dossier d_inscription DE ESCALADE MN
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1. Document informatif sans valeur contractuelle 1 Prise en charge organisme entreprise OPCA club Page 5 QUESTIONNAIRE A REMPLIR ET A JOINDRE OBLIGATOIREMENT AU DOSSIER D INSCRIPTION Joindre les pi ces justificatives VOTRE SITUATION AVANT D ENTRER EN FORMATION NOM usnumen entente Prenom esanka Date de naissance Si concern STATUT A ENTREE DE FORMATION COORDONNEES DE L EMPLOYEUR Raison Sociales int mnt sat ARA O Salari e O CDI Adresse sn tas in tnt nn rest e dons date at teurs O CDD plus de 6 mois DR RE PRES EE CE PENI a INSEE PRIS RIE a O CDD moins de 6 mois PE Agent titulaire de la fonction publique T l phone naiss Ar ORNE a a tels O Contrats aid s CUI CAE CUI CIE Nom du responsable Contrat Professionnalisation Emploi Avenir PrECISET irazian n e ai COORDONNEES DU POLE EMPLOI OU MISSION LOCALE O Ind pendant auto entrepreneur Ville sin ane SECTEUR ne Se At du O Travailleur handicap Nom t l phone mail du conseiller O oeae nn EEE LE a a a aeaa TEES PANTRI O Sansactikte 0 RAR MR RAR aa ANNAA O Etudiant ou scolaire ou stagiaire Votre Num ro Identifiant P le Emploi ss s sssssssssssssssssseenssessrssesse O Demandeur d emploi Avez vous une prescription O oui O non O B n ficiaire du RSA O Sportif de haut niveau sur liste minist rielle COORDONNEES DE L2. ciser laquelle O Employeur O Autres pr ciser Page 6 Comment avez vous eu connaissance de la formation res VOTRE EXPERIENCE ANTERIEURE gt En tant que salari gt En tant que b n vole gt En tant que pratiquant Fait Le Page 7
3. autocollantes 12 x 16 timbr es au tarif en vigueur et libell es votre adresse Le questionnaire d ment compl t ci joint 1 ch que d un montant de 20 00 uros libell l ordre de Agent comptable du CREPS PACA correspondant aux frais administratifs de d p t de dossier en l absence de ch que le dossier ne sera pas trait NB ce ch que sera encaiss m me en cas d absence ou d chec aux preuves de s lection Page 2 CERTIFICAT MEDICAL Obligatoire l inscription et dat de moins de 3 mois la date des tests de s lection Je soussign Docteur en M decine certifie avoir examin ce jour et avoir constat qu il elle ne pr sente aucune contre indication la pratique et l encadrement de l escalade Fait Signature Cachet du m decin VEUILLEZ PRECISER SI VOUS AVEZ UNE ALLERGIE SPECIFIQUE ET TOUT MEDICAMENT QUI VOUS EST CONTRE INDIQUE Page 3 Informations pratiques Comment financer votre formation Les aides la formation professionnelle mode d emploi Selon votre parcours et votre situation actuelle au regard de l emploi divers organismes peuvent vous aider 1 le co t de la formation peut tre pris en charge 2 vous pouvez ventuellement tre r mun r 3 Vous pouvez ventuellement tre pris en charge pour vos d placements votre h bergement votre restauration Principaux dispo
4. ASSISTANTE SOCIALE El Autres ais tian ENRE i Mille usercniunntiaatniuns SECTE aenaran a inana Nom et t l phone de l assistante sociale Dernieremploloce p m me anci n s hissscnemseunnenns OO Q ndinrsmnuniedaninianeidaun a e a aie iaria NIVEAU D ETUDES TYPE DE REMUNERATION ou ALLOCATION Derni re classe fr quent e Dat Funia a E ire en es Aer es O ARE Dipl me obtenu le plus lev y compris dipl me jeunesse et O ASS sport O R gion ASP O Sans niveau Brevet des coll ges CQP BAFA BAFD O RSA 1 Niveau V CAP BEP BAPAAT O Salaire ou Revenu d Activit O Niveau IV BAC BEES 1 BPJEPS O Sans r mun ration O Niveau II DEUG BTS DUT DEJEPS CI Autre pr cisez 2 iris nn niie rise C Niveaull Licence Maitrise BEES2 DES JEPS DE DPAD O Niveaul Sup rieur Maitrise Pr cisez les dipl mes obtenus sesssssssssssessesesteesesrsssssesrssrsresresressesreres RE LS Mn m0 den SSP RE ER DORE ENTER MR AIEEE IENS OT OTAI ARIEN Dipl mes f d raux Arbitre Animateur Initiateur Moniteur e ee Entra neur Financement de la Formation La formation est financ e par O Les frais de formation sont O OPCA FAF Fongecif AGEFOS Uniformation O Demande en cours ma charge O P le Emploi merci de pr ciser l organisme O Contrat de Professionnalisation O uusuinikninniniuniunkunutnsararstrsre tee nentnnre nes O Cap emploi AGEFIPH O R gion pr
5. CREPS Provence Alpes C te d Azur COLERE Passion sportive Excellence ducative une photo r cente DOSSIER D INSCRIPTION DIPL ME D ETAT DE LA JEUNESSE DE L EDUCATION POPULAIRE ET DU SPORT PERFECTIONNEMENT SPORTIF MENTION ESCALADE EN MILIEUX NATURELS SESSION 2014 2015 DOSSIER A RENVOYER AU SECRETARIAT DES FORMATIONS 346 boulevard des mimosas CS 40501 83707 Saint Raphael cedex AVANT LE 20 10 2014 Je soussign e NOM Nom de jeune fille Pr nom Sexe MOFO Nationalit Date naissance Lieu de naissance D partement de naissance Adresse Commune Code Postal Tel fixe Tel portable E mail D sire m inscrire la formation du DEJEPS PERFECTIONNEMENT SPORTIF MENTION ESCALADE EN MILIEUX NATURELS Je certifie sur l honneur l exactitude des renseignements fournis Fait le Signature Etablissement Public du Minist re en charge des Sports CREPS PACA Version du 08 04 2014 Dossier d inscription 3 Les pi ces joindre au dossier La demande d inscription compl t e lisiblement et sign e Une photocopie du dipl me de secourisme P S C 1 de 18 25 ans Certificat de participation la journ e d appel de pr paration la d fense ou attestation provisoire de participation cette journ e ou attestation individuelle d exemption 4 10 11 12 13 14 15 16 17 Un certificat m di
6. cal de non contre indication la pratique et l encadrement de la mention choisie dat de moins de trois mois la date des tests de s lection et tabli sur le formulaire ci joint Une copie des dipl mes que vous poss dez dans le champ du sport et de l escalade BEES BPJEPS Partie Commune des BEES dipl mes f d raux L attestation d exp rience d encadrement d une dur e de cent heures dans les cinq derni res ann es ou copie du dipl me qui vous en dispense La liste de courses 8voies terrain d aventure 8 voies de 200 m minimum et 1 voie de 400 m minimum Une photocopie recto verso de la carte nationale d identit ou du passeport ou du livret de famille Une photocopie de la carte de S curit Sociale mentionnant les droits actuels Une attestation d assurance en responsabilit civile pour l ann e 2013 2014 ventuellement se reporter au paragraphe Assurance et protection sociale Le cas ch ant la fiche de prescription d livr e par les Missions Locales 26 ans loul le compte rendu d entretien d livr par P le Emploi B se reporter au paragraphe Comment financer votre formation Une attestation d inscription P le Emploi si vous tes demandeur d emploi 2 photos d identit avec votre nom au dos de chacune dont une coller sur la 1 page du dossier Une grande enveloppe 16 x 23 libell e votre adresse affranchie 1 50 uros 2 enveloppes
7. e 20 minutes portant sur la liste de courses r alis es en autonomie e 8 voies en terrain d aventure de 200m minimum et de niveau TD pour les hommes et TD pour les femmes e 8 voies quip es de 200m minimum et de niveau ED pour les hommes et TD pour les femmes e Une voie de 400m minimum d un niveau TD pour les hommes et les femmes r ussir 2 voies sur les 3 propos es e niveau des voies 6c 7a 7a pour les hommes 6b 6c 6c pour les femmes e 2 essais possibles par voie dans un temps limite adapt la longueur de la voie e modalit flash mais par session d une douzaine de candidats 1 bloc r ussi sur plusieurs propos s de styles et profils vari s en un laps de temps donn formule contest ll SELECTION DE L ORGANISME 1 v rification de la date de r ussite des TEP qui doivent avoir t obtenus dans les 18 mois pr c dents la s lection 1 preuve de questionnaire crit d une dur e de 30 minutes permettant d valuer la coh rence du projet professionnel et la capacit du candidat s engager dans la formation Chaque candidat pourra fournir un CV et une lettre de motivation en annexe de ce questionnaire 1 preuve crite d analyse sur la th matique de l escalade Co t de la formation Frais administratifs de d p t de dossier 20 uros Avec prise en charge 9800 Frais p dapogigues Sans prise en charge 7000
8. pas un d Les prises en charge sont toujours d cid es par une commission qui attribue les financements en fonction du nombre de places possibles toujours inf rieur la demande LE FINANCEMENT PEUT DONC ETRE REFUSE c Assurance et protection sociale Les stagiaires en formation au CREPS sont automatiquement assur s les jours de formation par l assurance de l tablissement au titre de la responsabilit civile et de l assurance de personne Ceci ne vous dispense pas de votre assurance personnelle La couverture assurance maladie est indispensable Si vous n tes pas couvert contactez votre caisse primaire d assurance maladie CPAM Page 4 EXIGENCES PREALABLES et s lection organis es par le CREPS PACA Aix en Pce du 24 au 26 novembre 2014 Attention Positionnement les 27 et 28 novembre 2014 pour les candidats s lectionn s Les tests d entr e en formation comprennent deux parties les exigences pr alables d finies par les textes du dipl me d une part et les tests de s lection de l organisme visant constituer le groupe et l effectif voulu d autre part l EXIGENCES PREALABLES REGLEMENTAIRES Les exigences pr alables requises pour acc der la formation pr vues l article D 212 44 du code du sport sont les suivantes arr t du 31 janvier 2012 justifier d une exp rience d encadrement en escalade d une dur e de cent heures dans les cinq derni res ann es r ussir l entretien d
9. sitifs de prise en charge qui peuvent vous concerner gt Vous tes salari gt Contactez votre employeur Financement possible directement par l entreprise ou par l organisme qui collecte les cotisations la formation professionnelle de votre employeur Vous tes demandeur d emploi gt Contactez votre mission locale si vous avez moins de 26 ans bu votre P le Emploi si vous avez plus de 26 ans Ce sont les prescripteurs de la formation si la formation est conventionn e par le Conseil R gional il peut y avoir gratuit du co t de la formation et r mun ration ventuelle selon votre statut certaines formations peuvent tre prises en charge par P le Emploi La r mun ration est possible selon vos droits ouverts si vous avez achev un contrat dur e d termin e depuis moins d un an vous avez peut tre droit un Cong Individuel de Formation CIF CDD d un an Vous devez faire une demande de prise en charge financi re aupr s de l organisme paritaire collecteur agr FONGECIF ou OPCA dont rel ve l entreprise dans laquelle vous avez ex cut votre dernier contrat Attention au minimum 3 mois avant l entr e en formation Vous pouvez galement rechercher un employeur pour une embauche en contrat de professionnalisation ou emploi d avenir Vous tes allocataire du RSA gt Contactez votre Conseil G n ral ATTENTION La prise en charge des formations n est
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