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1. Ces l sions peuvent dis para tre au bout de quelques heures ou dans certains cas entra ner un ph nom ne allergique plus marqu urticaire r actionnel voire des d mes de Quincke galement d crits Les punaises ne sont pas vectrices de bact ries virus par contre il y a videmment un risque de surinfection bact rienne sur les l sions de grattage Le diagnostic de certitude repose sur le recueil d une punaise Quelle est la conduite tenir Traitements M thodes de lutte et de pr vention D une part il Faut d buter un traitement symptomatique an ti histaminique cetirizine 10mg jour pendant 10 jours environ cortico ides locaux si besoin Il faut penser traiter une surinfection ventuelle Ensuite des m thodes de lutte doivent tre entreprises e La lutte m canique elle est primordiale pour diminuer la charge parasitaire d un lieu Il s agit en premier lieu de passer l aspirateur avec l embout fin au niveau des l ments de literie Pour les tissus d ameublement les recoins et les conduits des pi ces le nettoyage vapeur 120 C d truit les insectes La cong lation 20 pendant au moins 48h de certains objets douteux permet galement une neutralisation des punaises Pour les v tements et valise si retour de voyage le lavage la ma chine une temp rature sup rieure 55 C est efficace La restau CAS CLINIQUES ration des lieux la suppression de l ameuble
2. 5 Belmin J Chassagne P Friocourt P et al Alt ration de l tat g n ral syndrome inflammatoire du sujet g G riatrie 2 me dition MASSON 2009 Item ECN 112 R action inflammatoire Aspects biologiques et cliniques Conduite tenir 32 e respect CAS CLINIQUES Une ruption atypique Docteur c est quoi ces boutons Jean Fran ois Faure interne ITEM ECN 79 Un patient de 45 ans est vu en consultation pour apparition d une ruption cutan e volulant depuis 4 jours Il est en bon tat g n ral apyr tique Il n a pas d allergie connue pas de facteur de risque d IST d clar Il ne pr sente pas de prise m dicamenteuse r cente Il a s journ r cemment chez son fr re dans le nord de la France L ruption est tr s prurigineuse avec des papules ryth mateuses surface discr tement d mateuse d un diam tre d environ 5mm Cette ruption pr domine sur les membres inf rieurs On retrouve quelques papules sur les avants bras une partie du bas du dos et la r gion cervicale gauche Le dessin des l sions voque un trajet le long des membres concern s Quel diagnostic voquer en premi re intention Les punaises de lit une parasitose nouvelle Dans quel cas voquer les punaises de lit Quelle est la conduite tenir Traitements M thodes de lutte et de pr vention Quels sont les diagnostics diff rentiels principaux Quel di
3. L hypoth se est qu il existe un lien entre le contenu en sodium de certains m dicaments et une augmentation des v nements car diovasculaires Cette hypoth se semble coh rente avec les donn es actuelles fournies par l Institute of Medicine US en 2010 La r duction de la consommation quotidienne de sel NaCl 6 g 24 heures pourrait pr venir 11 millions de cas d hypertension art rielle aux tats Unis En Grande Bretagne la r duction quotidienne de 3 g 24 h de NaCl consomm pourrait pr venir 30 000 v nements cardiovasculaires D autre part l exc s de sodium chez les sujets sains induit des l sions des fonctions endoth liales de la relaxation du ventricule gauche et de la repolarisation cardiaque L imputabilit des m dicaments contenant du sodium comme exci pient est fortement voqu e la prise quotidienne de 4g de para c tamol effervescent repr sente une prise de sel NaCl sup rieure 8 g et ce sans tenir compte de la prise alimentaire de sodium lien en fran ais http bit ly 1mbx3gh lien en anglais http 1 usa gov 1mbxdnT e respect 35 3 Quel est le crit re principal de jugement de cette tude Discutez des avantages et inconv nients potentiels de ce type de crit re Le crit re principal de jugement CPJ est un crit re composite d v nements cardiovasculaires majeurs infarctus du myocarde non fatal accident vasculaire c r bral AVC non fatal ou mort par cause va
4. annuelles CAS CLINIQUES Quels examens compl mentaires sont indiqu s La radiographie de thorax Elle est indispensable dans la d marche diagnostique de l asthme chez l enfant de moins de 3 ans Elle permet d liminer des dia gnostics diff rentiels importants tels que les malformations et l in halation de corps tranger L enqu te allergologique Elle doit tre r serv e aux enfants de moins de 3 ans qui ont des sympt mes respiratoires qui persistent malgr le traitement de fond en cas de s v rit des sympt mes lorsqu il existe des symp t mes extra respiratoires compatibles avec une origine allergique et enfin en cas d ant c dent allergique marqu chez les parents ou la fratrie La HAS d finit ainsi 3 stades de s v rit s selon ces crit res Stades D Asthme intermittent lt 1 jour semaine Sympt mes diurnes Sympt mes nocturnes Retentissement sur les actes de la vie quotidienne Utilisation b ta 2 mim tique lt 1jour semaine courte dur e d action Exacerbations aucun Asthme persistant l ger mod r Asthme persistant s v re gt 2 jours semaine 1 2 jours semaine 1 2 nuits mois 1 2 jours semaine Le param tre le plus s v re d finit le niveau de s v rit 28 e respect CAS CLINIQUES Dans quelles situations est il recommand de demander l avis du sp cialiste L HAS recommande de demander l avis d un sp cialiste dans
5. e respect 23 SOINS PRIMAIRES Figure 1 Arbre d cisionnel devant une vulvite chez la fille pr pub re Signes fonctionnels p rir auix Examen gm cologique ryth me vulvaire ryth me vulvaire rvth me vulvaine isol pri VURVaNE ou anal dysuria CAU pallakihurie CU ou oxvur ATED hinatan urinaire Pas d examens compl mentaires sisi Conseils d hygi ne Conseils d hygi ne antisaraaitaire oral Conseils d hygi ne Figure 2 Arbre d cisionnel devant une vulvovaginite chez la fille pr pub re Signes fonchonnels p rin aux Examen cm cologique ryth me vulyaine leucorrh e R cidivante ou giris d sang Conseils d hygi ne antibioth rapie Avis sp cialis antiseptique local probabiliste puis adapt e liminer corps l antibiogramme 8j tranger inira vaginal R f rences 4 Jones R Childhood vulvovaginitis and vaginal discharge in practice Family 1 Lobo I Prise en charge des vulvites et vulvovaginites chez la fille pr pub re en Practice 1996 13 369 372 M decine G n rale Th se d exercice Universit de Toulouse 2013 5 Pierce AM Hart CA Vulvovaginitis causes and management Arch Dis Child 2 Mesthe P Hanrot G Brillac T Bismuth M Pienkowski C Oustric S Vulvite de la 1992 67 509 12 petite fille pr pub re La Revue du praticien M decine g n rale 2010 n0838 pp 6 Banerjee K Curtis E de San Lazaro C Graham JC Low prevalence of
6. la construction de ces nouvelles structures L association accompagnera les groupes fran ais dans leur re cherche de financement et dans la pr paration de leur voyage e Am nager r am nager ou agrandir les Rainbow Homes d j existantes pour accueillir pr s de 70 jeunes filles dans des lieux de vie mieux organis s Ces projets sont de r els moteurs pour cette jeune association et poussent les tudiants continuellement se d passer Mais le but de BTK ne se r duit pas cela En effet la majorit du travail se fait en amont aupr s des tudiants qui s appr tent voyager et aupr s de tous ceux qui s engagent nos c t s Les fondateurs de l association souhaitent que ces projets soient source d enrichissement pour les jeunes et pour cela une r flexion en amont est n cessaire Bouge ton Karma propose des forma 42 e respect LES ASSOCIATIONS tions pour ses b n voles C est selon eux le meilleur moyen de favoriser une action long terme mais aussi une fa on d int grer cette exp rience dans un r el d veloppement personnel Le travail de formation et de r flexions en amont se d veloppe sur plusieurs points e l engagement associatif e La solidarit internationale l aide humanitaire et l aide au d veloppement e Le voyage l tranger et comment vivre l inter culturalit e Le partenariat le comprendre et le renforcer e La pr paration du retour Finalement les proje
7. Heureusement LE classeur du rempla ant m attendait avec 16 e respect TRANCHE DE VIE un mot de bienvenue et quelques transmissions concernant un o deux patients Son coll gue est galement venu me saluer et me rassurer C tait une matin e tranquille pour les visites avec seulement quatre personnes la maison de retraite d c t J ai donc pris le temps de pr parer tous les papiers dont j avais besoin en me r p tant ce que m avaient appris mes ma tres de stage concernant les papiers utiles en visite et de faire un rapide tour du cabinet avant de partir en visite Le coll que consultait et r ceptionnait les appels t l phoniques si jamais il y avait besoin de faire une visite en plus il m appellerait et il restait joignable pour mes questions ventuelles L apr s midi c tait l inverse j avais le t l phone et je consultais au cabinet pendant qu il faisait ses visites Le fonctionnement sans rendez vous ne m a pas stress e Au contraire a vitait pas mal de coups de fil J ai donc encha n les renouvellements les consul tations de vacanciers et un peu de virus Le soir je faisais ma pre mi re comptabilit de fa on tr s studieuse d couvrant ce que me rapportaient les vingt cinq actes de la journ e Le mardi se d roula de fa on similaire consultations le matin et visites l apr s midi mais domicile cette Fois Un couple a tenu m offrir un pot de confiture faite maison e
8. de Radiologie SFR de la Soci t Fran aise de M decine Nucl aire SFMN et de leurs coll ges nationaux d enseignants avec le sou tien de la Haute Autorit de Sant HAS et de l Autorit de S ret Nucl aire ASN 25 soci t s savantes non radiologiques se sont as soci es ce travail dont entres autres la Soci t de M decine du Sport et la Soci t Fran aise des M decins Urgentistes La r alisation de ce guide a n cessit la contribution de plus de 700 praticiens radiologues m decins nucl aires g n ralistes et sp cialistes Pr s de 400 situations cliniques y sont trait es avec pour chacune des recommandations leurs niveaux de preuves scienti figues mais aussi les doses d livr es de rayonnement ionisant Cet outil mis la disposition des m decins prescripteurs et radiolo gues est en libre acc s sur internet en version lectronique mis jour r guli rement sur gbu radiologie fr facilement retrouvable via le site de la Soci t Fran aise de Radiologie SFR ou m me Google Un acc s pour smartphone et tablette est en cours de fi nalisation La radioprotection Ce guide se veut pratique permettant de renseigner le m decin sur l int r t de la prescription la hi rarchisation des demandes et les risques de l utilisation des techniques d imagerie rayonne ment ionisant La premi re version de ce quide pr sent e en 2005 a t mise jour en 2013 la d
9. tat g n ral du patient 6 4 e iln ya pas d alt ration de l tat g n ral apr s les examens compl mentaires de premi re voire deuxi me intention sans diagnostic tabli une surveillance clinique et biologique ambulatoire peut tre propos e Environ deux tiers des syndromes inflammatoires prolong s disparaissent spontan ment en plusieurs mois sans qu un diagnostic tiologique ne puisse tre pos e _ Sil tat g n ral est alt r il est licite de poursuivre les explo rations telles que recherche de bacilles de Koch une biop sie tissulaire ou encore un PET Scan au 18 FDG Dans cette situation un avis sp cialis en m decine interne infectiologie rhumatologie voire une hospitalisation sont privil gier Chez la personne g e le scanner thoraco abdomino pelvien et la biopsie d art re temporale seraient les examens les plus ren tables en seconde intention 6 l chographie cardiaque est r a liser en fonction des facteurs de risque R f rences 1 Fain O Marqueurs de l inflammation La revue du praticien m decine g n rale 2008 22 807 810 812 2 Cotations des actes biologiques www ameli fr 3 Durant R Blain H Jeandel C Syndrome inflammatoire chez la personne g e EMC M decine 2 2005 284 290 4 Coll ge national des enseignants de m decine interne R action inflammatoire aspects cliniques et biologiques Conduite tenir M decine Interne 3 me dition ELLIPSES 2011
10. tudiants nous tions loin de penser tr s hon n tement que cela marcherait du moins existerait encore ce jour Merci H d avoir insist Je vous l ai d j crit dans le num ro 2 attention au plagiat et la r p tition coupables Mais maintenant cette aventure p dagogique en est son num ro 7 et avance vers sa troisi me ann e d existence grande vitesse Et cela nous le devons aux jeunes confr res en formation Etudiants internes MG et non MG jeunes dipl m s Oui VRAIMENT cette junior team et sa directrice de publication I B g n reuse dou e et passionn e mais qui a pass ECN Cette aventure reste avant tout un moment de partage et de rencontre entre les appre nants et les sachants entre les g n rations les horizons les origines les influences et les croyances diverses A leur mani re cette young dream team nous a tenus debout ILest temps aujourd hui qu un s nior leur dise merci pour nous tenir droit Alors voila ce num ro 7 est particulier parce que le chiffre 7 la symbolique puissante Baptiste B en parlerait non crirait certainement avec po sie et verve car ce chiffre a la plus grande puissance magique sans oublier les 7 Horcruxes de Voldemort vaincus par Harry Potter Alors voil il est aussi temps de remercier ce junior qui est pass directement la case maestro et qui nous fait l amiti de nous accompagner Alor
11. 2 http bit ly 1jFWnH1 3 http bit ly 1rbS9P3 Inhibiteur de la neuraminidase et grippe nouvelle synth se Les repr sentants de la classe des inhibiteurs de la neuraminidase du virus de la grippe sont l oseltamivir TAMIFLU et le zanamivir RELENZA Concernant le plus connu d entre eux l oseltamivir nous rappelons que celui ci a l AMM en prophylaxie post exposition et en traitement curatif de la grippe s il est administr dans les premi res 48 heures apr s le d but des sympt mes Chez l enfant de moins de 1 an il est indiqu uniquement en p riode de pand mie Selon l avis de l HAS Haute Autorit de Sant en 2011 en traitement curatif son int r t clinique est faible dans les Formes cliniques s v res ou compliqu es d embl e ou en cas de facteur de risque de gravit En avril 2014 une m ta analyse publi e dans le British Medical Journal et la Cochrane Library vient nouveau insister sur la Faible efficacit de ces deux traitements et sur leur balance b n fice risque d favorable chez l adulte et l enfant de plus de 1 an Les essais portant sur la prophylaxie ont montr que l oseltamivir et le zanamivir r duisaient le risque de d velopper une grippe symp tomatique Au contraire les essais portant sur le traitement par l oseltamivir ou le zanamivir ne montrent pas de r duction du nombre de complications graves de la grippe Ces anti grippaux ne diminuent pas les incidences de pneumonies
12. ACTUALIT S M DICALES Concernant le traitement de la fi vre le parac tamol reste le gold standard et peut tre associ l ibuprof ne si n cessaire Il conviendra d viter l ibuprof ne en cas de pathologie type gas tro ent rite ou toutes autres situations de d shydratation pou vant entra ner une n phrotoxicit en cas de varicelle ou lorsqu une cause bact rienne ou risque de surinfection est document e Ces traitements m dicamenteux s ajoutent aux mesures physiques de lutte contre la fi vre ne pas couvrir ne pas surchauffer la chambre bien faire boire etc R f rences 1 http bit ly 1rc2zy7 8 e respect ACTUALIT S UNIVERSITAIRES Actualit s universitaires Florent Chanau externe Emile Escourrou interne La r forme du Deuxi me Cycle des tudes M dicales DCEM est encadr e par le d cret du 8 Avril 2013 d finissant le Dipl me de Formation Approfondie en Sciences M dicales DFASM G n ralit s Le DFASM est organis en 6 semestres Art 1 La validation de ces 6 semestres et du Certificat de Comp tences Cliniques Art 20 apporte 120 cr dits dans le European Credits Transfert System Cette validation correspond au grade master Art 1 Les objectifs de la formation sont l acquisition de connaissances concernant la physiopathologie les pathologies les bases th ra peutiques et la pr vention Art 5 Les autres objectifs sont la formation
13. OR 1 22 IC95 1 16 1 29 d hy pertension OR 7 18 IC95 6 7 7 6 et de mortalit toutes causes OR 1 28 IC95 1 23 1 33 Ils ne montraient pas d association pour les infarctus du myocarde non mortels les d c s d origine vascu laire et l insuffisance cardiaque On ne peut conclure de fa on formelle que pour le CPJ mais la multiplication par 7 du risque d HTA est coh rente avec les don n es connues 7 Les auteurs ont ils tenu compte des doses cumul es de Sodium consomm Oui ils ont scind les consommations cumul es en 3 tiers Pour le 1 3 inf rieur Na lt 7 120 mmol Na l OR ajust n tait pas statisti quement significatif IC95 prend le 1 mais pour le 2 me 7 121 30 285 mmol et le 3 me tiers gt 30 285 mmol les OR taient respec tivement 1 33 1C95 1 20 1 48 et 1 31 1C95 1 18 1 45 Le test de tendance lin aire a montr une tendance positive statis tiquement significative dans la relation dose effet p lt 0 01 8 Peut on conclure avec certitude que la mortalit toutes causes comprises est accrue par la prise de m dicaments contenant du sodium dans leurs excipients Non Cette tude est observationnelle non interventionnelle et ne permet pas d affirmer le lien causal avec certitude N anmoins plu sieurs crit res en faveur de la causalit sont r unis 36 e respect LECTURE CRITIQUE D ARTICLE 9 Quel s biais de confusion les auteurs critiquent ils dans leur t
14. au long cours Quels examens compl mentaires sont indiqu s D finition Dans quelles situations est il recommand de demander l avis du sp cialiste Le diagnostic d asthme de l enfant de moins de 3 ans est clinique Il En quoi consiste la prise en charge th rapeutique est d fini comme tout pisode dyspn ique avec r les sibilants qui s est produit au moins trois fois depuis la naissance et cela quels que soient l ge de d but l l ment d clenchant l existence ou non d une atopie e respect 27 Cette d finition large est n cessaire pour viter le sous diagnostic et par cons quent le sous traitement La r p tition d pisodes de toux et de sifflements favoris s par les viroses le tabagisme passif l exercice la pr dominance noc turne des sympt mes la normalit de l examen entre les crises et l absence de retentissement sur la courbe staturo pond rale la normalit de la radiographie thoracique la pr sence de signes d atopie personnels et ou familiaux et enfin l efficacit d un traite ment antiasthmatique d preuve sont des l ments en faveur du diagnostic Comment valuer la s v rit de l asthme au long cours Les principaux crit res pour valuer la s v rit d un asthme sont la fr quence des sympt mes diurnes celle des sympt mes noc turnes le retentissement sur la vie quotidienne la fr quence d utilisation des b ta 2 mim tiques et le nombre d exacerbations
15. cer taines situations comme des ant c dents de pr maturit de r a nimation n onatale prolong e de cardiopathie cong nitale de sympt mes atypiques inter critiques et ou extra respiratoires de cassure de la courbe staturo pond rale d anomalies de la ra dio thoracique ou d chec d un traitement antiasthmatique bien conduit En quoi consiste la prise en charge th rapeutique L objectif du traitement est d obtenir l absence de sympt mes diurnes ou nocturnes de pr venir les exacerbations de maintenir une activit physique normale pour l ge ainsi qu une bonne qua lit de sommeil L ensemble de ces objectifs doit tre atteint avec une prise mini male de cortico des oraux La strat gie non m dicamenteuse associe l viction du tabac et des allerg nes identifi s la pr vention des viroses la vaccination anti grippale partir de 6 mois de l entourage avant 6 mois et un plan d action personnalis Les mol cules disponibles Les traitements de la crise ayant l autorisation de mise sur le mar ch AMM dans cette tranche d ge sont les b ta 2 mim tiques de courte dur e d action B2CA en n bulisation le salbutamol et la terbutaline ainsi que les corticost ro des oraux Les traitements de fond ayant l AMM sont les corticost ro des in hal s CSI Fluticasone bud sonide b clom tasone En revanche les b ta 2 mim tiques de longue dur e d action n ont l AMM qu partir de 4 a
16. concernant la non utilisation de la co d ine chez l enfant de moins de 12 ans dont nous avions parl dans le num ro d E RESPECT de septembre 2013 le paysage des antal giques en p diatrie a du se r organiser Ainsi dans une r cente in terview accord e Egora le Docteur lisabeth Fournier Charri re centre de la douleur Bic tre et membre de Pediadol revient sur ce th me Elle insiste sur le fait que la douleur chez l enfant ne doit pas tre banalis e ni sous estim e et que si besoin notam ment dans le cadre de certaines pathologies ORL par exemple la stomatite herp tique un palier 3 type Oramorph ou Actiskenan doit tre utilis en association avec le Parac tamol palier 1 de r f rence Elle rappelle galement la possible utilisation du Tramadol en gouttes partir de 3 ans qui a l int r t d avoir une action directe et de ne pas tre transform en morphine mais qui entra ne des vomissements dans 30 des cas Les anti inflammatoires non st ro diens type ibuprof ne sont sous utilis s tort en France par crainte du risque de surinfection Ce risque est d apr s elle non av r en dehors de la varicelle et des infections s v res Elle insiste galement sur l apport de la sucette du sucre ou du lait sur la t tine chez le nourrisson avant 6 mois et sur les techniques de distraction type smartphone pour les plus grands ACTUALIT S M DICALES R f rences 1 http bit ly 1rbRSVA
17. de sinusites o d otites chez l adulte et l enfant R f rences 1 http bit ly 1rbYXMy 2 http bit ly 1jFZVJu Le nouveau calendrier vaccinal 2014 et la vaccination Rotavirus ITEM 76 ITEM 194 Le nouveau calendrier vaccinal a t pr sent fin avril par Marisol Touraine ministre des Affaires Sociales et de la Sant La principale mesure concernait le vaccin anti HPV Papillomavirus Humain et recommandait l injection de deux doses espac es de 6 mois entre 11 et 13 ans pour le vaccin quadrivalent Gardasil et entre 11 et 14 ans pour le vaccin bivalent Cervarix Au del de ces ges le 6 e respect ACTUALIT S M DICALES sch ma ant rieur 3 doses s applique avec un rattrapage jusqu 19 ans r volus Le vaccin contre le m ningocoque B ne reste conseill que chez des patients immunod prim s et en cas d pid mie Les strat gies de rattrapage pour le t tanos la rougeole les oreil lons sont d taill es et la vaccination anti pneumocoque chez les patients avec facteurs de risques est actualis e La vaccination anti h patite B concernant les professionnels de sant est galement remise jour ils doivent faire preuve de leur protection par un dosage des Ac anti HBs Concernant la vaccination contre le rotavirus le Haut Conseil de la Sant Publique a publi un avis recommandant la vaccination des nourrissons de moins de 6 mois En effet bas sur des tudes pi d miolo
18. des tudiants D partement de M decine G n rale Deux tudiants doivent y prendre part Les avis et l valuation des terrains de stage pour ront tre pris en compte dans la r flexion sur l agr ment de ces terrains La commission se prononce sur les terrains de stage et gardes en vue de l obtention d un agr ment l agr ment est d cid en fonc tion de l ad quation entre les activit s de soins et de recherche du lieu de stage et les objectifs de Formation Elle se prononce aussi sur l organisation des stages et gardes le carnet de stage contenu la Formation p dagogique des r f rents de stage Certificat de comp tences cliniques Art 17 Le certificat des comp tences cliniques doit tre organis au cours de la sixi me ann e Il est destin v rifier les comp tences acquises au cours du pre mier et du deuxi me cycle et la capacit les synth tiser L accent est mis sur les comp tences g n riques Il est organis sous la forme d une preuve de mise en situation clinique aupr s d un patient ou d une preuve de simulation Evaluation de la formation Art 21 L valuation de la formation pratique et th orique par les tu diants doit tre permise par la Facult via des dispositifs organis s par celle ci Cette valuation doit faire voluer le contenu de la formation ain si que les m thodes d enseignement Elle permettra de favoriser l appropriation des savoirs des c
19. des technologies de l information et de la communication sont pr co nis s Enfin la coh rence temporelle entre enseignement pratique et th orique est recommand e Le stage permettant l int gration la consolidation et la construction des connaissances et comp tences Comp tences G n riques Art 5 Les sept comp tences g n riques se situent au carrefour de l en seignement th orique et pratique La comp tence de clinicien concerne l utilisation par l tudiant de son savoir m dical et ses habilet s pour analyser une situation cli nique et pour dispenser des soins dans une approche centr e sur le patient La comp tence de communicateur porte sur la conscience des en jeux de la relation et de la communication verbale et non verbale par l tudiant Ce dernier doit changer de fa on dynamique avec le patient et son entourage et collaborer avec les diff rents pro fessionnels du syst me de sant e respect 9 ACTUALIT S UNIVERSITAIRES La comp tence de coop rateur de l tudiant qui en tant que membre d une quipe soignante pluri professionnelle travaille en partenariat avec d autres intervenants aupr s du patient La comp tence d acteur de sant publique comprend la promo tion de la sant la pr vention et l laboration d un parcours de soins adapt chaque situation Cette comp tence implique une compr hension du syst me de sant et de ces diff rents chelons une int
20. gration des besoins individuels et collectifs une prise en compte des diff rents d terminants de sant En tant qu acteur de sant publique il a pour objectif d am liorer l tat de sant global des patients et de la population par sa contribution l efficacit et l efficience du syst me de soins La comp tence de scientifique est possible par la remise en ques tion l actualisation de ses connaissances la compr hension de la d marche scientifique et l acquisition de ces r flexes utiles tout au long de sa vie professionnelle La comp tence thique et d ontologique qui permet l tudiant d acc der un comportement responsable appropri int gre et altruiste visant au bien tre personnel et la promotion du bien public se pr parant ainsi au professionnalisme Une comp tence r flexive qui passe par l apprentissage de l au to valuation la capacit se poser des questions pertinentes en situation r elle de soins et de pr vention en tenant compte du contexte clinique institutionnel l gal et soci tal celle de se re mettre en question et celle d argumenter ses d cisions Enseignement pratique L enseignement pratique est le second volet de la Formation Art 6 Ila pour objectif l obtention des comp tences g n riques et sp ci figues par l tudiant L tudiant doit au long de son parcours ren contrer un panel de situations concr tes li es ses comp tences afin de les ma
21. l enfant et de l adulte 226 Asthme de l enfant et de l adulte 336 Toux chez l enfant et chez l adulte e respect 29 CAS CLINIQUES Le syndrome inflammatoire du sujet g Docteur je suis fatigu Sarah Spina interne Ta UN NN ue 7 lb i 2 Ji E 4 Et 53 ke t T L k E i Ep d E s su E E i Un patient g de 79 ans coronarien consulte pour asth nie depuis 15 jours avec anorexie et amaigrissement de 3kg sans fi vre Il n y a pas de plainte notamment psychologique Lexamen clinique est normal Le bilan biologique retrouve une CRP 58mg let une VS 43mm fh Le reste du bilan est normal Qu est ce qu un syndrome inflammatoire biologique Qu est ce qu un syndrome inflammatoire biologique Le syndrome inflammatoire SI biologique est classiquement d Quelles orientations diagnostiques devant un syndrome fini par l l vation de la vitesse de s dimentation VS et d une inflammatoire biologique du sujet g prot ine de l inflammation dont les principales sont la C reactive Quel bilan compl mentaire de premi re intention r aliser devant un protein CRP l haptoglobine le Fibrinog ne et l orosomuco de syndrome inflammatoire voluant depuis plus de 3 semaines sans orientation clinique La VS distance parcourue en 1 heure mm h par des h maties Quelle prise en charge en cas de bilan compl mentaire de premi re q
22. la d marche scientifique l apprentissage du raisonnement clinique l acquisition de comp tences g n riques d taill es plus bas Art 5 Enseignement th orique L enseignement th orique est compos d un tronc commun et d un parcours personnalis Le parcours personnalis a des ob jectifs diff rents et est compos d Unit s d Enseignement UE librement choisies Ces UE peuvent tre en continuit avec le pro gramme du premier cycle du second cycle ou plus distinctes des tudes m dicales Le nombre d items passe de 345 362 1 En plus de ces items l Uni t de Formation et de Recherche UFR doit pr voir des enseigne ments compl mentaires langue trang re informatique et inter net recherche L Attestation de Formation aux Gestes et Soins d Urgences de ni veau 2 AFGSU 2 est aussi pr vue Des enseignements sur des sujets prioritaires d finis par le Minis t re des Affaires Sociales et de la Sant et le Minist re de l En seignement Sup rieur et de la Recherche sont int grer Art 6 Ces th mes prioritaires sont red finis tous les 3 ans On distingue la pertinence des soins abus th rapeutiques arr t de soins etc l organisation des soins primaires et le parcours de soins les vio lences et maltraitances femmes enfants patients au sein du sys t me de soins etc les in galit s sociales d acc s aux soins L apprentissage par simulation ainsi que le d veloppement
23. n rale des Affaires Sociales IGAS avait t mandat e par le minist re en amont pour tudier la faisabilit d une telle mesure et les modalit s de sa mise en place Son rapport publi en F vrier 2014 permet ainsi de r pondre en partie aux commentaires de la profession La g n ralisation du tiers payant est une r forme justifi e sur le fond Elle est conforme aux principes d une assurance maladie universelle et correspond la pratique en vigueur dans la grande majorit des pays assurance maladie Allemagne Autriche Pays Bas l avance de frais restant une sp cificit fran aise Elle simplifierait les Formalit s des pa tients mais galement la pratique des m decins qui n auraient plus appr cier la solvabilit de leurs patients Elle permet enfin un meilleur acc s aux soins lorsque l avance de frais pose probl me Cependant des am nagements apparaissent n cessaires et l IGAS rel ve plusieurs conditions cette r forme Le patient devra avoir connaissance des frais de soins qu il suscite sans que la forme que re v tira cette information ne soit d finie pour l instant Le recouvrement de la participation de 1 euro par acte ou franchise serait aussi revu le pr l vement bancaire par les organismes d assurances maladies sem blant le plus simple pour l IGAS La g n ralisation du tiers payant est ensuite possible techniquement l aussi sous conditions Trois grands principes doivent guid
24. notamment d hospitalisation Son rep rage dans la pr vention de la d pendance repr sente un enjeu de sant majeur tant sociod mographique qu conomique La pr valence de la fragilit dans la population des personnes g es varie de 7 20 chez les plus de 65 ans pour atteindre 32 chez les plus de 90 ans 18 e respect SOINS PRIMAIRES Les personnes g es fragiles ont des r serves physiologiques di minu es et connaissent parfois des premi res difficult s Fonction nelles dans les activit s quotidiennes La personne d pendante pr sente des incapacit s fonctionnelles et a besoin d aide pour accomplir les actes essentiels de la vie quotidienne ou le besoin d une surveillance r guli re Les sujets robustes sont en g n ral en bonne sant ou souffrent parfois d une maladie chronique isol e sans r percussion fonctionnelle L objectif principal de cette tude tait d tudier les diff rents mo tifs d hospitalisation et le devenir 48h des personnes de 75 ans ou plus venant du domicile et admises aux urgences selon qu elles aient t rep r es fragiles d pendantes ou robustes M thode Une tude observationnelle prospective a t men e dans le ser vice des urgences du Centre Hospitalier Universitaire de Purpan Toulouse du 25 novembre au 1er d cembre 2013 soit une se maine L tude a t men e en collaboration avec le D partement Universitaire de M decine G n rale
25. pas avoir assumer la semaine suivante La fin de la semaine a t plus calme et m a permis de mettre tous les papiers jour Sur une semaine j avais eu le temps d voquer des diagnostics de faire des examens et de revoir les gens J ai trouv a particuli rement gratifiant de pouvoir conclure sur cer tains patients en une semaine Depuis j ai r alis d autres remplacements dans des cabinets dif f rents et j ai continu ma vie d interne en choisissant un SASPAS puis un 2e parce que je ne sais plus comment faire autrement de la m decine qu en t te t te avec le patient et l histoire qu il a me raconter e respect 17 Motifs d hospitalisation aux urgences des patients de plus de 75 ans en fonction de leur statut Mohamed Nekkaz interne Neda Tavassoli Yves Roland Sophie Fernandez Marie H l ne Basso Bruno Chicoulaa Serge Bismuth docteurs Introduction Le passage aux urgences des personnes g es est un mode d en tr e privil gi dans la fili re g riatrique hospitali re particuli re ment dans le secteur public Le passage aux urgences est associ pour la personne g e un risque major de confusion d escarre de chute de iatrog nie m dicamenteuse d incontinence de d clin fonctionnel et d augmentation de l tat de d pendance voire de d c s Le syndrome de fragilit est un marqueur connu de risque de mor talit et d v nements p joratifs
26. respect Revue des Etudiants en Soins Primaires amp Chercheurs Toulousains JUIN 2014 71 D partement M decine G n rale Universite Paul Sabatier FANLOUSE IH http www dumg toulouse fr www e respect fr SOMMAIRE 07 juin 2014 CERCLE TT T asaan un Sna bd Da nn TTIR le id if s 1 sr l ve tes es n ni LIL i W m LR I L a Ca iar ws 64 f n EL i l i Billets Actualit s m dicales 5 Actualit s universitaires 9 R forme du Deuxi me Cycle des Etudes M dicales Actualit s professionnelles 12 n ralisation du tiers payant en m decine g n rale 14 Tranche de vie d externes Le remplacement une tape importante apr s le parcours de formation Premiers doutes et premiers remerciements Motifs d hospitalisation aux urgences des patients de plus de 75 ans en fonction de leur statut Comment valoriser sa th se en M decine G n rale im 1 i is f Un testicule impalpable Asthme de l enfant de moins de 3 ans Le syndrome inflammatoire du sujet g Une ruption atypique Association entre les v nements cardiovasculaires et les m dicaments effervescents dispersibles et solubles contenant du sodium Une tude cas t moin nich e dans une cohorte Le guide du bon usage des examens d imagerie m dicale Les Associations Un ETAI Toulo
27. simples dont nous parlerons ici les plus fr quentes concernent lectivement3 5 des enfants de 9 voire 6 mois 5 ans g n tiquement pr dispo s s 9 au Japon Ni le degr ni la rapidit de la fi vre n influent sur cette manifestation De plus il n y pas de retentissement sur le d veloppement psychomoteur Les recommandations fran aises 2005 anglaises 2007 et am ricaines 2011 insistent sur l absence d int r t de faire baisser la temp rature tout prix Il Faut traiter l enfant et non sa temp ra ture en d autres termes traiter l inconfort et la cause ventuelle si elle est document e Ainsi pour rappel tout nourrisson de moins 3 mois et a fortiori de moins de 6 semaines pr sentant de la fi vre doit tre hospitalis la recherche d une infection materno f tale Toute fi vre apr s 3 mois voluant depuis moins de 72 h bien tol r e absence de frissons cyanose p ri buccale marbrure convulsion sans notion de contage ou voyage et sans point d ap pel clinique franc n a pas besoin de b n ficier d un bilan compl mentaire biologie radiologie Apr s ces 72 h en l absence d vo lution clinique et en cas de persistance de la fi vre il conviendra de r aliser une bandelette urinaire un bilan sanguin et une radiogra phie du thorax afin de rechercher une cause infectieuse Enfin garder toujours l esprit que la fi vre n est pas toujours sy nonyme d infection
28. triser Il comprend 36 mois de stages et 25 gardes qui font partie int grante de la formation Art 8 Une convention rappelant le projet p dagogique est sign e entre le Centre Hospitalier Universitaire l Universit et les structures de stage Centre Hospitalier R gionaux praticiens lib raux etc pour construire un enseignement pratique de qualit Art 13 Les stages sont organis s par un coordinateur g n ral d sign par l UFR et par un responsable p dagogique pour chaque entit de stage Le responsable p dagogique d signe des m decins r f rents char g s de l accueil et de l encadrement des tudiants Ils doivent aus si organiser les activit s p dagogiques adapt es qui permettront l apprentissage par l tudiant des comp tences g n riques mais aussi sp cifiques L tudiant dispose d un carnet de stage o sont r pertori s les si tuations exp rimenter en lien avec les connaissances et comp tences acqu rir les objectifs p dagogiques et le suivi de la pro gression Art 9 La connaissance de ces savoirs et objectifs permet l tudiant de s auto valuer et de d velopper sa r flexion thique Art 9 D sormais les terrains de stage o doivent passer obligatoirement les tudiants sont r duits 3 Les tudiants doivent donc au cours de leur DFASM effectuer un stage dans un service de chirurgie un Service d Aide d Urgences ou de r animation et chez le M dec
29. vieux Bukowski j en tirais une bonne J ai mis de la musique sur les oreilles L id e tait de danser seul dans la nuit sur le trottoir L id e c tait d avoir droit une vingt et uni me danse Mais je ne suis pas rest seul longtemps Mon grand p re s est joint ma valse Mon vieux tait en costume et il tait jeune beau il n tait plus grand p re Il a dans comme dansent les amoureux du bal Et je le portais au bout de mes bras comme une fum e tr s douce qui sentait la vanille et le Feu de bois On a tourn longtemps et les lampes des villes se sont chang es en lucioles Une voiture a klaxonn en nous croisant parce que son conducteur tait heureux que nous soyons heureux mon anc tre et moi Un vent l ger s est lev et nous a port s haut dans les airs j ai gratt un coin de ciel noir et de la suie est tomb e quelque part en Italie Parce que le ciel de Rome est plein de Dieux et de D esses et que leurs jambes pendent par dessus les nuages nous nous sommes balanc s mon vieux et moi de cheville en cheville de D esses en Dieux et de Dieux en D esses et on riait et on riait sans s arr ter On riait parce que les pieds des Dieux et des D esses sentent aussi mauvais que les pieds des hommes et des femmes sur la terre Avant la fin de la chanson avant la fin de la nuit Mo se s est vapo r pour laisser la place au gosse Lui aussi a dans avec moi comme s il avait toujours su danser que ri
30. 9 0 0 0 2 3 3 0 0 0 2 3 3 0 0 0 1 1 6 0 0 0 0 0 0 4 14 8 Tableau 2 devenir 48 heures des patients selon leur rep rage en tant que fragiles ou d pendants Devenir 48 heures Patients fragiles Domicile Hospitalisation e Service de post urgence g riatrique e Service de post urgence m dicale e Service de neurologie e Service de chirurgie orthop dique Les services repr sent s sont ceux pour lesquels n gt 4 Discussion Les patients g s taient adress s aux urgences principalement pour des pathologies traumatologiques et pr s des deux tiers taient consid r s comme fragiles La chute tait un motif fr quent d admission aux urgences des per sonnes g es pr s d un tiers ce qui est sup rieur aux r sultats d une tude fran aise de 2002 dans laquelle les chutes repr sen taient environ 10 des motifs de recours des personnes g es aux urgences Pour autant la pathologie traumatique du sujet g de plus de 75 ans comme motif d hospitalisation aux urgences est retrouv e comme dominante dans la litt rature n 61 n 24 39 3 333 3 27 44 3 17 63 0 4 23 0 12 44 5 6 9 9 1152 4 6 6 1 3 7 5 8 2 3 11 1 Les pathologies neurologiques taient repr sent es essentiel lement par des syndromes confusionnels r v lant parfois des pathologies c r brales vasculaires La pr valence du syndrome confusionnel des personnes g es de plus de 75
31. a d pense de sant cette progression ne s observe que parmi les personnes bas revenus leur permettant de rattraper le niveau de d pense des plus ais s Il ap para t ainsi comme un facteur de diminution des in galit s de consom mation dues aux carts de revenus et limite le renoncement aux soins pour raisons financi res Ensuite la disposition de m decin r f rent permettait aux patients ayant sign ce contrat de b n ficier du tiers payant lors de la consulta tion chez leur m decin g n raliste Les patients ayant souscrit cette mesure montraient une volont de payer moins cher mais aussi de dimi nuer leur d pense de sant globale L int r t pour le tiers payant tait plus prononc chez les personnes bas revenu La comparaison entre les adh rents au dispositif m decin r f rent et d autres assur s sociaux n a pas montr d augmentation de la consommation m dicale apr s prise en compte des facteurs confondants notamment l tat de sant de chaque population f Ainsi ces deux tudes bien que limit es en temps et en population ne montraient pas d effet n faste du tiers payant sur les d penses de sant Certains syndicats ont point du doigt l incompatibilit du syst me tiers payant avec un fonctionnement lib ral le qualifiant m me de mesure anti lib rale Le syndicat MG France a r alis une synth se entre revenu des m decins et usage du tiers payant pour les diff
32. agnostic voquer en premi re intention Les punaises de lit sont des insectes h matophages de la taille d un p pin de pomme se d pla ant activement la nuit Les punaises vivent surtout dans les b timents des grandes villes dans la literie ou les boiseries Leur pr sence n est pas li e l insalubrit d un habitat Les punaises de lit une parasitose nouvelle Non Les punaises de lit sont des insectes vivant aux c t s de l homme depuis des milliers d ann es parfaitement connus par nos grands parents avant la seconde guerre mondiale L infesta tion est en pleine recrudescence mondiale depuis le milieu des ann es 90 New York 1million de personnes touch es 15 des habitations ll Cette expansion est entre autres li e nos chan gements sociaux Voyages et surtout l interdiction d utilisation d un puissant insecticide le DDT dans les ann es 90 e respect 33 Dans quel cas voquer les punaises de lit D une part l interrogatoire nous recherchons la pr sence de taches noires sur les draps d jections ou de sang punaises cra s es par les dormeurs l atteinte des parties d couvertes bras jambes dos et surtout la notion d un prurit important D autre part l examen physique on note des papulo macules ryth ma teuses de 5mm 2cm de diam tre avec un point h morragique central Souvent il s agit de trois ou quatre marques qui sont re group es sur la peau en rang d oignon
33. aieront toutes les deux semaines pendant deux mois en juin et juillet travaillant avec les villageois et des ouvriers locaux Un ETAI travaille avec l association laotienne Bane Nakham pr sid e par Sommay Litnhouvongs qui organise l arriv e des tudiants dans le village tablit leur feuille de route et recrute la main d uvre locale Sur place les tudiants s occupent de l achat de mat riel dans la ville voisine de Paks et de la nourriture pour leur s jour H berg s chez l habitant ils partageront la vie du village travaillant du lever du soleil midi et consacrant leurs apr s midi aux enfants avec une s rie d acti vit s ludiques et p dagogiques C est un temps pr cieux pass au rythme du village prometteur d changes humains inoubliables A Ban Phontad le toit et les fondations avaient d j t r alis s par une association am ricaine qui avait d suspendre le projet faute de fonds suffisants Un ETAI a pr vu de b tir quatre classes pour les enfants du CP au CE2 ainsi que des sanitaires c t du b timent Les tudiants vont profiter de ce s jour pour retourner sur le chan tier de l ann e pass e dans le village de Ban Saeng o l association a construit une cole durant trois t s cons cutifs M me si le pro jet est achev il est important de retourner voir les habitants et de s assurer du bon fonctionnement de la structure Les tudiants en m decine en profiteront pour valuer le
34. ans aux urgences retrouv e dans la litt rature est d environ 30 9 pr valence proche de celle retrouv e dans notre tude Les taux d hospitalisations 48 heures de leur passage aux ur gences des personnes d pendantes et fragiles taient peu pr s similaires A 48 heures les sujets fragiles et les d pendants taient hospitalis s essentiellement et de mani re quivalente au post urgence m dical et g riatrique qui sont des services adapt s la prise en charge g riatrique Nous n avons pas retrouv de diff rence significative entre les sujets fragiles et d pendants 20 e respect SOINS PRIMAIRES R f rences 1 Midi Pyr n es ARS Tableau de bord sur la sant statistiques et indicateurs 2010 en ligne Disponible sur http bit ly TCFquQ page consult e le 15 06 2014 2 Credoc Approche du co t de la d pendance des personnes g es domicile Volume de personnes concern es en ligne Disponible sur http bit ly 1pISR6U page consult e le 15 06 2014 3 HAS Comment rep rer la fragilit en soins ambulatoires en ligne Disponible sur http bit ly TCFAm3 page consult e le 15 06 2014 4 Corsinovi L Bo M Ricauda Aimonino N Predictors of falls and hospitalization outcomes in elderly patients admitted to an acute geriatric unit Arch Gerontol Geriatr 2009 Jul Aug 49 1 142 5 Insee Projections de population pour la France m tropolitaine l horizon 2050 en ligne Disp
35. ation d un comit d orienta tion r unissant l Agence des Syst mes d Information Partag s de San t ASIP Sant les caisses d AMO les organismes d AMC l Union Natio nale des Professions de Sant UNPS et les syndicats de m decins Il s agit d une instance de concertation qui devra permettre de d finir le calendrier et les modalit s de mise en place du tiers payant g n ralis Celui ci sera effectif pour les b n ficiaires de l aide la compl men taire sant ACS d s cette ann e 2014 constituant un test avant d tendre la mesure tous L organisation pratique de cette r forme ambitieuse est attendue cet t R f rences 1 Lib ration Marisol Touraine Le tiers payant va tre g n ralis d ici 2017 22 09 2013 http bit ly 1jG8vrx 2 Inspection G n rale des Affaires Sociales Rapport sur le tiers payant pour les consultations de m decine de ville Juillet 2013 http bit ly 1rcfxMg 3 Collectif Interassociatif Sur la Sant Le tiers payant 2010 http bit ly 1jG8luZ 4 Le quotidien du m decin La g n ralisation du tiers payant programm e en 2017 inqui te la profession 23 09 2013 http bit ly 1jG8NvyT 5 Centre de Recherche d tudes et de Documentation en conomie de la Sant Bulletin d information en conomie de la sant n 27 Mars 2000 http bit ly 1rcFVKG 6 Centre de Recherche d tudes et de Documentation en conomie de la Sant Bulletin d information en con
36. c t afin que tout se passe pour le mieux J ai tout de m me t en reconnaissance quelques jours aupara vant afin de me rassurer et ne pas avoir de surprise au moment venu Localisation et d couverte du cabinet et du logement rencontre avec le m decin habitudes et aspects pratiques font partie de cette visite pr liminaire Ce sera donc une garde de week end dans un secteur avec nuit profonde seul au milieu de l Ari ge Les heures pr c dentes furent presque prouvantes cela faisait des 14 e respect TRANCHE DE VIE ann es que je n avais pas t aussi stress et anxieux malgr la r assurance amicale 3 C est parti L heure venue c est parti les surr nales en fonctionnement maxi mal Premi re soir e seul La tension redescend rapidement la garde est calme et je ne suis pas d rang je mets ce temps contribution pour poursuivre mes r visons et revoir les cotations D j 23h j ai v rifi 10 Fois que mon t l phone tait bien allum cout ma messagerie plus que ces 6 derniers mois et imagin toutes les situations possibles pour le week end Je suis partag entre rel cher la pression et rester sur le qui vive Le lendemain matin les hostilit s commencent d s 8h00 par un appel de la r gulation m dicale un constat de d c s un h ma tome au point d injection d HBPM h parine de bas poids mol cu laire puis une r tention aigu d urine Pas de gran
37. ce magn tique permet de limiter l expo sition des patients N anmoins cet objectif n est parfois pas r ali sable en raison de la disponibilit des machines IRM 38 e respect a PEUT TOUJOURS SERVIR Head scan HI 20942 Exi se U ym 1 Le guide du bon usage des examens d imagerie m dicale est un r f rentiel de bonnes pratiques et ne peut pr tendre l exhausti vit de toutes les situations cliniques les praticiens restant libres et responsables de leurs prescriptions Utilisation Le logiciel disponible en ligne ou en mode d connect est facile d utilisation et son interface est intuitive Dans le cas contraire un didacticiel t fourni La recherche peut se faire par sp cialit s ou par mots clefs Le guide pr sente alors les examens d imagerie recommand s se lon la situation clinique choisie ainsi que des informations compl mentaires des commentaires les contre indications le niveau de preuve scientifique de la recommandation et une valuation de l exposition aux rayonnements ionisants Voici un exemple illustr Un patient consulte pour des douleurs abdominales d apparition r cente je souhaite conna tre quels exa mens prescrire sur le guide je clique sur appareil digestif puis sur douleur abdominale aigue le premier examen propos est une chographie utiliser en premi re intention en cas de suspi cion de chol cystite ou d appendici
38. de Toulouse le G rontop le de Toulouse le Service des Urgences de Purpan Etaient inclus les patients g s de 75 ans ou plus et adress s aux urgences depuis leur domicile quel que soit le motif Etaient exclus les patients vivant en institution les patients admis directement en service de r animation Les donn es ont t recueillies par trois questionnaires Donn es patient Personne adressant M decin urgentiste par des in ternes en m decine g n rale pr sents sur place pendant leur stage Les donn es extraites pour tous les patients comprenaient des donn es sociod mographiques la Classification Clinique des Malades aux Urgences CCMU Les donn es extraites aupr s des personnes adressant le sujet taient le motif d hospitalisation les modalit s de l adressage aux urgences Les donn es recueillies aupr s du m decin urgentiste comprenaient le motif d hospitalisa tion les donn es m dicales du passage aux urgences Pour rep rer les personnes g es fragiles aux urgences la grille recommand e par la HAS Comment rep rer la fragilit en m de cine ambulatoire a t utilis e Le rep rage de la d pendance tait fait par l chelle ADL Activities of daily living de Katz Un patient tait d fini d pendant pour un ADL inf rieur 5 5 Un pa tient robuste tait un patient ni d pendant ni fragile Le logiciel informatique du CHU permettait une localisation d
39. de difficult en soi ce sont des choses d j vues mais comment tre s r de choisir la bonne prise en charge Vais je de voir n gocier avec le patient pour le diriger vers les urgences ou est ce qu il peut rester chez lui Et comment coter le certificat de d c s Autant de questions que je ne me suis jamais r ellement pos es Je suis de garde sur un vaste bassin mais les consultations s en cha nent sans surbooking et je peux prendre le temps n cessaire pour chaque patient temporiser quelques instants afin de ne rien oublier et discuter voire expliquer ma d marche au patient La pre mi re journ e se passe bien et j en suis satisfait Jusque l les motifs sont classiques les situations d j rencon tr es les patients gentils et r ceptifs Puis la r gulation appelle un monsieur a de la fi vre mais le r gu lateur n arrive pas se faire une id e et souhaite que je l value valuer un patient chez lui sans conna tre ses ant c dents l exa miner puis d finir une prise en charge id ale et donner son avis au r gulateur exp riment ce sera la premi re fois Apr s tre arriv chez le patient et avoir constat l insalubrit am biante je d cide en priorit de le ramener au cabinet afin de r ali ser un examen clinique de la t te aux pieds 2 Fois Le patient vit seul domicile a de multiples ant c dents vascu laires pontages f moraux et aortiques stents et en
40. dents urologiques de l enfant L inspection permet d identifier un hypospadias ou un micro p nis pouvant s int grer dans un syndrome poly malformatif L examen physique bilat ral et comparatif recherche les testicules par une palpation descendant de la r gion inquinale vers la r gion scrotale sur un enfant d tendu en position du tailleur Qu apporte l imagerie pour la localisation testiculaire l chographie est un examen rapide non invasif non irradiant et ne n cessitant pas de s dation Les r sultats des tudes compa ratives versus chirurgie par laparoscopie bien qu h t rog nes sont d cevants L chographie retrouverait un r sultat erron dans pr s de 50 des cas La sensibilit et la sp cificit de cet examen seraient respectivement de 45 et 78 0 Elle n est pas pertinente pour orienter un diagnostic dans le cas de testicule non palp l examen clinique minutieux Le scanner poss de des performances proches de l chographie mais expose la toxicit des rayons ionisants dont les tudes r centes d montrent un risque accru de tumeurs malignes secon daires L IRM est non irradiante et plus performante avec une sensibilit et une sp cificit valu es respectivement 89 5 et 87 5 N anmoins son co t tr s lev sa disponibilit limit e et la n cessit d une s dation voire d une anesth sie en limitent grandement la pertinence e respect 25 L Association Fran ais
41. des m dica ments en entra nant des sous dosages si nous utilisons des trai tements aux doses habituelles des surdosages si nous utilisons le poids r el lors d une prescription en mg kg ou lors de l utilisation de m dicaments marge th rapeutique troite Il est n cessaire d avoir les 3 poids suivants le poids r el le poids id al soit pour l homme 49 9 0 89 taille en cm 152 4 et pour la Femme 45 4 0 89 taille en cm 152 4 et enfin le poids ajust soit Poids id al FC poids r el mesur poids id al FC tant un facteur de cor rection variable selon l antibiotique utilis Selon la classe des anti biotiques le choix du poids utiliser est diff rent On choisira par exemple le poids ajust pour les fB lactamines et le poids id al pour les macrolides R f rences 1 http bit ly 1rbNKM2 2 http bit ly 1rbOAID Visite de non contre indication la pratique du sport en comp tition chez les sujets g s de 12 35 ans rien de nouveau depuis septembre 2012 En mars 2014 le coll ge national des g n ralistes enseignants CNGE donne son avis concernant cette visite pr pond rante de la rentr e concernant les jeunes sportifs En effet contrairement aux recommandations des soci t s savantes fran aise et europ enne de cardiologie le CNGE ne recommande pas la r alisation d un lectrocardiogramme syst matique tous les 2 ans Il juge que les recommandations europ ennes de 2005 repose
42. diffuser un arbre d cisionnel simplifi de la prise en charge de la vulvite laure D et de la vulvovaginite foure 2 chez la Fille pr pub re en soins primaires Quand prescrire un antifungique un antibiotique local ou un antipa rasitaire oral En soins primaires il n y a pas d indication aux antifungiques locaux en premi re intention devant une vulvite chez la fille pr pub re 22 e respect SOINS PRIMAIRES 5 en dehors d un terrain particulier immunod pression diab te antibioth rapie r cente ou au long cours Dans l tude un anti fungique local avait t prescrit dans 31 9 des cas La vulvite peut tre li e une oxyurose dans 34 des cas Un antiparasitaire oral peut tre prescrit devant des signes vocateurs prurit vulvaire et ou anal vesp ral douleur abdominale associ e oxyures visibles et sans avoir recours au scotch test La proposition tait d informer les m decins g n ralistes sur la physiopathologie vulvaire chez la petite fille afin d viter des pres criptions inutiles R sultats 1 Diffusion aupr s des m decins g n ralistes investigateurs Communication des r sultats et formation m dicale continue Les principaux r sultats de l tude ont t adress s aux m decins investigateurs ainsi que la proposition de prise en charge devant une vulvite et une vulvovaginite chez la fille pr pub re en soins primaires l aide de deux arbres d cisionnels Ce
43. e un rapport sur les conduites addictives chez les adolescents Les auteurs notent que l adolescence est souvent la p riode d ini tiation aux substances psychoactives Le cerveau poursuit d impor tantes tapes de maturation entre 15 et 25 ans rendant les ado lescents particuli rement vuln rables aux cons quences long terme de consommation de ces substances d pendance dom mages subs quents Les substances tudi es sont l alcool le tabac le cannabis les boissons nergisantes les m dicaments psychotropes mais gale ment les jeux d argent et les jeux vid o e respect 5 Ainsi pour l alcool l usage r gulier commence d s le coll ge 17 ans 59 des gar ons et des filles rapportent avoir d j t ivres au cours de leur vie et 53 d clarent avoir v cu au cours du mois pr c dant l enqu te une alcoolisation ponctuelle importante Les filles sont plus sensibles au Binge drinking 5 des adolescents de 17 ans pr senteraient en 2011 un risque d usage probl matique voire de d pendance au cannabis 7 des gar ons et 3 des filles La France se situe parmi les forts consom mateurs Les recommandations ont 3 objectifs pr venir l initiation ou en re tarder l ge viter les usages r guliers et assurer une coordination nationale et r gionale des acteurs territoriaux R f rences 1 http bit lv 1rbR75l Douleur chez l enfant Apr s les recommandations
44. e d Urologie et le Coll ge de Chirurgie P dia trique pr f rent l exploration chirurgicale tant par sa fiabilit dia gnostique sensibilit et sp cificit proches de 100 que par ses possibilit s th rapeutiques Quelles sont les hypoth ses diagnostiques Le testicule oscillant aussi appel testicule ascenseur r tractile ou yoyo Il s agit d un ph nom ne physiologique le testicule remonte dans la r gion inguinale sous l effet du r flexe cr mast rien et redescend facilement dans la bourse Ce ph no m ne n existe pas la naissance et appara t apr s quelques mois de vie Le reflexe cr mast rien correspond un arc r flexe L2 avec contraction r flexe du muscle cr master suite l effleurement de la zone g chette face interne de la cuisse Ce m canisme r flexe est galement mis en jeu face au stress ou au froid notamment La cryptorchidie dans laquelle le testicule est situ spontan ment et en permanence en dehors du scrotum en un point quelconque de son trajet normal de migration Son abaissement par traction manuelle est impossible ou suivi d une r ascension imm diate lorsqu on le rel che Le testicule ectopique qui correspond une migration du testicule en dehors de son trajet normal de descente Le testicule peut tre retrouv dans le p rin e la racine de la verge ou de la cuisse voire en intra abdominal Plus rares sont les syndromes poly malformati
45. emande de l Autorit de S ret Nucl aire constituant le document de r f rence de la justification des exa mens d imagerie m dicale Cette actualisation tait n cessaire devant la progression constante de la contribution de l imagerie au diagnostic des ma ladies l orientation de la strat gie th rapeutique au suivi de l efficacit du traitement ainsi que devant le d veloppement du mat riel et de son utilisation scanner et tomographie par mission de positons notamment La radioprotection des patients fait partie des obligations l gales depuis la directive 97 43 Euratom impliquant les m decins pres cripteurs et r alisateurs des examens d imagerie utilisant des rayonnements ionisants Objectif Tout en r pondant une obligation r glementaire le guide de bon usage des examens d imagerie m dicale doit permettre d at teindre quatre objectifs dans les domaines de la radioprotection des patients de la rationalisation des pratiques des changes in terdisciplinaires et de l organisation des audits cliniques La suppression des examens d imagerie non justifi s constitue le moyen le plus simple et le plus efficace de r duire l exposition des patients Un examen utile est un examen dont le r sultat positif ou n gatif modifiera la prise en charge du patient ou confortera le diagnostic du clinicien Privil gier l utilisation des techniques non irradiantes imagerie par ultrason ou par r sonnan
46. ements pour les soins les plus co teux et les revenus les plus modestes mais ce fonctionnement reste la r gle pour la grande majo rit des actes 65 2 l inverse le syst me de tiers payant pr voit une dispense d avance de frais pour le patient le professionnel tant alors directement pay par les organismes d assurance maladie La g n ralisation du tiers payant la m decine ambulatoire est r cla m e depuis longtemps par les associations de patients et correspond une r elle attente de la population fran aise Au sein de la profession m dicale cette annonce a par contre provoqu de nombreuses r actions car il s agit d une mesure controvers e et la pratique du tiers payant m me non g n ralis e fait d bat depuis de nombreuses ann es Les syndicats de m decins g n ralistes ont tous exprim leur opinion sur le sujet Les diff rences id ologiques vis vis du tiers payant g n ralis ou non sont nombreuses mais des traits communs se d gagent Pour la plupart des syndicats le tiers payant doit rester optionnel et r serv certaines situations particuli res comme c est d j le cas De plus une partie des m decins rencontrent actuellement de nom breuses difficult s pour pratiquer le tiers payant et craignent que la g n ralisation du tiers payant ne fasse qu aggraver la situation Quels sont alors les l ments objectifs de r flexion dont nous disposons L Inspection G
47. en au monde n tait plus facile On tournait tournait tour nait encore et encore et le monde tait bon et beau et les enfants taient comme les grands p res ils ne mourraient plus ils ne mourraient jamais Ils restaient des enfants pour toujours C tait tr s na f et toute cette na vet tait un cadeau immense Le cynisme se changeait en petit chien roux et tendre qui nous l chait la plante des pieds pendant notre vol la v rit nue S habillait en robe de soir e verte et dou doune rouge et la Justice retirait son bandeau car il n y avait plus de crime et donc plus besoin de justice Elle se mettait la po sie et r citait du Baudelaire Le vent s est lev nous sommes remont s vers l azur et de la suie est encore tomb e quelque part En Italie ou ailleurs car le vent tait puissant que l enfant grattait fort que les pieds des Dieux la lan ait tr s tr s tr s loin Quand il a termin de chanter je suis rentr dormir et j ai dormi longtemps 4 e respect ACTUALIT S M DICALES Actualit s m dicales Lucie Bidouze externe Mathieu Chanut interne Bruno Chicoulaa docteur Adaptation de l antibioth rapie chez la personne ob se l ob sit se d finit par un IMC Indice de Masse Corporelle gt 30 kg m2 Le patient ob se se caract rise par une augmentation de sa masse grasse et une augmentation du d bit cardiaque Ces modifications retentissent sur la pharmacocin tique
48. ent sur internet partir de juin et j ai rapidement calcul comment poser mes cong s pour r aliser une semaine enti re fin juillet Une annonce correspondait la p riode et m a plu il y avait un site internet avec la photo des m decins leur cabinet et la ville C tait un cabinet de deux m decins en milieu rural sans secr tariat cinquantes minutes de Toulouse log e sur place avec par chance le m me logiciel que mon praticien de gyn cologie p diatrie Apr s un premier contact t l phonique qui m a plut t fait bonne impression nous nous sommes rencontr s 2 3 semaines avant J ai trouv le cabinet m dical du premier coup Le village tait tr s mi gnon le cabinet un peu vieillot avec cette odeur de m dicaments si particuli re mais plut t bien quip Le m decin m a montr les locaux le studio expliqu le Fonction nement du t l phone de l informatique du scanner J avais pr par une liste de questions aborder qui sont vos cor respondants pour les urgences cardiologiques O est le centre de radiologie le plus proche Le laboratoire Les correspondants de p diatrie etc Le m decin a pris le temps de me dire et surtout il avait LE classeur du rempla ant o il y avait tous les codes tous les correspondants la carte routi re les adresses de restaurants du village ainsi que son tour de visites pr vu pour la semaine o je le remplacerai Il avait l habitude de fo
49. er sa r a lisation absence de risque de tr sorerie donc de d lais de paiement excessifs absence de risque de perte financi re en cas d absence de droits du patient l acte ayant t dispens enfin absence de risque de charge administrative suppl mentaire li au recoupement entre les factures mises et les paiements re us LIGAS recommande ainsi d cla ter les flux d information entre AMO et AMC d uniformiser la garantie de paiement sur la base des droits en carte et d tendre aux AMC une garantie de d lai Les services en ligne seraient renforc s contr le des droits et facturation Ce rapport reste cependant un outil th orique d anticipation sans ap pr ciation des cons quences pratiques de la r forme une fois mise en place Concernant les cons quences du tiers payant sur les d penses de sant le Centre de Recherche d tudes et de Documentation en conomie 12 e respect ACTUALIT S PROFESSIONNELLES de la Sant CREDES avait men deux tudes sur ce sujet la fin des ann es 1990 Tout d abord le syst me de tiers payant s tait fortement d velopp pour les pharmacies en quelques ann es Une premi re tude appr ciait les r percussions sur les d penses de sant Elle avait permis de mettre en vidence que le tiers payant n a pas de r el effet inflation niste et constitue un mode de paiement socialement plus quitable En effet s il est vrai que le tiers payant augmente l
50. es patients 48 heures de leurs admissions L occupation des lits du Centre hospitalo universitaire tait interrog e pour savoir si le pa tient tait toujours hospitalis Si ce n tait pas le cas le patient ou sa famille taient contact s et en dernier lieu le m decin traitant du patient R sultats Durant la semaine d tude 92 patients ont t inclus Soixante et un 66 3 ont t identifi s comme fragiles 34 femmes 55 7 et 27 hommes 44 3 ge moyen de 79 2 ans Vingt sept ont t consid r s d pendants 29 3 18 Femmes 66 7 et 9 hommes 33 3 ge moyen de 87 4 ans Quatre ont t rep r s robustes 4 4 3 femmes 75 et 1 homme 25 ge moyen 80 7 ans Parmi les patients fragiles 53 86 9 pr sentaient comme cri t re de fragilit principal un isolement social 38 patients 62 3 des troubles locomoteurs 37 patients 60 6 de la fatigue 25 patients 41 des troubles cognitifs et 22 patients 36 1 une perte de poids r cente Le score ADL moyen dans la cohorte des patients d pendants tait de 3 6 Parmi ceux ci 6 22 2 patients pr sentaient une alt ra tion s v re des activit s de la vie quotidienne 9 patients 33 3 une alt ration moyenne et 12 patients 44 4 une alt ration l g re Les causes traumatiques dont les chutes taient responsables de la majorit des hospitalisations aux urgences dans les trois diff rentes cat gori
51. es constructions doivent tre lanc es dans les prochaines ann es gr ce au dyna misme des responsables indiens Bouge ton Karma veut tre l ambassadeur fran ais de Dream In dia Network et souhaite aider la r alisation de nouveaux projets en proposant des tudiants de tous horizons d aller leurs pr ter main forte durant l t Objectifs De la jeunesse de France l enfance indienne Bouge ton Karma puise son nergie dans un r ve celui de propo ser aux enfants des rues de Bangalore un toit et des conditions de vie dignes Pour cela afin d tre au plus proche des n cessit s du terrain les projets sont propos s par l association Indienne plus apte appr hender les besoins locaux et les volutions futures BTK apporte alors une aide financi re et humaine Actuellement plusieurs projets sont propos s par l association indienne La diversit de ceux ci recouvre diff rents degr s d im plication et de comp tence Ainsi chaque jeune voyageur y trouve son compte Voici quelques uns des projets actuels e Le projet Foster Home a pour objectif de construire un petit quartier r sidentiel constitu de huit b timents Les maisons seront de trois tages et pourront accueillir huit enfants encadr s par une maman Il y aura aussi une cantine et un b timent administratif Pour r aliser ce projet il nous faut rassembler plusieurs quipes de jeunes tudiants pour participer
52. es de patients Le tableau 1 d crit les diff rents motifs d hospitalisations des pa tients qu ils aient t d finis comme fragiles ou d pendants Les motifs traumatologiques dont les chutes taient les principaux motifs d hospitalisation suivis des motifs neurologiques Parmi les 4 patients robustes 2 taient hospitalis s pour un motif de trau matologie dont une chute un pour un motif cardio vasculaire et un pour un motif d h pato gastro ent rologie Le tableau 2 d crit les devenirs 48h des patients qu ils aient t d finis comme fragiles ou d pendants Les patients fragiles taient 39 3 regagner leur domicile 48h contre 33 3 des patients d pendants diff rence non significative p du test du Chi2 0 30 Un patient tait d c d 48h ce patient avait t class comme d pendant Parmi les 4 patients robustes 1 patient avait regagn son domicile 48h les trois autres avaient t hospitalis s e respect 19 SOINS PRIMAIRES Tableau 1 motifs d hospitalisation des patients selon leur rep rage en tant que fragiles ou d pendants Motifs d hospitalisations Patients fragiles Patients d pendants Traumatologie e Chute Cardio pulmonaire Neurologie Infectieux ORL Intox CO Psychiatrie H pato gastro ent rologie Maintien domicile impossible n 61 n 27 n n 26 42 6 11 40 7 20 32 8 7 29 9 8 13 1 3111 1 15 24 6 8 29 6 4 6 6 1 3 8 3 4
53. fs Syndrome de Noonan Prader Willy Prune Belly ou encore les testicules atro phi s avant la naissance Quelle strat gie th rapeutique proposez vous Pour les testicules non palp s ou palp s en position ectopique le traitement recommand en premi re ligne est la chirurgie vis e diagnostique et th rapeutique Elle sera r alis e au mieux entre 6 et 12 mois ou le plus t t possible si le diagnostic est fait apr s 1 an Le taux de succ s lors d un abaissement chirurgical varie de 74 pour les testicules hauts situ s 92 pour les testicules bas situ s Pour les testicules oscillants une surveillance annuelle et jusqu la fin de la pubert est pr conis e Une orchidopexie est indiqu e en cas de r ascension ou de diminution du volume testiculaire Les hormonoth rapies LHRH hCG ou th rapies combin es ne sont pas recommand es en premi re ligne en raison de leur faible efficacit et de leurs nombreux effets ind sirables CAS CLINIQUES Quelles sont les informations donner aux parents Il s agit d une pathologie fr quente puisque elle touche la nais sance 2 7 des gar ons n s terme et 21 des gar ons pr ma tur s L volution est favorable avec une descente testiculaire spontan e dans les 9 premiers mois dans 75 des cas chez les gar ons n s terme et 92 chez les gar ons pr matur s Les risques majeurs sont e Une diminution de la fertilit Le Eaux d infertilit che
54. genital 234 235 candidiasis in children Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2004 Sep 23 9 696 8 3 Afssaps Diagnostic et antibioth rapie des infections urinaires bact riennes 7 Stricker T Navratil F Sennhauser FH Vulvovaginitis in prepubertal girls Arch Dis communautaires du nourrisson et de l enfant Recommandations de bonne Child 2003 Apr 88 4 324 6 pratique F vrier 2007 24 e respect CAS CLINIQUES Un testicule impalpable Cl ment Brachat interne k Hi Lie ITEMECN272 Ectopie Cryptorchidie testiculaire r p nien abdominal propa inguinal suprascrotal Vous recevez en consultation Mathieu g de 10 mois pour contr le clinique de son testicule droit non palp l examen des 9 mois Ses parents sont inquiets et souhaitent savoir quels examens doivent tre r alis s et quelle sera la prise en charge Quel examen clinique r aliser devant une absence de testicule palpable dans le scrotum Qu apporte l imagerie pour la localisation testiculaire Quelles sont les hypoth ses diagnostiques Quelle strat gie th rapeutique proposez vous Quelles sont les informations donner aux parents Quel examen clinique r aliser devant une absence de testicule palpable dans le scrotum L interrogatoire des parents compl t par la lecture du carnet de sant informe sur le d roulement de la grossesse la notion de pr maturit et les ant c
55. gie lourde ou patient polym diqu ou r cemment hospitalis ou ayant des difficult s de d placement Avec son accord une va luation du patient et une laboration du PPS par une coordination clinique de proximit CCP seront r alis es La CCP est une quipe pluriprofessionnelle compos e d au moins 3 personnes dont un m decin g n raliste intervenant au domicile du patient L ducation th rapeutique par le biais de r unions de concerta tions pluriprofessionnelles permet au m me type d quipe de for maliser le projet d en valuer l impact et d en assurer la tra abilit dans le PPS Cela ne concerne que trois th mes le haut risque de chutes la polym dication et la d pression Ces documents seront actualis s par la HAS dans les 6 12 mois venir la suite des retours d exp riences des 9 r gions impliqu es dans les exp rimentations R f rences 1 http bit lv 1rc0FxB 2 http bit ly 1jGOUta 3 http bit ly 1rc0Rww Lattitude du m decin affecte la sant du malade Une tude canadienne publi e dans l International Journal of Me dical Informatics a montr qu un m decin passe un tiers du temps de la consultation les yeux riv s son cran De nombreux signes non verbaux leur chappent donc et leurs capacit s d attention et de communication avec le patient s en trouvent affect es crivent les auteurs de l tude Or selon une tude publi e dans la revue de la Pub
56. giques le rapport rel ve une baisse des hospitalisations de plus de 80 gr ce cette vaccination Le sch ma vaccinal par voie orale propos est soit un vaccin monovalent deux doses inocu l es au 2 me et au 3 me mois de la vie soit un vaccin pentavalent trois doses 2 3 et 4 mois Ils peuvent tre co administr s avec le calendrier vaccinal d j pr t tabli Cependant le risque d invagi nation intestinale aigu secondaire qui doit tre communiqu aux parents et le prix encore lev des vaccins non pris en charge par la s curit sociale restent des freins la mise en place de cette strat gie R f rences 1 http bit ly 1jGOsuT 2 http bit ly 1rc00Fw Plan Personnalis de Sant et Education Th rapeutique du Patient pour les personnes g es risque de perte d autonomie PAERPA Neuf d partements dont les Hautes Pyr n es participent actuel lement l exp rimentation de parcours de sant des personnes g es risque de perte d autonomie PAERPA Apr s le mode d emploi du Plan Personnalis de Sant PPS l HAS vient de publier un cahier de charges pour la mise en uvre de l ducation th rapeutique dans le cadre de l exp rimentation PAERPA qui s adressent ces outils Le PPS s adresse aux patients vivant domicile de plus de 75 ans dont l tat de sant est susceptible de s alt rer pour des raisons socio conomiques ou m dicales polypathologie ou patholo
57. in G n raliste Art 14 Les autres terrains de stage sont laiss s la discr tion des UFR Les services de gyn cologie p diatrie m de cine interne g riatrie ne sont plus des lieux de stage obligatoires Le stage chez le m decin g n raliste peut se r aliser jusque chez 3 praticiens diff rents et selon diff rents modes d exercices cabi net groupes m dicaux maison de sant pluridisciplinaire Pour le reste les stages se d roulent dans des Unit s de Soins o l tudiant pourra participer l activit hospitali re Art 14 Au terme de son stage le r f rent value la progression de l tu diant dans ses acquisitions et value l tudiant dans sa globalit gr ce des activit s adapt es aux connaissances et comp tences fix es dans les objectifs du stage Art 9 Cette valuation est r a lis e au cours d un entretien final De cette valuation d pend la validation du stage Cette derni re est prononc e par le doyen mais sur avis du responsable p dago gique et du r f rent de stage La validation de tous les stages est n cessaire pour le passage dans l ann e sup rieure Art 15 L tudiant value lui aussi son lieu de stage Art 9 10 e respect Commission des Stages et Gardes Art 11 La commission des stages et gardes est constitu e de repr sen tants et d acteurs de l ensemble de la formation pratique des tu diants UFR CHU Centre Hospitalier accueillant
58. inflammatoire la CRP est toujours lev e sauf dans le cas d une pouss e de maladie lupique L haptoglobine le fibrinog ne et l orosomucoi de sont moins uti lis es du fait de leur lente cin tique Lorsque le SI dure plus de 3 semaines on parle de SI prolong D Quelles orientations diagnostiques devant un syndrome inflammatoire biologique du sujet g Apr s avoir affirm le syndrome inflammatoire biologique il faut en retrouver la cause L interrogatoire est une tape cl Un exa men physique complet et surtout r p t est n cessaire avec en points essentiels une palpation des aires ganglionnaires recherche d une masse abdominale d un souffle cardiaque d une abolition d un pouls temporal et bien s r recherche d un foyer infectieux Quatre grands types de maladies seront recherch s e Les maladies inflammatoires syst miques maladie de Hor ton pseudopolyarthrite rhizom lique polyarthrite rhuma toide spondylarthropathie du sujet g mais aussi thyro dite auto immune e respect 31 e Les cancers et h mopathies l mphomes my lodysplasies my lome ou maladie de Waldenstr m mais aussi tumeurs so lides telles que cancer du rein colorectal bronchopulmonaire sein et ovaire chez la Femme prostate chez l homme e La maladie thromboembolique veineuse et les thromboses art rielles volutives Lorsque la VS est plus de 100 la pathologie infectieuse repr sente env
59. ires tudi s varie de 15 25 sauf pour l HTA qui est multipli e par 7 et repr sente donc un poids certain en terme de sant publique Cette tude qui a un protocole bien men et une bonne ma trise des biais doit nous alerter et nous pousser plus de vigilance quotidienne dans les prescriptions Elle pourrait tre confirm e par un essai o les traitements se raient dans un groupe syst matiquement remplac s par des traitements avec ou sans faible dose de sodium versus un autre groupe o le traitement habituel serait prescrit Mais cet essai se rait il thique On peut penser que oui car il n y a pas de perte de chance pour les patients dans le groupe contr le e respect 37 CA PEUT TOUJOURS SERVIR a peut toujours servir Le guide du bon usage des examens d imagerie m dicale Geoffroy Perroncel interne Est ce qu une radiographie est utile Vaut il mieux une chographie ou un scanner Une IRM m aiderait elle Quel m decin ne s est jamais pos la question de savoir quel examen compl mentaire prescrire Et lequel serait le plus utile ou le plus informatif Et ferait perdre le moins de temps concernant la prise en charge Le guide du bon usage des examens d imagerie m dicale a pour but d orienter le choix du m decin prescripteur vers l examen le plus adapt la pathologie explor e Conception Ce guide est le fruit d un travail conjoint de la Soci t Fran aise
60. iron 50 des cas les infections respiratoires et g ni to urinaires regroupant un tiers des cas la pathologie canc reuse repr sente 20 25 des cas dont un tiers correspond aux h mo pathies la pathologie inflammatoire repr sente 20 25 des cas Apr s 65 ans il Faut rechercher syst matiquement une maladie de Horton 6 Quel bilan compl mentaire de premi re intention r aliser devant un syndrome inflammatoire voluant depuis plus de 3 semaines sans orientation clinique Les examens compl mentaires seront orient s par les donn es de l interrogatoire et de l examen clinique En premi re intention les examens biologiques suivant sont pr conis s 45 e Num ration Formule Sanguine e VS et CRP e lectrophor se des prot ines s riques e ionogramme sanguin avec la cr atin mie la protid mie la calc mie e bilan h patique e examen cytobact riologique des urines e h mocultures surtout en cas de fi vre d hypothermie ou de frissons La radiographie thoracique et l chographie abdomino pelvienne sont les deux examens morphologiques envisager en premi re intention Selon le contexte peuvent tre propos s le scanner des sinus le panoramique dentaire l intradermor action tuberculine un chodoppler veineux des membres inf rieurs un lectrocardio gramme CAS CLINIQUES Quelle prise en charge en cas de bilan compl mentaire de premi re intention n gatif Elle va d pendre de l
61. lic Library of Science PLOS ONE la qualit de la relation entre le m decin et ses malades influe directement sur le r sultat de la consultation L impact est faible mais significatif Pour arriver ce r sultat le Dr John Kelley chercheur l universi t de Harvard dans le Massachusetts et son quipe ont pass en revue treize tudes scientifiques mesurant de mani re concr te le b n fice th rapeutique d une meilleure relation m decin patient Ils ont mis en vidence que couper la parole un malade qui relate ses sympt mes ou garder les yeux sur son ordinateur r duit l effi cacit de sa consultation d un praticien e respect 7 Un enseignement aux techniques relationnelles est obligatoire au sein des facult s de m decine du Canada Les tudiants ap prennent laisser parler leur patient se positionner physique ment face lui interpr ter les signes non verbaux d anxi t ou encore faire face leurs motions Informations m diter pour nous au quotidien R f rences 1 http bit lv 1rc2003 2 http bit ly 1jG1Cqe Synth se sur la fi vre chez l enfant Pas de r elle nouveaut sur ce sujet mais il semblait int ressant de faire un rappel sur ce sympt me si fr quent en consultation de m decine g n rale Il poss de un potentiel tr s anxiog ne chez les parents mais aussi parfois chez les m decins du fait de la crainte de convulsions f briles Les convulsions F briles
62. listes La th se peut permettre galement de se faire conna tre dans un domaine particulier Les internes en M decine G n rale diffusent peu les conclusions de leur travail de th se peut tre par m connaissance Nous nous sommes int ress s la question suivante Comment peut on va loriser sa th se en M decine G n rale Pour y r pondre nous avons pris l exemple des axes de valorisation envisag s partir de la th se Prise en charge des vulvites et vul vovaginites chez la fille pr pub re en M decine G n rale men e en soins primaires aupr s des m decins g n ralistes ma tres de stage en gyn cologie p diatrie en Midi Pyr n es M thode L objectif principal de la th se tait de conna tre la prise en charge th rapeutique des vulvites et vulvovaginites de la fille pr pub re par les m decins g n ralistes ma tres de stage en gyn cologie p diatrie ambulatoire en Midi Pyr n es Une tude de pratiques a t r alis e Entre mai et octobre 2012 les quarante deux m decins g n ralistes ma tres de stage de gy n cologie p diatrie GP ambulatoire en Midi Pyr n es ainsi que leurs internes en stage pour la m me p riode ont t sollicit s Un questionnaire en auto valuation a permis un recueil de donn es factuel exhaustif et prospectif sur six mois de mai octobre 2012 Les cas inclus taient les filles pr pub res consultant au cabinet de m decine g n rale et po
63. m re 5 Les caract ristiques des patients inclus dans les 2 groupes sont elles comparables Les auteurs ont ils tenu compte des diff rences NON ces donn es ne sont pas comparables M me si elles sont comparables sur 3 facteurs appari s l ann e de naissance le sexe et le centre de soins fr quent les caract ris tiques des patients inclus variaient entre les cas et les t moins Les cas comptaient significativement plus de fumeurs d ant c dents LECTURE CRITIQUE D ARTICLE d angor d insuffisance cardiaque de bronchite chronique obstruc tive de maladies vasculaires p riph riques de diab te de type 2 et de maladies r nales chroniques que le groupe t moin De m me il y avait plus de prescriptions de m dicaments vis e cardiovas culaire Oui les auteurs ont tenu compte de ces diff rences puisqu ils ont fait un ajustement des OR dans l analyse multivari e 6 Que montrent les r sultats pour le crit re principal et les crit res secondaires L OR ajust sur l ensemble des covariables tait de 1 16 IC95 1 12 1 21 Ce qui montre que l exposition des m dicaments contenant du sodium est ind pendamment associ e une aug mentation mod r e mais statistiquement significative du risque d v nements cardiovasculaires Concernant les crit res secondaires qui tudiaient chaque compo sante du CPJ les r sultats montraient une augmentation signifi cative du risque d AVC non mortel
64. ment et l extr me le chauffage du mobilier une temp rature sup rieure 60 C sont des solutions de dernier recours pratiqu es essentiellement aux tats Unis e La lutte chimique il existe peu d insecticides du commerce efficaces Dans la plupart des cas il est pr f rable de contac ter un sp cialiste de la gestion antiparasitaire ou les services d hygi ne de la mairie Ils pourront traiter votre logement avec des insecticides tr s puissants Le professionnel devra intervenir deux fois au minimum environ 2 semaines d intervalle La Pr vention Il n existe pas de pr vention id ale Ne jamais tre infest par des punaises de lit est mission impossible pour un h tel ou toutes autres structures h bergeant des personnes La primo infestation est peu contr lable En revanche une hygi ne quotidienne des structures propres associ es des campagnes d information du personnel de nettoyage minimise les risques d infestations et aug mente une d couverte pr coce des punaises Quels sont les diagnostics diff rentiels principaux En premier lieu la gale nodules sillons scabieux Ensuite il faut penser aux poux et puces recherche dans les cheveux pr sence d un animal de compagnie Contrairement au pou la punaise ne reste pas sur le corps apr s avoir piqu On peut aussi voquer la dermite atopique ecz ma R f rences 1 Portail Sant Montr al Punaises de lit Site internet sa
65. mps de r flexion au pr alable sont pr cieux b s i Il ressort de ces articles le soin tout particulier voulu par les responsables associatifs d appuyer la d marche humanitaire sur des bases de travail solides d velopp es en amont via des r flexions de fond o chaque tu diant trouve les cl s pour valuer au mieux la progression de ses comp tences techniques mais aussi humaines Ainsi monter un projet valuer des besoins locaux sensibiliser sur place aux probl mes de sant publique transmettre les savoirs anticiper une situation risque et g rer des impr vus sur le terrain sont autant de comp tences primordiales qu un futur soignant doit savoir appr hender Comme un enseignement informel plus humain plus concret d velopp loin des bancs de la facult mais tout aussi formateur pour ces futurs professionnels de sant e respect 43
66. n me disant on ne m a pas menti vous tes vraiment gentille comme docteur J ai t tr s tonn e de d couvrir qu apr s seulement une journ e de tra vail les gens avaient d j parl de moi Chaque matin de cette semaine j ai savour sur mes tartines la fiert que m apportait ce pot de confiture Le mercredi j tais seule au cabinet et en principe c tait unique ment des consultations mais j ai fait une entorse au r glement en allant voir pendant ma pause de midi une patiente g e qui se plaignait de douleurs abdominales Son tat tait suffisamment rassurant pour qu elle reste la maison mais j avais quand m me besoin d une prise de sang dans la journ e et d une chographie le lendemain au plus tard pour tre sure On tenta de s organiser avec son fils mais 14h30 quand je l ai appel pour savoir quand la patiente allait avoir les examens il me r pondit que l chographie tait le lendemain matin mais que la prise de sang ne pouvait pas tre faite avant le lendemain Je d couvrais alors ce que signifiait tre au milieu de la campagne sans moyen Je n avais pas t pr par e a car m me en Aveyron nous avions toujours eu les prises de sang dans la journ e La patiente tait toujours stable voire se sentait mieux avec mon traitement symptomatique je d cidais de la garder la maison avec pour consigne de m appeler d s qu elle rentrerait de l chographie Le lendemain
67. nctionner avec des rempla ants et tait donc tr s organis J tais rassur e je savais o je mettais les pieds J ai galement rencontr son associ ce jour l qui serait pr sent pour mon premier jour Nous avons sign le contrat et je suis ren tr e chez moi Il tait convenu que je le remplacerai toute la se maine lundi mardi et vendredi son associ serait pr sent et mer credi jeudi je serai seule au cabinet Je commencerai le lundi matin par les visites la maison de retraite d c t et les urgences s il y en avait Le remplacement tait pour dans quelques semaines j avais le temps de voir venir La veille du remplacement un peu comme pour une rentr e sco laire je v rifiais ma malette de docteur Je r fl chissais ce qui pourrait me manquer ce que je ne devais pas oublier de prendre Les copains m avaient demand si je ne stressais pas parce que quand m me me lancer toute seule dans un cabinet que je ne connaissais pas Je dois bien avouer que non pour moi il fallait se lancer et ce n tait que le d but de la vie d apr s l internat J ai tout de m me tr s mal dormi je me r veillais toutes les heures persuad e que je n avais pas entendu mon r veil Sur le trajet une petite anxi t est apparue et quand je suis arri v e au cabinet je me suis dit que a y est cette fois j y tais c tait moi et moi seule J ai eu une bonne bouff e de stress ce mo ment
68. ns Le cromoglycate de sodium n a plus sa place dans le traitement de l asthme La strat gie m dicamenteuse initiale est bas e sur l valuation de la s v rit de l asthme En cas d asthme intermittent aucun trai tement de fond n est pr conis Si l asthme est persistant l ger mod r un CSI dose faible moyenne est recommand avec a rosol doseur ou chambre d inhalation et masque En cas d asthme intermittent s v re ou persistant s v re CSI dose forte plus ou moins associ aux B2CA avec a rosol doseur chambre d inhala tion et masque Si le contr le des sympt mes reste insatisfaisant on peut proposer des n bulisations de CSI ressort du sp cialiste En cas de sympt mes aigus les B2CA sont toujours indiqu s plus ou moins associ s une corticoth rapie orale En cas de non contr le apr s 2 3 mois il faut augmenter la pres sion th rapeutique d un palier La diminution des doses sera envisag e apr s un contr le mainte nu pendant 3 6 mois R f rences 1 HAS Asthme de l enfant de moins de 36 mois recommandations professionnelles mars 2009 2 Soci t P diatrique de Pneumologie et Allergologie Prise en charge de la crise d asthme de l enfant nourrisson inclus Recommandations 2007 3 Du bon usage des cortico des inhal s chez l enfant asthmatique nourrissons inclus Recommandations 2004 Items ECN 86 Infections broncho pulmonaires du nourrisson de
69. ns supervision Je n ai fait qu un seul stage ambulatoire au cours de mon Internat c est un choix mais je suis tr s content d avoir fait ce remplace ment cela a stimul mon exercice et mon esprit J aurais cependant tait plus serein et probablement plus comp tent si j avais effectu un SASPAS Stage Ambulatoire en Soins Pri maires en Autonomie Supervis e Une grande exp rience vivre e respect 15 TRANCHE DE VIE Tranche de vie d interne Claudie TISSOT interne En finissant mon semestre chez le praticien r alis moiti en Aveyron et moiti en p riph rie proche de Toulouse je me sen tais pr te pour faire mes premiers remplacements J avais acquis pendant ce semestre la certitude que je ne m tais pas tromp e de m tier plein de petits trucs de m decine g n rale et une bonne confiance en moi gr ce mes deux ma tres de stage qui m avaient amen e en douceur vers l autonomie com pl te Licence de remplacement en poche et malette de docteur toute neuve la main j tais pr te et d cid e Le timing tait par fait puisque je pouvais remplacer pendant les vacances d t et comme j ai enchain avec un semestre de gyn cologie p diatrie en ambulatoire je n allais pas perdre le rythme des consultations Au contraire j allais pouvoir d couvrir un nouveau mode de fonc tionnement et une nouvelle patient le J ai regard les annonces de remplacem
70. nt principalement sur les r sultats d une seule tude italienne de faible niveau de preuve Ces r sultats n ont pas t confirm s par d autres tudes Le CNGE conclut donc qu en l absence de preuve la balance co t efficacit est en d faveur de l ECG syst matique dans l attente d tudes de plus grande ampleur En France l Acad mie de M decine recommande de mettre en place des tudes cliniques exp rimentales afin d valuer l int r t du certificat de non contre indication Le Minist re de la Sant r fl chit une volution de ce certificat m dical La r daction d un certificat m dical sera conserv e des moments que la pr c dente Ministre des Sports Val rie Fourney ron avait qualifi s de cl s premi re licence sportive ou reprise d activit apr s 35 ans par exemple Le rythme des consultations pour les licenci s sportifs pourrait tre calqu sur celui qui est pr conis en Grande Bretagne ou au Canada tous les deux ans pour les enfants et tous les 5 ans pour les adultes L examen serait alors plus approfondi avec la r alisation d un ECG dans le cadre d un ren dez vous d une trentaine de minutes R f rences 1 http bit ly 1rbQ9pPR 2 http bit ly 1jFVD4H Addiction chez les adolescents Le 6 F vrier 2014 l Institut National de la sant et de la recherche m dicale INSERM remet la demande de la mission interminis t rielle de lutte contre la drogue et la toxicomani
71. ntemontreal qc ca Montr al 2011 2 Minist re des Affaires sociales et de la Sant Les punaises de lit Site internet sante gouv fr Paris 2012 3 Agence de la Sant et des Services sociaux de Montr al Les punaises de lit mieux les conna tre pour mieux les combattre Site internet santemontreal qc ca Montr al 2011 4 DELAUNAY P BERENGER J M IZRI A CHOSIDOW O Les punaises de lit biologie lutte et sant publique Extrait de Riviera Scientifique 2010 5 Agence r gionale de Sant ARS PACA Les punaises de lit Site internet ars paca sante fr Nice 2011 Item ECN 79 ectoparasitoses cutan es gale et p diculose 34 e respect LECTURE CRITIQUE D ARTICLE Lecture critique d article Association between cardiovascular events and sodium containing effervescent dispersible and soluble drugs nested case control study Jacob George senior lecturer honorary consultant in clinical pharmacology Waseem Majeed core medical trainee in medicine Isla S Mackenzie senior lecturer honorary consultant in clinical pharmacology Thomas M MacDonald professor of clinical pharmacology Li Wei senior lecturer in medical statistics 34 1 Division of Medical Science Ninewells Hospital and Medical School Dundee DD1 9SY UK 2 NHS Tayside Ninewells Hospital Dundee DD1 9SY UK 3 Medicines Monitoring Unit and Hypertension Research Centre Ninewells Hospital and Medical School Dundee DD1 9SY UK 4 Departmen
72. omie de la sant n 23 Novembre 1999 http bit ly 1jG8Vy7 7 MG France Tiers payant Les conditions de MG France Site www mgfrance org consult le 27 mars 2014 http bit ly 1jG9at6 8 Bouton R et Coulomb A La place des centres de sant dans l offre de soins parisienne 11 f vrier 2010 http bit ly 1rcgBjb 9 Minist re des Affaires Sociales et de la Sant G n ralisation du tiers payant installation du comit d orientation Communiqu de presse 18 02 2014 http bit ly 1jG9iJF e respect 13 TRANCHE DE VIE Tranche de vie d interne Le remplacement une tape importante apr s Le parcours de formation Mathieu Cardine interne L Ep ih Ma Actuellement en dernier semestre de M decine G n rale j ai effectu mon premier remplacement en ambulatoire il y a seule ment quelques semaines Enfin 1 Franchir le premier pas Au cours du semestre chez le praticien niveau 1 le futur exercice se profile l horizon D abord peu mon aise je me laisse guider dans cet environnement nouveau Attentif et l coute des commen taires de mon praticien je suis l aff t de chaque prise en charge La globalit du patient prend toute sa dimension je dois d sormais int grer le patient dans son environnement son entourage et n gocier avec lui Les semaines passent j acquiers de l autonomie et les consultations en supervision deviennent quotidiennes Je suis heureux de pouvoir applique
73. onible sur http bit ly TCFDhw page consult e le 15 06 2014 6 RPC Recommandations pour la pratique clinique en ligne Disponible sur http bit ly TCFGEN page consult e le 15 06 2014 7 Masef D pendance chelle ADL de Katz en ligne Disponible sur hEtp bit ly 1pIT2iD page consult e le 15 06 2014 8 Dress Les usagers des urgences en ligne Disponible sur hEtp bit ly TCFLO page consult e le 15 06 2014 9 Dubois C Recours aux services d urgences des patients du centre hospitalier intercommunal de Wasquehal Th se d exercice de m decine g n rale Universit de Lille II 2012 10 Greffard S Dieudonn B Boddaert J Confusion Trait de m decine d urgence de la personne g e Paris Arnette 2011 247 253 juin 2014 e respect 21 SOINS PRIMAIRES Comment valoriser sa th se en M decine G n rale In s Lobo de Sousa interne Introduction La th se en M decine G n rale est indispensable pour obtenir le Dipl me d tat de Docteur en M decine G n rale et s inscrire l Ordre des M decins Elle peut tre soutenue pendant l inter nat de M decine G n rale et jusqu trois ans apr s Il s agit d un travail de recherche original qui permet d appliquer des m thodes de raisonnement clinique scientifique et m thodologique Les r sultats de la th se apportent une contribution la communaut scientifique et la Formation continue des m decins g n ra
74. onnaissances des comp tences et d am liorer la qualit de la formation par la cr ation d un change entre tudiants et quipe p dagogique ACTUALIT S UNIVERSITAIRES R f rences 1 Jolion J M Debeaupuis J Godart P Etudes m dicales R gime des tudes en vue du premier et du deuxi me cycle Arr t du 8 Avril 2013 Bulletin Officiel N 20 du 16 mai 2013 09 06 2014 http bit ly 1jG5xmV 2 L Agence Education Europe Formation Le syst me de cr dits ECTS 09 06 2014 http bit ly 1rc9FCL 3 Debeaupuis J Bonnafous S Etudes m dicales Th mes d enseignement jug s prioritaires dans le cadre de la formation conduisant au dipl me de formation approfondie en sciences m dicales Bulletin Officiel N 7 du 13 F vrier 2014 09 06 2014 http bit ly 1jGS5DuY e respect 11 ACTUALIT S PROFESSIONNELLES Actualit s professionnelles G n ralisation du tiers payant en m decine g n rale Bastien Jeudy Brosset interne Dans le cadre de la Strat gie Nationale de Sant Marisol Touraine ministre des Affaires sociales et de la Sant a annonc en septembre 2013 la mise en place d un syst me de tiers payant g n ralis pour la m decine ambulatoire d ici 2017 Actuellement lorsqu un patient consulte un m decin lib ral g n ra liste o autre il le paye puis est rembours par ses assurances ma ladies obligatoire AMO et compl mentaire AMC Il existe plusieurs am nag
75. plus une infection Pseudomonas aeruginosa sur son endoproth se F mo rale trait e r cemment La situation est complexe et je l explique au patient avant de prendre l avis du r gulateur Je suis tonn de l interaction ce n est pas l avis d un chef ni d un sp cialiste que je prends mais bel est bien celui d un confr re qui m coute et comprend la situation Une collaboration s installe afin d obtenir la meilleure prise en charge pour le seul b n fice du patient m me un dimanche au milieu de nulle part Est ce urgent VSAB V hicule de Secours aux Asphyxi s et aux Bless s ou ambulance Patient coop rant ou non La d cision est finalement prise 3 le patient comprenant la n cessit d tre hospitalis Durant les heures qui ont suivi j ai repens ce monsieur aux argu ments et la discussion avec le r gulateur et le patient aux infor mations que j avais donn es et celles que j avais oubli es Je me suis rassur en prenant quelques heures plus tard des nouvelles du patient 4 Conclusion Franchir le pas n est pas si simple il est plus confortable de rester dans les traces de notre formation hospitali re J ai eu l impression de sauter dans le grand bain sans gilet de se cours et de devoir nager pour le r cup rer au milieu du bassin avant de reprendre mon calme et de me rappeler que je savais nager seul Malgr mon stress j ai r ussi faire des consultations seul sa
76. qui accueille des enfants d favoris s et non scolaris s vivant sur les berges du fleuve rouge Hano Des volontaires se sont relay s 40 e respect LES ASSOCIATIONS tout au long de l ann e pour leur donner des cours de Vietnamien d Anglais et de Math matiques Lors des missions au Vietnam des actions de sensibilisation l hygi ne et la sexualit ont t me n es aupr s des enfants ainsi que des activit s ludiques L ambi tion de cette Youth House tait que ces enfants puissent entrer dans une cole gouvernementale pour plus tard s int grer dans la vie professionnelle Ce projet est maintenant g r par le parte naire local d Un ETAI Solidarit Jeunesse Vietnam L ann e 2010 2011 a t une ann e de transition pour l associa tion Un nouveau projet a vu le jour au Laos pays voisin du Viet nam avec Ecoles Champa Lao une association de solidarit inter nationale pour la r novation d une cole primaire Ban Saeng Le projet a dur trois ans jusqu en 2013 avant le d part de la mission Ban Phontad Un ETAI s investit toute l ann e pour mener son projet l interna tional mais pas seulement Les tudiants communiquent aussi sur leur travail pour sensibiliser leurs pairs et leurs donner envie de re joindre les rangs Cette ann e une exposition photo a t organi s e la Biblioth que Sant de la Facult de m decine de Rangueil En marge de l aventure laotienne les t
77. r mes connaissances tout en s adap tant au patient chaque situation tant quasiment unique Tout frais de ce semestre et s r de moi je d cide de faire la de mande de licence de remplacement aupr s du conseil de l ordre Le s same obtenu apr s quelques d marches je me dis que j ai le temps et que finalement les offres de remplacement sont nom breuses Cependant j h site le remplacement c est tre seul assumer les cons quences de tout ce que l ont fait en quelque sorte venir jouer dans la cour des grands L appr hension est bien pr sente On s imagine dans toutes les situations fr quemment on se rend compte qu on est en situation d incertitude une r flexion s en gage sur la d marche entreprendre pour ne pas faire d erreur et tre le plus efficient possible C est par un concours de circonstances que j accepte un rempla cement pour aider un ami qui me le propose sans conna tre mon h sitation Je n aurai donc pas franchi le premier pas j y ai t pouss 2 L heureux v nement approche La date initiale parait lointaine l insouciance regagne mon esprit J ai le temps de me pr parer mais les jours passent beaucoup plus vite que pr vu En stage hospitalier les diagnostics et les prises en charges sont diff rents et je m oblige donc r viser certaines pathologies r fl chir sur les prises en charges potentielles ce qu il ne faut pas oublier le mat riel et les
78. rentes sp cialit s plus le tiers payant est utilis plus les honoraires et les revenus sont lev s Restent les inqui tudes sur les modalit s pratiques de la r forme et leurs cons quences sur l activit quotidienne de chaque m decin M me si l IGAS propose des principes de garantie qui vont dans le sens des syndicats l exp rience du tiers payant par les m decins g n ra listes met en vidence des probl mes toujours non r solus La complexit des AMC n a pas t prise en compte Il existe actuelle ment plus de 400 r gimes compl mentaires dont le fonctionnement ne peut rester aussi disparate sans rendre insolubles les changes avec les m decins g n ralistes La g n ralisation du tiers payant entra nera surtout une gestion sup pl mentaire pour les cabinets de m decine g n rale en temps comme en moyens humains et financiers Ce surco t a bien t valu par les centres de sant qui pratiquent le tiers payant de mani re syst ma tique il repr sente 3 50 par acte et doit donc tre financ par les payeurs et non par les m decins g n ralistes 8 Plusieurs syndicats proposent alors des solutions diff rentes de celles de l IGAS pour viter ces probl mes Flux unique pour AMO et AMC et garantie de paiement sans v rification des droits en ligne pour MG France guichet payeur unique pour la F d ration des m decins de France FMF Le minist re a annonc le 18 F vrier la cr
79. rticle d en seignement qui permet de valoriser la recherche bibliographique effectu e lors de la r daction d une th se Congr s de M decine G n rale La th se de M decine G n rale peut faire l objet d une pr senta tion orale ou d un poster lors d un congr s national comme le Congr s de la M decine G n rale France Le prochain aura lieu Paris en mars 2015 Les internes peuvent soumettre leur travail de th se ce congr s et bien d autres pr conf rence FAYR CP congr s du Coll ge National des G n ralistes Enseignants Un financement peut g n ralement tre obtenu aupr s de divers or ganismes pour financer l inscription et le d placement 3 Diffusion aupr s internes en m decine g n rale Congr s Interr gional Devenir Jeunes Chercheurs en M decine G n rale Il s agit d un congr s organis pour les internes en M decine G n rale par le D partement Universitaire de M decine G n rale de Midi Pyr n es Il a lieu chaque ann e Toulouse Les communica tions orales et les posters portent majoritairement sur les travaux de th se et font l objet de remise de prix Conclusion La diffusion des r sultats permet de valoriser les conclusions de l tude la recherche bibliographique et l investissement person nel Diff rents axes de communication peuvent tre choisis en fonction du public cible Mots cl s Th se M decine G n rale publication congr s vulvite
80. s besoins du dispensaire local La construction de l cole et des sanitaires du village de Ban Photnad devrait se poursuivre encore deux ans l issue desquels l association cherchera un autre projet Des projets au long Cours La venue d un ETAI au Laos est l aboutissement d un travail de fond d marr 9 mois plus t t Il faut r unir le budget via des appels aux dons rechercher des subventions Universit Paul Sabatier facul t s de m decine organismes publics participer des manifes tations de solidarit internationale organiser des soir es festives des ventes de sandwichs etc Le voyage reste la charge des tudiants pour ne pas entamer le budget enti rement d di au projet sur place Toute l ann e les tudiants apprennent monter un projet collectif se r partir les t ches et communiquer sur leurs actions N e en septembre 2004 l initiative d tudiants d sireux de s in vestir dans des projets de Solidarit Internationale et de monter leur propre projet un ETAI a choisi le Vietnam puis le Laos sur les conseils du Professeur Jean Jacques Conte ancien pr sident de l Universit Paul Sabatier et de Mme France Arrestat de M decins Du Monde respectivement parrain et marraine de l association De 2005 2011 Un ETAI s est engag dans un projet ducatif au Vietnam en collaboration avec Solidarit Jeunesse Vietnam pour la mise en place d une structure ducative la Youth House
81. s voila Baptiste B crit des tranches de vie m dicale de sa vie de jeune dipl m de celles des autres de celles qui comptent pour nous Et il crit tellement bien que c est partager diffuser et faire conna tre Pour lui pour eux pour nous Oui Vraiment pour nous Consultez www alorsvoila com Alors voil n h sitez surtout plus vous les s niors engag s p dagogiquement les accompagner pour que nos jeunes continuent crire pour eux pour demain et pour longtemps Ils le Font tellement bien VRAIMENT Pr St phane Oustric M decin G n raliste Professeur des Universit s e respect 3 BILLET Billet Baptiste Beaulieu interne Parfois certaines semaines sont dures La semaine derni re j ai perdu un gosse Un petit gamin huit ans une leuc mie Un truc bien d queu Comme souvent dans les cas de coup durs je pense deux choses e Mon grand p re Mo se on a tous un vieux qui est mort et qui veille sur nous e Le mojito qui m attend le samedi soir pour me vider la t te je ne bois et ne fume QUE le samedi soir C est g ch sinon La semaine est pass e le samedi soir est arriv J ai vu mes amis on a bu Un mojito deux moji tos trois mojitos Y a pas mieux C est sucr a passe comme du petit lait On a dans Une danse deux danses vingt danses Fin de la soir e Quatre heures du matin Je rentrais du bar et comme dirait ce bon
82. sculaire Ce crit re permet de regrouper plusieurs v nements cliniques qui doivent former un groupe coh rent Il permet de r duire le nombre de sujets n cessaires tout en recueillant l effet global d un traitement test de raccourcir la dur e de l tude et d aug menter le taux d v nements cliniques tudi s en am liorant la puissance statistique L interpr tation peut tre toutefois difficile si Les crit res sont d importance variable pas le m me poids en terme de sant indi viduelle ou publique et si la variabilit de l effet du traitement sur les diff rents composants est grande avec un effet plus prononc sur les composants les moins importants En effet le r sultat s ap plique au crit re dans son ensemble et ne permet pas de conclure pour chacune de ses composantes Une analyse en sous groupe est ensuite possible condition d avoir t pr vue pr alablement au protocole afin de pouvoir tre significative 4 Les variables d ajustement sont elles d finies Et dans quel but Oui concernant les calculs des OR les ajustements ont t faits sur des variables d finies a priori ge sexe tabac poids et 9 ma ladies et sur la prescription de Potassium et 9 m dicaments possi blement prescrits Ceci afin de s affranchir de potentiels biais de confusion li s ces facteurs Il n est cependant pas clairement explicit comment ces variables ont t mesur es dans la base
83. t of Practice and Policy UCL School of Pharmacy London WC1H 9JP UK Damien Driot interne G rard Leroux docteur Florence Canoui Poitrine docteur 1 Quel est le type d tude choisie Quels en sont les avantages et inconv nients Il s agit d une tude pid miologique observationnelle analytique cas t moin multicentrique Mais elle est prospective car nich e dans une cohorte Les patients de l tude sont issus d une base de donn es m di co administrative en soins primaires la UK Clinical Practice Re search Datalink CPRD qui contient les donn es de plus de 500 centres de soins primaires cohorte repr sentative de la popula tion anglaise Les avantages sont niveau de preuve aussi bon que celui d une cohorte car le sch ma est prospectif donc pas de biais de m moire comme dans une tude cas t moin classique tout en ayant un ef fectif r duit ici 61 072 cas et autant de t moins alors que la co horte m re est de 1 292 337 Elle permet aussi l analyse de plu sieurs pathologies Le principal inconv nient est la difficult tablir un lien de causa lit car c est une tude observationnelle On ne peut que calculer une approximation du risque relatif RR c est l odds ratio OR Enfin c est une tude avec un niveau de preuve gal celui d une cohorte niveau 2 grade B 2 Quelle est l hypoth se de travail Vous para t elle coh rente avec les donn es actuelles Justifiez
84. te ainsi que chez les Femmes en ge de procr er Le scanner est propos en cas de suspicion de diverticulite ou en deuxi me intention en cas d chographie non contributive La radiographie thoracique est cit e dans certains cas particuliers et l abdomen sans pr paration n est pas indiqu avec la justification Ainsi je vous encourage lors de votre pratique m dicale en cas de be soin ne pas h siter utiliser cet outil mis notre disposition sur R f rence e respect 39 LES ASSOCIATIONS Les Associations Un ETAI Toulouse partenaire des enfants laotiens Margot Fostier externe pr sidente d un ETAI WETAN Les tudiants Toulousains pour l Aide Internationale association un ETAI poursuivent leurs projets en Asie Pour la quatri me an n e cons cutive 25 b n voles vont s envoler cet t 2014 au Laos pour aider des villageois construire des infrastructures publiques Un ETAI f te ses 10 ans forte d une trentaine de b n voles prin cipalement tudiants en m decine mais galement tudiants en sciences en para m dical et en coles de commerce Cela fait quatre ans qu un ETAI s investit au Laos en lien avec des associations locales pour mener bien diff rents projets Cette an n e les tudiants vont entamer la construction de l cole du village de Ban Phontad dans la province de Champassak au sud du pays Par groupes de 5 9 les b n voles se rel
85. tous les r sultats taient bons et la patiente se sentait bien Elle me remercia elle m me au t l phone de ne pas l avoir hospitalis e en me disant que j avais su la rassurer Je d couvrais la reconnaissance des patients et ce fut une autre joie de la semaine Moins dr le j ai galement eu un fil rouge une dame de 90 ans autonome domicile qui avait fait une chute le vendredi avant mon remplacement Elle avait t vue par le m decin remplac pas de fracture de hanche mais une impotence l obligeant rester au lit Il l avait mise sous morphine et m avait dit que sa fille arri vait pour s en occuper Je ne fus donc pas surprise d tre appel e pour y passer et la r valuer J ai d joindre les infirmi res pour me faire une id e de la situation trouver un kin sith rapeute pour remettre la patiente la marche apprendre la Famille faire les transferts lit fauteuil et surtout g rer leur anxi t et leur appel l aide concernant leur temps de vacances qui diminuait dans cette grande maison avec cette grand m re alit e Ce ne fut pas vident de rester persuad e au fil de la semaine que le maintien domicile tait faisable et que c tait mieux pour la patiente A la fin de la se maine la famille voulait surtout partir en vacances et a a t une d ception pour moi d avoir donn autant de temps pour obtenir cette conclusion de la famille galement il faut bien l avouer un soulagement de ne
86. ts de ces deux associations nous montrent bien quel point les tudiants mettent un point d honneur s investir de di verses mani res pour lever la condition humaine et replacer la dignit des peuples au centre de leurs int r ts Autant de rencontres et d efforts pour se tester se surpasser et mieux se conna tre Sorte de voyage initiatique de soi vers l autre comme un accompagnement fraternel pour responsabiliser les futurs soignants que NOUS SOMMES Pour ce 7 me num ro nous avons d cid de mettre en lumi re deux as sociations d aide internationale un ETAI et Bouge Ton Karma cr es et g r es par les tudiants du campus Toulousain Devenir soignant ne s apprend pas que sur les bancs de la facult Entreprendre une telle exp rience en tant que futur profession nel de sant contribue acqu rir de nouvelles comp tences Se confronter l inter culturalit c est se pr parer mieux accueil lir la diff rence autour de soi m me en France Chacun dans son parcours professionnel sera amen rencontrer des personnes de cultures diff rentes ruraux gens du voyage urbains et cette diversit ne doit pas effrayer Nos projets nous aident nous accomplir en tant que personne Ils nous permettent de nous panouir de grandir et de prendre conscience du monde qui nous entoure Pour vivre au mieux et b n ficier au maximum de tout ce que nous pouvons apprendre de nos voyages ces te
87. tte d marche va lorise leur participation l tude ainsi que la formation m dicale continue des m decins en gyn cologie de l enfant Fiche de conseils l attention des parents Nous avons tabli une fiche de conseils simplifi e pour les parents que le m decin peut donner en consultation Celle ci permet de compl ter les conseils donn s oralement et d appuyer l absence de prescription dans les cas de vulvite simple 2 Diffusion aupr s des m decins g n ralistes Modalit s de publication La publication suppose une anticipation La pr paration m tho dologique rigoureuse est importante pour obtenir des r sultats pertinents Le choix de la revue se fera en fonction du th me de l tude Il peut d agir d une revue de M decine G n rale ou d une revue g n raliste d une autre sp cialit Les recommandations aux auteurs sont disponibles sur leur page web ou sur demande L id al est de r diger sa th se sous la Forme IMRaD Introduction Methods Results and Discussion afin de simplifier la r daction de l article Publication d un article original La publication d un article original sous la forme IMRaD permet de valoriser le travail de recherche et de diffuser les r sultats et les conclusions de l tude l ensemble de la communaut m dicale Publication d un article de mise au point La publication d un article de mise au point permet de faire une synth se p dagogique sur un sujet donn Il s agit d un a
88. ude Le principal biais de confusion voqu par les auteurs est l impos sibilit d valuer avec ce sch ma d tude les prises de sodium ali mentaire ou en rapport avec des m dicaments achet s over the counter c est dire sans ordonnance et sans trace De m me que le comportement global pour la sant et l histoire Familiale La prise de m dicaments contenant du sodium pourrait tre asso ci e avec un comportement moins bon pour la sant ou avec un moindre contact avec les professionnels de sant 10 Quel est l int r t de cette tude pour la pratique en soins primaires Justifiez votre avis Cette tude semble pr senter un int r t important pour la pra tique en soins primaires Les r sultats sont extrapolables une po pulation fran aise de m decine g n rale les m dicaments sont les m mes les comportements sont proches m me si les habitu des alimentaires sont diff rentes il n y a pas de diff rence eth nique importante et l acc s aux soins ne pose pas de probl me majeur Lorsqu ils prescrivent de novo ou lorsqu ils renouvellent l ordonnance d un sp cialiste les m decins g n ralistes fran ais comme les GP anglais devraient tenir compte de la quantit de sodium contenue dans les diff rents produits notamment ceux vis e antalgique Surtout pour un patient ayant 1 o plusieurs facteurs cardiovasculaires av r s L augmentation des diff rents accidents cardiovascula
89. udiants se sont investis pour la Journ e Mondiale de Lutte contre le Paludisme en orga nisant un cin d bat avec le Pr Antoine Berry parasitologue une exposition photos et des stands de sensibilisation dans les facult s et au centre ville de Toulouse in nN 4 U sus v viziu VUALI Lt ad hl Er Lis UT U BT Ta a LE e respect 41 LES ASSOCIATIONS Les Associations Bouge ton Karma Agn s Caminel externe Dimitri Mercier tudiant deuxi me ann e Arts et M tiers de Bordeaux La gen se Un r ve de solidarit une bonne dose de courage et un soup on d insouciance Bouge ton Karma BTK est une association cr e en 2013 par Agn s Caminel tudiante en troisi me ann e de m decine la facult de m decine Purpan Toulouse et Dimitri Mercier tudiant aux Arts et M tiers de Bordeaux Lors de leur voyage en Inde ils ont d couvert et aid l association indienne Dream India Network En Inde de nombreux enfants vivent dans la rue avec o sans pa rents Cette association accueille Les jeunes filles de 3 18 ans dans des Rainbow Homes Le principe des lieux de vie o les enfants peuvent manger dormir jouer et surtout apprendre V ritable ascenseur social l association permet actuellement plus de 350 enfants de b n ficier d une enfance digne et formatrice Bas es Bangalore les Rainbow Homes sont au nombre de cinq mais de nombreux agrandissements et de nouvell
90. ui s dimentent dans un tube sous l action de la gravit est un intention n gatif examen simple et peu co teux 1 89 mais peu sp cifique Sa mesure 2 heures n a pas d int r t La formule de Miller qui permet de calculer le seuil pathologique de la VS en fonction de l ge semble peu adapt e aux sujets tr s g s Le seuil patholo 30 e respect CAS CLINIQUES Tableau I facteurs influen ant la vitesse de s dimentation chez le sujet g Pouvant l augmenter Pouvant la diminuer Physiologiques ge Sexe f minin Pathologiques Maladies inflammatoires Anomalie des h maties An mie Anomalies prot iques Hypergammaglobulin mies Hypogammaglobulin mie H parine Hyperviscosit forte hyperleucocy Hyperlipoprot in mie tose gt 50 000 mm3 Ob sit Insuffisance h patocellulaire Insuffisance r nale chronique Insuffisance cardiaque congestive Syndrome n phrotique Cachexie Cortico des gique de la VS la 1 re heure apr s 50 ans est estim 20 mm e Les maladies infectieuses pulmonaires urinaires cuta chez l homme et 25 mm chez la femme Les facteurs influen ant n es abdominales ORL et dentaires parasitoses et mycoses la VS chez le sujet g sont list s dans le tableau I profondes infections virales chroniques spondylodiscite m ningite mais aussi l endocardite et la tuberculose La CRP a une cin tique rapide car variant d s la 6 me heure Lors d une r action
91. ur lesquelles le diagnostic de vulvite ou de vulvovaginite tait pos par le m decin g n raliste MG Les filles pub res depuis moins de 2 ans et les cas de vulvovaginite dans un contexte de suspicion d abus sexuel taient exclus A l issue de l tude les trois questions sur lesquelles une h t rog n it de pratiques avait t relev e ont abouti des proposi tions de diffusion des r sultats Quelle est la prise en charge en premi re intention en soins primaires Dans la majorit des cas il s agit d une vulvite simple dont le traite ment repose sur des conseils d hygi ne intime et lors des mictions Le m decin g n raliste a une place privil gi e pour adapter ses conseils l enfant qu il conna t bien rassurer les parents souvent inquiets devant cette pathologie bruyante mais b nigne et les in former des r cidives fr quentes dans 32 des cas jusqu l ge de la pubert 0 La proposition tait d tablir une fiche de conseils l attention des parents que les m decins g n ralistes peuvent remettre lors de la consultation Quand demander un examen compl mentaire Devant des sympt mes p rin aux le m decin g n raliste redoute une cystite La vulvite devient un diagnostic d limination La ban delette urinaire est privil gier en cas de doute diagnostique L int r t du pr l vement vulvaire ou vaginal est limit en soins pri maires La proposition tait de
92. use partenaire des enfants laotiens Bouge ton Karma respect DIRECTEURS DE LA PUBLICATION Ingrid BASTIDE St phane OUSTRIC R DACTEURS EN CHEF Philippe ARLET Thierry BRILLAC Lucie GASC pr sident ACEMT Responsables de la Communication Brigitte ESCOURROU David OUTH GAUER Responsable administratif et financier Serge BISMUTH Responsable num rique internet et coordination multim dia Pierre BOYER Responsables de la section actualit s St phane MUNCK Bruno CHICOULAA Emile ESCOURROU Lucie BIDOUZE Vincent GUION Mathieu CHANUT Responsables de la section soins primaires Julie DUPOUY Marie Eve ROUGE BUGAT Julie SUBRA Damien DRIOT Emile ESCOURROU Responsables de la section cas cliniques Anne FREYENS Anne Lise YVERNES Pierre BISMUTH Mathieu CARADINE In s LAKBAR Julie GOUTAY Responsables de la section lecture critique d article In s LAKBAR G rard LEROUX Damien DRIOT Responsables de la section article en anglais Jennifer PHILIPS Vincent GUION Sirine LAKBAR Responsables de la section associations pr sident AIMG pr sident ACEMT Conseillers ditoriaux Herv MAISONNEUVE Vincent RENARD Cr ation graphique g design net contact e respect fr wwWw e respect fr DITO Sept Alors voila c est le num ro 7 Alors voil Quand nous 2 s niors des s niors avions imagin et os r aliser cette re vue scientifique m dicale par et pour les
93. utcomes of Retractile Testis Korean J Urok 2012 53 9 649 5 Scorer CG The Descent of the Testis Arch Dis Child d c 1964 39 208 605 609 6 Merrot T Prise en charge des testicules non descendus Prog En Urol avr 2009 19 4 265 268 7 Pettersson A Richiardi L Nordenskjold A et al Age at surgery for undescended testis and risk of testicular cancer N Engl J Med 2007 356 18 1835 41 Item ECN 272 pathologies g nito scrotales de l homme et de l enfant 26 e respect CAS CLINIQUES Asthme de l enfant de moins de 3 ans Docteur mon b b siffle Christophe Costanzo interne ITEMS ECN 86 226 amp 336 ni BF AA mms wi Ur Eh g T EEE romance a aksesore i 3 IE AT MPa Lan AC AU UT vi A RU Ta p at 1 T P rir 7 t af a Un enfant de 18 mois est amen en consultation par sa mere pour g ne respiratoire depuis deux jours associ e des sifflements et une toux Les sympt mes sont surtout pr sents la nuit Il ny a pas de fi vre Lauscultation pulmonaire retrouve des r les sibilants diffus le reste de l examen est sans particularit La m re signale qu il y aeu d autres pisodes similaires depuis la naissance et demande si son enfant est asthmatique Sur quels arguments repose le Sur quels arguments repose le diagnostic d asthme chez l enfant de diagnostic d asthme chez l enfant de moins de 3 ans moins de 3 ans Comment valuer la s v rit de l asthme
94. z Les hommes varie de 10 25 en pr sence d un trouble unilat ral de la migration testiculaire alors qu il passe 40 67 si le trouble de migration est bilat ral Ce risque est d autant plus lev que le testicule est haut situ 6 e Le cancer du testicule le risque relatif varie entre 2 et 8 selon les tudes Une descente chirurgicale de testicule avant l ge de 13 ans permettrait de diminuer ce risque e Torsion testiculaire et hernie inguinale 90 des testicules non descendus sont associ s une hernie inguinale par persistance d un processus p riton o vaginal perm able En cas d tranglement herniaire en dehors du risque digestif la vascularisation testiculaire peut tre compromise Les torsions testiculaires sont plus fr quentes en raison du d faut de d veloppement des attaches testiculaires normales R f rences 1 Tasian GE Copp HL Baskin LS Diagnostic imaging in cryptorchidism utility indications and effectiveness J Pediatr Surg d c 2011 46 12 2406 2413 2 Smith Bindman R Lipson J Marcus R et al Radiation dose associated with common computed tomography examinations and the associated lifetime attributable risk of cancer Arch Intern Med 14 d c 2009 169 22 2078 2086 3 Martin Ritz n E Bergh A Bjerknes R Christiansen P Cortes D Haugen S et al Nordic consensus on treatment of undescended testes Acta Paediatr mai 2007 96 5 638 643 4 Bae JJ Kim BS Chung SK Long Term O

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