MODE D`EMPLOI DU KIT PORTABILITE
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1. A NOTICE MODE D EMPLOI DU DOSSIER PORTABILITE 1 Les documents La proc dure de gestion La portabilit des droits pr voyance et sant Elle pr sente les principes de la portabilit des droits maintien temporaire des garanties selon ANI ainsi que les modalit s de gestion Le formulaire de maintien des garanties pr voyance et sant Ce formulaire est destin la fois informer le salari dont le contrat de travail est rompu et tre conserv par l employeur comme preuve de l information et ventuellement du refus du salari Le bulletin individuel d affiliation maintien des garanties pr voyance et sant Ce bulletin est remplir uniquement pour les salari s qui optent pour le maintien temporaire des garanties Il est destin au CGAM Mod les de lettre d charge Ce document n est pas indispensable En cas de litige il pourrait faire office de preuve de l information du salari si celui ci ne remettait pas le formulaire de maintien des garanties pr voyance et sant rempli et sign 2 Comment constituer le dossier Phase 1 transmettre le formulaire de maintien des garanties pr voyance et sant au salari avant la rupture du contrat de travail en recommand avec accus de r ception ou contre d charge mod les de lettre d charge joints PARTIE REMPLIR PAR L ANCIEN SALARIE Le choix du salari Je je om Pr nom A St ENA dir2. L employeur en remet une copie au salari soit il souhaite adh rer L employeur renseigne alors la date d effet de l adh sion Le salari coche la case souhaite adh rer II date et signe le formulaire L original est conserv par l employeur qui en remet une copie au salari L employeur doit alors compl ter un Bulletin Individuel d Affiliation et le faire signer par le salari C est la Phase 2 cf ci apr s A CGAMI Phase 2 le bulletin individuel d affiliation maintien des garanties pr voyance et sant compl ter uniquement en cas d adh sion BULLETIN INDIVIDUEL D AFFILIATION MAINTIEN DES GARANTIES PREVOYANCE ET FRAIS DE SANTE CGAM Nom Pr nom re ION F 7 Adrese 1 partie compl ter par le salari Code Postal L 1 du N S curit Sociale l l e Telakka gt Renseignements personnels Je soussign e D m engage informer le CGAM JP Colonna de toute modification concernant mes droits l allocation ch mage J atteste avoir pris connaissance des dispositions suivantes gt Attestation dat e sign e par le salari portant la mention gt Le maintien des garanties cesse d s lors que je ne peux plus justifier du droit indemnisation au titre de l assurance ch mage z gt Le maintien des garanties cesse au terme de la dur e maximale pr vue ci dessous manuscrite Lu et approuve gt En cas de non ex cution d un pr l vement ou de ch que
3. dans les m mes conditions TT TT FP que celles applicables dans l entreprise r partition et taux Tota part salariale maneuslia CSC ERDS CSG CRDS montant en euros calcul sur la part patronale i des cotisations Raison Sociale et cachet de l entreprise RAISON SOCIALE DE L ENTREPRISE CACHET DE L ENTREPRISE PIECE S A JOINDRE AU DOSSIER 3eme partie d tail des pi ces joindre au dossier Vous b n ficiez d un maintien des garanties d une dur e inf rieure ou gale 3 mois vous devez joindre un ch que ou un mandat Ch que du salari d un tiers ou mandat cash libell a cash libell Fordre de JP Colonna SAS correspondant la part salariale des cotisations major es de la CSG CRDS pour la dur e totale du l ordre de JP Colonna SAS Le montant correspond la part maintien salariale des cotisations major es de la CSG CRDS sur la Vous b n ficiez d un maintien des garanties d une dur e sup rieure 3 mois vous devez joindre votre relev d identit bancaire part patronale pour les 3 premiers mois de couverture correspondant a l autorisation de prelevement ci dessous et un ch que ou un mandat cash libell l ordre de JP Colonna SAS correspondant gt 1 mois de maintien 1 mois de cotisations CSG CRDS a la part salariale des cotisations des 3 premiers mois de couverture major es de la CSG CRDS gt 2 mois de maintien 2 mois de cotisations CSG CRDS d faut un ch que
4. e du compte d biter Phase 3 l employeur adresse au CGAM 5 avenue de Lattre de Tassigny 41200 ROMORANTIN LANTHENAY l ensemble des pi ces n cessaires au maintien des droits du salari gt le bulletin individuel d affiliation maintien des garanties pr voyance et sant d ment compl t gt le ch que du salari ou d un tiers ou mandat cash libell l ordre de JP Colonna SAS pour les 3 premiers mois de couverture ou la totalit si la dur e de couverture est inf rieure 3 mois gt le Relev d identit Bancaire du compte sur lequel les pr l vements mensuels seront effectu s Phase 4 le salari adresse au CGAM 5 avenue de Lattre de Tassigny 41200 ROMORANTIN LANTHENAY le justificatif de sa situation au regard du P le Emploi dans les meilleurs d lais N B si l employeur est inform de la fin du droit de son ancien salari l allocation ch mage par exemple reprise du travail il doit communiquer cette information au CGAM sans d lai La responsabilit du CGAM JP COLONNA ne pourra tre engag e en cas de litige relatif la date de cessation des garanties pour les b n ficiaires du maintien des garanties cette date tant d termin e selon les informations transmises par l ancien employeur et l ancien salari
5. gt Concerne la totalit des r gimes sant et N S curit Sociale ES ES LE GE ES ES R BE S pr voyance pour lesquels les droits taient ouverts au F Ne souhaite pas adh rer au maintien des garanties compl mentaires de pr voyance et kas de sant appliqu es dans mon gt Le choix est d finitif ancienne entreprise Ge cholx sera d finitif 7 Souhaite adh rer au maintien des garanties compl mentaires de pr voyance et frais de sant appliqu es dans mon ancenne Date de d but du maintien des garanties TAT NISE Has eeresin nt Poser longer Le service du personnel compl te ce cadre uniquement Voire Signature pr c d e d l mention Lu t approuv s n a si le salari opte pour le maintien des garanties CADRE RESERVE A L ENTREPRISE _ _ Date d effet de l adh sion u Riesen eme nee terne d R gle Adh sion le 1 jour du mois qui suit la rupture du contrat de travail coa i aae Gorescondanie Le salari peut prendre imm diatement sa d cision d opter ou de ne pas opter Mais il a galement le droit de r fl chir pendant au maximum 10 jours calendaires compter de la date de la rupture de son contrat de travail Au plus tard au terme de ce d lai soit le salari renonce d finitivement au maintien des garanties en cochant la case correspondante et en datant et signant le formulaire lequel doit tre conserv par l employeur comme preuve formelle du refus du salari
6. impay quelle qu en soit la cause insuffisance de provision opposition etc l affiliation est imm diatement n pari pr avis entra nant la perte des garanties pour la p riode restant courir Fait ne EN PARSESERS AORERE EEEE Signature pr c d e de Lu et Approuv g me CADRE RESERVE A L ENTREPRISE partie compl ter par le service du personnel Date de d but des droits au titre du maintien de garantie M1 ARTE Dur e maximum du maintien des garanties mois La dur e du maintien des garanties est gale la dur e du dernier contrat de travail appr ci e en mois entiers dans la limite de neuf mois Date de d but du maintien des garanties cf phase 1 SALAIRE z f N Salaire mensuel moyen des 12 demiers mois Tranche i ssrin Tranche Bi ssssssnnnnnnnnnnnnnnnnna Tranche C i asss Dur e MAXIMUM du maintien des garanties gale la l exclusion du solde de tout compte dur e du dernier contrat de travail mois entiers dans la PART PATRONALE FART SALARIALE CSG CRDS sur part patronale limi cotisations mensuelles en euros cotisations mensuelles en euros Sante et prevoyance imite de 9 mois SANTE PE RE A Salaire par tranche salaire moyen mensuel des 12 AVE derniers mois hors solde de tout compte incapacit naiki d ces a RS O Onid Cotisations part patronale et part salariale des cotisations a e T mensuelles en euros calcul es
7. ou un mandat cash libell fordre de JP COLONNA SAS dont le montant correspond la part salariale des gt 3 mois et plus 3 mois de cotisations CSG CRDS cotisations major es de la CSG CRDS pour la dur e maximale du maintien des garanties qui vous est applicable Rappel Vous devez adresser le justificatif de votre situation au regard du P le Emploi dans les meilleurs d lais Le RIB du salari ou celui d un tiers correspondant aux informations mentionn es dans l autorisation de pr l vement AUTORISATION DE PRELEVEMENTS Num ro National d Emetteur 006061 4 me z zax D signation de Etablissement teneur du compte debiter partie autorisation de pr l vement Banque A compl ter par le salari ou autre titulaire du compte d biter si la dur e du maintien des garanties est sup rieure 3 mois Je vous prie de bien vouloir d biter sans autre avis la condition qu il pr sente la provision n cessaire mon compte du montant de tout avis de pr l vement qui sera remis mon nom par CGAM JP COLONNA SAS ll est entendu qu en cas de litige sur un pr l vement je devrais r gler le diff rend avec l organisme ci dessus d sign Vous n aurez pas m aviser de l ex cution desdites op rations hors de l extrait de compte que vous m adressez ni ventuellement de leur non ex cution P E EAEE sommes annees S ones nss lt s sms sonate mssa 1e nomsnoncsnonssonce T PRESE AREETA H HESON EAN Signature du titulair
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