Le pied diabétique
Contents
1. Strepto aClindamycine 600 mg x 3 Ofloxacine 200 x 2 J po aPristinamycine 1gx3 Ofloxacine 200 x 2 J per os abc s ou ryth me gt 2cm Ceftriaxone 1g IVL Ofloxacine 200 mg x 2 per os Metronidazole 500 mg x 3 Grade 2 Dur e 1 2 S Grade 3 Dur e 2 4 S et 12S si ost ite Grade 4 po ou Invanz 1g IVL j aArthrite ost ite Clindamycine 600 mg x 3 Ofloxacine 200 x 2 ou Pristinamycine 1gx3 Ofloxacine 200 x po ou Rifampicine 600 mgx2 Ofloxacine 200 x 2 J Infection polymicobienne SAMS Strepto BGN ana rob Imip nem 500 mg x 3 IV Teicoplanine 400 mg x 2 IV pdt 48h puis 400 mg x 1 Avis chir grade 3 et 4 debridement indication amputation 8 Soins locaux a hygiene rigoureuse du soignant nettoyage mains et port de gants n cessite d avoir une prescription pour du mat riel adapt et du malade douche et toilette quotidienne nettoyage de la plaie avant d tersion nettoyage au serum phy viter les anti septiques action cytotoxique cellules saines et d s quilibre ecosysteme bact rien local D tersion de la plaie geste capital en g n ral m canique bistouri ou curette excision tissus necroses hyperkeratose fibrine sequestres osseux parfois aid par d tersion autolytique milieu humide par hydrogels pour plaies s ches necrotiques ou fibrineuses plus de d tersion enzymatique possibilit de d tersion biozoologique larves fabriquant d2. amputation Diminution des capacit s de bact ricidie des PNN si hyperglycemie a Infection le plus souvent polymicrobiennes a SAMS 2 Streptocoques 4 Bacilles Gram n gatifs a Ana robies L infection a Les plaies cutan es sont habituellement colonisees Ecouvillonage des plaies d int r t limit Diagnostic infection plaie clinique a Presence des signes syst miques d une infection fi vre hyperleucocytose a S cr tions purulentes a 2 ou des signes et t locaux rougeur chaleur induration douleur sensibilit _ 21 pr l vements analys s sur 54 patients diab tiques hospitalis s l HCY entre 1999 et 2002 pour plaie de pied Kengne et al Journal of Wound Care 2006 Le Mal Perforant plantaire a Lesion de neuropathie a Siege pr f rentiel points de pression t te du 1 4 ou 5 m tatarse Le Pied de Charcot Evolution ultime de l ost oarthropathie diab tique li e a la neuropathie M canisme composante motrice et vegetative de la neuropathie diab tique microtraumatismes Charcot Volkman Destruction de l architecture du pied pied cubique largi raccourci et pais affaissement de la vo te plantaire a Terrain diab te ancien multicomplique mal quilibr gt SSS Evaluation du pied diab tique Examen de la plaie D pister la neuropathie a D pister l a
3. douche quotidienne eau ti de puis s chage soigneux entre les orteils inspection quotidienne se faire aider si besoin miroir cr me hydratante tous les jours surtout si peau s che fissures hyperk ratose Pour les ongles Soit soins de p dicurie sujet g ou mal voyant soit faire attention ongles droits au carr pas trop courts ciseaux bouts ronds Traitement des mycoses tt des durillons p dicure et zones d hyperk ratose corne pierre ponce apres la douche ou p dicure podologue Ne jamais marcher pieds nus Ni n gliger une plaie Ne pas utiliser de chaleur directe pour se r chauffer les pieds Acheter les chaussures en fin de journ e Prendre une pointure au dessus doigt V rifier int rieur de la chaussure a chaque chaussage Deformations du pied consultation de chaussage semelles ortheses chaussures sur mesure Conclusion La plaie de pied diab tique est une pathologie fr quente grave co teuse et domin e par le risque d amputation m La prise en charge multidisciplinaire associe r quilibration stricte du diab te pr vention de la maladie thromboembolique d charge soins locaux appropri s antibioth rapie adapt e La pr vention reste la meilleure arme a Elle passe un meilleur quilibre du diab te l ducation des patients un examen syst matique au cours des consultations la recherche des l sions risque et une prise
4. en charge pr coce appropri e Pour en savoir plus Le pied diab tique CD ROM Servier A report from the international consensus on diagnosing and treating the infected diabetic foot B A Lipsky Diabetes Metab Res Rev 2004
5. Le pied diab tique Et surtout les plaies de pied diab tique Mesmin DEHAYEM HCY Plan Epid miologie Physiopathologie Evaluation Prise en charge d une plaie de pied diabetique Conclusion Epid miologie 1 2 Probleme majeur de sant publique Prevalence des ulc res de pied 4 10 des diab tiques selon l ge et le type de diab te a 15 des diab tiques pr sentent un ulcere du pied au cours de leur vie Le diab te est responsable de 8 amputations non traumatiques sur 10 Epid miologie 2 2 Co t conomique important En France a 713 mois si ambulatoire a 2660 mois si hospitalisation a Aux USA a 4600 ulc re Du fait 4 Hospit prolong es consult nbreuses arr t de travail r cidives amputations s quelles handicap fonctionnel a Amputations 50 80 des amputations des MI sont li es au diab te Nouvelle amputation 50 deux ans Risque de d c s dans les 3 ans Au Cameroun Kenene et al Journal of Wound Care 2006 a 503 patients hospitalis s en diabetologie a HCY entre 1999 2002 10 des admissions pour plaie de pied diab tique 30 du taux d occupation des lits Dur e d hospitalisation d environ 33 4 jours 1 138 jours Augmentation de la pr valence du diab te dans le monde et en Afrique Table 2 Estimated numbers of people with diabetes by region for 2000 and 2030 and summary of population c
6. aie d bris cellulaires mettre dans un pot sterile ou l aspiration l aiguille fine de s cr tions purulentes pot st rile ou seringue capuchonn e 5 Recherche syst matique d une osteite si v plaies s v res sans indication chirurgicale urgent v plaies mineures d volution d favorable apres 15 jours de Ttt bien conduit v contact osseux sensibilit 66 sp cificit 85 VPP 89 VPN 56 Si osteite chronique sur M P Plantaire gt avis orthop dique en vue d une chirurgie de r section d ost ite gt acc l re la gu rison et vite la r cidive Negatives ou non contributives Positives ost olyse s questre appositions p riost es Scinti osseuse Se gt 90 Sp 25 60 Ost ite ATB 3 mois Discuter chir localis e d ost ite Contr le Rx 1 mois apr s stop ATB Osteite peu probable Sp 95 Scinti PNN Penser aux FN Osteite C ancienne Se gt 90 L N me TitATB petit foyer 6 Evaluation syst matique tat vasculaire Confere supra 7 Antibioth rapie Pas de consensus sur le choix de l antibioth rapie a Antibioth rapie probabiliste d but e apres pr l vements bact riologiques voie g n rale couverture des cocci Gram staphylocoques et streptocoques ana robies et ent robact ries a Adaptation du traitement suivant a R ponse clinique a R sultat culture et antibiogramme Molecules utilisables Infection osseuse Infection peau et
7. es enzymes prot olytiques mais probleme du cout Le choix du pansement Depend du stade et aspect de la plaie a Principe maintien d un milieu humide Films semi permeables Opsite Tegaderm Occlusifs transparents aucun pouvoir d absorption r le pst secondaire Hydrogels Duoderm hydrogel IntrasitGel Contenu en eau agent hydratant ou absorbant favorise la d tersion ramollit la n crose Indic plaie fibrineuse s che n crotique ia Alginates algost ryl askinasorb urgosorb Extraits d algues tres absorbant hemostatique Indication plaie exsudative hemorragique ou fiorineuse a Interfaces et pst gras Jelonet Urgotul Non absorbant maintien l humidit et favorise le bourgeonnement Indication plaie superficielle OU peu exsudative ou bourgeonnante Pst charbon adsorbe les bact ries ou argent bact ricide Actisorb UrgotulSAg Indication plaies infect es ou a risque d inf Hydrocolloides Duoderm Comfeel peu utilis s pied diab tique mac ration et risque d infection changement ts les 3 j Hydrocellulaires Alvyn Biatain Tielle Film semi permeable externe couche tres absorbante plaies tres exsudatives Pansement de derni re g n ration Acide hyaluronique laluset Facteurs de croissance Regranex Pst a activit anti prot asique Promogran 10 Pr vention des r cidives Hygiene et soins des pieds
8. hanges 2000 2030 2000 2030 Percentage of Percentage of Number of Number of change innumber Percentage of changein Percentage of people with people with of people with change in total population gt 65 change in urban Region all ages diabetes diabetes diabetes population years of age population Established market economies 44 268 68 156 54 9 a N A Former socialist economies 11 665 13 960 20 l4 41 NA India 31 705 79 441 151 40 168 101 China 20 737 42321 l 16 168 115 Other Asia and Islands 22 328 58 109 148 42 198 9 Sub Saharan Africa 18 645 Latin America and the Caribbean 13 307 32 959 148 40 194 56 Middle Eastern Crescent 20 031 32 784 163 T 194 04 World 171 228 366 212 114 31 134 6 A positive value indicates an increase a negative value indicates a decrease Wild S Diabetes Care 2004 27 1047 1053 Physiopathologie 3 m canismes pathog nes Neuropathie microangiopathie Neuropathie sensitive a Perte de la douleur traumatismes et plaies indolores Chaussage br lures corps trangers coricides chirurgie de Salle de bain a Perte de la proprioception d faut d adaptation posturale Neuropathie motrice a Fonte musculature intrins que diminution mobilit des articulations r tractions tendineuses d formations Neuropathie vegetative a Dyshidrose fragilisation de la peau crevasses et fissures a Augmentation du d bit sanguin osseux fragilisation des os Alt rati
9. ion 6 Demander au patient de dire oui je sens Ou non je ne sens rien avec les yeux fermes 7 D placer le M F sur tout le pied D pister l art riopathie Palpation des pouls p riph riques Mesure de l index cheville bras art rite si lt 0 9 Doppler art riel des membres inf rieurs 1 intention Mesure transcutan e de la P partielle en O2 TcPO2 a Electrode plac e sur le gros orteil a Appr cie l oxyg nation tissulaire et les capacit s de cicatrisation d un tissu a Aide la d cision de revascularisation a Normale en position assise 50mmHg et en position couch e e Si TCPO2 lt 35 40 mmHg faible potentiel de cicatrisation spontan e et donc avis chir vasculaire pour discuter geste de revascularisation e si TcPO2 lt 10 mmHg alors surveillance car menace fonctionnelle a court terme isch mie aigu Classification de Wagner Grade 0 Pied a haut risque pr sence de l sions pr ulc reuses possibles pas de l sions ouvertes Grade 1 Ulc re superficiel Grade 2 Extension profonde vers tendons os ou articulations Grade 3 Tendinite ost omy lite abc s ou cellulite profonde Grade 4 Gangr ne du pied ou de l avant pied Grade 5 Gangr ne massive du pied avec des l sions n crotiques et infection des tissus mous Classification de l Universit de Texas Classification a double entr e Prend en compte profondeur isch mie infection Valid e pour le pronostic d amputatio
10. n Degre J l F Stade OQ l sions pr ou post ulc r es a totalement pih lialis es pas d infection ni d isch mie 1 plaie superficielle B Infection sans isch mie n atteignant pas les tendons la C Isch mie sans infection capsule ou l os a D Isch mie et infection a 2 atteinte des tendons ou de la capsule 3 atteinte de l os ou de l articulation Taux d amputation en fonction du niveau de classification du Texas Stade Stade B Stade C Stade D Armstrong Diabetes Care 1998 a PRISE EN CHARGE DES PLAIES DE PIED DIABETIQUE Plaies de pied diabetique urgence therapeutique Car evolution souvent torpide risque d infection localis e puis g n ralis e de sepsis s v re d amputation avis m dical n cessaire pour chaque nouvelle plaie chez un diab tique a 1 Stricte equilibration du diabete par ADO ou mise l insuline de pr f rence 2 HBPM dose pr ventive 3 Mise en d charge totale du membre la phase aigu puis appareillage de d charge pour le long terme b quilles Barouk fauteuil roulant selon localisation de la plaie Quelques appareils de d charge Barouk longue Barouk courte Quelques appareils de d charge Quelques appareils de d charge a 4 Prelevements bact riologiques I Faible valeur des couvillons de surface germes de surface limine les ana robies gt pr f rer le curetage de la pl
11. on de la biom canique Neuropathie sensitive et motrice a Diminution de la mobilit des articulations R tractions tendineuses a Neuro ost oarthropathie a Deformation des pieds orteils en marteau pied de Charcot ATCD de chirurgie sur le pied Zones dhyperpression pathologique hyperk ratose Ulceration et retard de gu rison E Ghanassia CD pied diab tique Servier L arteriopathie nacroangiopathie Diab te facteur majeur de risque ath roscl rose Plus fr quente plus pr coce volution plus rapide par rapport au non diab tique Atteintes souvent multi segmentaires bilat rales et distales Symptomatologie fonctionnelle moins fr quente du fait de la neuropathie Art riopathie peut tre l origine de troubles trophiques et ou retards de cicatrisation Diff rence entre pied art riopathique et neuropathique Pied art riopathique Q Q Q Claudication Pied froid N voir abolition des pouls p riph Peau fine fragile d pil p le a Ongles paissis fragiles a Sensibilit conserv e voire hyperesth sie Conservation des ROT Pied neuropathique Q H D mD vo Pied sec et chaud Peau rose N de la sensibilit SY ROT Fonte des muscles interosseux D formations pied orteils Hyperk ratose L infection Facteur de gravit et non tiologique a Aggrave la l sion art rielle ou neurologique et le risque d
12. parties molles B lactamines a Cocci G sauf SARM a B Gram et ana robies Glycopeptides a SARM Clindamycine a Siallergie B lactamines Aminosides si sepsis a ff bact ricidie glycoP ou B L Fluoroquinolones a Gram Clindamycine Rifampicine Fluoroquinolones Acide fusidique Diffusion osseuse action sur germe croissance lente possibilit d utilisation prolong e forme per os en compl ment forme parent rale Utilisation toujours en association 2 ATB Les choix du CHU Grenoble Bas es sur la classification de l infection Grade 1 absence Grade 3 infection mod r e d infection ou gravit locale Grade 2 infection a Infection des str profondes superficielle peau et tissu abces arthrite septique sous cutan e deux des osteomyelite signes suivants a Erytheme p ri ulc gt 2 cm a Ecoulement purulent Pas de signe systemique a Tum faction locale ou dinflammation induration a Grade 4 infection s v re a Eryth me p ri ulc reux gt ou de gravit generale 0 5cmet lt 2cm a Plaie infect e avec SIRS a Douleur ou sensibilite locale a 2 des signes suivants T lt a Chaleur locale 36 ou gt 387 FC gt 90 min FR gt 20 min PaCO2 lt 32 mmHg GB gt 12 ou lt 4 G gt 10 PNN immature Apr s exclusion des autres causes inflammation locale Antibioth rapie probabiliste Grade 1 Pas de traitement antibiotique ATB actif sur germes frequents SAMS
13. rt riopathie Classification de la plaie Examen de la plate Dimensions a diam tres d collement Aspect 4 propre bourgeonnant fibrineuse suppur e n crotique malodorante Berges 4 r guliers r tract s hyperkeratose Existence d un contact osseux ost ite La peau et les tissus p ril sionnels a s che inflammatoire cellulite a Pr l vements bact riologiques D pister la neuropathie Aspect du pied a Normal a Deformations a Signes fonctionnels a Paresth sies a Dysesth sies Examen des sensibilit s a Tactile superficielle monofilament a Vibratoire diapason gradu vibram tre a Thermique tube froid tube chaud thermode a Reflexes myotatiques Le test au monofilament a Monofilament de Semmes Weinstein cr 1 force d appui de 10 g sur les zones test es Teste la sensibilit tactile superficielle M thode simple en pratique clinique non invasive reproductible et pas ch re Test perturb risque important de troubles trophiques mesures de prevention Mode d emploi du monofilament i Appliquer le MF sur les mains du patient il doit savoir ce qu il doit ressentir 2 Examiner le pied rep rer les anomalies hyperk ratose ulcerations pre ulcerations 3 Appliquer le M F en dehors de ces anomalies 4 Appliquer le M F perpendiculairement la peau de fa on arquer legerement le filament 5 Duree 1 2 secondes chaque press
Download Pdf Manuals
Related Search