mode d`emploi - Les 3 Mousquetons Boulazacois Club d`escalade
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1. 31 Ao t 2016 Premi re adh sion Renouvellement Nom Pr nom Sexe M F i Date de naissance Pour les mineurs nom et pr nom du responsable l gal Adresse Ville Code postal T l Domicile Portable Email lisible Principale activit i Ski alpin Randonn e Escalade pan mur d escalade escalade en falaise comp tition Activit professionnelle en activit retrait tudiant Demandeur d emploi Zone r serv e au secr tariat N d adh rent N de Licence Type Licence R glement Date de saisie Licence Oooo Eo TE TES ES TARIFS LICENCES FFME 2015 2016 7 Adh sion Total Hors re T Club Options et ssurance NE Tarifs F d ration PR Sp cifiques Licence jeune base 40 20 59 80 100 00 Licence jeune base 43 20 59 80 103 00 Licence jeune base 50 20 59 80 110 00 Licence adulte base 52 90 57 10 110 00 Licence adulte base 55 90 57 10 113 00 Licence adulte base 62 90 57 10 120 00 Licence famille base 27 50 35 00 62 50 partir de la 3e personne Assurances Optionnelles Option ski de piste Option Slackline et Highline Option VTT Option indemnit s journali res 1 Option indemnit s journali res 2 30 00 Option indemnit s journali res 3 35 00 RECAPITULATIF Licence Adh sion El Assurance optionnelle 2 El e L Veuillez c2. profiter de cette consultation pour r p ter les messages de pr vention sur la progressivit et la r gularit de l entra nement la n cessit d un chauffement et d une r cup ration l alimentation l hydratation l inutilit des aides nerg tiques ou prot iques Le point sur les vaccinations sera fait Un dossier m dico sportif doit tre constitu Au terme de cette consultation le m decin fait part de ses observations l int ress il peut tre amen conseiller un changement d activit sportive ou d finir des limites que le sujet devra respecter La signature d un certificat de non contre indication aux activit s physiques et sportives engage la responsabilit du m decin Ce certificat ne doit pas tre consid r comme une formalit ni sign sans examen Tout compl ment d information peut tre retrouv sur les pages m dicales du site www ffme fr Guide l examen m dical pour la pratique de l escalade Conseils vos patients pour s jours en altitude C ur et sports de montagne
3. LES 3 MOUSQUETONS BOULAZACOIS y ADHESION 2015 2016 y ET MODE D EMPLOI N Pour claircir et faciliter la lourde charge de remplir les dossiers d adh sion et d assurance pas toujours clairs nous l avouons vous trouverez ci dessous une petite explication qui nous l esp rons vous simplifiera la t che au maximum et surtout vitera de voir des dossiers incomplets qui pour des raisons d organisation vous seront refus s s ils comportent un manque signature certificat non rempli Parties remplir v Page 2 informations personnelles Page 3 Type et prix de votre licence et adh sion Page 4 certificat m dical v Annexe 1 Document assurance 2015 2016 assurance en cochant base 8 00 compris dans le tarif de la licence de base Libre vous de souscrire les options de votre choix Documents fournir gt R glement en ch que ou esp ces du montant total adh sion licence options gt Dossier complet dat et sign Certificat m dical OBLIGATOIRE gt Justificatif CAF Si vous b n ficiez de l allocation de rentr e scolaire taux plein pour que le club fasse la demande des Tickets Sport ce qui vous permettra peut tre de b n ficier d un remboursement selon l acceptation du dossier pour les r sidents de BOULAZAC Merci pour votre compr hension et bonne grimpe LES 3 MOUSQUETONS BOULAZACOIS BULLETIN D ADHESION 2015 2016 Valable du 1 Septembre 2015 au
4. ivrance de licence ainsi qu l occasion de chaque renouvellement annuel La participation aux comp titions est subordonn e la pr sentation d une licence sportive portant attestation de la d livrance d un certificat m dical mentionnant l absence de contre indication la pratique sportive en comp tition F d ration Fran aise de la Montagne et de l Escalade CERTIFICAT MEDICAL DE NON CONTRE INDICATION A LA PRATIQUE DES SPORTS DE LA FFME NOTE A L ATTENTION DES LICENCIES Les 10 r gles d or du club des cardiologues du sport 1 Je signale mon m decin toute douleur dans la poitrine ou essoufflement anormal survenant l effort 2 Je signale mon m decin toute palpitation cardiaque survenant l effort ou juste apr s l effort 3 Je signale mon m decin tout malaise survenant l effort ou juste apr s l effort 4 Je respecte toujours un chauffement et une r cup ration de 10 min lors de mes activit s sportives 5 Je bois 3 4 gorg es d eau toutes les 30 min d exercice l entra nement comme en comp tition 6 J vite les activit s intenses par des temp ratures ext rieures lt 5 ou gt 30 et lors des pics de pollution 7 Je ne fume jamais 1 heure avant ni 2 heures apr s une pratique sportive 8 Je ne consomme jamais de substance dopante et j vite l autom dication en g n ral 9 Je ne fais pas de sport intense si j ai de la fi vre ni dans les 8 jou
5. ocher cette case afin de confirmer que vous avez lu et accept le r glement int rieur du club Date Signature Les 3 Mousquetons Boulazacois 24750 Boulazac T l 06 76 84 38 88 Email les3mousquetonsboulazacois gmail com F d ration Fran aise de la Montagne et de l Escalade CERTIFICAT MEDICAL DE NON CONTRE INDICATION Hm e A LA PRATIQUE DES SPORTS DE LA FFME valable pendant un an compter du jour o il a t d livr f d ration fran aise de la montagne at de l acralada Je soussign Docteur isssisisesisesneresenenseneereritenaneneaeedhesusentaueenesatts Certifie avoir examin Nom Pr nom es ee a rates Apr s examen atteste que l int ress e ne pr sente pas ce jour de contre indication la pratique des sports suivants cocher si autoris s O Escalade O Ski alpinisme O Randonn e p destre O Raquette O Alpinisme O Canyonning O Haute altitude Pratique en comp tition O Oui O Non Date Cachet du m decin Signature RAPPEL Le certificat m dical est une obligation l gale conform ment aux articles 8 et 9 du R glement m dical f d ral pris en application des articles L231 2 et L231 3 du Code du sport La production d un certificat m dical attestant l absence de contre indication la pratique de l activit des sports statutaires est exig e lors de la premi re d l
6. rs qui suivent un pisode grippal fi vre ge mes niveaux d entra nement et de performance ou les r sultats d un pr c dent bilan cardiologique 10 Je pratique un bilan m dical avant de reprendre une activit sportive intense si j ai plus de 35 ans pour les hommes et 45 ans pour les femmes NOTE A L ATTENTION DU MEDECIN Avant de d livrer ce certificat la commission m dicale de la FFME pr conise pour cet examen Interrogatoire ant c dents facteurs de risque pathologies ant rieures ou existantes contre indiquant le sport pratiqu accidents sportifs r p t s traitement en cours valuation de l activit sportive projet e et des objectifs tol rance l entra nement Recherche de conduites risques de troubles du comportement alimentaire ou de dopage L examen clinique sera particuli rement approfondi et complet il insistera sur la recherche de pathologies cardio vasculaires pulmonaires et de l appareil locomoteur Suivant les recommandations de la commission m dicale du CNOSE la FFME pr conise un ECG de repos lors de la premi re visite et une preuve d effort cardiologique partir de 35 ans Le praticien est seul juge de la n cessit d examens compl mentaires ventuels il est responsable d une obligation de moyen et d une information m me en cas de refus de d livrance d une aptitude La pratique en comp tition fera l objet d une attention sp ciale Le m decin devra
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