Guide de remplissage d`une prescription médicale de transport
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1. cesses SR E n et le code de son organisme de rattachement 1 i 1 1 1 L adresse du b n ficiaire du transport L Cette zone est compl ter par le patient Voiture particuli re Ambulance VSL e commandes sur www ameli fr l Transports en commun REASON t l 0 811 709 049 Les frais de transport sont pris en charge sur la base du trajet et du mode de transport le moins on reux compatible avec l tat de sant du patient SOCIALE Assurance Maladie MAINE ET LOIRE SECUy 5 R alisation et impression CPAM de Maine et Loire Janvier 2013 La prescription m dicale de transports Ce formulaire de prescription S 3138c est utiliser pour tout transport sauf si votre patient e n cessite un transport sup rieur 150 km aller e n cessite au moins 4 transports de plus de 50 km aller sur une p riode de 2 mois pour le m me traitement transport en s rie Dans ces 2 cas vous devrez utiliser le formulaire de demande d accord pr alable S 3139c valant prescription Attention e Seules les prescriptions m dicales r dig es sur un formulaire Cerfa sont accept es e Si vous corrigez dessus ou raturez merci de contresigner Utilisez de pr f rence un stylo bille pour remplir ce formulaire le feutre ne permet pas le duplicata e La prise en charge sera refus e si les informations sont incompl tes ou impr cises Le b n ficiaire compl ter obligatoirement par2. e Transport aller o F e Transport it ratif O nombre n e e Ce transport est il li une condition de prise eF Charge 100 oui O non O x grossesse de plus de 6 mois ALD exon rante AT MP autre Se r f rer la notice Transport retour o Transport aller retour O Quel mode de transport prescrivez vous en vous reportant au r f rentiel m dical d taill dans la notice Ambulance C Transport assis professionnalis VSL taxi O Transport en commun bus train O compl tez la ligne ci dessous Dans ce cas l tat de sant du patient n cessite t il une personne accompagnante oui O non O Moyen de transport individuel o Conditions particuli res n cessit d une asepsie rigoureuse O appel du centre 15 O Indiquez l adresse du lieu de d part et d arriv e le nom du service ou du sp cialiste et le nom de la structure de soins ainsi que la les date s pr visible s du ou des transport s Exceptionnellement Si vous avez convoqu votre patient dans votre tablissement public ou priv pour soins consultation ou diagnostic et que le transport n a pas t prescrit pr alablement l acte d s lors que vous validez lors de l examen ou les soins le moyen de transport adapt l tat de sant du patient alors vous devez pr ciser Convoqu par nos soins Choisissez imp rativement le type de transport Si plusieurs transports moins de 50 kms sont n cessaires coch
3. le m decin Nom suivi s il y a lieu du nom d poux se a Pr nom a Indiquez les nom et pr nom du b n ficiaire Dans quelle situation permettant la prise en charge du transport se trouve votre patient plusieurs choix possibles Hospitalisation entr e sortic B D Soins li s une affection de longue dur e c o N cessit d tre allong ou sous surveillance o Soins li s un AT MP o Date de l accident du travail ou de la maladie professionnelle Hospitalisation du patient qu elle soit compl te partielle ou ambulatoire pr ciser URGENCE le cas ch ant Soins li s une affection de longue dur e Lorsque votre patient souffre d une ALD exon rante ou non exon rante art 324 1 avec une d ficience ou une incapacit pr vue par l arr t du 23 12 2006 et que le transport est en lien avec cette affection Attention L invalidit n entra ne pas elle seule la prise en charge du transport Si ALD en cours le pr ciser d s lors que le protocole a t adress au service m dical Soins li s un AT MP Pr cisez imp rativement la date de l accident du travail ou de la maladie professionnelle inscrits sur la feuille de soins ref 6201 pr sent e par le patient Quel trajet doit effectuer le patient pr cisez l adresse du lieu de d part et du lieu d arriv e ainsi que le nom de la structure de soins N oubliez pas d indiquer la date du ou des transports
4. 5 ne fsi cachet merci de le reporter sur les 2 volets e El ments d ordre m dical Pr cisez la nature de l examen ou des soins justifiant le d placement Etablie le l eheee Identification du m decin et le cas ch ant de EERE U e a cmane l tablissement et signature du m decin Commentaires ventuels K RMS ERNST RREr ENST EST RSS ER ER SN RE SSR SSSR a a a a a ESS CR RS LR RL LL TERRES SERRE SENS RUES SR RS ER RSS RS RSS R l G a a a a GH HHH mm sd ss es ds ed deb dd ENTREE SR S SS S ESEST S SSH S Pr cisez l attention du m decin conseil les l ments confidentiels secret m dical permettant de motiver la prescription de transport La prescription m dicale de transports Cerfa S 3138c Vous pouvez motiver l orientation dans un centre de r f rence d di dans le cas d une maladie rare LE MODE D EMPLOI x Identifiez vous l aide de votre cachet d identification signez et datez votre prescription Veillez tamponner les trois volets LA SANT PROGRESSE AVEC VOUS l Pour les m decins salari s pr cisez vos nom et pr nom Les renseignements administratifs compl ter par l assur e ou son repr sentant e Merci de compl ter ces informations l aide de la carte vitale ou de l attestation Le num ro d immatriculation de l assur e LL 1 1 1 BRL NE L Les nom et pr nom de l assur e f remplir si le b n ficiaire n est pas l assur e
5. agnement sont galement prisen charge
6. ez la case transports it ratifs et pr cisez imp rativement leur nombre exemple dans le cas de dialyse chimioth rapie radioth rapie Si vous ne sp cifez pas de nombre la prescription m dicale ne sera valable que pour 1 transport Par exemple la mention transports sur 6 mois n est pas recevable Le mode de transport peut tre r vis en cours de traitement selon l volution de l tat de sant du patient ex TAP puis VP Cochez oui pour les transports en rapports avec une ALD exon rante liste des 30 maladies ou ALD hors liste Pour rappel l ALD ne justifie pas la prise en charge 100 il existe des ALD non exon rantes La prise en charge 100 est limit e aux cas nonc s dans la notice d accompagnement du formulaire 1er volet D Vous prescrivez le mode de transport au regard de l tat de sant et de l autonomie du patient en vous reportant au r f rentiel m dical qui figure dans la notice jointe la prescription m dicale de transport Dans le cas d un transport en commun vous devez pr ciser si votre patient n cessite une personne accompagnante Remarque pour les personnes en ALD sans d ficience les frais de transport en v hicule personnel ou transports en commun ne sont pris en charge que s il y a une personne accompagnante Les frais de la personne accompagnant en transports en commun un patient de moins de 16 ans ou un malade dont l tat de sant n cessite un accomp
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