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Thèse David Carron

1. 10 2 3 Les appareils ANTE ES LE R A Rer nn en er e re 11 2 4 L AMT et la r action d alerte 11 2 5 L ducation du patient l AMT 12 2 6 Les limites connues de PAMT 13 2 7 L AMT Les questions non r solues les progr s attendus 13 3 Pratique de l AMT en m decine g n rale 14 PARIE IT Enqu te d opinion aupr s des m decins g n ralistes des Bouches du Rh ne sur la pratique de l automesure tensionnelle MATERIEL ET METHODE sssssseccccsseccocssseccccssseeccossseecosossceccssseeeecooeeceese 16 1 Population concern e par l enqu te ssssssssssssescsse 16 2 Supnortde P nQUeie sssssssisssssscessssrnsssssssoscssses onsi ssoksss den eisnss ss saisie 16 3 D roulement de Penqu te sssssoooccseceessesssoooseeesesssssssoooossseceeesee 16 4 Analyse des r sultats ssssosceseessssssscoooseseecesssssosoossessesssssssoooooeeoee 17 DA A TEN A TE ETA T A TER 17 R SULTATS A A A E T E lei ana OE 18 1 Mesure de la tension art rielle m thode de r f rence 18 2 Mesure de la tension art rielle en consultation appareils de mesure 20 3 La formation m dicale sur PAMT sessesoossssesossssssesosossesooseseeeoooeess 21 3 1 La formation m dical
2. Non 51 2 3 AMT et ducation du patient a 1 Une ducation relative P AMT choix de lappareil avec le patient explication du mode d emploi protocole de mesure domicile recueil des r sultats apport de documentations fiches conseils sites Internet de r f rence vous semble t elle r alisable dans votre pratique au quotidien LI Oui 67 6 Oui difficilement 19 3 52 Pourquoi Question ouverte Manque de temps 67 5 Doute sur la fiabilit du patient non respect du protocole de mesure 25 Compr hension du patient difficult s li es Page la langue au QI 25 Niveau socio culturel bas du patient 7 5 Anxi t du patient 7 5 Doute sur la fiabilit de l appareil 7 5 Difficult du choix de l appareil 2 5 Non 13 a 2 Si NON une coop ration entre m decin g n raliste m decin sp cialiste pharmacien voire m decin r f rent de l AMT et infirmi re vous para t elle indispensable ou utile Oui 81 5 Non 18 5 1 Malgr une ducation pensez vous que l AMT resterait trop anxiog ne pour le patient Oui 34 7 Non 65 3 b 2 Si OUI quel pourcentage estimez vous la population de patients hypertendus qui pratique une AMT mal conduite car trop anxiog ne parmi l ensemble des pratiquants de l AMT 38 59 4 Les appareils d AMT a di Les appareils d AMT vous s
3. RELEVE D AUTOMESURE TENSIONNELLE 3 mesures cons cutives 2 minutes d intervalle le matin avant la prise du traitement 3 mesures cons cutives 2 minutes d intervalle le soir apr s la prise du traitement 3 jours de suite Inscrire tous les chiffres qui apparaissent sur l cran du tensiom tre JOUR 1 Matin Soir systolique diastolique pouls systolique diastolique pouls Mesure 1 Mesure 2 l Mesure 3 JOUR 2 Matin Soir systolique diastolique pouls l systolique diastolique pouls Mesure 1 Mesure 2 Mesure 3 l JOUR 3 Matin Soir systolique diastolique pouls systolique diastolique pouls Mesure 1 l Mesure 2 Mesure 3 MOYENNE MOYENNE Autotensiom tre SYSTOLIQUE DIASTOLIQUE Marque esse Mod le ue Bras Poignet 48 Annexe 3 CARRON David DES de m decine g n rale 3 ann e Marseille le 2 octobre 2008 Cher Confr re Je vous sollicite aujourd hui car je r alise dans le cadre de ma th se une enqu te d opinion sur la pratique de l automesure tensionnelle AMT en m decine g n rale dans les Bouches du Rh ne A cet effet j ai b ti un questionnaire choix multiple afin d exprimer votre avis L objectif de mon travail consiste mettre en vidence les ventuels facteurs limitants de la m dicalisation
4. appareil mesurez vous la tension art rielle Manom tre au mercure Manom tre an ro de Appareil automatique oscillom trique c Seriez vous pr t utiliser les r sultats d une AMT bien conduite pour une d cision diagnostic et ou th rapeutique Oui Non d Les contre indications de l AMT circonf rence de bras sup rieure 33 cm enfant arythmie troubles cognitifs sujet anxieux concerne une population non n gligeable 30 des patients hypertendus Est ce un constat qui vous freinerait vous investir dans la pratique de l AMT Oui Non 2 La formation m dicale a Avez vous b n fici d un enseignement th orique et ou pratique au sujet de l AMT Oui A partir Du cursus universitaire De la formation m dicale continue De la litt rature scientifique Des recommandations sur l HTA de PHAS 2005 Des recommandations sur l HTA de l ESH 2007 Non 3 AMT et ducation du patient a 1 Une ducation relative l AMT choix de l appareil avec le patient explication du mode d emploi protocole de mesure domicile recueil des r sultats apport de documentations fiches conseils sites Internet de r f rence vous semble t elle r alisable dans votre pratique au quotidien Oui Oui difficilement Pourquoi Question ouvert
5. Les patients anxieux ou avec troubles cognitifs il s agit d tats remettant en cause le respect et la faisabilit de la technique d AMT L ensemble de ces contre indications concerne une population non n gligeable en effet P AMT ne serait utilisable que chez environ 70 des patients hypertendus 14 23 Il est de m me admis qu en cas d HTA s v re initiales PA gt 180 110 mmHg ou en cas d atteintes des organes cibles de diab te d insuffisance r nale lors du bilan initial l tape de l AMT n est pas indispensable au diagnostic en raison de l urgence d un traitement correctif mais garde toute sa place dans le suivi 2 3 Les appareils d AMT 28 29 30 De tr s nombreux appareils d automesure de la PA sont commercialis s Dans le cadre du programme national de r duction du risque cardio vasculaire l Agence Fran aise de S curit Sanitaire de Aliments et Produits de Sant AFSSAPS a mis en place depuis 2001 un contr le sur le march des appareils d AMT avec le concours d un groupe de travail sp cifique et en troite collaboration avec la Soci t fran aise d HTA Ainsi une liste exhaustive des appareils valid s r guli rement mise jour est consultable sur Internet http afssaps sante fr htm 5 tensio htm annexe 1 1 et 1 2 Aujourd hui la qualit m trologique des appareils est valu e et valid e selon un protocole europ en la norme EN 1060 4 norme europ enne nor
6. embl il remarqua la pulsatilit de la PA c est le balancement du sang chaque pulsation du c ur un mouvement constant dont il nota la variabilit en fonction de l tat de l animal agitation douleur vitesse de pouls force de respiration Avec cette d couverte le XIXe si cle fut alors marqu par l innovation de nombreux instruments pour l exploration de la PA En 1828 Jean Louis Poiseuille miniaturisa le manom tre en concevant l h modynamom tre mercure permettant des mesures directes chez l animal Par ailleurs les premi res mesures invasives effectu es chez Phomme ont t d crites lors de certains gestes chirurgicaux gr ce l introduction du sphygmographe Ludwig en 1847 Marey en 1861 Le concept de mesure non invasive fut enfin trac e en 1855 par le physiologiste K Viedort ce fut le d but de exploration de la PA compatible la pratique clinique Ainsi beaucoup de variantes instrumentales coupl es une m thode oscillom trique d tection de Ponde de pouls furent pr sent es pour finalement laisser place l invention du premier sphygmomanom tre d utilisation simple de Scipione Riva Rocci d crit dans la gazette m dicale de Turin le 10 d cembre 1896 fig 2 Enfin c est en 1905 que Korotkoff chirurgien russe inventa la m thode auscultatoire de mesure de la PA sanguine maximale et minimale en compl ment de l appareil de Riva Rocci Vers 1920 la mesure de la
7. un apprentissage P AMT lors du cursus universitaire 3 8 Ce r sultat n est pas le reflet de la formation 36 actuelle en facult car il s agit d une g n ration de m decin dont l enseignement universitaire pr c dait la premi re conf rence de consensus international sur l AMT 1 3 L ducation du patient en pratique quotidienne L ducation du patient AMT semble probl matique pour le MG au quotidien elle paraissait difficile 19 3 voire impossible 13 Ce n est pas le sentiment g n ral sur ce th me mais il m rite d tre analys car ces difficult s d ducation concernaient un tiers des m decins interrog s L apprentissage du patient AMT est une nouvelle t che pour le MG elle n cessite du temps et c est bien l le probl me Dans notre enqu te le manque de temps tait le principal facteur limitant de l ducation et il peut tre n faste D apr s l tude d partementale de G Anne 11 sur la pratique de l AMT dans le Maine et Loire 34 des MG prescripteurs d AMT n enseignaient pas toujours la technique En France la dur e moyenne des consultations en m decine g n rale est de l ordre de 16 minutes 40 On peut donc s interroger sur la faisabilit et la qualit de cette ducation lors d une consultation au quotidien La Coalition Canadienne pour la pr vention et le contr le de l HTA estimait 20 minutes la dur e d une premi re ducation 41 Par
8. AFSSAPS Q10 pourcentage des MG ayant connaissance de l existence d une liste d appareils valid s par l AFSSAPS Pourcentage Pourcentage Fr quence Pour cent valide cumul Oui Non Total Manquante Syst me manquant Total Tableau crois Q10 Q5 formation m dicale au sujet AMT Q5 et connaissance de l existence de la liste d appareils homologu s par l AFSSAPS Q10 Effectif 18 72 dans Q5 54 0 17 0 35 0 Effectif 46 88 134 dans Q5 46 0 83 0 65 0 Effectif 100 106 206 dans Q5 100 0 100 0 100 0 4 AMT et ducation du patient faisabilit en pratique quotidienne Q6 opinion des MG sur la faisabilit de l ducation l AMT en pratique quotidienne Pourcentage Pourcentage Fr quence Pour cent valide cumul Valide Oui Oui difficilement Non Total Opinion des MG sur la faisabilit de l ducation l AMT en pratique quotidienne 4 m oui 67 6 oui difficilement o non 23 4 1 AMT et ducation du patient les facteurs d une ducation difficile en pratique quotidienne Q621 pourcentage des MG faisant r f rence au manque de temps Pourcentage Pourcentage Fr quence Pour cent valide cumul Non Total Manquante Syst me manquant Total Q622 pourcentage des MG faisant r f rence au doute sur la fiabilit de l appareil Pourcentage Pourcentage Fr quen
9. automesure tensionnelle AMT Questionnaire choix multiple 1 Mesure de la tension art rielle a Quelle est votre m thode de r f rence de mesure de la tension art rielle Mesure conventionnelle au cabinet 79 1 AMT au domicile 29 1 Holter tensionnel MAPA 27 2 AMT seule 8 3 b Lors des consultations avec quel type d appareil mesurez vous la tension art rielle Manom tre au mercure 39 4 Manom tre an ro de 51 7 Appareil automatique oscillom trique 22 2 c Seriez vous pr t utiliser les r sultats d une AMT bien conduite pour une d cision diagnostic et ou th rapeutique Oui 91 3 Non 8 7 d Les contre indications de l AMT circonf rence de bras sup rieure 33 cm enfant arythmie troubles cognitifs sujet anxieux concerne une population non n gligeable 30 des patients hypertendus Est ce un constat qui vous freinerait vous investir dans la pratique de l AMT Oui 28 3 Non 71 7 2 La formation m dicale a Avez vous b n fici d un enseignement th orique et ou pratique au sujet de l AMT Oui 48 8 A partir Du cursus universitaire 3 8 De la formation m dicale continue 73 1 De la litt rature scientifique 31 7 Des recommandations sur HTA de PHAS 2005 23 1 Des recommandations sur HTA de ESH 2007 24 3
10. c dents cardio vasculaires de diab te ou d insuffisance r nale D autre part elle est conseill e chez le sujet g apr s s tre assur de la faisabilit L AMT peut galement tre pratiqu e tout moment de la prise en charge pour mieux g rer une HTA r sistante et pour permettre l valuation th rapeutique Les seuils de PA d finissant une HTA en AMT sont de 135 85 mmHg tableau 3 Valeurs seuils de la PA PA systolique PA diastolique mmgH mmgH HTA 140 90 Mesure HTA grade 1 140 159 90 99 conventionnelle HTA grade 2 160 179 100 109 HTA grade 3 180 110 Automesure tensionnelle 135 85 veil 135 85 MAPA sommeil 120 70 24 heures 130 80 Tableau 3 HTA valeurs diagnostiques recommandations HAS 2005 2 2 Les contre indications de l AMT 6 24 26 Les indications de AMT concernent l ensemble des patients susceptibles d avoir une hypertension art rielle Il convient d en exclure Les patients ob ses avec une circonf rence de bras sup rieure 33 cm devant l absence de diffusion de brassard tension gros bras ou ajustable et le risque de surestimation de la PA systolique de 15 mmHg en moyenne si usage d un brassard standard hum ral 27 56 Les patients avec un trouble du rythme cardiaque de part le risque de d faut de mesure par l appareil Les enfants en l absence de donn es scientifiques en pratique 10
11. il en ressort un constat vident bien que l AMT semble tre accept e par la majorit des m decins g n ralistes sa m dicalisation par contre conna t des difficult s et les facteurs limitants en cause ne sont pas clairement identifi s ce jour Trois enqu tes d crivent cet tat La premi re men e en 2004 l chelle nationale l tude MEGAMET MEdecin G n raliste et Auto MEsure Tensionnelle enqu te nationale t l phonique aupr s de 541 m decins g n ralistes concluait que la pratique de AMT par les m decins g n ralistes fran ais tait peu r pandue et que le respect des recommandations restait m diocre Les r sultats pr cisaient que 70 des m decins g n ralistes utilisaient l AMT 35 rarement ou exceptionnellement 35 souvent ou le plus souvent possible Les protocoles de mesure recommand s taient peu suivis 4 pratiquaient la r gle des 3 10 La deuxi me tude men e l chelle d partementale en 2006 enqu te par questionnaire adress e 300 m decins g n ralistes du Maine et Loire 162 r ponses concluait que l AMT semblait tre accept e par les g n ralistes 82 7 se d claraient prescripteurs Par ailleurs seul moins de 10 n auraient pas eu de difficult s la pratiquer 11 La derni re tude d partementale galement r alis e en 2007 aupr s de m decins g n ralistes lib raux enqu te par questionnaire adress 200 m decins de Loire Atlantiq
12. 2008 MATSUSHITA ELECTRIC WORKS Ltd Panasonic EW 3106 13 04 2006 MATSUSHITA ELECTRIC r WORKS Ltd Panasonic EW 3122 13 04 2006 MICROLIFE AG MICROLIFE BP3 AC1 1 PC 30 10 2006 MICROLIFE AG MICROLIFE BP3 AJ1 2 06 06 2006 MICROLIFE AG MICROLIFE BP3 BG1A 30 10 2006 MICROLIFE AG MICROLIFE BP3 BM1 3P 07 08 2007 MICROLIFE AG MICROLIFE BP3 BM1 4D 07 08 2007 MICROLIFE AG MICROLIFE BP3 BTO AP 06 06 2006 MICROLIFE AG MICROLIFE BP3 BTOA2 06 06 2006 MICROLIFE AG MICROLIFEBP3BTOB 10 08 2006 MICROLIFE AG MICROLIFEBP3BTOH 13 04 2006 MICROLIFE AG MICROLIFEBPA10O 13 04 2006 Ha 44 MICROLIFE AG MICROLIFE BPA100 Plus 13 04 2006 MICROLIFE AG MICROLIFE BPA80 13 04 2006 MICROLIFE AG MICROLIFE RM100 06 06 2006 Omron Healthcare Co Ltd M3 Intellisense 13 04 2006 Omron Healthcare Co Ltd M6 Intellisense 13 04 2006 Omron Healthcare Co Ltd M6 Comfort 07 08 2007 Omron Healthcare Co Ltd M7 Intellisense 13 04 2006 Omron Healthcare Co Ltd M10 IT 15 06 2007 ROSSMAX International Ltd BPM Atmos PRAXI 29130 25 01 2008 ROSSMAX International Ltd PREDICTOR MR801fCA 15 06 2007 Spengler sas Spengler TB 101 30 10 2006 Spengler sas Spengler TB 102 15 06 2007 Spengler sas Spengler TB 104 15 06 2007 Spengler sas Spengler SM 101 15 06 2007 Spengler sas O SM PRO o Spengler sas Spengler SM COLOR SM COLOR 1506 2007 WELL LIFE HEALTHCARE LIMITED LARA i 300 10 08 2006 Remarques Il est possible que cert
13. 8 ANNE G ADES F Automesure tensionnelle dans la prise en charge des hypertendus La Revue du Praticien M decine G n rale 2007 21 733 6 56 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 MICHENAUD J Automesure en m decine g n rale Enqu te aupr s de 300 m decins Th se pour le dipl me d tat de docteur en m decine Nantes 2008 SANSON S RICORFEAU P PEPIN S TILLY B WEILL A ALLEMAND H CNAMTS HTA et facteurs de risques associ s volutions des traitements entre 2000 et 2006 Points de rep re n 10 Octobre 2007 ASMAR R Pression art rielle R gulation et pid miologie Mesures et valeurs normales EMC cardiologie 2002 volume 3 11 301 A 10 BOBRIE G POSTEL VINAY N L automesure tensionnelle Guide pratique Imothep Maloine Edition 1999 205 pages AYMAN AP GOLDSHINE AD Blood pressure determinations by patients with essential hypertension The difference between clinic and home readings before treatment American Journal of the Medical Sciences 1940 October 200 4 465 474 BOBRIE G DAY M CHATELLIER G TUGAYE A MENARD J Self blood pressure measurement at home Clinical Experience of Hypertension 1993 15 1109 19 DE GAUDEMARIS R CHAU NP MALLION JM Groupe de la mesure French society of hypertension Home blood pressure variability comparison with office readings and proposal for reference values Journal of hyper
14. Education Sanitaire et Sociale de la Pharmacie fran aise CESPHARM Publication en 2006 disponible sur le site Internet http www ordre pharmacien fr BERLAND Y Mission Coop ration des professions de sant le transfert de t ches et de comp tences Rapport d tape pr sent en octobre 2003 Paris ASALEE ACTION DE SANTE LIBERALE EN EQUIPE URML de Poitou Charentes Disponible sur le site Internet http www sfsp info sfsp agenda documents diaposprenvention2 Asalee ppt 59 52 53 54 55 56 57 58 59 60 GODET THOBIE H VERNAY M NOUKPOAPE A SALANAVE B MALON A CASTETBON K DE PERETTI C Niveau tensionnel moyen et pr valence de l hypertension art rielle chez les adultes de 18 74 ans ENNS 2006 2007 Bulletin Epid miologique Hebdomadaire D cembre 2008 49 50 478 83 HALME L VESALAINEN R KAAJA M KANTOLA I FOR THE HOMER HOmer MEasuRement of blood pressure STUDY GROUP Self monitoring of blood pressure promotes achievement of blood pressure target in primary health care American Journal of hypertension 2005 18 1415 1420 HANON O MOURAD JJ MOUNIER VEHIER C et al La possession d un appareil d automesure tensionnelle contribue am liorer l ducation des patients hypertendus Archives des Maladies du C ur et des vaisseaux 2001 94 879 83 MANCIA G FACHETTI R BOMBELLI M et al Long term risk of mortality associated with selective and combined e
15. Home blood pressure measurement has a stronger predictive power for mortality than does screening blood pressure measurement a population based observation in Ohasama Japan Journal of Hypertension 1998 16 7 971 7 HAS Recommandations professionnelles prise en charge des patients adultes atteints d hypertension art rielle essentielle Actualisation 2005 Paris HAS 2005 disponible sur le site Internet http www anaes fr 2007 GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF ARTERIAL HYPERTENSION THE TASK FORCE FOR THE MANAGEMENT OF ARTERIAL HYPERTENSION OF THE EUROPEAN SOCIETY OF HYPERTENSION ESH AND THE EUROPEAN SOCIETY OF CARDIOLOGY ESC Journal of Hypertension 2007 25 6 1105 1187 MOURAD J J HERPIN D POSTEL VINAY N et al Utilisation des appareils d automesure tensionnelle en France en 2004 enqu te FLAHS 2004 Archives des Maladies du C ur et des Vaisseaux 2005 98 779 82 HERPIN D MOURAD J J POSTEL VINAY N PANNIER B VAISSE B et GIRERD X Possession et usage des appareils d automesure en France en 2004 et 2006 Enqu te FLAHS 2006 Archives des Maladies du C ur et des Vaisseaux 2007 100 620 24 BOIVIN J ROUSSEAU S FAY R RADAUCEANU A ZANNAD F Utilisation de l automesure tensionnelle par les m decins g n ralistes fran ais dans la prise en charge de l hypertension art rielle Etude MEGAMET MEdecins G n ralistes et AutoMEsure Tensionnelle Archives des Maladies du C ur et des Vaisseaux 2006 99 7
16. Hypertension Guidelines for blood pressure monitoring at home a summary report of the Second international Consensus conference on home blood pressure monitoring Journal of hypertension 2008 26 1505 30 PONCELET P GRALL J C Automesure tensionnelle quelles modalit s en pratique La Revue du Praticien M decine G n rale 10 octobre 2006 20 774 775 1081 82 MOURAD J J LOPEZ SUBLET M KRIVITZKY A L automesure tensionnelle Sang thrombose Vaisseaux 2007 19 4 217 9 Site Internet http afssaps sante fr htm 5 tensio htm POSTEL VINAY N BOBRIE B MENARD J N Quels tensiom tres choisir La Revue du Praticien M decine G n rale 14 mai 2001 15 538 1025 29 Sites Internet http www automesure com SHIANO P GODREUIL C BONNEVIE L MARTIN D LARROQUE P CHANUDET X R action d alerte et automesure de la pression art rielle Poster pr sent aux XXIIIe journ es de l hypertension art rielle Paris d cembre 2001 Sites Internet Comit Fran ais de lutte contre l hypertension art rielle http wWww comitehta org AFSSAPS http afssaps sante fr Soci te fran aise de cardiologie http wWww sfc fr POSTEL VINAY N BOBRIE G ASMAR R Recommandation ESH pour l automesure huit ans apr s HTA INFO D cembre 2008 Num ro 25 KJEL A JOHNSON DEBORAH J PARTSCH LORI L RIPPOLE DEVON M McVEY Reliability of Self reported Blood Pressure Measurements Archives International Medeci
17. PA devient alors un geste courant en pratique clinique Figure 1 Dessin par Cuzzo datant de 1944 illustrant ce qu a d tre l exp rience de Hales Source Welcome Institute Library Londres k Te Ts Figure 2 Sphygmomanom tre de Riva Rocci Source www pacs unica it biblio fig47e jpg Simple d usage la mesure de la PA au cabinet m dical fut l outil d investigation des grandes tudes pid miologiques du XXe si cle sur la maladie et le risque cardiovasculaire Etudes de Framingham Consid r e comme le gold standard la m thode conventionnelle ou casuelle r f rence historique s imposa notre pratique et dans nos esprits laissant peu de place et d int r t pour les autres voies d exploration de la PA Par ailleurs la variabilit de ce param tre ne nous permettait pas de se limiter des mesures ponctuelles afin de d finir le niveau tensionnel basal d un individu Une approche plus sophistiqu e comprenant des mesures r p t es semblait n cessaire La premi re tude scientifique sur l automesure tensionnelle AMT fut publi en 1940 David Ayman et Archie Goldshine Boston 16 le choix de l appareil de mesure sphygmomanom tre au mercure l ducation du patient le protocole de mesure le recueil des donn es la comparaison des r sultats avec la m thode conventionnelle tout tait pr vu Au terme de cette tude le premier constat nous r v lait que
18. Pourcentage des MG convaincus du pouvoir anxiog ne de l AMT E oui B non Q71 Selon les MG convaincus de l anxiog n cit de l AMT estimation de la population de patients hypertendus qui pratiquent une AMT mal conduite car trop anxiog ne parmi l ensemble des pratiquants de AMT N Valide Manquante Moyenne M diane Ecart type Minimum Maximum Tableau Effectif des r ponses selon les estimations Pourcentage Pourcentage Fr quence Pour cent valide cumul Valide estimation en _ D BB OO NN BB ND OO BB OC 100 Total O R Manquante Syst me manquant Total a A E 27 Diagramme Effectif des r ponses selon les estimations Effectif Moyenne 38 59 Ecart type 21 812 N 64 0 20 40 60 80 100 Estimation en des patients pratiquant une mauvaise AMT car trop anxiog ne 6 Les appareils d AMT 6 1 La fiabilit des r sultats de mesure Q8 pourcentage des MG confiants dans la fiabilit des appareils pour int grer leur r sultats dans la d cision diagnostic et ou th rapeutique Pourcentage Pourcentage Fr quence Pour cent valide cumul Valide Oui Non Total Manquante Syst me manquant Total 28 6 2 Les appareils d AMT les raisons d une fiabilit et de r sultats de mesure remis en cause Q821 pourcentage des MG faisant r f rence la mauvaise utilisation de
19. ches doit concerner galement les infirmi res l image des exp riences men es dans les pays anglo saxons depuis de nombreuses ann es Au Canada la formation en soins infirmiers propose des options telles que infirmi res cliniciennes sp cialistes destin es l ducation au conseil l expertise en soins infirmiers ou infirmi res praticiennes tourn es essentiellement vers les soins sp cialis s En France l int r t de la d l gation des t ches m dicales a t tudi par le rapport Berland en 2003 50 rapport d analyse du transfert de comp tences des activit s m dicales entre professionnels de sant Il pr voyait d identifier des infirmi res sp cialis es capables par leur formation d assurer un transfert de comp tence dans le cadre d une activit collaborative Ce rapport proposait d exp rimenter la recherche d infirmi res cliniciennes sp cialistes de soins primaires pour participer au sein de cabinets de groupe de m decine g n rale la prise en charge de patients dans le cadre du conseil de l ducation de la pr vention et du suivi de traitement Le dispositif ASALEE action sant lib rale en quipe 51 est une r f rence dans ce domaine C est une tude exp rimentale de la d l gation des t ches au cabinet m dical men en r gion Poitou Charentes l initiative de URML Le travail collaboratif entre 43 m decins g n ralistes et 7 infirmi res d l gu es la sa
20. d partement Nous disposons d un taux de r ponses tr s satisfaisant pour ce genre d enqu te toutefois d un point de vue statistique la valeur repr sentative de ces r sultats peut tre discutable Sur le plan quantitatif il nous manque lavis d une majorit de 58 des MG s agit 1l de m decins non int ress s par l AMT et ou les enqu tes en g n ral ou de m decins envahis par le travail et donc indisponibles Sur le plan qualitatif certaines r ponses recueillies restent subjectives Face ces biais notre tude conserve par ailleurs tout son sens Nous enqu tons dans un d partement o les conditions d activit s et de moyens des MG sont globalement homog nes avec une activit urbaine ou p riurbaine Les MG interrog s r pondeurs et non r pondeurs semblent tre deux populations comparables sur ces crit res Toutefois nous ne pouvons pas comparer ces deux populations sur des crit res d mographiques en l absence d informations ce sujet Relatif la subjectivit des r ponses je pense qu elle garde toute sa place dans l analyse des questionnaires afin de mieux d finir la place de l AMT en m decine g n rale Le d veloppement de AMT c est aussi une question d volution des pens es justifiant l int r t de mener une enqu te d opinion 1 Les facteurs limitants de la m dicalisation de AMT 1 1 L attachement la mesure conventionnelle Les MG sont favorables l AMT recomma
21. de l AMT que vous pouvez rencontrer au quotidien Ainsi Votre opinion demeure essentielle dans le but de proposer des am liorations concr tes pour la pratique de l AMT en soins primaires Ci joint s il vous pla t une enveloppe libell e mon adresse afin de me retourner le questionnaire recto verso Merci de prendre en consid ration ma demande Bien confraternellement David CARRON Le mot du directeur de th se Dr Bernard VAISSE Mon Cher Confr re Je ne peux que vous encourager r pondre au questionnaire sur la pratique de l automesure tensionnelle que nous avons labor avec David CARRON pour sa prochaine th se Vous savez l int r t que nous portons aux mesures automatiques de la pression art rielle Encore faut il qu elles soient utilis es en pratique quotidienne C est pour cela que votre opinion est importante et tr s utile pour nous En vous remerciant Recevez nos cordiales salutations Docteur B VAISSE Annexe 4 Enqu te par questionnaire Enqu te d opinion aupr s des m decins g n ralistes des Bouches du Rh ne sur la pratique de l automesure tensionnelle AMT Questionnaire choix multiple 1 Mesure de la tension art rielle a Quelle est votre m thode de r f rence de mesure de la tension art rielle Mesure conventionnelle au cabinet L AMT au domicile Holter tensionnel MAPA b Lors des consultations avec quel type
22. interrogeant le praticien sur la pratique de l AMT autour de cinq th mes la mesure de la PA la formation m dicale AMT et ducation du patient les appareils d AMT AMT et d pense de sant Une lettre est associ e au document afin de pr senter l tude annexe 3 avec une enveloppe r ponse affranchie 3 D roulement de l enqu te Le questionnaire a t adress par courrier postal 492 m decins g n ralistes install s en lib ral dans le d partement des Bouches de Rh ne le 22 octobre 2008 Le recueil des r ponses s est conduit jusqu au 1 janvier 2009 Au total 207 questionnaires tous interpr tables ont t renvoy s 2 lettres d excuse de m decin dans l incapacit de r pondre nous ont t adress es pour des raisons d activit s sp cialis es exclusives angiologie m decine l gale et enfin 283 questionnaires n ont pas t retourn s Ainsi notre enqu te s appuie sur l opinion de 42 des 492 m decins g n ralistes sollicit s 16 4 Analyse des r sultats L exploitation des questionnaires a t r alis e avec la collaboration de Mme Jouve Elisabeth ing nieur en statistique la cellule d valuation m dicale de l Assistance Publique des H pitaux de Marseille La premi re tape du travail consistait cr er une base de donn es des r sultats A cet effet le logiciel Epidata a t utilis pour l enregistrement des r ponses
23. la fr quence des mesures en AMT r aliser pour le suivi au long terme entre les consultations ce jour 1 2 mesures par semaine ou une semaine par mois de mesure sont propos es par l ESH Par ailleurs ces nouvelles recommandations internationales encouragent le d veloppement des appareils valid s et le recours la t l m decine D une part ESH pr cise l int r t d am liorer la disponibilit des brassards de taille variable et conseille de fa on optionnelle les appareils dot s d un d tecteur automatique de mouvement du bras ou d arythmie ainsi que d une analyse s par e des moyennes du matin et du soir D autre part l ESH met l accent sur la t l m decine avec les appareils connect s via le t l phone et ou Internet des syst mes dits de t l monitoring Le t l chargement des r sultats tait une premi re solution aux erreurs de recopiage des r sultats par le patient 34 la t l transmission se pr sente comme une seconde alternative Dans certaines tudes leur emploi a permis l obtention d un meilleur contr le de l HTA 35 Toutefois ces avanc es technologiques sont mettre en balance avec leurs limites m thodologiques co t des appareils apprentissage plus complexe exigences d quipement informatique 13 3 Pratique de l AMT en m decine g n rale En France peu d enqu tes ont t conduites pour valuer la pratique de l AMT en m decine g n rale Toutefois
24. m dicale il revient donc au m decin de mener cette ducation Il peut tre aid avec la participation d une infirmi re form e ou d un pharmacien Le recours de la documentation valid e est essentiel telles que des brochures des vid os et sites Internet de r f rence http www automesure com Comit Fran ais de lutte contre l hypertension art rielle http www comitehta org Afssaps http afssaps sante fr Soci te fran aise de cardiologie http www sfc fr L ducation du patient doit comprendre une information sur HTA sur le risque cardio vasculaire sur la variabilit tensionnelle sur la r action d alerte et la mesure de la PA mesure conventionnelle et ambulatoire Le choix de l appareil est conseill par le praticien et ou le pharmacien Il doit s agir d un appareil automatis valid mesure brachiale hum rale dont la taille du brassard est adapt e la circonf rence du bras du patient Il doit tre le plus simple possible d emploi un seul bouton appuyer dot s d une m moire suffisante ou d une imprimante en premi re intention Il peut tre achet lou ou pr t Son mode d emploi et sa manipulation doivent tre abord s de fa on pratique avec le patient Les conditions et le protocole de mesure doivent tre d taill s L automesure est r alis e au domicile en position confortable assise jambes non crois es au calme en silence apr s un repos de cinq
25. mesure casuelle Mesure conventionnelle lt 140 90 gt 140 90 ne lt 135 85 PA normale HTA blouse blanche gt 135 85 HTA masqu e HTA Tableau 1 Les diff rents types d HTA De plus au cabinet m dical il se pose un probl me mat riel La fiabilit des tensiom tres est tr s h t rog ne le choix d appareils valid s est donc indispensable Il se pose un probl me d usure avec la perte de sensibilit des manom tres an ro des sur le long terme et le risque toxique des manom tres colonne de mercure pour l homme et l environnement 14 Par ailleurs le non respect du calendrier d entretient des appareils semestriel pour le manom tre an ro de annuel pour le manom tre colonne de mercure demeure une r alit en m decine g n rale 12 Enfin il faut admettre que la prise de la PA reste op rateur d pendant vue d pendant ou e d pendant pour les praticiens qui n ont pas recours des appareils de mesure lectronique annulant le biais de l observateur 14 Ainsi l ensemble de ces limites inh rentes la pratique de la mesure de la PA au cabinet m dical explique l int r t de d velopper d autres m thodes La mesure conventionnelle reste la m thode de r f rence d valuation de la PA toutefois le recours aux m thodes ambulatoires devient une n cessit elles sont compl mentaires et non substitutives leur choix d pendant de la situa
26. minutes 30 minutes sans caf n1 tabac en maintenant immobile le bras ou le poignet hauteur du c ur pendant les mesures et en utilisant le membre sup rieur o la PA est la plus lev e Une campagne d AMT doit recueillir un minimum de douze mesures cons cutives prises matins et soir 25 L ESH conseille 2 mesures le matin et le soir pendant une semaine L HAS recommande la r gle des 3 horaires r guliers trois mesures cons cutives le matin avant la prise du traitement avec un d lai d une minute entre les prises puis trois mesures cons cutives le soir apr s la prise du traitement trois jours de suite dans la semaine qui pr c de la consultation Les 18 mesures doivent tre relev es sur une fiche sp cifique donn e au patient annexe 2 avec le calcul de la moyenne Les mesures du premier jour ne seront pas prises en compte dans ce calcul en raison de l importance de la r action d alerte Les valeurs seuil de normalit de PA en AMT inf rieures 135 85 mmHg doivent tre enseign es Le m decin sera alors consult dans la semaine pour la v rification et l interpr tation des r sultats L acquisition de la technique de l automesure par le patient n cessite du temps Plusieurs consultations sont probablement n cessaires Ainsi la coordination entre m decin pharmacien infirmi re est utile l initiation mais aussi lors du suivi en cas de difficult s pratique Le moment de la consultation au lo
27. par les MG met en vidence un d faut de connaissance et donc de formation la m thode Les difficult s de compr hension du patient li es l age la langue au niveau intellectuel semblaient aussi probl matiques pour le MG mais il s agit de contre indications l AMT 1 4 AMT et anxi t La crainte des MG sur les effets anxiog nes de l AMT est importante Dans notre tude un tiers des m decins 34 7 tait convaincu du caract re trop anxiog ne de l AMT potentiellement d l t re pour beaucoup de patient 38 6 en moyenne malgr l ducation D apr s l tude de G Anne 11 l angoisse g n r e par cette m thode de mesure tait l une des principales difficult s cit es par les m decins pratiquant l AMT Ce caract re anxiog ne reste probl matique pour les MG il est la premi re cause de non prescription de la m thode selon l tude MEGAMET 10 37 Cette opinion des m decins n est pas totalement justifi e d apr s les r sultats d enqu tes sur l AMT men es aupr s des patients Dans l tude anglaise de RJ McManus 45 le niveau d anxi t des patients analys tait identique entre le groupe de patients AMT dans une pi ce au calme du cabinet m dical et le groupe mesure conventionnelle suivis pendant un an Dans l tude de P Little 46 l AMT tait la m thode de mesure la plus accept e face la mesure casuelle et la MAPA ce classement
28. plus pr cise du niveau tensionnel basal l limination de l effet blouse blanche et la mise en vidence de l HTA masqu e 4 14 Elle assure un meilleur contr le tensionnel pour valuer l efficacit d un traitement et son adaptation en permettant de mesurer la PA sur plusieurs p riodes et plusieurs jours L AMT favorise pour le patient son implication elle le responsabilise et pourrait ainsi am liorer l observance th rapeutique 24 L AMT permet de mieux valuer la s v rit de l HTA de mieux pr dire le risque de morbi mortalit cardio vasculaire d AVC et de mortalit globale 4 5 55 L AMT pr sente un int r t scientifique dans les essaies th rapeutique permettant une diminution du nombre de patient une minimisation de l effet placebo et une analyse de la chronopharmacologie 25 19 En d finitive avec ces divers avantages l AMT se pr sente comme une technique singuli re dont le d veloppement permettra une am lioration de la prise en charge des patients hypertendus Toutefois la pratique de cette technique doit respecter des r gles formelles strictes afin de garder sa validit 2 1 L AMT indications 6 26 L AMT est recommand e avant le d but d un traitement antihypertenseur d une part en cas d HTA l g re mod r e de consultation PA entre 140 179 00 109 mmHg pour la confirmation d HTA permanente en l absence d atteinte des organes cibles d ant
29. site Internet s adresse aux professionnels de sant et aux patients il propose des recommandations pour la bonne conduite de l AMT modalit d enseignement du patient liste d appareils valid s vid o ducative articles scientifiques La d l gation de t che est une solution majeure pour am liorer l ducation du patient en impliquant plusieurs professionnels de sant dans l esprit d un r seau de soins de proximit De tr s nombreux appareils d AMT sont vendus en officine Ainsi la place des pharmaciens d officine reste primordiale pour le conseil l ducation et le suivi Ils jouent un r le de conseiller pour l achat d appareils valid s et adapt au patient Ils jouent un r le ducatif pour sensibiliser les patients au respect des bonnes conditions de l automesure Lors du suivi ils s assurent que les patients ne modifient pas leur traitement eux m mes et qu ils tiennent bien 39 au courant leur m decin des r sultats de l automesure Dans le cadre de la promotion de l AMT l ordre des pharmaciens a men une campagne sur l HTA en 2006 en mettant disposition des pharmaciens une fiche technique sur AMT produite par le comit d ducation sanitaire et sociale de la pharmacie fran aise CESPHARM 49 Une rencontre entre MG et pharmaciens d officines d une m me localit est alors essentielle pour coordonner la conduite de 1 AMT avec comme r f rence le document CESPHARM La d l gation des t
30. statistiques Annexe 1 1 Liste des autotensiom tres mesure hum rale valid s enregistr s et publi s depuis le 1er janvier 2006 source AFSSAPS man en CE rs A amp D Co Ltd Co Lid uae 631 13042006 A amp D Co Ltd UA 704 13 04 2006 A amp D Co Ltd UA 767 PBT 06 06 2006 A amp D Co Ltd UA 767 Plus 13 04 2006 A amp D Co Ltd UA 767 Plus 30 13 04 2006 A amp D Co Ltd UA 767 V 13 04 2006 A amp D Co Ltd UA 774 13 04 2006 ARTSANA SPA BS 150 13 04 2006 ARTSANA SPA CS 410 13 04 2006 ARTSANA SPA CSI 610 13 04 2006 BEURER GmbH amp Co KG BM 16 13 04 2006 BEURER GmbH amp Co KG BM 20 13 04 2006 BEURER GmbH amp Co KG SBM 12 30 10 2006 Dupont Medical Colson C4 15 06 2007 HARTMANN Tensoval Duo Control 07 08 2007 HEALTH amp LIFE Co Ltd AC101 10 08 2006 HEALTH amp LIFE Co Ltd AC201 10 08 2006 HEALTH amp LIFE Co Ltd AC211 15 06 2007 HEALTH amp LIFE Co Ltd AC212 15 06 2007 HEALTH amp LIFE Co Ltd HL 888 HA 13 04 2006 HEALTH amp LIFE Co Ltd HL 888 CA 30 10 2006 IEM GmbH Stabil o a ea on IEM GmbH Stabil o Stabil o Graph Mobil Mobil 1304 2006 KODON TIANJIN ELECTRONIC APPARATUS TensioFlash KD 595 25 01 2008 Co Ltd KJump Health Co Ltd Auto Tensio SPG 400 Tensio SPG 400 3040 2006 0 2006 KJump Health Co Ltd ORGALYS 13814 56 02 02 2007 KJump Health Co Ltd ORGALYS 7500 12120 13 04 2006 Laboratoire SBH De Exacto Bras KD 25 01 2008 Tensiom tre GTEST Laboratoire SBH Diagnostic Bras KD 591 25 01
31. via un masque de saisie construit selon la structure du questionnaire Cette saisie a permis l laboration de la base de donn es analyser en seconde tape partir du logiciel SPSS logiciel de calcul et d analyse statistique L exploitation des donn es a permis l obtention des tables de r sultats statistiques La repr sentation graphique des r sultats a t r alis e avec le logiciel Microsoft Excel 5 Synth se Analyse des facteurs limitants de la m dicalisation de l AMT en Fude m decine g n rale dans les Bouches du Rh ne 20 des 2460 m decins g n ralistes Caract ristique install s en lib ral dans le d partement 13 n 492 Population cibl e Tirage au sort parmi l ensemble des M thode m decins g n ralistes install s en lib ral d chantillonnage dans le d partement 13 n 2460 registre URML PACA Modalit ea anonyme adress par courrier Enqu te pos Dur e Du 22 octobre 2008 au 01 janvier 2009 Epidata enregistrement des r sultats Logiciel pour la cr ation d une base de donn es Analyse statistique nf r intormatique SPSS calcul statistique et cr ation de tables statistiques 17 RESULTATS Enqu te d opinion aupr s des m decins g n ralistes MG des Bouches du Rh ne sur la pratique de l automesure tensionnelle AMT 1 Mesure de la tension art rielle m thode de r f rence Q11 pourcentag
32. 06 MICROLIFE AG MICROLIFE BP3BY1 5 13 04 2006 MICROLIFE gt AG MICROLIFE BPW100 13 04 2006 Omron Healthcare Co Ltd R3 Intellisense 13 04 2006 Omron Healthcare Co Ltd R6 13 04 2006 Omron Healthcare Co Ltd RX3 Plus 13 04 2006 ROSSMAX International Ltd BPM Atmos PRAXI 29129 25 01 2008 ROSSMAX International Ltd PREDICTOR BA701CA 15 06 2007 ROSSMAX International Ltd ROSSMAX BD701 25 01 2008 ROSSMAX International Ltd ROSSMAX H400 25 01 2008 ROSSMAX International Ltd ROSSMAX K150 25 01 2008 ROSSMAX International Ltd ROSSMAX 0400 25 01 2008 Spengler sas Spengler TP 200 15 06 2007 Spengler sas Spengler TP 201 30 10 2006 Spengler sas Spengler TP 202 15 06 2007 Spengler sas Spengler TP 203 15 06 2007 Spengler sas Spengler TP 204 15 06 2007 A T sas e eoo SMS WW aoak Thermofina SARL SARL TENSIOPLUS 13 04 2006 WELL LIFE HEALTHCARE LIMITED NOMADE i 680 10 08 2006 Remarques Il est possible que certains des mod les figurant dans les listes ne soient plus disponibles sur le march Les listes seront r guli rement actualis es 47 Annexe 2 Fiche de relev d automesure tensionnelle exemple inspir de la fiche technique du Comit d Education Sanitaire et Sociale de la Pharmacie fran aise CESPHARM 2006 disponible sur http www ordre pharmacien fr Nom Pr nom P riode du relev du au Traitement antihypertenseur Important Montrer ce document au m decin la prochaine consultation
33. 20 ans et plus 13 il est donc d un int r t pid miologique de d velopper et d am liorer la m dicalisation de P AMT utile pour une meilleure prise en charge m dico ducative des patients hypertendus PARTIE I Rappel th orique Historique Pr sentation de l automesure tensionnelle HISTORIQUE 14 15 La mesure clinique de la PA a d sormais plus de 100 ans D ailleurs au fil du XXe si cle malgr l extraordinaire volution des techniques permettant en l occurrence l apparition d appareils de mesure de plus en plus sophistiqu s la m thode conventionnelle ou casuelle mesure au cabinet m dical de la PA avec un sphygmomanom tre brassard gonflable invention de Riva Rocci en 1896 coupl e la m thode auscultatoire de Korotkoff 1905 est rest e la m thode de r f rence pour poser le diagnostic d HTA et assurer le suivi des patients trait s La mesure clinique de la PA c est l acte symbolique de la consultation m dicale le pilier de la relation m decin malade Son histoire remonte un si cle apr s la d couverte de la circulation sanguine en 1628 par William Harvey m decin anglais En effet en 1732 la premi re mesure de la PA fut d crite par le r v rend anglais Stephen Hales physicien et naturaliste qui introduisa dans l art re d une jument sacrifi e pour l occasion un tuyau reli une tubulure de verre fig 1 D
34. 7 HEALTH amp LIFE Co Ltd HL 168 G 13 04 2006 HEALTH amp LIFE Co Ltd HL 168 Y 30 10 2006 IEM GmbH Heart Beat 13 04 2006 IEM GmbH ka o oo Haor IEM GmbH Klock Mobil Mobil 13 04 2006 KODON TIANJIN ELECTRONIC APPARATUS Co Ltd TensioFlash KD 795 25 01 2008 KODON TIANJIN ELECTRONIC APPARATUS Co Ltd TensioFlash KD 798 25 01 2008 KJump Health Co Ltd Autotensio 13 04 2006 KJump Health Co Ltd Magnien KP 6241 KJump Health Co Ltd ORGALYS 7000 12119 13 04 2006 KJump Health Co Ltd ORGALYS13813 56 02 02 2007 KJump Health Co Ltd TEC KP 6240 30 10 2006 Laboratoire SBH Tensiom tre Exacto Bras KD 791 25 01 2008 Laboratoire SBH Tensiom tre GTEST Diagnostic Bras KD 791 25 01 2008 Matsushita Electric Works Ltd Panasonic EW 3004 13 04 2006 Matsushita Electric Works Ltd Panasonic EW 3006 02 02 2007 Matsushita Electric Works Ltd Panasonic EW 3032 13 04 2006 Matsushita Electric Works Ltd Panasonic EW 3036 13 04 2006 46 Matsushita Electric Works Ltd Panasonic EW 3038 02 02 2007 Matsushita Electric Works Ltd Panasonic EW 3039 02 02 2007 MICROLIFE AG MICROLIFE BP3AY1 4 10 08 2006 MICROLIFE AG MICROLIFE BP3 BD1 4D 25 01 2008 MICROLIFE AG MICROLIFE BP3 BQ1 3 06 06 2006 MICROLIFE AG MICROLIFE BP3BL1 3 13 04 2006 MICROLIFE AG MICROLIFE BP3BL1 4 10 08 2006 MICROLIFE AG MICROLIFE BP3 BU1 4 30 10 2006 MICROLIFE AG MICROLIFE BP3BU1 5 R 13 04 2006 MICROLIFE AG MICROLIFE BP3BY1 1 13 04 20
35. DISCUSSION dns cine ne nn dran ue data dune a dunes Soi diam E 35 1 Les facteurs limitants de la m dicalisation de l AMT 35 1 1 L attachement la mesure conventionnelle 35 1 2 Le manque de formation m dicale 36 1 3 L ducation du patient en pratique quotidienne 37 1 4 AMT et Anxi t 2eme re tente nant t nat elae is ral 37 1 5 Les observations positives 38 2 Propositions d alternatives aux facteurs limitants identifi s de la m dicalisation de PAMT essssssssocossosecesesssssssoooooeseesessesssoooseeeseese 38 2 1 Am liorer la formation des MG lP AMT 38 2 2 Faciliter l ducation du patient l AMT 39 ANNEXES nn nn 3 ABRE V IATIONS CO 5 5 BIBLIOGRAPHIE CCC 5 6 INTRODUCTION L hypertension art rielle HTA est le premier motif de consultation en m decine g n rale 1 Elle concerne actuellement en France pr s de 10 5 millions de personnes 2 Ainsi mesurer la pression art rielle PA demeure un acte courant pour le praticien et depuis plus d un si cle la mesure au cabinet m dical mesure conventionnelle ou casuelle reste la technique de r f rence pour poser le diagnostic d HTA et assurer le suivi d un patient trait 3 To
36. UNIVERSITE DE LA MEDITERRANEE FACULTE DE MEDECINE DE MARSEILLE TITRE DE LA THESE ANALYSE DES FACTEURS LIMITANTS DE LA MEDICALISATION DE L AUTOMESURE TENSIONNELLE EN MEDECINE GENERALE DANS LES BOUCHES DU RH NE Pr sent e et publiquement soutenue devant LA FACULTE DE MEDECINE DE MARSEILLE Le 18 juin 2009 Par David CARRON N le 2 mars 1980 ORSAY Pour obtenir le grade de Docteur en M decine DES de M decine G n rale Membres du Jury de la Th se Monsieur le Professeur Roland SAMBUC Pr sident Monsieur le Professeur Jean Claude DEHARO Assesseur Monsieur le Professeur Bertrand DUSSOL Assesseur Monsieur le Docteur Bernard VAISSE Assesseur Monsieur le Docteur Andr EBAGOSTI Assesseur THESE Analyse des facteurs limitants de la m dicalisation de l automesure tensionnelle en m decine g n rale dans les Bouches du Rh ne KKK TABLE DES MATIERES TABLE DES MATIERES INTRODUCTION Sue nent dnent attestent page 4 PARTIE I Rappel th orique HISTORIQUE ns OET EErEE Naar Ees mn nn nnS esse 6 PRESENTATION DE L AUTOMESURE TENSIONNELLE sssssessessesessesscscooos 8 1 Mesure de la PA au cabinet m dical les limites 8 2 L automesure tensionnelle e sseesssescecccseccseccosscosocesoseosocsossesecossesooeo 9 2 1 L AMT MAICAGONS 2 1S ES SE PRE enr ne At te Re 10 2 2 Les contre indications de l AMT
37. ains des mod les figurant dans les listes ne soient plus disponibles sur le march Les listes seront r guli rement actualis es 45 Annexe 1 2 Listes des autotensiom tres mesure radiale valid s enregistr s et publi s depuis le 1er janvier 2006 source AFSSAPS Fabricant titulaire du marquage D nomination des mod les Date de publication 93 A amp D Co Ltd UB 510 13 04 2006 A amp D Co Ltd UB 511 13 04 2006 A amp D Co Ltd UB 512 13 04 2006 ARTSANA SPA CS 510 13 04 2006 ARTSANA SPA CS 530 15 06 2007 BEURER GmbH amp Co KG BC 08 13 04 2006 BEURER GmbH amp Co KG BC 16 13 04 2006 BEURER GmbH amp Co KG BC 20 VC 15 13 04 2006 BEURER GmbH amp Co KG SBM 06 30 10 2006 BEURER GmbH amp Co KG SBM 07 30 10 2006 BEURER GmbH amp Co KG SBM 08 30 10 2006 BRAUN GmbH SensorControl EasyClick BP 3510 13 04 2006 BRAUN GmbH SensorControl EasyClick BP 3550 13 04 2006 BRAUN GmbH SensorControl EasyClick BP 3560 Pharmacy 13 04 2006 Dupont Medical Colson C1 13 04 2006 Dupont Medical Colson C3 15 06 2007 HEALTH amp LIFE Co Ltd AC 100 06 06 2006 HEALTH amp LIFE Co Ltd AC 122 06 06 2006 HEALTH amp LIFE Co Ltd AC 200 10 08 2006 HEALTH amp LIFE Co Ltd AC 203 10 08 2006 HEALTH amp LIFE Co Ltd AC 208 30 10 2006 HEALTH amp LIFE Co Ltd AC 209 30 10 2006 HEALTH amp LIFE Co Ltd AC 219 15 06 2007 HEALTH amp LIFE Co Ltd AC 220 15 06 2007 HEALTH amp LIFE Co Ltd HL 168 21 04 2006 HEALTH amp LIFE Co Ltd HL 168 A 02 02 200
38. ans notre tude seul un quart des MG form s AMT avait comme source d informations les recommandations de PHAS 2005 6 ou de PESH 2007 7 sur HTA Leur mode de diffusion doit tre plus efficace c est dire diversifi avec le d veloppement du courrier lectronique en plus du courrier postal Au del de ces recommandations on peut s interroger sur l int r t de recommandations sp cifiques et plus pr cises de PHAS sur l AMT La litt rature scientifique les revues m dicales et la FMC doivent tre privil gi es pour diffuser ces recommandations et surtout pour assurer un renouvellement de la formation Dans le cadre de la FMC nous pouvons sugg rer le d veloppement d valuations de pratiques professionnelles EPP au sujet de la mesure clinique de la PA sur le principe des groupes de pairs c est la formation d un groupe de m decins d une m me sp cialit pour l change et l analyse de leurs pratiques professionnelles sur des th mes pr d finis L objectif de ces r unions est la confrontation entre leur conduite tenir les recommandations et la litt rature scientifique pour l acquisition d un nouveau savoir faire Nous pouvons proposer galement le d veloppement de formations professionnelles conventionnelles FPC sur l AMT Le dispositif conventionnel de FPC est n de la volont des syndicats de l Assurance Maladie de favoriser notre acc s la formation continue et de garantir notre adaptation au
39. atient au calme au repos assis depuis plusieurs minutes Au moins deux mesures 1 2 minutes d intervalles seront r alis es des mesures additionnelles sont n cessaires si les deux premi res sont variables La mesure est r alis e avec un brassard dont la circonf rence est adapt e celle du bras et situ au niveau du c ur et avec un manom tre mercure ou an ro de ou lectronique valid La mesure sera r alis e au deux bras lors de la premi re consultation en cas de diff rence le bras dont le niveau tensionnel est le plus lev sera pris en consid ration La mesure assise doit tre compl t e par une mesure debout apr s I et 5 minutes d orthostatisme La d termination de la fr quence cardiaque sur 30 secondes sera aussi r alis e Le non respect de ces r gles l absence de standardisation des conditions de mesure ou le nombre insuffisant de mesures risquent de biaiser l valuation de la tension art rielle D autre part le m decin se retrouve confront des erreurs de diagnostic avec des r sultats par exc s faux positifs c est l effet blouse blanche ou HTA isol e de consultation dans 10 25 des cas 4 20 et dont la fr quence s accro t avec le vieillissement 21 Il existe aussi des erreurs par d faut faux n gatifs c est l HTA masqu e ou HTA ambulatoire isol e dans 10 17 des cas 4 22 23 Tableau 1 Ces erreurs de diagnostic ne peuvent pas tre vit es par la
40. ber 11 Suppl H 23H 27H abstract TISLER A DUNAI A KESZEI A FEKETE B OTHMANE T TORZSA P et al Primary care Physicians views about the use of home blood pressure monitoring nation wide survey in Hungary Journal of Hypertension 2006 24 1729 1735 VAISSE B Mesurer soi m me sa tension quelle faisabilit pour la personne g e Automesure mag Septembre 2002 1 8 9 VAISSE B GENES N VAUR L et al The feasibility of at home self monitoring blood pressure in elderly hypertensive patients Archives des Maladies du Coeur et des Vaisseaux 2000 93 8 963 967 McMANUS RJ MANT J ROALFE A OAKES RA BRYAN S PATTISON HM et al Targets and self monitoring in hypertension randomised controlled trial and cost effectiveness analysis BMJ 2005 331 493 8 LITTLE P BARNETT J BARNSLEY L MARJORAM J FITZGERALD BARRON A MANT D Comparison of acceptability of and preferences for different methods of measuring blood pressure in primary care BMJ 2002 32 258 259 LOGAN AG DUNAI A McISAAC WJ IRVINE MJ TISLER A Attitudes of primary care physicians and their patients about home blood pressure monitoring in Ontario Journal of Hypertension 2008 Mars 26 3 446 52 abstarct POSTEL VINAY N BOBRIE G CHATELLIER G RUELLAND A MENARD J Automesure tensionnelle 5 messages enseigner La revue du praticien M decine G n rale 2003 17 1531 1534 POSTEL VINAY N BOBRIE G Fiche technique du Comit d
41. ce Pour cent valide cumul Valide Non Total Manquante Syst me manquant Total Q623 pourcentage des MG faisant r f rence au doute sur la fiabilit du patient non respect du protocole de mesure Pourcentage Pourcentage Fr quence Pour cent valide cumul Valide A Total Manquante Syst me manquant Total Q624 pourcentage des MG faisant r f rence l anxi t du patient Pourcentage Pourcentage Fr guence Pour cent valide cumul Valide Non Total Manquante Syst me manquant Total 24 Q625 pourcentage des MG faisant r f rence au niveau socio culturel bas du patient Pourcentage Pourcentage Fr quence Pour cent valide cumul Valide Non Total Manquante Syst me manquant Total Q626 pourcentage des MG faisant r f rence la difficult du choix de l appareil Pourcentage Pourcentage Fr quence Pour cent valide cumul a Total Manquante Syst me manquant Total Q627 pourcentage des MG faisant r f rence la compr hension du patient difficult li e l ge Pourcentage Pourcentage Fr quence Pour cent valide cumul Valide Non Total Manquante Syst me manquant Total Q6 patient pourcentage des MG consid rant le patient comme facteur limitant l ducation Pourcentage Pourcentage Fr quence Pour cent valide cumul Non Total Manquan
42. de formation partiel ou total AMT est l origine des erreurs de sa m dicalisation Au sujet des appareils de mesure 65 des MG n avaient pas connaissance d une liste d appareils homologu s par l AFSSAPS r sultat identique l chelle nationale en 2004 10 Dans ce groupe de m decins 46 avait re u un enseignement Dans l tude MEGAMET 10 les protocoles de mesure recommand s taient respect s seulement par une minorit de MG 4 Dans l tude de J Michenaud 12 parmi les MG pr tant un appareil au patient 58 des MG interrog s seul 17 7 connaissaient le seuil de normalit de PA consensuel de 135 85 mmHg en AMT Les erreurs de m dicalisation de l AMT justifient une am lioration et une intensification de l enseignement aupr s des m decins L tude VALNORM 2006 39 a valu l impact d une formation aux MG Elle a d montr que la formation des MG aux recommandations de traitement de l HTA permettait un b n fice modeste mais significatif sur la proportion de patients dont l HTA tait contr l e Toutefois ce b n fice disparaissait un an Ce r sultat souligne l int r t de la formation et de son renouvellement aupr s des m decins pour une meilleure prise en charge m dicale sur le long terme Il faut privil gier la formation m dicale continue FMC qui tait la modalit d enseignement la plus r pandue 73 1 dans notre enqu te Par ailleurs peu de MG avait b n fici d
43. e Non a 2 Si NON une coop ration entre m decin g n raliste m decin sp cialiste pharmacien voire m decin r f rent de l AMT et infirmi re vous para t elle indispensable ou utile Oui Non b 1 Malgr une ducation pensez vous que l AMT resterait trop anxiog ne pour le patient Oui Non b 2 Si OUI quel pourcentage estimez vous la population de patients hypertendus qui pratique une AMT mal conduite car trop anxiog ne parmi l ensemble des pratiquants de PAMT P 4 Les appareils d AMT a Les appareils d AMT vous semblent t ils fiables pour int grer leurs r sultats dans la d cision diagnostic et ou th rapeutique Oui Non Pourquoi Question ouverte b Quel r sultat de tension art rielle prenez vous en compte en cas de discordance entre AMT bien conduite et mesure conventionnelle AMT Mesure conventionnelle Aucun des deux et recours un holter tensionnel MAPA c Connaissez vous l existence d une liste d appareils valid s par l AFSSAPS Oui Non 5 AMT et d penses de sant a L AMT vous para t elle une source de d pense de sant suppl mentaire Oui Pourquoi Question ouverte Non 51 Annexe 5 R sultats statistiques Enqu te d opinion aupr s des m decins g n ralistes des Bouches du Rh ne sur la pratique de l
44. e des MG pratiquant une mesure conventionnelle Pourcentage Pourcentage Fr quence Pour cent valide cumul Valide Non Total Manquante Syst me manquant Total Q12 pourcentage des MG pratiquant une AMT Valide Non Total Manquante Syst me manquant Total Valide Total Manquante Syst me manquant Total Valide Non Total Manquante Syst me manquant Total 18 Mesure de la tension art rielle m thode de r f rence Pourcentage des MG Mesure AMT domicile Holter tensionnel AMT seule conventionnelle au cabinet Q91 pourcentage des MG prenant en compte la mesure conventionnelle en cas de discordance de r sultats entre AMT et mesure conventionnelle Pourcentage Fr quence Pour cent valide Oui Non Total Manquante Syst me manquant Total Pourcentage cumul Q92 pourcentage des MG prenant en compte les r sultats d AMT en cas de discordance de r sultats entre AMT et mesure conventionnelle Pourcentage Fr quence Pour cent valide Oui Non Total Manquante Syst me manquant Total Pourcentage cumul Q93 pourcentage des MG ayant recours un holter tensionnel en cas de discordance de r sultats entre AMT et mesure conventionnelle Pourcentage Fr quence Pour cent valide Valide Oui Non Total Manquante Syst me manquant Total Pourcen
45. e sur AMT modes d enseignements 21 RESULTATS suit issues eee tete lle scene is eea i saisis 18 3 La formation m dicale sur AMT suite eessssesoossssesoossssesooseseesooo 21 3 2 Formation m dicale sur la pratique de l AMT propos de la liste des appareils valid s par l AFSSAPS 23 4 AMT et ducation du patient faisabilit en pratique quotidienne 23 4 1 AMT et ducation du patient les facteurs d une ducation difficile en pratique quotidienne 24 4 2 AMT et ducation du patient int r t d une coordination entre professionnels de sant MG m decins sp cialistes pharmaciens m decins et infirmi res r f rents de L AME 55 en ad neure 26 S Aniog necit de PAM css anse ons tresses sed euros 26 6 Les appareils d AMT sise 28 6 1 La fiabilit des r sultats de mesure 28 6 2 Les appareils d AMT les raisons d une fiabilit et de r sultats de mesure remis en cause 29 7 L AMT et la m decine g n rale s sessesssescsccscescesesecescssccesce see 31 8 La pratique de l AMT face ses contre indications s ssssesse 31 9 AMT et d pense de sant sssosssssoosseesesssssssooesessssosooosseseeesssosoosoe 31 9 bis L origine des d pense de sant g n r es par l AMT 32
46. emblent t ils fiables pour int grer leurs r sultats dans la d cision agnostic et ou th rapeutique Oui 76 5 b Non 23 5 Pourquoi Question ouverte Appareils non fiables 40 4 Mauvaise utilisation des appareils 29 8 Discordance de mesures entre le tensiom tre du m decin et celui du patient 8 5 R sultats incoh rents 8 5 Existence d appareils non valid s en vente libre 6 4 Discordance entre r sultats d AMT et mesure conventionnelle 2 1 Appareils achet s sans le conseil du m decin g n raliste 2 1 Quel r sultat de tension art rielle prenez vous en compte en cas de discordance entre AMT bien conduite et mesure conventionnelle AMT 26 2 Mesure conventionnelle 26 2 c Aucun des deux et recours un holter tensionnel MAPA 51 9 Connaissez vous l existence d une liste d appareils valid s par l AFSSAPS Oui 35 Non 65 53 5 AMT et d penses de sant a L AMT vous para t elle une source de d pense de sant suppl mentaire Oui 19 5 Pourquoi Question ouverte Consultations m dicales suppl mentaires 31 6 Co t de l appareil 28 9 D penses la charge du patient 21 1 M thode non fiable 7 9 Modifications th rapeutiques suppl mentaires 5 3 C est vident 5 3 En cas de syst matisation de PAMT 2 6 N cessit d une infirmi re pour patient g D pe
47. es conventionnelles sur l AMT Par ailleurs PHAS doit renforcer sa campagne d information sur AMT la diffusion de recommandations sp cifiques doit tre envisag e Notre enqu te a montr que le renouvellement de la formation des MG tait capital pour maintenir une qualit de la prise en charge sur le long terme 41 La mise en place d une coordination entre m decins pharmaciens infirmi res sous la forme d une d l gation des t ches m dicales est primordiale afin d am liorer l ducation et le suivi des patients Elle peut tre le fruit d une initiative personnelle du MG localement ou s inscrire l chelle d partementale dans un programme d exp rimentation du transfert de comp tences m dicales propos par le rapport Berland 2003 50 sur ce sujet et mis en application par l Union r gionale des m decins lib raux de Poitou Charentes avec le dispositif ASALEE Action SAnt Lib rale En Equipe 51 r f rence dans ce domaine en France Le d veloppement de l AMT c est aussi une question d volution des pens es des m decins Cela fait plus de soixante ans que l AMT a t pr sent e pour la premi re fois par Ayman et Goldshine Boston dans le cadre d une tude 16 Aujourd hui les MG restent toujours aussi attach s la m thode conventionnelle dans leur pratique ils ne semblent pas pr ts d l guer au patient l acte le plus symbolique de la consultation m dicale Les campagn
48. es de sensibilisation des MG doivent leur permettre de franchir le pas vers ce renouveau de la consultation d HTA le temps o la mesure de la PA n appartenait qu au m decin est r volu Les MG doivent prendre en compte la comp tence des patients prendre en charge correctement leur sant car ils sont pr ts et de plus en plus actifs 59 Les enqu tes FLAHS de 2004 et 2006 9 sur la possession des appareils d AMT en France ont montr qu un tiers des patients hypertendus taient quip s principalement sur une initiative personnelle Des efforts suppl mentaires sont donc fournir pour que les MG s investissent davantage dans la pratique de l AMT Face la tr s grande popularit de la m thode aupr s des patients hypertendus et non hypertendus la m dicalisation de l AMT est indispensable afin de respecter les exigences d usage de la m thode garant de sa validit L AMT ne doit pas tre g n ralis e et syst matique elle ne doit pas conduire l autosurveillance et l autom dication le MG joue donc un r le essentiel dans la pratique de cette m thode 42 ANNEXES Annexe 1 1 Liste des autotensiom tres mesure hum rale valid s Annexe 1 2 Liste des autotensiom tres mesure radiale valid s Annexe 2 Annexe 3 Annexe 4 Annexe 5 Fiche de relev d automesure tensionnelle Lettre de pr sentation de l tude Enqu te par questionnaire R sultats
49. esure clinique de la PA D un point de vue philosophique dans sa relation avec le patient le MG ne souhaite pas couper le cordon ombilical m decin malade repr sent par la mesure conventionnelle de la PA A ce sujet l tude de C Kerdrain Deridder sur les croyances et les connaissances de la mesure de la PA au cabinet du MG soutient que l acte de la mesure casuelle plus de valeur symbolique pour le m decin que pour le patient 38 Dans notre enqu te les trois quarts des MG 76 5 taient convaincus de la fiabilit des appareils lectroniques Pourtant ces derniers restaient les moins utilis s par les MG On peut s interroger sur les cons quences de l absence de prise en charge des appareils automatiques par la S curit Sociale Le travail de J Michenaud r v lait que 58 des MG qui n avaient pas d appareils de mesure lectroniques disposition n taient pas pr ts en acheter pour le pr ter aux patients principalement pour des raisons de prix 12 Les m thodes auscultatoires restent alors privil gi es 1 2 Le manque de formation m dicale Notre tude met en vidence un manque de formation des MG l AMT Seule la moiti des m decins interrog s 48 8 d claraient avoir b n fici d un enseignement th orique et ou pratique sur cette m thode Nous ne connaissons pas le d tail de cette formation on peut donc s interroger sur son contenu sa qualit et son impl mentation Le manque
50. ge Pourcentage Fr quence Pour cent valide cumul Valide Oui Non Total Manquante Syst me manquant Total 31 Pourcentage des MG consid rant l AMT comme source de d pense de sant ETES BI oui E non 9 bis L origine des d pense de sant g n r es par l AMT Q111 pourcentage des MG faisant r f rence aux consultations m dicales suppl mentaires Pourcentage Pourcentage Fr quence Pour cent valide cumul Valide Non Total Manquante Syst me manquant Total Q112 pourcentage des MG faisant r f rence des modifications th rapeutiques suppl mentaires Pourcentage Pourcentage Fr quence Pour cent valide cumul Valide Total Manquante Syst me manquant Total Q113 pourcentage des MG faisant r f rence au besoin d une infirmi re pour les personnes g es Pourcentage Pourcentage Fr quence Pour cent valide cumul Valide Non Total Manquante Syst me manquant Total 32 Q114 pourcentage des MG faisant r f rence aux cons quences de la syst matisation de l AMT Pourcentage Pourcentage Fr quence Pour cent valide cumul Valide Non Total Manquante Syst me manquant Total Q115 pourcentage des MG convaincus que l AMT est une source de d pense de sant sans pr cision Pourcentage Pourcentage Fr quence Pour cent valide cumul a Total Ma
51. illir l opinion des MG sur le co t de l AMT en soins primaires Dans l hypoth se de g n rer un surco t la m dicalisation de AMT peut tre limit e En d finitive la m thode ne semblait pas tre une source de d pense de sant suppl mentaire pour 80 5 des MG interrog s Dans l tude anglaise de RJ McManus 45 la comparaison du suivi des patients hypertendus entre le groupe AMT dans une pi ce au calme du cabinet m dical et le groupe mesure conventionnelle montrait que le rapport co t efficacit avait t jug meilleur avec moins de consultations pour le groupe AMT dans une pi ce au calme du cabinet m dical Par ailleurs on notait un faible co t suppl mentaire pour la formation des patients 2 Propositions d alternatives aux facteurs limitants identifi s de la m dicalisation de PAMT 2 1 Am liorer la formation des MG P AMT Le manque de formation des MG l AMT est une faiblesse majeure dans le d veloppement de la m thode en soins primaires Cette formation doit tre pr coce partir de l enseignement universitaire afin de sensibiliser davantage les futures g n rations de m decins Dans l apprentissage de la s m iologie cardiologique destin e aux tudiants du 1 et du 2 cycle des tudes m dicales le programme pr vu par la soci t fran aise de cardiologie traite de l AMT 38 Pour les m decins en activit cette formation doit tre intensifi e D
52. itants de la m dicalisation de l AMT en m decine g n rale dans les Bouches du Rh ne afin de proposer des solutions favorables son d veloppement A cet effet une enqu te d opinion sur la pratique de l AMT a t men e aupr s des m decins g n ralistes du d partement 1 Population concern e par l enqu te L chantillon de m decins pr vu pour l tude a pour crit re d inclusion principal m decin g n raliste install en lib ral dans les Bouches du Rh ne La liste des m decins concern s nous a t fournie par les services de l Union R gionale des M decins Lib raux URML de Provence Alpes C te d Azur PACA Sur la base de 2460 m decins recens s il a t d cid d enqu ter aupr s de 20 de cette population cibl e soit 492 praticiens Cet chantillon a t constitu sur le principe du tirage au sort partir de la liste fournie par l URML PACA un m decin sur cinq a t s lectionn avec le premier praticien pris au hasard parmi les dix premiers 2 Support de l enqu te Notre tude s appuie sur une enqu te d opinion men e aupr s des m decins g n ralistes des Bouches du Rh ne sur la pratique de l AMT Ainsi ils ont t soumis un questionnaire anonyme b ti dans l intention d analyser les facteurs limitants de la m dicalisation de l AMT Ce questionnaire d une page recto verso annexe 4 comprend 14 questions ferm es et 3 questions ouvertes
53. l Valide Oui Non Total Manquante Syst me manquant Total Q512 pourcentage des MG ayant b n fici d un enseignement au sujet de l AMT dans le cadre de la formation m dicale continue FMC Pourcentage Pourcentage Fr quence Pour cent valide cumul Valide Oui Non Total Manquante Syst me manquant Total 21 Q513 pourcentage des MG ayant b n fici d un enseignement au sujet de l AMT partir de la litt rature scientifique Pourcentage Pourcentage Fr quence Pour cent valide cumul Valide Non Total Manquante Syst me manquant Total Q514 pourcentage des MG ayant b n fici d un enseignement au sujet de AMT partir des recommandations sur l HTA de FHAS 2005 Pourcentage Pourcentage Fr quence Pour cent valide cumul Valide Non Total Manquante Syst me manquant Total Q515 pourcentage des MG ayant b n fici d un enseignement au sujet de l AMT partir des recommandations sur l HTA de l ESH 2007 Pourcentage Pourcentage Fr quence Pour cent valide cumul Valide Total Manquante Syst me manquant Total Modes de formation l AMT G 7 ci T o D c pn ra i 3 2 cursus litt rature HAS 2005 ESH 2007 universitaire scientifique 22 3 2 Formation m dicale sur la pratique de l AMT propos de la liste des appareils valid s par l
54. la moyenne des pressions tait inf rieure au domicile En 1966 l histoire de l AMT fut marqu e par son automatisation avec l appareil semi automatique de Maurice Sokolow Ses tudes l ont men objectiver la variabilit de la PA et son peu de corr lation avec la mesure conventionnelle De plus son quipe fut la premi re d montrer que l tude ambulatoire de la PA tait mieux corr l e aux complications de l HTA que la mesure traditionnelle Ainsi dans l intention de mieux valuer la PA l AMT port e par ses tudes clefs allait dans ce sens Etait il possible alors de familiariser l AMT l ensemble du corps m dical vrai dire modifier nos pratiques quotidiennes C est une t che difficile que les promoteurs de l AMT ont d affronter car les pens es et les traditions sont difficiles changer Dans les ann es 70 l attachement fort la m thode casuelle le trop haut niveau de technicit de AMT expliquaient la r sistance des m decins et des professionnels de sant Dans les ann es 80 les appareils de mesure ambulatoire de la PA sur 24 heures en continu MAPA ou Holter tensionnel apparaissaient Quant l AMT elle suscitait toujours peu d int r t en l absence de donn es scientifiques solides car toutes les tudes et essais th rapeutiques s appuyaient sur la mesure au cabinet m dical r f rence historique Toutefois dans les ann es 90 les adeptes de l AMT se
55. levation in office home and ambulatory blood pressure PAMELA study Hypertension 2006 47 846 853 SEKKACH Y NAZAL EM GAUDOUEN Y et al Influence de la taille du brassard sur la pression mesur e avec un appareil d automesure tensionnelle Journal des Maladies Vasculaires 2006 HS1 1 49 abstract ATALLAH A MOURAD J INAMO J et al Utilisation des appareils d automesure tensionnelle en Guadeloupe en 2005 Enqu te PRETRAHGUAD 2005 Archives des Maladies du C ur et des Vaisseaux 2006 99 12 1225 1229 POSTEL VINAY N BOBRIE B CHATELLIER G RAVEAU LANDON C Automesure tensionnelle domicile et Internet Les hypertendus internautes 1 La revue du Praticien M decine G n rale 11 f vrier 2002 16 231 2 POSTEL VINAY N BOBRIE B CHATELLIER G RUELLAND A Automesure tensionnelle domicile et Internet 2 R pondre aux attentes des hypertendus Internautes La Revue Praticien M decine G n rale 2002 564 275 6 LAURENT S CONSOLI S GIRERD X THOMAS D AMOUYEL PH LEVY A POUCHAIN D Causes de non conrt le de l hypertension art rielle Enqu te DUO HTA Archives Maladies du C ur et des Vaisseaux 2003 96 9 823 31 abstract 60
56. me fran aise NF EN 1060 4 d cembre 2004 cette norme garantie la fiabilit de la fonction de mesurage des appareils marqu s CE directive europ enne 93 42 CEE relative au mat riel m dical Les appareils lectroniques de l automesure fond s sur l analyse oscillom trique de l onde de pouls sont class s en 3 cat gories selon le niveau de mesure au membre sup rieur bras poignet et doigt Actuellement seuls certains appareils mesure brachiale hum rale ont fait l objet d une validation rigoureuse et sont ainsi conseill s en premi re intention Malgr leur tr s grande popularit les tensiom tres adaptables au poignet sont peu recommandables en raison du risque de m susage par les patients la mauvaise position du poignet par rapport au c ur pouvant tre source de mesures erron es Par ailleurs un certain nombre d entre eux sont valid s et donc envisager en cas de difficult s d utilisation des appareils brassard hum ral personne ob se ou tr s g e Quand aux appareils digitaux commercialis s leur usage est formellement contre indiqu en l absence de fiabilit m trologique Actuellement les autotensiom tres ne sont pas pris en charge par la S curit Sociale Le co t des appareils valid s est extr mement variable autour de 60 150 euros 2 4 L AMT et la r action d alerte 31 Les mesures tensionnelles pratiqu es en AMT au domicile le premier jour sont habituellement pl
57. multiplhaient les appareils automatiques de mesure se d veloppaient et des tudes bas es sur AMT apparaissaient 5 17 18 Ainsi en 2000 la premi re conf rence de consensus international sur lAMT proposa des recommandations pour sa pratique 36 60 ans apr s les travaux de Ayman et Goldshine PRESENTATION DE L AUTOMESURE TENSIONNELLE 1 Mesure de la PA au cabinet m dical les limites La mesure au cabinet m dical reste la m thode de r f rence de l valuation de la PA Par ailleurs les informations qu elle apporte demandent tre compl t es par d autres m thodes car la mesure casuelle rencontre de nombreuses limites D une part la variabilit tensionnelle propre chaque individu implique que les mesures de consultations ponctuelles ne permettent qu une valuation semi quantitative du niveau r el de la PA d un sujet Ainsi pour des raisons m thodologiques la mesure conventionnelle ne renseigne pas sur les variations physiologiques de la PA selon le rythme nycth m ral ni sur les variations induites par les contraintes physiques donn es sur la charge tensionnelle l effort et psychosensorielles 19 De plus mesurer la PA en consultation demande une grande rigueur selon un protocole pr cis qui peut ne pas tre respect chaque consultation au quotidien Selon les derni res recommandations europ ennes la mesure de la PA en clinique 7 doit tre r alis e chez un p
58. n ais poss daient un autotensiom tre alors qu ils n taient que 4 millions en 2004 Aujourd hui un hypertendu sur trois poss de un appareil et notons qu un non hypertendu sur dix a fait la d marche galement de se procurer un appareil Par ailleurs le r le jou par le m decin dans cette pratique de l AMT reste modeste En effet l usage de l autotensiom tre est conseill par le praticien seulement dans moins de 10 de la population ayant un appareil 8 9 Face cet engouement du public pour l AMT le m decin semble moins sensibilis et investi 57 Les enqu tes de pratique de l AMT en soins primaire nationale et d partementales d montrent le contraire 10 11 12 plus de 70 des m decins interrog s sont favorable AMT Cependant ces tudes montrent que seule une minorit parmi les m decins prescripteurs d une AMT respecte les r gles strictes de sa pratique garant de sa validit choix d autotensiom tres valid s ducation du patient protocole de mesure 10 12 Ainsi le d veloppement de 1l AMT en soins primaire n cessite une compr hension des difficult s rencontr es par le praticien au quotidien c est l objectif de cette th se l chelle d partementale l analyse des facteurs limitants de la m dicalisation de l AMT en m decine g n rale dans les Bouches du Rh ne L HTA est le premier facteur risque cardiovasculaire elle concerne pr s de 23 de la population des
59. nd e pour la pratique quotidienne mais ils ne semblent pas pr ts d l guer au patient l acte le plus symbolique de la consultation m dicale Pour la mesure de la PA la majorit des MG 79 1 avaient pour m thode de r f rence la mesure conventionnelle et seul 8 3 des MG se r f raient exclusivement une AMT De plus les MG restent tr s attach s la m thode auscultatoire Les tensiom tres lectroniques taient seulement utilis s par 22 2 des MG interrog s en derni re position face au manom tre mercure 39 4 et au leader le manom tre an ro de 51 7 Cette 35 tendance se confirmait aussi dans l tude d partementale de J Michenaud 12 sur la pratique de AMT en m decine g n rale en Vend e et en Loire Atlantique avec le m me ordre de pr f rence des appareils de mesure de la PA manom tre an ro de 71 5 des MG manom tre mercure 33 2 des MG appareil lectronique 27 6 des MG L attachement des MG la mesure conventionnelle avec la m thode auscultatoire est multifactoriel D un point de vue consensuel cette m thode est consid r e comme la m thode de r f rence traditionnelle d apr s les recommandations 6 D apr s la d mographie m dicale l ge moyen des MG du d partement est de 46 2 ans 37 Nous disposons d une g n ration de m decins qui a b n fici d une formation initiale fond e exclusivement sur la mesure casuelle pour la m
60. ndispensable elle implique de bonifier l valuation des patients la conduite des traitements le suivi et l ducation la sant L automesure tensionnelle AMT r pond ces objectifs 53 54 Compar e la m thode conventionnelle mesure de la pression art rielle PA au cabinet m dical AMT permet une d finition plus pr cise du niveau tensionnel basal d un individu et une meilleure valuation du risque cardio vasculaire 4 La participation active des patients cette m thode les oriente vers une responsabilisation qui pourrait am liorer l observance th rapeutique essentielle dans les maladies chroniques L AMT est un pr cieux outil pour le m decin g n raliste MG pour une meilleure prise en charge m dico ducative des patients hypertendus A nsi depuis la premi re conf rence de consensus international sur la pratique de AMT en 2000 cette m thode de mesure de la PA est recommand e en France par la Haute Autorit de Sant HAS depuis 2005 6 en compl ment de la m thode conventionnelle Elle est recommand e pour le diagnostic et le suivi des hypertendus L AMT est bien connue et accept e par l ensemble des MG Toutefois les tudes de pratique de la m thode men es en amont et en aval des recommandations de PHAS ont montr qu en d pit d un usage fr quent les MG ne se sont pas appropri les recommandations de son utilisation 10 12 A l chelle d partementale notre tude avait
61. ne 1999 159 2689 2693 PARATI G OMBONI S ALBINI F et al Home blood pressure telemonitoring improves hypertension control in general practice The teleBPCare study Journal of Hypertension 2009 Vol 27 198 203 ASMAR R ZANCHETTI A Guidelines for the use of self blood pressure monitoring a summary report of the first international consensus conference Journal of Hypertension 2000 May 18 5 493 508 Conseil National de l Ordre des M decins D mographie m dicale Disponible sur le site Internet http www conseil national medecin fr KERDRAIN DERIDDER C Pourriez vous prendre ma tension docteur connaissances et croyances sur la mesure de la tension art rielle au cabinet du m decin g n raliste Th se de doctorat en m decine universit de Nantes 2006 77 pages 58 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 S1 ETUDE VALNORM L impact pratique d une formation au recommandations Panorama du m decin 24 f vrier 2006 num ro 5007 KANDEL O BOISNAULT P Etude sur des typologies d actes en m decine g n rale Communication au congr s de m decine g n rale 13 et 14 septembre 2003 Paris BIRKETT NJ ABBOTT D CAMPBELL NR CHOCKALINGAM A DAGENAIS GR HOGAN K Canadian Coalition for high Blood Pressure prevention and Control Self measurement of blood pressure issues related to training of patients Canadian Journal of Cardiology 1995 Novem
62. ng terme permettra de v rifier la bonne compr hension des consignes par l observation directe du patient assurant une r valuation de l ducation Ce sera galement l occasion pour le praticien d voquer pour anticiper les erreurs les plus fr quentes mesurer sa PA en milieu de journ e lorsque l on ressent une malaise ou apr s un effort ou en tat de contrari t r aliser un nombre excessif de mesure faire des mesures trop rapproch es s lectionner les mesures modifier soi m me son traitement 12 En respectant l ensemble de ces r gles l AMT aura toute les chances d tre bien comprise et bien men e travers une pratique qui bonifie la relation m decin malade et de ce fait malade maladie 60 2 6 Les limites connues de l AMT 9 24 27 L AMT demeure un progr s dans la prise en charge de HTA N anmoins cette m thode ambulatoire pr sente quelques limites D une part l AMT value la PA d un individu de mani re incompl te elle ne renseigne pas sur les variations nocturnes de la PA et sur la charge tensionnelle l effort D autre part AMT exclut une proportion importante des hypertendus de part ces contre indications 30 environ 14 24 Deplus l AMT peut s av rer tr s anxiog ne pour certains patients de la m me fa on qu un p se personne avec un risque de sur utilisation Par ailleurs la tr s grande popularit des appareils explique que leur acquisi
63. nquante Syst me manquant Total Q116 pourcentage des MG faisant r f rence au co t de l appareil Pourcentage Pourcentage Fr quence Pour cent valide cumul Valide Non Total Manquante Syst me manquant Total Q117 pourcentage des MG faisant r f rence des d penses la charge du patient Pourcentage Pourcentage Fr quence Pour cent valide cumul Non Total Manquante Syst me manquant Total Q118 pourcentage des MG faisant r f rence une m thode non fiable Pourcentage Pourcentage Fr quence Pour cent valide cumul Valide Ha Total Manquante Syst me manquant Total 33 Q119 pourcentage des MG faisant r f rence des d penses la charge du praticien Pourcentage Pourcentage Fr quence Pour cent valide cumul Valide Oui Non Total Manquante Syst me manquant Total Opinion des MG sur l AMT source de d pense de sant pourcentage des MG 10 20 30 40 50 Consultations m dicales supl mentaires Co t de l appareil D penses la charge du patient M thode non fiable Modification th rapeutique supl mentaire C est vident sans pr cision En cas de syst matisation de l AMT N cessit d une infirmi re pour patient ag e D penses la charge du praticien 34 DISCUSSION Depuis la premi re conf rence de consensus international sur la prati
64. nses la charge du praticien 2 6 Non 80 5 2 6 54 ABREVIATIONS AMT CFLHTA ENNS EPP ESH FLAHS FPC HAS HTA InVS MAPA MG OGC PA URML Automesure tensionnelle Comit Fran ais de Lutte contre HTA Etude nationale nutrition sant Evaluation des pratiques professionnelles European Society of Hypertension French Ligue Against Hypertension Survey Formation professionnelle conventionnelle Haute Autorit de Sant Hypertension art rielle Institut de veille sanitaire Mesure ambulatoire de la pression art rielle M decin g n raliste Organisme gestionnaire conventionnelle Pression art rielle Union r gionale des m decins lib raux 55 BIBLIOGRAPHIE D 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 DREES Les consultations et visites des m decins g n ralistes Un essai de typologie tudes et r sultats Juin 2004 n 315 3 11 GIRERD X Enqu te FLAHS 2007 COMITE FRAN AIS DE LUTTE CONTRE L HYPERTENSION ARTERIELLE SOCIETE FRANCAISE D HYPERTENSION ARTERIELLE Groupe valuation et mesure La pression art rielle mesure variations interpr tations recommandations Paris Imothep Maloine 1997 BOBRIE G CHATELLIER G GENE N et al Cardiovascular prognosis of masked hypertension detected by blood pressure self measurement in elderly treated hypertensive patients JAMA 2004 291 1342 9 OHKUBO T IMAI Y TSUJI I et al
65. nt publique IDSP a t organis autour de divers protocoles de soins dont un concernait le suivi de AMT En 2006 l valuation du dispositif confirmait sa qualit il permettait de produire de la qualit en sant et de d velopper des soins de pr vention d ducation et d accompagnement Actuellement une valuation m dicale et conomique approfondie d ASALEE est men e par l HAS la direction r gionale des affaires sanitaires et sociales DRASS en association avec l URML Poitou Charente Le mod le ASALEE a la vocation d tre un label ouvert aux URML qui souhaitent mettre en place une organisation de pr vention et d ducation la sant 40 CONCLUSION L hypertension art rielle HTA est le premier motif de consultation en m decine g n rale 1 En France malgr une augmentation des prescriptions d antihypertenseurs HTA reste insuffisamment d tect e trait e et contr l e Les donn es de l Etude nationale nutrition sant ENNS 52 r alis e en France l initiative de l Institut de Veille Sanitaire InVS et publi es en d cembre 2008 pr cisaient que seule la moiti des adultes hypertendus 52 2 taient au courant de leur HTA Parmi les hypertendus connus 82 taient trait s par m dicaments action antihypertensive et parmi les hypertendus trait s la moiti seulement 50 9 taient contr l s Une am lioration de la prise en charge de l HTA est donc i
66. pour objectif d identifier les difficult s rencontr es par les MG dans la pratique de l AMT au quotidien c est une tape n cessaire au bon d veloppement de la m thode en soins primaires L AMT est une nouvelle t che pour les MG les faiblesses de sa m dicalisation taient principalement li es un attachement fort des MG la m thode conventionnelle traditionnelle au manque de formation des MG l AMT et l absence de coordination entre professionnels de sant dans la conduite de l AMT Dans notre tude la majorit des MG 79 1 avaient pour m thode de r f rence la mesure conventionnelle pour la mesure de la PA et seul 8 3 des MG se r f raient exclusivement une AMT Pour la formation seule la moiti des m decins interrog s 48 8 d claraient avoir b n fici d un enseignement th orique et ou pratique sur cette m thode Enfin l ducation du patient l AMT semblait probl matique pour un tiers des MG de l enqu te au quotidien elle paraissait difficile 19 3 avec le manque de temps comme principal facteur limitant voire impossible 13 En soins primaires la promotion de l AMT exige un effort suppl mentaire de sensibilisation et de formation des MG la m thode Les dispositifs de formation m dicale continue sont essentiels tels que l valuation des pratiques professionnelles sur la mesure clinique de la PA partir de r unions de groupes de pairs et les formations professionnell
67. que de l AMT en 2000 36 et les derni res recommandations de HAS 2005 6 et de PESH 2007 7 sur la prise en charge de l HTA l AMT semble bien connue et accept e par l ensemble des m decins g n ralistes MG Dans notre tude 91 3 des MG interrog s taient pr t utiliser les r sultats d une AMT bien conduite pour une d cision diagnostic et ou th rapeutique Cette observation se confirme l chelle nationale avec les r sultats de l tude MEGAMET MEdecins G n ralistes et AutoMEsure Tensionnelle 10 70 des MG utilisaient AMT dont 35 r guli rement ou le plus souvent possible Depuis 2004 plusieurs enqu tes men es en soins primaires sur la pratique de l AMT r v laient qu en d pit d un usage fr quent les MG ne se sont pas appropri s les recommandations de son utilisation 10 12 Ils semblent donc confront s des difficult s pour sa pratique au quotidien Afin d am liorer la diffusion de l AMT en m decine g n rale la compr hension des facteurs limitants de sa m dicalisation s impose Notre travail bas sur une enqu te d partementale aupr s des MG lib raux a pour ambition d apporter des r ponses ce sujet il se propose comme un compl ment utile ces derni res tudes Il s agit de la premi re enqu te r alis e dans les Bouches du Rh ne sur la pratique de AMT en soins primaires Notre tude a rassembl l opinion de 42 des 492 MG interrog s dans le
68. s appareils Pourcentage Pourcentage Fr quence Pour cent valide cumul Non Total Manquante Syst me manquant Total Q822 pourcentage des MG faisant r f rence au appareils non fiables Pourcentage Pourcentage Fr quence Pour cent valide cumul Valide Non Total Manquante Syst me manquant Total Q823 pourcentage des MG faisant r f rence la discordance de mesure entre leur tensiom tre et l appareil de leur patient Pourcentage Pourcentage Fr quence Pour cent valide cumul Valide A Total Manquante Syst me manquant Total Q824 pourcentage des MG faisant r f rence l existence d appareils non valid s en vente libre Pourcentage Pourcentage Fr guence Pour cent valide cumul Valide Non Total Manquante Syst me manquant Total 29 Q825 pourcentage des MG faisant r f rence au appareils achet s sans leur conseil Pourcentage Pourcentage Fr quence Pour cent valide cumul Valide Oui Non Total Manquante Syst me manquant Total Q826 pourcentage des MG faisant r f rence des r sultats incoh rents Pourcentage Pourcentage Fr quence Pour cent valide cumul Valide Oui Non Total Manquante Syst me manquant Total Q827 pourcentage des MG faisant r f rence une discordance entre r sultats d AMT et mesure conventionnelle Pourcentage Po
69. tage cumul 19 2 Mesure de la tension art rielle en consultation appareils de mesure Q21 pourcentage des MG utilisant un manom tre mercure Pourcentage Pourcentage Fr quence Pour cent valide cumul Valide Non Total Manquante Syst me manquant Total Q22 pourcentage des MG utilisant un manom tre an ro de Pourcentage Pourcentage Fr quence Pour cent valide cumul ss Total Manquante Syst me manquant Total Q23 pourcentage des MG utilisant un appareil automatique oscillom trique Pourcentage Pourcentage Fr quence Pour cent valide cumul Non Total Manquante Syst me manquant Total Mesure de la tension art rielle en consultation appareils de mesure Z D 9 D G s 3 Q amp manom tre mercure manom tre an ro de appareil automatique 20 3 La formation m dicale sur l AMT Q5 pourcentage des MG ayant b n fici d un enseignement th orique et ou pratique au sujet de l AMT Pourcentage Pourcentage Fr quence Pour cent valide cumul Valide Oui Non Total Pourcentage des MG ayant b n fici d un enseignement sur l AMT B oui onon 3 1 La formation m dicale sur l AMT modes d enseignements Q511 pourcentage des MG ayant b n fici d un enseignement au sujet de AMT lors du cursus universitaire Pourcentage Pourcentage Fr guence Pour cent valide cumu
70. tager cet apprentissage avec d autres professionnels de sant peut tre une solution au probl me du temps Face une ducation impossible cette alternative paraissait utile voire indispensable pour la majorit des MG 81 5 Dans l tude hongroise de Tisl r et al 42 sur la pratique de AMT en soins primaires 90 des m decins interrog s recommandaient souvent ou presque toujours l AMT L ducation du patient tait r alis e par un personnel param dical pour 67 des MG Ce succ s inattendu de AMT peut tre attribu la d l gation des t ches et aussi leur syst me de soins En Hongrie le MG est salari de l tat il n est pas r mun r l acte ainsi le temps de consultation ne conditionne pas son activit l inverse du MG fran ais Dans notre enqu te pour la moiti des MG 55 en difficult dans la conduite de cet enseignement le patient aussi tait per u comme un facteur limitant Les MG exprimaient un doute sur la fiabilit du patient avec la crainte d un non respect du protocole de mesure La faisabilit de la m thode par le patient a t d montr e 43 44 Dans l tude de G Bobrie de 1993 17 lorsque l AMT tait propos e par des m decins form s 70 des patients r alisaient plus de 80 des mesures demand es Dans l tude SHEAF de 2004 4 plus de 90 des patients respectaient la technique et les protocoles de mesure apr s ducation Ce manque de confiance exprim
71. tait d fini selon des crit res qui valuaient entre autre le caract re anxiog ne des diff rentes m thodes de mesure Les patients particuli rement anxieux ne sont pas de bons candidats l AMT et le MG ne doit pas imposer la m thode si l anxi t persiste apr s ducation la MAPA devient alors l alternative de choix Je pense que la s lection actuelle des patients ce sujet manque d objectivit ce qui sugg re une sensibilisation plus importante des MG l AMT et la r alisation d tudes compl mentaires valuant sp cifiquement les effets anxiog nes de cette m thode 1 5 Les observations positives Certains facteurs limitants envisag s et recherch s partir de notre questionnaire n ont pas t exprim s par les MG La mesure conventionnelle de la PA peut tre utilis e pour tous les patients hypertendus L AMT ne peut pas tre pratiqu e par tous les hypertendus les contre indications de la m thode excluent une population non n gligeable de l ordre de 30 14 23 L AMT n cessite un investissement initial important de la part du MG avec la formation l quipement l ducation Beaucoup de patients hypertendus ne pourront pas profiter de cet investissement Ce constat me semblait tre un facteur potentiellement limitant de la pratique de l AMT id e non retenues par la majorit des MG 71 1 Dans le contexte des politiques d conomies de sant actuelles nous voulions recue
72. te Syst me manquant Total Q6 appareil pourcentage des MG consid rant l appareil d AMT comme facteur limitant de l ducation Pourcentage Pourcentage Fr quence Pour cent valide cumul Valide Ha Total Manquante Syst me manquant Total 25 Facteurs d une ducation difficile l AMT Pourcentage des MG 40 60 Manque de temps Doute sur la fiabilit du patient non respect du protocole de mesure Compr hension du patient difficult s li es l ge Niveau socio culturel bas du patient Anxi t du patient Doute sur la fiabilit de l appareil Difficult du choix de l appareil 4 2 AMT et ducation du patient int r t d une coordination entre rofessionnels de sant MG m decins sp cialistes pharmaciens m decins et infirmi res r f rents de l AMT Q63 pourcentage des MG voquant une ducation non r alisable en pratique quotidienne et en faveur d une coordination entre professionnel de sant Pourcentage Pourcentage Fr quence Pour cent valide cumul Valide Oui Non Total Manquante Syst me manquant Total 5 Anxiog n cit de AMT Q7 pourcentage des MG pensant que l AMT resterait trop anxiog ne malgr une ducation bien conduite Pourcentage Pourcentage Fr quence Pour cent valide cumul Valide Oui Non Total Manquante Syst me manquant Total 26
73. tension 1994 July 12 7 831 8 BAGUET J P BARONE ROCHETTE G MALLION J M Mesure ambulatoire de la pression art rielle EMC cardiologie 2007 11 301 C 10 DE CORT P Quelle est la meilleure fa on de mesurer la pression art rielle Analyse de l article LITTLE P BARNETT J BARNSLEY L et al Comparison of agreement between different measures of blood pressure in primary care and daytime blood pressure BMJ 2002 325 254 9 Minerva Septembre 2004 volume 3 num ro 7 BOMBELLI M SEGA R FACCHETTI R et al Prevalence and clinical significance of a greater ambulatory versus office blood pressure reversed white coat condition in a general population Journal of Hypertension 2005 23 513 20 BOBRIE G POSTEL VINAY N Hypertension masqu e Le pi ge Le concours M dical Janvier 2009 Tome 131 2 BOBRIE G CLERSON P CUCHET A MAHMOUDI A POSTEL VINAY N et CHATELLIER G Pr valence et m canisme de l hypertension masqu e enqu te OL MESURE Archives des Maladies du C ur et des Vaisseaux Juillet ao t 2006 Tome 99 7 8 MOUNIER VEHIER C MARBOEUF P CRAEYMERSCH C NOEL A Automesure de la pression art rielle Gadget ou outil d aide la prise en charge du patient hypertendu La lettre au cardiologue n 410 D cembre 2007 23 26 57 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 PARATI G STERGIOU G ASMAR R et al European society of
74. tion clinique et de l information recherch e tableau 2 Situation clinique Information recherch e Choix he AMT A a 9 HTA limite l g re HTA MAPA AMT 2 9 HTA mod r e Permanente MAPA Re HTA s v re un t conventionnelle retentissement HTA paroxystique P oussae MAPA PRE s v rit T HTA AMT Hea gdi cycle circadien MAPA f m HTA variable suspicion Amplitude MAPA dysautonomie s v rit Tableau 2 Choix de la m thode de mesure de la PA vis e diagnostic Pr R Asmar institut cardiovasculaire Paris 2 L automesure tensionnelle La Soci t Fran aise d HTA d finit l AMT comme la mesure de la PA par le sujet lui m me conscient et volontaire L AMT est une prescription m dicale dont l interpr tation des r sultats doit tre r alis e par le m decin elle ne remplace pas la consultation m dicale et ne doit pas conduire une auto surveillance ni une autom dication Depuis les derni res publications des recommandations sur la prise en charge de HTA de PHAS en 2005 et de l ESH en 2007 l AMT comme la MAPA ont pris une place majeure pour confirmer le diagnostic initial d HTA et assurer le suivi des patients Les nombreux avantages de l AMT face la mesure conventionnelle au cabinet m dical encouragent son d veloppement en m decine g n rale Elle est une aide au diagnostic d HTA et la d cision th rapeutique gr ce la d finition
75. tion rel ve principalement d une d marche personnelle sans avis du praticien il se pose alors le probl me de la validit m trologique des autotensiom tres achet s Enfin l AMT n est pas pris en charge par la s curit sociale consultation ducation appareils de mesure On constate en d finitive que les limites connues de AMT sont non n gligeables ce jour elles doivent tre l esprit du praticien pour une pratique bien men e et adapt e au patient 2 7 L AMT les questions non r solues les progr s attendus 33 La deuxi me conf rence de consensus international sur la pratique de l AMT publi e en 2008 par le groupe de la mesure de l ESH souligne quelques questions non r solues retenir pour notre pratique quotidienne Tout d abord les applications de AMT dans les populations particuli res telles que les enfants les patients avec arythmie les femmes enceintes les personnes ob ses ou les patients insuffisants r naux terminaux sont encore l tude et n cessitent de disposer de validations compl mentaires Ainsi 1l n existe pas encore de consensus pr cis et valid pour ces populations sp cifiques De plus en l absence de donn es scientifiques suffisantes il n a pas encore t d fini en AMT de seuil tensionnel d intervention th rapeutique et d objectif tensionnel atteindre sous traitement et en fonction de l atteinte des organes cibles Enfin il persiste un d bat sur
76. ue et 100 m decins de Vend e 214 r ponses confirmait l acceptation de l AMT en soins primaires et la bonne diffusion des recommandations 65 des praticiens consid raient la m thode comme indispensable et 78 5 avaient connaissance des recommandations de PHAS 2005 Toutefois en pratique seule la moiti 53 des m decins pr taient un appareil d automesure leurs patients et parmi eux seul 42 proposaient un protocole de mesure valid Parmi les m decins interrog s seul 17 7 connaissaient les seuils de normalit de PA en AMT 12 Devant ces r sultats qui se confirment au fil des ann es il para t n cessaire de r aliser des tudes compl mentaires pour pr ciser les freins de la m dicalisation de l AMT et permettre ainsi une am lioration de sa pratique en m decine g n rale 14 PARTIE II Enqu te d opinion aupr s des m decins g n ralistes des Bouches du Rh ne sur la pratique de l automesure tensionnelle Mat riel et m thode R sultats Discussion MATERIEL ET METHODE L AMT m thode ambulatoire d valuation de la PA est compl mentaire de la mesure conventionnelle au cabinet m dical Sa pratique encourag e par les derni res recommandations sur la prise en charge de l hypertension art rielle 6 7 reste encore limit e en m decine g n rale 10 11 12 L objectif de ce travail de th se consiste identifier les facteurs lim
77. urcentage Fr quence Pour cent valide cumul Oui Non Total Manquante Syst me manquant Total Opinion des MG consid rant les appareils d AMT et leur r sultats non fiables Pourcentage des MG o 10 20 30 40 50 Appareils non fiable sans pr cision 40 4 Mauvaise utilisation des appareils 29 8 Discordance de mesure entre le tensiom tre du m decin et celui du patient R sultats incoh rents Existance d appareils non valid s en vente libre Discordance entre r sultats d AMT et mesure conventionelle Appareils achet s sans le conseil du MG 30 7 L AMT et la m decine g n rale Q3 pourcentage des MG pr ts utiliser les r sultats d une AMT bien conduite pour une d cision diagnostic et ou th rapeutique Pourcentage Pourcentage Fr quence Pour cent valide cumul Valide Oui Non Total Pourcentage des MG favorable l AMT 8 7 z E oui B non 8 La pratique de l AMT face ses contre indications Q4 pourcentage des MG consid rant les contre indications de l AMT comme facteur limitant de sa m dicalisation Pourcentage Pourcentage Fr quence Pour cent valide cumul Valide Oui Non Total Manquante Syst me manquant Total 9 AMT et d penses de sant Q11 Q14 pourcentage des MG consid rant AMT comme une source de d pense de sant suppl mentaire Pourcenta
78. us lev es que les jours suivants Cette constatation a t attribu e un ph nom ne appel r action d alerte Il s agit d une diff rence de PA peu importante et non syst matique Par ailleurs la r action d alerte doit tre prise en compte dans l valuation de l HTA car elle est ind pendante de l existence d un effet blouse blanche du niveau ou de la variabilit de la PA et elle appara t fortement li e l ge des patients Ainsi les r sultats d automesure obtenus le premier jour au domicile doivent tre limin s pour calculer le niveau tensionnel basal d un individu 11 2 5 L ducation du patient l AMT 24 26 30 32 Pour qu une AMT soit fiable et informative il faut qu elle soit r alis e avec un maximum de rigueur De ce fait l ducation du patient AMT est fondamentale au m me titre que l ducation d un diab tique ou d un patient sous anticoagulant En 2000 les recommandations issues de la premi re conf rence de consensus international sur l utilisation de l automesure de la PA pr cisaient que l automesure devait tre effectu e par des patients form s sur la responsabilit d un expert La formation devait tre r alis e par un personnel qualifi dans des centres d HTA et termes en m decine g n rale Aujourd hui les modalit s de cette ducation sont clairement d finies pour le m decin g n raliste L AMT est une prescription
79. utefois la mesure conventionnelle pr sente de nombreuses limites d ordre m thodologique diagnostic et pronostic limites qui ont men es d velopper davantage d autres m thodes de mesure en l occurrence ambulatoires En effet l introduction en pratique clinique de la mesure ambulatoire de la pression art rielle MAPA ou holter tensionnel et plus r cemment de l automesure tensionnelle AMT constitue une aide fondamentale un compl ment pour une valuation plus pr cise de la PA 4 et du risque cardiovasculaire 4 5 Ainsi depuis les publications des recommandations de la Haute Autorit de Sant HAS en 2005 6 et de la European Society of Hypertension ESH en 2007 7 sur la prise en charge de HTA l valuation de la PA au domicile par ces techniques occupe d sormais une place majeure pour le diagnostic et le suivi des hypertendus En effet le recours l AMT est encourag pour la confirmation du diagnostic d HTA l g re mod r e sans retentissement visc ral pour aider mieux g rer les HTA r sistantes et pour valuer l efficacit et la tol rance des traitements antihypertenseurs 6 En France d apr s les enqu tes FLAHS French Ligue Against Hypertension Survey de 2004 et 2006 r alis e par la TNS Sofres d partement Sant et le Comit Fran ais de Lutte contre l HTA CFLHTA AMT semble tr s populaire aupr s du grand public et des patients En 2006 pr s de 6 millions de fra
80. x volutions des pratiques et des techniques de soins En participant une action agr e de FPC le MG b n ficie de la prise en charge des frais de sa formation par l Assurance Maladie et du versement d une indemnit pour perte de ressource par l organisme gestionnaire conventionnel OGC Une meilleure formation des MG AMT a pour ambition d am liorer l utilisation des recommandations de la m thode 47 garantissant une meilleure ducation des patients De plus un m decin bien sensibilis la m thode peut appr cier AMT sa juste valeur r duisant l attachement la mesure casuelle et corrigeant les pr jug s tels que le manque de fiabilit des patients au domicile et le caract re anxiog ne de la m thode 2 2 Faciliter l ducation du patient l AMT L enseignement de l AMT au patient est une tape difficile en pratique quotidienne pour le praticien Le recours un protocole d ducation standard est utile permettant une ducation de qualit et un gain de temps pr cieux en soins primaires Le MG peut s appuyer sur l article Automesure tensionnelle 5 messages enseigner 48 L usage d outils ducatifs valid s pour la consultation et le domicile est essentiel Le MG peut s aider d Internet 58 en consultant le site du comit fran ais de lutte contre l HTA http www comitehta org et le site automesure com r f rence dans ce domaine http www automesure com Ce

Thèse David Carron

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