douleur - Arc en ciel
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1. enzymatique Gal nique G lules 100mg 300 mg 400 mg Comprim s 600 mg 800 mg www reseauarcenciel org Neurontin Posologie 900 3600 mg j en 3 prises Incr mentation progressive par palier de 300mg tous les 3 jours selon le sch ma 0 0 x puis x 0 x puis x x x D buter 150 mg si insuffisance r nale Effets secondaires Somnolence durant 3 4 j apr s posologie Vertiges ataxie nervosit insomnie nystagmus paresth sie Naus e anorexie Agitation irritabilit Asth nie c phal es prise de poids Rares r actions de cytolyse h patique Diplopie en cas de surdosage qui peut tre massif 49 g j Pas d interaction m dicamenteuse www reseauarcenciel org Lyrica Indications pilepsie Douleurs neuropathiques p riph riques et centrales Crise anxieuse g n ralis e Gal nique g lules 25 50 75 100 150 200 et 300 milligrammes Contre indication aucune Pas d interaction m dicamenteuse ni induction enzymatique www reseauarcenciel org Lyrica initiation Vidal d buter 75 mg j matin et soir augmentation 300 mg j en 2 prise J7 maximum de 600 mg j Exp rience personnelle d buter doses inf rieures car associ e mauvaise tol rance gt 50 mg voire 25 mg le soir pendant 2 j puis matin et soir si g ou insuffisance r nale augmentation par paliers adjacents selon le sch ma2. antalgiques III les agonistes purs La morphine Lib ration imm diate Lib ration prolong e Le fentanyl Patch transdermique Dispositif transmuqueux L hydromorphone L P L oxycodone Lib ration imm diate forme orale suppo Lib ration prolong e La m thadone www reseauarcenciel org Opio des par voie orale Formes lib ration imm diate LI Sulfate morphine Oramorph dosettes 10 mg 5ml 30 mg 5ml 100 mg ml solution buvable 20mg ml 4 gouttes 5 mg Sulfate morphine S vr dol 10 et 20 mg cp s cables ou Actisk nan 5 10 20 30 mg g l Oxycodone OxyNorm 5 10 20 mg g l administr es en interdoses ou horaires fixes toutes les 4 h www reseauarcenciel org Opio des par voie orale Formes lib ration prolong e LP Sulfate de morphine Moscontin 10 30 60 100 200mg cp 12 h Sk nan LP 10 30 60 100 200 mg g l 12h Kapanol LP 20 50 100mg g l 24h Hydromorphone Sophidone 4 8 16 24 mg g l 12 h utilis e pour la rotation d opio des si analg sie insuffisante ou effets secondaires Oxycodone Oxycontin 5 10 20 40 80 mg cp 12 h utiliser en premi re intention ou en rotation Les cp sont avaler tels quels ils ne doivent pas tre cras s Les g l peuvent tre ouvertes et les granules contenus dans la g lule peuvent tre mis dans les sondes gastrique
3. Douleurs occasionnelles n cessitant 1 2 ID j ne rien modifier b Douleurs de fin de dose ou 3 4 ID j augmenter le traitement LP de 30 c Douleurs permanentes ou 5 6 ID j augmenter le traitement LP de 50 d Si temps prolong sans ID demand e Diminution au palier ant rieur ou 25 www reseauarcenciel org Chez le sujet g Attention la modification de la fonction r nale Cl creat 140 ge xpoids creat x1 25 pour l homme Si Cl creat lt 50ml mn morphine LI 2 5 mg toutes les 4 h Si insuffisance r nale s v re espacer de 6 h Attendre 8 h entre 2 majorations de doses 25 50 www reseauarcenciel org Diminution arr t d un palier III Ajustement progressif pour limiter la survenue d un syndrome de sevrage Diminution de 30 50 J1 diminution de 25 30 les jours suivants si contr le rapide n cessaire Diminution de 25 30 si contr le progressif ou si effet secondaire dose d pendant Arr t si signe de surdosage reprise en fonction de la r cup ration par morphine LI en discontinu 50 de la dose horaire initiale www reseauarcenciel org Surveillance Efficacit Nb d ID n cessaire Intensit et moments de la douleur Tol rance Constipation 100 gt laxatifs osmotiques syst matiques Mestinon Naus es vomissements 40 gt Haldol 0 2 V
4. comportement quotidien Mesure de l intensit du soulagement de la douleur www reseauarcenciel org Douleur neuropathique chelle DN4 la douleur pr sente t elle une ou plusieurs des caract ristiques suivantes 1 Br lure 2 Sensation de froid douloureux 3 D charges lectriques la douleur est elle associ e dans la m me r gion un ou plusieurs des sympt mes suivants 4 Fourmillements 5 Picotements 6 Engourdissements 7 D mangeaisons www reseauarcenciel org Douleur neuropathique chelle DN4 la douleur est elle localis e dans un territoire o l examen met en vidence 8 Hypoesth sie au tact 9 Hypoesth sie la piq re la douleur est elle provoqu e ou augment e par 10 Le frottement Si le score du patient est gal ou sup rieur 4 10 nombre de oui le test est positif sensibilit 82 9 sp cificit 89 9 www reseauarcenciel org Les traitements www reseauarcenciel org PALIERS OMS Parac tamol Parac tamol AINS AINS Nefopam Nefopam Coantalgiques Coantalgiques Cod ine Cod ine parac tamol parac tamol Dextro Dextro propoxyph ne propoxyph ne parac tamol parac tamol Tramadol Tramadol parac tamol parac tamol Coantalgiques Coantalgiques Mo
5. diminue son p rim tre de march possibilit s habituelles actives et passives limit es m me aid le malade diminue ses mouvements mouvement impossible toute mobilisation entra nant une opposition 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 RETENTISSEMENT PSYCHOSOCIAL 8 Communication inchang e intensifi e la personne attire l attention de mani re inhabituelle diminu e la personne s isole absence ou refus de toute communication 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 9 Vie sociale participation habituelle aux diff rentes activit s repas animations ateliers th rapeutiques participation aux diff rentes activit s uniquement la sollicitation refus partiel de participation aux diff rentes activit s refus de toute vie sociale 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 10 troubles du comportement comportement habituel troubles du comportement la sollicitation et troubles du comportement la sollicitation et permanent troubles du comportement permanent en dehors de toute sollicitation 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 SCORE www reseauarcenciel org Douleur chronique autres chelles D apr s l interrogatoire guide d entretien semi structur avec patient douloureux chronique ANAES 99 Retentissement motionnel HAD Retentissement de la douleur sur le
6. 4 5 6 7 8 9 1 0 Douleur Maximale imaginable www reseauarcenciel org H t ro valuation de la douleur Pour qui Patients comateux patients atteints de troubles cognitifs patients polyhandicap s patients aphasiques Quelles chelles Doloplus ECPA San Salvadour adulte handicap www reseauarcenciel org H t ro valuation Repose sur l observation par l entourage signes comportementaux non verbaux de la douleur hors et pendant les sollicitations value le retentissement de la douleur sur les activit s quotidiennes N cessite de d velopper son sens de l observation et de travailler en quipe en incluant les proches www reseauarcenciel org Echelle Doloplus ECHELLE DOLOPLUS NOM Pr nom Service Dates RETENTISSEMENT SOMATIQUE 1 Plaintes somatiques pas de plainte plaintes uniquement la sollicitation plaintes spontan es occasionnelles plaintes spontan es continues 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 2 Positions antalgiques au repos pas de position antalgique le sujet vite certaines positions de fa on occasionnelle position antalgique permanente et efficace position antalgique permanente inefficace 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 3 Protection de zones douloureuses
7. antalgique ne peuvent faits dans des d lais raisonnables compte tenu de l indisponibilit momentan e du m decin Pr ciser Le nom du malade Le niveau de douleur d clenchant les administrations Les conditions de s curit tat de conscience v rification de la fr quence respiratoire Le moment de l valuation de l efficacit et des effets ind sirables La p riode r fractaire avant laquelle il ne peut y avoir d administration d interdose www reseauarcenciel org Prescription de morphiniques Utiliser les ordonnances ad hoc filigran es ventuellement bizones sp cifiques si ALD sur lesquelles peuvent tre port es toutes les prescriptions stup fiants et non stup fiants Indiquer nom pr nom age sexe du patient L adresse du patient n est pas obligatoire Le pharmacien doit porter sur son registre l identit et l adresse du porteur de l ordonnance si ce n est pas le patient lui m me Il doit galement demander une justification d identit si le porteur de l ordonnance patient ou non ne lui est pas connu Indiquer la d nomination du m dicament sa posologie et son mode d emploi la dur e du traitement OU le nombre d unit de conditionnement Indiquer en toutes lettres le nombre d unit par prise le nombre de prise et le dosage www reseauarcenciel org Prescription de morphiniques Prendre
8. garde au d lai de 24 h pour faire honorer la prescription ensuite le pharmacien ne d livre que pour la p riode restant courir En cas de chevauchement c est dire de nouvelle ordonnance tablie par le m me praticien pendant la p riode couverte par une pr c dente ordonnance de morphiniques il faut mentionner express ment la r f rence date de l ordonnance tablie pr cedemment et dont la validit n est pas termin e On peut alors prescrire soit pour une nouvelle p riode soit pour la p riode restant courir de la premi re ordonnance Il est utile de noter dans le dossier du patient la date de l ordonnance ou d en garder une copie cela permet de savoir o l on en est pour un ventuel chevauchement et vite d avoir rappeler le pharmacien pour avoir la date exacte de l ordonnance en cours www reseauarcenciel org DUREE MAXIMALE DE PRESCRIPTION AUTORISEE Morphine injectable injections directes 7 jours Chlorhydrate de morphine orale 28 jours Morphine injectable par syst me actif 28 jours Oxycodone Hydromorphone M thadone fentanyl 28 jours www reseauarcenciel org CO ANALG SIQUES myorelaxants anti pileptiques antid presseurs anxiolytiques benzodiaz pines cortico des antispasmodiques Ils sont utiliser en fonction des signes accompagnateurs www reseauarcenciel org Traitement des douleurs neuropathiques www r
9. nouveau patch renouveler le patch toutes les 72 heures soit tous les 3 jours www reseauarcenciel org FENTANYL PERCUTANE DUROGESIC patchs 25 50 75 100 microgrammes h Tol rance Les effets secondaires sont communs tous les morphiniques meilleure tol rance digestive constipation naus es vomissements Utilisation situations particuli res D collement accidentel du patch par exemple lors d une douche Recouvrir le patch d coll par un pansement tanche type TEGADERM ou OPSITE Hyperthermie fi vre 39 40 C Sachant que l hyperthermie majore le passage transdermique du fentanyl de 20 30 il est recommand de retirer le patch et de repasser une morphine LP posologie qui analg sique www reseauarcenciel org Chez le sujet g Apr s retrait du patch attendre 20 heures avant de reprendre morphine orale www reseauarcenciel org Prescription de Durogesic Un patch g h de Durogesic tous les trois jours pendant vingt huit jours En cas de douleur un Sevredol ou un actiskenan milligrammes toutes les heures selon les recommandations donn es appeler le m decin au del de quatre interdoses successives une heure d intervalle et ou six interdoses par jour Douze bo tes www reseauarcenciel org HYDROMORPHONE SOPHIDONE LP g lules 4 mg 8 mg 16 mg 24 mg D lai action 1 2 heures D
10. tatives et r flexes Place environnement familial et ethnoculturel ge sexe r actions de entourage www reseauarcenciel org Clinique de la douleur www reseauarcenciel org Les diff rentes douleurs 1 La douleur nociceptive La douleur neuropathique La douleur psychog ne La douleur idiopathique www reseauarcenciel org Les diff rentes douleurs 2 Nociceptives Neuropathiques M canisme Exc s de stimulation des nocicepteurs L sion d un nerf Topographie Loco r gionale Dermatomes racines plexus troncs Irradiation Trajet des nerfs atteints horaires Fond m canique et ou inflammatoire Surajout es incidentes r currentes paroxystiques Fond permanent avec fulgurances inopin es www reseauarcenciel org Les diff rentes douleurs 3 Nociceptives Neuropathiques Caract re Torsion crasement compression h matome coup pesanteur d chirure poignard broiement arrachement Fond br lure taustriction arrachement Fulgurances clairs arcs lectriques piq res d aiguille Dysesth sies picotements fourmillements Examen neurologique Hyperesth sie largie Allodynie hyperesth sie hyperpathie Hypo anesth sie anomalie des r flexes ou de la motricit Traitements Antalgiques classiques OMS Anti pileptiques Antid presseurs TENS neurochirurgie www reseauarcenciel org Douleur psychog ne S miolog
11. Efferalgan codeine 30 500 Dafalgan codeine 30 500 Klipal codeine 25 300 Claradol codeine 20 500 Codoliprane 20 400 www reseauarcenciel org Dextropropoxyph ne Antalgique agoniste limination lente effets secondaires Naus e constipation douleurs abdominales C phal es vertiges somnolence DTS convulsions H patite Attention c o cirrhotique s dation tr cardiaques D pendance chez personne g e Risque hypoglyc mie c o g s diab tiques Ir naux Pas d association avec carbamaz pine 60 mg dextropropoxyph ne 10 mg morphine www reseauarcenciel org Sp cialit s base de dextropropoxyph ne Dextropropoxyph ne parac tamol Di antalvic Dialgirex Dextropropoxyph ne parac tamol 30 400 Propofan cafeine 30 27 400 www reseauarcenciel org Tramadol Voisin de la cod ine Agoniste et IRS central IR Noradr naline M tabolisme foie limination rein CI dans le sevrage morphinique et pendant la grossesse Non antagonis par la naloxone Effets II Vertiges confusion somnolence hallucinations convulsion naus es vomissements hypersudation constipation bouche s che Risque de d pendance et syndrome de sevrage sueurs malaise recrudescence douloureuse pilepsie www reseauarcenciel org Les classes d
12. Les douleurs m canisme valuation et traitements Dr Nathalie Nisenbaum 17 avril 2008 www reseauarcenciel org D finition de la douleur association internationale d tude de la douleur IASP 1979 La douleur est une exp rience sensorielle et motionnelle d sagr able associ e une l sion tissulaire r elle ou potentielle ou d crite dans des termes voquant une telle l sion pas de relation entre l intensit de la douleur ressentie et l importance d une l sion www reseauarcenciel org D finition de la douleur suite La douleur est un ph nom ne subjectif le malade qui souffre a toujours raison parfois l sion sans douleur parfois douleurs en l absence de l sion objectivable La douleur peut avoir deux caract res aigu douleur signal entra ne une attitude de protection chronique douleur install e handicapante douleur maladie www reseauarcenciel org D finition de la douleur suite Composante sensori discriminative Qualit dur e volution localisation intensit Composante motionnelle et affective tonalit d sagr able terrible agressive Possibilit volution vers anxi t d pression Composante cognitive anticipation diversion interpr tation langage Composante comportementale Manifestations verbales et non verbales R ponses v g
13. O X puis X X tous les 7 jours Arr t d s que le palier th rapeutique est atteint www reseauarcenciel org Lyrica effets secondaires Souvent l origine d un arr t d observance th rapeutique tourdissement somnolence vertiges Tb de la marche bri t asth nie oed mes p riph rique Ataxie trouble de la coordination tremblements Tb de m moire et de l attention Euphorie confusion irritabilit Augmentation de l app tit prise de poids Vision trouble diplopie Dyspn e s cheresse nasale x rostomie Vomissement constipation Arr t progressif sd sevrage www reseauarcenciel org Tricycliques Antalgique sur composante continue Actif plus vite que dans d pression et des doses moindres 10 75mg Par paliers de 10 25 mg semaine Contre indications glaucome ad nome prostate Introduction progressive cause des E II S cheresse buccale constipation sueurs nocturnes tr rythme card hypoto tr visuels s dation tremblements Prise de poids syndrome am norrh e galactorrh e www reseauarcenciel org Venlafaxine effexor Pas d AMM mais preuve d efficacit la dose de 150mg jour Effets II Naus es constipation Hypersudation s cheresse buccale vertiges Augmentation TA partir de 200mg www reseauarcenciel org Autres traitements m dicamenteux Topiques si l sion focale seconda
14. XV gttx3 j Somnolence en d but de Ttt tient la stimulation Si en cours de ttt attention d shydratation ou interaction m dicamenteuse R tention urinaire gt sondage vacuateur Sueurs hypotension hypothermie bradycardie rare Prurit gt Deroxat naloxone D pression des centres de la toux L ins Respi n est pas 1 CI Psychodyslepsie hallucinations et troubles du comportement gt Rotation Rechercher autres causes de confusion tr ionique dhion globe interaction Les signes d impr gnation doivent renforcer la vigilance quant un surdosage Attention l insuffisance r nale gt risque de surdosage www reseauarcenciel org Surdosage morphinique 1 les signes Impr gnation Myosis myoclonies Somnolence stimulable Surdosage Somnolence peu stimulable Bradypn e FR lt 8 min www reseauarcenciel org Surdosage morphinique grave 2 Conseil aux proches et aux soignants Appel du m decin en l attendant suspendre le traitement antalgique retirer le patch v rifier que le patient n est pas en globe v sical l hydrater par voie orale si possible stimuler le patient pour maintenir l veil Appliquer les prescriptions m dicales anticip es www reseauarcenciel org L antagoniste de la morphine Naloxone Amp 0 4 mg dans 1 ml Dilutio
15. dations donn es appeler le m decin au del de quatre interdoses successives une heure d intervalle et ou six interdoses par jour Trois bo tes www reseauarcenciel org Douleur r sistante antalgique de niveau 2 dose maximale d buter par une morphine LP PO 1mg kg j interdoses I D de 1 6e 1 10e de la dose totale quotidienne jusqu 6 fois par jour intervalle de temps minimal de 1 h obligatoire entre deux I D www reseauarcenciel org Prescription d opio des lib ration prolong e apr s titration ou en premi re intention Ordonnance pour vingt huit jours Moscontin ou Skenan trente milligrammes toutes les douze heures En cas de douleur Sevredol n ou Actiskenan milligrammes toutes les heures selon les recommandations donn es appeler le m decin au del de quatre interdoses successives une heure d intervalle et ou six interdoses par jour douze bo tes www reseauarcenciel org Le traitement de fond Additionner l ensemble des prises journali res et faire une r partition en deux prises de morphine d action longue type Moscontin ou Sk nan Prescrire dans le m me temps un morphinique d action courte pour soulager les pics douloureux et permettre au patient d adapter son traitement interdoses 1 interdose 1 10 1 6 de la dose de fond www reseauarcenciel org Adaptation du traitement de fond a
16. eseauarcenciel org Traitements 2 M dicamenteux 3 Neurostimulation transcutan e 4 Infiltrations 5 Relaxation 6 Prise en charge psychologique www reseauarcenciel org Classes m dicamenteuses Anti pileptiques Gabapentine Neurontin Pr gabaline Lyrica carbamazepine phenytoine valproate de sodium clonazepam Lamotrigine Lamictal hors AMM oxcarbazepine Trileptal topiramate Epitomax l vit racitam Kepra www reseauarcenciel org Classes m dicamenteuses Antid presseurs Tricycliques amytriptiline Laroxyl imipramine Anafranil clomipramine Tofranil IRS NA venlafaxine Efexor Duloxetine Cymbalta IRSS www reseauarcenciel org Un mot du clonazepam rivotril Pas d AMM Pas de preuve scientifique Exp rience clinique efficace sur d charges spontan es Risque de s dation et d pendance physique risque de sevrage Attention chez le sujet g www reseauarcenciel org Neurontin Indication Douleur post zost rienne de l adulte Neuropathie p riph rique pilepsie partielle Ne pas interrompre brutalement en raison du risque de rebond pileptique Action sur composantes douloureuses spontan es continues ou paroxystiques ventuellement sur allodynie Pas d interaction m dicamenteuse ni induction
17. iceptives R sistant aux traitements OMS II d compens es www reseauarcenciel org R gles de prescription de l OMS D buter le traitement le plus pr cocement possible progressivement par paliers I puis II puis selon quivalence Privil gier la voie per os Pr f rer la morphine en premi re intention Initiation par titration en morphine rapide pour d terminer la posologie en forme LP Personnalisation des prescriptions LP ID Prise de morphine LP heures fixes Adaptation LP toutes les 48 heures Pr venir les effets secondaires Chercher la posologie minimale efficace www reseauarcenciel org Mise en route et adaptation d un traitement morphinique oral www reseauarcenciel org Douleur permanente d embl e cot e 7 titrer avec morphine L I PO 1 6e de 1mg kg toutes les 4 h interdoses I D de 1 6e de 1 mg kg toutes les h obtention d une analg sie satisfaisante sans effets ind sirables et sans d passer 1 dose par heure pendant 4 h cons cutives www reseauarcenciel org Exemple d initiation du traitement par la morphine lib ration imm diate Ordonnance pour 7 jours Sevredol ou Actiskenan dix milligrammes un comprim ou une g lule toutes les quatre heures y compris la nuit si besoin En cas de douleurs un sevredol ou un actiskenan dix milligrammes toutes les heures selon les recomman
18. ie atypique description luxuriante variable ou impr cise Repose sur diagnostic de non organicit s miologie psychopathologique positive conversion d pression hypochondrie www reseauarcenciel org Douleur idiopathique Tableau st r otyp Cadre s miologique pr cis c phal e de tension fibromyalgie Glossodynie M canisme physiopathologique non lucid www reseauarcenciel org Passage douleur aigue au chronique Si persiste au del du d lai de cicatrisation de la l sion causale ou si pr sente quotidiennement plus de 3 6 mois Facteurs multiples et mal lucid s Hypoth ses neurophysiologiques plasticit neuronale psychologiques anxi t d pression et comportementaux apprentissage conditionnement cercle vicieux Int r t de prise en charge pr coce globale www reseauarcenciel org Douleur aigue Douleur chronique Finalit biologique Utile protectrice Inutile destructrice M canisme g n rateur unifactoriel plurifactoriel R actions somatov g tatives r actionnelles Habitude ou entretien Composante affective anxi t d pression comportement r actionnel appris mod le M dical classique Pluridimensionnel somatopsychosocial Objectif th rapeutique curatif r adaptatif www reseauarcenciel org Evaluation de la douleur www reseauarcenciel org Object
19. ifs de l valuation de la douleur D terminer le m canisme de la douleur D terminer si possible l tiologie Appr hender le r f rentiel de la douleur du patient D finir les retentissements de la douleur et de la pathologie sous jacente D finir les l ments de surveillance www reseauarcenciel org R gles Vouloir traiter la douleur sans consid rer l tre en souffrance n a aucun sens valuer chaque douleur ind pendamment L interrogatoire donne le diagnostic l examen clinique confirme l hypoth se les examens compl mentaires sont rarement utiles L examen finit la relation de confiance et pr pare les valuations ult rieures www reseauarcenciel org Evaluation de la douleur Doit se faire syst matiquement au d but de la prise en charge apr s chaque modification de th rapeutique Retentissements de la douleur gt souffrance globale Autonomie Psychologique Socioprofessionnel www reseauarcenciel org Evaluation de la douleur Elle contribue au diagnostic de la douleur et permet d appr cier l efficacit du traitement propos elle doit tre qualitative d finition des caract ristiques des plaintes douloureuses elle doit tre quantitative appr ciation de l intensit des stimulations douloureuses www reseauarcenciel org Evaluation qualitat
20. ire l sion ou trauma tronculaire et radiculaire distale Anesth siques locaux Lidocaine versatis dans douleurs post zost riennes Xylocaine gel Emla Capsaicine Bloc analg sique www reseauarcenciel org Neurostimulation transcutan e TENS Indication s quelles douloureuses des l sions circonscrites et partielles des troncs nerveux Conditions n sensitif moins de 2 cm profondeur territoire douloureux pas totalement anesth sique Contre indication allodynie pace maker grossesse www reseauarcenciel org Techniques neurochirurgicales Destructrices drezotomie Stimulation M dullaire centrale www reseauarcenciel org
21. ive de la douleur 1 l interrogatoire Ant c dents douloureux Localisation de chaque douleur Puis pour chacune Topographie des irradiations Caract re Rythme fr quence facteurs d clenchant ou d am lioration Signes d accompagnement v g tatifs motionnels V cu de la douleur www reseauarcenciel org Evaluation qualitative de la douleur 2 Observation avant et au cours de l examen du soins ou de l effort Posture Mimiques du visage Expression verbale Expression gestuelle Position de protection man uvre d vitement Qualit du contact Signes v g tatifs www reseauarcenciel org Evaluation qualitative de la douleur 3 examen clinique Chaque tissu depuis la surface jusqu en profondeur Peau effleurement palper piq re froid chaud aspect pannicules sous cutan s pincer rouler palpation muscles palpation pression mise en tension Os articulations pression percussion mobilisation Visc res palpation l g re largie puis appuy e D buter par la zone indolore pour finir par la zone douloureuse www reseauarcenciel org Dessin du corps www reseauarcenciel org L agenda de la douleur Param tres date heure type de douleur si Dlr multiples traitements pris A remplir quotidiennement par le patient sur le
22. j de parac tamol et ou 2 3 g j d aspirine et apr s v rification de bonne observance du traitement prescription de co analg siques absence de d saff rentation bonne prise en charge relationnelle du patient Quel antalgique Cod ine parac tamol Dextropropoxyph ne parac tamol Tramadol parac tamol www reseauarcenciel org Palier II douleur mod r e 4 gt D gt 7 Parac tamol cod ine Parac tamol 400 500mg et cod ine 20 30mg 1 2 cp ou g l 3 fois j intervalle mini 4 heures dose maxi 6cp ou g l j Dihydrocod ine 60 mg LP Dicodin 1 cp 12 h Parac tamol dextropropoxyph ne Parac tamol 400mg et DXP 30mg 1 2g l 6h dose maxi 6 g l j Tramadol Forme orale 50mg 4h et LP 100 150 et 200mg 12h dose maxi 400 mg j Tramadol parac tamol Tramadol 37 5 mg et parac tamol 325 mg 1 2cp 4h dose maxi 8 cp j www reseauarcenciel org CODEINE ET DIHYDROCOEINE Antalgique agoniste Action centrale Inefficace c o 10 des malades Pr venir syst matiquement la constipation Association parac tamol 650 1000 mg cod ine 30 60mg toutes les 4 6h OMS Dihydrocodeine Dicodin LP 60 1cp quiantalgique 120mg de cod ine 20 mg morphine 60 mg de cod ine 10 mg de morphine www reseauarcenciel org Sp cialit s la cod ine cod ine parac tamol
23. n 1 amp de 1 ml dans 9 ml de s rum physiologique Administration ml par ml Dur e d action gt A reconduire IV 45 min S C ou I M 2 5 3 heures gt contr le antalgique nul M canisme se substitue la morphine par comp tition sur les r cepteurs www reseauarcenciel org La rotation des opio des www reseauarcenciel org La rotation morphinique d finition Remplacement qui analg sique d un morphinique agoniste pur par un autre morphinique agoniste pur ou par une autre voie d administration www reseauarcenciel org La rotation morphinique indications Antalgie insuffisante avec risque majeur d effets secondaires Effets secondaires malgr une pr vention ad quate Accoutumance Douleurs paroxystiques incidentes ou r currentes Voie d administration difficile www reseauarcenciel org Grille quivalence ramen une posologie sur 24 heures Pour mieux s adapter aux pratiques de m decine de ville l talon pris n est pas la morphine IV qui est la r f rence mais la morphine orale au prix d un manque de justesse Morphine IV 1 3 20 mg 30 mg 40 mg 60 mg Morphine SC 1 2 30 mg 45 mg 60 mg 90 mg Morphine Orale 1 60 mg 90 mg 120 mg 180 mg Oxycodone 1 2 30 mg 45 mg 60 mg 90 mg Hydromorphone 1 7 5 8 mg 12 mg 16mg 24 mg Fentanyl 1 100 25 g h 37 g h 50 g h 75 g h www re
24. pas de protection protection la sollicitation n emp chant pas la poursuite de l examen ou des soins protection o la sollicitation emp chant tout examen ou soins protection au repos en l absence de toute sollicitation 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 4 Mimique mimique habituelle mimique semblant exprimer la douleur la sollicitation mimique semblant exprimer la douleur en l absence de toute sollicitation mimique inexpressive en permanence et de mani re inhabituelle fig e regard vide 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 5 Sommeil sommeil habituel difficult s d endormissement r veils fr quents agitation motrice insomnie avec retentissement sur les phases d veil 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 www reseauarcenciel org RETENTISSEMENT PSYCHOMOTEUR 6 Toilette et ou habillage possibilit s habituelles inchang es possibilit s habituelles peu diminu es pr cautionneux mais complexe possibilit s habituelles tr s diminu es toilette et ou habillage tant difficiles et partiels toilette et ou habillage impossibles le malade exprimant son opposition toute tentative 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 7 Mouvements possibilit s habituelles inchang es possibilit s habituelles actives limit es le malade vite certains mouvements
25. rphiniques Morphiniques Agonistes Agonistes Morphine Morphine Fentanyl Fentanyl Sophidone Sophidone Oxycodone Oxycodone M thadone M thadone 11 22 33 Morphiniques Morphiniques agoniste antagoniste agoniste antagoniste Nalbuphine Nalbuphine Bupr norphine Bupr norphine Coantalgiques Coantalgiques www reseauarcenciel org Palier I douleur l g re mod r e 4 Parac tamol Forme orale 500mg 1 2cp 4 6h dose maxi 4 g j Forme suppo 1g 1 suppo 4 6h dose maxi 3 g j Acide ac tyl salicylique 0 5 1 g 3 fois j per os AINS Forme orale lib ration imm diate ou prolong e Nefopam Acupan 20 mg IM profonde dose maxi 120 mg j www reseauarcenciel org www reseauarcenciel org 39 Nefopam Acupan Ampoule de 20 mg 2ml IV en 5 mn min ou perf ou IM 1 inj toutes les 4 6 h max 120 mg jr D lai action 15 mn iv 20 mn im Action centrale inhib recapture Ad NA S anticholinergique faible pargne morphinique de 30 en cas d association CI convulsion glaucome Attention association avec atropiniques ICardiaque tr rythme et IDM Effets II Sueurs 32 somnolence 31 naus es 11 atropiniques bouche s che tachycardie palpitations vertiges irritabilit Im douloureuse ANTALGIQUES DE NIVEAU II Quand si la douleur r siste 2 4 g
26. s n 14 et Ne pas craser les granules www reseauarcenciel org Autres opioides Opio des par voie transdermique Fentanyl Durog sic 12 25 50 75 100 g h Indiqu en cas de douleurs canc reuses stables rebelles aux autres antalgiques Opio des par voie buccale Citrate de fentanyl avec dispositif transmuqueux Actiq 200 400 600 800 1 200 1 600 g cp 4 h utilis s dans les coups douloureux des doul canc reuses chroniques sans d passer 4 par 24 h Opio des par voie parent rale Chlorhydrate morphine parent rale continue ou discontinue par voie SC 1 2 de la dose orale IV 1 3 de la dose orale www reseauarcenciel org Les autres morphiniques Agonistes partiels Bupr norphine effet plafond Agonistes antagonistes Nalbuphine effet antagoniste Effet plafond Antagoniste Naloxone www reseauarcenciel org La prescription des morphiniques www reseauarcenciel org Abattre les tabous La douleur se comporte un peu comme un aspirateur morphine La prescription correcte n entra ne Ni d tresse respiratoire Ni s dation prolong e Ni d pendance Ni occlusion digestive condition de respecter quelques r gles www reseauarcenciel org Indications Douleurs aigu s nociceptives extr mement intenses post op ratoire Douleurs chroniques noc
27. s 8 15 premiers jours d instauration du traitement gt Indique les variations quotidiennes le rythme nycth m ral la compr hension du patient l impact sur la vie www reseauarcenciel org Evaluation quantitative de la douleur Auto valuation chelle des visages EVS EVA EN QDSA multidimensionnelle composante sensorielle et affective Un patient adh re 1 chelle qui est conserver pour toutes les valuations www reseauarcenciel org Echelle verbale simple en cinq qualificatifs Quel est le niveau de votre douleur au moment pr sent 0 pas de douleur ___ 1 faible ___ 2 mod r ___ 3 intense ___ 4 extr mement intense ___ www reseauarcenciel org Echelle visuelle analogique www reseauarcenciel org Echelle num rique Permet au patient de noter une douleur de 0 10 0 absence de douleur 10 douleur maximale imaginable chelle facile comprendre ne n cessite aucun support particulier www reseauarcenciel org Echelle num rique Douleur au moment pr sent Pas de douleur 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 Douleur Maximale imaginable Douleur habituelle depuis les 8 derniers jours Pas de douleur 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 Douleur Maximale imaginable Douleur la plus intense depuis les 8 derniers jours Pas de douleur 0 1 2 3
28. seauarcenciel org Exemples Morphine LI en IV ou SC 60mg 24 h ID de 10 mg 4h Cela quivaut Morphine LP p o 60 mg x 2 j gt ID morphine LI p o 20 mg j Oxycodone LP p o 30 mg x 2 j ID morphine LI p o 20 mg 4h ou oxynorm 10 mg 4h Hydromorphone LP p o 8 mg x 2 j ID morphine LI p o 20mg 4h Fentanyl LP TD 50 microg h poser tous les 3 j ID morphine LI p o 20mg 4h idem www reseauarcenciel org FENTANYL PERCUTANE DUROGESIC patchs 12 25 50 75 100 microgrammes h D lai action 12 17 heures Dur e d action 72 heures Agoniste opio de pur ayant une activit antalgique qualitativement identique celle de la morphine douleurs stables Posologie et mode d emploi calculer les besoins en analg siques morphiniques des 24 heures pr c dentes puis extrapoler les doses de Fentanyl recommand es en fonction des doses de morphine orale par 24 heures Dose qui analg sique 25 microgrammes h correspondent environ 60 mg 24h de morphine orale www reseauarcenciel org FENTANYL PERCUTANE DUROGESIC patchs 25 50 75 100 microgrammes h Mode d emploi appliquer le dispositif transdermique sur une peau saine s che non irradi e non irrit e non l s e et pr sentant une faible pilosit et donc de privil gier r gion sternale bras cuisse changer de site d application chaque
29. ts 3 pour 35 euros Contre les acc s douloureux pas plus de 4 par jour en compl ment du traitement de fond Mode d emploi laisser fondre en frottant contre la joue pendant 15mn puis attendre 15mn si la douleur persiste utiliser une seconde dose Au del en cas d inefficacit sur 2 acc s douloureux utiliser dosage sup rieur Il n existe aucune corr lation entre le traitement de fond et la posologie des interdoses gt titration obligatoire D livrance pour 7 jours www reseauarcenciel org Actiq Pr caution d emploi enfant posologie initiale non test e personne g e limination lente gt accumulation Associations Attention aux d presseurs du SNC respiration Effets secondaires c phal es asth nies naus es vomissements constipation anxi t confusion vertiges x rostomie prurit sueurs troubles de la vision www reseauarcenciel org R gles de prescription des morphiniques www reseauarcenciel org PROTOCOLES ANTICIPES D cret f vrier 2002 l infirmier est habilit entreprendre et adapter les traitements antalgiques dans le cadre de protocoles pr tablis crits dat s et sign s par un m decin Le protocole est int gr dans le dossier de soins infirmiers Pour faciliter la prise en charge rapide de douleurs notamment les douleurs intenses pour lesquelles un examen m dical et une prescription
30. ur e d action 12 heures Agoniste opioide pur ayant une activit antalgique qualitativement identique celle de la morphine Indiqu dans le traitement des douleurs intenses d origine canc reuse en cas de r sistance ou d intol rance la morphine rotation des opioides Posologie initiale en relais de la morphine 4 mg d hydromorphone per os correspondent 30 mg de sulfate de morphine per os www reseauarcenciel org OXYCODONE OXYCONTIN LP comprim s 10mg 20 mg 40 mg 80mg Prescription sur 28 jours D lai action 1 2 heures Dur e d action 12 heures Agoniste opioide pur ayant une activit antalgique qualitativement identique celle de la morphine Indiqu dans le traitement des douleurs intenses ou rebelles aux antalgiques de niveau plus faible Posologie initiale 10 mg toutes les 12 heures Equianalg sie 10mg d oxycodone par voie orale sont quivalents 20mg de morphine orale Adaptation posologique augmenter de 25 50 la dose par prise en cas d inefficacit appr ci e apr s 24 48 h jusqu la posologie efficace qui est tr s variable selon les individus www reseauarcenciel org Oxycodone oxynorm g lules 5 10 20 mg Toutes les 4 6 heures En interdoses avec l oxycontin www reseauarcenciel org Fentanyl par voie buccale Actiq 200 400 600 800 1200 1600 B tonne
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