD H pital TENON AP HP 2006 12 B Facteurs li s au patient Sa personnalit extra ou introverti L expression de la douleur peut tre tr s d monstrative ou au contraire cach e Parler de sa douleur pour certains patients peut tre per u comme quelque chose d intime voire m me tabou car il nous confie les sensations ressen
4. L chelle ECPA Utilis e chez les patients non communicants Avantage observation lors des soins CLUD H pital TENON AP HP 2006 15 MODELES DES ECHELLES D EVALUATION gt Dessin du bonhomme gt Echelle DOLOPLUS gt Echelle ECPA CLUD H pital TENON AP HP 2006 16 ECHELLE DOLOPLUS 2 EVALUATION COMPORTEMENTALE DE LA DOULEUR CHEZ LA PERSONNE AGEE DATES NOM Pr nom Service Observation Comportementale RETENTISSEMENT SOMATIQUE pas de plainte s es ci 9 etic es IT OO REE die Ne a RW ate a plaintes uniquement la sollicitation 20 0 eee ee een di danados ANN wee ee Di als plaintes spontan es occasionnelles s sa ceres secs FFFFF FEFF HD EE rU plaintes spontan es continues 4 i 4 3 see o on sie FOD ROD On En HE A RE EU pe dois An 1 Plaintes somatigues ND ND O LWNAO LWnNH amp w D pas de position antalgique ssis 44 sr 44 su os 8n ete lan ete Fe de aie Blu res lie one le sujet vite certaines positions de fa on occasionnelle position antalgigue permanente et efficace 4 444 eus position antalgique permanente inefficace OFO O 2 Positions antalgigues au repos 2 ss arrra aaa Re He eR EE AH Y
5. CLASSIFICATION OMS Grade0 _ Mugueuse intacte alimentation normale Grade 1 Eryth me p leur muqueuse g ne en mangeant Grade 2 Ulc ration douleur alimentation solide toujours possible Grade 3 L sions multiples dysphagie aux solides alimentation liquide possible Grade 4 L sions et ulc rations rendant la mastication et l alimentation impossibles CLUD H pital TENON AP HP 2006 45 IV LES MUCITES ET LEUR TRAITEMENT R gles g n rales Prise en compte et r duction des facteurs favorisants et iatrog nes Bonne hydratation par voie orale Humidification de la cavit buccale pulv risations d eau min rale V Vv V WV Les solutions alcoolis es sont viter car elles ass chent les mugueuses Toute alimentation acide est proscrire A4 Favoriser l alimentation froide Eviter le chaud gt Les pr parations sont instables Les solutions m dicamenteuses pour les bains de bouche doivent tre pr par es au dernier moment gt La r alisation des bains de bouche se fait au moins 6 fois par jour 15 min apr s les repas et distance d une prise alimentaire Produits pouvant tre utilis s pour la r alisation du soin gt Antifongique et ou antiseptique M lange pouvant tre aval Exemple Bicarbonate 14 00 2 vol 20 ml Glycothymol 1 vol 10 ml 500 ml 80 ml ou S rum physiologique 1 vol 5 ml Fungizone suspension 1 vol 5 ml gt Eau oxyg n e Effet m
6. LE BON USAGE DES MEDICAMENTS CLUD H pital TENON AP HP 2006 27 Palier 1 Palier 2 Palier 3 Soins douloureux Le bon usage des m dicaments au bon moment Le meilleur moment pour ex cuter un soin se situe quand l agent antalgigue On peut faire le soin d ploie son plein effet approximativement entre le pic plasmatique et la 1 2 vie Ce tableau a t labor en fonction des donn es pharmaceutiques disponibles Ex g ole y Mol cules Sp cialit s AD d administration Doliprane Efferalgan gel 500 mg per os Parac tamol Ls NE Prof nid amp a 100 mg Dextropropoxyph ne Di Antalvic 1 gel Topalgic Contramal Zamudol ane 1 50 mg LI Tramadol Topalgic Contramal Zamudol IV Amp 100 mg on Morphine Sevredol cp 10 20 mg Actisk nan cap per os 5 10 20 mg LI Lib ration imm diate d H pital Tenon 4 rue dela Chine ASSISTANCE HOPITAUX 75970 Paris cedex 20 PUBLIQUE DE PARIS Maximum d efficacit On ne doit pas faire le soin On peut commencer faire le soin D but d action mais elle n est pas son maximum CLUD H pital Tenon AP HP Graphidire FICHES TECHNIQUES DE DIFFERENTS SOINS CLUD H pital TENON AP HP 2006 29 FICHES TECHNIQUES DE DIFFERENTS SOINS e Fiche N 1 I IV V e Fiche N 2 I IV e Fiche N 3 LES ESCARRES D f
7. PAR VOIE GENERALE SELON LES PALIERS DE L OMS Organisation Mondiale de la Sant CLUD H pital TENON AP HP 2006 21 TABLEAU RECAPITULATIF DES ANTALGIQUES PAR VOIE GENERALE NOMS DE VOIE POSOLOGIE POSOLOGIE EFFETS SECONDAIRES SPECIALITE UNITAIRE JOURNALIERE court terme CONTRE INDICATIONS PALIER I Parac tamol Ex Dafalgan Per os 1000 mg 4g Allergie rare Doliprane Cp 500 mg Efferalgan G luprane Perfalgan Intraveineux lg 4 Hypotension 1gde Douleur au site d injection parac tamol AINS Ac Propionique Ex Prof nid Per os Troubles Cp 50 mg 100 mg 200 300 mg r naux diminution de la perfusion G l a 100 mg r nale Intraveineux 100 mg 200 300 mg digestifs gastrite gt ulc re Amp a 100 mg allergiques Ac Anthralinique Ex Nifluril Per os Gel a 250 mg 250 mg 750 1000 mg h mostase potentialise l effet des AVK Ac Ac tique Ex Voltar ne Per os Cp a 50mg 50 mg 100 150 mg Oxicams Ex Feld ne Per os Cp 20mg 20 mg 20 40 mg CLUD H pital TENON AP HP 2006 22 TABLEAU RECAPITULATIF DES ANTALGIQUES PAR VOIE GENERALE NOMS DE VOIE POSOLOGIE POSOLOGIE EFFETS SECONDAIRES SPECIALITE UNITAIRE JOURNALIERE court terme CONTRE INDICATIONS PALIER II Per os Allergie rare Association Ex Alg sidal Parac tamol Parac tamol Efferalgan 500 mg Somnolence Morphiniques Faibles cod in Cod ine 30 mg 1cp 4 6
8. prendre le de plaies ouvertes Pr voir selon le soin une pr m dication avant le geste temps d informer et de rassurer le dulc re Choisir le mat riel le moins traumatisant possible gants plut t que pinces pour certains patient d amputation Ablation de m ches de compresses de mickulicz pansements Utiliser les curettes avec mod ration ne pas gratter syst matiquement et avec pr caution geste le moins traumatique possible Pr voir un temps d absorption des compresses suffisant avant le retrait Utiliser des pansements adapt s pour la fermeture filet bandage Soins de stomie sur peau irrit e Traiter la plaie exclusivement avec du s rum physiologique ou eau Adapter le diam tre de d coupe de la poche la taille de la stomie afin de pr server la peau p ri stomiale Appliquer une pate de protection sur les l sions L application de cette pate sous forme de pommade est douloureuse car contient de l alcool gt privil gier les formes en barrettes ou en anneau gt La poche adh re sur ces pr parations Faire ces soins en pr vention de la l sion p ristomiale Utiliser cette p te sur les il ostomies syst matiquement L application n est pas douloureuse sur peau saine Ablation de fils d agrafes La dext rit et la ma trise du geste sont capitales Utilisation d anesth siques locaux en gel en spray ou analg sie par le froid Lors de ce soin la confi
9. AU CHARBON Pst contenant du charbon activ CLUD H pital TENON AP HP 2006 Pouvoir d tersif cicatrisant Absorbe les exsudats et maintien un milieu humide Pouvoir h mostatique et utilisation possible sur les plaies surinfect es Fort pouvoir d absorption 30 fois leur poids Se transforme en gel au contact des exsudats Non adh rents la plaie N ont pas de propri t s cicatrisantes en soi mais permettent une isolation de la plaie et le maintien du milieu humide Capte les bact ries et les odeurs Action bact ricide Diminue les odeurs Nettoyer la plaie exclusivement au s rum physiologique D poser la feuille du produit en une seule couche Renouveler le pst tous les jours si exsudat important ou plaie surinfect e sinon tous les 2 jours Appliquer directement sur la plaie en d passant de 2 3 cm Recouvrir d un pst secondaire Renouveler le pst d s saturation Appliquer la compresse en une seule paisseur ne doit pas tre pli e Recouvrir d un pansement secondaire A renouveler tous les 2 a 3 jours Appliquer le pst de pr f rence mouill au s rum physio Recouvrir d un pst secondaire Ne pas le couper le plier le rouler Plaie avec perte de substance ou avec trajet fistuleux moyennement tr s exsudative du stade de d tersion au stade de cicatrisation Stade de n crose molle fibrine Plaie infect e Plaie h morragique Plaie en phase de d tersion et bourgeonnement sur plaie
10. Si retournement impossible modifier les points d appuis par de petites modifications de postures Ex oreiller sous le matelas Massage doux type d effleurement des points d appuis l aide de produits sp cifiques Sanyrene chaque changement de position Pas de position en d cubitus lat ral 90 Risque important d escarre du trochanter pr f rer le d cubitus lat ral oblique 30 gt Utilisation syst matique de support anti escarres Au fauteuil comme au lit matelas et sur matelas coussin cerceau _ Le support doit tre adapt au stade de l escarre et l tat du patient gt Mesures d hygi ne g n rale Toilette quotidienne bien s cher les plis et hydrater la peau Attention au moment de la toilette des changes enlever tous objets miettes pli dans le lit pouvant favoriser les points de compressions et les frottements gt Effectuer des changes fr quents Pour les patients incontinents afin d viter toute mac ration utiliser des palliatifs l incontinence tui p nien collecteur foecal Lors des repositionnements du patient viter les frottements et les cisaillements par une manutention adapt e utiliser un l ve malade le remonter l aide des draps gt Alimentation et hydratation correctes Ne pas h siter demander les conseils de la di t ticienne CLUD H pital TENON AP HP 2006 32 IV RECOMMANDATIONS POUR LA REFECTION DES PANSE
11. canique de nettoyage de d tersion Faiblement bact riostatique et h mostatique mucite tendance h morragique Exemple Eau ti de 1 petit verre eau oxyg n e 10 vol 3 soit 1 cuil caf gt B tadine buccale Action antiseptique et antifongique Exemple Eau ti de 1 verre b tadine 1 cuil soupe gt Glyc rine borat e 10 96 ou huile v g tale appliquer dans la bouche pour le confort gt Sulfarlem 25 3 cp jour diminue la s cheresse buccale Produits utiliser comme s datifs locaux et antalgiques gt Application locale Xyloca ne visqueuse 2 appliquer sur les l sions gt Antalgiques locaux Xyloca ne 1 2 ajouter aux solutions pour les bains de bouche gt Antalgiques g n raux Apr s l utilisation des paliers I et II La morphine reste le moyen le plus efficace pour le traitement des douleurs intenses bolus avant les soins de bouche Classification des antalgiques par PO M S CLUD H pital TENON AP HP 2006 46 CONSEILS PRATIQUES POUR AUTRES SOINS et PANSEMENTS DOULOUREUX FICHE N 5 AUTRES SOINS ET PANSEMENTS DOULOUREUX SOINS ADULTE PERSONNE AGEE REMARQUES Humidifier les compresses avant le retrait du pansement Utilisation de spray gel ou cr me Pansement Irriguer avant les soins lors des ablations de m chage et pour le nettoyage des plaies anesth sique local syst matiquement dabc s profondes Avant le 1 pansement
12. chaque stade ANNEXE 2 TABLEAU DES PRODUITS UTILISES DANS LE TRAITEMENT Classe des diff rents pansements e Actions e Mode d emploi e Indications selon le stade d volution de l escarre ANNEXE 3 TABLEAU REPERTOIRE DES LABORATOIRES e Liste des laboratoires Produits commercialis s par classes de pansements ANNEXE 4 FEUILLE DE SURVEILLANCE DES ESCARRES Echelle de NORTON Echelle des Peupliers Gonesse Echelle de BRADEN CLUD H pital TENON AP HP 2006 33 ANNEXE 1 TABLEAU DES DIFFERENTS STADES DE UESCARRE LES DIFFERENTS STADES DE L ESCARRE DE LA CONSTITUTION A LA CICATRISATION DEFINITION ATTITUDES A PROSCRIRE ATTITUDES CONSEILLEES PRODUITS A UTILISER RECOMMANDATIONS LS tr ee i ee ee ee ee Risque potentiel a Pas de l sion cutan e Soulevement de l piderme N rempli de s rosit gt phlyct ne blanche ou de sang gt phlyct ne n crotique d s pidermisation L Plaie superficielle rouge et A douloureuse N crose et d tersion N crose noire s che et dure 1 paisse et peu douloureuse N crose jaune molle Alapr s ouverture profonde T Jet lorsque la detersion est en Bourgeonnement Epidermisation O Phase de cicatrisation N formation de tissus de granulation le bourgeon CLUD H pital TENON AP HP 2006 Alitement prolong Frottement des draps Plan dur Massage nergique et vigou reux frictions gt aggravation du d collement des plans
13. cp Naus e cod ine Co doliprane Dextropropoxy Vomissement _ dextropropoxyph ne Diantalvic amp ph ne 60 mg constipation si prise au long cours Per os Tramadol Ex Topalgic amp Gel 50 mg 50 mg 250 mg Allergie rare Contramal Intraveineux Naus e Zamudol Amp a 100 mg 100 mg 250 mg Vomissement Intraveineux Malaise N fopam Ex Acupan Amp a 20 mg 20 mg 80 mg Naus e Vomissement Hypotension PALIER Morphine Morphine Sous cutan e 10 mg 60 mg Naus e Vomissement S vr dol Peros Cpa Somnolence 10 20 mg 10 ou 20 mg 60 80 mg Constipation si prise au long cours de morphine PO Actisk nan Per os Cpa 5 10 20 30 mg 10 20 mg 60 80 mg OxyNorm Per os Cpa 10 20 mg 60 80 mg 5 10 20 mg CLUD H pital TENON AP HP 2006 23 TABLEAU DES ANTALGIQUES PAR VOIE LOCALE LES ANESTHESIQUES LOCAUX Les produits pr sent s dans ce tableau ont des indications sp cifiques urologie ORL Leur utilisation pour d autres soins semble tre efficace mais leur utilisation est hors AMM Autorisation de Mise sur le March Ex Pulv risation d anesth sique local sur des plaies avant r fection du pansement CLUD H pital TENON AP HP 2006 24 TABLEAU DES ANTALGIQUES PAR VOIE LOCALE ANESTHESIQUES LOCAUX POSOLOGIE DELAI ee PRESENTATION D ACTION M ne 5 INDICATIONS MODE D UTILISATION prilocaine lidocaine Patch 5 Pommade tube de 5g 1 patch par s
14. disposent de syst me de fixation et certains laboratoires commercialisent ces dispositifs Traitement m dicamenteux pour sonde gastrique demeure sur prescription m dicale Lidocaine Xylocaine visqueuse 2g pour 100 ml Gel aromatis pour anesth sie de contact des voies digestives sup rieures Posologie chez l adulte 1 cuill re dessert 1 cuill re soupe sans d passer 3 par jour Attendre 1 heure avant toute ingestion risque de fausse route Par thoxycaine Maxicaine Pastilles anesth sique local Posologie 6 12 pastilles par jour sucer maxi 10 par jour CLUD H pital TENON AP HP 2006 42 IV LA SONDE URINAIRE Lubrifier la sonde avec du gel d eau Ky ou de I huile de vaseline st rile Effectuer une anesth sie locale de l ur tre avec de la lidocaine Xyloca ne gel 2g pour 100 ml seringue pr te emploi Chez Thomme appliquer une goutte du gel au niveau du m at puis introduire la canule mont e sur le tube et injecter lentement le contenu du tube dans l ur tre en pin ant le m at sur la canule Chez la femme appliquer quelques millilitres du gel dans l ur tre puis impr gner un petit b tonnet de gel et le placer dans l orifice ur tral Fixer efficacement la sonde et suspendre la poche de recueil en vitant toute tension vider r guli rement la poche de recueil Traitement m dicamenteux En cas de pouss e sur sonde Phloroglucinol Spaston Spas
15. et son volution CLUD H pital TENON AP HP 2006 13 TABLEAU RECAPITULATIF DES DIFFERENTES ECHELLES D EVALUATION Ce tableau repr sente les diff rentes chelles pouvant tre utilis es lors des soins ECHELLES D AUTO EVALUATION Le patient value lui m me l intensit de sa douleur EVA Echelle Visuelle Analogique R glette deux faces avec curseur de 0 100 EN Echelle Num rique Cotation de 0 10 EVS Echelle Verbale Simple Choix d items pr d finis DESSIN DU BONHOMME S utilise chez le patient comprenant la m thode A pr senter de fa on horizontale ou verticale Prendre le temps de bien expliquer la m thode Compr hension facile Simple d utilisation absence d outils Risque de m morisation du chiffre donn Compr hension facile Simple d utilisation Importance du choix des mots Plus de biais dans la m thode car Pinterpr tation des mots reste subjective Localisation de la douleur sur un sch ma corporel Utilit pour le diagnostic et ou pour suivre l volution de la douleur ECHELLES D HETERO EVALUATION Le soignant value l intensit de la douleur du patient lorsque l auto valuation n est pas possible Ex patient non communicant d ment ou ne comprenant pas les m thodes d auto valuation DOLOPLUS ECPA Echelle comportementale chez la personne g e Echelle comportementale simple Utilis e chez les perso
16. palliative INTERPRETATION DU RESULTAT ETAT PSYCHIQUE BON Participe aux activit s de la vie quotidienne Accepte sa maladie MOYEN D prim non motiv Besoin de stimulation pour les activit s de la vie quotidienne MAUVAIS Confus ou agit doit tre totalement surveill pour participer aux activit s de la vie quotidienne TRES MAUVAIS Semi conscient coma Etat l thargique CAPACIT DE MOBILISATI ON IND PENDA NT Marche seul avec ou sans d ambulateur ou canne Se l ve seul Se mobilise SEMI DEPENDANT Assistance pour la marche et les activit s de la vie quotidienne Moins d une fois par jour DEPENDANT Mobilisation au lit ou au fauteuil avec ou sans aide Ne peut tre qu au lit ou au fauteuil ALIT Ne quitte pas le lit plus d une heure par jour Ne bouge pas INCONTINE NCE IND PEND ANT seul dans son lit INCONTINE NCE IRREGULIE RE INCONTINE NCE URINAIRE INCONTINE NCE URINAIRE et FECALE ETAT CUTANE BON Continent ou appareill DESHYDRA TATION CUTANEE Peau vieillissante PEAU QUI MARQUE LA PRESSION DOULEUR AUX POINTS D APPUI Score risque mod r de 6 8 important de 9 12 tr s important de 13 a 18 FICHE N 2 LES SONDES I RECOMMANDATIONS GENERALES Il est important d expliquer au patient la pertinence du sondage effectuer afin d obtenir sa parfaite coop ration l
17. profonds Utilisation d alcool de colorant Laisser sur un plan dur de facon prolong e Excision du toit de la phlyct ne blanche Utilisation de glacons et air chaud en alternance Ass cher la peau avec des colorants D couper la n crose trop pr coc ment l ass cher faire saigner les tissus Gratter la n crose Utilisation de produits anti septiques agressifs Gratter la plaie R fection des pansements trop fr quente Nettoyage la compresse Utilisation de pinces de curettes Retournement r gulier Changement des points d appuis Mise au fauteuil si possible Utilisation de mat riel de pr vention adapt Effleurage doux Pas de massage sur des lesions constitu es Examiner la peau une fois par quipe Lever les points d appuis Changement de posture Prot ger la peau Phlyct ne blanche vacuer le contenu maintenir le toit de la phlyct ne et la prot ger Phlyct ne n crotique l exciser et la traiter ensuite comme une n crose Ramollir la plaque de n crose par des pansements cr ant un milieu humide Attendre que la zone a d couper se d limite enlever les tissus Massage doux de la zone a risque au Sanyrene Evaluer les risques a l aide d echelles gt Protocole de pr vention Pr vention au moment de la toilette des changes enlever tous objets miettes plis dans le lit facteurs favori sant la cr ation d escarre Veiller une bonne hydratation et a une alimentation suffisa
18. tr s exsudative N crose molle Fibrine Stade d pidermisation Fin de bourgeonnement Peut tre utilis sur les excoriations et dermabrasions et pst de prise de greffe Plaies surinfect es ou l odeur et l infection doivent tre trait es D apr s les pansements N LENFANT N TROCME ANNEXE 3 TABLEAU REPERTOIRE DES LABORATOIRES ET DES PANSEMENTS TABLEAU DES PANSEMENTS ET LABORATOIRES LABORATOIRE CLASSES DES PANSEMENTS HYDRO HYDROGEL HYDRO FILM SEMI ALGINATE HYDROFIBRE INTERFACE CHARBON COLLOIDE CELLULAIRE PERMEABLE Pst Gras Neutre B BRAUN Askina biofilm Askina gel Askina thin site Askina derm Askina sorb AskinaTouch CMC transorbent BROTHIER Algosteril Sans CMC COLOPLAST Comfeel purilon Biatain Seasorb soft Physiotulle AMIVIA CMC CONVATEC Duoderm Duoderm Combiderm Epiview Aquacel Carboflex hydrogel HARTMANN Hydrocoll Hydrosorb Permafoam Hydrofilm Grassolin Visulin JOHNSON amp Nu gel Tielle Adaptic Actisorb JOHNSON MOLNLYNCKE Mepilex Mepitel SETON Lyomousse HEALTHCARE GROUP SMITH amp Intrasite gel Allewin Opsite Algisite M Jelonet Carbonet NEPHEW 3 M SANTE Tegaderm URGO Algo plaque Urgo hydrogel Urgo sorb Urgotul FOURNIER CMC CLUD H pital TENON AP HP 2006 39 ANNEXE 4 ECHELLES D EVALUATION DES RISQUES D ESCARRES e Echelle de NORTON e Echelle des PEUPLIERS GONESSE e Eche
19. 006 43 FICHE N 3 TOILETTE MOBILISATION Ces soins sont particuli rement bas s sur la relation de confiance qui se sera instaur e entre le patient et la personne soignante Le respect de la pudeur doit faire l objet d une attention particuli re de la part du soignant La proximit des corps lors de ces soins peut induire des attitudes de r serve voire de tensions importantes de la part du patient mais aussi du soignant majorant le ressenti douloureux ou inconfortable de la situation Ex la peur d tre port par une autre personne ou la g ne engendr e par le corps d nud Informer le patient gt Surtout chez les personnes g es penser les pr venir avant de les toucher car l effet de surprise majore la peur et le ressenti de la douleur gt M X ou Mme Y je vais vous laver le dos maintenant ou nous allons vous tourner est ce que vous tes pr t et on fait le geste Favoriser le bien tre Le moment de la toilette est un moment priviligi pour mettre en pratique des techniques de massage et de confort Rassurer le patient en lui montrant comment on le tient gt Prendre le temps de d crire le geste que nous allons faire avant de l effectuer sur le patient Le patient a besoin d avoir confiance en la personne qui le mobilise ou le lave afin de se d contracter gt X ou Mme Y je prendrai vos jambes au niveau des genoux et des chevilles et je les fera
20. ACTIONS MODES D EMPLOIS INDICATIONS HYDROCOLLOIDES Tous les stades de la cicatrisation Pansement absorbant a base de carboxymethylcellulose CMC substance semi synth tique formant un gel au contact de l humidit de la plaie sous forme de p te poudre plaque paisse ou mince HYDROGELS Polym re insoluble de CMC contenant au moins 75 d eau pansement transparent hydroactif HYDROCELLULAIRES ET MOUSSE Pansement absorbant adh sif ou non en trois couches gt pouvoir absorbant lev FILMS SEMI PERMEABLES Membrane de polyur thane enduite d un adh sif hypo allerg nique CLUD H pital TENON AP HP 2006 Protecteurs des frictions et des cisaillements Cr ation d un milieu hypoxigue favorable la cicatrisation Maintien d un milieu humide par occlusion ou semi occlusion Absorption des exsudats detersion des tissus n crotiques r hydratation des plaies s ches fort pouvoir d hydratation et bonne capacit d absorption Absorption des exsudats jusgu 10 fois leur poids en maintenant un milieu humide Permet les changes gazeux Barri re aux germes ext rieurs la plaie Bonne occlusion des pansements Maintient l humidit de la plaie Protection physique contre frot tement draps et souillures ext rieures Pas de propri t d absorption Nettoyer la plaie avant Appliquer directement sur la plaie en d passant de 2 3 cm et laisser en place plusieurs jours Ne le changer que quand il e
21. EMENTS OU MOBILITE DU PATIENT Hors et ou dans le lit 0 Le sujet bouge ou ne bouge pas comme d habitude 1 Le sujet bouge comme d habitude mais vite certains mouvements 2 Lenteur raret des mouvements contrairement son habitude 3 Immobilit contrairement son habitude 4 Absence de mouvement ou forte agitation contrairement son habitude Anticipation ANXIEUSE aux soins 0 Le sujet ne montre pas d anxi t 1 Angoisse du regard impression de peur 2 Sujet agit 3 Sujet agressif 4 Cris soupirs g missements R actions pendant la MOBILISATION O Le sujet se laisse mobiliser ou se mobilise sans y accorder une attention particuli re 1 Le sujet a un regard attentif et semble craindre la mobilisation et les soins 2 Le sujet retient de la main ou guide les gestes lors de la mobilisation ou des soins 3 Le sujet adopte une position antalgique lors de la mobilisation ou des soins 4 Le sujet s oppose la mobilisation ou aux soins R actions pendant les SOINS des ZONES DOULOUREUSES 0 Aucune r action pendant les soins 1 R action pendant les soins sans plus 2 R action au TOUCHER des zones douloureuses 3 R action I EFFLEUREMENT des zones douloureuses 4 L approche des zones est impossible se r f rer au x jour s pr c dent s ou prostration N B les tats v g tatifs correspondent des patients ne pouvant tre valu s par cette chelle PLAINTES exprim s PENDANT le soin 0 Le
22. MENTS Ne jamais masser une escarre constitu e C est dire partir du stade I voir classification Risque d aggravation de l escarre et de majoration de l effet douloureux Respecter l cosyst me naturel de l escarre Pas d antiseptigue syst matique risque de s lection de souche r sistante ceux ci n ont pas d efficacit prouv e sur peau l s e et leur utilisation peut entra ner des ph nom nes douloureux picotements br lures Nettoyage de la plaie au s rum physiologique par projection directe plut t que par tamponnement Ne pas l ass cher s cher uniquement le pourtour Le maintien milieu humide est indispensable la cicatrisation Choisir des pansements favorisant le milieu humide mais vitant la mac ration gt Le temps de pose des pansements sp cifiques doit tre respect Ne pas les changer syst matiquement tous les jours pr f rer un pansement pouvant rester en place plusieurs jours et prot ger les berges de la plaie Choisir un pansement qui adh re peu la plaie Choisir un moyen de contention le moins agressif possible filet bandage de pr f rence un adh sif Feuille de surveillance dans le dossier de soins Noter l volution des pansements ANNEXE 1 TABLEAU DES DIFFERENTS STADES DE L ESCARRE D finition des diff rents stades de l escarre Attitudes proscrire Attitudes conseill es Produits a utiliser Recommandations sp cifiques a
23. RALES POUR TOUS LES SOINS ET ACTES DOULOUREUX MOYENS NON PHARMACOLOGIQUES gt Techniques augmentant la d tente gt Techniques augmentant la distraction gt Autres m thodes pouvant s associer aux soins METHODES D EVALUATION DE LA DOULEUR Pourquoi et comment valuer la douleur engendr e par les soins Facteurs influencant l valuation Tableau r capitulatif des diff rentes chelles d valuation Annexes Les chelles Dessin du bonhomme DOLOPLUS ECPA VVVV TRAITEMENTS MEDICAMENTEUX Recommandations et r gles d utilisation Tableau r capitulatif des antalgiques par voie g n rale chez l adulte Tableau r capitulatif des antalgiques par voie locale chez l adulte Annexe Tableau du bon usage des m dicaments VVVV FICHES TECHNIQUES DE DIFFERENTS SOINS gt Fiche N 1 Les escarres et annexes Evaluation des risques gt Fiche N 2 Les sondes gt Fiche N 3 La toilette la mobilisation gt Fiche N 4 Les mucites gt Fiche N 5 Conseils pratiques pour d autres soins et pansements ANNEXES gt Annexe M thodologie d un protocole douleur gt Annexe II Protocole de prise en charge des patients dr panocytaires gt Annexe III Membres du groupe douleur post op ratoire CLUD H pital TENON AP HP 2006 3 RECOMMANDATIONS GENERALES POUR TOUS LES SOINS ET ACTES DOULOUREUX INFIRMIERS RECOMMANDATIONS GENERALES POUR TOUS LES SOINS ET ACTES DOULOUREUX Le
24. Soins et actes infirmiers douloureux Recommandations 2 N Q H PITAUX H pital ASSISTANCE Tenon PUBLIQUE DE PARIS LIVRET DE RECOMMANDATIONS SOINS et ACTES INFIRMIERS Premi re version labor e par le groupe de travail DOULOUREUX douleur postop ratoire de la Soci t Francophone d Etude de la douleur SOFRED en 1999 Publi e dans le recueil des actes lors du congr s de la Soci t Fran aise d Etude et Traitement de la Douleur SFETD en juin 2000 Revue et modifi e en mars 2005 par Agn s LANGLADE Marie AUBRY Dani le CHAUMIER Monique ALAMIE M decin anesth siste Pr sidente du CLUD IDE r f rente douleur IDE Stomath rapeute IADE Marie No lle GAUTIER IADE r f rente douleur Jean Michel GAUTIER IADE CLUD H pital TENON AP HP 2006 H pital TENON H pital TENON H pital TENON EPERNAY CH LAVAL CHU MONTPELLIER PRESENTATION DU LIVRET DE RECOMMANDATIONS Prise en charge de la douleur provoqu e par les soins et actes infirmiers chez l adulte et la personne g e Une enqu te r alis e par la SOFRES m dicale aupr s de patients atteints d un cancer a montr gu ils subissent des gestes invasifs r p titifs pour lesguels un patient sur trois ressent une g ne voire m me une douleur Ce fait tait confirm par 55 des m decins et 87 96 du personnel infirmier Une enqu te r alis e en 2001 l h pital Tenon nous a permis d
25. ance du patient pour le soignant peut modifier le ressenti de la douleur Ablation de mat riel de drainage drain de Redon crin de Florence lame Faire participer le patient par la respiration expiration forc e lors du retrait Positionner le patient de facon confortable Pour les lames adapter le diam tre de d coupe de la poche la taille de la plaie afin de pr server la peau saine contact des s cr tions irritantes _ L effet de surprise pour ces soins est souvent d l t re gt pr venir le patient avant Ablation de sparadrap film transparent adh sif Pr f rer les pst type M pore chaque fois que cela est possible et le d coller en couvercle de boite de sardine maintenir la peau lors du retrait Utiliser un produit type Remove pour favoriser le d collement Pansement type T gaderm d coller en tirant de chaque c t parall lement la peau Lorsque cela est possible pr f rer une fixation par bandage ou filet lastique Enlever les poils avant la pose de pansement adh sif Contr le de la glyc mie capillaire R chauffer la r gion choisie main en d clive Choisir un mat riel adapt auto piqueur Proscrire micro lance lancette aiguille gt traumatisantes et douloureuses Choix du lieu de pig re face interne et externe du majeur et de l annulaire Proscrire l index le pouce la pulpe et l auriculaire La cr me EMLA est peu efficace sur ce geste
26. avant de faire le choix d une mol cule En particulier pour les traitements morphinigues valuer l tat cardio respiratoire h pato r nal e Se m fier des effets secondaires des m dicaments et toujours penser au rapport b n fice risque pour le malade e Avant de r aliser le soin respecter les posologies les intervalles et les d lais d efficacit e Pour les soins r p titifs donner le traitement pr ventif de mani re syst matique m me en absence de plaintes formul es si le score de douleur tait lev les jours pr c dents pour le m me soin e L valuation de l intensit de la douleur se fait en fonction du d lai d action des agents antalgiques et du d lai d obtention du pic plasmatique voir tableau des m dicaments e Adapter le traitement par une valuation r guli re et chiffr e en la notant sur le dossier de soins e Penser expliquer le traitement aux familles surtout lors de l utilisation de morphinique Ces explications doivent tre d autant plus claires et identiques entre soignants qu on est en phase critique ou palliative Pour le grand public l utilisation de la morphine est souvent synonyme de gravit voire m me de fin de vie d lai d action intervalle entre la prise et le d but d efficacit pic plasmatique p riode ou la concentration du produit est la plus lev e dans le sang CLUD H pital TENON AP HP 2006 20 TABLEAU DES ANTALGIQUES
27. ce d une n gociation Ex Le faire participer la phase simple d un soin peut aider d dramatiser celui ci Le choix du mat riel La pr paration minutieuse du mat riel avant le soin permet un gain de temps et favorise un climat de confiance pour le patient Le mat riel utilis doit tre adapt au geste la morphologie afin d tre le moins g n rateur de douleur Ex choix du diam tre des sondes du calibre des cath ters de perfusion Le savoir faire du soignant Le patient sera d autant plus d tendu si le soignant montre une bonne ma trise du soi ce qui permet une relation bas e sur la confiance Si le geste r aliser est g n rateur de stress pour le soignant celui ci doit dans tous les cas viter de le communiquer au patient Le patient est dans sa chambre Pensez frapper avant d entrer Attention au langage les paroles peuvent parfois tre d l t res Ex votre pansement n est pas beau cela ne s arrange pas Savoir associer les comp tences d autres professionnels psychologue m decin et infirmier r f rent douleur unit mobile de soins palliatifs stomath rapeute kin sith rapeute ergoth rapeute CLUD H pital TENON AP HP 2006 6 MOYENS NON PHARMACOLOGIQUES CLUD H pital TENON AP HP 2006 7 MOYENS NON PHARMACOLOGIQUES Certains rel vent du r le propre infirmier sont compl mentaires aux traitements pharmacologigues e
28. des soins m ticuleux et pr cis 4 la bouche des patients c est gt Conserver la possibilit de s alimenter et de communiquer gt Pr venir une surinfection locale gt Pr venir l apparition de douleurs li es aux pathologies buccales I DEFINITIONS MUCITE Ensemble de l sions inflammation ulc ration symptomatigues de la mugueuse buccale r sultant de la toxicit d un traitement par radio et ou chimioth rapie Les radiomucites l sions d une muqueuse induites par une irradiation Les chimiomucites l sions d une muqueuse induites notamment par les m dicaments anticanc reux m thotrexate bl omycine STOMATITE Inflammation de la muqueuse buccale rougeur v sicule le plus souvent li s un virus ou une r action m dicamenteuse XEROSTOMIE diminution de la salive responsable d une sensation de s cheresse buccale cons cutive une atteinte des glandes salivaires SOINS DE BOUCHE Ensemble de soins Visant garder une bouche propre et une muqueuse saine couleur et humidit normale et indolore visant corriger un tat l sionnel constat et ramener la bouche dans son tat ant rieur CONSEQUENCE DE LA MUCITE Une douleur parfois intol rable Une g ne importante la nutrition Une g ne a la communication venant brouiller la relation et la vie sociale Une d sorganisation de la flore buccale d veloppement du Candida et multiplication des germes agressifs
29. e recenser les soins consid r s comme douloureux par les soignants Annexel Dans les soins infirmiers sont cit s le plus souvent Les r fections de pansement les soins d escarres et de plaies chroniques de m me que les mobilisations lors des toilettes Dans les actes infirmiers sont nomm s Les poses de perfusion les pr l vements veineux ainsi gue les poses de sondes urinaires Ces gestes sont douloureux pour un bon nombre de patients hospitalis s quelle que soit la nature de l affection en cause L intensit des douleurs provoqu es par ces gestes doit faire l objet d une valuation avec l emploi d outils appropri s l ge et la facult d expression du patient Les propositions th rapeutiques doivent tre adapt es l ge des patients et au type de douleur Ces douleurs sont pr visibles C est pourquoi une r flexion et un travail commun doivent tre men s au sein des quipes afin d tablir des proc dures de soins menant des actions th rapeutiques pr ventives Une premi re version de ces recommandations a t labor e par des membres de la SOFRED m decins et infirmiers res Elle propose quelques solutions th rapeutiques simples permettant de prendre charge les soins et actes infirmiers douloureux des patients hospitalis s SOFRED SOci t FRancophone d Etude de la Douleur CLUD H pital TENON AP HP 2006 2 SOMMAIRE RECOMMANDATIONS GENE
30. i basculer au bord du lit est ce que vous tes pr t et on fait le geste Tenir compte du d lai d action des produits gt Apr s l administration d un antalgique s informer du d lai d action afin de r aliser les soins au moment du pic d efficacit du produit Lors de la mise au fauteuil gt Veiller ce que les perfusions les drains les sondes soient fix s correctement c est dire qu il n y ait ni tension ni g ne pour le patient le risque de d sadaptation ou d arrachage reste toujours pr sent Favoriser la participation du patient gt Le patient peut accompagner le mouvement en posant ses mains sur la plaie gt Penser a lui apprendre les techniques de d placement retournement dans un lit s asseoir au bord du lit Utiliser des techniques d ergonomie gt Le soignant doit aussi utiliser des techniques lui permettant de r aliser le soin dans les meilleures conditions possibles maintenir le dos droit s aider de la force des jambes viter les torsions gt Am nager un espace suffisant pour r aliser le geste Ex ne pas h siter d placer le lit la table de chevet Adapter le degr de mobilisation Etat du patient facult s cognitives gt Le patient peut se sentir diminu et vuln rable si on lui demande quelque chose gu il ne comprend pas ou qu il se sent incapable de r aliser CLUD H pital TENON AP HP 2006 44 FICHE N 4 LES MUCITES Assurer
31. inition Classification des stades de l escarre Mesures de pr vention g n rale Recommandations pour la r fection des pansements Annexes Tableau des diff rents stades de l escarre Tableau des produits utilis s dans le traitement Tableau des laboratoires fabricants des pansements Fiches de surveillance pour les soins d escarres LES SONDES Recommandations g n rales La sonde oxyg ne La sonde gastrique La sonde urinaire TOILETTE MOBILISATION Recommandations g n rales e Fiche N 4 I IV e Fiche N 5 LES MUCITES D finition Cons quences de la mucite Classification O M S Les mucites et leur traitement CONSEILS PRATIQUES POUR AUTRES SOINS Tableau de conduite tenir a vis e pr ventive pour la r alisations des soins suivant R fection de pansement Soins de stomie Ablation de mat riel de drainage Ablation de dispositifs adh sifs controle de la glyc mie CLUD H pital TENON AP HP 2006 30 FICHE N 1 LES ESCARRES I DEFINITION L escarre est une isch mie tissulaire li e une diminution de lapport sanguin par pression prolong e de la peau entre deux plans durs le support sur leguel le malade repose et le plan osseux Cette l sion atteint la peau L escarre constitu e entraine le plus souvent une plaie profonde avec perte de substance ESCARRE TISSUS MORTS CLASSIFICATION DES STADES DE L ESCARRE du Nat
32. ional Pressure Ulcer Advisory Panel NPUAP Stade I Eryth me cutan sur une peau apparemment intacte ne disparaissant pas apr s la lev e de la pression accompagn ou non d d me ou d induration Stade II Perte de substance impliquant l piderme et en partie le derme se pr sentant comme une phlyct ne une abrasion ou une ulc ration superficielle d s pidermisation Stade III Perte de substance impliquant le tissu sous cutan avec ou sans d collement p riph rique Stade IV Perte de substance atteignant et d passant le fascia et pouvant impliquer os articulation muscle ou tendon Cliniquement les plaies des stades III et IV sont profondes fibrineuses et ou n crotiques CLUD H pital TENON AP HP 2006 31 HI MESURES DE PREVENTION GENERALES Adapt es d apr s les recommandations de nov 2001 de l ANAES Agence nationale pour l accr ditation des tablissements de sant gt L valuation des risques Doit tre faite syst matiquement l arriv e du patient l aide d chelles sp cifiques Ex Echelle de BRADEN recommand e par PANAES compl te valid e et simple Echelle des Peupliers Gonesse Adapt e de Norton moins d taill e mais classement en trois niveau de risque Echelle de NORTON Valid e chez la personne g e Vous trouverez ces chelles en annexe de ce chapitre gt Changement de position Toutes les deux trois heures de jour comme de nuit
33. ite une dose de 1 3 g recouverte Apr s 4 heures de pose l effet anesth sique diminue Pr l vement veineux ou art riel Pose de perfusion p riph rigue EMLA de film transparent type Dans l indication des ulc res ne Ponction dans un site implantable Tegaderm pas d passer 8 applications Ponction fistule art rio veineuse d lai d action 1h de pose gt par pisode ulc reux Ulc re cutan n cessitant une 3 4 mm d anesth sie gt R serv pour la d tersion d tersion m canique longue et 2 h de pose 5 mm d anesth sie douloureuse dur e d action 1 2h apr s le retrait de la cr me Anesth sie locale des Lidoca ne N buliseur 10 25 pulv risations muqueuses bucco pharyng es Xyloca ne 5 et ou des voies a riennes sup rieures par pulv risations Xyloca ne visqueuse Gel oral 2 1 cuill re soupe au moment des douleurs maxi 3 par j Eviter toute alimentation pdt 2h Risque de r sorption plus rapide en cas de l sion des muqueuses Risque de morsure grave de la langue et des joues Fausses routes Traitement symptomatique de la douleur buccale ou sophagique Xylocaine Gel st rile Gel pour usage ur tral 2 R cipient uni dose de 15 g 1 flacon uni dose chez l homme 1 tube chez la femme quelques grammes Prudence en cas de muqueuse ur trale traumatis e ou inflammatoire Exploration en urologie Pose de sonde v sicale Xyloca ne 5 solutio
34. le Bouge et contr le tous ses membres volontairement ind pendant pour se mobiliser Diminu e Capable de bouger et de contr ler ses membres mais avec quelques degr s de limitation a besoin d aide pour changer de position Tr s limit e Incapable de changer de position sans aide offre peu d aide pour bouger paralysie contractures Immobile Incapacit de bouger incapable de changer de position 5 Incontinence Degr de capacit contr ler intestins et vessie Aucune Contr le total des intestins et de la vessie a une sonde urinaire et aucune incontinence Occasionnelle A de 1 2 incontinences d urine ou de selles par 24 heures a une sonde urinaire ou p nilex mais a une incontinence f cale Urinaire A de 3 6 incontinences urinaires ou diarrh iques dans les derni res 24 heures Urinaire et f cale Ne contr le jamais intestins ou vessie a de 7 10 incontinences par 24 heures INTERPRETATION DU RESULTAT TOTAL DES POINTS lt 11 Risque tr s lev 12 14 Risque lev gt 15 Risque Faible ECHELLE DE BRADEN Perception ees p Humidite Activite sensorielle 1 Compl tement limit e Constante 1 Alit 2 Tr s limit e 3 L g rement limit e 4 Non alter e Tr s humide Parfois humide Rarement humide 2 En chaise 3 Marche occasionelle 4 Marche fr guente Mobilit Nutrition Friction cisaillement 1 Com
35. lette Indications Douleurs dentaires c phal es chirurgie orthop dique traumatique douleurs des intramusculaires intraveineuses d mangeaisons Pr caution d emploi Risque de gelures M canismes d action Effet d anesth sie cryoth rapie Effet anti inflammatoire vessie de glace Effet antipyr tique Diminue le processus des br lures au minimum 15 mn d eau froide CLUD H pital TENON AP HP 2006 9 METHODES D EVALUATION DE LA DOULEUR POURQUOI ET COMMENT EVALUER LA DOULEUR ENGENDREE PAR LES SOINS A POURQUOI e Pour quantifier la douleur ressentie par le patient lors du soin la prendre en compte afin de mieux l anticiper e Pour faciliter les d cisions th rapeutiques pr ventives e Pour s assurer de l efficacit du traitement et l adapter e Pour suivre l volution du ressenti douloureux du patient d o importance de la retranscription des r sultats et des actions entreprises dans le dossier de soins e Pour avoir le m me langage entre les quipes soignantes et le patient afin de mieux reconna tre et croire en sa douleur e Pour am liorer la relation avec le patient et la qualit des soins par l laboration de protocoles communs B COMMENT e Rassembler des informations pertinentes afin de pr ciser le type de douleur sa localisation ses caract ristiques ses r percussions et les signes d accompagnement e Utiliser des outils adap
36. lle de BRADEN ECHELLE DE NORTON tat g n ral tat mental MOYEN 3 3 activit BON 4 SANS AIDE 4 APATHIQUE AVEC AIDE 3 mobilit alit incontinence TOTALE 4 AUCUNE 4 DIMINUEE 3 PARFOIS 3 ee MAUVAIS 2 CONFUS 2 ASSIS 2 TRES LIMITE 2 URINAIRE 2 TRES INCONSCIENT MAUVAIS 1 si 1 Condition physique Bon Etat clinique stable para t en bonne sant et bien nourri Moyen Etat clinique g n ralement stable para t en bonne sant Pauvre Etat clinique instable en mauvaise sant Tr s mauvais Etat clinique critique ou pr caire 2 Etat mental Niveau de conscience et orientation Alerte Orient a conscience de son environnement Apathique Orient 2 fois sur 3 passif Confus Orient 1 fois sur 2 conversation quelquefois inappropri e Inconscient G n ralement difficile stimuler l thargique 3 Activit Degr de capacit se d placer Ambulant Capable de marcher de mani re ind pendante inclut la marche avec canne Marche avec aide Incapable de marcher sans aide humaine Assis au fauteuil Marche seulement pour aller au fauteuil Totalement aid confin au fauteuil cause de son tat et ou sur prescription m dicale TOTALEMENT ALITE 1 IMMOBILE 1 URINAIRE ET FECALE 1 4 Mobilit Degr de contr le et de mobilisation des membres Tota
37. n Flacon de 24 ml Dose maxi 4 ml de solution Tamponnement avec coton impr gn Fausse route Eviter toute alimentation pdt 2h Diminuer la dose en cas de l sion des muqueuses Exploration ORL Stomatologie CLUD H pital TENON AP HP 2006 25 TABLEAU DES ANTALGIQUES PAR VOIE LOCALE ANESTHESIQUES LOCAUX MOLECULE et POSOLOGIE DELAI D ACTION NOMS DE SPECIALITE PRESENTATION MODE D UTILISATION PRECAUTIONS D EMPLOI INDICATIONS Pramoca ne Tube canule de 30 g Voie rectale application directe Douleurs anales Gel pour application canule ou l aide d une Tronothane locale compresse Parethoxyca ne Cp sucer de 0 75 mg 6 12 cp j distance des repas Fausses routes Irritation de la gorge ne pas croquer Engourdissement passager de la Maxica ne langue CRYOTHERAPIE THERMOTHERAPIE Urgofroid Flacon spray r frig rant sous 1 2 pulv risations 10 cm de la Pas de pulv risation sur Douleur d origine pression zone traiter peau l s e traumatique Arr ter la pulv risation d s yeux Oed me et h matome l apparition de givre muqueuse limite leur diffusion Cold hot Coussin thermique r utilisable Application de froid ou de chaud Cryoth rapie entorse selon les indications h matome migraine douleur dentaire fi vre l g re Thermoth rapie lombalgie cervicalgie CLUD H pital TENON AP HP 2006 26 ANNEXE TABLEAU
38. nnes g es N cessite un temps d observation prolong Peu d items pour les soins douloureux Evaluation n cessaire en quipe Utilis e chez les personnes g es Item sp cifique pour les soins Evaluation avant et pendant le soin Evaluation possible par un seul soignant Item simple Observation rapide seulement 3 niveaux d observation CLUD H pital TENON AP HP 2006 LES DIFFERENTES ECHELLES D EVALUATION ECHELLE VISUELLE ANALOGIQUE EVA R glette deux face gradu e de 0 100 0 aucune douleur 100 douleur maximale imaginable ECHELLE NUMERIQUE EN Cotation de la douleur par un chiffre situ entre 0 et 10 0 aucune douleur 10 douleur maximale imaginable ECHELLE VERBALE SIMPLE EVS Choix entre plusieurs items 0 douleur absente 1 douleur faible 2 douleur mod r e 3 douleur intense ECHELLE COMPORTEMENTALE SIMPLE Niveau 1 patient calme sans expression verbale ou comportementale de la douleur Niveau 2 le patient exprime sa douleur verbalement ou par son comportement Niveau 3 manifestations extr mes de douleurs cris pleurs agitation majeure non contr l e prostration immobilit et repli du patient sur lui m me ANNEXES Le Dessin du bonhomme le patient peut colorier les zones douloureuses du corps L chelle DOLOPLUS Utilis e pour les patients non communicants Les soignants cochent en quipe les items correspondant leur observation
39. nte Plaque d hydrocolloide transparente Retournement toutes les 3 heures de ou film semi perm able gt vite les frottements et prot ge la peau hydrocollo des extra mince ou hydrocollo des pais ou interfaces N crose noire hydrogel hydrocol lo des extra mince N crose molle hydrocollo des ou alginate de calcium si plaie exsudative ou hudrocellulaire si morts en respectant la zone saine plaie tr s exsudative Irriguer la plaie avec une douchette ou la seringue Laisser le pansement en place plusieurs jours Bourgeonnement Hydrocolloides Corticotulle si bourgeonnement trop important hydrocellulaire Epidermisation hydrocolloides extra mince ou interfaces jour comme de nuit Changes fr quents pour les patients incontinents Le temps de pose des pansements peut tre de 1 jours le respecter Evaluer l volution du pansement r guli rement sur une feuille de soins Choisir le mode de contention le moins agressif pour la peau Prudence lors de l excision si patient diab tique sous traitement anticoagulant art ritique En cas de n crose profonde prendre un avis chirurgical La cicatrice des escarres est une zone fragile qui peut tre un site privil gi de reconstitution de l escarre Continuer prot ger la peau apr s la cicatrisation ANNEXE 2 TABLEAU DES PRODUITS UTILISES DANS LE TRAITEMENT DES ESCARRES TYPES de PANSEMENTS NOMS des PANSEMENTS
40. ors de la pose mais aussi pour la tol rance de cette sonde qu il va souvent conserver Les gestes de pose doivent tre pr cis et rapides non brusques non traumatisants et la surveillance infirmi re des sondes doit tre rigoureuse Le choix du mat riel est important Il doit tre adapt au patient taille de la sonde calibre et l indication sonde gastrique silicon e pour l alimentation ent rale sonde type Salem pour l aspiration gastrique sonde urinaire silicon e Le risque de n crose sur sonde est toujours pr sent d o l importance de la mise en place de mesures de pr vention II LA SONDE A OXYGENE Fixer la sonde de mani re efficace avec un adh sif hypoallerg nique effectuer une boucle de s curit avec le tuyau oxyg ne pour ne pas provoquer une tension sur la narine Mobiliser et re fixer la sonde tous les jours Prot ger la narine par une petite plaque hydrocollo de mince Sila sonde est mal tol r e utiliser des lunettes oxyg ne ou un masque LA SONDE GASTRIQUE Lubrifier ou humidifier la sonde utiliser de la lidoca ne Xyloca ne 5 en spray dans la narine 1 pulv risation 9 mg de lidoca ne Prot ger la narine avec une petite plaque hydrocollo de et fixer efficacement la sonde avec un adh sif hypoallerg nique Effectuer une boucle de s curit pour viter la tension de la sonde ou utiliser un syst me de fixation sp cifique pour sonde certaines sondes Drip
41. pl tement immobile 2 Tr s limit e 3 L g rement limit e 4 Pas de limitation 1 Tr s pauvre Probablement inad guate Ad quate Excellente 1 Probl me 2 Probl me potentiel 3 Pas de probl me apparent INTERPRETATION DU RESULTAT Un score total de 23 points est possible plus le score est bas plus individu a de risque de d velopper une escarre Un score de Braden compris entre 23 et 18 correspond un risque nul faible Un score de Braden compris entre 17 et 14 correspond un risque faible 4 moyen Un score de Braden compris entre 13 et 9 correspond un risque moyen lev Un score de Braden compris entre 8 et 6 correspond un risque lev ETAT GENERAL BON Pas de pathologie haut risque MOYEN Pathologie a haut risque ou cachexie ou ob sit MAUVAIS Pathologie neurologique perte de la sensibilit association de pathologies a risque TRES MAUVAIS Soit pathologie neurologique perte sensibilit et motricit Soit stade terminal ECHELLE DE GONESSE Grille des peupliers ETAT NUTRITIONN EL BON Apports nutritionnels et liquidiens suffisants MOYEN ou LIMITE Apports nutritionnel limit en calories en prot ines liguidien lt 1 litre 24 heures MAUVAIS Apport nutritionnel insuffisant malgr compensation Alimentation parent rale TR S MAUVAIS Ne se nourrit plus Alimentation
42. pour le patient selon la zone consid r e poser la nuque sur l oreiller caler son pour le soignant penser rehausser le lit s asseoir pour un pr l vement ou la pose de perfusion La pertinence des soins Le soignant doit s interroger sur l organisation des soins afin gt respecter au mieux le rythme et l activit du patient gt viter la r p tition de soins douloureux ex pr l vements sanguins gt favoriser un temps de r cup ration Le soin doit tre effectu au moment du pic d action des agents antalgiques utilis s pour b n ficier de la meilleure efficacit Il faut donc savoir attendre Voir tableau le bon usage des m dicaments CLUD H pital TENON AP HP 2006 5 La disponibilit Un soin effectu dans la pr cipitation est g n rateur d angoisse et majore le ph nom ne douloureux chez le patient Il est pr f rable de d caler le soin pour le faire dans de meilleures conditions sauf urgence D s lors une r flexion sur l organisation des soins des 24 heures s impose L environnement Favoriser un environnement calme et d tendu baisser le son de la t l viter une multitude de soignants autour du patient afin de favoriser l change celui ci La participation du patient Faire du patient un partenaire En fonction de ses capacit s cognitives le patient peut devenir acteur du soin sion lui laisse la pla
43. protection la sollicitation n emp chant pas la poursuite de l examen ou des soins protection la sollicitation emp chant tout examen ou soins protection au repos en l absence de toute sollicitation 3 Protection de zones douloureuses lu LU cs cs ws gs mi drames e Y by Y oi REN ThE RED ANNE Ge WE RSE ee mimique semblant exprimer la douleur la sollicitation mimique semblant exprimer la douleur en l absence de toute sollicitation mimique inexpressive en permanence et de mani re inhabituelle atone fig e regard vide 4 Mimique onso on o Cn Mu ou co ae rr es ete ERIE RS TIE ON ENE IDE dis Siw anale es nu difficult s d endormissement ss a de N on Na r vells fr quenis agitationimolricB 4 4 alle oly se dunes ee ole ds at Viale oi He Pele insomnie avec retentissement sur les phases d veil RETENTISSEMENT PSYCHOMOTEUR 5 Sommeil D amp ND OJ OUN a O O D w D D amp ND OSJ D amp w w D 8 pense EE possibilit s habituelles inchang es ES FU ie me moe Gn UD ee nee pos
44. respect de quelques r gles simples avant chaque soin peut diminuer consid rablement le ressenti de la douleur et faciliter son d roulement L objectif est d am liorer la qualit des soins dispens s aux patients L information Que ce soit pour l adulte ou la personne g e il convient de fournir des explications claires adapt es au d veloppement cognitif de chacun L information permet de cr er un climat de confiance et de s curit L entourage des patients est souvent d muni face au ph nom ne douloureux Il est n cessaire de le rassurer en apportant par exemple des informations sur les m thodes antalgiques utilis es L coute Ecouter c est savoir entendre mais aussi savoir susciter la verbalisation du patient Une disponibilit int grale sans pr jug ni a priori est un encouragement a son expression spontan e S asseoir pr s de lui offrir un contact de la main un visage bienveillant tre attentif aux changements d attitudes de sa part ex crispation du visage des mains c est se mettre dans les meilleures conditions d coute Les soignants doivent rester l coute des remarques des proches en ce qui concerne les habitudes de vie surtout pour les patients d ments et ou handicap s ou non communiquants Le confort Une bonne installation peut diminuer le ressenti de la douleur chez le patient et permet d effectuer le soin dans de meilleures conditions pour le soignant Ex
45. sibilit s habituelles peu diminu es pr cautionneux mais complet possibilit s habituelles tr s diminu es toilette et ou habillage tant difficiles et partiels toillette et ou habillage impossibles le malade exprimant son opposition toute tentative Toillette et ou habillage 0 possibilit s habituelles inchang es so so eii o ohne dat o ae d SM FS o possibilit s habituelles actives limit es le malade vite certains mouvements diminue son p rim tre de marche possibilit s habituelles actives et passives limit es m me aid le malade diminue ses mouvements mouvement impossible toute mobilisation entra nant une opposition 7 Mouvements RETENTISSEMENT PSYCHOSOCIAL inchang e za RSIS SS ES ut SH NSE HG re URI AHO TE OH SA Richer intensifi e la personne attire l attention de mani re inhabituelle diminue pamo LSE ois comen ac ane RE ORTE YRR NA A areas eva absense ou refus de toute communication de Uh en GR iw a dde EG Et 4 8 Communication participation habituelle aux diff rentes activit s repas animations ateliers th rapeutiques Participation aux diff rents activit s uniquement la sollicitation
46. st satur Appliquer directement sur la zone l s e et recouvrir d un pansement secondaire compresses ou hydrocolloide mince prot ger les tissus sains et renouveller le pst tous les 2 jours Appliquer la plaque associ e un pansement secondaire si plaque non adh sive Laisser en place de 72 h 4 jours Appliquer directement sur la peau en protection ou pour fermer un pansement afin de garder le milieu humide pst secondaire Au retrait tirer le film parallelement la peau pour limiter la douleur sur plaie peu exsudative et non surinfect e Pr vention et rougeur plaque fine transparente Autres stades hydrocollo de sous forme de plaque paisse En association pour les plaies profondes avec poudre et p te Stade n crose noire ou plaie tr s s che en phase de d tersion stade de bourgeonnement dans les plaies chroniques tr s exsudatives de la fin de la detersion jusqu l pidermisation finale En pr vention ou au stade de rougeur D apr s les pansements N LENFANT N TROCME TYPES de PANSEMENTS NOMS des PANSEMENTS ACTIONS MODES D EMPLOIS INDICATIONS Pansement d origine v g tale base d algues sous forme de plaque m che ou ruban existe seul ou associ au CMC HYDROFIBRES Fibres hydrocollo des de CMC PST INTERFACE Pst d isolation de la plaie constitu soit de silicone d mulsion de vaseline emprisonn e dans des hydrocollo des soit de vaseline PST
47. sujet ne se plaint pas 4 RELATION A AUTRUI Il s agit de toute relation quel qu en soit le type regard geste expression 0 M me type de contact que d habitude 1 Contact plus difficile tablir que d habitude 2 Evite la relation contrairement l habitude Absence de tout contact contrairement l habitude 4 Indiff rence totale contrairement l habitude se r f rer au x jour s pr d dent s 1 Le sujet se plaint si le soignant s adresse lui 2 Le sujet se plaint d s la pr sence du soignant 3 Le sujet g mit ou pleure silencieusement de fa on spontan e 4 Le sujet crie ou se plaint violemment de fa on spontan e TRAITEMENTS MEDICAMENTEUX POUR TRAITER ET PREVENIR LA DOULEUR AIGUE PROVOQUEE PAR LES SOINS CLUD H pital TENON AP HP 2006 19 RECOMMANDATIONS et REGLES D UTILISATION e Pour chaque sp cialit gt Pr f rer la forme orale et les formes lib ration imm diate gt Bien conna tre le d lai d obtention du pic plasmatigue et la dur e d action Voir tableau le bon usage des m dicaments gt Conna tre les contre indications et s informer des interactions m dicamenteuses gt Conna tre les effets secondaires et les rechercher chez le patient e Penser diminuer les doses chez le sujet g ou chez un patient ayant un tat g n ral pr caire et les adapter par la suite Rechercher les ant c dents du patient
48. t s au patient en fonction des possibilit s de compr hension cognition et de communication pathologie ORL en fonction des habitudes du service par rapport au choix des outils propos s en gardant pour l infirmi re ou le m decin le m me outil d valuation pour le m me patient e Evaluer la douleur de fa on syst matique m me en l absence de plainte du malade Avant le soin score de douleur de r f rence Pendant le soin valuation de l efficacit du traitement pr ventif mis en place et adaptation si besoin Apr s le soin Recherche de douleurs r siduelles e Prendre en compte et s aider des remarques de l entourage familial surtout pour les personnes non communicantes e Cr er des supports adapt s pour la transcription des informations recueillies Ces documents doivent tre accessibles par toute l quipe soignante dossier de soins feuille sp cifique CLUD H pital TENON AP HP 2006 11 FACTEURS INFLUENCANT L EVALUATION A Facteurs li s l valuateur L exp rience professionnelle Le soignant ayant exerc dans diff rents services de soins ou diff rents tablissements de sant peut avoir acquis des connaissances et comparer diff rentes organisations de prise en charge de la douleur L exp rience personnelle Toute personne a son propre v cu de la douleur dans son propre corps ou par l exp rience de ses proches La personnalit
49. t doivent tre adapt s au patient en fonction de son ge mais aussi en fonction de ses attentes Ils s associent aux conseils donn s dans la fiche pr c dente RECOMMANDATIONS GENERALES POUR TOUS LES SOINS ET ACTES DOULOUREUX A TECHNIQUES AUGMENTANT LA DETENTE La respiration profonde Le rel chement musculaire La relaxation L hypnose La sophrologie B TECHNIQUES AUGMENTANT LA DISTRACTION Le d tournement de l attention concentration sur une image un souvenir La musicoth rapie Les jeux informatiques la t l vision les vid o C AUTRES METHODES POUVANT S ASSOCIER AUX SOINS LES STIMULATIONS CUTANEES Stimulation par le toucher Massages superficiels Toucher massage Pression massage point d acupuncture TENS Neuro stimulation lectrique transcutan e CLUD H pital TENON AP HP 2006 8 Stimulations thermiques e Utilisation du chaud Les moyens Coussins couvertures chauffantes s che cheveux lampe chauffante Indications Douleurs articulaires contractures musculaires Contre indications Saignement d me Pr caution d emploi Attention au risque de br lures cutan es M canismes d action D tend la musculature dos Favorise le processus de maturation abc s Stimule l activit intestinale spasmes paresse intestinale R chauffe hypothermie e Utilisation du froid Moyens Compresses vessie de glace packs de gel gants de toi
50. ties Les origines culturelles Elles peuvent tre des facteurs influen ant l expression de la douleur Il est donc important de pouvoir objectiver l intensit douloureuse avec des outils d valuation Ses ant c dents douloureux Le v cu l histoire du patient et l histoire de la douleur fonction du contexte d apparition sont prendre en consid ration lors de sa prise en charge Ses capacit s de compr hension ou de verbalisation Pour les personnes d mentes ou non communicantes ou ayant des difficult s d locution ex patient ayant une pathologie ORL il est n cessaire d utiliser une chelle adapt e de type comportementale Son environnement psycho socio culturel L influence de la famille peut tre d terminante dans le ressenti de la douleur Les membres de la famille peuvent ne pas reconna tre son existence ex ce n est pas grave c est normal tu ne vas pas les d ranger pour cela ou au contraire peuvent tendre amplifier le ph nom ne Facteurs li s au contexte de la douleur L urgence le v cu douloureux est major par l angoisse la non compr hension la peur du diagnostic et la crainte de l avenir que veut dire cette douleur est ce grave La douleur chronique dans ce contexte l valuation devra tre globale car plusieurs facteurs peuvent influencer le ressenti douloureux En effet le sympt me douloureux s inscrit dans l histoire de la maladie
51. ton lyoc gt Antispasmodique non atropinique l ve le spasme des fibres musculaires lisses et calme la douleur Pr sentations comprim de 80 mg lyophilisat oral de 80 mg Spasfon lyoc amp suppositoire de 150 mg ampoule injectable de 40 mg Posologie Per os gt 6 cp par Jour ou 2 lyophilisats oraux dissoudre dans un verre d eau ou faire fondre sous la langue pour obtenir un effet rapide renouvelable Voie rectale gt 3 suppositoires par jours Voie injectable gt 1 3 ampoules par jour en intraveineux Oxybutinine Ditropan amp Driptane amp Antispasmodigue de type anticholinergigue diminue la contractilit du d trusor et ainsi diminue l amplitude et la fr quence des contractions v sicales ainsi que la pression intra v sicale Utilisation hors AMM Pr sentation comprim s cable de 5 mg Posologie Chez l adulte gt comprim s par jour r partir dans la journ e L instauration progressive de la posologie est pr conis e Effets ind sirables de type atropinique s cheresse de la muqueuse buccale troubles de la vision mydriase ralentissement du transit intestinal hallucinations visuelles et auditives agitation cauchemar tachycardie Contre indications glaucome par fermeture de l angle syndrome dysurique ad nome prostatique myasth nie grave bronchite chronique grave atonie intestinale enfant de moins de 5 ans CLUD H pital TENON AP HP 2
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