Inscriptions 2015-2016 (Dossier PDF)
Contents
1. Civile d placements et entra inements s ances Prise en charge d une partie des frais de d placements pour comp titions Licence FFN F d ration Fran aise de Natation pour les adh rents concern s Sauf Aquagym Pour les comp titions n cessitant repas et ou d coucher l ext rieur de l agglom ration il sera demand un compl ment de participation suivant le niveau de la comp tition concern e Notre site web votre disposition gt gt WWW egg natation com Nous contacter par t l phone gt gt 02 35 67 34 43 Par Mail gt gt contact egq natation com ESPADON GRAND QUEVILLY Centre de Loisirs L o Lagrange Avenue Georges BRAQUE 76120 GRAND QUEVILLY 02 35 67 34 43 contact egq natation com ESPADON GRAND OUEVILLY NATATION COURSE NATATION SYNCHRONISEE MASTERS AQUAGYM 4 cole de VILLE DE EE d natation GRAND QUEVILLY P rs fran aise NE IQA ES Nos horaires Saison 2015 2016 Natation Course Groupes de comp tition Na eurs n s en 2004 et Ava nt BL Comp tition Bi Loisirs pas de comp titions L acc s aux horaires estampill s d un est soumis conditions Voir avec Fred directeur technique QI Pr paration Physique Athl tique una Mardi mercredi Jeudi Vendredi coachs Ent le matin Ent le matin Ent le matin Ent le matin Ent le matin Elite A B 17h00 19h45 A Nat Inter 2002 et avant 17h00 19h45 17h15 19h45 A 16h00 18h152. C Ces informations peuvent tre communiqu es des tiers Si vous vous y opposez il suffit Eau Libre a E O eo O EEEE O d crire la f d ration Nagez Forme Sant vuu Doo Oooo o E 7 Entr entra neur ducateur Joindre le Certificat Eveil 0 6 ans ss ssssssrsenises E E O E T eeno Dirigeant s es E Ed oO a E T re Nagez Forme Bien tre O 0 oO En Application de l article R 232 52 du code du sport cocher l une ou l autre des deux cases C Autorise tout pr l vement n cessitant une technique invasive prise de sang pr l vement de phan res lors d un contr le antidopage sur l enfant mineur ou le majeur prot g nom et pr nom C Reconnais tre inform que l absence d autorisation parentale est constitutive d un refus de se soumettre ce contr le et est susceptible d entra ner des sanctions disciplinaires son gard ASSURANCE D tail des garanties de bases attach es la licence au dos du pr sent document Le soussign d clare avoir e Re u et pris connaissance des notices d information aff rentes aux garanties de base accident corporel attach es la licence FFN e Pris connaissance du bulletin SPORTMUT NATATION permettant de souscrire personnellement des garanties compl mentaires l assurance de base accidents corporels aupr s de la Mutuelle des sportifs Garantie de base individuelle accident C OUI je souhaite b n ficier
3. SS 250 du tarif SS 300 du tarif SS FORFAIT JOURNALIER HOSPITALIER Frais r els Frais r els Frais r els FRAIS DE 1ER TRANSPORT Frais r els Frais r els Frais r els CAPITAL SANTE 2 000 par accident 2 500 par accident 3 500 par accident Au del des prestations de base d finies ci dessus l assur b n ficie d un Capital Sant disponible en totalit chaque accident Entam ou puis l occasion d un premier accident il se reconstitue en cas d accident ult rieur L assur pourra disposer de ce capital pour le remboursement apr s intervention de ses r gimes de pr voyance obligatoire et compl mentaire et sur justificatifs de toutes les d penses suivantes sous r serve qu elles soient prescrites m dicalement et directement li es l accident pris en charge e D passements d honoraires m dicaux y compris sur la pharmacie ou chirurgicaux Prestations hors nomenclature ou non remboursables par la S curit Sociale Bris de lunettes et perte de lentilles durant les activit s sportives s il s agit d un accident de sport sur production d un certificat m dical pr cisant que l assur doit n cessairement porter ses lunettes ou ses lentilles pendant les activit s sportives Frais de proth se dentaire En cas d hospitalisation la majoration pour chambre particuli re les suppl ments divers de confort personnel t l phone t l vision etc ne sont pas pris en compte et ou l
4. 75782 PARIS Cedex 16 Mutuelle r gie par le Code de la Mutualit et soumise aux dispositions du livre II du Code de la Mutualit Mutuelle immatricul e au R pertoire Sir ne sous le n 422 801 910 APE 65122 Accident Toute atteinte corporelle non intentionnelle de la part de l assur ou du b n ficiaire provenant de l action soudaine d une cause ext rieure La mort subite est assimil e un accident invalidit permanente totale ou partielle L assur est consid r en tat d invalidit permanente totale ou partielle s il est priv d finitivement de tout ou partie de ses capacit s physiques ou intellectuelles Pour l appr ciation de cette invalidit c est le bar me du concours m dical qui sera utilis et il ne sera tenu compte que de l invalidit fonctionnelle et en aucun cas de l invalidit professionnelle ni des pr judices annexes pretium doloris pr judice d agr ment pr judice esth tique etc Bar me du concours m dical Bar me indicatif pour appr cier les d ficits fonctionnels s quellaires utilis en droit commun Enfants charge Les enfants de l assur ou de son conjoint lorsqu ils sont mineurs ou majeurs de moins de 18 ans s ils sont rattach s au foyer fiscal de l assur ou quel que soit leur ge s ils sont titulaires d un titre leur reconnaissant un taux d invalidit au moins gal 80 GARANTIES LICENCIES DIRIGEANTS ATHLETES DE HAUT NIVEAU FRAIS DE SOINS DE SANTE 200 du tarif
5. AIT gt gt FICHIER ADHERENTS EGQ Marc FAIT Imprimer le Formulaire Cliquez ici pour r initialiser le Formulaire Efface TOUS les champs remplis Licence Feuille de renseignements et assurance 2015 2016 NATATION Type de la licence C Renouvellement CL Transfert Nom du club pr c dent IUF C Multi licence Identifiant Unique F d ral C Nouvelle licence m Licencie Nom 1 ex club 2 ex licenci Pr nom Nationalit Sexe H F H F Date de naissance I 1 Adresse Code postal Ville E mail T l 01 T l 02 TONON EN Jel 21115 FONCTION ADMINISTRATIVE En application des art 39 et suivants de la loi informatique et libert s du 6 janvier 1978 plusieurs Choix Possibles DANS LE CLUB modifi e vous disposez d un droit d acc s de rectification et de mise jour des donn es vous concernant conserv es par informatique Si ACTIVITE plusieurs choix possibles Natation ls Pr sident sesececcrene vous souhaitez exercer ce droit et obtenir _ communication des informations vous concer Nat Synchronis e eseese EE eee CI Secr taire g n ral C nant veuillez vous adresser au service 2 licence de la F d ration Fran aise de Nata Plongeon Lee El O Tr sor e kf eer ene nenene O don 14 rue Scandicci 93508 Panti cedex Water polo esseere O E oO Membre du bureau
6. ESPADON GRAND OUEVILLY NATATION COURSE NATATION SYNCHRONISEE MASTERS AQUAGYM t r Some Nnriting 4 a cole r VILLE DE ES AT S N NATATION natation GRAND QUEVILLY S a 1O7A fran aise RE NDRMAMDME e Vous trouverez dans ce dossier d inscription plusieurs pages 1 Le mode d emploi que vous consultez actuellement suivi de la notice 2 La fiche d inscription Adh rent 2015 2016 interactive Utiliser ACROBAT Reader fournir remplie imp rativement le jour de votre inscription 3 La licence FFN elle aussi interactive compl ter signer et rapporter avec le dossier pour toutes les sections sportives sauf Aquagym 4 Les tarifs de la nouvelle saison 2015 2016 5 Les Horaires de tous les groupes ainsi que diverses informations pour la rentr e R partition dans les groupes sur avis des entraineurs 5 Le mode d emploi du parrainage Aquagym ainsi que le coupon nous ramener en tant que parrain avant le 31 10 2015 e Remplissez la fiche d inscription 1 seule fiche par Adh rent en prenant soin de bien respecter les cases propos es e Ramenez le jour de votre inscription votre dossier compl t uniquement la partie Adh rent accompagn de votre certificat m dical Sauf Aquagym de votre unique enveloppe O d une adresse Mail VALIDE et de votre paiement liquide ch ques bancaires ch ques Vacances Pour les personnes b n ficiant de l Allocation de Rentr e Sco
7. Lun 17h15 _ Lun 18h00 Lun 18h45 Mer 11h15 Jeu 11h45 Ven 19h30 Ven 20h15 HORS AQUAGYM TRANSFERT FFN Nom de l ancien club quitt IDENTITE DE L ADHERENT en MAJUSCULES NOM PRENOM NE E LE JJ MM AAAA SEXE Cocher F minin Masculin O ADRESSE COMPLEMENT CODE POSTAL TELAS TEL PRO MAIL minuscules POUR LES ADHERENTS MINEURS Je soussign e Mme O M O autorise mon enfant pratiquer la natation au sein de l ESPADON de GRAND QUEVILLY J autorise le club ses dirigeants et son personnel faire donner imm diatement par les services de secours ad quats ou par un m decin de leur choix tous les soins que n cessiterait l tat de mon enfant en cas de blessure au cours de toute activit sportive ou extra sportive li e la vie du club A POUR LES ADHERENTS MAJEURS Je soussign e Mme O M O autorise le club ses dirigeants et son personnel faire donner imm diatement par les services de secours ad quats ou par un m decin de leur choix tous les soins que n cessiterait mon tat en cas de blessure au cours de toute activit sportive ou extra sportive li e la vie du club Personne pr venir en cas d accident N T l REGLEMENT INTERIEUR Ce r glement est disponible la lecture lors des inscriptions en permanence au Club House de l EGQ et t l chargeable sur le site web du club gt gt www egq natation com i ai pris connaissance du r glement i
8. Nos tarifs pour la saison 2015 2016 Va ables partir du 16 Septembre 2015 jusqu au 15 septembre 2016 n AUTE MNRTAANMNE Section a a ele Chan NATATION COURSE 186 201 168 183 ECOLE de NATATION 7 11ans 186 201 168 183 PERFECTIONNEMENT 12 17ans 186 201 168 183 NATATION SYNCHRONISEE 186 201 168 183 Habitant Gd Quevilly Hors Commune Habitant Gd Quevilly Hors Commune Section 1 cours sem 1 cours sem 2 cours sem 2 cours sem Jusqu au es parrainage 150 168 219 237 MASTERS 18 ans et 2 ent sem 177 198 AQUAGYM MASTERS 252 282 308 336 PAIEMENTS Nous acceptons les r glements suivants Liquide Ch ques bancaires Ch ques Vacances Montants de 10 ou 20 uniquement Pass Sport 76 pr voir photocopie de l attestation CAF ET ch que de caution de 60 Contrats Partenaires Jeunes Ville de Grand Quevilly Apports CE Concernant les paiements par ch ques bancaires ils pourront tre r gl s en 3 fois mais les 3 ch ques devront tre remis le jour de l inscription ou de la r inscription dat s de ce m me jour Attention 1 paiement par personne exemple pour 2 enfants paiements en 3 fois par ch ques 6 ch ques NOS COTISATIONS COMPRENNENT Droits d entr e au Centre Nautique pour les heures d entra nements s ances Cotisation de fonctionnement ESPADON Assurance Responsabilit
9. Ou 18h00 20h00 18h00 19h45 spi R gional 17h45 19h45 18h00 19h45 TT R g 2002 et avant Fes Espoirs A J 17h30 19h30 Olivier Benj D p R g 2003 et 2004 18h00 19h45 16h00 18h15 si pas Elite 18h00 19h30 7 17h45 19h45 18h00 19h30 EREA D partemental ds Fred Olivier Promo D p 2002 et avant Fred Olivier Perfectionnement J 18h15 19h15 j Olivier Loisirs 2004 1998 Espoirs B 18h00 19h30 17h00 18h00 17h00 18h00 Olivier Benj Promo 2003 et 2004 steel el Etes Nageurs n s en 2005 et Apr s EN 3 pass compet 16h30 18h00 16h00 17h00 17h00 18h00 Olivier 2004 et apr s Confirm s 2004 et apr s Moyens 45 min dans l eau 50 min dans l eau 2004 et apr s D butants 45 min dans l eau 50 min dans l eau Entr e dans les vestiaires 10 min avant ces horaires se pr senter imp rativement l accueil de la piscine en arrivant quelque soit le groupe Compter 10 minutes d tirements de fin de s ance en plus Tale LL DR AE PAU ET TR A ALERT LEA gt Saut ou plongeon du bord du bassin Passage en immersion sous un objet flottant Etoile de mer 25m D placement dorsal sans arr t Jambes ou Nage Compl te 25m D placement ventral brasse sans arr t Jambes ou Nage Compl te 25m D placement ventral sans arr t Jambes ou Nage Compl te Test Obligatoire pour les 2005 et apr s le mercredi 16 septembre 2015 14h30 ELLE ALMA TT TN TEA LE CAT IUE gt Plongeon par la t te du bord du bass
10. S D partement Prestations 2 4 rue Louis David 75782 Paris Cedex 16 T l 01 53 04 86 20 Fax 01 53 04 86 87 Mail prestations grpmds com ASSISTANCE RAPATRIEMENT composer le 01 45 16 65 70 Attention aucune prestation d assistance ne pourra tre prise en charge sans l accord pr alable de MUTUAIDE OPTIONS COMPLEMENTAIRES SPORTMUT FF NATATION Soucieuse de la protection des licenci s et consciente du devoir d information que la loi fait peser sur elle la FFN a souscrit aupr s de la Mutuelle des Sportifs un contrat de pr voyance SPORTMUT FF NATATION qui permet de b n ficier au del du r gime de base attach la licence de garanties compl mentaires invalidit Permanente D c s Indemnit s Journali res Le licenci d sireux de souscrire une garantie optionnelle devra remplir le formulaire de souscription disponible aupr s du club et t l chargeable sur le site Internet de la FFN et le renvoyer la MUTUELLE DES SPORTIFS 2 4 rue Louis David 75782 Paris cedex 16 en joignant un ch que l ordre de celle ci du montant de l option choisie limite d ge 70 ans pouvant etre souscrites 30 500 61 000 16 Jour 38 00 TTC 76 250 152 500 38 Jour 89 80 TTC franchise 30 jours 4 jours si hospitalisation ESPADON GRAND OUEVILLY JOJA NATATION COURSE NATATION SYNCHRONISEE MASTERS AQUAGYM Seine Maritime y coles VILLE DE CLR ro ez Suv RA
11. de la garantie Individuelle Accident comprise dans ma la licence FFN L NON je renonce b n ficier de la garantie Individuelle Accident et donc toute couverture en cas d accident corporel Co t rembours en cas de refus 0 16 TTC Dans ce cas envoyer une copie de ce formulaire aupr s de notre assureur MUTUELLE DES SPORTIFS 2 4 rue Louis David 75782 PARIS Cedex 16 Garantie compl mentaire SPORTMUT NATATION OUI je souhaite souscrire une option compl mentaire Dans ce cas remplir le formulaire de souscription disponible aupr s du club et le renvoyer la MUTUELLE DES SPORTIFS 2 4 rue Louis David 75782 PARIS Cedex 16 en joignant un ch que l ordre de celle ci C NON Je ne d sire pas souscrire d option compl mentaire SIGNATURES Fait Personne investie de l autorit parentale pour les mineurs Personne investie de l autorit pour les majeurs prot g s GROUPE MDS SN Mutuelle des Sportifs MDS Gonseil rarion ASSURANCE SAISON 2015 2016 document non contractuel Ce document n est qu un r sum des contrats d assurance vis s ci apr s Il n est par cons quent pas contractuel Des notices d information sont t l chargeables sur le site Internet de la FFN www ffnatation fr ASSURES Les licenci s de la FFN r sidant en France M tropolitaine en Corse dans les DOM TOM ou dans les Principaut s d Andorre ou de Monaco Les licenci s de la FFN r sidant ho
12. e auxquels l adh rent a pris une part active Accidents r sultant de la participation de l adh rent des rixes sauf en cas de l gitime d fense Suites d accidents d infirmit ou de maladies dont la survenance est ant rieure la date d adh sion de assur Accidents r sultant de l usage d alcool de drogues ou de stup fiants par l assur Accidents r sultant des effets directs ou indirects d explosion d irradiation de d gagement de chaleur provenant de la transmutation de noyaux d atome ou de la radioactivit 3 ASSISTANCE RAPATRIEMENT Accord collectif n 1784N garanties souscrites par la Mutuelle des Sportifs aupr s de Mutuaide Assistance Entreprise r gie par le Code des assurances Les prestations garanties sont notamment Le rapatriement ou le transport sanitaire La visite d un membre de la famille en cas d hospitalisation sup rieure 10 jours l tranger La prise en charge des frais m dicaux en compl ment des versements effectu s par les organismes de protection sociale concurrence de 5 335 72 150 000 pour les dirigeants et les athl tes de haut niveau d duction faite d une franchise de 15 24 Euros par dossier Le rapatriement le transport du corps en cas de d c s et la prise en charge des frais de cercueil hauteur de 457 35 L assistance n intervient qu apr s appel au 01 45 16 65 70 4 RENSEIGNEMENTS ET DECLARATIONS DE SINISTRE MUTUELLE DES SPORTIF
13. e co t d un parent accompagnant si le bless a moins de 12 ans Frais de transport pour se rendre aux soins prescrits m dicalement dans la limite de 0 25 par km Frais de transport des accident s pour se rendre de leur domicile au lieu de leurs activit s scolaires universitaires professionnelles dans la limite de 0 25 par km Frais de s jour m dicalement prescrits en centre de r ducation traumatologique sportive de thalassoth rapie de convalescence ou maison de repos Frais de remise niveau scolaire ou universitaire Frais d ost opathie prescrits et pratiqu s par un m decin praticien DECES MOINS DE 16 ANS 8 000 8 000 8 000 16 ANS ET PLUS 31 000 16 000 si accident hors sport 46 000 16 000 si accident hors sport 60 000 16 000 si accident hors sport Majoration de 15 par enfant charge de moins de 18 ans dans la limite de 50 du capital garanti mm om oo INVALIDITE pour 100 d IPF 61 000 23 000 si accident hors sport 90 000 23 000 si accident hors sport 130 000 23 000 si accident hors sport l l INTERRUPTION DE STAGE ENF 50 d une inscription un nouveau stage ENF Exclusions Accidents qui sont le fait volontaire de assur ou du b n ficiaire en cas de d c s e Suicides volontaires et conscients ou tentatives de suicide Accidents occasionn s par guerre civile ou trang re insurrection meute complot mouvement populair
14. et Principaut s d Andorre et de Monaco Extension au monde entier au cours d un d placement ou d un s jour temporaire ne d passant pas 90 jours d s lors que le d placement ou le s jour est organis par la F d ration ou ses organismes affili s et d s lors que le pays d accueil n est pas en tat de guerre ou d instabilit politique notoire Sinistres survenus aux Etats Unis d Am rique ou au Canada SONT EXCLUS DE LA GARANTIE LES DOMMAGES INTERETS PUNITIFS OU EXEMPLAIRES PUNITIVE DAMAGES OU EXEMPLARY DAMAGES LES DOMMAGES DE POLLUTION LES DOMMAGES IMMATERIELS NON CONSECUTIFS 1 RESPONSABILITE CIVILE extrait du contrat n 43 495 914 Contrat souscrit par la MDS pour le compte de la FF Natation aupr s d ALLIANZ I A R D 87 rue de Richelieu 75002 Paris SA au capital de 938 787 416 542 110 291 RCS Paris Entreprise r gie par le Code des assurances Contrat pr sent par MDS CONSEIL 43 rue Scheffer 75016 PARIS SASU de courtage et de Conseil au Capital de 330 144 SIRET 434 560 199 00011 APE 6622Z N immatriculation ORIAS 07 001 479 www orias fr Garantie financi re et assurance de responsabilit professionnelle conformes aux articles L 530 1 et L 530 2 du Code des assurances Dommages corporels Les cons quences p cuniaires d atteintes physiques ou morales la personne humaine Dommages mat riels Les cons quences p cuniaires de la d t rioration destruction ou perte d une chose ou d une subs
15. in 50m D placement Dos Crawl sans arr t 25m mini 50m D placement Brasse sans arr t 25m mini sans d faut dissym trique majeur des jambes 50m Crawl sans arr t 25m mini Test Obligatoire pour les 2004 et avant 18h00 tous les jours sauf mercredi partir du lundi 14 septembre Ces tests correspondent au bagage technique minimal d entr e au club gt gt Nous attirons votre attention sur le fait que le passage de ces tests ne garantit pas l entr e de votre enfant au club de l Espadon en cas d chec sur un ou plusieurs des ateliers des solutions de mise ou remise niveau vous seront alors propos es Natation Synchronis e Test obligatoire pour les d butantes le mercredi 16 septembre 2015 14h30 Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi Samedi 1 sur 2 Pass Comp tition J 14h30 16h00 Bassin J J j D butantes 2 Ann e 16h00 17h00 Salle 17h00 19h30 Salle 18h00 19h30 Salle 15h00 16h30 hro Nat D ver 17h00 19h30 Salle 18h00 19h30 Salle 15h00 16h30 Challenge 19h30 20h30 Bassin 19h30 21h00 Bassin Bassin A 19h30 21h30 18h00 19h30 Salle 18h00 19h30 Salle 13h30 15h00 Synchro Nat Argent Bassin 19h30 20h30 Bassin 19h30 21h30 Bassin Bassin 19h30 21h30 18h00 19h30 Salle 18h00 19h30 Salle 13h30 15h00 Performance Bassin 19h30 21h30 Bassin 19h30 21h00 Bassin Bassin Entr e dans les vestiaires 10 min avant ces horaires se pr senter imp rativement l accueil de la piscine e
16. laire 2015 ARS pr voir une photocopie de cette attestation pour b n ficier du dispositif Pass Sports 76 du D partement de Seine Maritime ET un ch que de caution de 60 qui vous sera rendu courant 2016 d s la validation de votre prise en charge par le D partement e La partie r serv e l administration EGQ concernant le paiement sera remplie avec vous le jour de votre venue ne surtout pas la remplir vous m me par avance y compris la partie paiement n de ch ques etc e Nous attirons votre attention que tout dossier incomplet Fiche d adh sion certificat m dical et licence FFN sign e pour les sections sportives paiement ne pourra tre enregistr e Concernant les paiements 1 paiement par adh rent ex dans une m me famille pour 2 enfants paiement en 3 fois par ch ques non pas 3 ch ques mais 6 ch ques Tous les champs sont interactifs cliquer pour les remplir utilisez ACROBAT Reader puis imprimez votre fiche d adh sion compl t e avant de nous la retourner En cas de remplissage manuel stylo imprimer la fiche vierge crire nettement les infos N oubliez pas de signer Z SECTION cocher NATATION NATATION SYNCHRO ADULTES MASTERS AQUAGYM MAJEUR MINEUR la date de l inscription cocher MAJEUR MINEUR N Adh rent TYPE D ADHESION cocher NOUVELLE O RENOUVELLEMENT O Ne pas remplir cadre r serv EGQ AQUAGYM Seulement Cr neau x choisis
17. n arrivant quelque soit le groupe Natation Adultes Loisirs Masters 18h00 19h00 18h15 19h30 Olivier TAUON Entr e dans les vestiaires 10 min avant ces horaires se pr senter imp rativement l accueil de la piscine en arrivant quelque soit le groupe Attention le lundi 16 nageurs maximum par cr neau horaire 2 couloirs Aquagym Toutes nos s ances 2 i Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi Samedi en musique i 17h15 18h00 Elise 19h30 20h15 ali 18h00 18h45 1 11h15 12h00 11h45 12h30 a mrar 19h00 19h45 Entr e dans les vestiaires 10 min avant ces horaires se pr senter imp rativement l accueil de la piscine en arrivant quelque soit le groupe Informations compl mentaires Dates des r inscriptions des Adh rents 2014 2015 Uniquement les adh rents de la derni re saison La r inscription vous assure une place au sein du club de l Espadon pour la prochaine saison ne tardez pas pass e ces dates vous ne serez plus prioritaire sur les nouveaux adh rents gt Aquagym Retour des dossiers donn s au bord du bassin ou t l charg s sur le site de l EGQ 2 possibilit s Permanences Jeudi 25 juin et Vendredi 26 juin 2015 17h00 18h30 gt Possibilit de d poser votre dossier complet sous enveloppe dans la boite aux lettre du club c t gardien Dates des Inscriptions Nouveaux et Anciens Adh rents pour la nouvelle saison 2015 2016 gt Toutes sections du club les jeudi 03 e
18. ner compl t avant le 31 10 2015 Nom Pr nom Parrain in irnressrsrsssssssresessssese esse N adh rent 2014 2015 N adh rent 2015 2016 Nom Pr nom Filleul ii inner serre sessrsesesnns N adh rent 2015 2016 Nom Pr nom Filleul 2 ere sernsressssssressnns N adh rent 2015 2016 Nom Pr nom Filleul 3 ii innresernresessreeesnns N adh rent 2015 2016 R serv administration EGQ Contr le effectu le Ch que Parrain NU Ch que Filleul 1 Nu Ch que Filleul 2 Nu Ch que Filleul 3 N
19. nistre N ant e Dommages immat riels non cons cutifs 1 500 000 par an 1 500 par sinistre DEFENSE PENALE RECOURS 10 000 dossier et 40 000 an Seuil d intervention en recours 200 Sont notamment exclus des garanties Dommages caus s par une faute intentionnelle ou dolosive de l assur Amendes quelle qu en soit la nature Dommages y compris le vol caus s aux biens dont l assur responsable du sinistre est propri taire locataire d positaire ou gardien Dommages r sultant de la pratique des sports ou des activit s suivantes sports a riens sports comportant l usage de v hicules terrestres moteur utilisation d embarcation d une longueur sup rieure 5 m tres 50 ou quip e d un moteur de plus de 10 CV ou pouvant transporter plus de 10 personnes saut l lastique alpinisme et escalade canyoning sp l ologie Dommages caus s l occasion d activit s ayant fait l objet de la souscription d un contrat d assurance en vertu d obligation l gale par exemple les manifestations sur la voie publique l utilisation de v hicules terrestres moteur et leur remorque les actes de chasse ou de destruction d animaux malfaisants ou nuisibles Cons quences p cuniaires des dommages r sultant d atteintes l environnement non accidentelles 2 INDIVIDUELLE ACCIDENT extrait de l Accord collectif n 1784N souscrit aupr s de la Mutuelle des Sportifs MDS 2 4 rue Louis David
20. nt rieur de l ESPADON de GRAND QUEVILLY et m engage le respecter A DROIT A L IMAGE Cette autorisation est donn e en vue de la reproduction et de l exploitation d images o vous figurez pour tous supports photographiques et pour tous modes de diffusion Supports papier journaux locaux site web de l Espadon affichage piscine Cette autorisation et la cession du droit d utilisation de ces images ainsi que de citer vos noms et pr noms sont faites titre gratuit pour une dur e d un an compter du 16 septembre 2015 saison sportive Cf Art 9 L n 70 643 du 17 juillet 1970 Code Civil J ai bien not ce que sont les engagements du club de l Espadon de Grand Quevilly que les photos ne seront utilis es que dans les cadres mentionn s ci dessus et en cons quence cocher J autorise O Je n autorise pas O que les photos de moi m me O de mon enfant O puissent tre utilis es par l EGQ A Grand Quevilly le _ ___ Signature CADRE RESERVE ADMINISTRATION ESPADON MONTANT COTISATION Si CHEQUES BANCAIRES MONTANT BANQUE N Ch que DATE MISE EN BANQUE 1er VERSEMENT oomen 2 me VERSEMENT JANVIER 2016 3 me VERSEMENT AVRIL 2016 PASS SPORT 76 SPORT 6 Copie Attestation Rentr e Scolaire Fournie OUI Ch que caution de 60 RE N Adh rent Parrain N 2A Filleul Parrainage TOTAL e R serv Post Inscription Adh rent ENREGISTREMENTS Hors Aquagym gt gt EXTRANAT Christine ou Fred F
21. rs de France M tropolitaine Corse DOM TOM Andorre et Monaco ne sont assur s que si les activit s sont pratiqu es dans les pays vis s ci dessus et ou sous l autorit de la FFN ou de ses organismes affili s ACTIVITES GARANTIES sous r serve que ces activit s soient organis es par la F d ration ses Comit s R gionaux ou D partementaux ses clubs ou associations affili s La pratique de la natation du water polo de la natation synchronis e du plongeon de la natation en eau libre de la natation estivale des activit s d veil de la d couverte aquatique de la longue distance et leur enseignement ainsi que de tous les sports annexes et connexes comprenant notamment la participation des comp titions officielles ou amicales et leurs essais ou entra nements pr paratoires aux s ances d entra nement aux 24 heures de natation et toutes preuves organis es dans le cadre du T l thon ou autres actions but humanitaire aux passages de brevets la remise des coupes prix aff rents aux comp titions e des actions de promotion et ou propagande notamment d monstrations exhibitions d fil s soir es de gala des stages d initiation ou de perfectionnement notamment dans le cadre des structures affili es ou labellis es Ecole de Natation Fran aise ENF Nagez Grandeur Nature Savoir Nager Forme Bien tre et Sant et autres initiations TERRITORIALITE Dommages survenus en France
22. t vendredi 04 septembre et du lundi 07 au mercredi 09 septembre 2015 de 17h00 19h00 au Club House de l EGQ pelouse du Centre Nautique de Grand Quevilly gt Forum des Associations de la Ville Samedi 12 septembre 2015 toute la journ e sur notre stand La reprise des diff rentes sections la piscine de Grand Quevilly se fera partir du gt Lundi 14 Septembre 2015 pour la Natation Course Elite Reg Espoirs A la Natation Synchronis e l Aquagym la Natation Adultes Loisirs Masters gt A partir du mardi 15 septembre 2015 pour les groupes EN 3 Espoirs B et D partemental Nat Course et groupes de Nat Synchro lundi 21 Septembre 2015 pour l Ecole de Natation 1 et 2 EN1 et EN2 Rappel Tests pour tous les nageurs d butants le mercredi 16 septembre 14h30 d tails voir page pr c dente Nous vous rappelons que l acc s aux sections sportives et donc Hors Aquagym est strictement r serv aux adh rents jour de leur cotisation et ayant obligatoirement fourni la date de la 1 r s ance de la saison un certificat m dical de non contre indication la pratique de la comp tition de moins d un an article 1231 2 code du sport Pour tout renseignement suppl mentaire vous pouvez contacter Le directeur technique du club Fr d ric Krasowski pour toutes les questions en rapport avec la Natation Course l Ecole de Natation la Natation Perfectionnement la Natation Adultes Loisirs ou l Aquag
23. tance ainsi que toute atteinte physique un animal Dommages immat riels Tous dommages autres que corporels ou mat riels lorsqu ils r sultent de la privation de jouissance d un droit de l interruption d un service rendu par une personne ou un bien meuble ou immeuble de la perte d un b n fice Sinistre Tout dommage ou ensemble de dommages caus s des tiers engageant la responsabilit de l assur r sultant d un fait dommage able et ayant donn lieu une ou plusieurs r clamations Le fait dommageable est celui qui constitue la cause g n ratrice du dommage Un ensemble de faits dommageables ayant la m me cause technique est assimil un dommage unique Tiers Toute personne autre que l assur responsable du dommage Les diff rents assur s sont tous tiers entre eux sauf pour les dommages immat riels non cons cutifs des dommages corporels ou mat riels garantis L assureur dans le respect des dispositions du Code des Assurances garantit les assur s contre les cons quences p cuniaires de la responsabilit civile quelle qu en soit la nature qu ils peuvent encourir raison des dommages corporels mat riels et immat riels caus s aux tiers et survenus pendant les activit s garanties GARANTIES RESPONSABILITE CIVILE MONTANTS FRANCHISES Tous dommages confondus 10 000 000 par an N ant Sans pouvoir d passer pour les dommages ci apr s e Dommages mat riels et immat riels cons cutifs 3 050 000 par si
24. ym 06 85 32 21 30 ou par mail d s pr sent fredk egq natation com La responsable Natation Synchronis e Elise Marut pour les questions en rapport avec la Natation Synchronis e 06 15 76 52 85 ou par mail elise marut egqg natation com Et vous pouvez retrouver l ensemble de ces informations ainsi que la vie sportive du club sur notre site http www egq natation com Comment faire Vous pouvez parrainer autant de filleuls qu il vous conviendra amies voisines famille la r duction de 20 s appliquera vous et chacun d entre eux Condition simple pour que les gens que vous parrainez aient le statut Nouvel adh rent Ne pas avoir t inscrit pendant la saison 2014 2015 et que vous soyez de votre c t aussi r inscrit pour cette nouvelle saison 2015 2016 Pour que nous prenions en compte le parrainage vous devrez d couper et remplir le bon ci dessous le compl ter et nous le retourner entre le 16 septembre et le 31 octobre 2015 dernier d lai Apr s v rifications un ch que nominatif tabli par l EGQ de 20 vous sera alors adress courant novembre 2015 ainsi qu votre vos filleul s N h sitez plus et parlez en autour de vous Nous restons votre disposition pour toutes informations compl mentaires contactez nous au 02 35 67 34 43 ou par mail contact egq natation com A 0 CET ee 0 ee en PARRAINAGE 2015 2016 AQUAGYM A retour
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