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KITUNAF HYPERTENSION ARTERIELLE

1. l exp rience de formations organis es sur cet sujet Nous avons profit de notre recherche bibliographique pour identifier d ventuels scotomes Cette liste de questions n est bien entendu pas exhaustive Elle peut tre enrichie tout moment soit partir de questions non trait e dans ce document pour lesquelles vous souhaiteriez obtenir une r ponse soit partir de publications apportant des l ments nouveaux dans les strat gies d cisionnelles Une mise jour de ce dossier sera disponible sur notre site web http www unaformec org La liste de nos questions Pourquoi lutter contre l HTA Quels sont les objectifs du traitement des hypertendus Quelles sont les donn es pid miologiques concernant HTA en France Peut on pr venir l HTA Qui est hypertendu Avec quels appareils doit on mesurer la pression art rielle Comment mesurer au mieux la pression art rielle Faut il mieux mesurer la PA sur une personne assise ou sur une personne couch e Quel est l int r t de la MAPA 0 Quelles sont les indications de la MAPA et ou de l auto mesure tensionnelle 1 Quelles valuations cliniques et biologiques doit on pratiquer chez une personne hypertendue 22LDNO00 RD 12 Comment valuer le risque individuel d une personne hypertendue 13 Quels l ments conduisent rechercher d embl e une HTA secondaire 14 Sur quels crit res juge t on de l efficacit des traitements
2. F A K J N UNAFORMEC HYPERTENSION ARTERIELLE DOSSIER DE FORMATION UNAFORMEC 2002 KITUNAF HTA Sommaire SOMMAIFR 4 tale Rs ARR ete a AA A RER EE te AE ae sta Dane 2 R alisations ss aus gen done dte at nat nt ange dense nt date SAN gen mr de Sn OR 3 Introductio M iosian dut esse e aea E e aa a e ERA RL dt ae Ne ae En 4 Mode d emplois esse nee een Anne A a eaa ea ur nn Ne eus 5 La M decine fond e sur les preuves 7 Les questions issues de la pratique ssnseerseerestrestrrstrtsntrrtrttttttttttntttrrttnttnrennt rnr rnr nErenn re t 9 Nos questions et leurs r ponses sise 10 4 Pourquoi lutter contre HTA 2 meee o aaa a a eaa a aa tds a en ed n Rates 11 2 Quels sont les objectifs des traitements des hypertendus 12 3 Quelles sont les donn es pid miologiques concernant HTA en France 7 13 4 Peut on pr venir PHTA 7 isiiiiieiieeeeeeeereeeeneeeeseeeeeeeeenesees 14 5 GuLesthypertendi Teranse nari A a e e AE A 15 6 Avec quels appareils doit on mesurer la pression art rielle 7 16 7 Comment mesurer au mieux la pression art rielle 7 17 8 Faut il mesurer la PA sur une personne assise ou couch e 7 18 9 Quelest l int r tide la MAPA 7 50 iari esennis aan anaa aA eaaa ane tes E aeaa 19 10 Quelles sont les indications de la MAPA et ou de l automesure tensionnelle 20 11 Quelles valuations cliniques et biologiques doit on pratiq
3. Stratification du risque pour quantifier le pronostic adapt de WHO ISH Grade 1 Grade 2 Grade 3 Autre facteur de risque et histoire H TA l g re HTA mod r e HTA s v re de la maladie Systolique 140 159 0u Systolique 160 179 Systolique gt 180 diastolique 90 99 ou diastolique 100 109 ou diastolique gt 110 Groupe A pas d autre facteur de risque Risque faible Risque moyen Groupe B 1 2 facteurs de risque Risque moyen Risque moyen Groupe C 3 facteurs de risque ou plus ou atteinte d un organe Cible ou diab te Dans le cas de maladies cardio vasculaires associ es le patient doit tre consid r comme risque tr s lev quel que soit son niveau tensionnel et faire l objet d une prise en charge sp cifique L identification d autres facteurs de risque cardio vasculaire de l sions d organes cibles ou de maladies cardio vasculaires associ es permet une estimation personnalis e du risque cardio vasculaire RECOMMANDATION Il est recommand de d finir une strat gie de prise en charge globale du patient hypertendu bas e sur l appr ciation de son niveau de risque cardio vasculaire recommandation de grade B in Recom 2000 Message cl Ce concept de risque global est s duisant Il permet aupr s du patient de bien resituer le probl me de l HTA dans une perspective de pr vention de hi rarchiser les diff rents facteurs de risque et l i
4. 15 Quelles sont les preuves d efficacit dont nous disposons pour les m dicaments 16 Quelle est la strat gie de traitement recommand e en premi re intention 17 Quels sont les antihypertenseurs disponibles pour le traitement des patients et quels sont leurs principaux effets ind sirables 18 Quel traitement choisir en premi re intention 19 Comment adapter au cas par cas cette strat gie de traitement 20 Comment prendre en charge les facteurs de risque associ s 21 Faut il traiter les hypertendus g s 22 Faut il traiter les hypertendus g s de plus de 80 ans 23 Certains traitements sont ils recommand s chez les personnes g es 24 Quelle strat gie adopter quand l HTA r siste au traitement de premi re intention 25 Quand parle t on d HTA r sistante et que doit on faire dans ce cas l 26 Quelle surveillance proposer nos hypertendus quel rythme et dans quels objectifs 27 Est il possible d arr ter le traitement d un hypertendu 28 Comment se d finit une urgence hypertensive 29 Quelle est la conduite tenir en cas d urgence hypertensive 30 Comment am liorer l observance des traitements 31 Quels sont les crit res d exon ration du ticket mod rateur pour HTA Cette liste de questions n est pas exhaustive et la plupart d entre elles appellent de nombreuses sous questions Les r ponses nous sont fournies par des tudes pid miologiques des essais d inte
5. Il est possible de n gocier un arr t programm et progressif d un traitement antihypertenseur Page 40 sur 62 UNAFORMEC 2002 KITUNAF HTA Question 28 Comment se d finit une urgence hypertensive Les urgences hypertensives ont t d finies comme une l vation aigu de la pression art rielle g n ralement extr me mena ant le pronostic vital Accord professionnel fort Elles se distinguent des cas d HTA asymptomatiques de tr s haut niveau manom trique par la pr sence des signes ou sympt mes d une complication pr sente ou mena ante Ces complications sont cardio vasculaires infarctus du myocarde d me aigu pulmonaire ou autre manifestation d insuffisance ventriculaire gauche dissection aortique ou neurologiques h morragie c r bro m ning e accident vasculaire c r bral enc phalopathie hypertensive avec convulsions et coma L HTA maligne qui pr c de l enc phalopathie hypertensive a t d finie par une PAD gt 130 mmHg avec r tinopathie hypertensive de stade IIl h morragies exsudats ou IV h morragies exsudats et d me papillaire in Recom 1997 Message cl Les urgences hypertensives se distinguent des cas d HTA asymptomatiques de tr s haut niveau manom trique par la pr sence des signes ou sympt mes d une complication pr sente ou mena ante 37 Kaplan NM Management of hypertensive emergencies Lancet 1994 344 1335 8 Page 41 sur 62 UNAFO
6. Un examen cytobact riologique des urines syst matique annuel n est pas recommand Des explorations compl mentaires commencer par la mesure de la clairance de la cr atinine endog ne doivent tre envisag es dans les cas suivants accord professionnel pr sence d une prot inurie d une h maturie ou d une infection urinaire _ cr atinin mie gt 105 pmol l 11 8 mg l chez la femme et gt 135 umol l 15 2 mg l chez l homme _ clairance calcul e Cockcroft lt 80 ml min in Recom 2000 Message cl Le suivi programm du patient hypertendu repose sur des examens simples Un tableau de bord dans le dossier du patient est de nature faciliter ce suivi Page 39 sur 62 UNAFORMEC 2002 KITUNAF HTA Question 27 Est il possible d arr ter le traitement d un hypertendu RECOMMANDATION Une tentative de diminution des doses et du nombre d antihypertenseurs prescrits peut tre envisag e sans risque lorsque les chiffres tensionnels sont redevenus normaux depuis au moins 6 12 mois recommandation de grade B Cette r duction doit tre lente et progressive et soigneusement accompagn e Les chances de r ussite sont d autant plus grandes que l HTA ant rieure n tait que mod r e ou qu il y a eu de notables changements de mode de vie r duction pond rale diminution de consommation de sel ou augmentation de l exercice physique in Recom 2000 Message cl
7. tre pr f r s en premi re intention lorsqu il n existe pas d indications pr f rentielles ou de contre indications Dans l tude STOP 2 inhibiteurs de l enzyme de conversion et dihydropyridine de longue dur e d action ont montr une efficacit quivalente sur la pr vention de la morbi mortalit cardio vasculaire et totale contrairement aux tudes ant rieures Plusieurs agents antihypertenseurs ont des indications sp cifiques les IEC dans l insuffisance cardiaque et pour certains chez le coronarien la phase aigu de l infarctus du myocarde ou en pr vention secondaire apr s infarctus du myocarde en cas de dysfonction systolique les b bloquants ainsi que certains antagonistes calciques chez les patients coronariens Pour les autres indications sp cifiques nous manquons de donn es d tudes long terme chez des patients risque lev ou faible in Recom 2000 Message cl Le choix du traitement m dicamenteux initial doit tre adapt la situation clinique de chaque patient ses caract ristiques physiologiques et les effets favorables ou d favorables attendus pour certaines indications ou pathologies associ es EMME Page 25 sur 62 UNAFORMEC 2002 KITUNAF HTA Quelle est la strat gie de traitement recommand e La strat gie propos e MISE est une strat gie par tapes successives combinant l approche non m dicamenteuse et le traitement m dicamenteux prenant en c
8. hypertendus prendre en charge En outre la mise en uvre des mesures hygi no di t tiques dans la population des hypertendus serait favoris e par le fait qu elles n entreraient pas en contradiction avec le mode de vie ou les pratiques alimentaires de l ensemble de la population Les tudes de population ont mis en vidence un surcro t de risque li des l vations tensionnelles modestes Environ 3 AVC sur 4 arrivent chez les 95 des individus qui ont une PAD lt 95 mmHg et une PAS lt 155 mmHg un niveau tensionnel qui ne justifie pas n cessairement un traitement antihypertenseur m dicamenteux il appara t donc que la meilleure pr vention du risque AVC repose sur des mesures hygi no di t tiques Strat gies non m dicamenteuses dans l HTA Q La r duction pond rale L essai randomis TONE a t r alis durant 15 36 mois moyenne 29 chez 975 hypertendus g s de 60 80 ans dont 585 ob ses et 390 non ob ses La PAD initiale tait lt 145 mmHg et la PAS lt 85 gr ce une monoth rapie Une perte de poids de 4 5 kg chez les ob ses a permis de r duire significativement leur pression art rielle plus encore quand elle s accompagnait d une r duction de l apport sod Q La r duction de la consommation d alcool L existence d une relation positive entre la consommation excessive d alcool et l HTA a t montr e ainsi que l effet b n fique sur la pression art rielle de la diminutio
9. la fois pour les tudes qui ont d montr le risque vasculaire c r bral et cardiaque li l HTA et celles qui ont d montr l efficacit des traitements anti hypertenseurs pr venir ce risque Ces tudes tant pour la plupart d origine anglo am ricaine la prise de TA en position assise qui correspond aux m urs anglo saxonnes est donc celle qui a le plus souvent t utilis e Ceci n est pas en soit une preuve mais suffit justifier cette recommandation repr cis e en 1993 par les experts de l OMS 1 et de la SIH 2 qui est de mesurer la PA sur un sujet assis La mesure de la PA sur un sujet couch qui correspond nos habitudes fran aises reste cependant indiff remment recommand e par la RPC de l ANAES sur le th me du diagnostic et du traitement de l HTA essentielle de l adulte Message cl Il est admis de prendre la PA indiff remment en position assise ou couch e Page 18 sur 62 UNAFORMEC 2002 KITUNAF HTA Question 9 Quel est l int r t de la MAPA La constatation de variations de pression art rielle en fonction de l environnement du patient a conduit d velopper la mesure ambulatoire de la pression art rielle MAPA et l automesure en dehors du cabinet m dical La MAPA donne des chiffres tensionnels plus conformes au statut r el du patient que ceux obtenus par les m decins en consultation conventionnelle et permet une meilleure pr diction du risque cardio vasculaire Un essai ra
10. montr MacMahon S et al Blood pressure stroke and coronary heart disease Part 1 prolonged differences in blood pressure prospective observational studies corrected for the regression dilution bias Lancet 1990 335 765 74 Page 11 sur 62 UNAFORMEC 2002 KITUNAF HTA Question N 2 Quels sont les objectifs du traitement des hypertendus Le suivi du patient hypertendu a pour objectifs de r duire la morbidit et la mortalit cardio vasculaires chez les patients hypertendus ce qui suppose de Accord professionnel fort Q maintenir les chiffres de pression art rielle au dessous de 140 mmHg pour la PAS et 90 mmHg pour la PAD Q pr venir d pister et traiter les complications de l hypertension Q d pister et prendre en charge les facteurs de risque modifiables tels que le tabagisme l hypercholest rol mie ou le diab te Q am liorer les conditions favorables une bonne observance in Recom 2000 Message cl Le seuil de 140 90 est un compromis Abaisser davantage la PA pourrait entra ner une plus forte diminution du risque cardio vasculaire mais cet effet n a pas t encore d montr hormis chez le diab tique Par ailleurs intensifier les traitements peut en accro tre les effets iatrog nes et en alourdir les co ts Page 12 sur 62 UNAFORMEC 2002 KITUNAF HTA Question N 3 Quelles sont les donn es pid miologiques concernant l HTA en France Les donn es
11. rapamil Insuffisance r nale prudence en cas d hypertension r no vasculaire b naz pril ou si la cr atinin mie est 2150 umol l soit 17 mg l Effets d favorables possibles sur la comorbidit Maladie bronchospastique CI B bloquants non CS et CS si forme s v re D pression PE G agonistes d action centrale CT r serpine m thyldopa si forme s v re Diab tes types 1 et 2 PE B bloquants Goutte PE diur tiques Bloc auriculo ventriculaire du 2 ou 3 degr CI B bloquants AC non DHP Insuffisance cardiaque PE B bloquants sauf carv dilol AC sauf amlodipine et f lodipine H patopathie PE lab talol Chlorhydrate CI m thyldopa Art riopathie p riph rique CI B bloquants sans cardios lectivit et cardios lectifs si forme s v re Grossesse CT IEC arAIl Insuffisance r nale PE diur tiques pargneurs du potassium Maladie r no vasculaire PE IEC arAII CI contre indication PE pr caution d emploi IEC inhibiteurs de l enzyme de conversion AC antagonistes calciques DHP dihydropyridine ASI activit sympathomim tique intrins que CS cardios lectif arAll antagonistes des r cepteurs l angiotensine II En r f rence l tude Syst Eur Les diur tiques thazidiques faible dose restent le traitement de r f rence en premi re intention t En l absence de contre indications les m dicaments signal s peuvent tre utilis s sous surveillance troite
12. s pour la mesure de la pression art rielle peuvent tre utilis s en consultation En dehors du cabinet m dical la mesure de la pression art rielle par MAPA et auto mesure peut tre utile pour mieux appr cier la r alit de l HTA et pr voir le risque de complication cardio vasculaire Il n est pas prouv que la prise en charge de HTA en est am lior e in Recom 2000 Message cl Les tensiom tres mercure sont les appareils de r f rence pour les tudes ayant d montr l utilit des traitements De maniement et de maintenance tr s simple d une parfaite fiabilit et d une grande durabilit dans le temps ils seront regrett s des praticiens Par ailleurs utilis s exclusivement par des professionnels et d un nombre sans commune mesure avec celui des thermom tres on peut se demander quel danger r el ils faisaient courir la sant publique Agence Nationale d Accr ditation et d Evaluation en Sant Diagnostic et traitement de l hypertension art rielle essentielle de l adulte de 20 80 ans Paris ANAES 1997 Page 16 sur 62 UNAFORMEC 2002 KITUNAF HTA Question 7 Comment mesurer au mieux la pression art rielle Les conditions de la mesure L observateur doit tre bien entra n la mesure de la pression art rielle Il doit tre capable de bien entendre les bruits faibles avoir une bonne vue pour lire sur le tube gradu de la colonne de mercure Il doit s installer face l
13. sevrage tabagique donn un patient par son m decin traitant tait de 2 700 Fr et que celui d une prise en charge de l hypercholest rol mie par dosage du cholest rol et traitement m dicamenteux si indiqu entre 25 et 39 ans tait de 141 500 F 21571 54 3 Brenner BM et al Effects of Losartan on renal and cardiovascular outcomes in type 2 diabetes and nephropathy N Engl J Med 2001 345 861 9 Lewis EJ et al Renoprotetctive effect of the angiotensine receptor antagonist Irbesartan in patients with nephropathie du e to type 2 diabetes N Engl J Med 2001 345 851 9 Hostetter TH Prevention of end satge renal deasease due to type 2 diabetes N Engl J Med 2001 345 910 2 8 Greenhalgh T Savoir lire un article m dical pour d cider La m decine fond e sur les niveaux de preuve evidence based medicine au quotidien Meudon RanD 2000 Page 33 sur 62 UNAFORMEC 2002 KITUNAF HTA Question 21 Faut il traiter les hypertendus g s RECOMMANDATIONS L HTA du sujet g m me lorsqu elle ne concerne que la PAS pr sente un risque de complications cardio vasculaires plus lev que chez le sujet plus jeune Il est prouv que sa prise en charge diminue ce risque La PAS est un meilleur pr dicteur du risque v nements graves cardio vasculaires c r bro vasculaires et r naux et mortalit de toute cause que la PAD et d autant plus que le sujet est plus g Il est recommand recom
14. La place des b bloquants autres que le bisoprolol et le carv dilol dans l insuffisance cardiaque n cessite de grandes pr cautions Certains patients en tireront b n fice d autres subiront des effets d l t res sans que l on puisse le pr voir De strictes pr cautions de surveillance sont n cessaires NB Les alpha bloquants m me s ils ont une action ventuellement favorable sur les dyslipid mies et le prostatisme ne peuvent tre recommand s pour le traitement de l HTA en r f rence l tude ALLHAT Page 31 sur 62 UNAFORMEC 2002 KITUNAF HTA Comment prendre en charge les facteurs de risque associ s 5 HTA et dyslipid mie D finition d une anomalie lipidique justifiant une intervention th rapeutique chez l hypertendu l association l HTA d une dyslipid mie impose un traitement efficace des 2 pathologies recommandation de grade A Le risque cardio vasculaire en fonction du bilan lipidique a t rapport dans le document Suivi du diab tique auquel est emprunt le tableau 15 Le seuil de 1 30 g de LDL cholest rol doit tre retenu apr s mise en oeuvre des mesures di t tiques appropri es comme valeur d intervention th rapeutique si le risque cardio vasculaire estim est lev selon les crit res du tableau 6 Les facteurs de risque retenus sont ceux du tableau 6 mais avec un ge plus pr coce 45 ans chez l homme et 55 ans chez la femme ou avant en cas de m nopause
15. Recom 2000 Message cl Le bilan tiologique d une HTA doit rester une exception Page 23 sur 62 UNAFORMEC 2002 KITUNAF HTA Sur quels crit res juge t on de l efficacit des traitements Nous revenons au c ur du probl me Le traitement du risque cardio vasculaire li HTA est un traitement pr ventif Il ne peut pas tre jug au niveau individuel sur son activit clinique puisque le but en est justement d viter les v nements cliniques li s HTA Il faut donc distinguer 2 niveaux d valuations qui se feront avec des crit res diff rents L valuation des traitements elle doit tre faite sur des tudes contr l es prospectives randomis es avec pour crit res d efficacit des crit res finaux la r duction des v nements cardiovasculaires mortels et non mortels et de la mortalit totale Tout autre crit re d valuation param tre biologique ou donn e d imagerie doit tre r cus en tant que preuve d efficacit clinique d un traitement Ils ne peuvent constituer que des rep res interm diaires pour des travaux de recherche L valuation individuelle de l activit d un traitement AU niveau d un patient le crit re de jugement est manom trique Seule la r duction de la pression art rielle a t pour l instant corr l e dans les tudes contr l es l efficacit des traitements C est un crit re de substitution acceptable L am lioration d un param tre biolog
16. d audit qui peut tre r alis en pr alable une formation sur le th me S lectionnez 1 patient sur 5 parmi ceux que vous avez vu visite et consultation pendant la quinzaine coul e Parmi ceux ci s lectionner les 10 premiers patients trait s pour HTA V rifiez dans leur dossier si vous avez document leur poids leur ge leur PA couch ou assis leur PA debout les traitement suivis avec les posologies l historique des traitements disposez vous d un compte rendu d ECG de moins de 3 ans disposez vous d un taux de cr atinin mie et de kali mie de moins de 3 ans de moins d un an si TT par diur tiques et ou IEC 9 disposez vous d un taux de prot inurie de moins de 5 ans 10 Connaissez vous la clairance de la cr atinine de ce patient D OR NE Refaire la m me valuation apr s 6 mois ou un an Audit simplifi Idem en utilisant seulement 5 crit res Poids actuel ge chiffre de PA r guli rement not traitement prescrit avec les posologies taux de cr atinin mie avec son anciennet mio Des fiches type sont disponibles sur le site web de l UNAFORMEC Page 60 sur 62 UNAFORMEC 2002 KITUNAF HTA valuation de ce dossie 1 En ce qui concerne ce KITUNAF sur le th me HTA diriez vous qu il vous a Q tr s satisfait Q plut t satisfait D plut t d plu et pourquoi D compl tement d plu et pourquoi 2 En ce qui concerne le contenu de ce Kitu
17. de l apport de sel aux alentours de 5 g j alors que l apport moyen journalier est en France de 10 g 12 N gocier avec le patient des objectifs de r duction de poids et de dur e d exercice physique permet de diminuer le niveau tensionnel 13 Des chiffres tensionnels initiaux gt 180 110 mmHg doivent faire rechercher une HTA secondaire 14 En pr sence d une HTA r sistante il faut avoir recours au sp cialiste 15 En cas de PA trop lev e sous monoth rapie le changement de produit l int rieur d une m me classe est g n ralement efficace 16 L effet anti hypertenseur de faibles doses de diur tiques peut atteindre son maximum apr s un d lai sup rieur 1 mois 17 Le d faut d observance est fr quent et peut tre sugg r par le report de plusieurs consultations par l absence de certains effets secondaires 18 Un effet ind sirable ressenti comme tel par le patient m me non imputable au m dicament prescrit et non pris en compte dans la discussion avec le m decin est un obstacle observance 19 L information du patient sur l HTA ses risques ses traitements gagne tre r alis e apr s lui avoir demand quelles sont ses connaissances sur le sujet et en tenant compte de ses repr sentations Pour m moire les cartes fausses sont 1 5 13 Toutes les autres affirmations sont extraites des RPC de l ANAES Certaines sont videmment discutables ou peuvent faire l objet de d saccords parti
18. de pr senter les sources de notre information et de pr ciser ce qu il est convenu d appeler la qualit de la preuve Cette qualit de la preuve s appuie sur la source de l information La quantification des niveaux de preuve repose sur des scores permettant de hi rarchiser la qualit de l information scientifique disponible Cette hi rarchisation tient compte de la m thodologie utilis e dans les sources de l information disponible Les niveaux de preuves concernent donc les articles originaux d crivant une tude Niveaux de preuve scientifique d apr s Notre repr sentation de ces niveaux de Sackett preuve Niveau 1 Grands essais comparatifs Il s agit de strat gies reposant sur des tudes randomis s avec r sultats la m thodologie incontestable il s agit alors m thodologiquement indiscutables d un niveau de preuve lev et l information est Niveau 2 Petits essais comparatifs randomis s 1Il s agit d tudes pr sentant des biais et grands essais avec r sultats incertains l information est Niveau 3 Essais comparatifs non randomis s avec groupe contr le contemporains suivis de cohortes Niveau 4 Essais comparatifs non randomis s avec groupes contr les historiques tudes cas t moin Niveau 5 Pas de groupe contr le essais Il s agit d attitudes reposant sur la pratique des contr l s sur des crit res interm diaires s ries s ries de patients sans groupe t moin la de patients consensu
19. du fait de la n cessit de plus de deux prises par jour et d une stimulation r flexe du syst me nerveux sympathique Les dihydropyridines sont contre indiqu es ou d conseill es en cas de d sir de grossesse Le v rapamil et le diltiazem sont contre indiqu s en cas de dysfonction sinusale de trouble de conduction supraventriculaire non appareill e ou d insuffisance cardiaque Il ny a pas 31 Treatment of Mild Hypertension Research Group The Treatment of Mild Hypertension Study TOMHS A randomized placebo controlled trial of a nutritional hygienic regimen along with various drug monotherapies Arch Intern Med 1991 151 1413 23 Page 28 sur 62 UNAFORMEC 2002 KITUNAF HTA de preuve du b n fice de l utilisation des antagonistes calciques chez les patients ayant eu un infarctus du myocarde sauf pour le v rapamil Les effets ind sirables les plus fr quents sont les d mes des membres inf rieurs non sensibles aux diur tiques les c phal es et les flushes II existe des effets ind sirables sp cifiques constipation pour le v rapamil bradycardies blocs de conduction auriculo ventriculaire d pressions de la fonction contractile du myocarde pour les ph nylalkylamines et les benzothiaz pines 5 Inhibiteurs de enzyme de conversion Les inhibiteurs de enzyme de conversion sont particuli rement adapt s aux patients hypertendus ayant un ant c dent d infarctus du myocarde d insuffisance cardiaque de n phropathie g
20. e comme hors ALD On pourrait souhaiter au vu des chiffres cit s la question 20 que la prise en charge du tabagisme soit un jour aussi prise en compte Page 45 sur 62 UNAFORMEC 2002 KITUNAF HTA Outils P dagogiques Nous vous proposons dans les pages suivantes quelques outils p dagogiques pour organiser des formations sur le th me de ce dossier Ces outils ne sont propos s qu titre indicatif Bien entendu ils ne r sument pas et de loin toutes les possibilit s d organisation d actions de formation lls peuvent cependant vous aider organiser des soir es ou des s minaires de formation Mais comme la meilleure chaussure est celle que l on fait son pied ce dossier devra tre adapt aux besoins de votre groupe Page 46 sur 62 UNAFORMEC 2002 KITUNAF HTA Quelques objectifs pour l organisation de formations Niveau 1 savoir Citer la d finition de l HTA Citer les diff rents appareils homologu s pour la mesure de la PA D crire la m thode de mesure de la PA D crire la m thode de mesure de la PA chez un sujet alert D crire l urgence hypertensive Citer les examens demander dans le bilan de l HTA Citer les causes d HTA secondaire Citer les indications de la MAPA Citer les indications de l chocardiographie Citer les diff rents traitements et leur niveau de preuve d efficacit Citer le co t approch des traitements Citer les strat gies de traitement Citer les effets ind si
21. les publications ayant r pondu chacune des questions et de les classer en fonction du niveau de preuve tabli selon leur m thodologie Temps 3 synth se de la litt rature Apr s cette recherche documentaire un temps de synth se est n cessaire pour d finir une strat gie id ale et parfois th orique Temps 4 l adaptation des donn es un patient donn Toute cette d marche ne peut tre utilis e en m decine que si elle prend en compte la sp cificit d un patient donn un moment pr cis dans un contexte sp cifique Ce dernier temps de la m decine fond e sur les preuves consiste appliquer les donn es issues de la litt rature notre patient en tenant compte de ses donn es biom dicales psychologiques et sociales Les principaux articles ayant servi laborer ce document sont disponibles sur demande au Centre de Documentation de l UNAFORMEC 4 Nous vous rappelons qu une bonne tude doit r pondre une question principale et une seule Voir ce propos le KITUNAF sur l analyse critique de l information m dicale scientifique Page 8 sur 62 UNAFORMEC 2002 KITUNAF HTA Les questions issues de la pratique Nous vous pr sentons dans les pages suivantes les questions que nous nous sommes pos es Cette liste est issue de deux sources une enqu te aupr s de m decins g n ralistes qui nous avons demand les questions qu ils se posent dans leur pratique propos de ce th me
22. ne sais pas qui seront pos es au milieu de la table Chaque papier est distribu et discut successivement donc le temps total est tr s adaptable puisque FACILE VIVANT EFFICACE ECONOMIQUE TOUT THEME Objectifs Soumettre une proposition un groupe pour obtenir des r actions individuelles et simultan es des participants l aide d un jeu de cartes Recueillir l opinion de chacun des membres d un groupe pour engager un d bat mise en vidence de d saccords recherche d un consensus interformation Permettre la d tection des besoins et l apprentissage par l valuation formative Les avantages de cette technique d mocratique participative ludique chauffage d un groupe au d part d une action de FMC rapide peu chronophage tout terrain th mes biom dicaux ou relationnels adaptation aux besoins en temps r el g om trie variable peut se servir en ap ritif ou en plat unique facile animer Pr paration une salle de r union et des chaises dispos es en cercle des cartes situations pr par es avec l expert permettent de lui expliquer la r gle du jeu Vous pr parez autant de cartes situations que vous d sirez une par participant en moyenne Des cartes possibilit s sur lesquelles est inscrite une r ponse ou opinion possible ex 1 oui non peut tre ne sait pas ex 2 d accord pas d accord accord partiel d saccor
23. notre formation initiale qui nous conduit redescendre des maladies apprises au probl me que pose un patient donn Page 48 sur 62 UNAFORMEC 2002 KITUNAF HTA M thodes et moyens p dagogiques En p dagogie de groupe diverses m thodes peuvent tre utilis es pour susciter les questions Certaines sont la port e de tout animateur Pour d autres il est pr f rable d avoir suivi une formation sp cifique Interview de groupe tour de table S quence fiche situations possibili s Cas cliniques programm s Ateliers Jeux de r le Cette liste n est pas exhaustive Vous en trouverez ici des exemples que vous pourrez composer et associer votre gr en fonction de vos objectifs et du temps dont vous disposez Le degr de savoir faire p dagogique n cessaire est indiqu pour chaque outil Degr 1 animateur d butant Degr 2 animateur chevronn Les temps indiqu s pour chaque s quence sont t calcul s de fa on r aliste et r alisable Il vaudra mieux pour les formations en soir e viter les m thodes chronovores et privil gier les gestes pratiques Ces modules sont pr vus pour des groupes de 12 participants Page 49 sur 62 UNAFORMEC 2002 KITUNAF HTA 1 Interview de groupe tour de table C est la plus l mentaire des m thodes Elle doit tre utilis e en toutes circonstances quelque soit les autres moyens envisag s car elle permet le recueil d
24. ou d angioplastie endoluminale L atteinte r nale secondaire l HTA n phroangioscl rose est difficile diff rencier par l interrogatoire d une n phropathie responsable de l HTA La chronologie des v nements et les ant c dents uro n phrologiques sont d un grand apport Une prot inurie tr s abondante et ou une h maturie sont galement des arguments importants en faveur d une n phropathie pr existante Examens compl mentaires recommand s lors de la prise en charge d une HTA avant la preseripiion d un traitement Pr l vements sanguins jeun kali mie sans garrot cr atinin mie glyc mie cholest rol mie totale HDL cholest rol et triglyc rides e Recherche par bandelettes urinaires et quantification en cas de positivit de prot inurie et d h maturie e __ Electrocardiogramme e _ L chocardiographie est r serv e aux patients hypertendus symptomatiques douleur thoracique dyspn e d effort ou ayant un souffle cardiaque elle peut tre utile en cas d anomalies de l lectrocardiogramme troubles de la repolarisation bloc de branche gauche L cho doppler art riel n est indiqu qu en pr sence de sympt mes ou d anomalies de l examen clinique e En dehors d un diab te associ l examen du fond d il n a de valeur d cisionnelle que pour les patients ayant une HTA de haut niveau manom trique in Recom 1997 Message cl Des examens compl mentaires sont r aliser ava
25. pid miologiques Fran aises sont mieux connues gr ce l tude de l OMS WHO MONICA World Health Organization multinational MONItoring of trends and determinants in CArdiovascular disease du moins en ce qui concerne Lille Strasbourg et Toulouse les 3 villes qui y participent depuis 1985 lls ont permis l analyse des tendances volutives dans ces 3 r gions Dans le Bas Rhin et en Haute Garonne il a t observ que l infarctus du myocarde tait moins fr quent et moins souvent fatal la fois chez les hommes et chez les femmes En revanche dans la Communaut Urbaine de Lille la diminution de l incidence des coronaropathies a t peu importante et la mortalit est rest e lev e Cette relative stabilit de l incidence et de la l talit pose le probl me d une meilleure pr vention la fois primaire et secondaire Dans une tude transversale sur un chantillon repr sentatif pour l ge et le sexe 1 924 hommes et 1 974 femmes de 35 64 ans des 3 r gions des registres la pr valence de HTA tait respectivement de 40 2 43 8 et 27 7 chez les hommes et de 31 5 33 8 et 18 9 chez les femmes Lille Strasbourg et Toulouse L HTA tait consid r e comme contr l e lorsque la PAS tait au dessous de 160 mmHg et la PAD au dessous de 95 mmHg Dans l chantillon 51 8 des hommes hypertendus avaient connaissance du probl me 30 avaient des m dicaments antihypertenseurs et 9 2 avaient
26. rielle en l absence du traitement a t gale ou sup rieure 180 mmHg et ou 105 mmHg 3 consultations successives sauf contexte d urgence qu il y ait ou non des signes cliniques ou paracliniques de retentissement tels que ceux d crits ci dessous 2 L attestation par le m decin traitant que la pression art rielle quoique inf rieure 180 et 105 mmHg a t sup rieure 140 mmHg et ou 90 mmHg plusieurs consultations successives espac es de plusieurs semaines et qu elle est associ e au moins l un des signes de retentissement organique suivants Anomalies cliniques ou ECG t moignant d une hypertrophie ventriculaire gauche ou d une isch mie myocardique Existence deux examens successifs d une cr atinin mie gale ou sup rieure 150 m mol et ou existence d une prot inurie sup rieure 0 30 g 24 h H morragies et ou exsudats l examen du fond d il stade Ill Ant c dent d AVC transitoire ou existence d une art riopathie des membres inf rieurs asymptomatique d pist e entre autres signes cliniques par la disposition des pouls tibiaux post rieurs ou f moraux 3 La prescription continue depuis 3 mois de 2 principes antihypertenseurs au moins reconnus tels par les commissions comp tentes et prescrits chacun la dose quotidienne optimale Les combinaisons doses fixes autoris es la date du 1 1 95 et prescrites une fois par jour sont consid r es comme des monoth rapies A
27. ITUNAF HTA Comment adapter au cas par cas cette strat gie de traitement Il existe un certain nombre d l ments cliniques ou paracliniques de co morbidit s qui peuvent faire pr f rer ou contre indiquer telle ou telle classe th rapeutique plut t qu une autre Ils sont r sum s dans le tableau ci dessous in Recom 2000 l ments prendre en consid ration pour la personnalisation du traitement antihypertenseur Adapt du JNC VI 2 partir de l information contenue dans les Autorisations de Mises sur le March AFSSAPS Indication Traitement m dicamenteux Indications formelles en l absence de contre indications Diab te type 1 avec prot inurie IEC Insuffisance cardiaque IEC diur tiques HTA non compliqu e du sujet g diur tiques thiazidiques de pr f rence AC en alternative DHP longue dur e d action Infarctus du myocarde B bloquants IEC en cas de dysfonction systolique Effets favorables possibles sur la comorbidit Angor B bloquants AC Tachycardie et fibrillation auriculaire B bloquants v rapamil Diab tes types 1 et 2 avec prot inurie IEC de pr f rence Diab te type 2 B bloquants cardios lectifs diur tiques faible dose IEC Tremblement essentiel propranolol Insuffisance cardiaque bisoprolol carv dilol avec PE tr s strictes diur tiques notamment spironolactone Hyperthyro die B bloquants Migraine m toprolol propranolol Infarctus du myocarde v
28. PP E E PR E ENIA EE E 39 27 Est il possible d arr ter le traitement d un hypertendu 7 40 28 Comment se d finit une urgence hypertensive 7 41 29 Quelle est la conduite tenir devant une urgence hypertensive 7 42 30 Comment am liorer observance des traitements nsinssnnnenneereeereetreettrerrrerrrerrrer rrene 43 31 Quels sont les crit res d exon ration du ticket mod rateur pour HTA 7 44 Outils P dagogiques street nie dessin AE REA E EAA M Rein 46 Quelques objectifs pour l organisation de formations 47 Suggestions pedagogiga S esaeren EEA eee nine TAATAAN TRANE RME OR SEEN Die Rem RU 48 valuation de ce dOSICR sa leniane Ut ci Vlr on Ur du de MN de Vas 61 Page 2 sur 62 UNAFORMEC 2002 KITUNAF HTA R alisation Auteur Jean Jacques CRAPPIER Relecture Jo l CHAPUIS Jean Marc CHARPENTIER Eric DRAHI Pierre GALLOIS Robert KAHN Coordination du dossier et mise en forme Eric DRAHI Ce dossier de formation a t r alis selon les crit res d ind pendance de la charte de l UNAFORMEC Copyright UNAFORMEC Juin 2002 Page 3 sur 62 UNAFORMEC 2002 KITUNAF HTA Introduction Ce dossier de mise jour des connaissances op rationnelles sur l hypertension art rielle n est pas justifi par une r volution th rapeutique mais par un changement profond de la fa on de penser l HTA et ses strat gies de prise en charge Il est apparu clairement qu il ne fallait plus penser l hypertens
29. Pa Toutefois toutes les soci t s et recommandations ont accept le mmHg comme unit de mesure de la pression art rielle Les r sultats systolique et diastolique sont approch s la graduation 2 mmHg la plus proche L approximation 0 ou 5 mmHg n est pas acceptable in Recom 1997 Message cl Toutes les dispositions suivantes sont basiques mais doivent tre respect es si l on veut que la mesure soit utilisable Leur lecture est fastidieuse mais elles sont finalement assez faciles mettre en uvre Est ce dire que toute mesure de la PA doit scrupuleusement suivre ce protocole Pour le d pistage et le suivi des hypertendus oui si l on veut tre efficace Pour ce qui est des prises de tension rituelles chacun sera juge Page 17 sur 62 UNAFORMEC 2002 KITUNAF HTA Question 8 Faut il mieux mesurer la PA sur une personne assise ou sur une personne couch e La r ponse cette question r sume la philosophie de la prise en charge de HTA Pour bien la comprendre il faut garder pr sent l esprit que l hypertension art rielle n est pas une maladie dont la d finition repose sur des crit res symptomatiques mais elle est un tat pathologique d fini partir de consid rations pragmatiques r sultant d enqu tes pid miologiques et de grands essais th rapeutiques publi s depuis 1964 La m thode de prise de PA standard recommand e est donc celle qui a t utilis e
30. RMEC 2002 KITUNAF HTA Question 29 Quelle est la conduite tenir en cas d urgence hypertensive Les cas d HTA de tr s haut niveau manom trique pression art rielle systolique PAS gt 210 mmHg et ou pression art rielle diastolique PAD gt 120 mmHg doivent tre trait s en ambulatoire s ils sont asymptomatiques lls n cessitent une prise en charge et un contr le rapides mais il ny a pas d avantage commencer leur traitement en hospitalisation ou par des doses de charge de m dicaments l oppos les cas d urgences hypertensives n cessitent une prise en charge imm diate et en hospitalisation En dehors des accidents vasculaires c r braux transitoires ou constitu s ces urgences hypertensives sont synonymes de traitement imm diat in Recom 1997 Message cl Les cas d urgences hypertensives n cessitent une prise en charge imm diate et en hospitalisation 38 Zeller KR Von Kuhnert L Matthews C Rapid reduction of severe asymptomatic hypertension A prospective controlled trial Arch Intern Med 1989 149 2186 9 Page 42 sur 62 UNAFORMEC 2002 KITUNAF HTA Question 30 Comment am liorer l observance des traitements RECOMMANDATIONS L observance du traitement suppose dans la relation m decin malade un volet ducatif personnalis tr s concret recommandation de grade B e d information sur l HTA ses complications et son traitement partir des connaissances et r
31. TA 150 90 quel que soit le TT choisi observance Votre d cision Carte 7 Consultation 6 ou 7 mois TA 138 86 quel que soit le TT choisi observance p riodicit du suivi M1 M2 M3 M6 M12 Pouvez vous ce stade valuer votre strat gie calcul des co ts fiches de transparence et nomenclature des actes biologiques et autres discussion des choix th rapeutiques Comparaison des strat gies entre les diff rents groupes Formulation des questions Intervention de l expert Dur e 40 mn de travail sur le cas 20 mn de mise en commun 60 mn de r ponse de l expert Degr de difficult 1 Page 54 sur 62 UNAFORMEC 2002 KITUNAF HTA Cas cliniques cibl s Ces cas cliniques permettent de s quences br ves sur de points pr cis de la prise en charge de l HTA Cas n 1 Indication MAPA et examen lectrocardiographie Pression du patient Charles 47 ans directeur de banque hypertendu mod r d pist il y a 5 ans mal quilibr malgr plusieurs essais en monoth rapie vient vous demander de passer enfin un bilan complet en pr cisant chocardiographie et MAPA Sa PA est de 158 90 Quelles questions vous posez vous Quels examens demandez vous Cas n 2 L adh sion au traitement L observance Robert 47 ans 87 kg pour 172 cm charcutier vient vous voir de temps en temps pour sa tension a une HTA s v re que vous vous vertuez lui traiter depuis 5 ans Vous avez d j es
32. TUNAF HTA Atelier pratique La mesure tensionnelle Objectifs de l atelier m valuer sa fa on de mesurer la PA m Etalonner son appareil ana ro de m D couvrir les appareils lectroniques valid s Demander aux participants de venir avec leur appareils ana ro des pour les contr ler Amener un nombre suffisant d appareils mercure et lectroniques 1 pour 5 participants au minimum Leur demander de m V rifier l tat des brassards leur dimension le r glage du manom tre m V rifier leur technique de mesure versus le standard m Etalonner l appareil versus un appareil de r f rence Si possible faire prendre la PA d une personne ob se hypertendue avec diff rents brassards Faire utiliser diff rents appareils de mesure lectronique comparer les r sultats ceux d une mesure avec un appareil de r f rence Temps 1 2 par atelier de 10 participants Degr de difficult 1 Page 58 sur 62 UNAFORMEC 2002 KITUNAF HTA Module valuation valuation des acquis Vous pouvez utiliser comme pr test et post test les cartes situations possibilit s Pour une valuation des pratiques des documents types peuvent vous tre adress s sur demande lls sont disponibles sur notre site internet l adresse http www unaformec org Nous pr sentons dans les pages suivantes un exemple l audit des pratiques Page 59 sur 62 UNAFORMEC 2002 KITUNAF HTA Audit Voici une proposition
33. a bien compris les objectifs du traitement et qu il y adh re in Recom 2000 Choix th rapeutique de 1 intention Objectif atteint oui non Pas de r ponse ou effets secondaires g nants remplacer par un m dicament R ponse insuffisante traitement bien tol r ajouter un m dicament d une autre classe diur tique si non encore utilis d une autre classe diur tique si non encore utilis b lt Pi Objectif atteint oui non R ponse insuffisante traitement bien tol r ajouter un 3 m dicament d une classe diff rente h Objectif atteint oui non y Poursuivre HTA r sistante figure 3 PAS gt 140 et ou PAD gt 90 mmHg malgr 3 m dicaments de classe diff rente dont un diur tique Page 37 sur 62 UNAFORMEC 2002 KITUNAF HTA Question 25 Quand parle t on d HTA r sistante et que doit on faire dans ce cas Le probl me de l chappement th rapeutique chez un hypertendu jusqu alors bien quilibr pose la question de l apparition d une r sistance au traitement Cette question a t trait e dans la recommandation de 1997 Les conclusions en sont toujours valides le groupe a consid r une HTA comme r sistante au traitement accord professionnel lorsqu il persistait deux consultations successives deux mesures par consultation une PAD gt 90 mmHg et ou une PAS gt 140 mmHg malgr 3 m di
34. a colonne de mercure situ e au niveau de ses yeux Le patient doit tre install confortablement assis ou couch depuis plusieurs minutes en pr sence du m decin dans une pi ce calme Le bras doit tre libre de tout v tement constricteur c est dire nu Les muscles du bras doivent tre rel ch s et l avant bras soutenu pour que la fossette cubitale soit au niveau du c ur g n ralement au niveau du quatri me espace intercostal Avant tout traitement puis sous traitement la pression art rielle est syst matiquement mesur e 2 fois par consultation Il est recommand de la mesurer de nouveau apr s 1 2 minutes en position debout notamment pour les patients g s et les diab tiques chez qui l hypotension orthostatique est fr quente Le patient doit tre pr alablement inform de la r p tition des mesures La technique de la mesure Apr s avoir rep r le point o le battement de l art re brachiale est maximal on installe le brassard de telle sorte que la poche gonflable soit centr e sur l art re et que son bord inf rieur soit 2 ou 3 cm au dessus de ce point La fixation doit tre ferme et confortable L estimation de la PAS est faite partir de la prise du pouls brachial ou radial par la disparition des pulsations lors du gonflage Ceci est sp cialement utile en cas d auscultation difficile grossesse choc exercice et vite les erreurs li es au trou auscultatoire Apr s mise en place du st t
35. aleur des chiffres tensionnels 28 Du X et al Case control study of stroke and the quality of hypertension control in north west England BMJ 1997 314 272 6 2 Lazarus JM et al Achievement and safety of a low blood pressure goal in chronic renal disease The Modification of Diet in Renal Disease Study Group Hypertension 1997 29 641 50 3Krumholz et al Readmission after hospitalization for congestive heart failure among medicare beneficiaries Arch Intern Med 1997 157 99 104 Page 27 sur 62 UNAFORMEC 2002 KITUNAF HTA Quels sont les antihypertenseurs disponibles pour le traitement des patients et quels sont leurs principaux effets ind sirables Un descriptif succinct des classes d antihypertenseurs a t jug n cessaire Aucune recherche bibliographique ni analyse explicite de la litt rature n ont t r alis es pour documenter ce chapitre Toutes les informations exhaustives et valid es tant contenues dans les fiches de transparence de l Agence du M dicament il a t propos que le lecteur s y r f re 1 Les diur tiques On distingue trois groupes de diur tiques les diur tiques de lanse puissants actifs en cas d insuffisance r nale les diur tiques thiazidiques et apparent s qui ne sont pleinement efficaces que lorsque la fonction r nale est normale et qui sont contre indiqu s car inefficaces en cas d insuffisance r nale s v re clairance de la cr atinine lt 30 ml min
36. ate de sodium un risque d intoxication cyanhydrique in Recom 1997 Message cl Il existe plusieurs classes de m dicaments antihypertenseurs Ils n ont pas tous les m mes avantages ni les m mes inconv nients Ils n ont pas tous b n fici des m mes valuations Page 29 sur 62 UNAFORMEC 2002 KITUNAF HTA Question 18 Quel traitement choisir en premi re intention RECOMMANDATIONS Le choix du traitement m dicamenteux initial doit tre adapt la situation clinique de chaque patient ses caract ristiques physiologiques et les effets favorables ou d favorables attendus pour certaines indications ou pathologies associ es recommandation de grade A En dehors de ces indications sp cifiques ou formelles le choix initial doit se porter sur une classe m dicamenteuse ayant fait l objet d essais probants diur tique thiazidique faible dose R bloquant dihydropyridine de longue dur e d action ou inhibiteur de l enzyme de conversion recommandation de grade A Le choix initial pourra tenir compte du fait que les donn es probantes concernant les diur tiques ou les b bloquants sont encore actuellement les plus nombreuses en lattente des r sultats des tudes en cours Dans de nombreux essais randomis s seuls les diur tiques thiazidiques faible dose ont prouv leur efficacit en termes de mortalit totale mais deux essais r cents chez les sujets hypertendus de plus de 60 ans Syst Eu
37. caments de classe diff rente dont un diur tique in Recom 2000 Message cl il convient avant tout de v rifier observance des traitements et aussi de d assurer de l absence d une HTA d alerte terme que nous pr f rons effet blouse blanche les MG n en portant pas toujours Page 38 sur 62 UNAFORMEC 2002 KITUNAF HTA Question 26 Quelle surveillance proposer nos hypertendus quel rythme et avec quels objectifs La fr quence des consultations ne repose sur aucune tude de strat gie Un rythme annuel de 3 ou 4 semble correspondre un accord professionnel conforme aux pratiques Des visites r guli res doivent en tout cas tre programm es particuli rement en d but de traitement jusqu ce que l objectif tensionnel soit atteint et que l observance soit v ritablement acquise la fois aux changements de mode de vie et de prise m dicamenteuse r guli re RECOMMANDATIONS Il est recommand une fois par an de proc der l examen clinique suivant e interrogatoire la recherche de signes typiques ou atypiques vocateurs d angor d insuffisance cardiaque et ou de claudication intermittente et ou d accident c r bral isch mique transitoire e palpation des pouls p dieux et tibial post rieur palpation de l abdomen e auscultation la recherche de souffles carotidiens f moraux ou abdominaux L ECG de repos doit tre fait au cours du bilan initial du pa
38. d partiel n s p NB une carte feuille A4 sous transparent de protection criture lisible par tous les participants du cercle D roulement 12 15 participants maximum assis en cercle au centre autour des cartes possibilit s tour de r le chaque participant re oit une carte situation et la pose c t de la carte possibilit correspondant son opinion Ensuite chacun donne son avis un d bat s engage vite l expert reste attentif et silencieux si un consensus existe soit l expert le valide et on passe vite la carte suivante soit il l invalide et le groupe en discute avec lui idem s il ny a pas consensus dans le groupe Les cartes situations peuvent tre distribu es selon un ordre logique d cid avec l expert accord avec lui sur la progression des acquis L expert peut n tre pas pr sent dans l atelier en pl ni re il n interviendra en pl ni re que sur les dissensus ou les consensus erron s que l animateur doit relever Dur e de la s quence Travail sur les situations 45 mn pour 12 personnes Refomulation des questions poser l expert 15 mn Temps de r ponse de l expert 60 mn Degr de difficult 1 Page 51 sur 62 UNAFORMEC 2002 KITUNAF HTA Exemples de cartes possibilit s situations 1 L utilisation sur un gros bras d un brassard dont la poche gonflable est de taille insuffisante sous estime la pression art rielle 2 I
39. e 47 sur 62 UNAFORMEC 2002 KITUNAF HTA Suggestions p dagogiques P dagogie de la question L objectif de la formation continue des m decins est l am lioration de la qualit des soins donn s aux usagers Elle passe mais non exclusivement par l appropriation des recommandations pour la pratique clinique qui sont tablies et r guli rement remises jour par les structures comp tentes Mais il ne s agit pas tant d apporter aux apprenants les r ponses toutes faites des formateurs que de les amener se poser eux m mes les questions dont la r ponse argument e leur permettra de r soudre les probl mes auxquels ils sont confront s Notre d marche p dagogique est donc de transmettre une m thode de r solution de probl me et de favoriser l mergence de l esprit critique Cette m thode de r solution de probl me proc de en 4 temps _ Reformulation du probl me sous forme de questions qui se posent Recherche des r ponses aux questions qui se posent Synth se critique des r ponses Application au probl me pos prise de la d cision C est celle de la m decine fond e sur les preuves C est une m thode analytique Elle vient en compl ment de la m thode analogique que nous utilisons lorsque nous solutionnons un probl me intuitivement par analogie avec les cas similaires que nous avons d j rencontr Elle s oppose la m thode r froscopique qui est celle qu on a appris dans
40. elderly TONE Dis Manage Clin Outcomes 1997 1 61 68 Espeland et al Predictors and mediators of successful long term withdrawal from antihypertensive medications Arch Fam Med 1999 8 228 36 1 Cutler JA et al Randomized trials of sodium reduction an overview Am J Clin Nutr 1997 65 643S 518 2 Graudal NA et al Effects of sodium restriction on blood pressure renin aldosterone catecholamines cholesterols and triglyceride a meta analysis JAMA 1998 279 1383 91 3 Luft FC Salt and hypertension at the close of the millenium Wien Klin Wochenschr 1998 110 459 66 4 Halbert JA et al The effectiveness of exercise training in lowering blood pressure a meta analysis of randomised controlled trials of 4 weeks or longer J Hum Hypertens 1997 11 641 9 5 Petrella RJ How effective is exercise training for the treatment of hypertension Clin J Sport Med 1998 8 224 31 Appel LJ et al A clinical trial of the effects of dietary patterns on blood pressure New Engl J Med 1997 336 1117 24 Page 14 sur 62 UNAFORMEC 2002 KITUNAF HTA Question 5 Qui est hypertendu Par d finition on parle d HTA chez l adulte lorsque la pression art rielle systolique PAS est habituellement gale ou sup rieure 140 mmHg et ou la pression art rielle diastolique PAD gale ou sup rieure 90 mmHg au cabinet m dical Mais de nombreuses tudes de population ont montr la relation positive et continue entre l l vation de la pression art
41. els Page 52 sur 62 UNAFORMEC 2002 KITUNAF HTA Cas clinique en cascade Histoire d Andr T hat Cette histoire permet de travailler sur la prise en charge au long cours de l hypertension Vous pouvez en modifier le contenu en fonctions de vos objectifs sp cifiques Pour le d roul des consultations l animateur fournit les cartes correspondant aux RV pr vus Toutes les situations ne sont bien sur pas pr vues On pourra discuter sur celles qui paraissent manquer Diviser le groupe de 12 en 3 sous groupes de 4 Confier un des 4 le r le de distribuer les cartes au fur et mesure qu elles seront demand es Carte 1 Andr T hat 39 ans agent de ma trise aux usines Peunault fait partie des patients que vous voyez de temps autre pour une grippe ou autre lumbago Il vous est cette fois ci adress par le m decin de l usine avec le mot suivant Cher confr re J ai conseill M T hat de vous consulter rapidement En effet je lui ai d couvert une hyperten sion art rielle avec des chiffres de 154 100 mm Hg confirm s 8 jours plus tard 160 98 mm Hg Je lui ai expliqu le risque potentiel et la n cessit d un traitement Merci de le prendre en charge Que faites vous Carte 2 r sultats du premier contact R sultats signifiants P re hypertendu DCD 55 ans IDM M re 75 BS 170 76 kg Fils unique ATCD personnels RAS un verre de vin au fromage pas de tabac alimentation sans particulari
42. epr sentations du patient sur sa maladie e de n gociation des objectifs de r duction du poids de dur e d exercice physique e de simplification du sch ma posologique une seule prise m dicamenteuse quotidienne tant pr f rable pour la plupart des patients Elle d pend galement des conditions pratiques du suivi et notamment de la coordination entre les diff rents acteurs de sant intervenant aupr s du patient hypertendu recommandation de grade B Message cl Il n y a probablement pas de strat gie id ale pour am liorer l observance des traitements Elle doit tre adapt e aux personnalit s du patient et du prescripteur L id al tant que l int ress comprenne qu il ne s ag t pas du traitement de troubles plus ou moins rapport s par lui l HTA mais de mesures pr ventives au long cours s inscrivant dans une prise en charge globale dont il doit tre acteur autant que le m decin in Recom 2000 Girard G Grand Maison P L approche n goci e mod le de relation patient m decin M decin du Qu bec 1993 28 29 39 Page 43 sur 62 UNAFORMEC 2002 KITUNAF HTA Quels sont les crit res d exon ration du ticket mod rateur pour HTA Voici lavis du service m dical de la CNAM D finition L organisation Mondiale de la Sant et la Soci t Internationale d Hypertension Art rielle ont d fini la s v rit de l hypertension art rielle selon les chiffres de press
43. erons Un questionnaire d opinion pour am liorer nos dossiers de formation Toutes vos suggestions sont bienvenues pour am liorer ce dossier Comment utiliser ce KITUNAF e Vous avez d j pr par votre action de formation Vous trouverez dans ce dossier des l ments vous permettant de fournir aux participants une documentation l issue de votre r union Vous pouvez photocopier une ou plusieurs pages des r ponses aux questions en fonction des objectifs et du contenu de votre action Vous pouvez aussi utiliser ces questions pour cr er votre pr post test en choisissant les questions que vous consid rez comme les plus importantes Habituellement pour une soir e de FMC 3 8 questions sont utilis es e Vous pouvez aussi utiliser ce contenu valid par un Comit d Expert de l UNAFORMEC pour n gocier les strat gies qui seront pr sent es par votre ou vos personne s ressource s Certaines strat gies vont l encontre des id es re ues et vous trouverez ici tous les arguments pour les tayer Page 5 sur 62 UNAFORMEC 2002 KITUNAF HTA e Vous n avez pas encore pr par votre action ce dossier vous permet de choisir des questions auxquelles vous souhaiterez r pondre au cours de votre formation Bien entendu vous ne pourrez pas tout traiter en quelques heures et vous devrez choisir un ou des th mes parmi ceux de ce dossier De toutes les fa ons ce kit est adapter vos besoins L ensemble du conten
44. es attentes et des questions a priori des participants Celles ci devront tre soigneusement not es au besoin reformul es Il faudra en fin de formation v rifier si les attentes auront ou non t satisfaites En pratique l animateur g n re et r gule un tour de table laissant chacun le soin de se pr senter et de parler Au fur et mesure des interventions leur dur e se raccourcira du fait de ce qui aura t dit Temps n cessaire Il faut compter un minimum de 15 pour 12 participants plus si les participants ne se connaissent pas car ce temps sera alors utilis aussi pour la pr sentation de chacun au groupe Degr de difficult 1 animateur d butant Page 50 sur 62 UNAFORMEC 2002 KITUNAF HTA 2 S quence Cartes situations possibilit s C est une m thode d animation tr s simple utilisable avec des groupes h t rog nes et peu habitu s la FMC interactive Voir la fiche p dagogique Agora Formation n 2 pour la technique d taill e L animateur veille en permanence souligner et collecter les questions qui mergent des changes surtout celles o l absence de consensus est vident Mat riel par animateur Petits papiers pli s cartes situations comportant chacun une affirmation Chaque animateur d coupe la feuille de questions avant la formation 4 feuilles A4 cartes possibilit s OUI d accord NON pas d accord Peut tre accord ou d saccord partiel je
45. ffisance r nale t Chez les patients risque faible une certaine tol rance est pr conis e si le seul traitement non m dicamenteux ne permettait pas d atteindre l objectif id al de 140 90 sous r serve de r valuation r guli re de la situation Il est recommand de commencer le traitement m dicamenteux e chez les patients hypertendus risque faible ou moyen si la PAS reste gt 140 mmHg et ou la PAD gt 90 mmHg au terme de la p riode pr vue de traitement non m dicamenteux Cependant chez les patients risque faible o l objectif id al de 140 90 ne serait pas rigoureusement atteint par le seul traitement non m dicamenteux une certaine tol rance pour une PAS au dessous de 160 mmHg semble licite si la PAD est au dessous de 90 mmHg accord professionnel au regard des risques encourus et des contraintes du traitement sous r serve de r valuation r guli re de la situation e chez les patients hypertendus risque lev et tr s lev d s la confirmation d une PAS gt 140 mmHg ou PAD gt 90 mmHg Il est utile dans ce cas d obtenir des niveaux de pression art rielle Page 26 sur 62 UNAFORMEC 2002 KITUNAF HTA encore plus bas notamment pour pr venir les AVC pr server la fonction r nale et pr venir ou ralentir l volution d une insuffisance cardiaque Message cl L urgence d buter un traitement antihypertenseur d pend des facteurs de risques associ s et de la v
46. hoscope sur l art re brachiale sans pression ni contact avec le brassard on proc de au gonflage 30 mmHg au dessus de la PAS estim e puis au d gonflage de 2 3 mmHg par seconde Le point de premi re apparition dau moins deux bruits cons cutifs correspond la PAS phase des bruits de Korotkoff Le point de disparition des bruits correspond la PAD phase V de Korotkoff Un d gonflage trop rapide sous estime la PAS et PAD Chez certains patients les bruits sont entendus jusqu au z ro la diastolique est alors d termin e par la phase IV de Korotkoff diminution des bruits Ceci doit tre mentionn dans le dossier du patient chaque consultation il faut proc der 2 mesures une minute d intervalle Les deux mesures seront not es et la moyenne calcul e Si un cart de plus de 10 mmHg est constat il faut r p ter la mesure Lorsque le rythme cardiaque est irr gulier la d termination de la pression art rielle utilise la moyenne de plusieurs mesures La mesure aux deux bras est indiqu e pour d pister une anisotension t moin d une st nose art rielle S il existe une diff rence de PAS de 20 mmHg ou de PAD de 10 mmHg une mesure simultan e aux deux membres sup rieurs est n cessaire pour confirmer l anisotension Si l anisotension est confirm e la pression art rielle doit tre mesur e du cot o elle est la plus lev e L unit de mesure de la pression dans le syst me standard international est le k
47. ion en terme de maladie mais de fa on plus globale en tant que facteur de risque parmi d autres de la maladie cardiovasculaire dont la pr vention devient une des missions prioritaires du corps m dical De ce fait pour atteindre l objectif th rapeutique la facilitation de l observance devient pour le m decin une t che aussi importante que celle du choix du traitement C est dans cet esprit que l ANAES a clairement pr cis dans 2 recommandations r centes les strat gies de prise en charge des patients hypertendus Ce Kitunaf a pour objectif principal den permettre l appropriation par les m decins g n ralistes en les mettant en musique sur le plan p dagogique Docteur Jean Jacques CRAPPIER Montreuil Juin 2002 1 ANAES Diagnostic et traitement de l hypertension art rielle essentielle de l adulte de 20 80 ans Septembre 1997 2 ANAES Prise en charge des patients adultes atteints d HTA essentielle Recommandations cliniques et donn es conomiques Avril 2000 Page 4 sur 62 UNAFORMEC 2002 KITUNAF HTA Mode d Emploi L UNAFORMEC depuis sa cr ation a mis la disposition des associations de formation des outils Les plus c l bres de ces outils ont t les Dossiers Rouges qui comportaient une bibliographie et des outils p dagogiques d taill s Un autre de ces outils bien connu est le Centre de Documentation de l UNAFORMEC qui fournit une documentation s lectionn e autour de 3 th me
48. ion systolique et diastolique suivants 140 180 mmHg et ou 90 105 mmHg d finissent l hypertension art rielle l g re 140 150 mmHg et ou 90 95 mmHg d finissent l int rieur de l hypertension l g re l hypertension art rielle limite On peut donc consid rer comme s v re une hypertension art rielle d passant 180mmHg pour la PAS et ou 105mmHg pour la PAD Pour tre valables les mesures tensionnelles doivent tre effectu es au manom tre mercure avec des brassards gonflables de taille appropri e deux fois de suite chez des sujets au repos physique depuis plusieurs minutes en position assise ou couch e En dehors d un contexte d urgence le diagnostic d hypertension art rielle ne peut tre port en moins de trois consultations espac es de quelques jours quelques mois selon la gravit des chiffres et le contexte clinique La d finition de l hypertension art rielle et sa classification d pendent de la qualit de la pratique des m decins du suivi par eux des Recommandations Internationales et de la qualit du protocole Protocole inter r gime d examen sp cial PIRES pr par pour demander l exon ration du ticket mod rateur Modalit s d exon ration du ticket mod rateur L exon ration du ticket mod rateur pour hypertension art rielle s v re sera retenue sur l existence de deux des trois constatations suivantes 1 L attestation par le m decin traitant que la pression art
49. ipal combin de 16 incidence globale sur 3 4 ans de 47 1 sous placebo contre 43 5 sous Losartan p 0 02 La mortalit globale na toutefois pas t diminu e mais le losartan a diminu de 28 le risque d insuffisance r nale terminale p 0 002 Sous lrb sartan la dose de 300 mg J versus Amlodipine versus placebo le r sultat obtenu chez 1715 A2 hypertendus a t une r duction de l incidence des v nements critiques de 20 versus placebo incidence globale sur 2 6 ans de 39 sous placebo contre 32 6 sous Irb sartan p 0 02 et de 23 versus amlodipine incidence globale sur 2 6 ans de 41 1 sous amlodipine contre 32 6 sous lrb sartan p 0 006 La mortalit globale na pas non plus t diminu e L ditorial qui accompagne ces publications value 2 ans le temps gagn sur la n cessit d un passage en dialyse ou d une greffe r nale en regrettant que ces tudes n aient pas t conduites comparativement avec les IEC ou d autres traitements antihypertenseurs moins on reux que les sartans Message cl Comme nous le disions plus haut question 12 cette globalisation de la prise de la prise en charge permet de mettre en perspective les utilit s respectives des diverses interventions Il a ainsi t d montr d apr s des tudes effectu es en Angleterre en 1990 que le co t d une ann e de vie gagn e ajust en fonction de la qualit de vie ou QALY par un conseil minimal de
50. ique cr atinine glyc mie ou cholest rol par exemple ou d imagerie chocardiographie ou coronarographie par exemple est certes une donn e encourageante pour le patient mais elle n est pas pour l instant l objectif en soi du traitement anti hypertenseur En conclusion L objectif tensionnel du traitement de HTA systolo diastolique est de normaliser la pression art rielle c est dire de l abaisser moins de 140 90 mmHg Accord professionnel fort soit XIII in Recom 2000 Message cl il faut prescrire des m dicaments efficaces sur les crit res de jugement finaux et utiliser faute de mieux au niveau individuel le crit re de substitution que constitue l abaissement des chiffres de PA Page 24 sur 62 UNAFORMEC 2002 KITUNAF HTA Question 15 Quelles sont les preuves d efficacit des traitements m dicamenteux dont nous disposons Toutes les classes th rapeutiques utilis es ont des avantages et des d savantages sp cifiques dans des groupes de patients particuliers Cependant il n est pas certain que les b n fices soient gaux pour une m me baisse tensionnelle obtenue avec des m dicaments diff rents Analyses et m taanalyses des essais disponibles ont conduit l ANAES aux conclusions et recommandations suivantes Au total les diur tiques et les R bloquants ont montr leur s curit et leur efficacit dans de larges essais randomis s long terme et doivent
51. l est maintenant recommand de mesurer la pression art rielle PA avec un appareil lectronique automatique valid L appareil mercure est appel dispara tre 3 La PA doit tre mesur e chez un patient assis ou couch depuis quelques minutes et au minimum 2 reprises dans une m me consultation 4 La mesure de la PA en dehors du cabinet m dical par auto mesure et MAPA est conseill e pour appr cier la r alit d une HTA dans 2 cas suspicion d effet blouse blanche ou suivi de l HTA r sistante 5 Les objectifs d un traitement anti hypertenseur chez l adulte sont l obtention d une PAS lt 140 mmHg et d une PAD lt 90 mmHg y compris en cas de diab te de type 2 et d insuffisance r nale 6 Une HTA est dite r sistante au traitement quand il persiste 2 consultations successives une PAD gt 90mmHg et ou une PAS gt 140 mmHg malgr l association de 3 m dicaments de classe diff rente dont un diur tique 7 En France seulement 20 30 des hypertendus trait ont une PA lt 140 90 mmHg 8 Dans les 6 mois qui suivent l instauration d un traitement anti hypertenseur 50 des patients le modifient ou l arr tent 9 La prise d AINS est susceptible de neutraliser l effet des m dicaments antihypertenseurs 10 Alcool r glisse strog nes de synth se cortico des sympathomim tiques sont des agents presseurs 11 Les mesures non pharmacologiques de prise en charge de HTA comprennent la limitation
52. les diur tiques distaux faiblement natriur tiques pargneurs potassiques et contre indiqu s en cas d insuffisance r nale Tous les diur tiques sont actifs en une prise par jour et ils additionnent leur effet antihypertenseur celui de la plupart des autres antihypertenseurs Une baisse utile de la pression art rielle peut tre obtenue avec de faibles doses 12 5 mg d hydrochlorothiazide ou quivalent Ces faibles doses r duisent la fr quence des effets ind sirables cliniques pollakiurie fatigue et impuissance et biologiques hyperuric mie hypokali mie L induction au long cours d une hyperglyc mie et d une hypercholest rol mie modestes rapport e avec de fortes doses 50 mg d hydrochlorothiazide ou quivalent tait absente avec les faibles doses Les d riv s de la spironolactone entra nent des effets secondaires sp cifiques gyn comastie impuissance troubles des r gles qui sont dose d pendants I Les R bloquants Tous les R bloquants ont une efficacit tensionnelle quivalente leurs propri t s accessoires s lectivit pouvoir agoniste partiel ou alphabloquant hydrophilie nuancent les pr cautions d emploi et les contre indications Ils sont particuli rement adapt s au patient coronarien et recommand s apr s un infarctus du myocarde Leur association aux vasodilatateurs art riels est efficace et neutralise les effets tachycardisants de ces derniers Leur association avec les inhibiteu
53. lom rulaire prot inurique primitive ou secondaire au diab te insulino d pendant Ils sont habituellement bien tol r s leur effet ind sirable le plus fr quent est une toux s che Ils sont contre indiqu s en cas d ant c dent d d me angioneurotique d me de Quincke de st nose bilat rale des art res r nales d hyperkali mie de prescription d un diur tique hyperkali miant de grossesse En cas d insuffisance r nale la posologie doit tre adapt e et il faut surveiller la cr atinin mie et la kali mie Chez le patient g l instauration du traitement utilise de faibles doses sous surveillance de la cr atinin mie et de la kali mie La m me pr caution est de mise en cas de d pl tion sod e ou d association un diur tique 5 Les antagonistes des r cepteurs de l angiotensine Il Ils sont habituellement bien tol r s l incidence de la toux est inf rieure celle observ e avec les inhibiteurs de l enzyme de conversion Comme les autres antihypertenseurs agissant sur le syst me r nine angiotensine cf IEC ils sont contre indiqu s en cas de st nose bilat rale des art res r nales d hyperkali mie et de grossesse Leur association un diur tique est souvent plus efficace qu une augmentation de leur posologie En cas de r duction de la vol mie par exemple traitement diur tique pr alable le traitement est commenc avec de faibles doses 5 Les antihypertenseurs centraux Leurs princi
54. mandation de grade A de prendre en charge efficacement toute l vation de la pression art rielle systolique au dessus de 160 mmHg L objectif atteindre est de l abaisser au dessous de 150 mmHg recommandation de grade B selon les propositions du tableau suivant in Recom 2000 Strat gie de prise en charge du patient hypertendu g de plus de 65 ans Crit res retenus pour la d cision th rapeutique Strat gie de prise en charge l PAS lt 160 et PAD lt 95 sans maladie cardio l Traitement non m dicamenteux et suivi vasculaire associ e 2 Traitement non m dicamenteux et suivi sur 3 mois 2 PAS 160 179 et PAD lt 95 sans maladie cardio D buter alors un traitement m dicamenteux si la PAS vasculaire associ e reste gt 160 Message cl Il est recommand recommandation de grade A de prendre en charge efficacement toute l vation de la pression art rielle systolique au dessus de 160 mmHg L objectif atteindre est de l abaisser au dessous de 150 mmHg Page 34 sur 62 UNAFORMEC 2002 KITUNAF HTA Question 22 Faut il traiter les hypertendus g s de plus de 80 ans Le nombre de patients hypertendus g s de plus de 80 ans inclus dans les essais th rapeutiques est peu important mais les conclusions de ces tudes sont en faveur de la poursuite au del de 80 ans d un traitement commenc ant rieurement Le risque iatrog ne la complexit de la prise en charge chez un patient aux path
55. n 11 Quelles valuations cliniques et biologiques doit on pratiquer chez une personne hypertendue D m T L valuation initiale d un patient hypertendu recherche un retentissement visc ral des facteurs de risque cardio vasculaire associ s et une cause identifiable d HTA Cette recherche est fond e sur linterrogatoire examen clinique et des examens compl mentaires simples et syst matiques tableau ci dessous Ces examens doivent tre r alis s avant toute prescription m dicamenteuse Accord professionnel fort Le retentissement cardiaque de HTA est recherch par linterrogatoire L insuffisance cardiaque est rare dans lHTA avant 60 ans Elle s exprime par un essoufflement la marche la mont e des escaliers et au d cubitus L insuffisance coronaire est beaucoup plus fr quente chez le patient hypertendu Des ant c dents d infarctus et de revascularisation coronaire doivent tre recherch s La pr sence de douleurs thoraciques vocatrices par leur topographie leur caract re constrictif et leurs circonstances de d clenchement surtout si elles sont durables et de fr quence croissante justifient un lectrocardiogramme et un avis cardiologique compl mentaire L art riopathie des membres inf rieurs est recherch e par un interrogatoire simple claudication des mollets ou des fesses et pour quel p rim tre de marche douleurs de d cubitus troubles trophiques ant c dent de pontage
56. n de cette consommation La r duction de la consommation de sodium Les m ta analyses de Cutler 1997 et Graudal 1998 rapport es ont montr que la r duction sod e tait efficace en population hypertendue La r duction de l apport sod n est peut tre pas la plus efficace des interventions non m dicamenteuses chez l hypertendu mais en fait indiscutablement partie Q L augmentation d activit physique a robie Un exercice physique mod r mais r gulier en a robie comme par exemple 30 45 minutes de marche bonne allure presque tous les jours a un effet clinique limit mais significatif plus que s il est intense Il peut faciliter la perte de poids et diminue la fois la PAS et la PAD ainsi que le risque de maladie cardio vasculaire et de mortalit quelle qu en soit la cause m ta analyses de Halbert 1997 et de Petrella 1998 Q L approche di t tique r duction de consommation de lipides satur s L tude DASH a montr qu un r gime appropri peut pr venir ou retarder l augmentation pr visible de la pression art rielle chez les sujets expos s Lang T et al Pr valence traitement et contr le de l HTA en 1997 r sultats de la premi re phase de l tude IHPAF Incidence de l HTA dans la Population Active Fran aises Arch Mal C ur Vaiss 1998 91 7 Abstract Bahnson JLet al Baseline characteristics of randomized participants in the trial of nonpharmacologic intervention in the
57. n malaise bref sans perte de connaissance est hypertendu trait par une bith rapie Diur tique IEC Il a 55 ans Quand vous arrivez il est un peu nerv Sa PA est de 230 110 et se maintient ces chiffres au d cours de votre examen clinique Martin na pas d autres plaintes qu une c phal e qu il d crit comme intense mais supportable Il a vomi son repas apr s son malaise Son examen clinique est strictement normal Que fa tes vous Temps Chaque cas prend environ 10 mn pour tre trait par un sous groupe de 4 participants Si vous en utilisez 3 pour votre groupe de 12 compter 30 mn de travail en sous groupe 15 mn de rapport 1 cas par sous groupe les autres interagissent et 15 mn de formulation des questions Comptez ensuite 1 h pour la r ponse de l expert Degr de difficult 1 Page 56 sur 62 UNAFORMEC 2002 KITUNAF HTA Jeu de r les Les 24 heures de la Tension Colloque organis par l Amicale des Hypertendus de la Sarthe Objectifs du jeu de r le mettre en vidence les repr sentation suppos es qu ont les patients de l HTA les repr sentation des m decins participants les probl mes du diagnostic initial les raisons du choix d un traitement les obstacles l observance Les documents pour le jeu de r le sont disponibles sur demande au Centre de documentation de l Unaformec ou directement par courriel adress rmjjc noos fr Page 57 sur 62 UNAFORMEC 2002 KI
58. naf quelles sont vos principales satisfactions 3 Et qu est ce qui vous a d plu 4 Avez vous utilis ce KITUNAF en formation Q oui A non 5 Qu avez vous d ajouter ce KITUNAF pour r aliser votre formation Vos Nom et Pr nom votre association Merci de renvoyer cette valuation Docteur ric DRAHI UNAFORMEC 261 rue de Paris 93556 MONTREUIL CEDEX eric drahi wanadoo fr Page 61 sur 62 UNAFORMEC 2002 KITUNAF HTA Notes personnelles Page 62 sur 62
59. ndants une prise en charge sp cialis e en centre de tabacologie ou dans un centre traitant les addictions Toutes les mesures visant aider l arr t d un tabagisme doivent imp rativement tre mises en oeuvre 5 HTA et diab te de type 2 DNID RECOMMANDATIONS Le niveau tensionnel optimal pour pr venir la survenue des complications micro et macroangiopathiques ou viter leur progression n est pas connu Un objectif tensionnel de 130 85 est recommand par l ALFEDIAM recommandation de grade C II est recommand d utiliser en premi re intention soit un R bloquant cardios lectif soit un diur tique faible dose soit un IEC recommandation de grade B L hypertension art rielle du diab tique de type 2 n cessite fr quemment le recours une plurith rapie Une valuation sp cialis e est recommand e accord professionnel Depuis cette recommandation de nouvelles tudes sont venues prouver l efficacit de certains sartans pr venir l aggravation de la n phropathie chez les diab tiques de type 2 A2 qui en sont atteints Le crit re principal de jugement utilis dans ces tudes tait un crit re combinant doublement de la cr atinine passage en insuffisance r nale terminale et d c s de toutes causes Avec Losartan 50 100 mg Jversus placebo il a t d montr chez 1513 A2 pr sentant une prot inurie pour la plupart hypertendus une r duction de l incidence des v nements du crit re princ
60. ndomis r alis en 1997 a montr que l ajustement du traitement antihypertenseur selon les r sultats de la MAPA conduisait des th rapeutiques m dicamenteuses moins intensives pour des r sultats identiques ceux obtenus par l approche conventionnelle Mais cette analyse a t faite sur des crit res de jugement interm diaires Le National Institutes of Health nord am ricain a recommand en 1992 une utilisation limit e de la MAPA Les recommandations cossaises de 1996 ne lont pas pr conis e tout en admettant que de nouvelles recherches taient n cessaires Les indications usuelles de la MAPA retenues dans les recommandations 1999 du JNC VI de l OMS SIH et de la British Hypertension Society ont t r sum es ci apr s Avant une ventuelle utilisation en routine de ces m thodes il reste prouver qu elles am liorent la prise en charge de l HTA in Recom 2000 Message cl La MAPA permet d valuer les surestimations des chiffres tensionnels des HTA de consultation Staessen JA et al Predicting cardiovascular risk using conventional VS ambulatory blood pressure in older patients with systolic hypertension JAMA 1999 282 539 46 1 Staessen Ja et al Antihypertensive treatment based on conventional or ambulatory blood pressure measurment A randomized controlled trial JAMA 1997 278 1065 72 2 National Institutes of Health National Heart Lung and Blood Institute Information ab
61. nhibiteurs de l enzyme de conversion et dihydropyridines de longue dur e d action sont une alternative possible La recherche d une hypotension orthostatique sous traitement antihypertenseur doit tre syst matique chez le patient hypertendu g Une attention toute particuli re doit tre pr t e au risque r nal notamment en cas de prescription de m dicaments potentiel n phrotoxique et de polym dication La surveillance du taux de la cr atinine sanguine et de sa clairance est particuli rement importante chez le sujet g recommandation de grade A in Recom 2000 Message cl En dehors d indications sp cifiques ou formelles le choix initial d un traitement antihyperenseur chez la personne g e doit se porter pr f rentiellement sur un diur tique thiazidique faible dose recommandation de grade A Page 36 sur 62 UNAFORMEC 2002 KITUNAF HTA Question 24 Quelle strat gie adopter quand l HTA r siste au traitement de premi re intention Que faire quand un patient ne r pond pas au traitement de premi re intention choisi La strat gie d adaptation du traitement m dicamenteux est r sum e dans le tableau ci dessous Rappelons que les d lais respecter entre les diff rentes tapes sont selon la recommandation 2000 de 4 8 semaines et qu il est fondamental avant tout alourdissement du traitement de s assurer de l observance des traitements de v rifier que le patient
62. nt r t des diff rentes interventions en mettant sa juste place la lutte contre le tabagisme Reste prouver par des tudes ad hoc que la prise en compte du risque global am liore le r sultat des prises en charge Laurier D et al The PVC METRA Group Estimation of CHD risk in a french working population using a modified framingham model J Clin Epidemiol 1994 47 1353 64 Agence Nationale d Accr ditation et d Evaluation en Sant Suivi du patient diab tique de type 2 l exclusion du suivi des complications Paris ANAES 1999 7 World Health Organization International Society of Hypertension 1999 World Health Organization International Society of Hypertension guidelines for the management of hypertension J Hypertension 1999 17 151 83 Page 22 sur 62 UNAFORMEC 2002 KITUNAF HTA Question 13 Quels l ments conduisent rechercher d embl e une HTA secondaire La recherche d une HTA secondaire par des tests biologiques ou d imagerie n est envisag e que si l interrogatoire l examen clinique ou les examens syst matiques ci dessus ont fourni une orientation tiologique qu il faut alors confirmer Il est utile de rechercher une HTA secondaire m me en l absence de signe d orientation si les chiffres tensionnels initiaux d passent 180 110 mmHg ou si l HTA se montre ult rieurement r sistante au traitement PAS gt 160 ou PAD gt 100 mmHg au cours d une trith rapie comportant un diur tique in
63. nt la mise en route d un traitement antihypertenseur Ils recherchent un retentissement visc ral des facteurs de risque cardio vasculaire associ s et une cause identifiable d HTA Cette recherche est fond e sur l interrogatoire l examen clinique et des examens compl mentaires simples et syst matiques Page 21 sur 62 UNAFORMEC 2002 KITUNAF HTA Comment valuer le risque individuel d une personne hypertendue Parler d HTA l g re mod r e ou s v re d finit un niveau tensionnel mais pas le risque r el du patient Cependant l estimation clinique de ce risque comporte une part de subjectivit importante et ne permet pas toujours de r pondre clairement la question faut il traiter ce patient hypertendu Le groupe de travail a estim pr matur de recommander pour cette estimation le calcul du risque cardio vasculaire absolu annexe 2 selon les quations du risque coronarien quation de Framingham adapt e la situation fran aise par Laurier 89 rapport es dans la recommandation de l ANAES Suivi du patient diab tique de type 2 l exclusion du suivi des complications dont il reste prouver qu elles am liorent l efficacit de la prise en charge du patient hypertendu dans des essais sp cifiques Le groupe a propos d utiliser la stratification du risque cardio vasculaire des r centes recommandations WHO ISH selon le tableau suivant accord professionnel
64. ologies fr quemment associ es imposent d tablir un choix des priorit s o l HTA n est en discussion que si elle pr sente un risque court terme En cas de d couverte d une HTA apr s 80 ans le respect de la qualit de vie et l appr ciation de l ge physiologique plus que chronologique sont les principaux l ments d cisionnels in Recom 2000 Message cl Il n existe pas de strat gie valid e chez les personnes de plus de 80 ans Les effets iatrog nes des traitements doivent tre pris en compte autant que les risques li s l HTA Page 35 sur 62 UNAFORMEC 2002 KITUNAF HTA Certains traitements sont ils plus particuli rement recommand s chez les personnes g es Le traitement non m dicamenteux est indispensable et a fait la preuve de son efficacit Il doit tre le cas ch ant compl t par un traitement m dicamenteux adapt la situation clinique de chaque patient et tenant particuli rement compte des pathologies associ es et des polym dications fr quentes chez le sujet g En dehors d indications sp cifiques ou formelles le choix initial doit se porter pr f rentiellement sur un diur tique thiazidique faible dose recommandation de grade A dont de nombreux essais contr l s ont montr l effet sur la r duction de morbidit ou de mortalit En cas de contre indication ou d chec du traitement par diur tiques thiazidiques faible dose les R bloquants i
65. ompte le niveau de risque estim ou calcul Le but du traitement r duire la morbidit et la mortalit de la fa on la plus acceptable possible peut tre atteint si la PAS reste lt 140 mmHg et la PAD lt 90 mmHg ou moins si possible et si les autres facteurs de risque cardio vasculaire modifiables sont diminu s in Recom 2000 Diagnostic confirm d HTA stratification du risque cardio vasculaire a N i Risque faible Risque moyen Risque lev D buter un traitement non D buter un traitement non D buter un traitement m dicamenteux seul m dicamenteux seul pendant m dicamenteux dans le mois pendant 6 12 mois environ 6 mois avec un traitement non REEVALUER TOUS Prendre en charge les autres m dicamenteux LES 3 A 6 MOIS facteurs de risque Prendre en charge les autres R valuer tous les mois facteurs de risque ou pathologies associ es R valuer 1 mois K i a a Objectif tensionnel lt 140 90 B a rss RE _ Objectif non atteint Obj eciy atteint Renforcer les mesures non Poursuivre m dicamenteuses V rifier tous les 3 6 mois Prescrire ou modifier le traitement d autant plus souvent que le m dicamenteux selon les modalit s de risque est lev la figure 2 l exception des urgences hypertensives qui ne sont pas l objet de ces recommandations Ou moins dans 2 cas particuliers diab te et insu
66. out the working group report on ambulatory blood pressure monitoring Bethesda MD NIH NHLBI 1992 2 Scottish Health Purchasing Information Centre Ambulatory blood pressure monitors summary 1996 Available from http www nhscomfed net shpic 2 National Institutes of Health National Heart Lung and Blood Institute National Hight Blood Pressure Education Program The Sixth report of the Joint National Committee on prevention detection evaluation and treatment of high blood pressure JNC VI Bethesda MD NIH NHLBI 1997 23 World Health Organization International Society of Hypertension 1999 World Health Organization International Society of Hypertension guidelines for the management of hypertension J Hypertension 1999 17 151 83 Ramsay LE et al British Hypertension Society guidelines for hypertension management 1999 Summary BMJ 1999 319 630 5 Page 19 sur 62 UNAFORMEC 2002 KITUNAF HTA Question 10 Quelles sont les indications de la MAPA et ou de l auto mesure tensionnelle Nous reproduisons ici de mani re synth tique les indications telles que d finies par l ANAES Indications de la mesure de la pression art rielle en dehors du cabinet m dical MAPA auto mesure a Suspicion d HTA par effet blouse blanche a Prise en charge de HTA r sistante a Sympt mes d hypotension sous traitement anti hypertenseur in Recom 2000 Page 20 sur 62 UNAFORMEC 2002 KITUNAF HTA Questio
67. paux effets ind sirables sont la somnolence la s cheresse de bouche et la fatigue L interruption du traitement doit tre progressive possible effet rebond En pr sence de diur tiques il existe en particulier chez le sujet g un risque d hypotension orthostatique 5 Les alphabloquants Leur effet ind sirable le plus fr quent est l hypotension orthostatique Dans le cas de la pr paration gal nique standard de la prazosine cet effet peut tre plus marqu lors d une premi re dose ou d une augmentation rapide de la posologie Ce risque est plus lev chez les patients sous traitement diur tique IS Les vasodilatateurs p riph riques Le diazoxide et le nitroprussiate de sodium sont des produits injectables r serv s aux urgences hypertensives La dihydralazine et le minoxidil sont r serv s aux patients ayant une HTA r sistante c est dire en troisi me ou quatri me tape chez des patients hypertendus pr alablement trait s par un diur tique Leurs principaux effets ind sirables sont des c phal es pulsatiles une r tention sod e une tachycardie et une augmentation du d bit cardiaque De ce fait ils sont contre indiqu s chez le coronarien moins d associer un R bloquant posologie suffisante Les autres effets ind sirables sont pour le minoxidil l hypertrichose pour le diazoxide une hyperglyc mie une hyperuric mie et une r tention sod e par action tubulaire directe pour le nitroprussi
68. pr coce non trait e par estrog noth rapie substitutive in Recom 2000 Risque cardio vasculaire en fonction du bilan lipidique Risque LDL cholest rol HDL cholest rol Triglyc rides lev gt 1 30 lt 0 35 gt 4 Moyen 1 00 1 29 0 35 0 45 2 00 3 99 Faible lt 1 00 gt 0 45 lt 2 00 Les valeurs sont exprim es en g l Un taux de HDL cholest rol gt 1 6 mmol L 0 60 g L est un facteur protecteur soustraire alors un risque au score de niveau de risque Valeurs du LDL cholest rol justifiant une intervention m dicamenteuse chez le patient hypertendu Valeurs seuils Valeurs cibles PEN d intervention atteindre Pr vention primaire des patients hypertendus sans autre facteur de risque gt 1 90 4 9 lt 1 60 4 1 Pr vention primaire des patients hypertendus ayant un autre facteur de gt 1 60 4 1 lt 1 30 3 4 risque y compris l ge Pr vention secondaire des patients hypertendus ayant une atteinte cardio gt 1 30 3 4 lt 1 00 2 3 vasculaire av r e valeur du LDL cholest rol calcul e si triglyc rides lt 3 25 g l ou mesur e en g l mmol l si diab te de type 2 ou TG gt 3 25 g l Apr s mise en oeuvre des mesures di t tiques appropri es Les valeurs d intervention propos es ne peuvent tre consid r es comme des seuils intangibles Il ne s agit pas de valeurs exp rimentales d finies par des essais d intervention Elles ont t retenues par accord
69. pr s une p riode initiale permettant de v rifier la pertinence et l observance du traitement l exon ration pourra le cas ch ant tre renouvel e Message cl Ainsi les patients remplissant les crit res minimums pour pouvoir b n ficier d une exon ration du ticket mod rateur sont Les hypertendus s v res dont le traitement r siste une bith rapie dose optimale Les hypertendus s v res qui ont pr sent un accident cardio vasculaire ou qui ont une atteinte des organes cibles quelle que soit leur r ponse au traitement 0 http perso wanadoo fr p pinguet fmc etoile accueil indexe html consult en ligne le 23 09 2001 Page 44 sur 62 UNAFORMEC 2002 KITUNAF HTA Tout hypertendu qui pr sente une art riopathie ou a fait un accident cardio vasculaire ou qui a une atteinte des organes cibles si son traitement r siste une bith rapie dose optimale Ces points doivent tre soigneusement d taill s et document s dans le PIRES ainsi que le traitement et le projet th rapeutique Ces crit res n ont pas t r actualis s en fonction de la derni re recommandation de l ANAES puisqu ils ne prennent pas en compte les autres facteurs de risque cardio vasculaire hormis un ventuel diab te consid r comme une affection s par e La prise en charge d une hypercholest rol mie associ e doit tre mentionn e sur le PIRES mais elle pourrait en toute rigueur tre consid r
70. pression art rielle mais la pr vention de la morbidit et de la mortalit li es leur l vation permanente La d monstration de la justification du traitement de l HTA passe donc d abord par la preuve qu elle est bien responsable d une surmorbidit et d une surmortalit puis la preuve que le suivi d un traitement anti hypertenseur permet de rem dier ce sur risque L analyse des donn es pid miologiques a bien montr la relation positive et continue entre l l vation de la pression art rielle et la survenue de maladies cardio vasculaires accident vasculaire c r bral maladie coronaire insuffisance cardiaque congestive et insuffisance r nale Pour le second point de notre d monstration les essais randomis s ont montr que chaque r duction de 10 14 mmHg pour la systolique et de 5 6 mmHg pour la diastolique permettrait d viter environ 2 AVC sur 5 1 coronaropathie sur 6 et dans les populations occidentales 1 v nement cardiaque majeur sur 3 Les effets absolus attendus d une telle diminution de pression art rielle sur les AVC mortels ou non et les infarctus du myocarde ont t tablis partir des r ductions relatives de risque observ es dans les essais de plus de 5 ans in Recom 2000 Message cl Il ne faut pas oublier que cette d monstration n est valable que pour les produits prescrits dans ces tudes et que l effet de classe s il est admis n est pas d
71. professionnel du groupe de travail de l ANDEM apr s analyse de la litt rature internationale Il revient aux cliniciens d appr cier l importance des facteurs de risque anciennet de l intoxication et consommation quotidienne pour prendre l exemple du tabagisme RECOMMANDATIONS Au terme de 6 mois d une di t tique appropri e et apr s obtention du meilleur contr le du niveau tensionnel possible la valeur du LDL cholest rol sert de r f rence pour instaurer un traitement m dicamenteux hypolipid miant Le choix du traitement anti hypocholest rol miant adapt peut tre guid par les recommandations du groupe de travail sur les dyslipid mies Les valeurs du seuil d intervention et des cibles atteindre d pendent du risque cardio vasculaire global estim 32 Suivi du patient diab tique de type 2 l exclusion du suivi des complications janvier 1999 ANAES Page 32 sur 62 UNAFORMEC 2002 KITUNAF HTA 1 HTA et Tabac RECOMMANDATIONS L arr t de la consommation tabagique est recommand le plus t t possible ainsi qu une abstinence durable et reste b n fique quel que soit l ge recommandation de grade B Une aide l arr t du tabac sera propos e tout hypertendu fumeur Celle ci reposera sur une valuation de la d pendance envers la nicotine par le test de Fagerstr m la prescription de timbres transdermiques de nicotine aux patients d pendants et le recours pour les patients fortement d pe
72. r et STOP 2 ont montr une efficacit quivalente des 4 grandes classes th rapeutiques En termes de morbidit cardio vasculaire et c r bro vasculaire les 4 classes cit es ont une efficacit comparable Par ailleurs des tudes m dico conomiques ont montr que la prise en charge par diur tiques ou b bloquants est peu co teuse Il est recommand de d buter par une monoth rapie ou par une association fixe pouvant tre prescrite en premi re intention et de pr f rence en une seule prise quotidienne pour une meilleure observance accord professionnel L efficacit et la tol rance du traitement doivent tre valu es apr s un d lai de l ordre de 4 8 semaines variable selon le niveau de risque estim accord professionnel Lorsque le premier m dicament est bien tol r mais l effet antihypertenseur insuffisant l addition d un deuxi me principe actif devrait tre pr f r e en privil giant un diur tique thiazidique si le premier principe actif ne l tait pas accord professionnel Les combinaisons doses fixes permettent de simplifier la prescription et observance pour un co t financier plus faible in Recom 2000 Message cl Outre que diur tiques et R bloquants sont les m dicaments pour lesquels on a accumul ce jour le plus de preuves d efficacit ce sont ceux aussi dont le co t en particulier pour les diur tiques thiazidique est le plus modeste Page 30 sur 62 UNAFORMEC 2002 K
73. rables des traitements Citer les obstacles habituels observance Citer la conduite tenir en cas de r sistance au traitement 2 savoir faire Prendre la pression art rielle avec divers mat riels V rifier son mat riel talonner correctement un appareil an ro de Prendre la PA d un sujet alert Hospitaliser une urgence hypertensive Pratiquer l examen clinique d un patient hypertendu Interpr ter l ECG d un hypertendu Prescrire un dosage de kali mie sans garrot Interpr ter le bilan biologique d un hypertendu R diger une prescription Calculer le co t de sa prescription Planifier le suivi Remplir une demande d ETM pour ALD Prescrire un bilan de surveillance V rifier observance Modifier la prescription en cas d effet ind sirable Adresser au sp cialiste en cas d HTA r sistante 3 savoir tre Prendre en compte ses repr sentations et celles du patient Annoncer un chiffre de PA anormalement lev Expliquer HTA dans le contexte du risque global Favoriser l arr t du tabac Favoriser l arr t d un exc s d alcool N gocier une p riode d observation Choisir et adapter un traitement en fonction du contexte global du patient Justifier son choix th rapeutique Entretenir la motivation du patient Renforcer a motivation et l observance G rer sur le plan humain une r sistance au traitement G rer sur le plan humain un effet ind sirable N gocier un arr t ventuel du traitement Pag
74. rielle et la survenue de maladies cardio vasculaires et cette continuit doit pond rer la valeur de tout seuil de d finition de l HTA Par ailleurs le niveau tensionnel n est que l une des composantes du risque cardio vasculaire dont la strat gie de prise en charge n cessite une approche globale QE Message cl Il n existe donc pas de seuil naturel d hypertension et la fronti re entre normotension et hypertension est d termin e de fa on arbitraire Sont reconnus comme chiffres seuils ceux partir desquels une intervention a prouv un b n fice sur les risques En derni re analyse est hypertendu qui est susceptible de b n ficier de mesures visant r duire sa PA Page 15 sur 62 UNAFORMEC 2002 KITUNAF HTA Question 6 Avec quels appareils doit on mesurer la pression art rielle La mesure de la pression art rielle fait partie de l examen clinique de routine chez tout adulte La m thode recommand e a t d crite dans les pr c dentes recommandations au cabinet m dical la mesure clinique au moyen d un sphygmomanom tre mercure le patient tant depuis plusieurs minutes en position assise o couch e est la m thode de r f rence Elle est utilement compl t e par une mesure en position debout pour d pister une hypotension orthostatique Cependant du fait de l abandon progressif de l utilisation du mercure pour les diff rents usages m dicaux les appareils lectroniques valid
75. rs de l enzyme de conversion est habituellement peu efficace Les R bloquants sont contre indiqu s en cas de bradycardie lt 50 battements min bloc auriculo ventriculaire du 2 ou 3 degr et d insuffisance cardiaque la plupart sont contre indiqu s dans l asthme av r les broncho pneumopathies chroniques obstructives et le syndrome de Raynaud Les effets ind sirables les plus souvent retrouv s sont l asth nie le refroidissement des extr mit s les troubles digestifs l impuissance l insomnie et les cauchemars Les R bloquants peuvent masquer certains signes cliniques d hypoglyc mie chez le patient diab tique Il ne faut pas interrompre brutalement le traitement 5 Les antagonistes du calcium Ils constituent une classe th rapeutique disparate o l on distingue les dihydropyridines dont l action est d installation rapide et de dur e courte les dihydropyridines dont l action est d installation progressive et de dur e prolong e le v rapamil et le diltiazem L administration sublinguale des dihydropyridines d action rapide et courte est d conseill e dans le traitement des pouss es hypertensives en raison des risques de chute tensionnelle trop rapide trop intense et trop br ve source d accidents cardio vasculaires certaines urgences hypertensives vraies rel vent toutefois de leur usage par voie veineuse Ces produits sont galement d conseill s dans le traitement au long cours du patient hypertendu
76. rvention et par des recommandations pour la pratique clinique qui en d coulent et qui nous sont propos es par les structures comme l ANAES et l AFSSAPS Page 9 sur 62 UNAFORMEC 2002 KITUNAF HTA Nos questions et nos r ponses Les r ponses que nous allons faire aux diff rentes questions pos es sont pour l essentiel des citations textuelles des recommandations faites en 1997 puis en 2000 par PANAES Celles ci abandonnant l enseignement traditionnel de HTA centr sur la recherche d une HTA secondaire indiquent de fa on pragmatique et argument e la conduite qu un g n raliste mais aussi qu un sp cialiste doivent avoir en pr sence d un patient dont la PA est trop lev e Nous indiquerons les citations de la premi re par in Recom 1997 et de la seconde par in Recom 2000 Les graphiques et les algorythmes d cisionnels sont issus de ces textes ANAES Diagnostic et traitement de l hypertension art rielle essentielle de l adulte de 20 80 ans Septembre 1997 ANAES Prise en charge des patients adultes atteints d HTA essentielle Recommandations cliniques et donn es conomiques Avril 2000 Page 10 sur 62 UNAFORMEC 2002 KITUNAF HTA Question N 1 Pourquoi lutter contre l HTA Cette question para t stupide tant est consensuelle la notion qu il faille traiter les hypertendus Cependant n oublions pas que l objectif des traitements n est pas en soi la baisse des chiffres de
77. s la m decine g n rale la d cision m dicale et la p dagogie Aujourd hui pour organiser une soir e ou des journ es de formation il faut disposer d une documentation solidement argument e Pour faciliter le travail des organisateurs nous vous proposons une synth se de la litt rature disponible sous la forme de r ponses argument es des questions issues de la pratique Nous proposons aussi quelques outils comme des cas et des questionnaires d valuation destin s servir de point de d part votre travail d organisation Vous trouverez dans chaque KITUNAF Une pr sentation rapide de la m decine fond e sur les preuves Une liste de questions issues de groupes de F M C recueillies au cours de formations ou directement aupr s de m decins Cette liste de questions ne peut pas tre exhaustive et vos propres questions ou celles de votre groupe viendront enrichir un th saurus Les r ponses aux principales questions pr sent es sous la forme d une argumentation courte tay e par une bibliographie succincte avec une pr sentation de la qualit de la preuve Des cas cliniques et des outils p dagogiques qui peuvent servir construire une formation Une proposition de th me d audit de pratique qui peut servir un recueil de pratiques avant et apr s la formation Cet audit pourra tre r alis sur un formulaire papier mais aussi sous une forme informatis e avec un outil que nous vous propos
78. s professionnels opinions strat gie est d experts Nous pr senterons ainsi la qualit de la preuve dans les KITUNAF accept Mais la qualit de la preuve pr sent e ainsi pourrait laisser penser que des strat gies doivent tre appliqu es d une mani re math matique et automatique La m decine fond e sur les preuves Evidence Based Medicine ou EBM en anglais est tout autre chose Cette m decine fond e sur les preuves repose sur une d marche pragmatique adapt e un patient dans un contexte donn Il est possible de r sumer cette d marche en 4 temps 3 DURIEUX P ROCHE N DOSQUET P PAZART L CHARVET PROTAT S Les recommandations pour la pratique clinique in L valuation M dicale du concept la pratique sous la direction de Yves MATILLON et Pierre DURIEUX Flamarion M decine Science 1994 161p Page 7 sur 62 UNAFORMEC 2002 KITUNAF HTA Temps 1 lister les questions Devant un patient donn dans une situation donn e notre strat gie diagnostique et th rapeutique repose sur des r ponses des questions Pour r pondre des questions il est n cessaire de d couper ces questions en questions l mentaires chaque question ayant pu faire l objet d une ou de plusieurs tudes publi es Temps 2 analyser la litt rature Il s agit de faire une recherche documentaire ou de la faire r aliser par d autres et le Centre de Documentation de l UNAFORMEC est l pour cela recherchant
79. say sans grand succ s un IEC puis un R bloquant Il n est ni tr s patient ni tr s observant Sa PA est de 164 98 Quelles questions vous posez vous Quels examens demandez vous Cas n 3 L HTA labile Dominique 40 ans employ e de bureau pr sente souvent des malaises vagotoniques qui l am nent chaque fois vous consulter Vous lui trouvez une TA de l ordre de 160 90 m me apr s re pos Il s agit l vidence d une patiente anxieuse Le m decin du travail lui trouve toujours une TA normale Quelles questions vous posez vous Quels examens demandez vous Cas n 4 La iatrog nie ventuelle L atteinte des organes cibles Marguerite 73 ans veuve depuis 3 ans vient passer les hivers chez sa fille qui vous la montre car elle lui parait fatigu e Elle suit depuis des ann es un traitement par une association IEC diur tique sans contr le biologique Vous lui prescrivez votre bilan habituel qui montre comme seule anomalie une cr atinine 17 mg l dont vous ne connaissez pas l anciennet Elle vous pa rait un peu essouffl e Sa TA est de 180 108 Quelles questions vous posez vous Quels examens demandez vous Cas n 5 La polyth rapie Le risque cardio vasculaire Le m decin traitant de Rom o vient de prendre sa retraite Ce papi de 86 ans d cide de vous prendre comme nouveau m decin et vous fait venir chez lui II vit seul et est autonome Il parait en bonne forme Son examen physique est sans partic
80. t patient visiblement anxieux se repr sentant HTA comme une maladie grave TA 160 88 en position assise 158 90 en d cubitus 154 88 en position debout Chiffres similaires aux 2 bras Examen clinique normal R sultat de la consultation Carte 3 Consultation lt 1 mois Ch Total 2 30 g l TG 1 25 g l HDL Ch 0 40 g l cr atinine 9 mg l Uric mie 57 mg l Na 140 meq ll K 4 meq 1 CI 96 meq l Glyc mie 1 05 g l S diment urinaire normal Pas de prot inurie ni de glycosurie TA 156 96 assis apr s 5 de repos si tt d j instaur pas de modification des chiffres Que faites vous Carte 4 Consultation 2 mois TA 150 92 assis ou couch au choix Si traitement d j instaur quel qu il soit 140 90 si biologie demand e inchang e sauf cholest rol 2 30 g L et Ch HDL 0 55 g L Si traitement hypocholest rol miant Cholest rol mie totale 2 10 g L Page 53 sur 62 UNAFORMEC 2002 KITUNAF HTA Carte 5 Consultation 3 mois TA 146 90 si traitement quel qu il soit 140 90 mise en route monoth rapie si traitement d j en route choix libre si biologie demand e inchang e sauf cholest rol 2 30 g L Si traitement hypocholest rol miant Cholest rol mie totale 2 10 g L Carte 6 Consultation 4 mois TA 130 80 quel que soit le TT choisi observance p riodicit du suivi M1 M2 M3 M6 M12 Carte 6 bis Consultation 4 mois
81. tient hypertendu Il est recommand en cas de signes d appel au cours du suivi Il peut tre propos titre syst matique tous les 3 ans accord professionnel Aucune autre exploration compl mentaire n est recommand e sauf cas particulier chez le patient asymptomatique dont l ECG de repos est normal accord professionnel RECOMMANDATIONS Le d pistage d une atteinte r nale au cours du suivi du patient hypertendu a pour but de pr venir et ralentir l volution vers une insuffisance r nale complication grave de l HTA Lorsqu un premier dosage est normal il est recommand de doser tous les 3 ans la cr atinin mie et la kali mie jeun et de calculer la clairance de la cr atinine par la formule de Cockcroft accord professionnel Chez les patients dont le traitement peut induire des modifications de la cr atinine diur tiques IEC ou ARA ll un dosage annuel de la cr atinine et du ionogramme sanguin est recommand La prot inurie doit tre recherch e par bandelette urinaire standard ou examen de laboratoire au moins tous les 5 ans lorsque la premi re recherche est n gative La recherche syst matique de la micro albuminurie n est recommand e que chez l hypertendu diab tique de type 2 o sa pr sence incite renforcer la prise en charge dans tous les domaines Une prot inurie et dans le cas de l hypertendu diab tique une micro albuminurie confirm es devront tre quantifi es sur les urines des 24 heures
82. u que nous vous proposons ne peut tre trait en une soir e Vous serez donc oblig de s lectionner les questions auxquelles votre formation r pondra Vous pouvez galement utiliser des m thodes et des outils p dagogiques que vous ma trisez Ne vous laissez pas enfermer par ce dossier N oubliez pas la meilleure formation sera celle que vous aurez construite en fonction des besoins de votre groupe Ce dossier ne peut tre qu une aide Et enfin Ce dossier n a d autre ambition que de vous aider pr parer une formation Toutes les modifications que vous ferez seront bienvenues N h sitez pas nous les communiquer Nous avons volontairement privil gi la m thode des cas comme m thode p dagogique Mais sachez que cette m thode n est pas la seule Comme le peintre choisit des couleurs sur sa palette l animateur de F M C doit choisir les techniques les plus adapt es aux objectifs de son action de formation et son auditoire L UNAFORMEC organise un cursus de formation d animateurs formateurs de F M C Ce cursus permet de s initier aux m thodes et moyens p dagogiques ainsi qu l organisation et l valuation de ces actions Vous pouvez demander ce programme voir bulletin la fin de ce livret ou le consulter sur le site web de l UNAFORMEC http www unaformec org Page 6 sur 62 UNAFORMEC 2002 KITUNAF HTA La M decine fond e sur les preuves Aujourd hui il est devenu n cessaire
83. uer chez une personne hyp rt endug Zensei iniedi eee EE ANEA AEAEE EEEE den EAEE E EA 21 12 Comment valuer le risque individuel d une personne hypertendue 7 22 13 Quels l ments conduisent rechercher d embl e une HTA secondaire 7 23 14 Sur quels crit res juge t on de l efficacit des traitements 7 24 15 Quelles sont les preuves d efficacit des traitements m dicamenteux dont nous ISPOSONS ET re de dut RS rule Renan un 25 16 Quelle est la strat gie de traitement recommand e 7 26 17 Quels sont les antihypertenseurs disponibles pour le traitement des patients et quels sont leurs principaux effets ind sirables 7 28 18 Quel traitement choisir en premi re intention 7 30 19 Comment adapter au cas par cas cette strat gie de traitement 7 31 20 Comment prendre en charge les facteurs de risque associ s sserssrresrrrrrrrrrrrenne 32 21 Faut il traiter les hypertendus g s 7 34 22 Faut il traiter les hypertendus g s de plus de 80 ans 7 35 23 Certains traitements sont ils plus particuli rement recommand s chez les personnes AJ CS A ETE TE EPP N NOTET OEE TEA ETE E ET E A E OAE EET 36 24 Quelle strat gie adopter dans l HTA r siste au traitement de premi re intention 37 25 Quand parle t on d HTA r sistante et que doit on faire dans ce cas 38 26 Quelle surveillance proposer nos hypertendus A quel rythme et avec quelq 0 10 FETE E
84. ularit Sa TA est de 15 8 Il n a jamais eu de gros probl mes de sant si ce n est une hypertension trait e depuis 20 ans au moins et une vague histoire corona rienne actuellement non symptomatique Il vous montre l ordonnance que vous devez renouveler Il est 100 Renitec 20 mg 1 cle matin Moduretic 1 c le matin Sectral 200 1c matin et soir Lipanthyl 200 1 g lule le soir Risordan 40 mg LP1 le matin Zyloric 300 1 c le soir Iskedyl forrt 1c matin et soir Noctran 10 1c le soir Voltar ne 100 mg 1 suppo en cas de douleurs Comment envisagez vous la prise en charge de ce patient Attention ce cas qui est tr s long r soudre et qui peut tre le sujet d une r flexion la fois sur le risque cardio vasculaire global sur le niveau de justification des traitements et le risque des polyth rapapies Cas n 6 L observance L arr t ventuel du traitement Vous traitez Marthe 65 ans depuis 10 ans pour HTA mod r e Elle est parfaitement quilibr e depuis plusieurs ann es par un demi comprim d aldactazine Elle est lasse de ce trai tement qui aggrave son incontinence urinaire et elle vous demande de le changer Sa PA est de 126 80 Que proposez vous Page 55 sur 62 UNAFORMEC 2002 KITUNAF HTA Cas n 7 la pouss e hypertensive Martin n est pas votre patient habituel Vous le voyez en garde Il est de passage chez son fr re pour une f te de famille Au d cours du repas de midi il a fait u
85. une HTA contr l e Chez les femmes les chiffres taient respectivement de 69 8 51 2 et 25 3 p lt 0 001 La connaissance de l HTA tait plus souvent associ e la prise d un traitement en Haute Garonne 81 pour les hommes et 84 7 pour les femmes Au total il n y avait que 30 7 des hommes et 49 4 des femmes trait s dont le contr le tensionnel tait acquis in Recom 2000 Message Cl Comment expliquer que le contr le tensionnel de nos hypertendus soit aussi m diocre D faut d observance Croyances erron es des patients Manque de conviction des praticiens sur l objectif atteindre Manque de connaissance des strat gies th rapeutiques Il y a l du grain moudre pour la FMC Tunstall Pedoe H et al Contribution of trends in survival and coronary event rates to changes in coronary heart disease mortality 10 year results from 37 WHO MONICA project populations Lancet 1999 353 1547 57 7 Marques Vidal P et al Sex differences in awareness and control of hypertension in France J Hypertens 1997 15 1205 10 Page 13 sur 62 UNAFORMEC 2002 KITUNAF HTA Question N 4 Peut on pr venir l HTA En raison de la pr valence extr mement lev e de HTA partir de 50 ans 1 homme sur 3 dans l tude IHPAF il para t indispensable d instaurer une strat gie de pr vention primaire En diminuant la pr valence de l hypertension art rielle elle pourrait r duire le nombre d

KITUNAF HYPERTENSION ARTERIELLE

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