Lettre de candidature et habilitation du mandataire par ses co
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1. ST D ie MINIST RE DE L CONOMIE DES FINANCES ET DE L INDUSTRIE DIRECTION DES AFFAIRES JURIDIQUES Document facultatif DC7 MARCHES PUBLICS DELEGATIONS DE SERVICE PUBLIC ETAT ANNUEL DES CERTIFICATS RECUS MODE D EMPLOI DE L ETAT ANNUEL DES CERTIFICATS RE US Le pr sent imprim est destin pendant toute l ann e en cours tre joint au dossier de candidature lors d une proc dure de passation d une d l gation de service public ou remis l acheteur par le candidat retenu avant d tre d sign d finitivement comme attributaire du march s il s agit d une proc dure de passation d un march public Il remplace aupr s des administrations les certificats fiscaux et sociaux que les candidats aux march s publics ou aux d l gations de service public doivent produire 1 DEMANDE D ETAT ANNUEL Proc dure de droit commun En dehors de toute proc dure particuli re de march ou de d l gation de service public l entreprise ou l association adresse au Tr sorier Payeur G n ral du d partement o elle est assujettie soit l imp t sur le revenu soit l imp t sur les soci t s soit la TVA une demande d tat annuel tablie en remplissant les rubriques A et B du pr sent imprim ainsi que le cadre r serv page 3 4 son adresse les originaux des certificats correspondant la situation particuli re du candidat tels qu ils sont mentionn s dans les cases non gris es des tableaux de la rubriqu2. ouvrage et d claration mentionnant les techniciens ou les organismes techniques dont l entrepreneur disposera pour l ex cution de l ouvrage E 2 R f rences Pr sentation d une liste des principales fournitures ou des principaux services fournis au cours des trois derni res ann es ou pr sentation d une liste des travaux en cours d ex cution ou ex cut s au cours des cing derni res ann es indiquant notamment le montant la date et le destinataire public ou priv Les r f rences donn es doivent tre repr sentatives de la prestation objet du march chantillons description et ou photographies des fournitures La capacit de l entreprise peut tre prouv e par tout moyen Poss de t elle au regard de la prestation objet du march Q des certificats d identit professionnelle si oui les produire a des r f rences de travaux si oui les produire Q d autres r f rences si oui les produire L entreprise a t elle formalis des mesures de garantie de la qualit pour le type de prestation objet du march dans un document crit Q Des certificats tablis par des services charg s du contr le de la qualit et habilit s attester la conformit des fournitures ou des services des sp cifications ou des normes si oui indiquer les r f rences et les coordonn es de l organisme certificateur Q Autres preuves de mesures quivalentes de garantie de la qualit si oui les
3. remettre au candidat l tat annuel des certificats re us Si dans ce d lai il n a pas re u l ensemble des certificats n cessaires l tablissement de l EA il ne d livre pas lEA Il avise le demandeur d EA de l absence de r ponse refus ou silence des administrations ou organismes certificateurs et l invite prendre l attache desdits administrations ou organismes afin d obtenir les certificats manquant aux fins de compl ter son dossier de demande d EA Cette nouvelle proc dure ne se substitue pas la proc dure de droit commun Elle constitue simplement une alternative Cette proc dure ne s applique pas aux demandes de d livrance d tat annuel effectu es aupr s de la direction des grande entreprises 2 UTILISATION DE L ETAT ANNUEL Document disponible l adresse suivante http www minefi gouv fr rubrique Espace march s publics Etat annuel de l entreprise nom page ees ie MINIST RE DE L CONOMIE DES FINANCES ET DE L INDUSTRIE DIRECTION DES AFFAIRES JURIDIQUES Les entreprises ou les associations pr sentant leur candidature a une d l gation de service public peuvent fournir en lieu et place des certificats fiscaux et sociaux qui accompagnent la d claration du candidat une photocopie de la page 3 4 du pr sent imprim valant tat annuel Les entreprises ou les associations candidats retenus dans le cadre d une proc dure de march public peuvent fournir la place des certifica
4. DIRECTION DES AFFAIRES JURIDIQUES March s publics Remplir une seule lettre de candidature pour le groupement Tous les documents du dossier de candidature doivent tre r dig s en fran ais A1 Identification du candidat Le candidat d clare faire acte de candidature la proc dure de march public engag e par la personne morale de droit public d sign e la rubrique A2 ci apr s Le candidat se pr sente seul indiquer ici le nom ou la d nomination l adresse du si ge du candidat ou du si ge social Le candidat est un groupement momentan d entreprises conjoint solidaire rayer la mention inutile le mandataire est habilit signer la lettre de candidature et l offre du groupement solidaire ou les offres des membres du groupement conjoint Ce dernier joint la pr sente lettre de candidature les habilitations n cessaires pour repr senter les candidats membres du groupement Il d signe sur le tableau de la rubrique D de la page suivante les membres du groupement Il pr cise en cas de groupement conjoint le ou les lots dont a la charge chacun des membres du groupement cf mode d emploi l ensemble des membres du groupement signe la lettre de candidature et l offre du groupement solidaire ou les offres des membres du groupement conjoint Tous les candidats signeront la pr sente lettre de candidature en remplissant le tableau de la rubrique D de la pag
5. ais qui n emploie pas de salari n a donc pas cocher la case le L entreprise ou l association Dans les tableaux ci dessous les certificats que doit fournir une entreprise ou une association ou que doit demander le tr sorier payeur g n ral ou le receveur g n ral des finances sont tous mentionn s sur la ligne qui correspond la ou aux case s de la rubrique A que l entreprise ou l association a coch e s Les entreprises ou les associations remplissent les cases non gris es de cette ligne de la fagon suivante si un seul certificat est fournir les entreprises ou les associations cochent la case correspondante d une croix si plusieurs certificats sont a fournir les entreprises ou les associations en indiquent le nombre dans la case correspondante Certificats fiscaux a fournir Certificats sociaux a fournir Tableau n 1 l entreprise rel ve de la direction des grandes entreprises DGE Case co Voletn 1 Volet n 2 Volet n 3 Volet n 4 Case URSSAF MSA Caisse Caisse Caisse Groupe Organis ch e au delalias de la lias de la lias de la lias noe ou ou sl vieilles con ment M obliga se g s S A se 3666 se 3666 se 3666 se 3666 au A CGSS CGSS toire obliga pay s reurs toire 1 5 1 ou 2 5et6 1 2 3 5et7 1 4 1 1 5et8 1 1 en autant de c
6. ant autorisation de cr ation R f rences Les rubriques D 1 D 3 E1 E2 G sont remplir en fonction des indications donn es par l acheteur public dans l avis d appel public la concurrence D 1 Chiffre d affaires hors taxes des trois derni res ann es ou des trois derniers exercices clos Exercice Exercice 4 Exercice CA global CA relatif aux CA global CA relatif aux CA global CA relatif aux prestations objet prestations objet prestations objet de la proc dure de la proc dure de la proc dure ee ae i D 2 Le candidat fait il l objet d une proc dure de redressement judiciaire ou d une proc dure trang re quivalente _ o CE non oui Dans l affirmative produire la copie du jugement correspondant accompagn d une traduction certifi e si le candidat n est pas tabli en France D 3 Si le march est pass pour les besoins de la D fense pr ciser la nationalit du candidat E 1 Renseignements relatifs aux moyens Description des effectifs du candidat de l importance du personnel d encadrement pour chacune des trois derni res ann es Indication des titres d tudes et ou de l exp rience professionnelle du ou des responsables et des ex cutants de la prestation de service envisag e D claration indiquant l outillage le mat riel et l quipement technique dont le prestataire ou l entrepreneur dispose pour l ex cution des services ou de l
7. d crire indiquer o et comment elles peuvent tre consult es DIRECTION DES AFFAIRES JURIDIQUES L entreprise produit soit Q Le contrat de sous traitance occult de toute mention qui n aurait pas a tre transmise au stade des candidatures notamment le prix Q Un engagement crit du ou des sous traitants L entreprise fournit pour chacun des sous traitants les documents justifiant de leurs capacit s professionnelles techniques et financi res Je d clare sur l honneur en application des articles 43 44 44 1 et 46 du CMP avoir satisfait a l ensemble de mes obligations fiscales et sociales telles qu elle r sulte du code des march s publics ou r gles d effet quivalent pour les candidats non tablis en France ne pas faire l objet d une interdiction de concourir aux march s publics ou r gles d effet quivalent pour les candidats non tablis en France n avoir pas fait l objet au cours des cinq derni res ann es d une condamnation inscrite au bulletin n 2 du casier judiciaire pour les infractions vis es aux articles L 324 9 L 824 10 L 341 6 L 125 1 et L 125 3 du code du travail ou r gles d effet quivalent pour les candidats non tablis en France NB Les pi ces accompagnant le dossier de candidature r dig es en langue trang re seront accept es si elles sont accompagn es d une traduction en langue fran aise A le Signature Date de la derni re mise jour 20 mai 2005
8. d artisans LI Soci t coop rative d artistes Cl Groupement de producteurs agricoles Ll Entreprise adapt e article L 323 31 et s du code du travail L Etablissement et service d aide par le travail article L 344 2 et s du code de l action sociale et des familles Indiquer ci contre les r f rences du Journal officiel de publication de la liste o figure la SCOP candidate ou produire l attestation du ministre du travail Produire l attestation de la chambre des m tiers reconnaissant la qualit d artisan du candidat ou la liste tablie par le minist re charg de l artisanat o figure le candidat Indiquer ci contre les r f rences du Journal officiel de publication de la liste o figure le candidat Indiquer ci contre les r f rences du Journal officiel de publication de la liste o figure le candidat Indiquer ci contre les r f rences du Journal officiel de publication de l arr t du minist re charg e de l agriculture reconnaissant la qualit de groupement de producteurs ou produire la liste des groupements reconnus avec leurs statuts et le texte des r gles applicables r guli rement dict e par eux et o figure le candidat Indiquer ci contre les r f rences du recueil des actes administratifs de publication de l arr t pr fectoral portant agr ment de l tablissement Indiquer ci contre r f rences du recueil des actes administratifs de publication de l arr t pr fectoral port
9. e suivante En cas de groupement conjoint ils signeront la pr sente lettre de candidature en pr cisant dans le tableau de la page suivante le lot ou les lots dont a la charge chacun des membres du groupement cf mode d emploi A2 Identification de la personne morale de droit public qui passe le march Communaut de Communes du Canton de Fronsac Objet du march Travaux neufs sur diverses voies communautaires pour 2009 2010 et 2011 Le candidat fait acte de candidature pour l ensemble du march pour le lot ou les lot s n indiquer l intitul du ou des lots ou les num ros des lots tels qu ils figurent dans l avis d appel public la concurrence dans la rubrique D ci apr s indiquer le nom du candidat A MINIST RE DE L CONOMIE DES FINANCES ET DE L INDUSTRIE DIRECTION DES AFFAIRES JURIDIQUES Nom pr nom et qualit du signataire qui doit avoir pouvoir d engager la personne morale qu il repr sente Nom d nomination et adresse des candidats ou cachet des candidats MINIST RE DE L CONOMIE DES FINANCES ET DE L INDUSTRIE DIRECTION DES AFFAIRES JURIDIQUES Date de la derni re mise a jour 07 11 2002 ee 7 MINIST RE DE L CONOMIE DES FINANCES ET DE L INDUSTRIE DIRECTION DES AFFAIRES JURIDIQUES MARCHES PUBLICS En cas de candidatures group es remplir une d claration de candidature par membre du groupement Tous les document
10. e B Pour Paris ces documents sont adress s au Receveur G n ral des Finances Pour les entreprises qui rel vent de la direction des grandes entreprises au 31 d cembre de l ann e pr c dant la demande ces documents sont adress s au d l gu interr gional charg de cette direction Toutefois d s lors que les certificats fiscaux sont galement tablis par ce service les entreprises sont dispens es de les produire Les entreprises ou les associations ne doivent transmettre que des dossiers complets et un formulaire int gralement rempli Il importe en particulier page 3 4 que le mill sime soit indiqu au bandeau B et que le num ro SIREN de l entreprise entreprise industrielle ou commerciale commer ant artisan profession lib rale ou de l association soit rappel en bas de page Les entreprises ou les associations qui n existaient pas au 31 d cembre de l ann e pr c dente ne demandent pas d tat annuel Avant de transmettre les originaux les entreprises ou les associations r alisent des photocopies des certificats Ces photocopies leur permettront de pr senter leur candidature cas des d l gations de service public ou de remettre les certificats qui leur seront demand s par l acheteur cas des march s publics si elles sont d sign es comme candidat retenu pendant la p riode qui s parera l envoi du dossier la Tr sorerie G n rale ou la recette g n rale des finances ou la direction des grande
11. e maladie il doit en outre fournir un certificat de l organisme assureur article L731 30 du code rural aupr s duquel il est assur et qu il d signe ci dessous Si le chef d entreprise ou d exploitation n est pas assur la mutualit sociale agricole pour le risque accident du travail et maladies professionnelles il doit en outre fournir un certificat du groupement article 752 14 du code rural qu il d signe ci dessous Si l exploitation est situ e dans les DOM le chef d entreprise ou d exploitation doit fournir un certificat de la CGSS pour les cotisations et contributions sociales et le cas ch ant du groupement article 752 14 du code rural pour le risque accident du travail et maladies professionnelles Il d signe ci dessous la caisse g n rale de s curit sociale CGSS et le cas ch ant le groupement 7 O L exploitant individuel assujetti au r gime de protection sociale des travailleurs non salari s non agricoles doit fournir deux certificats suppl mentaires caisse maladie obligatoire caisse vieillesse obligatoire D nomination de ces caisses 8 O L entreprise ou l association est assujettie au r glement d une cotisation aupr s d une caisse de cong s pay s Elle doit donc fournir un certificat suppl mentaire caisse de cong s pay s L entreprise ou l association qui rel ve d un secteur d activit soumis au r glement d une cotisation aupr s d une caisse de cong s pay s m
12. ertificats qu il y a d associ s ou de personnes en d finitive redevables de l imp t l exception de ceux qui remplissent 5 6 leurs obligations d claratives et de paiement la DGE au 31 d cembre de l ann e pr c dant la demande et7 1 2 Tableau n 2 l entreprise ne rel ve pas de la dir ection des grandes entreprises DGE 5 6 1 2 et 8 Case co Volet n 1 Volet n 2 Volet n 3 Volet n 4 5 7 et ch e au de la lias de la lias de la lias de la lias 8 1 A se 3666 se 3666 se 3666 se 3666 1ou2 1 1 2 5 6 7 1 2 et 8 3 2 6 2 4 3 3 2 6et8 2 1 si la case 2 a t coch e la rubrique A le volet relatif au 1 En autant de certificats qu indiqu s la case 5 de la rubrique A paiement de l IS est au nom de la soci t m re 4 En autant de certificats qu indiqu s la case 6 de la rubrique A 2 si le volet n 2 n atteste pas le paiement de la TV A et ou pour vis l article L 752 14 du code rural les soci t s concern es de l IS ee vis s l article L 731 30 du code rural 3 en autant de certificats qu il y a d associ s ou de personnes en d finitive redevables de l imp t Le RGFde PARIS ou le TPG du d partement de certifie avoir L entreprise ou l association inscrit directement ci dessous sa d signation et re u les certificats fiscaux et sociaux mentionn s la rubrique B relatifs la
13. explique la pr sentation d un volet n 2 ou n 4 de la liasse 3 666 tabli au nom de cette derni re pour le paiement de IS Nom ou raison sociale de la soci t m re et num ro SIREN 3 est une entreprise individuelle ou une EURL soumise l imp t sur le revenu 4 Jest une soci t de personnes ou un groupement d int r t conomique compos e des personnes physiques ou morales suivantes elles m mes passibles de l imp t sur le revenu IR ou de l imp t sur les soci t s IS raison de leur part dans les r sultats nom ou raison sociale des associ s adresses et n SIREN Situation sociale 5 O L entreprise individuelle ou sous forme sociale ou l association est assujettie au paiement des cotisations et des contributions sociales l URSSAF ou une caisse g n rale de s curit sociale CGSS Elle poss de eee nombre tablissements en France Le nombre de certificats qu elle doit fournir ce titre est de compte tenu des regroupements de paiement aupr s des URSSAF 6 O L entreprise individuelle ou sous forme sociale ou l association est assujettie au paiement des cotisations et des contributions sociales la mutualit sociale agricole Elle poss de 4 nombre tablissements en France Le nombre de certificats qu elle doit fournir ce titre est de Si le chef d entreprise ou d exploitation n est pas assur la mutualit sociale agricole pour le risqu
14. ganismes assureurs vis s l article L 731 30 du code rural qui atteste de la r gularit de la situation de l entreprise ou de l association au regard de ses obligations en mati re de cotisations N d assur A le L entreprise ou l association 1 Selon le mode d organisation du service dont rel ve l entreprise il s agira de la direction des grandes entreprises DGE d une recette largie d un CDI Recette d une recette principale des imp ts ou d un centre des imp ts L adresse de ce service figure en t te des d clarations de TVA de r sultats ou de revenus Formulaire mis jour le 21 mars 2005 indiquer le nom du candidat 2
15. mp ts qui atteste de la r gularit de la situation de l entreprise au regard des d clarations de revenus ou de b n fices lui incombant cette date d claration personnelle de l entrepreneur ou de l associ L de l URSSAF ou de la caisse g n rale de s curit sociale qui atteste de la r gularit de la situation de l entreprise ou de l association au regard de ses obligations en mati re de cotisations et de contributions sociales N de cotisant L de la mutualit sociale agricole qui atteste de la r gularit de la situation de l entreprise ou de l association au regard de ses obligations en mati re de cotisations et de contributions sociales N d adh rent L de la caisse maladie obligatoire qui atteste de la r gularit de la situation de l entreprise au regard de ses obligations en mati re de cotisations N d affiliation C de la caisse vieillesse obligatoire qui atteste de la r gularit de la situation de l entreprise au regard de ses obligations en mati re de cotisations N d assur de la caisse cong s pay s qui atteste de la r gularit de la situation de l entreprise ou de l association au regard de ses obligations en mati re de cotisations N de cotisant L du groupement vis l article L 752 14 du code rural qui atteste de la r gularit de la situation de l entreprise ou de l association au regard de ses obligations en mati re de cotisations N d assur L des or
16. rtificats fiscaux et sociaux me concernant aupr s des administrations et organismes d sign s ci apr s et les comptables et organismes concern s lui d livrer lesdits certificats La pr sente rubrique est remplie en concordance avec les rubriques A et B par l entreprise ou l association qui demande l tat annuel des certificats re us et sous sa seule responsabilit Adresse des administrations ou organismes qui d livrent les certificats fiscaux et sociaux elle comporte la d nomination de l administration ou de l organisme son adresse exacte service ou bureau t l phone t l copie L du comptable du Tr sor du comptable des imp ts ou de la Direction des grandes entreprises DGE qui atteste de la r gularit de la situation de l entreprise ou de l association au regard de l ensemble des cotisations d imp t sur le revenu d imp t sur les soci t s paiement IR ou IS L du comptable des imp ts qui atteste de la r gularit de la situation de l entreprise ou de l association au regard de l ensemble de la TVA et des p nalit s ventuellement mises sa charge paiement TVA O du responsable du service des imp ts qui atteste de la r gularit de la situation de l entreprise ou de l association au regard des d clarations de r sultats et des d clarations de taxes sur la valeur ajout e lui incombant cette date d clarations B I C B N C B A LS T V A O du responsable du service des i
17. s constituant ou accompagnant le dossier de candidature doivent tre r dig s en fran ais Reprendre le contenu de la mention relative l identit de la personne morale de droit public qui passe le march figurant dans l avis d appel public la concurrence indiquer adresse t l phone t l copieur courriel Reprendre le contenu de la mention relative l objet du march qui figure dans l avis d appel public la concurrence C1 Cas g n ral Nom ou d nomination et adresse du si ge du candidat ou du si ge social t l phone t l copie courriel Nom ou d nomination de l unit ou de l tablissement qui ex cutera la prestation et adresse t l phone t l copie courriel Forme juridique du candidat entreprise individuelle SA SARL association personne publique etc MINIST RE DE L CONOMIE DES FINANCES ET DE L INDUSTRIE Personne s ayant le pouvoir d engager la soci t C2 Cas particuliers Le candidat dans une des situations ci dessous num r es coche la case le concernant Dans le cas ou le candidat non tabli en France est un organisme europ en statut quivalent il produit tous les l ments de preuve relatif son statut et notamment les r f rences de droit qui le r gissent Il donne une traduction des textes de r f rence Avertissement C Soci t coop rative ouvri re de production SCOP L Artisan LI Soci t coop rative
18. s entreprises d une part et le retour de l tat annuel sign du Receveur G n ral des Finances ou du Tr sorier Payeur G n ral ou du D l gu Interr gional charg de la direction des grandes entreprises d autre part 1 bis DEMANDE D TAT ANNUEL OPTIONNELLE Proc dure optionnelle Dans le cadre de la simplification de l environnement administratif des entreprises une nouvelle proc dure de demande d tat annuel EA est mise en place Dans le cadre de cette proc dure l entreprise ou l association n a plus demander elle m me ses certificats aux administrations ou organismes concern s elle remplit les rubriques A B cf 1 et C du pr sent formulaire signe la demande de d livrance d un EA rubrique page 2 4 ainsi que la rubrique C Adresses des administrations ou organismes qui d livrent les certificats fiscaux et sociaux page 4 4 et l envoie au Tr sorier Payeur G n ral du d partement TPG o elle est assujettie cf 1 ou au Receveur G n ral des Finances RGF Ces derniers effectueront aux lieu et place des entreprises ou des associations les demandes de certificats fiscaux et sociaux sur la base des informations contenues dans les rubriques A B et C du pr sent formulaire remplies sous la seule responsabilit de l entreprise ou de l association Le TPG ou le RGF disposera dans le cadre de cette demande d EA optionnelle d un d lai franc de 30 jours compter de la r ception de la demande pour
19. situation l adresse laquelle l tat annuel doit lui tre renvoy au 31 d cembre indiquer l ann e de l entreprise ou de l association d sign e ci contre Pesce wre ine oan ieee ee ceeds tl EE FEE it as Sue ae Sa nn Le Receveur G n ral des finances ou le TPG Le D l gu interr gional charg de la direction des grandes entreprises atteste que l entreprise ou l association d sign e ci contre est en r gle au regard des obligations fiscales relevant de la comp tence de ce service au 31 d cembre pr ciser l ann e seins et certifie avoir re u les certificats fiscaux et sociaux mentionn s la rubrique B relatifs sa situation cette m me date Le D l gu interr gional de la DGE N B La falsification de ce document ou la non conformit des photocopies produites quivaut une fausse d claration laquelle peut tre sanctionn e notamment par une interdiction d acc s aux march s publics Num ro SIREN Etatannuel de entreprise nom pages Je SOUSSIQNG ns nr Mer merite nn ir en tn ania nine rame ter ie rer agissant LI en mon nom L au nom de l entreprise ou de l association nom ou d nomination adresse du si ge social num ro SIREN demande que l tat annuel me soit d livr selon la proc dure optionnelle J autorise dans le cadre de la proc dure optionnelle le Tr sorier Payeur G n ral ou le Receveur G n ral des Finances recueillir les ce
20. ts fiscaux et sociaux une photocopie de la page 3 4 du pr sent imprim valant tat annuel ee ie MINIST RE DE L CONOMIE DES FINANCES ET DE L INDUSTRIE JO SOUSSIQNIG sirieni iecuecdad cps asad cos deenngeesbeceeciceta a E Eaa aaa agissant LI en mon nom L au nom de l entreprise ou de l association nom ou d nomination adresse du si ge social num ro SIREN demande que me soit d livr sur le pr sent document un tat annuel des certificats fiscaux et sociaux relatifs ma situation au 31 d cembre de l ann e cceeeeseeeeeeeeeees a pr ciser L adresse laquelle doit tre renvoy l tat annuel est pr cis e page 3 4 du pr sent imprim L entreprise d crit sa situation en cochant ci apr s dans le domaine fiscal une case de 1 4 dans le domaine social une a quatre cases de 5 a 8 Sa situation se trouve d termin e par la liste des cases coch es et les tableaux de la rubrique B lui permettent de d terminer les certificats produire Selon que l entreprise rel ve ou non de la direction des grandes entreprises au 31 12 de l ann e pr c dant la demande elle remplira le tableau 1 ou le tableau 2 de la rubrique B Situation fiscale L entreprise 1 L est une soci t ou une association soumise l imp t sur les soci t s et paie cet imp t elle m me 2 appartient un groupe dont l imp t sur les soci t s est pay par la soci t m re ce qui
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