Protection des bagages - T.I.C. (Travel Insurance Coordinators)
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1. R gime Nom et adresse de la compagnie d assurance N de police N de t l phone Assurance des propri taires occupants Assurance des locataires Assurance voyage autre que TIC Autre Avez vous soumis une demande de r glement une autre partie E Oui O Non Si oui veuillez fournir une copie du r glement ou du refus Si vous n avez pas rapport la perte veuillez en donner la raison Signature de l assur Date SECTION 6 AUTORISATION ET ATTESTATION J autorise tout m decin tout h pital ou toute clinique qui offre des services m dicaux ou de soins de sant ainsi que tout assureur divulguer et changer avec TIC ou ses repr sentants tout renseignement n cessaire au traitement de la pr sente demande de r glement Je c de TIC toute indemnit payable de quelque autre source pour les pertes encourue en vertu de la pr sente police et j autorise et enjoins de tels payeurs faire parvenir les montants d indemnit directement TIC J autorise aussi toute tierce partie qui m aide dans le processus de la pr sente demande de r glement acc der tout renseignement pertinent quelque demande de r glement aux fins d valuation de ma demande de r glement aupr s de TIC Je confirme que je suis autoris agir pour et au nom de mes personnes charge ces fins Une copie de la pr sente autorisation est aussi valide que l original J atteste que les rens2. Par la pr sente je c de TIC toutes les prestations obtenues aupr s d autres sources pour les pertes assur es par la pr sente police J autorise ces sources verser le paiement directement TIC et autorise galement TIC verser les paiements appropri s toute autre partie dans le cadre du traitement de ma demande de r glement Je certifie que les renseignements contenus dans la pr sente sont v ridiques complets et exacts et que chacune des d penses inscrites a t pay e et engag e dans le cadre d un traitement m dical administr aux personnes dont le nom appara t plus bas Je reconnais que la pr sentation d informations fausses ou incompl tes peut entra ner le retard ou le refus de cette demande Advenant un soup on ou une preuve de fraude ou d abus concernant cette demande de r glement je reconnais et accepte que TIC proc de une enqu te concernant tout renseignement propos de moi mon conjoint et mes personnes charge en lien avec cette demande de r glement Les r sultats de cette investigation peuvent tre utilis s et communiqu s toute tierce partie concern e et le cas ch ant mon r pondant du r gime des fins d enqu te et de pr vention de fraude ou d abus Si je re ois de la part de TIC un montant qui d passe les prestations auxquelles j ai droit en vertu de la police le montant du trop pay alors je reconnais et accepte que a je suis redevable TIC pour ce tr
3. tre divulgu s dans le cadre d une ordonnance l gale et en vertu des lois applicables un gouvernement un tribunal ainsi qu un organisme de r glementation et d application de la loi Pour plus de d tails quant la politique de TIC sur la vie priv e visitez le www travelinsurance ca Pour toute question sur le sujet ou sur la collecte l utilisation et la divulgation de vos renseignements personnels communiquez avec le chef de la Protection de la vie priv e de TIC assurance de voyage aux coordonn es suivantes Coordinateurs en assurance voyage TIC lt e 2100 250 Yonge Street Toronto Ontario M5B 2L7 T l phone 416 340 1980 Courriel privacy travelinsurance ca Si vous refusez l utilisation ou la divulgation de vos renseignements personnels dans le cadre de votre demande d assurance et de la gestion de toute police que nous mettons nous ne serons pas en mesure de vous offrir le produit d assurance qui vous int resse de g rer votre assurance ou de traiter votre demande de r glement J ai lu et compris la d claration de confidentialit et je consens la collecte l utilisation la conservation et la divulgation de mes renseignements personnels ou ceux de mes personnes charge pour les objectifs mentionn s ci dessus Je comprends que je peux r voquer mon consentement par crit tout moment et reconnais que le cas ch ant ma demande de r glement pourrait ne pas tre consid r e
4. d autobus L Guide touristique L H tel Police 0O Autre Veuillez pr ciser SECTION 4 LISTE DES OBJETS PERDUS ENDOMMAG S VOL S OU RETARD S Au besoin veuillez annexer d autres pages Description de l article li la Quantit Propri taire Date d achat Prix d achat CAD Estimation du co t de r paration demande de r glement de l article ou valeur mon taire actuelle 4 2 7T005CF 0115 f FORMULAIRE DE DEMANDE DE R GLEMENT E PROTECTION DES BAGAGES et assistance voyage SECTION 5 AUTRES PROTECTIONS D ASSURANCE VOYAGE De quelle fa on l assur a t il pay les articles qui font l objet de la demande de r glement O Comptant O Par ch que O Par carte de cr dit Si le paiement a t effectu par carte de cr dit des indemnit s peuvent tre offertes par le biais de la carte Veuillez fournir les renseignements suivants Nom et adresse de la banque mettrice de la carte de cr dit Nom Adresse civique Ville Province Code postal Six premiers chiffres de la carte de cr dit Date d ch ance Nom du d tenteur de la carte de cr dit en lettres moul es svp Signature du d tenteur de la carte B n ficiez vous de garanties d assurance par l entremise de votre assurance des propri taires occupants assurance automobile ou de quelque autre source C Oui C Non Si oui veuillez donner les d tails
5. de TIC assurance de voyage TIC s engage prot ger la vie priv e de ses clients ainsi que la confidentialit l exactitude et la s curit des renseignements personnels recueillis utilis s conserv s et divulgu s dans le cadre de ses op rations TIC reconna t et respecte le droit la vie priv e Lorsque vous souscrivez une assurance ou que vous pr sentez une demande de r glement nous tablissons un dossier confidentiel puis nous recueillons utilisons et divulguons des renseignements personnels votre sujet pour tablir administrer traiter et g rer votre assurance Vous pouvez acc der vos renseignements personnels et les corriger au besoin en nous transmettant une demande par crit Seuls les membres de notre personnel et d autres personnes autoris es ont acc s vos renseignements personnels afin d accomplir leurs fonctions Nos syst mes et proc dures sont con us pour pr venir la perte l utilisation inappropri e ou non autoris e la divulgation la modification ou la destruction de vos renseignements Notre engagement l gard de la s curit s applique galement aux contrats et aux ententes que nous signons avec nos fournisseurs et prestataires de services externes Nous pouvons conserver et utiliser vos renseignements personnels au Canada aux tats Unis et dans d autres pays des fins de traitement de stockage d analyse ou de reprise des activit s apr s sinistre De plus ceux ci peuvent
6. COMMENT PR SENTER UNE DEMANDE DE R GLEMENT Tig PROTECTION DES BAGAGES IMPORTANT e Toutes les demandes de r glement doivent tre soumises dans les 30 jours suivant l v nement e Une preuve crite de la demande de r glement doit tre soumise dans les 90 jours suivant l v nement demandes de r glement et assistance voyage e Tous les frais exig s pour remplir le pr sent formulaire ou pour l mission de quelque document l appui sont votre charge e Ce formulaire doit tre rempli par la personne assur e ou par un parent ou le tuteur l gal dans le cas de personnes mineures POUR SOUMETTRE VOTRE DEMANDE DE R GLEMENT VEUILLEZ TAPE 1 R unir tous les documents n cessaires la pr sentation de votre demande de r glement TAPE 2 Remplir et signer le formulaire de demande de r glement TAPE 3 Remplir tout autre formulaire requis TAPE 4 Remplir l aide m moire ci dessous TAPE 5 Envoyer tous les documents TIC AIDE M MOIRE Avez vous O Le formulaire de demande de r glement d ment rempli sign et dat Les formulaires incomplets seront retourn s et le traitement de votre demande de r glement sera retard O Une preuve de propri t de tous les objets perdus endommag s vol s ou retard s Par exemple des re us des relev s de carte de cr dit des photos mode d emploi etc O Un formulaire de d claration de bagages perdus endommag s vol s ou retard s Vous pouve
7. eignements donn s l gard de la pr sente demande de r glement sont ma connaissance vrais et exacts Nom complet de la personne assur e en lettres moul es svp J autorise le paiement de cette demande de r glement nom en lettres moul es Date Signature de la personne assur e si mineure signature d un parent ou du tuteur l gal Signature du titulaire de l autre police d assurance cit e la Section 5 le cas ch ant imprimer 7TO05CF 0115 f
8. op pay b TIC a le droit de recouvrer le montant du trop pay par tous les moyens disponibles par la Loi et c TIC compensera toutes prestations auxquelles j ai droit par le montant du trop pay jusqu ce que TIC ait r cup r le montant du trop pay dans son int gralit Je confirme que toutes les d clarations ci dessus y compris toutes mes d clarations pass es et futures faites en personne ou par le biais de conversations t l phoniques relatives ma demande de r glement sont jour vraies compl tes et exactes Signature de l assur Date Nom de l assur en lettres moul es svp N de police 7T005CF 0115 f FORMULAIRE DE DEMANDE DE R GLEMENT Q PROTECTION DES BAGAGES demandes de r glement et assistance voyage SECTION 2 RENSEIGNEMENTS SUR LE REQU RANT Pr nom de l assur Nom de famille Homme g Femme Date de naissance N de police Pr nom du 2 assur Nom de famille L Homme Femme Date de naissance N de police N de t l phone N de t l copieur _ Courriel Adresse Ville Province Code postal Date du d part Date de retour Destination SECTION 3 TYPE DE SINISTRE L Perdu LJEndommag L vot L Retard D crivez o et comment le sinistre s est produit Date du sinistre qui avez vous signal votre perte L Transporteur a rien L Croisi riste L Compagnie
9. z remplir ce formulaire aupr s de la compagnie a rienne l a roport le croisi riste l entreprise d autocar le voyagiste l h tel etc Si vous prenez connaissance de la perte du dommage du vol ou du retard de vos bagages uniquement apr s votre retour la maison veuillez avertir la partie responsable la compagnie a rienne l a roport le croisi riste l entreprise d autocar le voyagiste l h tel et demander un formulaire de d claration de bagages perdus endommag s vol s ou retard s Si un tel formulaire n est pas annex votre demande de r glement celle ci ne sera pas accept e O Une copie du rapport de police pour les articles vol s votre destination Si un tel document n est pas annex votre demande de r glement celle ci ne sera pas accept e O Une copie de tous les documents pour vos dossiers Envoyez vos formulaires d ment remplis et vos re us originaux l adresse Service des demandes de r glement de TIC 2100 250 Yonge Street Toronto Ontario M5B 2L7 7T005CF 0115 f Pour conna tre l tat de votre demande de r glement Sans frais du Canada et des tats Unis 1 800 869 6747 Appel frais vir s de partout dans le monde 416 340 8809 Courriel claims travelinsurance ca imprimer FORMULAIRE DE DEMANDE DE R GLEMENT EE PROTECTION DES BAGAGES et assistance voyage SECTION 1 CONFIDENTIALIT ET D CLARATION D claration de confidentialit
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