DMT n°123 3ième trimestre 2010
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1. dmt assistance Questions R ponses Trois demandes d assistance Illustrant l activit d assistance de l INRS trois questions r ponses ont t choisies parmi les demandes re ues class es par type de risques toxicologiques biologiques physiques ou psychosociaux mais aussi par th matique S Boulet Question M decin du travail dans un service d anato mie pathologique je suis amen suivre des techni L 1 Es a ciens utilisant un micro tome En cas de coupure avec la lame d un microtome ce type d accident du travail est il d clarer en accident exposant au sang AES Quelle est la r alit du risque viral tant donn que les fragments de tissus sur le microtome ont t fix s au for mald hyde pendant 24 48 b puis d shydrat s en passant par des bacs successifs d alcool thylique entre 70 et 100 C puis maintenus dans la parrafine pendant 5 b avant d tre enrob s dans la parrafine 56 C R ponse Vous interrogez l INRS sur la r alit du risque viral lors d une coupure pendant la pr paration de lames d histologie avec un microtome et la n cessit de d clarer ces accidents en tant qu accidents exposant au sang AES avec tout ce que cela signifie en tant que prise en charge de la victime La r ponse qui suit est le r sultat d une r flexion men e en concertation avec diff rents partenaires en interne et en externe Inserm Insti2. 2005 53 4 237 43
3. ciation fran aise d assurance qualit en anatomie et cytologie pathologiques AFAQAP les pr sente comme la solution mettre en uvre Si le port d un gant anti coupure en compl ment d un gant tanche jetable peut effectivement g ner la dext rit de la main dominante cet argument est moins recevable pour l autre main L utilisation de couteaux usage unique un cou teau pour une s rie d op rations faites dans la conti nuit par le m me op rateur peut para tre plus on reux mais il a l avantage de supprimer l tape de nettoyage et de simplifier l valuation des risques en cas d accident par la tra abilit que permet cet usage unique Seules les derni res op rations qui viennent d tre effectu es sont analyser en termes de risque in fectieux La r p tition d accidents avec des microtomes dans un tablissement doit amener enqu ter sur les cir constances d taill es de chaque accident E Les microtomes pi ce fix e ou cryostats pi ce congel e sont d autant plus risques qu ils ne sont pas toujours install s demeure dans un environnement d di Nos coll gues qu b cois attachent une grande importance l installation d un r el poste de travail microtome ce qui a galement l avantage de dimi nuer le risque de TMS voir la fiche ASSTAS www asstsas qc ca publications fiches techniques fiches laboratoire laboratoire travail au microtome secteur patbologie btml E Le
4. ffisante dans ce cas pour entra ner un risque de contamination Par ailleurs comme vous le signalez l inactivation li e aux produits chimiques utilis s pour la pr paration des tissus s accompagne galement d une inactivation du fait d une l vation de temp rature prolong e lors des tapes d inclusion dans la paraffine En mati re de pr vention outre la vaccination anti h patite B comme pour tout soignant risque d expo sition diff rentes possibilit s peuvent tre envisag es Selon les cas l accident peut avoir lieu esoit en cours de manipulation lors de la r cup ra tion de la coupe Des gants anti coupure peuvent tre propos s ANTS Documents pour le M decin du Travail N 123 3 trimestre 2010 343 J ANrS Documents pour le M decin du Travail NP 123 3 trimestre 2010 344 e soit au d montage les gants anti coupure peu vent galement tre propos s e soit au nettoyage on peut songer soit aux gants anti coupure soit aux couteaux usage unique condition que le couteau usag soit imm diatement mis dans un emballage adapt et vacu dans le circuit des d chets d activit de soins risques infectieux Le port de gants anti coupure ne fait pas l unanimit dans la profession Selon les dires des utilisateurs ils ne permettent pas une dext rit suffisante pour obtenir la qualit n cessaire une bonne lecture des lames N anmoins l Asso
5. mme tout AES Dans votre tablissement y a t il la possibilit de conna tre rapidement le statut du patient source en cas d accident La recherche de ce statut ne doit pas re tarder la consultation du m decin r f rent AES Si le r sultat de l valuation permet de ne pas faire de d claration d AES l accident doit n anmoins tre enregistr sur le registre des accidents b nins du travail de l tablissement tant pour prot ger les droits de la victime que pour avoir un indicateur chiffr Une r p tition particuli rement trop fr quente des accidents doit amener s interroger sur une d gradation ven tuelle des conditions de travail au sein du laboratoire et conduire une nouvelle valuation des risques et de la pr vention mise en place tant technique qu organi sationnelle et individuelle Colette le B cle d partement tudes et assistance m dicales INRS Bernard Cornillon charg de mission Risques biolo giques Inserm Fran oise Pulcini Inspecteur national Hygi ne et s curit Inserm Laurence Mousel m decin du travail Institut Pasteur Paris Christine Gauron m decin du travail Institut Curie Orsay l ments bibliographiques E Gestion d une structure ACP Recommandations et r glemen tations AFAQAP2008 www afaqab org IMGlpdfiGestion_de_struc ture_ACP_recommandations_et_reglementations pdf E DAR8ORD JC Hauw Jj Pratiques hospitali res et risque prion Pathol Biol
6. s fabricants et ou distributeurs de microtomes dans leur mode d emploi insistent sur la n cessit de respecter certaines s quences par exemple a Fixer toujours l chantillon et ENSUITE le couteau ou la lame Avant toute manipulation sur le couteau la lame ou l chantillon et pour changer l chantillon et pen dant les pauses bloquez le volant et mettez le prot ge doigts sur le tranchant a Avant de d monter un porte couteau retirez toujours d abord le couteau ou la lame Les conditions de travail et l organisation du labora toire permettent elles de respecter syst matiquement ces recommandations Certains de nos partenaires ex ternes ont fait le constat que c est la main non domi nante la gauche le plus souvent qui est bless e en allant chercher ou maintenir le couteau La g n ralisation du gant anti coupure sur la main non dominante a permis de faire baisser le nombre de coupures En conclusion l utilit de la d claration d une cou pure par microtome en tant qu AES renvoie l valua tion des risques li s la manipulation en cause en distinguant les chantillons de tissu frais contaminants possibles et les chantillons fix s donc inactiv s pour le risque viral et bact rien Pour les accidents avec un chantillon de tissu frais en l absence d une connaissance du statut s rologique du patient source en l tat actuel de la r glementation il y a lieu de d clarer la coupure co
7. tut Pasteur Paris Institut Curie Orsay et INRS Bien que ce type d accident soit certainement sous d clar vraisemblablement cause de la lourdeur de la prise en charge en tant qu AES l utilisation d un mi crotome s accompagne encore trop souvent de cou pures qui peuvent parfois tre profondes Ces coupures sont bien consid r es comme des AES par les Comit s de lutte contre les infections nosocomiales lors de leur enqu te Surveillance des accidents avec ex position au sang dans les tablissements de sant fran ais en 2005 www invs sante fr raisin Deux cas de figure se pr sentent e travail sur un chantillon non fix le risque est dif ficile valuer pr cis ment Nous n avons pas retrouv de publication d AES suivi d une s roconversion met tant en cause ce type de contamination Les s rocon versions apr s AES en milieu professionnel font essentiellement suite une piq re profonde avec une aiguille creuse et le plus souvent au lit du malade e travail sur un chantillon fix au formald hyde ou m lange formald hyde glutarald hyde le risque de contamination virale et ou bact rienne peut tre consi d r comme nul puisque le pr traitement des tissus a inactiv le risque li aux virus et bact ries ventuelle ment pr sents dans le tissu pr lev Seul un pr traitement l acide formique est efficace sur le risque prion mais la quantit d inoculum possible ne semble pas su
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