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prévention, médecine générale et milieux défavorisés

1. S gt ivi le M me s il exprime parfois du d couragement ou P RA e N a gt i sn ral ment d utilit en travaillant m decin g n raliste a un sentim t er me E est bien s r indispensable pour celui qui de os dan milieux o le travail est norme et les probl mes souvent multiples l l E Afin d envisager de faire de la pr vention mais aussi fes der R n bi d lisati i is est primordiale pour le mede fid lisation du patient d favorise e gt a pour cela nous devons m riter leur confiance Dans cette optique le temps facteur indispensable EIS ae fid s son Le patient d favoris est consid r par plusieurs ee tas A is reviennent Je suis S infid lit Ils vont en face et pu ail ertains probl mes en en face Cela pose d ailleurs c ue commun avec mon confr re d e es Pi u une piq re mais ion le patient se souvient avoir re ce qui concerne la prevention te patient 1 en de Eee Toutefois gr ce cette fid lit m me partielle ou partag e il y a moy faire de l ducation pour la sant du patient 56 Plusieurs m decins ont l impression que le patient d favoris ne va souvent pas directement au but dans sa demande aux professionnels de la sant Mais il est vrai que si c est pour se faire rejeter autant que ce soit pour un banal rhume que pour une demande d avortement Tout l art du praticien est alors de d
2. SDUSART AF PREVOST M Les comportements alimentaires des adultes en Belgique et dans la CEE Sant pluriel n 6 1991 GRENIER JL BULLE M DELEPAUT La sant dans nos quartiers c est la sant de nos quartiers COLIN C LAVOIE JP POULIN C Les personnes d favoris es Et la sant a va Les publications du Qu bec Qu bec 1989 119p SSCHAETZEL F QUEROUIL O Etat de sant des b n ficiaires du RMI synth se des donnees existantes novembre 1991 FILEE D HALBARDIER V RIFFON A ANDRIEN M Pr vention du cancer et pauvrete CERES Li ge septembre 1996 DAHLGREN G et WHITEHEAD M Politiques et strat gies en faveur de l galit devant la sant OMS Copenhague 1992 30 31 En na y RAT La sante en 1987 1988 SAMBUR R MAGNAN M Enqu te alimentaire chez 1200 enfants repr sentatifs enseignement superieur param dical Li ge 143 1234 9 de la population d ge scolaire de la ville de Marseille Cah Nutr Di t 1987 5 357 65 BARTHELEMY L MOISSETTE A WEISBROD M Alimentation et petit budget action Ed CFES 1993 164 p Paris 1985 709 p France 1993 SHERCBERG et al Nutrition et sant publique approche pid miologique et politique de pr vention HOUGRAND A Quart monde et alimentation M moire en vue d obtention du dipl me de graduat ROTILY M MICHAUD C Nutrition et populations urbaines d favoris es Dossier du CFES MEYERS A F
3. Est ce vraiment necessaire Combien cela va t il me co ter 3 LA DEFINITION DES MILIEUX DEFAVORISES SELON LES MEDECINS GENERALISTES EUROPEENS Nous avons demand aux m decins g n ralistes travaillant dans diff rents pays d Europe et participant au s minaire pr vention m decine gen rale et milieux d favoris s ce qu tait leur d finition de patients de milieux d favoris s Pour ces m decins le concept de milieux d favoris s est tr s relatif et recouvre un public tr s h t rog ne Quelques grandes lignes se d gagent de leur d finition Le cumul de plusieurs pr carites Le long terme dans lequel s inscrit ce cumul de pr carit s Si l insuffisance de revenus est un point commun la plupart des personnes composant ce public ce crit re lui seul ne suffit pas Les autres crit res sont Crit re social faiblesse du r seau social solitude perte d int gration dans la soci t isolement manque de support familial et social etc Crit re culturel r f rences culturelles propres transmission de g n ration en g n ration etc Un m decin affirme m me que Les autres pr carit s d coulent souvent de cette pr carit culturelle Crit re ducatif faible degr d ducation et de scolarisation difficult s de communication et d expression Crit res psychologiques faibles ressources mentales et morales perte d estime de soi manque de confianc
4. La revue de la litt rature nous a permis de mieux d finir les populations d favoris es conna tre l tat de sant des populations d favoris es identifier les comportements risque de maladies en milieux d favoris s identifier les facteurs favorisant les comportements risque en milieux d favoris s identifier les attitudes comportements et obstacles la pr vention en m decine g n rale dans la population en g n ral et dans les milieux d favoris es en particulier trouver des pistes de solutions pour am liorer la pr vention dans les milieux d favoris s par la consultation de m decine g n rale 1 2 L analyse de la situation aupr s des m decins g n ralistes belges Une enqu te de type qualitatif exploratoire par interview aupr s de m decins g n ralistes belges a permis de voir ce qu tait pour le m decin g n raliste un patient d favoris d identifier les difficult s rencontr es par le m decin dans le cadre de la relation soignant soign dans le contexte des populations d favoris es et de d gager des pistes pour am liorer cette relation d identifier les obstacles la pr vention en m decine g n rale dans la popuiation en g n ral et dans les milieux d favoris s en particulier de d gager des pistes pour am liorer la pr vention dans les milieux d favoris s par la consultation de m decine g n rale 1 3 Les rencontres avec les partenai
5. OMS Copenhagen 1992 Le guide canadien d finit la pr vention clinique comme une interaction m decin patient qui favorise la sant et qui pr vient les maladies BEAULIEU MD Guide canadien de medecine pr ventive groupe d tude canadien sur l examen clinique p riodique 1994 1136p La couverture vaccinale antit tanique en 1988 tait de 39 chez les 16 60 ans et de 26 chez les plus de 60 ans Autre exemple le taux de couverture mammographique tait estime 31 des femmes de 50 69 ans en 1991 LEVEQUE A et al Style de pratique en m decine g n rale et activites de pr vention en Communaute fran aise de Belgique Soumis pour publication 64 RAA nr nn NNE EE ES RASOS etet re onean SAIN ON AAEE AEEY AO OAAEOEVEOENETOEE OPA AN AEE EALE NATOA Cette situation est en fait similaire dans tous les pays de l Union europ enne La faible couverture pr ventive dans la population est d autant plus d non able que non seulement le m decin dans le cadre de sa consultation mais aussi certains organismes titre d exemple la m decine scolaire la protection maternelle et infantile la m decine du travail ou d autres organismes priv s offrent la population la possibilit d acc der un mieux tre par la pr vention Pourquoi la pr vention en milieux d favoris s 23 TE Plusieurs tudes montrent que la mortalit et la morbidit sont plus lev es en milieux d favoris s que
6. Si les gens quels qu ils soient sont motiv s pour acqu rir une information et si cette information est adapt e leur mode de vie alors ils savent l utiliser En parlant de personnes d munies d favoris es d savantag es nous mettons toujours l accent sur leurs manques sur leurs faiblesses et jamais sur leurs ressources personnelles Est ce vraiment le meilleur moyen de renforcer l estime qu elles ont d elles m mes 134 tn met Ann gran 0 oo mm om rm mm EN PA ij b A EOE E Am O 2 Les auteurs constatent aussi qu il vaudrait mieux bl mer la soci t que les personnes Les actions de communication ne devraient pas s int resser qu aux responsabilit s des individus Les campagnes sur la ceinture de s curit con seillent aux automobilistes de la boucler Elles pourraient peut tre encourager les constructeurs produire des v hicules moins dangereux Les campagnes contre le cancer se focalisent sur la fa on dont les personnes choisissent de manger Elles pourraient s adresser davantage aux industries agro alimentaires 3 Troisi me alternative au lieu de d livrer une information ne pourrions nous pas la construire avec les destinataires Si l on d livre une information celle ci appa raft comme une v rit valable quelles que soient les personnes et les circon stances Si on construit l information partir d un dialogue avec son interlocuteur celle ci est alors profond ment adapt e attach e ceux qu
7. che LEVEQUE A ODELPIERRE V LAPERCHE J R sum des rapports eae PYN et de ROUBAIS J Education pour la prevention ULB 1993 F d ra m dicales TARENES J Barom tre sant 94 95 M decins g neralistes ed CFES 80 i 1 Les priorit s de sant ne SONT pas les m mes pour les d ception lassitude difficult modifier les comportements doutes quant l efficacit de la pr vention doute quant sa propre efficacit le m decin doute de ses comp tences concurrence d autres Organismes et donc dilution des pouvoirs et des responsabilit s chelle de valeur dans la profession m dicale THE eed TT RE TH EuR X X patients et pour les maladie cardio vasculaire t me stress surmenage soignants Le m decin parle en terme de maladie cancer le patient parle en terme de symp ob sit L auteur tente d expliquer pourquoi certains m decins se d co croient pas en l efficacit de la pr vention quand ils sont r els se voient assez rapi pr ventive ne sont pas imm diatement visi des ann es plus tard qu on d couvre si l uragent et ne Les r sultats d une action curative dement Les r sultats d une action bles C est long terme et souvent action est b n fique ou non Selon l auteur l chelle des valeurs dan comme suit du point de vue prestige on peut tablir la h
8. la pr vention et l ducation pour la sant est quasi inexistante lROUSSILLE B SANDRIN BERTHON B Le Comit fran ais d ducation pour la sant et les m decins g n ralistes in SANDRIN BERTHON et al L ducation pour la sante en m decine g n rale de la fonction curative la fonction ducative Universit d t 4 au 7 juillet 1996 ed CFES 69 l information adress e aux m decins dans le domaine de la pr vention est insatisfaisante p PR elle provient d metteurs vari s mal identifies ou peu credibles ON elle mest pas structur e correspond des actions ponctuelles sans suivi __elle est impossible g rer au quotidien noy e parmi les innombrables documents publicitaires ES les m decins sont inform s trop tardivement des campagnes destin es au grand public et sont pris au d pourvu par leurs patients 2 2 L opinion des m decins g n ralistes belges Les 18 m decins generalistes belges nterroges sont conscients que le m decin g n raliste occupe une place strat gique en mati re de pr vention Leur attitude est tr s variable d un m decin l autre attente passive de la demande du patient ou proposition active de la part du m decin Pour tous les m decins interrog s faire son m tier honn tement o expliquer couter corriger les erreurs mauvaise interpr tation des campagnes pr vention m diatiques par exemple tre attentif un milieu qui se d
9. Enfin si le sujet de cet article est le m decin g n raliste il me para t indispensable de rappeler que la pr vention l ducation pour la sant et la promotion de la sant sont des activit s multiprofessionnelles et concernent toutes les professions de sant de pr f rence en coordination Dans la pratique de ville infirmiers de soins domicile services sociaux services hospitaliers de consultation sp cialis e doivent sinon agir de concert du moins viter l incoh rence source de confusion et d incompr hension chez les patients L essai de clarification des concepts que cet article a voulu r aliser s inscrit dans cette recherche de coh rence la fois pratique puisqu il est n cessaire de comprendre ce que l on fait pour le r ussir en accordant objectifs et actions et thique afin de rendre explicite les choix de valeurs et les orientations professionnelles prises et d assurer leur ad quation la pratique R f rences bibliographiques Bury J A 1988 Education pour la sant concepts enjeux planifications Ed de Boeck collection Savoirs et sant Bruxelles 230 p Deccache A et Lavendhomme E 1989 Information et ducation du patient des fondements aux m thodes Ed de Boeck collection Savoirs et sant Bruxelles 250p Kaplun et al Ed 1992 Health promotion and chronic disease discovering a new quality of health World Health Organization 432 p Tones K 1992 Measuring
10. Manque de coh rence dans les crit res de sant publique Manque de support de soutien Manque de temps Mode de r tribution Manque de formation du m decin generaliste en pr vention __ Lourdeur administrative Doute du medecin quant l efficacit des mesures Doute du medecin quant sa propre efficacit Concurrence et donc dilution des pouvoirs et responsabilit s 92 7 PISTES POUR AMELIORER LA PREVENTION DANS LES MILIEUX DEFAVORISES Afin de trouver des pistes pour am liorer la pr vention en milieux d favoris s nous avons proc d en plusieurs tapes 1 Enqu te aupr s de m decins g n ralistes belges 2 Revue de la litt rature 3 Organisation d un s minaire europ en 7 1 Lavis des m decins g n ralistes belges Selon les m decins g n ralistes belges comment pourrait on am liorer la pr vention avec les patients de milieux d favoris es Pour am liorer la pr vention dans les milieux d favoris s les m decins interview s proposent De tout faire pour avoir une bonne relation avec le patient ce qui permet la fid lisation Sans cela la pr vention est impossible Concevoir des projets avec les patients et pas pour eux Former les m decins l coute ce qui n est pas pr vu dans la formation m dicale Donner des notions aux m decins qui leur permettraient de mieux conna tre les publics d favoris s Etre tol
11. cela s explique notamment par une plus grande tol rance la souffrance une moins bonne connaissance et perception des troubles morbides et de leur reconnaissance comme anormalit MORMICHE 1992 in AVALOSSE 1996 Ils interpr tent avec retard les premiers sympt mes prou vent des difficult s verbaliser ce qu ils ressentent rationnent certains soins juges non prioritaires et n gligent l application des traitements AVALOSSE 1996 Enfin ils prouvent un manque de confiance en eux et redoutent l exp rience r p t e d checs GODIN 1993 Dans son tude sur la sant et le recours aux soins des minimex s d pendant du Centre Public d Aide Sociale de Saint Gilles ALLOO 1 991 a pu mettre en vidence divers obstacles la fr quentation des soins titre pr ventif notamment une attitude fataliste a passera tout seul c est pas la peine a ne sert rien de voir le m decin ou encore par manque d information De plus pr venir implique une projection dans le futur chose peu courante chez les populations ee marginalis es ou pr caris es qui vivent et fonctionnent au jour le jour DECCAC et al 1990 Par ailleurs les personnes d favoris es sont moins r ceptives aux campagnes de pr vention plus de difficult s acc der aux messages s identifier aux id aux de bien tre des groupes plus favorises adopter les nouvelles formes de pensee relatives la sant o avec retard elles on
12. ns ns ns LTraumat ns e ns ns ns cancers ns ns ns ns ns signes ns ns ns ns ns ns Mal NS Chroniq NS Non significatif p lt 6 05 p lt 0 01 p lt 0 001 p lt 0 0001 b En termes d v nements de vie le tableau 9 t moigne du retentissement des diff rents v nements de vie d c s s paration probl mes relationnels avec la police prison proc dures judiciaires vols sur la dimension motionnelle de l chelle perceptuelle Bien que le questionnaire d v nements de vie propos aux patients pr caris s n ait pas pu tre administr un groupe t moin les r sultats en sont particuli rement significatifs 125 Tableau 9 Tableau 10 Liaisons ISPN et vnements de vie Pathologie mentales 9 Maladies Alcool Cancer Symptmes Tabac chroniques 9 o Rseau damis 48 5 24 22 12 10 prof proximitl Ce sont les patients pr sentant une pathologie mentale qui ont le plus de difficult s Structurer un r seau relationnel NS Non significatif p lt 6 05 p lt g1 p lt 0 007 p lt t 9001 42 des personnes pr caris es ont t victimes du vol d un objet important dans l ann e pr c dant l tude 36 ont subi le d c s d un proche dans l ann e coul e 27 Sont impliqu s dans une proc dure judiciaire 12 ont fait l objet d une condamnation p nale 8 ont e
13. officiel on d nombre 300 000 pauvres en Belgique Au seuil international pr s d 1 million et une troisi me fa on de mesurer r v le que 21 de la population belge vit dans l incertitude Ces seuils ram nent toujours les ressources au seul revenu mon taire Est ce suffisant La vari t de ces mesures r v le cependant que la pr carit des conditions de vie frappe un grand nombre de nos citoyens Taylor C 1989 Beyart 1977 3Hierniaux 1982 12 BIBLIOGRAPHIE AVALOSSE H Sant et in galit s sociales Dossier 25 mutualit s chr tiennes Belgique 1996 BARTHELEMY L MOISSETTE A WEISBROD M Alimentation et petit budget la Sant en action ed CFES 1993 BEYART A les pauvres en Belgique essai de d termination de leur nombre et de leurs revenus Cahier conomique de Bruxelles 1977 75 pp 373 406 BONNIN F MICHAUD C FATRAS J Y MALLET V Sant et publics d munis en Europe S minaire Ed CFES citant INSEE Bloc note de l observatoire conomique de Paris 1985 COLIN C LAVOIE JP POULIN C Les personnes d favoris es Et la sant a va Les publications du Qu bec Qu bec 1989 119p DAHLGREN G et WHITEHEAD M Politiques et strat gies en faveur de l galit devant la sant OMS Copenhagen 1992 FILEE D HALBARDIER V RIFFON A ANDRIEN M Pr vention du cancer et pauvret CERES ULG Septembre 1996 Fondation Roi Baudoin Propositions pour une politique de lutte contre la pauvre
14. partir des visions et discours des professionnels des soins d accepter la d finition suivante du patient personne engag e volontairement dans une relation de soins avec un professionnel des soins Le patient y est alors d fini en fonction de sa d marche consulter et de son interlocuteur professionnel de soins et non en fonction de son tat Pour un obst tricien une femme enceinte en consultation est une patiente pour un dentiste une personne en consultation pour un examen pr ventif est un patient sans que cela n implique de souffrance ou de maladie Plus encore reconnaissant qu un patient chronique ne pouvait tre consid r comme malade lorsqu il est bien quilibr en tat stable situation courante dans la prise en charge du diab te de l hypertension de l asthme etc l OMS Kaplun et al 1992 propose le concept de personne malade en bonne sant Healthy ill people pour d signer cet tat Le paradoxe n est qu apparent L ducation du patient peut ainsi tre consid r e au sens large comme une ducation pour la sant dirig e vers des personnes ou groupes engag es dans une relation de soins Elle comprend donc tant l ducation pour la SANTE que education la MALADIE regroupant du m me coup tous les types de pr vention primaire secondaire tertiaire voire quaternaire et autre ou du moins les aspects ducatifs de la pr vention voir plus loin Le t
15. professionnels de sant Le sentiment de d pendance ou d inf riorit ressenti l gard du Le induisant une grande perm abilit l interventionnisme des professionnels ap il est d s lors important de manifester de l int r t et du respect pour permettre au personnes de se sentir revaloris es Les exp riences ant rieures de la m decine qui peuvent tre n gatives et la peur d tre jug par le personnel de sante Le recours fr quent au g n raliste li une perception plus positive et plus Hs des comp tences de ce dernier Aussi le professionnel de sant doit croire aux forces et aux comp tences des personnes et leur faire savoir La tendance des personnes moins instruites somatiser les malaises des et sociaux et donc recourir un m decin g n raliste pour y faire face Le professionnel de sant doit donc prescrire des m dicaments avec prudence BRION L DECCACHE A 1997 60 Du point de vue des professionnels de sant IS ne se sentent pas investis d une fonction sociale de protection mais plus souvent d un r le technique et th rapeutique Cependant il est n cessaire qu ils puissent int grer au diagnostic le contexte socio conomique et qu ils soient capables d assurer aux personnes d munies un soutien social en leur faisant conna tre les ressources communautaires par l tablissement d un contact direct La recherche de nouvelles voies d int gration sociale de valorisatio
16. reprendre son r le de promoteur de la sant Le d c s d un proche de la famille un divorce ou l absence de soutien social dans son environnement affectent davantage les classes les plus d favoris es et repr sentent un stress accru d favorable la sante et peuvent conduire un ph nom ne de repli sur soi Les intervenants sociaux doivent faire face la complexification des probl mes vecus par les plus d munis La distance affective culturelle sociale entre professionnels de sant et patient est certainement plus grande pour les classes plus d favoris es ce qui peut r duire les possibilit s de dialogue et expliquer en partie le moindre recours aux soins pr ventifs Nous y reviendrons dans la suite du projet 41 Causes comportementales Divers travaux de sociologie ou d anthropologie montrent que le sujet social place en situation critique ne fait pas n cessairement des choix rationnels en mati re de sant mais s adapte souvent en fonction d int r ts c t de la norme Les comportements adopt s cibles de la pr vention sont parfois de survie o adaptatifs un environnement trop n gatif Etre en situation de pauvret ou de pr carit entra ne alors des comportements risque et des habitudes de vie plus n fastes Ainsi ce sont les couches sociales les plus basses qui cumulent les comportemens risque en matiere de sante Un lien semble exister entre tabagisme ou conso
17. Par la Fondation Roi Baudoin en collaboration ave ATD Quart Monde Belgique et l Union des Villes et Communes belges section CPAS Bruxelles Fondation Roi Baudoin COLIN C LAVOIE JP POULIN C les personnes d favoris es Les publications du Qu bec 1989 COLIN C OUELLET F BOYER G MARTIN C 1992 Extr me pauvret maternit et sant Montr al Saint Martin DAHLGREN G et WHITEHEAD M Politiques et strat gies en faveur de l galit devant la sant OMS Copenhagen 1992 DE SPIEGELAERE M DRAMAIX M HENNART P 1996 In galit s sociales et pr vention le statut vaccinal des adolescents Rev Epid m et Sant Publ 44 228 236 DECCACHE A et al 1990 La sant des milieux d favoris s Synth se de donn es pid miologiques sociologiques culturelles et psychologiques collect es dans le cadre du projet Education pour la sant en milieux d favoris s r alis e la demande de M le Ministre de la Sant de la Communaut fran aise de Belgique Bruxelles janvier 1990 DELPI RRE V LAPERCHE J R sum des rapports de rechreche LEVAQUE A et ROUBAIS J Education pour la pr vention ULB 1993 F deration des maisons m dicales DESCHAMPS J P 1997 Tous acteurs de la sant Education Sant 115 2 5 D IVERNOIS J F L ducation du patient asthmatique temps et moments In Asthme maladie chronique et le temps pour gu rir sous la direction de J L RACINEUX 11 me s mi
18. a Belgique Ainsi les soins m dicaux sont souvent inaccessibles pour _ ss s pas en r gle de mutuelle mais le deviennent galement l heure r pe pour ceux qui ne disposent que du minimum d existence TRIGALET P A accessibilit aux soins est r duite pour les plus d favoris s qui ne sont pas en ordre de mutuelle Les d marches administratives pour tre en ordre d assurabilit peuvent se r v ler d une grande complexit pour la personne d favoris e d autant plus que son niveau d information concernant ses droits la sant et l aide sociale est g n ralement insuffisant DECCACHE et al 1990 b Raisons culturelles Les raisons culturelles concernent des causes non comportementales des eq pr disposants des facteurs facilitants et enfin des facteurs renfor ants telles les relations avec les personnels sociaux et de sant Toutes causes et tous facteurs sauf ceux relatifs aux professionnels de sant pour rappel un faible niveau d instruction s associent de faibles connaissances relatives au corps la sant la maladie mais galement l accessibilit des services de sant Par ailleurs les personnes d favoris es se caract risent par des repr sentations des habilit s et des ressentis particuliers par rapport au corps et dans les domaines de la sant et de la maladie Ainsi si les moins favoris s ont un moindre recours la pr vention et un recours plus tardif aux soins de sant
19. coder le v ritable probl me Pour cela il faut adopter une attitude de respect d accueil d coute De plus le patient doit sentir que nous le prenons au s rieux La plupart des m decins interview s disent tre les seuls notables accept s par les gens de milieux d favoris s Les autres seraient l ou consid r s comme tels par les patients pour les juger les condamner et les familles d favoris es les accueilleraient tr s mal A nous de saisir cette opportunit dans la qualit de la relation Mais nous devons aussi tout faire pour que cette acceptation se maintienne Encourager et aider le patient faire certaines d marches est jug plus utile par le m decin que de les faire leur place m me si cette fa on de faire nous prend souvent plus de temps De m me pousser les gens respecter les horaires de consultation est une fa on de les aider se structurer s organiser et finalement se r ins rer Le respect de l autre la compr hension l coute la simplicit semblent tre fondamentaux pour qu une bonne relation s installe Cette bonne relation est d apr s les m decins le pr alable indispensable la fid lisation elle m me primordiale pour faire de la pr vention avec ce type de patient 2 2 La revue de la litt rature La litt rature nous offre galement des l ments de r ponse la question de l am lioration de la qualit de la relation soignant soign
20. d cemment et se trouve de ce fait en situation d ins curit d existence En 1981 8 de la population vivait avec un revenu inf rieur aux 3 4 du minimum socio vital rm Barthelemy 1993 Fondation Roi Baudoin 1983 SStoffels 1989 11 partir d enqu tes budg taires de l Institut National de Statistiques 1973 74 on a consid r que 5 2 au minimum de la population tait pauvre le seuil de revenus annuels tait de 65 000 par an Ces 5 2 soit environ 500 000 personnes disposent de 1 7 du revenu national Sur base du crit re conomique uniquement revenus et d apr s plusieurs tudes Fondation Roi Baudoin 1983 Commission de Communaut s Europ ennes 1981 INS 1973 on peut affirmer qu aujourd hui en Belgique 5 10 de la population dispose de revenus nettement insuffisants Mais ces chiffres sont probablement une sous valuation actuelle parce que d une part de nombreux pauvres chappent la plupart des enqu tes ou statistiques officielles et que d autre part la d t rioration de la situation conomique de ces derni res ann es fait augmenter le nombre de pauvres Cependant comme on l a dit plus haut les revenus ne sont pas le seul crit re devoir tre pris en consid ration Si nous avons cependant mentionn ces chiffres c est surtout pour montrer que la pr carit des conditions de vie touche un grand nombre de nos concitoyens AU seuil de pauvret
21. est un processus continu par tapes int gr la d marche de soins comprenant un ensemble d activit s organis es de sensibilisation d information d apprentissage et d aide psychologique et sociale concernant la maladie les traitements les soins l organisation et les proc dures de soins le traitement les comportements de sant et ceux li s la maladie et destin es aider le patient et sa famille comprendre la maladie et les traitements participer aux soins prendre en charge son tat de sante et favoriser un retour aux activit s normales Ce processus s effectue entre des acteurs institution soignants patients et familles vise des objectifs de sant nification en Teee a r aaam maoo aoa DECCACHE A Education pour la sant ducation du patient quelques concepts et leur signification en m decine g n rale in SANDRIN BERTHON et al L ducation pour la sant en medecine g n rale de la fonction curative la fonction ducative Universit d t 4 au 7 juillet 1996 ed CFES Voir aussi la deuxi me partie de ce rapport 71 d finis partir de demandes et de besoins se r alise dans un contexte organisationnel impliquant certaines ressources et contraintes utilise des m thodes et moyens ducatifs et n cessite des comp tences et des structures de coordination L ducation du patient peut tre consid r e au sens large comme une ducation pour la sant dirig e
22. grade c es aussi faire de la pr vention Pour ces m decins donc la pr vention n est pas uniquement technique 2 3 Le concept de pr vention revu par les m decins participant au s minaire La plupart des m decins distinguent la pr vention individuelle de la pr vention collective et donnent spontan ment la d finition de pr vention primaire secondaire et tertiaire La moiti des participants soulignent le fait que la pr vention est int gr e consultation Un m decin note m me que tout acte m dical contient une activite de pr vention plus ou moins sp cifique Sans utiliser les termes ducation pour la sant quelques m decins 5 sur n mentionnent le fait que la pr vention est une d marche ducative qui veu promouvoir certaines attitudes ou comportements ben fiques la sante En guise d exemples d activit s de pr vention les m decins g n ralistes ne j plus souvent la vaccination le d pistage les conseils nutritionnels l aide n i tabagique et alcoolique des conseils d hygi ne de vie sommeil d tente plaisir mais aussi l coute l change le partage 70 EE SR mr pt HO ALATE SE NN A a a ANAIA ONON ESEA A AEA ATAA Sae ner ASNE ARANNA ADN NT ARR STATS ete E Les m decins g n ralistes europ ens ayant particip au s minaire distinguent deux types de pr vention une pr vention m dicale technique avec laquelle ils se sentent rel
23. manque de souplesse ATD Quart Monde Action Sant Culture Quart Monde 28 octobre 1995 FDECCACHE La sant des milieux d favoris s Synth se de donn es pid miologiques Sociologiques culturelles et psychologiques collect es dans je cadre du projet Education pour la sant en milieux d favoris s Bruxelles janvier 1990 SATD Quart Monde Action Sant Culture Quart Monde 28 octobre 1995 85 sentiment d incompr hension de rejet Le r le d aiguilleur du m decin semble particuli rement important pour ce type de patient La pr vention chez l enfant et la vaccination chez l enfant comme chez l adulte sont consid r es comme possibles Si les gens de milieux d favoris s ne sont pas vaccin s c est de notre faute Quand on le leur propose les refus sont rares Cependant proposer un patient d favoris d arr ter de boire ou de fumer de modifier son alimentation sont des d marches impossibles selon le g n raliste Quelque pari c est leur demander de casser un quilibre de vie d j tr s fragile Le m decin craint alors de perdre la confiance de son patient en lui demandant l impossible de se d valoriser ses yeux de mettre fin la relation Selon les m decins interview s la meilleure fa on de faire de la pr vention en milieux d favoris s c est d arriver saisir les opportunit s qu offre le patient la maladie ou le d c s d un proche par exempl
24. ou croient pouvoir s offrir parfois au d triment d autres qui nous paraissent nous essentiels Avant d envisager le Sevrage tabagique impos de l ext rieur il faut se demander quelles en seraient les cons quences pour la personne et pour son entourage Peut tre plus graves que le tabagisme lui m me Les auteurs recommandent de mener des programmes qui viseraient les enfants et les adolescents de ces familles pauvres Il est aussi important de convaincre les adultes qui fument des dangers du tabagisme passif particuli rement celui des enfants Compte tenu de la valeur refuge que rev t l enfant dans ces familles de tels programmes seraient plus facilement accept s par les parents que des programmes qui les prendraient eux m mes pour cibles L alcoolisme fait l objet d un rejet social I est donc cach Ici encore les auteurs recommandent de mener des actions l gard des enfants et des adolecents dans le cadre de programmes plus larges de pr vention primaire des assu tudes S E FILEE et al Pr vention du cancer et pauvret CERES Li ge septembre 1996 95 Concernant l alimentation il existe de grands d s quilibres alimentaires alors m me que les obstacles conomiques paraissent secondaires Les obstacles psycho sociaux de toutes natures sont tr s importants et justifient des actions de communi cation et m me de formation Les obstacles ne sont pas insurmontables Des am liorations sont possib
25. res de familles de se d tendre bouger garder un corps en bonne sant cr er des liens plaisir d tre ensemble le club des b b s lieu de rencontre pour les enfants de moins de 3 ans et les adultes qui les accompagnent Lieu de rencontre et d change le club sport pour hommes lieu de rencontre d change d amiti de d tente bouger rester en forme La pr vention et l ducation pour la sant en milieux d favoris s existent donc et les t moignages de certaines personnes b n ficiant de ces actions sont tr s encourageants Mais aussi efficaces soient elles elles sont sans doute trop ponctuelles ou trop discr tes pour que plus de personnes en difficult puissent y acc der 5 2 L avis des m decins g n ralistes belges Nous avons demand aux m decins g n ralistes belges s ils croyaient en la possibilit de faire de la pr vention dans les milieux d favoris s Voici leurs r ponses La plupart des m decins interview s croient en la possibilit de faire de la pr vention en milieux d favoris s mais une condition indispensable est la fid lisation du patient Pour plusieurs g n ralistes arriver fid liser un patient d favoris garder contact avec lui c est d j de la pr vention Mais pour cela nous devons m riter leur confiance Le m decin g n raliste ne croit cependant pas en l efficacit des services de pr vention officiels dans les milieux d favoris s
26. tend s int resser aux personnes d munies Dans notre programme de travail il est pr vu en 1999 de consacrer une partie du budget une enqu te aupr s de ces personnes pour qu elles nous disent elles m mes ce qu elles pensent de tout cela Ce sera je crois tr s enrichissant pour nous On en reparlera Freimuth V S Mettger W s There a Hard To Reach Audience American Journal of Public Health vol 105 n 3 p 232 238 1990 136 ANNEXES 137 ANNEXE 1 BIBLIOGRAPHIE AIACH P 1995 La soci t au miroir des in galit s de sant in In galit s sant exclusion Revue Prevenir 28 29 35 AIACH P BON N DESCHAMPS JP Comportements et sant Questions pour la pr vention Presses universitaires de Nancy 1992 Alimentation et populations d favoris es Sant public Question sant janvier 1995 ALLOO M J 1991 D finition et perception de la probl matique de sant aupr s de b n ficiaires des CPAS M moire pr sent dans le cadre de la Licence en Sciences Hospitali res et M dico Sociales UCL Ecole de Sant publique D partement des Sciences Hospitali res Louvain en Woluwe ANDRES B Des soins la promotion de la sant place des m decins gen ralistes dans la lutte contre l exclusion M moire de dipl me de sant publique et communautaire Ecole de sant publique Facult de Nancy mai 1996 ARBOREELIUS E BREMBERG S Pr vention in practice how do gene
27. 18 65 ans lt 35 ans 35 gt 50 ans 25 Tableau 2 S jour mono service dans 92 des cas 2 services 7 3 5 serv 1 60 Dur e du s jour lt 6 1 jrs 5 6 dans le service hors psy e 6 9 jrs 7 6 dans l h pital ous 121 Tableau 3 Tableau 4 Population pr carisee Echantillon alleatoire 299 patients 300 patients Age moyen 40 9 122 Age moyen 40 3 13 8 DMS 6 9 7 6 DMS 4 974 7 85 28 Signes et sympt mes La cat gorie majeure de diagnostic CMD la plus fr quente figure la rubrique autres la seconde CMD par la fr quence est repr sent e par les diagnostics psychiatriques pathologies mentales et tentatives de suicide TS qui aux dires des psychiatres repr sentent plut t des pathologies du mal tre que des maladies psychiatriques bien pr cises Enfin il ny a pas de diff rence de fr quence de ces CMD avec un chantillon al atoire de personnes non pr caris es Determinants lourds Alcool 21 Tabac 7 Maladies chroniques 22 asthme endocrino cirrhose Pathologies mentales 15 10 TS d pressions Sympt mes mal d finis 13 9 21 En termes de dur e moyenne de s jour il existe aussi une diff rence significative pour les patients pr caris s pr sentant des maladies chroniques Au total de mani re r du
28. 2 Apports de la litt rature D apr s FILEE et al compl t par l interview des m decins g n ralistes L importance de la communication Le contenu de tous les messages de pr vention est bien s r pertinent pour n personnes de milieux d favoris s Cependant leur forme est bien souven inad quate pour ce public La distribution de revues ou l affichage public ne sont pas des moyens see Le informer ce public et le faire changer de comportement L crit est en effe souvent un mode de communication secondaire dans les milieux pauvres De surcro t le contenu des publications crites et des affiches largement ne visant le grand public m me quand elles parlent de recettes bon marche n es pas adapt aux populations vivant dans la pr carit Les strat gies qui se veulent efficaces devraient s appuyer avant o a ia communication interpersonnelle celle qui se tisse entre le m decin in T i l assitant social et le patient Ces intervenants disposent de la confiance e F public ils le connaissent ils peuvent adapter le discours d ducation pour la sante des situations de vie particuli res FILEE et al Pr vention du cancer et pauvret CERES Li ge Septembre 1996 94 Au del d interventions vis e educative ce sont des espaces de communication qu il faut multiplier Les personnes d favoris es souffrent beaucoup pour la plupart d un manque de possibilit de Communication C est pourquoi en m
29. Quelques exemples dans la litt rature 5 2 L avis des m decins gen ralistes belges 9 3 Attitudes et pratiques enqu te aupr s des participants au s minaire 6 Les obstacles sp cifiques la pr vention en milieux d favoris s 6 1 Revue de la litt rature 6 2 L avis des m decins g n ralistes belges 7 Pistes pour am liorer la pr vention dans les milieux d favoris s 7 1 L avis des m decins g n ralistes belges 7 2 Apports de la litt rature 7 3 Apports du s minaire europ en CONCLUSIONS DEUXIEME PARTIE CONTRIBUTION DES PARTENAIRES DU PROJET ANNEXES 1 Bibliographie g n rale 2 Liste des participants 3 Adresses des partenaires F EAE grrr mm prompt N E amns 4 eon JE Dr un LAN r ET ad LE i PREMIERE PARTIE ACTES DU SEMINAIRE P HEREMANS et A DECCACHE INTRODUCTION Dans une approche de type sant publique en mati re de pr vention les professionnels de la sant se basent sur des recommandations identiques et g n rales touchant l ensemble de la population Toutefois les r sultats actuels de la pr vention laissent penser que de tels messages profitent mieux aux milieux les plus favoris s finalement ceux qui en auraient le moins besoin Apr s le risque d une m decine deux vitesses celui d une ducation pour la sant deux vitesses Cette constatation est l origine du projet Pr vention m decine g n rale et milieux d favoris
30. acteurs Institution soignants et patients et familles vise des objectifs de sant d finis partir de demandes et de besoins se r alise dans un contexte institutionnel et organisationnel impliquant certaines ressources et contraintes utilise des m thodes et moyens ducatifs et n cessite des comp tences et des structures de coordination Deccache et Lavendhomme 1989 Outre le fait d int grer des choix particuliers quant aux notions de sant d ducation de patient la d finition propos e ci dessus situe la relation de soins et d ducation dans un contexte institutionnel et porte trois les types d acteurs impliqu s Il est en effet d montre que la nature la structure et le projet de l institution cabinet de m decine g n rale ou sp cialis e centre de sante clinique h pital association de patients influencent le type d ducation r alisee On ne fait pas de l ducation 112 pr vention du tabagisme aupr s des personnes souffrant d asthme de la m me mani re contenus moyens m thodes acteurs dans un service hospitalier de pneumologie allergologie dans un d partement de protection de l environnement d une mairie dans une association de patients asthmatiques ou dans le cabinet de consultation d un m decin g n raliste On peut donc s attendre ce que les effets de l ducation y soient diff rents sensibilisation collective au risque mesures d hygi ne de vie acceptation du h
31. alis la demande du Ministre de l Int gration sociale par la Fondation Roi Baudoin en collaboration avec ATD Quart monde Belgique et l Union des villes et Communes belges section CPAS Bruxelles Fondation Roi Baudoin DUNNIGAN L GRAVEL N 1995 La femme et la soci t pauvret isolement monoparentalit La sant des femmes F d ration des m decins omnipraticiens du Qu bec Qu bec FMOQ EDISEM MALOINE 895 909 28 CHAPITRE II LES COMPORTEMENTS DE SANTE DES POPULATIONS DEFAVORISEES 1 MODES DE VIE ET COMPORTEMENTS A RISQUE EN MILIEUX DEFAVORISES Revue de la litt rature Plusieurs tudes montrent que les comportements risque pour la sant sont plus fr quents en milieux d favoris s que dans le reste de la population Le tableau qui suit reprend diff rents comportements risque retrouv s en milieux d favoris s Une remarque de prudence s impose la lecture de ce tableau ce n est pas parce qu un comportement risque est cit plus souvent qu il est plus important que les autres En effet certaines tudes ont t r alis es partir de questions ferm es portant sur certains comportements bien pr cis Toutes les tudes s accordent pour dire que les comportements risque sont plus nombreux en milieux d favoris s que dans le reste de la population On soulignera aussi le fait que les gens de milieux d favoris s ont moins recours aux soins de sant et en tout cas aux services de
32. autres besoins comme l alimentation les v tements le logement le travail un environnement correct un revenu avoir une bonne image de soi tre estim Or pour les personnes vivant dans la pr carit la satisfaction de ces besoins n est jamais assur e Ceci explique pourquoi les besoins et les demandes de sant sont rel gu s au second plan d autant plus qu il existe chez les personnes d favoris es la peur d tre jug obstacle suppl mentaire l expression des besoins Enfin les personnes les moins instruites ont tendance somatiser les malaises psychiques et sociaux Les classes moins favoris es sont moins sensibles aux messages de pr vention et recourent pr f rentiellement au g n raliste et aux soins hospitaliers Un moindre investissement dans la pr vention s exprime notamment par un moindre recours aux examens de d pistage La compr hension du concept de pr vention demande la ma trise du temps Or nous l avons vu les personnes dans la pr carit vivent au quotidien Les messages impliquant l anticipation de l tat de sant lointain leur sont donc peu accessibies Il semble que seuls des messages de mod ration pour viter la maladie peuvent tre accept es Les personnes d favoris es d veloppent des attitudes particuli res l gard de certains facteurs de risque les conduisant adopter des comportements adaptatifs ou de survie voir ci apr s causes comportementales Ainsi les perso
33. ceux o il y a une prescription faire Modifier l alimentation du patient lui conseiller de faire d avoir une activit physique cela ne rapporte rien aux firmes Or il faudrait aussi arriver faire vivre ces recommandations Afin d am liorer la pr vention en m decine g n rale les m decins du s minaire proposent de r fl chir comment mieux impliquer le m decin g n raliste plut t que de lui dire comment on voudrait qu il fasse modifier la formation universitaire o seul le curatif est mis en avant pour faire de la pr vention nous devons transgresser le cadre de pens e appris l universit de montrer au m decin l omnipr sence de l ducation pour la sant dans sa pratique qutidienne et le convaincre des possibilit s qui existent au sein de sa consultation pour am liorer l ducation pour la sant et la pr vention de leur donner non pas des recommandations classiques de pr vention il existe des guidelines en mati re de pr vention mais bien des recommandations transversales pratiques de l ordre des m thodes de la relation de la communi cation m decin patient 97 A propos de la pr vention dans les milieux d favoris s Pour beaucoup de m decins g n ralistes la pr vention dans ces milieux n est pas uniquement m dicale elle est aussi et peut tre avant tout sociale la priorit pour eux c est la revaloristaion Les m decins sont galement c
34. chemins de l ducation pour la sant mettre profit la consultation de m decine gen rale Cahier du Germ n 186 1985 PIETTE D Education pour la sant des familles les plus d munies ROTILY M MICHAUD C Nutrition et populations urbaines d favoris es synth se bibliographique et propositions dossier du CFES mars 1993 SANDRIN BERTHON B AUJOULAT I OTTENHEIM C MARTIN F L ducation pour la sant en m decine g n rale de la fonction curative la fonction ducative Universit d t Ch teau de Mialaret Corr ze du 4 au 7 juillet 1996 ed du CFES octobre 1997 SCHAETZEL F QUEROUIL O Etat de sant des b n ficiaires du RMI synth se des donn es existantes Novembre 1991 Statistiques de d c s en Communaut fran aise pour l ann e 1988 Communaut fran aise de Belgique Minist res de la culture et des affaires sociales direction g n rales de la sant Institut d hygi ne et d pid miologie STOFFELS M Gh Le Quart Monde en Belgique Annales Cardijn n 6 1989 SWINNEN T de lapr vention en m decine g n rale Patient care f vrier 1996 TAYLOR C Le Quart monde acteur et partenaire Construction d un cadre probl matique de la sant et laboration d un projet de promotion sant et alimentation Memoire RESO UCL 1989 TONGLET R Quart monde et sant valuation d un projet de promotion de la sant en milieu sous prol taire M moire de Licence Sp ciale en
35. collectif Des probl matiques communes nous semblent devoir tre ma trisees par les intervenants des r seaux en ce qui concerne les repr sentations du corps de la sant de la maladie par les patients par les m dico SOCIAUX la communication avec les patients avec les partenaires du r seau l identification du lien social la gestion de la dur e dans l accompagnement Le d ficit de lien social le poids de trajectoires de vie douloureuses la vuln rabilit socio culturelle participent la perte progressive de l estime de soi ne permettant plus une mobilisation des patients dans un projet de sant 129 Une reconstruction identitaire individuelle et ou collective le retissage du lien social et la red couverte du go t du large comme l crit Saint Exup ry sont sans doute des m diations n cessaires mettre en uvre pour contribuer la ma trise d un processus morbide Si tu veux b tir un navire ne rassemble pas les hommes pour aller chercher du bois distribuer les r les et partager le travail apprends leur plut t le go t du large Saint Exup ry Une monographie de l tude cit e et des r f rences bibliographiques sont disponibles l Unit de Pr vention et d Education Mme Perihan Colaklar Centre Hospitalier de Dreux 44 avenue Kennedy BP69 28102 DREUX Tel Fax 02 37 51 54 59 E Mail UPE chgDREUX wanadoo fr 130 PEE E not ont te a A em LE COM
36. concert du moins viter l incoh rence source de confusion et d incompr hension chez les patients 72 3 ATTITUDES ET PRATIQUES DE S MEDECINS GENER MATIERE DE PREVENTION AVEC LEURS PATIENTS 3 1 Revue de la litt rature A ETE E EE aai m decin g n raliste occupe une place privil gi e en mati re de pr vention NN oen Nr decin g n raliste un Partenaire privil gi en mati re de pr vention Accessibilite financi re g ographique nombre de MG En milieux d favoris s le recours aux soins le plus courant est le m decin g n raliste qui est le plus souvent toujours le m me MG Relation interpersonnelle Approche globale Gestion de l angoisse et des et continue effets secondaires potentiels Approche individualis e tenant compte de la personnalit du style de vie des ant c dents du contexte familial et socio culturel Suivi Proposition de prevention a un moment ad quat Dans la pratique Plusieurs tudes ont tent de caract r ie iser les attitu i sdeci g n ralistes en mati re de pr vention si Pe Anse ES Medecins Voyons en les r sultats t 4 Bruce et Burnett ont interview 48 m decins g n raliste en pr vention et la mati re de pr vention g n ralistes sur le r le du m deci g n rali ecin perception de l efficacit du m decin g n raliste en EF ji amaa a Pon of lifestyle related disease general Pp 373
37. condition indispensable tant de fid liser le patient Mais pour cela nous devons m riter leur confiance Les m decins pensent qu il est utile de tout miser sur l enfant espoir d un lendemain meilleur Ce qui manque en effet souvent en milieux d favoris s est cette croyance en l avenir En ce qui concerne la vaccination des enfants comme des adultes plusieurs m decins pensent que la balle est dans leur camp Quand nous proposons ce type de patient un vaccin les refus sont rares C est donc au m decin proposer la vaccination dans ces milieux En mati re de pr vention plusieurs m decins disent aussi qu il importe de saisir les opportunit s qu offre le patient A titre d exemple citons la maladie ou le d c s d un proche A ce moment le patient est plus r ceptif et nous pose d ailleurs des questions de pr vention Certaines mesures de pr vention sont toutefois consid r es comme impossibles envisager par le m decin g n raliste en milieux d favoris s demander au patient de modifier son alimentation d arr ter de boire ou de fumer On risque de casser un quilibre de vie trop fragile Quelque part on les comprend J ai peur de perdre la confiance de mon patient en lui demandant l impossible Qu induit on inconsciemment avec de tels pr suppos s Comment alors motiver le patient changer de comportement Selon certains m decins des techniques sont
38. dans le reste de la population De m me les comportements a risque y Sont plus fr quents voir chapitre 3 4 t 5 0 a pe Taylor constate qu une double in galit appara t en milieux d favoris s les maladies et les accidents sont plus nombreux qu ailleurs mais parall lement l acc s aux SOINS y est moindre On pourrait penser comme le font les gens de milieux d favoris s que la pr vention Sanitaire n est pas une priorit pour eux Se loger se nourrir trouver un emploi se chauffer passent avant Toutefois en ne se pr occupant pas de sa sant un cercle vicieux se cr e UOUS 1 BERGHMANS L LEVEQUE A PIETTE D M decins g n ralistes pr vention et ducation pour la sant Sant pluriel n 12 Promes ULB 1993 2 AT anfi E Statistiques de d ces en Communaut fran aise pour l ann e 1988 Communaut fran aise de Belgique Minist re de la culture et des affaires sociales direction g n rale de _ la sant Institut d hygi ne et d pid miologie 3 COLIN C LAVOIE JP POULIN C Les personnes d favoris icati du Qu bec 1989 P es Les publications 4 TAYLOR C Le Quart Monde acteur et partenaire Construction d un cadre Probl matique de la sant en Quart Monde et laboration d un projet de promotion de la sante sant et alimentation m moire UCL RESO Bruxelles 65 Comportement risque gt diminution de l tat de sante gt diminution des
39. de pr carit et de pauvret chronique UP e Bonnin et al 1995 Stoffels 1989 Tonglet 1984 Rotily 1993 10 Dans notre projet une classification plus fonctionnelle sera sans doute de diff rencier les populations en difficult qui restent cependant en contact avec le syst me de soins fes populations en difficult qui ont perdu tout contact avec les soins de sante C est avec le premier groupe que le m decin g n raliste pourra envisager d am liorer la pr vention au sein de sa consultation dans les milieux d favoris s La pauvret en chiffres Si toutes les d finitions actuelles s accordent sur le fait que le crit re financier n est pas suffisant lui seul pour d finir la personne de milieux d favoris es on remarque cependant que d s qu il s agit de chiffrer la pauvret la plupart des auteurs se basent sur ce seul crit re En France les statistiques nationales rapportent qu environ 4 5 de la population fran aise serait en situation de pr carit En Belgique la Fondation Roi Baudoin cite trois tudes valuant le pourcentage de pauvres parmi la population belge estimation de ann e de pauvres alternatieve ekonomie 1969 14 5 universit Anvers 21 2 de 2 2 15 7 suivant seuil retenu Le Quart monde en Belgique En 1982 21 6 de la population a des revenus inf rieurs au minimum socio vital revenu jug n cessaire pour vivre
40. de base en communication permet de r duire le foss socio culturel qui S pare le soignant du soign dans ce contexte Tout au long de ce rapport des pistes de solutions ayant pour objectif une am lioration de la pr vention dans les milieux d favoris s par la consultation de m decine g n rale ont t propos es Plusieurs points m riteraient toutefois d tre explor s ou approfondis 1 Sile m decin g n raliste occupe une place privil gi e en mati re de pr vention on remarque qu en pratique des lacunes en pr vention restent pr sentes dans la population Tout se passe comme s il existait une discordance entre le r le th orique du m decin g n raliste en pr vention pourtant reconnu et approuv par celui ci et la mise en pratique d une pr vention plus syst matis e au sein de la consultation Cette discordance si elle est plus visible en milieux d favoris s est n anmoins pr sente dans l ensemble de la patient le du m decin g n raliste Elle gagnerait tre tudi e de fa on plus approfondie 2 L acte pr ventif et le r le ducatif du m decin ne Sont pas assez valoris s actuellement Comme le dit J F d Ivernois O en est la r flexion des d cideurs de la sant sur la reconnaissance de l acte ducatif Combien d ann es faudra t il encore attendre avant d obtenir de la S curit Sociale la codification de cet acte L gitimer reconna tre les actes pr ventifs et ducatifs en m
41. de ce tableau s imposent b 3 i mention d un obstacle dans l article est not d un x tous les crit res cit s ne sont pas forc m id r ent consid r s comme un ob tous les m decins oo Fes articles sont bas s sur des enqu tes questions ferm es et ne peuvent onc pas mettre en vidences certains obstacles m me s ils sont consid r s comme importants par les r pondants si la question n est pas pos e Un obstacle peut donc parfois tre consid r comme plus important par les m decins g n ralistes m me s il est moins fr quemment repris dans ce tableau 79 les obstacles la pr vention en m decine g n rale e N Sea R f rences de l article uw PEE x Ix manque de support X oas RRRE manque de soutien X X manque de temps Enan F d ration des Maisons M dicales 1995 pas de demande des X patients m decin mal l aise pour proposer de la pr vention au patient peur de casser la relation le patient n aime pas parler du cancer communication soignant soign manque de coh rence dans les crit res de sant publique 2LEVEQUE A SLAPERCHE J La pr vention en m decine g n rale un malentendu vuln rable La pr vention en m decine g n rale Sant et Communaut n 18 octobre 91 SBERGHMANS L et al 1993 SVAN BOXEL A 1995 PEETERS EG PEC L 1984 AIACH P et al 1992 ARBOREELIUS E BREMBERG S 1194
42. de ces deux logiques la logique publicitaire et la logique ducative La premi re repose sur l id e qu on peut modifier les comportements dans le domaine de la sant de la m me mani re que dans le domaine de la consommation Pour inciter les t l spectateurs renoncer au tabac on utilise les m me m thodes que pour les inciter acheter des cigarettes On a recours la s duction la familiarit au r ve la d rision On parle de public cible de strat gie de communication d impact de fl chage La logique ducative quant elle pr f re susciter l interrogation prendre en compte la pluralit des d terminants de sant et la complexit des comportements Elle se r f re des valeurs qui sont 132 bien loign es de celles du commerce et de la soci t de consommation la dignit du sujet le respect des diff rences la solidarite Les professionnels des comit s r gionaux et d partementaux d ducation pour la sant reprochaient souvent aux campagnes du CFES d tre en d calage avec leurs pratiques Le CFES reprochait souvent au comit s d partementaux et r gionaux de ne pas se faire le relais des campagnes nationales Je pense que deux l ments ont contribu ces derni res ann es faire quelques br ches dans ce mur d incom pr hension r ciproque Plusieurs ducateurs pour la sant de terrain ont t recrut s au CFES Cette institution est donc devenue un lieu permanent de confront
43. de la sant 25 PIERII eh same ess ts k Le vieillissement relatif s accro t galement quand le niveau de qualification diminue De plus le lien entre sant et niveau d instruction joue dans les deux sens il faut tre en bonne sant pour faire des tudes et une bonne instruction favorise la sant En ce qui concerne la morbidit par cause La plupart des affections chroniques sont plus marqu es dans les classes faible statut socio conomique et notamment la bronchite chronique et autres affections pulmonaires les maladies chroniques du coeur les plaintes li es au dos aux rhumatismes et le diab te AVALOSSE 1996 On constate galement dans les classes d favoris es des ph nom nes pid miques mal contr l s sida h patites tuberculose ou end miques dentaires ophtalmologiques ou d pressifs BERTOLOTTO 1996 Si on essaie d approcher la morbidit par cause via les indicateurs de pr valence ou d incidence on observe qu en Belgique certaines affections touchent plus particuli rement les groupes d favoris s AVALOSSE 1996 Ainsi les hommes issus de groupes d favoris s sont principalement affect s par des maladies de la peau sauf quelques affections pr cises de l appareil respiratoire des os organes en mouvement arthrite de l appareil digestif atteintes gastro duod nales ulc res ou encore les accidents les empoisonnements traumatismes notamment li s au
44. decine g n rale revient donc clarifier les valeurs concepts th ories et pratiques en question Qu est ce que la sant la m decine Qu est ce qu un patient Qu est ce que l ducation pour la sant quelles sont leurs relations et articulations possibles Quels choix peut on y op rer Education pour la Sant M me Si chaque professionnel de sant poss de sa propre d finition de la sant explicite ou implicite sa pratique il n y a pas plus de consensus que de mod le unique Pour simplifier Bury 1988 a d crit deux mod les principaux partir des travaux d Engel de la sant fig 2 107 a MODELE MEDICAL MODELE GLOBAL Mod le ferm La maladie resulte de facteurs complexes organiques humains et sociaux LOGIQUE D ENSEIGNEMENT LOGIQUE D APPRENTISSAGE EE Naturc du savoir Objectifs ducatifs Acteurs Type de contenu Programmation de l Educ Lieu de d finition des obicctifs SYSTEME La maladie est principalement organique centrage sur l apprenant SA VOIR ACTION PRATIQUE ACQUISITION DE COMPETENCES MULTIPOLAIRE EDUCATEUR APPRENANT PAIRS centrage sur l enseignant SA VOIR OBJET THEORIQUE TRANSMISSION DE SAVOIR Elle affecte l individu Elle affecte l individu la famille et l environnement BIPOLAIRE ENSEIGNANT ENSEIGNE Elle demande une approche continue de la pr venti
45. du corps m dical induisant une grande perm abilit l interventionnisme des professionnels de sant est d s lors important de manifester de l int r t et du respect pour permettre aux personnes de se sentir revaloris es Les exp riences ant rieures de la m decine qui peuvent tre n gatives et la peur d tre jug par le personnel de sant Le recours fr quent au g n raliste lie une perception plus positive et plus large des comp tences de ce dernier Aussi le professionnel de sant doit croire aux forces et aux comp tences des personnes et leur faire savoir 46 nette arte cent NN A NEEE Ron anne nn TE RE RERO ER EEE A A A DR A CN aaeain La tendance des personnes moins instruites somatiser les malaises psychiques et Sociaux et donc recourir un m decin g n raliste pour y faire face Le professionnel de sant doit donc prescrire des m dicaments avec prudence Du point de vue des professionnels de sant lis ne se sentent pas investis d une fonction sociale de protection mais plus souvent d un r le technique et th rapeutique Cependant il est n cessaire qu ils puissent int grer au diagnostic le contexte socio conomique et qu ils soient capables d assurer aux personnes d munies un soutien social en leur faisant conna tre les ressources communautaires par l tablissement d un contact direct La recherche de nouvelles voies d int gration sociale de valorisation d
46. es il n existe plus en tant que tel Chacun se sent plus ou moins concern Le m decin pid miologiste est devenu chef de service et son bureau est au troisi me tage au c ur de l action Ce que je vous raconte l vous para t peut tre bien anecdotique et sans grand rapport avec le th me de cette journ e scientifique Je vais donc m efforcer maintenant de vous expliquer les liens que je fais entre ces diff rents v nements D o venait le malaise que j ai ressenti en d couvrant les spots publicitaires D o vient le changement de ton des campagnes Quel rapport entre cette volution et les populations d favoris es Depuis une vingtaine d ann es le CFES utilise la t l vision et les techniques publicitaires pour communiquer sur la sant une tr s grande chelle c est dire en direction d un public tr s nombreux Les professionnels de terrain quant eux d veloppent progressivement des m thodes des outils p dagogiques d ducation pour la sant pour travailler au plus pr s de la population l chelle beaucoup plus modeste d une cole d un quartier d une entreprise d une prison li y a encore peu de temps les deux approches co existaient mais s ignoraient presque Les profes sionnels de la communication en sant publique et les professionnels de l ducation pour la sante n avaient pas ie sentiment de faire le m me m tier Le malaise que jai ressenti est n de la brutale confrontation
47. fataliste de la maladie puisque 52 ont estim qu ils ne pouvaient pas chapper au processus morbide contre 25 dans la population de r f rence Ces quelques constatations n ont pas pour but d tre un travail exhaustif d pid miologie analytique il s agit simplement de d limiter les contours d une constellation de probl matiques de sant qui compte tenu de leur r f rence un groupe social peut tre qualifi e de vernaculaire Le mod le biom dical habituel ne suffit pas pour objectiver les probl matiques ainsi grossi rement rep r es seul un mod le bio psycho social permettant de prendre en compte ces personnes dans une demarche globale peut tre contributif En termes d offre de soins il est tonnant que 84 de ces patients pr caris s hospitalis s puissent r f rer un m decin g n raliste clairement identifi tableau 12 soulignant ainsi que les difficult s de l acc s aux soins ne r sument pas les probl matiques de sant li es la pr carite Tableau 12 __ Homme Femme Total Mdecin traitant 82 85 84 Pas de mdecin 18 15 16 100 100 N 299 4 La contribution de l education pour la sante Les probl mes de sant li s la pr carit s inscrivent dans une constellation de facteurs bio psycho sociaux qui se d clinent dans la dur e du cheminement d un processus morbide Ainsi la premi re cause de mortalit des personnes en difficult sociale qu est le ca
48. fit Rev Ped 1979 15 8 PIETTE D Les in galit s de sant Sant pluriel n 2 Promes ULB 1990 TONGLET R Quart monde et sant valuation d un projet de promotion de la sant en milieu sous prol taire m moire de licence en sant publique ULB 1984 Barthelemy et al 1993 Tonglet 1984 3Eatras 1993 24 2 COMPLEMENT D INFORMATION Ce complement d information est issu de BRION L DECCACHE A Projet de programme de promotion de la sant lutte contre les in galit s chez les personnes d favoris es RESO UCL 1997 Morbidit et mortalit En ce qui concerne la morbidit toutes causes confondues L analyse du lien entre morbidit et classe sociale peut se faire sous l angle du statut professionnel Ainsi en Grande Bretagne on a montr que les maladies aigu s donnent lieu plus de 2 fois plus de jours d incapacit hommes entre 15 et 44 ans dans la classe sociale la plus basse ouvriers non qualifi s par rapport la classe la plus haute administration et professions lib rales directeurs d affaires En ce qui concerne l incapacit de longue dur e pour les maladies chroniques le taux d incapacit est presque 2 fois plus lev pour les classes sociales les plus basses hommes entre 15 et 44 ans par rapport la classe la plus lev e MORRIS in AVALOSSE 1996 Le ch mage a par lui m me des cons quences sur la sant stress d pression perte de confiance en s
49. formation l Unit d Education pour la Sant et d Education du Patient de l UCL Ecole de Sant Publique ces d finitions sont aussi un outil de discussion Pr vention et ducation pour la sant quelle place en m decine g n rale C est dans son institution cabinet centre de sant et ses extensions domicile du patient h pital que s exerce la fonction principale du m decin g n raliste fonction curative en r ponse une demande plainte ou motif de consultation Deux autres fonctions existent pr ventive pr vention de complications et rechutes d pistage presymptomatique vaccinations et palliative patient en fin de vie accom pagnement de l entourage elles aussi li es la demande de soins LEE EEE Ce document synth tise rassemble et pr sente quelques concepts et notions propos s la discussion lors de l Universite d Et EpS en m decine g n rale tenue Neuvic Corr ze du 4 au 7 7 96 l initiative du CFES et du CESEL d j paru dans les Actes du s minaire CFES 104 mn en nes te arm yngre en NAASE a rt ir nm an mr mt craie re E ren at Mr pr mr ma rend pe nt pb an AE ren 2 08 DM VE SO DA 0 A ASE SSA 6 SP M 0 AA PEE AE Si la fonction curative du m decin semble aller de soi parce que li e la fois la formation m dicale encore peu orient e vers la pr vention et aux repr sentations tant sociale que professionnelle du r le du
50. g n raliste Audincourt France GILLES Jean Marie m decin g n raliste Bruxelles Belgique GRENIER Jean Louis diab tologue Roubaix France HAUSSER Dominique m decin en sant communautaire Lausanne Suisse HENDRICK Pierre m decin g n raliste Bruxelles Belgique HEREMANS Pascale m decin g n raliste Bruxelles Belgique JATES Petra tudiante m decine Bruxelles Belgique JUNG Nicole m decin g n raliste Luxembourg G D L LAMBOTTE Christine m decin g n raliste Barvaux Belgique LAPERCHE Jean m decin g n raliste Bruxelles Belgique LEVASSEUR Gw nola m decin g n raliste Rennes France LUZ Antonio m decin g n raliste Lisbonne Portugal MARTIN Fran ois pneumologue Dreux France MICHEL Christian m decin g n raliste Neufchateau France MICHENOT Marie Andr e Dreux France MIDDLETON Olivier m decin g n raliste Villepinte France MOREL Jacques m decin g n raliste Bruxelles Belgique NARDI Roberto m decin g n raliste Bisuschio ltalie OTTENHEIM Corine Dreux France REY Fabrice m decin g n raliste Colombes France ROSSI Camillo m decin g n raliste Bisuschio Italie RUELLE Viviane m decin g n raliste Namur Belgique SANDRIN BERTHON Brigitte m decin de sante publique Vanves France SCHOENE Marc m decin g n raliste Saint Denis France SEYS Bruno m decin g n raliste Bruxelles Belgique VANDENBROUCKE Anne m decin sp cialist
51. groupe les patients ne parlent pas en leur propre nom il parle de leur voisin o d un ami Certains sujets peuvent tre une grande pr occupation en groupe par exemple le cancer puis on n en parle plus en consultation dans le colloque singulier Par contre des sujets ignor s en collectif deviennent extr mement accrocheurs dans le colloque singulier le sommeil par exemple En collectif ce qu on inore c est le v cu des choses O sont les vraies pr occupations O est la vraie parole C est aussi plus facile de dire je n ai pas les moyens ou je n ai pas le temps que de parler de ses propres angoisses rattach es la maladie Parler de ses propres angoisses dans le colloque singulier de la consultation ce n est d j pas facile Mais en groupe c est encore pire C est plus facile de parler de celles des autres Plusieurs m decins d noncent la pression des firmes pharmaceutiques dans le domaine de la pr vention les m decins ont l impression de faire de la pr vention en ce qui concerne la vaccination l hypertension le diab te et le cholest rol aussi parce qu il y a une norme pression des firmes pharmaceutiques et d normes moyens financiers mis en oeuvre par ces firmes Les firmes sont ainsi parvenues faire vivre certains conseils de pr vention guidelines et familiariser le m decin celles ci Mais on remarque que les actes de pr vention encourag s par les firmes pharmaceutiques sont
52. les suivants l accessibilit financi re aux soins de sant la demarche pr ventive Plusieurs tudes montrent chez les personnes d favoris es une plus grande tol rance la souffrance une moins bonne acuit dans la perception des tats morbides et de leur gravit et un acc s plus difficile aux campagnes de pr vention Consultant souvent trop tard pour des pathologies aggrav es les populations d favoris es se retrouvent plus facilement l h pital et pour de plus longues p riodes Cette derni re donn e est confirm e par Avalosse Les probl mes de mobilisation d argent ne sont pas les seuls auxquels font face les moins favoris s de la soci t Il y a aussi les effets de leur milieu socio culturel soumis davantage de risques ceux des classes d favoris es ont par ailleurs plus de difficult s interpr ter la gravit des sympt mes tout en recourant moins aux soins pr ventifs Tout cela aboutit un _ recours retarde aux soins en pr sentant des pathologies plus lourdes et un stade z 15 rm Piette D 1990 Avalosse 1996 SAvalosse 1996 Filee 1996 Avalosse 1996 23 Les classes sociales d favoris es sont d savantag es dans la relation qu elles tablissent avec le personnel de sant en raison du foss social qui les s pare Les plus d munis ne disposent pas du mode d emploi du syst me sanitaire 7 Mais le m decin g n raliste res
53. leur r alit de vie que l extr me sollicitude ou la culpabilit l gard de ces patients ne constituent pas une relation d aide HENDRICK P 2D IVERNOIS et al 1988 58 RC Rae nr A A pea ri oeann Les r ponses aux probl mes de sant de tout individu doivent tre adapt es la r alit de sa vie Si cela va de soi pour des patients de classes moyennes ou favoris es cela ne coule pas toujours de source pour un patient d favoris dont les r alit s quotidiennes sont souvent tr s loign es des n tres Le foss socio culturel qui s pare le soignant du soign est norme dans ce contexte Le r aliser est sans doute le point de d part d une meilleure gestion de celui ci II faut galement savoir que plus menace que d autres le tr s pauvre ne se livre que par bribes Ce n est que progressivement la confiance s instaurant au fil des mots que se d couvriront petit petit les c t s les moins roses de sa vie son v ritable tissu social et qu il parviendra oser dire ce qui lui tient le plus coeur Rappelons ici deux l ments importants de l enqu te qui s est d roul e aupr s des m decins g n ralistes belges Trop souvent le soignant ne r alise que fort tard les r alit s de vie de son patient La visite domicile est bien souvent le moment o le soignant r alise sa grande stup faction les difficult s quotidiennes de son patient Qu en est il de l ducation pour la san
54. m decin o le curatif reste dominant la pr vention occupe une place variable dans les pratiques Et si la formation pr pare peu cette fonction les m decins l int grent de plus en plus dans leur vision de leur r le comme r ponse une demande Toutefois la majorit reste persuad e qu une pratique syst matique de la pr vention est difficile sinon impossible par manque d attentes de la part des patients eux m mes la pr vention est parfois m me consid r e comme une incitation la consommation m dicale De plus la pr vention s inscrit dans une logique de sant publique qui s oppose parfois celle de sant Individuelle au coeur m me de la relation th rapeutique et dans laquelle le m decin est amen prendre des positions et des d cisions qui favorisent un patient ou sa Sant au d triment de la sant publique Ce conflit est illustr par les r cents scandales provoqu s par des d cisions de m decins anglais qui ont priviligi le point de vue public en refusant des traitements co teux parce que ce co t social d passait les avantages individuels pour la sant des patients concern s Dans le contexteactuel de ma trise des co ts de la sant et de rationnement des soins les pratiques pr ventives sont parfois consid r es comme une nouvelle forme de Surconsommation m dicale L cart entre sant publique et sant individuelle risque de s accro tre compliquant l int gration de l
55. par un m me m decin g n raliste La pr vention en m decine g n rale Sant et Communaut n 18 octobre 91 faisant r f rence BERGHMANS L BOUTSEN M SWENNEN B et WANLIN M la pr vention en m decine g n rale Ecole de Sant publique ULB 76 Se PNR A MAR ONE ANNE R A sax ll ressort de cette enqu te que la probabilit de syst matiser une activit pr ventive ne d pend pas uniquement de la nature de cette activit mais aussi d une attitude globale du m decin Il faut se m fier des r ponses de type pratiques occasionnelles En effet le manque de syst matique entra ne une lacune dans la couverture vaccinale pr ven tive On pourrait donc se poser la question de l utilit d une pratique occasionnelle en pr vention Il aurait sans doute t int ressant de poser aux g n ralistes la question de fr quence de la proposition de l activit pr ventive En effet pour le bien du patient il importe peu que ce soit ou le m decin traitant un m decin sp cialiste ou un centre de d pistage qui pratique l examen de d pistage Ce qui compte c est que cet examen soit r alis au bon moment Le r le du m decin g n raliste sera peut tre plus de s assurer que le d pistage ait t propos au patient de tenir jour le calen drier pr ventif du patient et de lui proposer quand cela n a pas t r alis Une autre enqu te a t r alis e aupr s de
56. possibilit s de trouver un emploi et donc de trouver les moyens de se chauffer se nourrir gt tat d pressif stress gt comportement risque La boucle est boucl e R duire les in galit s face la sant est d ailleurs le premier but de la sant 1 pour tous en lan 2000 Se pr occuper de la sant des gens de milieux d favoris s est donc ae EURE m me si ces derniers se sentent actuellement en bonne sant ou ne considerent p la sant comme prioritaire La philosophie m me de la pr vention est d accorder de l importance a avenir T l on pouvait ne fut ce que donner un sens cette notion d avenir positif en ji d favoris s sans doute ferions nous d j un grand pas vers le mieux tre de c populations Pourquoi la pr vention en milieux d favoris s par les m decins g n ralistes Plusieurs communications relatives la pr vention consid rent ie le dr g n raliste est un partenaire privil gi en mati re de pr vention pour cr a la population Selon nous ce r le est sans doute encore plus important pour le pati de milieux d favoris s La charte OMS pour le m decin g n raliste en Europe a pour but de HAE r le central du m decin g n raliste dans le syst me de soins de D experts les m decins g n ralistes peuvent offrir des soins de sante integ coordonn s incluant des services curatifs palliatifs et pr ventifs l But 1 Egalit devant la sant D ici l an 20
57. pr f rable d avoir fait des tudes sup rieures que de n avoir aucun dipl me vrai pour les hommes mais pas pour les femmes au del du BAC La mortalit selon les causes de d c s montre des in galit s selon les classes sociales qui s observent pour la plupart des pathologies et qui sur les dix derni res ann es ont tendance s accro tre AVALOSSE 1996 La mortalit diff rentielle selon les classes sociales est lev e et surtout pour les d c s dus la cirrhose la tuberculose les affections respiratoires les accidents autres que de transports ou domestiques et certains cancers La mortalit infantile diminue mais les progr s profitent surtout aux classes les plus favoris es AVALOSSE 1996 Au Qu bec chez les femmes plus pauvres la mortalit infantile est deux fois plus lev e DUNNIGAN 1995 Si la mortinatalit avant la naissance diminue pour toutes les classes le gradient social se maintient galement AVALOSSE 1996 27 Fa R amp R R R3 N R a SI 8 NI BIBLIOGRAPHIE du compl ment d information AVALOSSE H 1996 Sant et in galit s sociales M Dossier 25 D partement Recherche et d veloppement ANMC Bruxelles BERTOLOTTO F 1996 L ducation pour la sant face la fracture sociale Actualit et dossier en sant publique 16 septembre 1996 29 31 CARTON B NEIRINCKX P M 1994 Rapport g n ral sur la pauvret r
58. pr vention Un second tableau reprend les consommations et comportements alimentaires en milieux d favoris s par rapport la population en g n ral L exemple de l alimentation a t repris tant celle ci est influenc e par de multiples facteurs conomiques sociaux culturels environnementaux psychologiques etc 29 1 les plus d favoris s ont souvent des comportements extr mes ils continuent travailler en tant malades ou alors capitulent pour des malaises que l on pourrait qualifier de secondaires Les milieux d favoris s utilisent moins les services de pr vention et de ce fait ont plus de comportements risque 2 Les gens de milieux d favoris s ont une bonne attitude face l exposition au soleil 3 Alcoolisme tr s pr sent mais souvent non avou r f rences de l article comportement risque 49 des d clarent boire gt 5 vii 40 40 ans recours aux soins retard s pas de recours la pr vention conditions de vie et de travail MARTIN F Description de l tat de sant global physique mental et social de 300 personnes en pr carite sociale au centre de Dreux en 1995 France FDECCACHE A et al La sant des milieux d favoris s Synth se de donn es pid miologiques sociologiques culturelles et psychologiques collect es dans le cadre du projet Education pour la sant en milieux d favoris s Bruxelles janvier 1990
59. ralistes ou de sp cialistes la pharmacie et la kin sith rapie Le renoncement touche en premier lieu les consommations mal rembours es par l assurance maladie en France La consommation en soins de sant diminue quand les revenus diminuent mais le poids de cette consommation dans le budget du m nage augmente AVALOSSE 1996 De plus les montants payer par le patient augmentent ce qui peut conduire l effet inverse que celui escompt aupr s des personnes d favoris es qui ont d s lors tendance recourir aux soins plus tardivement aux urgences de l h pital et donc mettre en place des d marches encore plus co teuses pour la s curit sociale CARTON NEIRINCKX 1994 Le groupe de travail du Comit de Concertation du programme europ en Pauvret 3 de Charleroi a pu montrer que 50 des personnes disent qu il leur est arriv de ne pas appeler le m decin pour des raisons d argent et 50 des personnes qui consultent un m decin ne peuvent suivre la prescription par manque d argent Ceci est confirm par une autre tude au Centre Public d Aide Sociale de Saint Gilles Bruxelles qui r v le que dans plus de 60 des cas le non recours des Sp cialistes est li au manque d argent et ou la lourdeur des proc dures CARTON NEIRINCKX 1994 En 1991 ALLOO a montr que l absence de couverture sociale est un obstacle au recours aux soins pr ventifs pour les b n ficiaires du revenu de survie Minimex
60. s analyse et conception d outils d aide la pr vention En mati re de pr vention les recommandations doivent s adapter le mieux possible aux modes de vies et aux conditions culturelles sociales conomiques psychologiques de l individu En milieux d favoris s le m decin g n raliste est un des professionnels de la sant ayant une position strat gique en mati re de pr vention de par son accessibilit mais aussi par le fait qu il soit le plus au courant du v cu de ces patients Mais a t il conscience de cette position Comment cela se passe t il en pratique Nous savons en effet que le foss socio culturel s parant le soignant du soign rend la communication particuli rement difficile entre le m decin et ce groupe grandissant de la population que constituent les personnes d favoris es 1 DESCRIPTION GENERALE DU PROJET Reunissant des partenaires de trois pays europ ens Belgique France Luxembourg ce projet s est d roul en plusieurs tapes 1 1 Revue de la litt rature 1 2 Analyse de la situation aupr s de m decins g n ralistes belges et europ ens t3 R unions concertations et changes de documents entre les partenaires du projet 1 4 Organisation d un s minaire europ en r unissant des m decins g n ralistes de diff rents pays d Europe PE mn D mm nd re ne oran So vone Parar Ban metie P aema de one an ne EEAS PE pa cm rt 1 1 La revue de la litt rature
61. temps du budget Le cumul des risques environnementaux et comportementaux logements insalubres petits surpeuples alimentation d s quilibr e tabac aicoo etc 14 Des crit res psychologiques faibles ressources morales et mentales perte d estime de soi manque de confiance en soi faible intimit de vie perte d espoir en un lendemain meilleur L isolement hommes seuls femmes seules avec enfants en bas ge couples g s faible support familial et social La solitude serait responsable de l abondance des plaintes psychosomatiques rencontr es chez ce type de patient La nationalit n est pas un crit re Cependant d apr s les m decins g n ralistes le patient immigr s en sort mieux que le belge de milieu d favoris Les immigr s sont ici par choix S ils vivent dans un taudis ils sont en train de construire un ch teau dans leur pays d origine L espoir d un lendemain meilleur rend la mis re quotidienne plus tol rable De m me leur mode de vie leurs habitudes socioculturelles leur permettent de vivre avec moins de revenus Ils sont aussi souvent jug s plus d brouillards Mais chez les immigr s le m decin constate d autres PRE d pression d expairiation surtout chez la jeune femme les enfants sont nes ici et veulent rester Or leurs parents ont consacr leur vie et leur argent construire une maison au pays pensant que toute la famille y retournerait un jour Pour
62. vers des personnes ou des groupes engag s dans une relation de soins Elle comprend donc tant l ducation pour la sant que l ducation la maladie regroupant du m me coup tous les types de pr vention primaire secondaire tertiaire voire quaternaire et autre ou du moins les aspects ducatifs de la pr vention La promotion de la sant quant elle comprend des activit s d ducation et d autres actions sanitaires sociales ou l gales Selon A DECCACHE le m decin g n raliste est donc tout autant sinon plus que le m decin sp cialiste et le praticien hospitalier concern par la pr vention l ducation pour la sant et la promotion de la sant Autant parce que l ducation du patient est un l ment de qualit de la m decine un crit re d am lioration de la sant des soins et de leurs effets sur la sant Plus parce que le m decin de famille a plus que tout autre une l gitimit s int resser la sant et non seulement la maladie de ses patients dont il conna t les projets les conditions et les difficult s de vie choses qui restent souvent par absence de continuit des soins hors du champ d action des autres professionnels de soins Rappelons aussi que la pr vention l ducation pour la sant et la promotion de la sant sont des activit s multiprofessionnelles et concernent toutes les professions de sant de pr f rence en coordination Il faut en effet sinon agir de
63. vie moins longue ils meurent en moyenne quatre ann es et demi plus t t que les plus favoris s CARTON NEIRINCKX 1994 La mortalit toutes causes de d c s confondues diff renci e socialement AVALOSSE 1996 chez les adultes est un ph nom ne qui s inscrit dans la dur e elle est persistante et les diff rences entre des classes extr mes tendent s largir malgr les progr s enregistr s dans toutes les classes la mortalite diminue dans toutes les classes mais plus vite pour les classes les plus favoris es Tout se passe comme si l apparition d un facteur favorable la sant s applique d abord aux classes plus favoris es pour se diffuser ensuite lentement vers les classes moins favoris es alors que l apparition d un facteur d favorable p nalise d abord et plus fortement les cat gories sociales les plus d favoris es En France diverses tudes portent sur les carts de mortalit entre les groupes sociaux class s selon leur statut professionnel Sur le plan de la mortalit il est pr f rable d tre un cadre sup rieur ou d occuper une profession lib rale que d tre un ouvrier ou un employ e Avoir un emploi semble galement d terminant puisque la mortalit des ch meurs est plus forte pour toutes les cat gories sociales et augmente m me quand on descend dans l chelle sociale D autres tudes montrent un lien entre la mortalit et le niveau d instruction Au niveau de la mortalit il est
64. 00 les carts r els de sant ie pays et entre groupes l int rieur du m me pays devraient avoir te r duits Le 25 gr ce une l vation du niveau de sant dans les pays et les AIEEE Les buts de la Sant pour tous La politique de sant de l Europe version ac f septembre 1991 A Charter for General Practice Family Medicine in Europe Working Draft discussion document WHO 1995 66 P ONERA Le m decin g n raliste est consid r comme la figure centrale la plus ad quate en pr vention de par la possibilit de relation individuelle et continue avec le patient et son entourage messages individuels Son accessibilit financi re g ographique pour un patient d favoris l approche pr ventive continue globale offrant une vision holistique la pr vention individualis e tenant compte de la personnalit du style de vie des convictions du contexte social des ant c dents personnels et familiaux du patient la possibilit de proposer de la pr vention un moment ad quat la possibilit de suivi par le m decin la possibilit de tenir compte de l angoisse et des effets secondaires potentiels de la pr vention des examens de d pistages de certains traitements pr ventifs t j ce qui est particuli rement important Des d pistages effectu s par des m decins anonymes oeuvrant dans des institutions impersonnelles engendreront probablement bien plus d a
65. 086 vysiuwpe UO9S SUOSIE INOd SHNP9J SUIOS XNE S399E aues gj e podde 1ed saJainolued saone NOLLVALLON sd109 ne SSANES1 SSUESSIEUUO9 ap enbueu SJUBHjI98 SIN3 984 SSIPEEUI S8 B U8LU sAUd sUONeJOU8 8p S P PEALI SUOIIPUOS 9118981d JIBABJ NO IOIdUS SUES vemses 10S INS Ida JQEI0ALJAp IUSLUSUUOHAUS sd109 np UOISS8SS0d8p SIQEIDABI9D lusw860o BlIqEU aiw 81 8 osexnn edA ep sdios ne podde UOIONIISUI D enbueu a e no aunel ie maned el ap slipaiol wwa aun 814 uopuaaad SUED U8WASSIISSAUI 81PUIOU uapronb Neen SWW NDA JULS syuesodstpaid s1n3 9e ipg 1923 s jpjuawayodwoa uou sasne9 sSNSSJIJOHd S3 8 vVIEVA 33HIN3 Q SJ TAVIEVA A TS SRE NAN FRA EDR NA PASSES ES PRES ROME NAAT PAVA AVIN HERA PERNA 3 RO a S RARE RER CREER o tt BIBLIOGRAPHIE du compl ment d information L BRION et A DECCACHE AIACH P 1995 La soci t au miroir des in galit s de sant in In galit s sante exclusion Revue Pr venir 28 29 35 ALLOO M J 1991 D finition et perception de la probl matique de sante aupr s de b n ficiaires des CPAS M moire pr sent dans le cadre de la Licence en Sciences Hospitali res et M dico Sociales UCL Ecole de Sant publique D partement des Sciences Hospitali res Louvain en Woluwe AVALOSSE H 1996 Sant et in galit s sociales M Dossier 25 D partement Recherche et D veloppement ANMC Bruxelles BERTOLOTT
66. 22 d pistage cancer col ut rus conseils nutritionnels ob sit examen de sant but d pistage t yi M decin g n ral i in generaliste chez les patients de milieux d favoris s 1 nombre de fois o l activit cit i ctivit citee d i sur 10 patients delavo scs ans la premi re colonne du tableau est r alis e Concernes moyenne 2 Nombre de m decins g n rati generalistes MG r al ps ae souvent r alisant l acti az en aussi souvent ou moins souvent Si eue p revention cit s plus pport au reste de leur es milieux d favoris s par l patient le bre pratiquent jamais cette activite MD vs pop g n X 0 signifie que x m decins ne 87 Mais on remarque que certaines activit s de pr vention sont ee du souvent propos es par le m decin aux patients d favoris s T Pi E 5 i spi du cancer du sein et du Co vaccin contre la grippe du d pistage Si e proposition d arr t du tabac les conseils nutritionnels le d pistage de l hypercholest rol mie et le conseil d avoir une activit physique Une autre fa on d analyser ces donn es est de comparer l attitude A jee g n ralistes entre eux en mati re d activites de pr vention dans les d favoris s par rapport au reste de leur patient le En fait on remarque qu en plus de diff rences entre types d activit s il y 2 diff rences entre m decins g n ralistes Le tableau qui
67. 377 ettectiveness and resources Family Practice 8 1991 73 1 R le du m decin g n raliste en pr vention Pensez vous qu actuellement le travail de pr vention et d ducation pour la sante devrait occuper Pi Nombre aucune part dans le travail du m decin g n raliste 1 2 une partie mineure 4 8 une partie importante mais encore mineure 26 54 la moiti du travail du m decin g n raliste 13 27 la partie majeure de son activit 3 6 2 Efficacit du m decin g n raliste en pr vention et ducation pour la sant le point de vue des m decins eux m mes 1 2 6 16 16 9 Une enqu te a t r alis e en 1995 aupres de 115 medecins belges travaillant en association maison m dicale et 1200 patients fr quentant ces maisons m dicales Trois domaines ont t investigu s le d pistage du cancer du sein la vaccination chez l enfant et l aide au sevrage tabagique tr s inefficace plut t inefficace un peu efficace plut t efficace tr s efficace Le point fort de cette tude est qu elle a voulu comparer ce que d clarent le m decin et le patient Du c t des m decins 76 de r pondants Ce taux lev de r ponse pourrait signifier un int r t des m decins pour la pr vention mcare 1LEVEQUE A Education pour la pr vention Rapport de recherche 1mars 1992 28 f vrier 1993 Bruxelles 74 H H 1 En ce qui concerne le d p
68. 996 BERTOLOTTO 1996 CARTON NEIRINCKX 1994 COLIN et al 1992 DESCHAMPS 1996 DUNNIGAN 1995 GOSSET 1992 HENDRICK 1992 HERMANS et al 1995 l influence des concentr s dans les classes professionnelles les moins qualifi es En fonction de l habitat iti habitation ou de logement sont plus d favorables et touchent le Eai Le eee A OND GUAM de l isolation la qualit environnante de Facteurs pr disposants ai la pr sence ou non d infrastructures sportives proximite l _ l air et de l eau la p Les personnes d favoris es ont un manque de connaissances par rapport au corps a la sant et la maladie De plus tre en situation de pauvret ou de pr carite i conduit au d veloppement de croyances de valeurs et d attitudes particuli res l gard de la sante En fonction du statut professionnel iti i les groupes au bas de Les conditions de travail sont plus d favorables pour l chelle sociale travail plus lourd plus sale plus bruyant et plus dangereux Ces un Manque de connaissances relatives au sch ma corporel s ajoute un rapport tions es sociaux les plus bas conditions influencent la sante des group au corps de type instrumental ou d outil de travail induisant une grande i l lus basses sont confront es des facteurs structurels r sistance physique et donc une grande tol rance aux sympt mes En outre la a a a travail Or le ch mage est source de pauvret
69. Comme le disait Luc Berghmans hier si l on reconna t des responsabilit s ducatives au m decin gen raliste il faut qu il se donne les moyens de les exercer de mani re non discrimin e Pour conclure je voudrais vous faire part d une remarque formul e par un de mes coll gues Fabien Tuleu quand je pr parais cette intervention l fait partie de ces professionnels r cemment recrut s au CFES et qui viennent du terrain II ma dit peu pr s ceci S il nous a paru tellement important de mieux articuler les campagnes nationales aux actions de proximit c est parce qu en travaillant quotidiennement avec la population dans les quartiers dans les zones d ducation prioritaires dans les missions locales qui accueillent les jeunes en difficult d insertion nous tions constamment confront s au d calage entre les beaux discours sur la sant et la r alit de la vie Ce sont donc ces personnes que l on dit d favoris es qui nous ont d une certaine mani re questionn s interpell s et qui nous ont finalement pouss s am liorer nos pratiques mieux faire notre travail ducatif Et c est l ensemble de la population riche ou pauvre fran aise ou trang re qui b n ficiera de ce progr s qualitatif Tout cela n est qu un d but bien s r Nous avons beaucoup de progr s faire Les campagnes m diatiques co tent tr s cher Il est de notre responsabilit de ne pas gaspiller l argent public surtout quand on pr
70. ERGHMANS L LEVEQUE A PIETTE deci R 1 t D M d s education pour la sant sant pluriel n 12 1893 7 eee DELPIERRE V LAPERCHE J R sum des rapports de recherche LEVEQUE A et de ROUBAIS J Education po a m dicales pour la pr vention ULB 1993 F d ration des maisons Enqu te barom tre sant M deci ns 1994 1995 le srali de l homme n 324 p 6 11 juillet ao t 1996 gen raliste et la sant La sant F d rati Ei eration des Maisons M dicales Agir ensemble en pr vention 1995 bilan d une ann e dynamique d changes l M dicales ges et de projets autour de la pr vention avec 23 Maisons LAPERCHE J La pr vention en m decine g n rale un malentendu vuln rable La pr vention en m decine g n i ni generale Sant et Communaut n faisant r f rence BERGHMANS L BOUTSEN M SWENNEN B et WANLIN M Le prevention en m decine g n rale Ecole de Sant publique ULB LEVEQUE A Style de prati sdeci que en m decine g n rale et activit Communaut fran aise de Belgique soumis pour publication OC PEETERS EG PEC L La sant MERE a h 1 un ca t i pr ventive ditions de l Homme Belgique 1 A ee AE MERENG VAN BOXEL A Etude sur la pr venti sdeci ve PE a cancer septembre 1995 prevention en m decine g n rale Association contre le 83 4 2 L avis des m decins g n ralistes belges Nous avons demande aux m decins g n ralistes belge
71. EU STE LS EANNA ANEN REN NS PR ANS DC NN ETAPE A ns es RP SPEARS ae f HR Le groupe des peu favoris s recourt moins aux consultations des m decins g n ralistes en dehors de l h pital 32 en moins que le groupe de r f rence lis ont galement moins recours aux sp cialistes 43 par rapport au groupe de r f rence Enfin ils marquent une pr f rence pour les g n ralistes par rapport aux sp cialistes avec une pr f rence pour les consultations au cabinet du g n raliste En ce qui concerne l hospitalisation le groupe des peu favoris s consomme plus de jours d hospitalisation que le groupe favoris L hospitalisation jouerait un r le de substitution aux soins ambulatoires pour le groupe des peu favorises De plus les groupes d favoris s restent l h pital pendant des s jours plus longs ce qui pourrait notamment s expliquer par le fait que ces groupes se pr sentent l h pital avec des pathologies aggrav es en consultant plus tardivement La consommation de soins dentaires est 7 fois moins importante pour les ouvriers non qualifi s par rapport aux cadres sup rieurs La consommation pharmaceutique prescrite ou non est moins importante chez les moins favoris s Ce sont aussi les ouvriers non qualifi s qui consomment et d pensent le moins pour les examens biologiques On peut retenir que plus la cat gorie sociale est basse moins on consomme globalement On recourt moins souvent aux m decins g n ralist
72. EUX DEFAVORISES PAR LA CONSULTATION DE MEDECINE GENERALE 1 INTRODUCTION Dans les ann es 90 les politiques sanitaires auront principalement pour objectif d att nuer les in galit s en mati re de sant L galit devant la sant est l un des th mes essentiels de la strat gie europ enne de la Sant pour tous labor e par l OMS Or de tous les buts de la sant pour tous c est celui qui suscite les plus vives inqui tudes du fait de l absence de progr s Pourquoi s int resser la pr vention Les premi res de causes de mortalit en Belgique et dans la plupart des pays europ ens savoir les maladies cardio vasculaires les cancers et les accidents peuvent tre pr venues est actuellement reconnu que certaines mesures de pr vention r duisent mortalit et morbidit et que l int gration de la pr vention la clinique est un moyen efficace de dispenser des soins complets En 1992 la Belgique compte 36 178 m decins 17500 d entre eux sont g n ralistes L accessibilit g ographique et financi re semblent assur es dans notre pays Paradoxalement dans ce contexte de bonne accessibilit aux soins de premi re ligne la couverture pr ventive de la population est loin d tre optimale insuffisance de couverture vaccinale niveau lev de facteurs de risque de maladies cardio vasculaires etc IDAHLGREN G et WHITEHEAD M Politiques et strat gies en faveur de l galite devant la sant
73. Elle repose essentiellement sur des examens compl mentaires prescrits au cours de la consultation bilan d pistage et traitement Elle est de la responsabilit exclusive des m decins Les informations transmises par les m dias et les actions des pouvoirs publics dans ce domaine sont tr s mal per ues Pour les seconds la pr vention repose sur la confiance tablie entre le m decin de famille et ses patients Elle est indissociable de la pratique curative Le m decin a un r le jouer en mati re de pr vention mais n est qu un maillon de la cha ne Il doit tenir compte de ce que disent les autres acteurs de pr vention parents professeurs m dias Selon les troisi mes la pr vention est un mode de vie Elle repr sente l essence m me de la pratique m dicale Plus importante que les soins curatifs elle vise maintenir un bon tat de sant Les m decins de ce type sont souvent form s lhom opathie et l acupuncture Outre ces divergences les auteurs rep rent cinq points qui font consensus parmi les m decins interrog s la pr vention est v cue comme une volution inexorable de la m decine la pr vention est un mot mieux accept que l ducation pour la sant c est plus clair plus pr cis mieux compris par le patient cela para t moins injonctif moins intrusif c est plus m dical puisque int grant des actes effectu s seulement par le m decin la formation des m decins
74. HMANS Tel 32 65 87 27 00 Fax 32 65 87 27 23 3 PRESENTATION DU RAPPORT PREVENTION MEDECINE GENERALE ET MILIEUX DEFAVORISES Le pr sent rapport est compos de 5 chapitres Le premier chapitre est consacr la d finition du concept de milieux d favoris s Apr s une revue de la litt rature nous avons tenu demander aux m decins g n ralistes partenaires privil gi s de ce projet de pr ciser ce qu tait pour eux un patient de milieux d favoris s Le second chapitre traite de l tat de sant des populations d favoris es Nous verrons que dans ces milieux tant les chiffres de mortalit que les chiffres de morbidit sont affect s par la pauvret Le troisi me chapitre tente de mettre en vidence partir d une revue de litt rature les comportements risque pour la sant en milieux d favoris s et d expliquer les facteurs favorisant ces comportements Le quatri me chapitre analyse la relation soignant soign en milieux d favorises Selon les m decins g n ralistes une relation de qualit est un pr requis indispensable la pr vention dans ces milieux Nous avons donc creus cette relation partir d interviews de m decins g n ralistes et d une revue de la litt rature Des pistes pour am liorer la relation soignant soign concluent ce chapitre Le cinqui me chapitre traite du th me principal de notre projet savoir la pr vention en milieux d favor
75. ITE FRANCAIS D EDUCATION POUR LA SANTE ET LES MILIEUX DEFAVORISES VERS UNE APPROCHE INTEGREE Brigitte Sandrin Berthon M decin CFES Quand j ai commenc travailler au Comit fran ais d ducation pour la sant CFES en 1993 94 la campagne m diatique sur l alcool avait pour slogan Tu t es vu quand t as bu Le moins que l on puisse dire est que je ne me sentais pas tout fait en phase avec ce ton accusateur et culpabilisant De nouveaux spots taient alors en pr paration avec ce m me slogan et il se trouve qu on m a demand mon avis sur les sc narios L un d entre eux pr voyait de montrer un jeune homme qui apr s une soir e trop arros e se rendait compte au petit matin qu il venait de passer la nuit avec un boudin c tait le terme particuli rement l gant choisi par le sc nariste pour d signer la jeune fille Une voix off concluait par cette phrase non moins l gante Tu t es vu quand t as bu sous entendu Tu te rends compte avec quoi t es capable de passer la nuit quand t as trop bu il est temps que tu te ressaisisses Allez savoir pourquoi je me suis b tement identifi e au boudin Ce n tait pas pr vu Je me suis permis de dire aux auteurs du sc nario que l image qu ils donnaient de la femme et de la relation amoureuse ne correspondaient pas tout fait aux valeurs que je souhaitais promouvoir Ils m ont dit que j avais sans doute raison que cette histoire risquait de d plaire aux f ministes
76. LBARDIER V RIFFON A ANDRIEN M Pr vention du cancer et pauvret CERES de Li ge septembre 1996 DAHLGREN G et WHITEHEAD M Politiques et strat gies en faveur de l galit devant la sant OMS Copenhagen 1992 BONNIN et al Sant et publics d munis en Europe s minaire 16 18 mai 1994 Besan on France CFES 1995 D IVERNOIS JF et al La sant des enfants et des familles du Quart Monde Centre International de l Enfance Paris 1988 34 D AT PSS ENT Facteurs favorisant les comportements risque en milieux F F environne conomiques mentaux F psychologiques F socio culturels grande pr valence peur de la maladie difficult s conditions des d pressions et Stress psycho social financi res de vie des syndromes fragilit du reseau social faibles difficiles anxieux Connaissances et revenus lieu de vie Sentiment de honte croyances peu de habitation de jugement de normes sociales qualification emplois discredit habitudes familiales et pas d emploi dangereux socio culturelles relation m decin patient sentiment de d valorisation et donc pas d acces des pour la sante fatalisme foss socio culturel activit s repli sur soi Manque de connaissances permettant Solitude isolement
77. O F 1996 L ducation pour la sant face la fracture sociale Actualit et dossier en Sant publique 16 septembre 1996 29 31 CARTON B NEIRINCKX P M 1994 Rapport g n ral sur la pauvret r alis la demande du Ministre de l Int gration sociale Par la Fondation Roi Baudoin en collaboration ave ATD Quart Monde Belgique et l Union des Villes et Communes belges section CPAS Bruxelles Fondation Roi Baudoin COLIN C OUELLET F BOYER G MARTIN C 1992 Extr me pauvret maternit et sant Montr al Saint Martin DECCACHE A et al 1990 La sant des milieux d favoris s Synth se de donn es pid miologiques sociologiques culturelles et psychologiques collect es dans le cadre du projet Education pour la sant en milieux d favoris s r alis e la demande de M le Ministre de la Sant de la Communaut fran aise de Belgique Bruxelles janvier 1990 DESCHAMPS J P 1997 Tous acteurs de la sant Education Sante 115 2 5 DE SPIEGELAERE M DRAMAIX M HENNART P 1996 In galit s sociales et pr vention le statut vaccinal des adolescents Rev Epid m et Sant Publ 44 228 236 DUNNIGAN L GRAVEL N 1995 La femme et la soci t pauvret isolement monoparentalit La sant des femmes f d ration des m decins omnipraticiens du Qu bec Qu bec FMOQ EDISEM MALOINE 895 909 FARACI I 1990 Pauvrete precarite une premi re analyse avec Moc Inf
78. PREVENTION MEDECINE GENERALE ET MILIEUX DEFAVORISES ETAT DES LIEUX ET PERSPECTIVES S MINAIRE EUROP EN 23 AU 25 OCTOBRE 1997 BRUXELLES Es 5 A i Sous la direction de x y ER Pascale HEREMANS T UCL Alain DECCACHE y VE UCL RESO TE Universite catholique de Louvain Avec le soutien de la Commission europ enne DGV Luxembourg N ISBN 2 9600097 7 0 RS AVERTISSEMENT e projet a t en partie subsidi par la Commission des Communaut s Europ en nes direction g n rale de la Sant Publique DGV Ni la Commission Europ enne ni les personnes agissant au nom de la Commission ne peuvent tre tenues responsables de l utilisation des informa tions contenues dans cette publication Aucune partie de cette publication ne peut tre reproduite sous quelque forme que ce soit sans une autorisation crite pr alable des diteurs Pour obtenir davantage d informations Universit catholique de Louvain Unit d Education pour la Sant RESO Prof A D CCACHE Dr P HEREMANS Avenue Mounier 5070 1200 Bruxelles Belgique T l 32 0 2 764 50 70 Fax 32 0 2 764 50 74 REMERCIEMENTS Nous tenons remercier chaleureusement les participants au s minaire europ en Pr vention m decine g n rale et milieux d favoris s et plus particuli rement ceux qui ont particip activement l laboration de ce projet les m decins g n ralistes ayant accept de se faire interroger su
79. Sant Publique ULB 1984 142 er ee near eee rm nm ee TRIAGALET P 1995 Dossier saisonnier La pauvret Nursing Today 6 d cembre 1995 24 25 27 33 VAN BOXEL A Etude sur la pr vention en m decine g n rale Association contre le cancer septembre 1995 WATKINS S J 1992 Le ch mage et la sant Sant du Monde novembre d cembre 1992 18 19 WRESINSKI J Grande pauvret et pr carit conomique et sociale Rapport au conseil conomique et social J O avis et rapport du Conseil conomique et social 1987 6 104p 143 ee ANNEXE 2 LISTE DES PARTICIPANTS APPELMANS Anne Marie m decin g neraliste Bruxelles Belgique ASNONG Ingrid coordinatrice Bruxelles Belgique AUJOULAT isabelle coordinatrice Dreux France BACHELARD COPPIN Elisabeth m decin gen raliste Lagny France BARNICH Jean Marie Luxembourg G D L BERGHMANS Luc m decin g n raliste Havre Belgique CASADO Veronica m decin g n raliste Valladolid Espagne DANDRES Bruno m decin g n raliste Bezons France DE RIDDER Henri m decin generaliste Gent Belgique DECCACHE Alain professeur UCL RESO Bruxelles Belgique DESSARD Alain m decin g n raliste Li ge Belgique DI PASQUALE Alessandro m decin g n raliste Rimini Italie DUVAL St phane m decin g n raliste Li ge Belgique FERNANDEZ ALONSO Carmen m decin g n raliste Valladolid Espagne FERRY Jean Pierre m decin
80. a pr vention dans la pratique m dicale Et pourtant la pr vention longtemps per ue comme le c t sant de la m decine c est dire le volet peu prioritaire puisque la m decine a dans les faits la maladie pour objet principal la pr vention n est en r alit qu une partie de la logique de maladie on ne pr vient que les risques et les maladies Cette logique s inscrit dans une vision de la sant comme absence de maladie la maladie tant le r f rent Or l adoption de la d finition de l OMS la sant comme tat de bien tre physique mental et social 1946 a rendu n cessaire de d placer le lieu de r f rence de la maladie vers la sant positive Ce mouvement correspond d ailleurs mieux aux logiques de sant des gens patients ou non C est aussi probablement un des aspects majeurs du concept de promotion de la sant qui int gre pr vention de la maladie et maintien ou am lioration de la sant en ouvrant la place une double logique CURATIF PREVENTIF lt mat ss da ste gt MAINTIEN amp AMELIORATION de la maladie de la sant Au d bat sur la place de la pr vention dans la pratique m dicale clinique vient s ajouter celui de la place de la promotion de la sant comme moyen de centrer l attention sur la sant le non probl me en plus de la maladie le probl me En outre la pratique m dicale est fond e du point de vue du patient sur l existence de probl mes plainte m
81. al am ricain de sant publique est paru un article intitul Y a t il un public difficile atteindre Les auteurs ont tudi les raisons pour lesquelles certains groupes sont consid r s comme difficiles atteindre par les campagnes de communication par exemple les personnes socio economiquement d favoris es ou bien les personnes d origine trang re ou bien les personnes illettr es Ils avancent l hypoth se que ce sont les regards les appr ciations que nous portons sur ces personnes et les modes de communication que nous utilisons qui les rendent inatteignables et non pas leurs caract ristiques propres En faisant une revue de la litt rature ils ont ainsi mis en vidence que ces publics sont commun ment victimes de quatre pr jug s de la part des professionnels de la communication en sant 133 1 A leur sujet on parle souvent de fatalisme On dit que ces personnes sont habit es d un sentiment permanent d impuissance qui les am ne penser que De toute fa on la maladie on n y peut rien 2 Deuxi me pr jug le manque de comp tences pour traiter l information Diff rents auteurs affirment que m me si ces populations sont au contact de linformation elles ne savent pas en tirer profit Elles auraient notamment des difficult d abstraction 3 Troisi me hypoth se fr quemment voqu e dans la litt rature ces personnes seraient difficiles atteindre du fait de leur acc s limit aux can
82. am lio ration de la situation doit se faire en collaboration avec les personnes d munies Is soignent davantage les sympt mes les personnes d favoris es consultent souvent dans l urgence et par ailleurs sans pouvoir assurer de suivi m dical Ils doivent tre capables de doser les interventions pr ventives parmi les urgences notamment par la multidisciplinarit soit en dirigeant vers d autres sp cialistes soit en travaillant conjointement lis sont porteurs d un savoir issu de leur propre milieu de vie valeurs repr sentations du corps r f rences culturelles ducation estime de soi Aussi le fond ou la normalit de leur discours peut repr senter un obstacle important Ceci implique de respecter les personnes pr caris es valeurs questions thiques contraintes et r ticences face au traitement capacit s d adaptations aux situations de vie modes d adaptation et leurs choix en sachant mettre distance ses propres valeurs Cela suppose aussi de faire preuve de souplesse l gard de comportements qui peuvent tre jug s tort comme un manque de collaboration La forme du discours vocabulaire style peut constituer une barri re entre professionnels et personnes d favoris es Il est donc essentiel de tenir compte des capacit s d expression et de compr hension de la personne d favoris e Ils ont tendance s puiser en s impliquant au del des limites face une situation aux probl me
83. andicap ventuel ou comportements th rapeutiques Les types d valuation qui en d coulent sont diff rents de m me que les m thodes et objets d valuation volution des savoirs des patients des composantes psycho sociales de leur situation de leurs comportements de sant de leur observance ou compliance voire de la morbidit ou de la mortalit etc De plus en int grant information l enseignement et l apprentissage comme composantes de l ducation la d finition propos e met l accent sur la vari t des actions possibles et surtout sur la place du temps et de la dur e dans l Education pour la sant Sant maladie pr vention promotion de la sant Le r le de sant publique du m decin g n raliste conseils d pistage vaccinations examen de sante devient donc autant un r le de pr vention des maladies que de maintien et d am lioration de la sant Dans le champ des maladies de nouvelles approches de la sante existent donc aussi Chez la personne souffrant d une affection aigu il n y a par rapport son tat du moment qu une approche possible et elle est th rapeutique curative Chez celle qui est atteinte d une maladie chronique l approche th rapeutique s est tendue du curatif impossible atteindre en raison de la chronicit vers le pr ventif viter les rechutes loigner les complications et les crises stabiliser l tat et si possible l am liorer Cette vision de la
84. ant Ceux ci peuvent titre professionnel ou encore comme citoyens s int resser aux aspects environnementaux et l gaux de la promotion de la sant par la participation des groupes de pression o encore l action politique Chaque domaine a deux volets correspondant aux deux logiques de sant la pr vention de ia maladie et le maintien ou l am lioration de la sant Pour Tones 1992 pour qu il y ait promotion de la sant il faut la fois des activit s d ducation et d autres actions sanitaires sociales ou l gales Le m decin g n raliste est donc tout autant sinon plus que le m decin sp cialiste et le praticien hospitalier concern par la pr vention l ducation pour la sant et la promotion de la sant Autant parce que l ducation sanitaire des patients est un l ment de qualit de la m decine un crit re d am lioration de l efficacit des soins et de leurs effets sur la sant Plus parce que le m decin de famille a plus que tout autre une l gitimit s int resser la sant et non seulement la maladie de ses patients dont il conna t souvent mieux que d autres les projets les conditions et les difficult s de vie choses qui restent souvent par absence de continuit des soins hors du champ d action des autres professionnels des soins 114 PAG ag A rm pa tr ne mg arr rar ping gi MA A ni Paa pa ina rnia Aati AN a EEA A TA ENANSA A MAKEAN TAN AN SA A AA a MEN jaN N
85. apport quelqu un De plus face aux soignants cela d finit quelqu un qui a besoin d un accompagnement particulier des professionnels de la sant Les difficult s de ce type de patients ne sont en effet pas uniquement sociales ou conomiques elles peuvent tre sanitaires ou psychologiques La part de plus en plus grande que pr sente la gestion des maladies chroniques dans l activit quotidienne du m decin g n raliste r pond galement cette d finition Un patient atteint de maladie chronique est en difficult et ses difficult s ne ressortent pas forc ment du champ socio conomique Pour la clart du projet nous allons toutefois continuer parler de milieux d favoris s tout en gardant l esprit ce concept de patient en difficult Un m decin trouve qu il est indispensable de d finir des crit res op rationnels pour qualifier quelqu un de d favoris afin d envisager une intensification de l offre de soins chez ces personnes Mais la d finition de ces crit res sort du champ de notre comp tence De plus au sein de la consultation de m decine g n rale il restera toujours les patients la limite qui connaissent des difficult s importantes mais qui se trouvent juste au dessus des crit res d offre intensive fl est sans doute utile de diff rencier deux situations en milieux d favoris s Celle o on doit agir dans l urgence en tant que soignant et celle o on peut agir p
86. ar ns a couche de la population q p a plus favoris e Vers une m decine deux vitesses vers une ducation pour la sant et une prevention deux vitesses On pourrait penser comme le font sans doute les gens de milieux d favoris s que la pr vention n est pas importante pour eux vu le nombre de difficult s quotidiennes rencontr es trouver un logement un emploi se nourrir se chauffer Mais en ne se preoccupant pas de sa sant ne diminue t on pas ses chances de trouver un emploi et d s lors se loger se nourrir se chauffer avoir des loisirs La base de la pr vention est d accorder de l importance lavenir Si par la pr vention on pouvait r introduire une notion d avenir positif au sein des populations en difficult sans doute ferions nous d j un grand pas en avant vers un mieux tre de ces populations 116 Le m decin g n raliste est un des acteurs ayant une place privil gi e en mati re de prevention et d ducation pour la sante dans la population en g n ral et des les milieux d favoris s en particulier Accessibilit financi re g ographique nombre de MG En MD le recours aux soins Relation interpersonnelle le plus courant le MG qui est tres souvent toujours le m me M decin G n raliste Gestion de l angoisse et des Approche globale et continue effets secondaires potentiels Approche individualis e personnalit style de vie Propositi
87. arque importante est que les m decins des maisons m dicales interview es ont appris par une enqu te r cente que les patients attendent que leur m decin leur propose de la pr vention 1VAN BOXEL A Etude sur la pr vention en m decine g n rale Association contre le cancer septembre 1995 La pr vention en m decine g n rale sante et Communaut n 18 octobre 91 faisant r f rence BERGHMANS L BOUTSEN M SWENNEN B et WANLIN M La pr vention en m decine g n rale Ecole de sante publique ULB SEnqu te barom tre Sant M decins 1994 1995 le g n raliste et la sant La sant de l homme n 324 p 6 11 juillet ao t 1996 78 ne interviews ne mettent pas vidence si les m decins proposent de fa on Syst matique ou occasionnelle des activit s de pr vention leurs patients Mais pour tous les m decins faire son m tier honn tement c est dire expliquer ecouter conseiller corriger les erreurs mauvaise interpr tation de campagnes de prevention m diatiques par exemple c est aussi faire de la pr vention 4 LES OBSTACLES A LA PREVENTION EN MEDECINE GENERALE 4 1 Revue de la litt rature Plusieurs tudes ont tent de mettre en vidence les obstacles faire de la prevention en m decine g n rale Vu la difficult de faire une synth se compl te de ces donn es nous avons repris sous forme de tableau les diff rents obstacles relev s Des remarques pr liminaires la lecture
88. as seulement avec les patients qui ma trisent mal le fran ais derri re le motif de consultation se cache souvent un probl me bien plus grave ignor ou non du patient l urgence non fond e le plus souvent l appel pour rien ou alors beaucoup trop tard le manque de suivi la compliance moindre Ces difficult s semblent avoir pour origine e foss socio culturel qui s pare le soignant du soign Peu de soignants en effet sont n s dans la mis re La distance socio culturelle est sans doute un obstacle important une bonne relation m decin patient Les bases d une relation meilleure Tous les m decins g n ralistes ont insist sur la n cessit d une relation de qualit pour envisager des activit s de pr vention aupr s des personnes en difficult D apr s les m decins interview s les bases d une relation meilleure sont tout faire pour essayer de mieux conna tre l autre accorder de la valeur aux representations de l autre respecter les diff rences avoir une attitude d coute d accueil la simplicit l empathie encourager et aider plut t que de faire la place de m me si cette d marche demande souvent plus de temps au m decin prendre le temps 4 118 Ar qe rt tt apr en arm mm aAA SARA AANA a aient mme hd La pr vention en milieux d favoris s par le m decin g n raliste Les medecins interview s y croient une
89. asthme est difficile prevenir dans ces milieux c s eparer de leurs animaux supprimer les tapis etc D So renvoie le patient Idem 106M pour le m decin re Et moi Ou scolaire Et Pour les vaccins Alors que nous sommes tous m decins S cenvoyars chez eux E e Pr vention dans la patiente A atient le g n ral f d favoris a 7e generale premi re colonne ee see du m decin g n raliste premi re et due ie colon D e 91 Les obstacles la pr vention en m decine g n rale Dans la population en g n ral Sp cifiques aux patients d favoris s Pas de demande des patients _ l urgence dans laquelle ils _ Crainte du m decin d tre juge fonctionnaent trop interventionniste Culture autres rep res autres Peur de casser la relation avec le valeurs Co t examens traitements Communication Le non sens de la prevention en milieux d favorises Le patient est tr s peu demandeur mais parfois certains m decins se disent surpris de la demande du patient d favoris Peur de perdre la confiance du patient peur de casser la relation au moins il y a un suivi __ Sont consid r s comme impossibles changer modifier alimentation tabac alcool la pr vention marche quand elle est ponctuelle vaccination par exemple mais des actions plus long terme semblent impossibles mener patient
90. ati re de sant comme en d autres domaines il faut donner ces personnes des occasions de S exprimer de se confier de se parler et de parler des professionnels de Sant qui Sauront les couter Lors des interviews de m decins g n ralistes belges il s est r v l que certaines pratiques sont tout fait possibles en milieux d favoris s La pr vention chez l enfant est toujours la bienvenue chez ce type de patient vu la notion d espoir qui entoure l enfant dans ces milieux La Vaccination des adultes est souvent bien accept e Si les gens de milieux d favoris s avec qui nous sommes en contact ne sont pas vaccin s c est de notre faute car dans ces milieux les refus sont rares en mati re de vaccination Selon ces m decins g n ralistes les actions ponciuelles de pr vention comme la Vaccination sont en effet possibles chez les plus d favoris s Par contre les actions plus long terme comme arr ter de fumer de boire ou modifier l alimentation sont jug es impossibles Afin d aider le m decin dans cette t che voici quelques recommandations extraites de Filee et al suite la rencontre de personnes d favoris es La consommation de tabac rev t une Signification particuli re pour les personnes d favoris es s agit souvent d un refuge contre une angoisse bien compr hensible compte tenu des difficult s de vie Il S agit souvent aussi d un des rares plaisirs que les adultes peuvent
91. ation des deux logiques et le dialogue a pu progressivement s tablir Par ailleurs l quipe du service communication a t profond ment remani e Certaines des personnes qui en font partie maintenant travaillaient auparavant sur le th me du sida et connaissaient donc bien les associations de patients et les professionnels militants particuli rement actifs dans ce domaine D autres avaient une exp rience de la communication asso ciative notamment au sein du Secours populaire Tous avaient depuis longtemps compris l int r t d une articulation entre les campagnes nationales et les actions de proximit La situation a donc beaucoup volu en quelques ann es Un s minaire sur la communication a reunion Pan dernier des professionnels de sant publique des agences de communication des ducateurs pour la sant de terrain Un ouvrage para tra bient t pour rendre compte de ce qu ils se sont dit Un groupe de travail a t cr entre les diff rents partenaires pour mieux articuler les campagnes nationales aux actions locales Le service communication envoie chaque semaine tous les comit s des informations sur ses activit s reste encore beaucoup de choses faire Toutes les divergences ne sont pas aplanies loin de l Mais il me semble que le ton des campagnes a chang et qu il est sans doute mieux adapt aux actions de proximit En quoi cela concerne t il les populations d favoris es En 1990 dans le Journ
92. ativement l aise d pistage traitement et une pr vention plus ducative Ce second type de pr vention qui concerne les Changements de comportement est nettement plus difficile selon eux Les m decins s y sentent g n ralement beaucoup plus d munis Quelques sp cificit s de la pr vention en milieux d favoris s Selon les medecins en milieux d favoris s la pr vention est la fois m dicale et sociale Pour certains elle serait m me davantage sociale Les m decins g n ralistes sont conscients que la pr vention doit tre adapt e au public cible pour tre efficace La participation active des familles est galement jug e indispensable L coute largie l attention le soutien en toute circonstance des populations en difficult sont pour quelques m decins les priorit s en mati re de pr vention avec leurs patients d favoris s Un m decin Souligne que ce qui prime est de parvenir avoir avec ces familles souvent en situation de d crochage des contacts r guliers Apr s on peut ventuellement aller plus loin Enfin la confiance r ciproque est une condition sine qua non pour la qualit de la relation et la pr vention 2 4 La pr vention et l ducation pour la sant si m decine g n rale Enfin Alain DECCACHE d finit les concepts d ducation pour la sant et d ducation du patient dans le cadre de la m decine g n rale L ducation pour la sant
93. aucoup aid e me soutient Quand j ai peur il fait des d marches Er je vais aussi la consultation des nourrissons J tais tr s amie avec V roniqu m coutait me conseillait m aidait beaucoup Elle tient parole Le m decin consultation fait les vaccins J aime aller la consultation L on suit l volution de 84 D EYONI SONEA A ea I rem 7 m NNAS AANER DA ANR SAAE ae i N j mes enfants c est cela le plus important cela me rassure Selon A DECCACHE la d marche de pr vention et d ducation pour la sant est possible en milieux d favoris s L exemple de projets et d initiatives tels que ceux d velopp s par l association ATD Quart monde est clairant participation activit et int gration des populations concern es dans la conception et la r alisation de programme d Education pour la sant Ces projets plus adapt s et plus directement efficaces que des campagnes d information de masse par exemple Sont aussi plus co teux en temps en nergie et en disponibilit Mais ils constituent aussi un moyen indispensable utiliser si on veut aboutir des r sultats titre d exemple voici quelques activit s r alis es par une maison m dicale ATD Quart Monde les r unions de d couverte de la sant discussion sur des th mes tels que alcoolisme logement sexualit grossesse conseil de pr vention etc la salle de bien tre lieu o on permet aux m
94. aux de communi cation Elles utiliseraient des sources d information peu fiables beaucoup la t l vision jamais la presse crite Elles auraient peu de contact avec l ext rieur et S enfermeraient dans un v ritable ghetto d information 4 Enfin il existerait une m fiance de leur part vis vis des institutions Ces personnes n utiliseraient pas les ressources mises leur disposition par crainte que l on veuille exercer un contr le sur elles Les auteurs de l article pensent que ces pr jug s creusent un foss infranchissable entre les professionnels et les populations d favoris es trang res ou illettr es Que les publics que l on dit difficiles atteindre le sont surtout cause du regard que les professionnels portent sur eux Mais dans leur recherche bibliographique ils ont aussi d couvert d autres modes de repr sentations qui sont l origine de pratiques diff rentes et qui d montrent que ces populations ne sont pas si inatteignables qu on le dit Ils pr sentent ainsi des alternatives de Et si pour commencer nous mettions l accent sur les diff rences plut t que sur les d ficits si nous privil giions l id e que les difficult s que nous rencontrons avec ces personnes ne sont pas li es leur manque de comp tences ou d aptitudes mais plut t des diff rences entre elles et nous diff rences de culture de niveau de ressources de fonction sociale d origine ethnique de mani re d apprendre
95. avec comme chercheur principal le Dr Pascale Heremans RESO UCL Belgique Les autres partenaires du projet taient M JM Barnich Croix Rouge Luxembourg Dr L Berghmans Observatoire de Sant du Hainaut Belgique Dr d Laperche F d ration des Maisons M dicales Belgique Dr JL Grenier IRPEPS Roubaix France Dr F Martin UPE Dreux France Dr B Sandrin Berthon CFES Paris France Les partenaires du projet Belgique RESO Prof Dr A DECCACHE directeur du FEDERATION DES MAISONS MEDICALES Chauss e de Waterloo 255 12 1060 Bruxelles France CFES Rue Auguste Comte 2 92170 Vanves CENTRE HOSPITALIER av du Pr sident Kennedy 44 28000 Dreux Cedex IRPEPS Bd Lacordaire 26 59056 Roubaix Cedex 1 Luxembourg 60 rue CM Spoo 4323 Esch s Alzette Dr J LAPERCHE Tel 32 2 534 44 46 Fax 32 2 534 20 97 Dr B SANDRIN BERTHON Tel 33 1 41 33 33 33 Fax 33 1 41 33 33 90 Dr F MARTIN Tel 32 2 37 51 53 10 Fax 33 2 37 51 53 97 Dr J L GRENIER Tel 33 3 20 99 30 40 Fax 33 3 20 99 30 05 M J M BARNICH Tel 352 021 242 271 Fax 352 45 72 69 Unit d Education pour la Sant Universit catholique de Louvain Centre Facult 1 av E Mounier 50 1200 Bruxelles OBSERVATOIRE DE LA SANTE DU HAINAUT Rue St Antoine 1 7021 Havre projet Tel 32 2 764 50 70 fax 32 2 764 50 74 Dr P HEREMANS chercheur principal Tel 32 2 764 50 77 Fax 32 2 764 50 74 Dr L BERG
96. basses contrairement aux tudes fran aises En ce qui concerne la consommation d actes ou de services pr ventifs celles ci varient selon le milieu socio professionnel et culturel LANG et al 1990 En Belgique les services d urgence sont fr quent s comme soins de premi re ligne et il existe une moindre fr quentation des services pr ventifs par les plus d favoris s Ceci explique par exemple pourquoi la couverture vaccinale des enfants diminue mesure que l on descend dans l chelle sociale Ainsi selon le type de vaccination le risque de ne pas tre vaccin est de 1 5 4 fois plus lev pour les plus d favoris s Cette in galit persiste pendant toute l enfance et m me l ge adulte o elle peut s aggraver DE SPIEGELAERE et al 1996 B Raisons du moindre recours aux services de sant nasons qu moInqare recours aux services de sant Diverses explications peuvent tre avanc es financi res et administratives ou culturelles a Raisons financi res ou administratives Les tudes du CREDES et de l INSEE AVALOSSE 1996 montrent que le renoncement aux soins pour des raisons conomiques touche principalement les ouvriers pour lesquels il est de l ordre de 25 environ Ce taux de renoncement approche les 30 quand il s agit de ch meurs Les restrictions touchent les proth ses dentaires les soins dentaires les lunettes et les lentilles les soins de m decin dont les consultations de g n
97. buent cela un manque d ducation sanitaire au fait qu ils mai trisent tr s mal toute une s rie de variables de leur corps de leur sant La difficult de trouver un bon m dicament compatible avec leur budget La communication est souvent difficile et demande beaucoup d effort au m decin Les non dits les images utilis es varient avec la culture l ducation etc Les massages sont difficiles faire passer Un m decin g n raliste qui travaille surtout en milieux d favoris s dit bien s en sortir en utilisant des images Mais ce n est pas forc ment avec ceux qui ne parlent pas fran ais qu on a le plus de mal communiquer Derri re la plainte exprim e se cache souvent un autre probl me bien plus grave ignore o non par le patient Certains m decins disent que les patients d favoris s les testent par motif anodin Quand ce test a t juge positif par le patient alors il aborde le vrai probl me Si c est pour se faire rejeter autant que ce soit pour un rhume que pour une demande d avortement La d sorganisation rendez vous manqu retard pas de prise de rendez vous pour les examens compl mentaires ou alors ils ne reviennent pas chercher les r sultats L urgence non fond e le plus souvent du motif d appel Tout probl me est consider comme urgent pour le patient d favoris Ceci est d autant plus difficile accepter par le m decin que les probl mes expos s sont souvent complexes
98. ces et croyances d valorisation peur de la maladie id e de la maladie fatalisme fatalit devant la maladie d sint ressement de soi fosse socio culturel effort plus grand demand pour s ins rer chelle des valeurs Vision court terme perception de la sant Manque de connaissances relatives au corps la sant la maladie l accessibilit aux services de sante Recours tardif aux soins de sant Peu d int r t pour la pr vention faibles revenus Conditions de vie difficile pas de pas de travail et donc pas de voiture pour se rendre chez le consultation en m decine du travail m decin absence de couverture sociale F conomiques Facteurs environnementaux 2 2 Compl ment d information Par L BRION et A DECCACHE 2 2 1 Facteurs explicatifs des comportements risque Une autre fa on d analyser les facteurs explicatifs des comportements risque en milieux d favoris s a t r alis e par L BRION et A DECCACHE Le cadre conceptuel g n ral s inspire du Precede GREEN 1980 et du Proceed GREEN 1991 L examen des causes non comportementales et des facteurs influen ant les causes comportementales responsables des in galit s Socio conomiques de sant nous a permis de mettre en vidence des relations entre les diff rents facteurs voir annexe Cette annexe pr sente sous forme de figure les relations e
99. ctrice et non exclusive contributives en termes d ducation pour la sant ou d organisation de l offre de soins il est identifi quatre groupes de pathologies et sympt mes li s la pr carit des pathologies du mal tre des affections secondaires une intoxication l alcool et ou au tabac des affections chroniques et ou canc rologiques de la traumatologie 3 Outils contributifs une meilleure connaissance des patients en difficult sociale 2 D terminants de sant sympt mes et pathologies des patients pr caris s a L chelle perceptuelle de sant de Nottingham valid e en fran ais D Buquet a t administr e ces 300 patients EEE A M Ar NE OET SN nm qi art AN amaa a AAAA a A e S r AA AAN Parmi le m me groupe de 299 patients hospitalis s un regroupement des pathologies et sympt mes en fonction de d terminants de sant alcool tabac fait appara tre des diff rences significatives avec un chantillon al atoire de patients hospitalis s non pr caris s Tableau 4 122 123 l L Les scores des six domaines explor s nergie douleur physique r actions motionnelles isolement social sommeil mobilit physique ont t compar s ceux de patients insuffisants respiratoires trach otomis s et ventil s domicile scores lev s dans les diff rentes dimensions de l chelle perceptuelle et aux scores d une cohorte de personnes sain
100. d favoris s Si on veut faire quelque chose pour ce public nous devons mieux conna tre ce public Selon eux certains crit res sont particuli rement importants pour d finir le patient d favoris Le cumul de pr carit s seul un crit re ne suffit pas Le long terme dans lequel s inscrit la situation du patient La distance socio culturelle qui s pare le soignant du soign dans ce contexte L h t rog n it de ce groupe de patients Certains m decins pr f rent parler de populations marginalis es o exclues Cependant une d finition est par d finition tr s carr e Les participants au s minaire se rendent compte qu il est tr s difficile de faire entrer un groupe aussi h t rog ne dans un mod le ferme De plus en essayant de trouver une d finition qui fasse l avis de tous on risque de cr er une d finition tr s large mais qui ne corresponde pas la pratique quotidienne du m decin g n raliste Plusieurs m decins ont alors propos d essayer de trouver une d finition plus op rationnelle du concept de patient de milieux d favoris s Ce sont des patients qui nous prennent plus de temps pour qui cela se passe diff remment que pour les autres 17 Le terme de personnes en difficult est pr f r celui de personnes de milieux d favoris s En effet il d pend d une personne et pas seulement d une norme qu une soci t peut placer par r
101. de la litt rature et du s minaire par une analyse de type quantitatif afin d approfondir et confirmer nos connaissances sur la pr vention la medecine g n rale et les milieux d favoris s DEUXIEME PARTIE CONTRII BUTION DES PARTENAIRES DU PROJET 102 103 CONTRIBUTION DES PARTENAIRES DU PROJET EDUCATION POUR LA SANTE EDUCATION DU PATIENT QUELQUES CONCEPTS ET LEUR SIGNIFICATION EN MEDECINE GENERALE Alain Deccache Professeur Unit d ducation pour la sant RESO Ecole de sant publique Universit catholique de Louvain Bruxelles Les d finitions pr sent es et argument es des concepts d ducation pour la sant ducation du patient pr vention promotion de la sant etc sont le r sultat de choix issus la fois de pratiques d accompagnement de projets dans divers milieux de soins d une tentative de compr hension de l volution internationale du champ concerne et du besoin de concr tiser op rationnaliser et d limiter des zones de pratique et d valuation de leurs processus et effets Ces d finitions n ont et ne pourraient avoir la pr tention de recouvrir toutes les visions et les pratiques ni d offrir une id e d finitive de l une de celles ci Le point de vue qu elles repr sentent est toutefois bien partag par de nombreux professionnels de la sante et des soins et donc aussi discut et nuanc par d autres Outil de travail de d veloppement de recherche et de
102. decine permettrait sans doute de leur donner la place qu ils m ritent aux yeux de tous patients et m decins au m me titre que le curatif J F D IVERNOIS L ducation du patient asthmatique temps et moments In Asthme maladie chronique et le temps pour gu rir sous la direction de J L RACINEUX 11 me s minaire du GREPA 28 30 mars 1996 101 iaram st 3 Le m decin g n raliste ne peut tre lui seul le r parateur d une fracture sociale En milieux d favoris s les probl mes sont souvent complexes et intriques Un probl me multifactoriel demande des solutions multiples Plut t que de parler de pr vention dans les milieux d favoris s par le m decin generaliste serions nous plus ad quats en envisageant la pr vention dans les milieux d favoris s en collaboration avec le m decin g n raliste Les actions ducatives et preventives du medecin g n raliste dans ces milieux doivent s inscrire dans des politiques sociales concert es visant r duire la pauvret 4 L approche des milieux d favoris s a soulev le probl me des comp tences et limites du m decin g n raliste Celles ci gagneraient sans doute tre red finies 5 Ce projet Pr vention m decine g n rale et milieux d favoris s s est voulu essentiellement qualitatif tant un premier tour d horizon dans ce domaine Il conviendrait toutefois de confirmer les donn es ressorties des enqu tes de la revue
103. e ce moment le patient se sent concern pose des questions Mais plusieurs m decins g n ralistes constatent que cela ne marche pas quand ils s y prennent comme avec les autres patients Des techniques sont inventer pour les patients de milieux d favoris s Un medecin montre qu il faut tre tr s imaginatif tr s pratique avec les gens de milieux d favoris s par exemple en cr ant un lieu de rencontre sans alcool La maison m dicale a essay de cr er un lieu de rencontre o les gens peuvent se retrouver et prendre un repas chaud L alcool y est interdit Les gens y restent longtemps discutent entre eux C est une fa on de leur montrer qu il y a moyen de se sentir bien sans alcool On n y serait pas arriv avec de la th orie 5 3 Attitudes et pratiques enqu te aupr s des participants au s minaire Nous avons demand aux participants de pr ciser propos de quelques activit s de pr vention combien de patients de milieux d favoris s concern s par l activit de pr vention citee ils proposaient celle ci S ils proposaient cette activit aussi souvent plus souvent ou moins souvent un patient d favoris qu au reste de leur patient le 86 DR sR y i BE 104 FAR 1 o F L ne ES r ponses de 22 m decins ont pu tre analys es Les r sultats se trouvent dans le tableau suivant Moyenne MD vs pop g n ee ctivit en nb de MG n
104. e tude rel ve que le manque d int r t du gen raliste pour la pr vention n est pas un obstacle au d veloppement de la pr vention au sein de la consultation Enfin seuls 2 9 des m decins ne croient pas en l efficacit d une demarche individuelle de pr vention 3 2 Enqu te aupr s des m decins g n ralistes belges Nous avons demand aux m decins g n ralistes ce qu tait pour eux une activit de pr vention et s ils pensaient avoir un r le jouer en pr vention Les m decins g n ralistes sont conscients qu ils occupent une place strat gique en mati re de pr vention Pour la plupart la pr vention est une activite int gr e la consultation Les m decins qui travaillent en association ont une vision plus collective de la pr vention que ceux ayant une pratique isol e projet d ducation pour la sant animation en salle d attente groupe de gym L attitude du m decin en pr vention est tr s variable de l un l autre Si certains n h sitent pas proposer activement de la pr vention d autres attendent la demande du patient Parmi les m decins interview s tous les m decins de maison m dicale disent proposer des actes de pr vention leurs patients Par contre parmi les quatre m decins en pratique priv e deux attendent la demande du patient et deux proposent eux m mes des activit s de pr vention au patient Ces derniers sont des m decins qui informatisent les dossiers Une rem
105. e Bruxelles Belgique VERCRUYSSE Bernard m decin g n raliste Bruxelles Bruxelles 144 ANNEXE 3 ADRESSES DES PARTENAIRES BELGIQUE RESO Unit d Education pour la Sant Universit catholique de Louvain Centre Facult 1 av E Mounier 50 1200 Bruxelles OBSERVATOIRE DE LA SANTE DU HAINAUT Rue St Antoine 1 7021 Havre FEDERATION DES MAISONS M DICALES Chauss e de Waterloo 255 12 1060 Bruxelles FRANCE CFES Rue Auguste Comte 2 92170 Vanves CENTRE HOSPITALIER av du Pr sident Kennedy 44 28000 Dreux Cedex IRPEPS Bd Lacordaire 26 59056 Roubaix Cedex 1 LUXEMBOURG 60 rue CM Spoo 4323 Esch s Alzette 145 Prof Dr A DECCACHE Directeur du projet Tel 32 2 764 50 70 fax 32 2 764 50 74 Dr P HEREMANS Chercheur principal Tel 32 2 764 50 77 Fax 32 2 764 50 74 Dr L BERGHMANS Tel 32 65 87 27 00 Fax 32 65 87 27 03 Dr J LAPERCHE Tel 32 2 534 44 46 Fax 32 2 534 20 97 Dr B SANDRIN BERTHON Tel 33 1 41 33 33 33 Fax 33 1 41 33 33 90 Dr F MARTIN Tel 32 2 37 51 53 10 Fax 33 2 837 51 53 97 Dr J L GRENIER Tel 33 3 20 99 30 40 Fax 33 3 20 99 80 05 M J M BARNICH Tel 352 021 242 271 Fax 352 45 72 69
106. e en soi faible intimit de vie Les logements sont trop petits insalubres humides non chauff s malsains Plusieurs m decins soulignent galement aspect ext rieur du patient et le manque d hygi ne t Nous remarquons qu aucun m decin ne fait allusion la nationalit du patient dit d favoris Quelques m decins rel vent galement que c est partir du moment o les facteurs pr c demment cit s deviennent un obstacle au plein panouissement de l individu que ce dernier peut tre consid r comme d favoris Le fait que pour une personne d favoris e la vie est une lutte perp tuelle le fait que ces populations ont du mal mener une d marche dans le temps ceci serait la fois cause et cons quence de leur r alit de vie Cette difficult de pr vision est peut tre la principale cause de difficult de pr vention Notons qu au sein des m decins participant au s minaire aucune diff rence en terme de lieu de pratique Belgique France Suisse Luxembourg Espagne Portugal Italie n a pu tre relev e Le pourcentage de patients dits de milieux d favoris s variaient de 10 80 selon les m decins ayant particip l analyse 4 APPORTS DU SEMINAIRE EUROPEEN CONCERNANT LA DEFINITION DE MILIEUX DEFAVORISES Les m decins g n ralistes pr sents au s minaire ont manifest le souhait de d finir de fa on plus pr cise le patient de milieux
107. e et de gt personne d favoris e est d une certaine mani re d poss d e de son propre ne ee H n ge rcussions n fastes sur la sant Il touche corps car toutes les d cisions y attenant sont prises par d autres travailleur social rivations qui ont des repe e r exemplet a les groupes de personnes dont l etat de sant est mauvais pa pie notamment les classes sociales d favoris es re nr a ne La sante est per ue comme envers ou absence de maladie ou de fa on utilitaire comme moyen pour bien fonctionner ou d avoir un travail Dans cette optique la maladie est envisag e avec un certain fatalisme et en outre elle est parfois le seul moyen pour att nuer la difficult de vivre En fonction de la nationalit Etre immigr augmente le risque d tre d favoris notamment par la difficult s ins rer dans les structures sociales L orientation vers le futur semble faire d faut chez les personnes d favoris es comme si l horizon temporel tait r tr ci Ces personnes par manque d instruction notamment dans le domaine biom dica ont un mode de vie ax sur le present _ La sante se vit donc dans le quotidien et elle n est donc pas anticip e Ceci peut _ galement expliquer la sous vaiuation des sympt mes par n gligence des effets long terme Fe L 38 39 Le ressenti du besoin de sant et la formulation d une demande en la mati re exige la satisfaction des
108. e la population dite d favoris e En effet une partie de celle ci ne s adresse quasiment pas au m decin g n raliste sans abri gitans etc Cependant plusieurs personnes d favoris es consultent un m decin traitant Celles ci pourraient d s lors b n ficier de plus de pr vention via la consultation de m decine g n rale 117 logement etc Deux grandes caract ristiques m ritent d tre soulign es selon plusieurs m decins le cumul de plusieurs de ces crit res est une condition indispensable pour qu un patient soit consid r comme d favoris un seul crit re ne suffit pas ces crit res sont inscrits dans le temps Plusieurs m decins se disent parfois tr s surpris et ne r alisent que fort tard la r alit du patient La visite domicile est souvent l occasion pour le m decin de se rendre compte des difficult s quotidiennes des patients Besoin de garder une certaine dignit devant le m decin Manque d attention de la part du m decin Quoi qu il en soit on peut se demander les r percussions de cette m connaissance sur la relation soignant soign la compliance au traitement la pr vention l ducation pour la sant Les difficult s rencontr es par le m decin avec ce type de patient Citons quelques difficult s rencontr es par le m decin face un patient d favoris l incapacit du patient serier hi rarchiser les plaintes la difficult de communiquer et p
109. en milieux d favoris s Pour DECCACHE un probl me multifactoriel ne peuvent se pr senter que des Solutions multiples et l ducation pour la sant est une forme d action qui comme les autres approches d aide aux milieux d favoris s doit tre r guli re progressive et constante L inad quation actuelle des solutions existantes pour r pondre aux besoins des milieux d favoris s peut tre corrig e en analysant comprenant mieux et prenant en consid ration les d terminants culturels des comportements en formant des agents de sant un autre regard et une autre coute de ces milieux IDECCACHE A et al 1990 57 en vitant une approche normative le travail ducatif consiste conna tre et donc tenir compte des caract ristiques culturelles d une population et non d y appliquer d autres normes en ne s arr tant pas aux explications simplistes par exemple comme le fait de croire que si ces gens ont beaucoup d enfants c est par manque de connaissances o pour les allocations familiales Selon P HENDRICK m decin g n raliste dans une maison m dicale implant e en quartier d favoris bruxellois nous devons nous duquer pour tre ad quat Selon lui la relation soignant soign passe par un temps d apprivoisement indispensable On dit toujours qu il faut duquer les gens tr s pauvres On entend beaucoup plus rarement qu il faudrait nous duquer pour tre ad q
110. endant quelques jours 3 en phase asymptomatique les patients doivent suivre des traitements quasi pr ventifs sans perception d am liora tion imm diate ou de soulagement 4 qui interf rent avec les habitudes et les projets de vie et n cessitent une aide tant la mise en place qu au maintien et 5 qui sont de la responsabilit du patient lui m me ce qui rend indispensable une ducation et un apprentissage de ces traitements y a donc clairement un changement de r le pour le g n raliste changement qui s accompagne de facteurs favorisants et des freins au d veloppement des activit s de pr vention et d ducation pour la sant en m decine g n rale Et m me lorsque ces activit s existent elles apparaissent comme vari es recouvrant des pratiques diverses dont la coh rence n est pas toujours vidente d o l int r t de clarifier les concepts et les actions qu ils recouvrent Pratiques et concepts Toute pratique proc de d un choix d objectifs de m thodes et de moyens parmi un ensemble d options Les possibilit s de choix sont d termin es par l orientation th orique et conceptuelle qui les sous tend c est dire du mode d explication que l on a de la situation A son tour cette orientation est le fruit d un autre choix o d une hi rarchisation de valeurs d id ologies professionnelle et sociale Ily a par exemple un lien indiscutable toujours pr sent quoique rarement conscient entre
111. erme d Education pour la sant du patient me semble dans ce cas le plus ad quat et le plus apte englober toutes les pratiques ducatives cf fig 4 111 EDUCATION S DU PATIENT 1 THERAPEUTIQUE Contribue au diagnostic et au traitement Education th rapeutique du patient 2 A LA MALADIE Contribue l am lioration de la qualit de vie et du bien tre Education du patient la maladie 3 POUR LA SANTE Contribue l ensemble de la sante hors de la maladie Education pour la sant du patient Figure 4 Education s du patient On le voit l ventail des pratiques et des d finitions est large chacune impliquant des choix Dans la suite des choix conceptuels expliqu s ci dessus nous avons retenu la d finition suivante de l ducation du patient L ducation du patient est un processus continu par tapes int gr dans la demarche de soins comprenant un ensemble d activit s organis es de sensibilisation d information d apprentissage et d aide psychologique et sociale concernant la maladie les traitements les soins l organisation et proc duresde soins le traitement les comportements de sant et ceux li s la maladie et destin es aider le patient et sa famille comprendre la maladie et les traitements participer aux soins prendre en charge son tat de sante et favoriser un retour aux activit s normales Ce processus s effectue entre des
112. es non hospitalis es non pr carisees chantillon de 400 personnes Comme les tableaux 6 et 7 le d montrent les scores les plus lev s se retrouvent dans quasiment toutes les dimensions chez les patients hospitalis s en pr carit sociale Comparativement une population d insuffisants respiratoires chroniques non pr caris s pr sentant un handicap m dical particuli rement lourd trach otomis s et ventil s le groupe de patients pr caris s pr sente pourtant une surmorbidit per ue dans pratiquement toutes les dimensions La pr carit semble agir comme un facteur aggravant multiplicateur particuli rement en ce qui concerne la perception des r actions motionnelles et la qualit de sommeil aussi bien chez les hommes que chez les femmes Tableau 6 ISPN de r ponses positives chez les hommes de 35 54 ans MSA Echantillon de 400 sujets sains travaillant la MSA IRC Echantillon de 124 patients Insuffisants respiratoires chroniques ventil s domicile 124 Tableau 7 EN DO RE IS SO MO MSA Echantillon de 400 sujets sains travaillant la MSA IRC Echantillon de 124 patients Insufisants respiratoires chroniques ventil s domicile Ce sont les patients pr sentant une pathologie du mal tre qui pr sentent les scores les plus lev s sur l chelle perceptuelle Tableau 8 NES NE ON NON NS LEE RO Alcool NS NS NS NS NS NS Tabac ns gt mns
113. es familles la psychoth rapie impliquent une part d apprentissage volontaire et intentionnel et donc d ducation mais tout ce qui est ducatif pour la Sant n est pas de la psychoth rapie et invers ment 110 a pr ao mm Pr qu A 3 EAER r D Aa A EAAS TAA AE AAAA REANA ANAA IAE A S Education pour la sant du patient Les personnes groupes ou publics auxquelles s adresse l ducation pour la sante peuvent tre distingu es d un point de vue de sant en bien portants et en malades chez qui l on a pos un diagnostic de maladie dans ce dernier Cas l ducation pour la sant vise plus apprendre la maladie que la sant l un n excluant pas l autre Plus encore l Education du Patient peut s inscrire dans le cadre de mesures th rapeutiques c est dire du traitement prescrit et vise alors sp cifiquement l observance de ces traitements et les comportements de soins des patients Certains pr f rent l appellation Education th rapeutique du patient Pour d signer l ducation plus largement dirig e vers la maladie plut t que vers la sant et le malade on parle d Education du patient sa maladie Dans le m me ordre d id es si l on d finit le patient comme tant une personne qui souffre l Education du patient et son objet prennent encore un sens particulier Pour des raisons pratiques li es aux lieux et nature de la relation ducative jai choisi
114. es gens de milieux d favoiris s sont habitu s vivre au jour le jour II eur manque bien souvent l espoir d un lendemain meilleur Or la pr vention exige que l on s int resse au lendemain Ne pourrions nous pas leur rendre cet espoir en l avenir par le biais de la pr vention 59 i t d expliquer la difficult de la Enfin L BRION et A DECCACHE tentent galemen U relation soignant soign en milieux d favoris s et lancent quelques propositions pour l am liorer L un des facteurs responsables d une utilisation peu efficace du systeme de ue semble r sider dans la mauvaise relation qui peut exister avec les professionne s de sant En effet tre en situation de pauvret ou de pr carit conduit T d veloppement de rapports diff rents avec les services de sant et les Rae de sant ALLOO 1991 AVALOSSE 1996 BERTOLOTTO 1996 NEIRINCKX 1994 Du point de vue de la personne d favoris e Le manque d instruction rend difficile l expression le savoir dire des nee i corps lors d un contact avec un professionnel de sant En cons quence il est primordia de consacrer beaucoup de temps l coute et aux changes mals aussi d instaurer un climat de confiance L absence ou l abandon des pr ceptes pr ventifs et le d veloppement d attitudes o la sant semble d sinvestie porte une r elle valeur symbolique Ceci Da contradiction avec les r f rences culturelles et professionnelles propres des
115. es ou sp cialistes on consomme moins de sp cialit s pharmaceutiques d examens de biologie de soins de dentistes de kin sith rapeute et d infirmier Entre g n raliste et sp cialiste il existe une pr f rence pour le g n raliste et entre ambulatoire et h pital une pr pond rance des soins hospitaliers Ainsi paradoxalement ceux qui ont une sant plus pr caire recourent globalement moins aux soins En outre les plus d favoris s recourent avec retard aux soins et donc avec des pathologies plus lourdes Pour la Belgique AVALOSSE 1996 rel ve diverses enqu tes qui confirment ou nuancent les donnees fran aises s agit notamment des enqu tes de l Union Nationale des Mutualit s Socialistes chantillon de 1 034 personnes belges de 15 69 ans 1994 du Centrum voor Bevolkings en Gezinsstudi n chantillons de 15 239 personnes en Communaut flamande 1985 et de l INS sur le budget des m nages p riode 1987 1988 Diverses tendances peuvent tre retenues recours pr f rentiel aux g n ralistes surtout pour les probl mes l gers nette propension recourir davantage au syst me de soins pour certains probl mes acc s de fi vre blessure semblant n cessiter un point de suture bouchon dans les oreilles recours plus important aux h pitaux pour les travailleurs non qualifi s et dur e de s jour plus longue 43 Consommation de m dicaments accentu e dans les cat gories les plus
116. este de la population Dans une perspective de meilleure gestion de ces Comportements il convient de d terminer quels sont les facteurs qui les favorisent Les facteurs explicatifs des comportements risque dans les milieux d favoris s sont de plusieurs ordres psychologiques socio culturels conomiques environnemen taux Nous les avons synth tis s sous forme du tableau suivant Facteurs favorisant les Comportements risque en milieux d favoris s d apr s l analyse des articies F psychologiques F socio cuiturels environnementaux F conomiques HENDRICK P La d couverte de la sant une experience Molenbeek DECCACHE A La sant des milieux d favoris s Synth se de donn es pid miologiques sociologiques culturelles et psychologiques collect es dans le cadre du projet Education pour la sant en milieux d favoris s GRENIER JL BULLE M DELEPAUT La sant dans nos quartiers c est la sant de nos quartiers GORIS A et FLORENCE B Kin sith rapie en milieu d favoris Courrier de la F d ration des Maisons m dicales n 7 f vrier 1997 MARTIN F Description de l tat de sant global physique mental et social de 300 personnes en situation de pr carit sociale hospitalis es au centre de Dreux France en 1995 SCHAETZEL F QUEROUIL O Etat de sant des b n ficiaires du RMI synthese des donn es existantes novembre 1991 FILLE D HA
117. et al School breakfast program and school performance Am J Dis Child 1989 en di t tique Institut provincial d VIALETTES B r f c r ales 43 8 18 15 25 6 sucres rapides 4 confiseries chez les enfants apport nerg tique plus lev chez les enfanis de familles d favoris es BMI plus lev achats caract ris s par leur monotonie et par les coups li s aux difficult s budg taires la pr paration des repas est courtes les plats sont monotones et peu labor s mauvaise r partition des repas insuffisance de petit d jeuner et grignotage plus fr quents chez les enfants de milieux d favoris s N mais 4 des sucres rapides OK mais plus grasse apports nerg tiques augment s ce sont les m mes personnes qui cumulent toutes les carences A sucres rapides achats irr guliers repas monotones mauvaise r partition des repas boulimie techniques d amaigrissement agressives plus fr quentes Carences en vitamines et oligo l ments Surpoids plus fr quents enfants 17 vs 9 TETE RER MA ra AR MR 33 HAARAAN RP A A A A AAE EA RES PARA DANAA AAN AOI ANAN TAA AAAA t 2 FACTEURS FAVORISANT LES COMPORTEMENTS A RISQUE EN MILIEUX DEFAVORISES 2 1 Revue de la litt rature Nous venons donc de voir que les comportements risque sont plus fr quents dans les milieux d favoris s que dans le r
118. euvent tre envisag es comme des facteurs Se PE Es Les personnes d favoris es vivent une pr disposants certaines ne peuvent faire l objet d un programme d ducation pour VU a ne A i i a P ou une certaine accoutumance face la sant c est notamment le cas de l ge ou du sexe Cependant elles attirent ean Doi A A ces familles ont tendance envisager la l attention sur des groupes risque qui peuvent repr senter des cibles la situation pr f rentielles Par contre si des variables telles que le caract re h r ditaire de la pauvret le manque d instruction les probl mes d habitat et d insertion sociale ou professionnelle ne constituent pas la cible directe d un programme d ducation pour la sant elles peuvent n anmoins subir indirectement des am liorations via la pauvret comme naturelle En fonction du niveau d instruction le ni d instruction comme lun des indicateurs des modification de variables processus facteurs pr disposants facilitants renfor ants COMS retient le niveau caract ristiques socio conomiques les plus utiles car fort stable pendant des E p riodes relativement longues Il exist e marginalisation croissante des moins instruits particuli rement En ce qui concerne les causes comportementales et des facteurs les influen ant sur existe un lesquels cibler plus directement un projet d ducation pour la sant nous retenons la suite de divers auteurs AVALOSSE 1
119. femmes sont inf rieurs 58 en 1986 ceux des hommes ce qui s explique notamment par le fait qu elles sont plus nombreuses ne pas participer au march du travail occuper des emplois temps partiel ou irr guliers ou pr caires occuper des emplois moins bien r mun r s D autres caract ristiques li es aux femmes peuvent tre cit es la proportion de femmes qui connaissent la pauvret pendant une longue p riode est plus lev e chez les femmes que chez les hommes la maternit est un facteur important d appauvrissement et les m res seules avec enfants forment la cat gorie de familles la plus pauvre de toutes plus de la moiti des femmes g es et seules vivent dans la pauvret proportion plus importante que chez les hommes les femmes immigrantes ou porteuses de d ficiences sont plus durement atteintes par la pauvret que les autres En fonction de l ge Pr carisation d une partie importante de population marginalisation des jeunes exclusions de nombreuses personnes g es b n ficiant d une pension proche du revenu minimum garanti isolement de jeunes familles 37 root alt atenpenretrenrs mn A mm fonction du caract re h r ditaire de la pauvret En fonction des d t riorations physiques et mentales et des maladies En fonction du ca lexi roducteur des pr carit s La vuln rabilit soci tale renforce la Si les causes non comportementales p
120. fluence par le rapport particulier au corps caract risant les personnes d favoris es Par ailleurs il existe une relation importante entre la perception subjective de la sant et le recours aux soins qui semble tre un d terminant plus important que les pathologies dont la personne souffre Nous renvoyons pour ce point aux facteurs pr disposants ci dessus L impact d une bonne int gration sociale sur la sante et la consommation de soins de sant est d montr e Les m canismes de socialisation et de soutien social s affaiblissent augmentation de lisolement fracture communautaire transformation de la famille crise de l cole ce qui rend les personnes pauvres et peu instruites plus vuln rables l isolement social Il existe une relation significative entre la pauvret et l isolement En outre le peu de confiance l gard du syst me de sant conduit les personnes d favoris es recourir davantage aux services informels soit l avis de la m re du conjoint de la famille ou des voisins La famille occupe une grande place et joue un grand r le chez les plus d favoris s La culture ouvri re est centr e sur le collectif o l individu a une valeur seconde en lien avec les contraintes familiales ou sociales ce qui implique une plus faible capacit choisir de fa on volontaire et individuelle son comportement Il est donc n cessaire de travailler avec la famille en tenant compte de ses diff rences pour l aider
121. gens les mieux inform s les plus favoris s sont aussi ceux qui ont le moins de comportements risque pour leur sant et qui demandent plus de pr vention que les autres Le m decin ne peut en aucun cas renforcer ces in galit s en ne proposant des activit s de pr vention qu aux patients les plus favoris s et en d cidant la place du patient d favoris un non int r t ou une non priorit de la prevention Une aide pratique Les m decins g n ralistes ont plusieurs reprises manifest le souhait d tre aid s de fa on transversale en pr vention Ils disent avoir besoin d un outil qui leur per mette de mieux communiquer avec le patient Am liorer la communication soignant soign est aussi une fa on de mieux conna tre le patient d adapter conseils et traitements en fonction de ses souhaits et r alit s de vie Dans cette optique nous proposons aux m decins g n ralistes un guide de formation communication soignant soign en m decine g n rale 99 Ce manuel n est pas sp cifique aux milieux d favoris s Les difficult s de la relation m decin patient d favoris ne sont elles pas en effet un effet de loupe de ce qui se passe ailleurs dans toute relation entre le m decin et son patient Mais dans ce contexte le foss socio culturel qui s pare le soignant du soign est norme Y tre attentif c est d j en partie limiter ce foss En ma trisant mieux les concepts de co
122. i rarchie Suivante par ordre d croissant m decin hospitalo universitaire m decin sp cialiste m decin g n raliste m decin de pr vention ou de sant publique s la profession m dicale se pr sente manque d entra nement un manque de temps la crainte d ali ner le patient ou encore un conflit entre counselling et r le traditionnel du m decin 81 Cependant les tudes montrent que des programmes r alistes de conseils d hygi ne de vie ne demandent que quelques minutes par visite Les patients plut t que de se sentir ali ner par les conseils du m decin les attendent Quelques commentaires On remarquera par ce tableau que l obstacle le plus fr quemment cit est le fait que le patient ne demande pas de pr vention au m decin Or plusieurs tudes mettent en vidence le fait que le patient attend de son m decin qu il lui propose des conseils et actes de pr vention Cette attitude passive de la part du m decin est sans doute due au fait qu il faille qu il soit d abord form pour r pondre la demande exprim e par le patient En ce qui concerne le manque de consensus au niveau de la sant publique signal par les m decins il faut savoir que la m decine pr ventive n est pas fix e une fois pour toute Elle volue comme la m decine dans son ensemble li faut se baser sur des probabilit s actuelles Il est vrai que l volution de certaines recommandations fai
123. i l ont produite Ces alternatives d bouchent sur des recommandations concernant les campagnes de communication dans le champ de la sant Je vais seulement vous en citer bri vement quelques unes concevoir les campagnes partir d entretiens approfondis avec les personnes auxquelles elles sont destin es associer le public la diffusion de l information prolonger les campagnes par des lignes t l phoniques ou des services qui permettront la population de dialoguer avec des personnes comp tentes sur le sujet de la campagne etc Je pense qu au CFES l instauration d un dialogue entre les professionnels de la communication et les ducateurs pour la sant de proximit a d j permis de mettre en uvre certaines de ces recommandations Un pas qualitatif a donc t franchi alors m me que nous n avons pas encore r fl chi collectivement la meilleure mani re de prendre en compte les besoins des populations d favoris es En voulant seulement rendre plus coh rentes entre elles les actions nationales et les actions de proximit nous avons vraisemblablement d j commence r duire le foss qui nous s pare des populations d favoris es Je trouve int ressant que nos r flexions se soient d abord focalisees sur nos pratiques plut t que sur les publics d munis C est un sujet que nous avons souvent voqu au sein du groupe qui a pr par ces deux journ es Nous disions que les personnes en grande pr carit produisa
124. ient un effet de loupe les difficult s que nous rencontrons avec elles quand on veut faire de la pr vention ne sont pas de nature diff rente de celles que nous rencontrons avec d autres publics Elles sont seulement plus accentu es Je crois que les comp tences et les m thodes dont nous avons besoin pour travailler avec elles dans le domaine de l ducation pour la sant sont les m mes que celles dont nous avons besoin pour travailler avec n importe quel public Simplement quand nous ne disposons pas de ces comp tences et de ces m thodes les difficult s que nous rencontrons sont d autant plus grandes que le public auquel nous nous adressons est plus loign de nous Il me para t difficile voire dangereux de consid rer les choses autrement difficile parce qu on a de de toute fa on bien du mal d finir cette population la circonscrire 135 dangereux parce que dire que l ducation pour la sante aupr s de ces populations n cessite des comp tences et des m thodes sp cifiques diff rentes de celles qu on utilise pour le reste de la population est une forme de stigmatisation Cela renvoie l id e de citoyen de seconde zone Si nous ne savons pas accompagner certains publics dans une d marche ducative donnons nous les moyens d acqu rir les comp tences n cessaires Ne disons pas trop vite que ces publics sont impossibles atteindre et qu il faut inventer pour eux des techniques particuli res
125. ils ont donc invers le sc nario La version finale montre une jeune fille qui se r veille avec horreur aux c t s d un boudin de sexe masculin Je me suis alors sentie tr s incomprise la m me poque la campagne sur le tabac avait pour slogan L nergie c est pas fait pour partir en fum e L un des spots montrait un gardien de but compl tement submerg par des ballons qui arrivaient en tout sens L image bougeait toute vitesse Nous avons bien s r regarde ce spot en avant premi re Je n ai rien compris Je l ai dit On m a seuiement r pondu C est pas grave a s adresse aux jeunes eux ils comprennent c est leur culture Je me suis sentie exclue Juste un mot encore propos de la campagne sur la vaccination Rougeole Oreillons Rub ole Elle montre une jeune femme chic propre sur elle qui descend de voiture une Renault Espace avec son b b On la retrouve chez elle un peu plus tard en fin de journ e v tue d un d shabill soyeux couchant son enfant toujours fraiche pimpante impeccablement coiff e et maquill e sans doute pr te accueillir son poux Bref l image m me d une m re de famille nombreuse apr s une dure journ e de labeur et quelques heures de transpiration dans les transports en commun Nous tions quelques uns regretter la pr sentation un peu idyllique de la r alit II nous fut r pondu que les t l spectateurs ont besoin de r ve d vasion et qu on n allait tout de
126. in sith rapie en milieux d favoris s Courrier de la F d ration des Maisons m dicales n 7 Fevrier 1997 GRENIER JL BULLE M D LEPAUT A la sant dans nos quartiers c est la sant de nos quartiers HENDRICK P La d couverte de la sant une exp rience Molenbeek HERCBERG et al Nutrition et sant publique approche pid miologique et politique de pr vention paris 1985 709p 140 HEREMANS P DECCACHE A Pr vention m decine g n rale et milieux d favoris s enqu te aupr s de m decins g n ralistes bruxellois RESO UCL 1997 HERMANS H et al 1995 Vers une enqu te de sant par interview en Belgique Rapport du travail de pr paration IHE programme 3152 IHE EPISERIE n 3 Centre de Recherche Op rationnelle en Sant Publique Service Epid miologie Institut d Hygi ne et d Epid miologie Ecole de Sant Publique de l Universit de Li ge Administratie Gezondhzeidzorg Vlaamse Gemeenschap Direction G n rale de la Sant Communaut fran aise HERNIAUX JP Pauvret qu est ce dire Vivre aujourd hui les nouvelles pauvretes n 2 d cembre 1982 HOUGRAND A Quart monde et alimentation mamoire de graduat en di t tique Institut provincial d enseignement sup rieur param dical Li ge 1987 1988 La pr vention en m decine g n rale Sant et Communaut n 18 octobre 91 LANG T et al 1990 H pital m decine du travail et correction des in galit s dans le do
127. intriqu s et existent depuis longtemps Or ce serait plus facile de les g rer en dehors de ce climat d urgence s ils avaient t pris temps s il y avait un suivi etc Souvent ils appellent pour rien o alors beaucoup trop tard Le manque de suivi et la compliance moindre Ceci n est pas uniquement d au co t m me quand les m dicaments sont gratuits le patient les arr te d s qu il se sent mieux S attendant cette compliance moindre le generaliste prescrit quand c est possible des m dicaments d pourvus d effet rebond 55 Les m decins n osent pas proposer de revenir voir le patient re i j i Ci athologies leur mauvaise co financi res de celui ci Or leurs p r n cessitent C est plus facile quand ils ont une carte sant du CPAS 2 Pistes pour am liorer la relation soignant soigne _en milieux d favoris s La plupart des m decins citent l importance de la relation a o Rue perspective de pr vention en milieux d favoris s La qualit de cette reia m me une forme de pr vention pour ces patients Les conseils qui suivent sont extraits des interviews de m decins g n ralistes belges de la revue de la litt rature et du s minaire europeen 9 1 L avis des m decins g n ralistes belges sn rali it Nous avons demand aux m decins g n ralistes eux memes AL NA am liorer la relation m decin patient en milieux d favorises recommandations
128. inventer pour faire de la pr vention en milieux d favoris s Nous n en sommes pas s rs Ce qui se passe en milieux d favoris s n est peut tre qu un effet de loupe de ce qui se passe ailleurs dans la relation soignant soign Une relation soignant soign de qualit n est pas simple Elle l est sans doute moins avec un patient d favoris vu le foss socio culturel qui s pare dans ce contexte le soignant du soign La cle de la r ussite Peut tre tous simplement apprendre consid rer le patient pour ce qu il est vraiment en respectant ses projets de vie ses valeurs sa personnalit sa culture ses r ves 119 ANALYSE DES SYMPTOMES ET DES PROCESSUS LECTURE CONTRIBUTIVE A LA PERTINENCE DE L EDUCATION POUR LA SANTE DANS L OBJECTIVATION D UN LIEN ENTRE SANTE ET PRECARITE CONSEQUENCES PRATIQUES Sr rem F Martin L Moref P Paris I Aujoulat M A Michenof P H Unit de Pr vention et d Education H pital Victor Jousselin F 28100 DREUX P H D partement d Information M dicale H pital Victor Jousselin F 28100 DREUX P H Centre M dico psychologique H pital Victor Jousselin F 28100 DREUX Coordonnatrice Unit de Pr vention et d Education H pital Victor Jousselin F 28100 DREUX Responsable du r seau Sant Pr carit Unit de Pr vention et d Education H pital Victor Jousselin F 28100 DREUX A l exception de la mis re physiolog
129. ique classiquement d crite dans la nosographie m dicale chez les patients les plus d munis fr quentant surtout les hospices du si cle pass et maintenant les couloirs des urgences il n est pas si facilement admis qu il existe un lien entre pr carit sociale et vuln rabilit aux processus morbides En France il a effectivement fallu attendre le rapport du Haut Comit de Sant Publique en 1994 pour l gitimer la pr carit comme un d terminant de sant En m decine hospitali re dans le mod le biom dical et dans le cadre de la classification internationale des maladie CIM9 il est difficile d identifier les probl mes de sant li s des d terminants sociaux Pour expliquer ces probl matiques partir d une tude prospective longitudinale r alis e parmi 300 patients hospitalis s en pr carit diff rents l ments sont propos s 1 Impr cision de la cat gorisation diagnostique de ces patients Comme le montrent les tableaux 1 2 et 3 de cette tude de 299 patients la description des maladies et sympt mes par cat gories majeures de diagnostics est peu contributive en raison de la multiplicit des diagnostics de leur impr cision et de l absence de cons quences pratiques en termes de prise en charge m dico sociale 120 da en a nn L dd dd RENTRER ES ON RE CG NN NN NN A EANNAN NS ANS SANIN SERENE ER SELS SES SNS EG Tableau 1 lt Hommes 52 Age moyen 40 9 ans 12 2
130. is s par la consultation de m decine g n rale Apr s avoir caract ris les attitudes et pratiques des m decins g n ralistes en pr vention dans la population en g n ral et les obstacles y attenant nous nous sommes pench s sur la pr vention en milieux d favoris s par le m decin g n raliste Les g n ralistes y croient ils Quelles sont leurs attitudes et pratiques en pr vention dans les milieux d favoris s Y t il des obstacles sp cifiques la pr vention en milieux d favoris s A la fin de ce chapitre des pistes pour am liorer la pr vention dans les milieux d favoris s par la consultation de m decine g n rale sont propos es Enfin la conciusion reprend des pistes de recherche qui se sont d gag es du projet Pr vention m decine g n rale et milieux d favoris s et qu il conviendrait d analyser CHAPITRE DEFINITION DU CONCEPT DE MILIEUX DEFAVORISES La pauvret est une r alit complexe L abondance des termes utilis s dans la litt rature montre d ailleurs la difficult d finir le concept de milieux d favoris s pauvret pr carit ins curit marginalisation exclusion quart monde eic D finir le concept de milieux d favoris s peut a priori para tre comme un probl me purement s mantique Cependant avant d envisager d am liorer la pr vention au sein de ces populations il convient de pr ciser les groupes sp cifiques que constitue notre public cib
131. istage du cancer du sein seuls 1 des m decins g n ralistes d clarent ne pas le faire 70 le font de fa on occasionnelle quand ils jugent les circonstances favorables 30 le pratiquent de fa on syst matique 2 Concernant la vaccination de l enfant elle est syst matique chez 65 des m decins g n ralistes interview s occasionnelle pour 35 46 utilisent un ch ancier et les 3 4 d entre eux envoient des lettres de convocation aux patients 3 Concernant la proposition d arr t du tabac elle est occasionnelle chez 60 des m decins quand l occasion se pr sente et syst matique chez 15 Du c t des patients 67 de r pondants ce qui peut d noter un int r t des patients pour la pr vention 1 30 des patients ne sont pas vaccin s contre le t tanos dont les 3 4 car on ne le leur a jamais propos surtout chez les plus de 60 ans 2 Plus de 20 des femmes de plus de 20 ans n ont jamais eu de frottis car on ne le leur a jamais propos 3 Un peu plus de 50 des r pondants sont fumeurs ou ex fumeurs Le m decin g n raliste n a conseill qu la moiti d entre eux d arr ter de fumer Selon cette tude plus de la moiti des patients estiment que leur m decin en fait trop peu en mati re de pr vention Seuls 1 2 estiment qu il en fait trop Plus de 80 des patients trouvent normal de recevoir une lettre de rappel pour un vaccin ou un d pistage 70 80 d entre e
132. justement cause de ce discours que l on porte sur elles Tant que l on ne modifie pas le regard que l on porte sur ces personnes nos pratiques de soignants qui sont d termin es 18 par notre regard continuent rendre ce public difficile atteindre Certains auteurs parlent diff remment de ces groupes en soulignant le positif de ces populations et pas seulement leur manque de On ne peut en effet rien construire sur un manque Modifier notre regard notre mani re de parler notre mani re d tre r fl chir sur ce qui nous diff rencie de ces personnes et non pas en terme de difficult s ou de d ficits cela modifie nos pratiques cela rend ces populations souvent moins difficiles atteindre car nos pratiques les rendent moins inatteignables 19 CHAPITRE II ETAT DE SANTE DES POPULATIONS DEFAVORISEES 1 REVUE DE LA LITTERATURE Plusieurs tudes mettent en vidence le fait que tant la morbidit que la mortalit sont plus importantes en milieux d favoris s que dans le reste de la population De m me les comportements risque y sont plus fr quents Dans son dossier sur la sant et les in galit s sociales AVALOSSE montre travers diff rentes tudes que nous ne sommes pas tous gaux devant la mort et la maladie Ces in galit s qui touchent tant les enfants que les adultes transparaissent de divers indicateurs utilis s taux de mortalit esp rance de vie probabili
133. l taires ou le quart monde noyau dur de la pauvret qui se transmet de g n ration en g n ration divers groupes fortement marqu s par la pauvret groupes se situant autour du seuil de substance minimale frange inf rieure de la classe ouvri re immigr s d sins r s petits ind pendants les milieux populaires travailleurs de faible qualification particuli rement atteints par le ch mage L exp rience du Mouvement ATD Quart Monde l am ne distinguer trois aspects de la pauvret au sein du monde ouvrier la pauvret int gration qui n enl ve pas le statut social le monde ouvrier la pauvret marginalisation qui tend refouler hors du syst me ceux qui la subissent les nouveaux pauvres comme les immigr s les familles monoparentales les personnes g es avec peu de revenus les ch meurs de longue dur e etc la pauvret exclusion qui place hors soci t ceux qu elle atteint le sous prol tariat avec son cumul de handicaps divers persistant plus de 10 ans transmission de gen ration en g n ration r sidant dans le pays depuis plus de 10 ans Une autre fa on de cat goriser les populations d favoris es est de distinguer une population qui rencontre des difficult s de divers ordres conomique social familial psychologique et se retrouve dans une situation de pr carit aigue une population v ritablement marginalis e tr s pauvre dans une situation
134. l appareil digestif malformations cong nitales Toutes ces pathologies cet tat de sant d grad qui caract risent les groupes sociaux renvoient de multiples d terminants comme le ch mage les conditions de travail plus d favorables des modes et des habitudes de vie plus risqu s nutrition tabac alcool le milieu culturel instruction faible pr vention peu op rante 1 1 Des in galit s de sant d s l enfance D s 1979 des tudes alertent sur le mauvais tat de sant des enfants de milieux d favoris s Mortalit plus lev e accidents retard de croissance staturo pond ral carences vitaminiques caries et d labrements dentaires sont nettement plus fr quents chez les enfants de milieux d favoris s compar s ceux dont le p re exerce une profession lib rale Selon D Piette les in galit s de sant commenceraient d s avant la naissance Les m res de milieux d favoris s d clarent plus de probl mes de sant durant la grossesse Les taux de pr maturit de retard de croissance intra ut rin et de petit poids de naissance y sont plus lev s De plus les m mes facteurs de risque biologiques entra neraient une mortalit plus lev e chez les enfants de milieux d favoris s ATD Quart Monde confirme ces donn es plus grands taux de petits poids de naissance de pr maturit et de retards de croissance intra ut rins plus petits poids et taille
135. la patient le et non dans la population en g n ral de 5 m decins g n ralistes 917 fiches ont t exploit es enqu te apr s de la patient le de 5 m decins g n ralistes n 917 activit faite sans preuve en faite avec preuve en vaccination contre le t tanos vaccination contre la polio palpation des seins n 534 frottis de col n 331 interrogation sur le fait de fumer trace que la demande d arr ter de fumer figure dans le dossier pr vention du m lanome examen de 7 5 peau conseils de pr vention LEVEQUE A Style de pratique en m decine g n rale et activites pr ventives en Communaut fran aise de Belgique soumis pour publication PARE F et al Strategie de pr vention en m decine g n rale audit et perspectives sante publique 1996 n 3 pp 201 214 77 Les auteurs de cet article concluent de l enqu te que des m decins g n ralistes motiv s peuvent atteindre des taux de suivi sup rieurs ceux d crits dans la population fran aise Enfin plusieurs tudes mettent en vidence l int r t que la plupart des m decins g n ralistes semblent porter la pr vention il ressort d une enqu te r alis e par l Association Contre le Cancer que les m decins g n ralistes souhaitent rester acteurs dans la pr vention des cancers et 86 souhaitent m me un r le plus important dans l avenir Une autr
136. larisation Pour l OMS les groupes particuli rement prouv s par les in galit s sont les personnes de cat gories conomiquement faibles ou faible niveau d instruction les familles monoparentales les personnes g es vivant seules les personnes handicap es les ch meurs de longue dur e les travailleurs migrants les personnes employ es des t ches qui engendrent le stress ou physiquement dangereuses Sans vouloir st r otyper les personnes de milieux d favoris s certaines caract ristiques se retrouvent chez plusieurs d entre elles absence d emploi ou emplois irr guliers ou sous qualifi s ressources faibles et irr guli res logements pr caires insalubres humides trop troits taux lev illettrisme sous qualification professionnelle exclusion sociale culture propre diff rente de la culture dominante tat de sant d ficient are nearer Fondation Roi Baudoin Voir chapitre 2 de ce rapport 3Voir chapitre 3 de ce rapport Stoffels 1989 Dahlgren 1992 Filee 1996 7Bonnin et al 1995 Selon Bonnin et al deux nouveaux traits apparaissent et alertent les personnes en difficult sont de plus en plus jeunes et les couches moyennes de la population sont de plus en plus concern es Plusieurs auteurs ont tent de diff rencier les plus pauvres entre eux Citons par exemple STOFFELS distingue trois groupes les sous pro
137. le travers ce tableau nous pouvons constater que ce sont les m mes activit s que certains m decins proposent plus souvent ou moins souvent aux personnes d favoris es En effet en comparant les activit s de pr vention des m decins tendance et tendance on constate que ceux tendance pratiquent plus souvent la vaccination contre la grippe le d pistage du cancer du sein et du col laide au sevrage tabagique les conseils nutritionnels le d pistage de hypercholest ro l mie et le counselling en mati re d activit physique aux patients d favoris s Or ce Sont ces m mes activit s qui sont moins souvent propos es par les m decins tendance aux patients d favoris s En plus d une diff rence entre types d activit s de pr vention on constate donc des diff rences d attitudes entre les m decins g n ralistes Rappelons que tous les m decins interview s taient des m decins g n ralistes ayant une exp rience en milieux d favoris s et taient int ress s par un s minaire europ en sur la pr vention et l ducation pour la sant en milieux d favoris s par la consultation de m decine g n rale 6 LES OBSTACLES SPECIFIQUES A LA PREVENTION EN MILIEUX DEFAVORISES 6 1 Revue de la litt rature Nous avons recherch travers la litt rature les obstacles sp cifiques la pr vention en milieux d favoris s Les obstacles particuliers la pr ven
138. le L adjectif d favoris recouvre une population h t rog ne De m me il s agit d un concept tr s relatif qui varie en fonction du milieu social du lieu de vie de l poque Lorsque nous parlons de pauvret nous faisons implicitement r f rence un mod le de soci t qui est le n tre Derri re chaque terme se trouve une nuance que l on risque de perdre en voulant cr er une d finition commune Dans la perspective de pr ciser ce qu on entend par milieux d favoris s nous avons proced en plusieurs tapes 1 Revue de la litt rature 2 Interview aupr s de m decins g n ralistes belges 3 Questionnaires envoy s aupr s de m decins g n ralistes de diff rents pays d Europe participant au s minaire 4 Apports du s minaire propos de la d finition des milieux d favoris s Demander aux m decins g n ralistes ce qu tait pour eux un patient de milieux d favoris s nous a sembl indispensable vu que le projet vise am liorer la pr vention dans les milieux d favoris s par la consultation de m decine g n rale 1 REVUE DE LA LITTERATURE La pauvret fait l objet de nombreuses d finitions dans la litt rature La pauvret a longtemps t d finie par le seuil de survie physiologique En 1975 le Conseil de l Europe en donne la d finition suivante les personnes pauvres sont des individus ou des familles dont les ressources sont si faibles qu ils sont exc
139. les conditions de progresser petits pas vers un meilleur quilibre alimentaire et vers une re d couverte des plaisirs de la table lci encore les enfants sont les leviers d une am lioration des pratiques en leur faveur mais aussi en faveur des adultes eux m mes qui ben ficieraient des efforts qu ils feraient pour leurs enfants Enfin les messages relatifs au d pistage devraient faire l objet d une attention particuli re Le m decin g n raliste est sans doute le professionnel de la sant le mieux plac pour proposer aux patients d favoris s des actes de d pistage En s les gens d favoris s ne se rendent pas spontan ment dans les structures officiel es de d pistage Ceux qui sont en contact avec le m decin g n raliste devraient tre encourag s par celui ci recourir des examens de d pistages Rappelons galement les pistes pour am liorer la relation soignant soign voir chapitre IV 7 3 Apports du s minaire europ en Les m decins pr sents au s minaire distinguent bien les deux types pr vention La pr vention m dicale dite technique vaccination d pistage etc Et la pr vention plus ducationnelle conseils changements de comportements etc Les m decins se sentent manifestement plus l aise pour les activit s qui touchent la pr vention m dicale dite technique Concernant l axe plus ducatif plusieurs m decins expriment un certain doute quant leu
140. les valeurs qu un m decin consid re comme importantes humanisme et aide d autrui par exemple la repr sentation qu il se fait de sa profession et de son r le et la mani re lieu type de structure et de pratique dont il agit professionnellement par exemple s il s int resse la pr vention ou s il limite son r le au curatif 106 7 MAR nr p RS en mu mi a ES De ONCE r 5 i AS RSR nr nier R RAASTA mr im Port i a CG M Ira aani a ianari rara iran pr rt zi r etre rt 0 Ro mm mr ma en Les relations entre valeurs concepts et pratiques ne sont cependant ni lin aires ni unidirectionnelles fig 1 MOYENS METHODES STRUCTURE ORDRE nn F UF PR A h ET 1 7 1 2 5 1 7 1 1 7 1 1 2 CONTENU INFORMATION nn dns LE EL 1 GE G DA dg G a TT E 1 1 INFORMATION EDUCATION FORMATION 2 7 2 1 7 1 1 GPA AU AUS LV ANUS DR AE A JS DS ONE SE SR PR AE Au VUS OUR QU NE OR OU UE MUA PAA AU OVO D MAA A UE An A RE EE Men 6 BESOINS EDUCATIFS BESOINS ORGANISATIONNELS CC snssasyy TT TS PTS amam ae re vrer summ mrva MAUR Do der ANNE SOUS OUT VER ANT EUR VUE MAAD AA ee me SITS DYO ARS A MARS dymy md me APP AU NS A MARS MA AU AVS MARS A do ee pe me GPU UNE VE MA aa aa Figure 1 Education pour la sant ducation du patient d marches institutionnelles En tant que pratiques l ducation pour la sant et l Education du patient n chappent pas ce ph nom ne Les d finir dans un contexte de m
141. lus des modes de vie minimaux acceptables dans l Etat membre o ils vivent Le Conseil conomique et social fran ais 1987 pr cise cette d finition La pr carite est l absence d une ou de plusieurs des s curit s permettant aux personnes et aux familles d assumer leurs responsabilit s l mentaires et de jouir de leurs droits fondamentaux L ins curit qui en r sulte peut tre plus ou moins tendue et avoir des cons quences plus o moins graves et d finies Elle conduit le plus souvent la grande pauvret quand elle affecte plusieurs domaines de l existence quand elle tend se prolonger dans le temps et devient persistante qu elle compromet gravement les chances de reconqu rir ses droits et de r assumer ses responsabilit s par soi m me dans un avenir pr visible Plusieurs communications relatives au concept de pauvret s accordent sur le fait que le crit re financier ne peut tre le seul devoir tre pris en consid ration Malgr le manque d uniformit un consensus existe sur le fait que la pauvret d passe le seul contexte du revenu mon taire pour inclure des l ments tels que le patrimoine les ressources professionnelles et scolaires le milieu de vie etc Dans les pays industrialis s la pauvret r sulte des conditions de vie qui placent les personnes concern es tr s en dessous du niveau conomique et socio culturel moyen par des variables quantitatives logement possessio
142. lus long terme Un m decin rappelle juste titre que cela n a pas de sens de rep rer des situations particuli res si on ne peut rien faire apr s En tant que m decin g n raliste il est tr s difficile de d finir un crit re car celui ci n a de sens que si on a derri re une strategie d intervention Un m decin fran ais tente de s rier diff rents types de patients d favoris s partir de sa patient le Les exclus que je ne vois pas mon cabinet Les patients pouvant b n ficier de l aide m dicale gratuite on peut faire de la pr vention avec eux c est un groupe qui ne me pose pas de probl me Ceux qui sont au dessus des crit res d attribution de l aide m dicale gratuite ils ont de plus en plus de probl mes d acc s aux soins alors la pr vention n en parlons pas Enfin les patients ayant droit la gratuite des soins pour une affection de longue dur e mais pas pour les autres Quand ces gens ont autre chose ils ne veulent pas se soigner En guise de conclusion concernant la d finition des patients de milieux d favoris s reprenons le discours d un des partenaires du projet J aimerais pr ciser quelque chose au sujet des populations que l on dit difficiles atteindre Les professionnels de la sant ont toujours un certain type de discours sur ces populations Mais si elles sont si difficiles atteindre c est peut tre
143. m decine novatrice il y a quelques ann es encore a t la base du d veloppement des programmes de r habilitation cardiaque pulmonaire et d ducation du patient Elle va plus loin maintenant et l objectif de sant y revient chercher maintenir et d velopper les potentialit s et capacit s d adaptation et d quilibre des personnes atteintes d affections chroniques Cela n exclut ni le besoin de therapie et de curatif to cure mais donne un nouveau sens aux soins to care et les tend un nouveau domaine hors de celui des prescripteurs celui des patients La relation entre pr vention ducation pour la sant ducation du patient et promotion de la sant devient ainsi plus claire les trois premi res activit s font partie de la promotion de la sant mais n en sont qu une partie fig 5 113 ne Promotion de la sant et ses composantes WAINTIEN ET AMELIORATION DE LA SAN ACTIONS ACTIGN 5 SANITAIRES MESURES ENVIRONNEMENTALES EDUCATION examen de meintien LEGALES de sant u d am lioration scan vaccinations de protection PATIENT PREVENTION DES MALADIES ET DES RISQUES Figure 5 Promotion de la sant pr vention de la maladie et maintien de la sant Parmi les domaines de la promotion de la sant se retrouvent donc des activit s Sanitaires m dicales ducatives l gales et environnementales les deux premi res tant du ressort des professionnels de s
144. m me pas tourner un spot dans une HLM de banlieue 131 Et les populations d favoris es Comment taient elles prises en compte l poque au CFES Un m decin pid miologiste Omar Brixi avait t recrut pour faire l valuation du plan sant ville Ce plan finan ait des actions innovantes men es aupres des publics d munis sur le th me de la sant C tait donc lui qui s occupait du dossier populations d favoris es Il travaillait en lien avec les services d con centr s de l Etat et avec les associations locales Tous les autres projets concernant les publics r put s difficiles lui tait attribu s d office sant en milieu carc ral petits d jeuners dans les coles des quartiers pauvres l poque on a eu beaucoup de mal lui trouver un bureau pour travailler Apr s avoir occup diff rentes pi ces de la maison il s est finalement retrouv au deuxi me tage entre la salle de r union et les services financiers l cart des autres charges de mission dont les bureaux taient tous l tage sup rieur Qu en est il aujourd hui En ce qui concerne les campagnes les slogans ont chang Et vous avec l alcool vous en tes o La vie sans tabac vous commencez quand Je note avec satisfaction que le tutoiement a laiss la place au vouvoiement que la forme interrogative a remplac la forme accusatrice ou p remptoire trop pleine de certitude Quant au dossier populations d favoris
145. maine de la pr vention Rev Epid m et Sant publique 38 281 286 LAPERCHE J La pr vention en m decine g n rale un malentendu vuln rable LEMAIRE G DREZE P Pauvret et sant Contact n 60 pp5 21 Les buts de la sant pour tous La politique de sant de l Europe version actualis e OMS septembre 1991 LEVEQUE A et al Style de pratique en m decine g n rale et activit s de pr vention en Communaut fran aise de Belgique soumis pour publication LEVEQUE A Education pour la pr vention Rapport de recherche 1 mars 1992 28 f vrier 1993 MANCIAUX M L enfant et sa sant Aspects pid miologiques biologiques psychologiques et sociaux Paris 1987 pp 749 758 MARTIN F Description de l tat de sant global physique mental et social de 300 personnes en pr carit sociale au centre de Dreux en 1995 MASUY STROOBANT G Social inequalities in perinatal health Biol neonate 1989 55 42 49 141 OUDET O PISSARO B Les m decins g n ralistes lib raux face aux situations de grandes pauvret Sant publique 1993 n 4 5 pp 24 PARE F et al Strat gies de pr vention en m decine g n rale audit et pesrpectives sante publique 1996 n 3 pp 201 214 PEETERS EG PEC L La sant un capital pr server Guide de m decine pr ventive Edition de l Homme Belgique 1984 322p PIETTE D Les in galit s de sant Sant pluriel n 2 1990 PROMES ULB PIETTE D Les
146. mmation d alcool et classe sociale Cependant selon les pays ce sont tant t les classes les plus favoris es qui fument ou boivent plus et tant t les moins favoris es ne semble pas possible de trancher actuellement sur la nature de ce lien Au sujet des habitudes alimentaires de nombreuses donn es empiriques s 2 r LA confirment une proportion plus importante de malnutrition mais aussi d ob sit dans les classes sociales les plus d favoris es La pratique d une activit sportive semble tre plus faible dans les cat gories sociales les plus d favoris es 2 2 2 Influence de la pauvrete sur l accessiblit aux soins de sant Le lien entre pauvret et sant se caract rise galement par un moindre recours aux services de sant A Moindre recours aux services de sante Les tudes du CREDES et de l INSEE AVALOSSE 1996 distinguent trois cat gories sociales une cat gorie peu favoris e chef de famille ouvrier ou exploitant agricole ou ind pendant ou inactif revenu lt 15 000 FF mois en 91 92 et sans couverture compl mentaire aux prestations de S curit sociale soit 9 de l chantillon une cat gorie m diane ou groupe de r f rence dite de r f rence ou 83 de l chantillon et une cat gorie favoris e chef de famille cadre sup rieur ou moyen revenu gt 19 000 FF mois en 91 92 soit 8 de l chantillon 42 tn ns rar titi eee te Re rt M Le A tt ra net PNR CEST
147. mmunication le soignant pourra mieux communiquer avec le patient quelque soit son milieu Le guide de formation Communication medecin patient en m decine g n rale est disponible sur demande l adresse suivante Unit RESO Education pour la Sante Universit catholique de Louvain Facult de M decine 50 avenue E Mounier 1200 Bruxelles Belgique T l 32 0 2 764 50 70 Fax 32 0 2 764 50 74 100 nettes CONCLUSION Le projet Pr vention m decine g n rale et milieux d favoris s est une tentative de r ponse au risque d une pr vention et d une ducation pour la sant deux vitesses dans notre soci t o la paup risation est croissante Rappelons en les grandes lignes L existence d in galit s sociales en mati re de sant dans nos pays La plus grande fr quence des comportements risque en milieux d favoris s avec une moindre consommation d actes de pr vention La place privil gi e du m decin g n raliste en pr vention dans la population en g n ral et dans les milieux d favoris s en particulier L importance d une relation m decin patient bas e sur la confiance r ciproque et le respect mutuel L apport norme d une communication Soignant soign de qualit tout au long de la consultation depuis l accueil du patient jusqu la prescription th rapeutique et son suivi Dans le cas sp cifique des milieux d favoris s une meilleure connaissance
148. n d am lioration de la situation doit se faire en collaboration avec les personnes d munies Is soignent davantage les sympt mes les personnes d favoris es consultent souvent dans l urgence et par ailleurs sans pouvoir assurer de suivi m dical lis doivent tre capables de doser les interventions pr ventives parmi les urgences notamment par la multidisciplinarit soit en dirigeant vers d autres sp cialistes soit en travaillant conjointement IIS sont porteurs d un savoir issu de leur propre milieu de vie valeurs repr sentations du corps r f rences culturelles ducation estime de soi Aussi le fond ou la normalit de leur discours peut repr senter un obstacle important Respecter les personnes pr caris es valeurs questions thiques contraintes et r ticences face au traitement capacit s d adaptations aux situations de vie modes d adaptation et leurs choix en sachant mettre distance ses propres valeurs mais aussi faire preuve de souplesse l gard de comportements qui peuvent tre jug s tort comme un manque de collaboration doivent guider l action des professionnels La forme du discours vocabulaire style peut constituer une barri re entre professionnels et personnes d favoris es est donc essentiel de tenir compte des capacit s d expression et de compr hension de la personne d favoris e iis ont tendance s puiser en s impliquant au del des limites face une sit
149. n d un bon quipement existence d une pargne et qualitatives degr d instruction d acculturation niveau de qualification tat de sant On ne peut approcher la pauvret en n utilisant que des indicateurs de type mon taire salaire revenu Pris isol ment ils sont vivement contest s mais crois s avec d autres indicateurs logement emploi sant ils donnent une id e pr cise des caract ristiques des familles touch es par un cumul de facteurs de pauvret lFilee et al 1996 Filee et al 1996 ilee et al 1996 Colin 1989 Filee et al 1996 Bonnin et al 1995 Cette notion de cumul de pr carit s se retrouvent souvent dans la litt rature et semble tre un des d terminants essentiels des populations que l on dit d favoris es De m me la notion de dur e est aussi tr s pr sente Les personnes dites d favoris es seraient donc celles qui cumulent pendant une dur e longue ou ind termin e plusieurs pr carites Les exemples de cumul de pr carit s abondent dans la litt rature Citons par exemple le lien entre enseignement insuffisant chec scolaire et pauvret tat de sante et pauvret ou encore comportements risque et pauvret Pour STOFFELS Ce sont souvent les m mes groupes sociaux qui cumulent les probl mes faibles r mun rations ch mage CPAS enseignement sp cial institutions d aide la jeunesse probl mes de sant de logement et de sco
150. naire du GREPA 28 30 mars 1996 139 D IVERNOIS J F et al la sante des enfants et des familles du quart monde Centre international de l enfance Paris 1988 Dossier pauvret et sant interview du Dr P HENDRICK Revue Contact n 60 DUNNIGAN L GRAVEL N 1995 La femme et la soci t pauvret isolement monoparentalit La sant des femmes f d ration des m decins omnipraticiens du Qu bec Qu bec FMOQ EDISEM MALOINE 895 909 DUSSART AF PREVOST M Les comportements alimentaires des adultes en Belgique et dans la CEE Sante pluriel n 6 1991 ELGHOZI B et al Le m decin g neraliste acteur sanitaire et social Cr teil solidarit D partement de formation et recherche CFES DAS DGS DIV FMC94 F vrier 1995 Enqu te barom tre sant M decins 1994 1995 le g n raliste et la sant compl ter FARACI I 1990 Pauvret pr carit une premi re analyse avec Moc info 2 2 9 FATRAS JY GOUDET B RMI et sant La sant en action ed CFES Paris 1993 320p F d ration des Maisons m dicales Agir ensemble en pr vention 1995 bilan d une ann e dynamique d changes et de projets autour de la pr vention avec 23 maisons m dicales FILEE D HALBARDIER V RIFFON A ANDRIEN M Pr vention du cancer et pauvret CERES ULG Septembre 1996 GODIN 1 1993 La culture des familles et leur sant Arch Public Health 51 1 4 89 96 GORIS et FLORENCE B K
151. ncer bronchique t moigne de l volution ultime d un processus tabagique l gard duquel l offre de soins hospitali re ou ambulatoire est d munie Appr hender la dur e d un processus morbide est particuli rement difficile dans le syst me bio m dical l ensemble des plateaux et des comp tences techniques tant surtout con us pour r pondre l instantan ite de l acte diagnostic ou th rapeutique 128 qe EAEAN PP ANANA AAAA AS GATE PP ORAN mm an o AR rm aian or ri n iaai Aaaa a e td Nha AASA mpe Aa oh en a in mm n nn on om a iA A Aa a qi 0 be ot Pour les patients en difficulte sociale atteints de maladies chroniques le processus d exclusion se superpose aux processus morbides en en d muiltipliant les effets d l t res tableau 13 Tableau 13 PREVENTION La prise en compte du sympt me de la multiplicit des determinants de sante de la duree des processus morbides n cessite un cadre qui interface le m dical et le social le curatif et le pr ventif l individuel et le collectif Centree sur l acquisition de comp tences au moyen d activit s non prescriptives l duca tion pour la sant est le domaine pertinent d accompagnement de ces personnes en difficult s m dico sociales Le cadre d intervention nous semble pouvoir tre le r seau qui est multiprofessionnel moins hi rarchis communiquant interactif permettant d articuler curatif pr ventif medical sociai individuel
152. nde du patient au m decin que la multiplicit des probl mes obligent bien souvent ie m decin g n raliste s carter de son r le purement m dical Si nous voulons tre efficace dans ces milieux il nous faut sortir de notre champ de comp tences classique Un m decin travaillant en maison m dicale fait remarquer que pour bien fonctionner il a fallu d finir d s le d part les r les et fonctions de chacun des professionnels travaillant dans la maison m dicale m decins gen ralistes kin s assistants sociaux infirmi res accueillant Mais cela n a pas t fait pour le m decin g n raliste travaillant en solo Concernant les collaborations entre professionnels de la sant le plus souvent le m decin g n raliste cr e son propre carnet d adresses kin infirmi res domicile m decins sp cialistes assistants sociaux mais aussi o s adresser en cas d insalubrit de logement de recherche d emploi de droits sociaux etc Ceci est une fa on de cr er son propre r seau de collaboration et de d limiter les comp tences de chacun de fa on informelle 98 La pr vention en milieux d favoris s les dangers de l auto censure Plusieurs m decins g n ralistes d clarent ne pas faire ou faire moins de pr vention dans les milieux d favoris s pour diff rentes raisons Iis ont d autres priorit s Ce serait le comble pour eux de se savoir en mauvaise sant de se d co
153. nication m decin patient d favoris est encore plus complexe que dans d autres milieux L exemple qui suit le montre bien un m decin interroge une patiente qu avez vous la patient r pond mais c est vous le docteur De plus une demande en cache bien souvent une autre bien plus grave ignor e ou non par le patient Soulignons aussi quelques difficult s auxquelles se heurtent les praticiens quand ils doivent poser un diagnostic prescrire r aliser un soin difficult pour le patient se rendre la consultation respecter les plages d horaires ou le rendez vous de la consultation la visite domicile a lieu dans un cadre d routant dans des pi ces surpeupl es mal clair es ce qui incite des decisions h tives difficult distinguer la vraie de la fausse urgence interrogatoire malais Les soignants sont donc souvent d courag s dans leur approche des milieux d favoris s Ce d couragement est aussi renforc par les clich s v hicul s a ne sert rien a ne marche pas par ce type de patient Enfin plusieurs soignants se disent souvent puis s apr s ce type de consultation tellement les situations sont complexes et leur demandent de s impliquer au del de leurs limites ou de leurs comp tences Le point de vue des patients de milieux d favoris s De leur c t les patients d favorises reprochent aux m decins de ne pas tre disponibles de manquer d c
154. nnes vivant dans la pauvret peuvent ne pas s arr ter de fumer car la cigarette repr sente pour elles une gratification imm diatement accessible ou encore l unique objet d change dans les contacts sociaux De m me abuser d alcool ou de drogues pour des jeunes peut leur permettre d exprimer une souffrance ou une frustration voire d y chapper Ou encore la maternit de jeunes adolescentes sera souvent v cue comme une mani re d chapper un milieu familial peu favorable o d acc der un r le social plus valorisant Facteurs facilitants Au niveau des habilit s il existe chez les plus d favoris s une mauvaise ma trise de la langue ou une difficult s exprimer clairement et d embl e sur ses difficult s v cues Ces personnes courent ainsi un risque plus grand sup rieur de 40 par rapport aux cat gories plus favoris es de ne pas savoir se d brouiller seules par rapport a des petits probl mes de sant acc s de fi vre bouchon dans les oreilles etc 40 En ce qui concerne les savoir faire en mati re de sant les personnes d favoris es ont des comp tences comportementales li es au mod le familial de sant et aux logiques culturelles qui leur sont propres Pour les plus pauvres l accessibilit aux services de sant est r duite pour des raisons mat rielles et financi res ou encore culturelles manque d information n gligence Facteurs renfor ants Le ressenti est in
155. ns ne sont pas n cessairement exclusives mais peuvent tre comprises comme une s rie embo t e l apprentissage incluant une part d enseignement et la Figure 2 Mod les de sante De la m me mani re il n existe bre seule ducation z l on peut y distinguer deux sant adaptation incluant l id e de bien tre et faisant r f rence aussi la maladie ou logiques principales l enseignement centre sur celui qui duque eti apprentissage son absence centr sur celui qui est duqu Les mod les et d finitions qui en d coulent indui sent des pratiques d ducation tr s diff rentes voire oppos es fig 3 Quatre l ments sont communs toutes ces d finitions 1 la communication de savoirs sans elle il ne peut y avoir d acte ducatif Une mesure de vaccination obligatoire peut pr venir des maladies et maintenir la sant mais elle ne constitue pas de l ducation pour la sant Selon la vision que l on a de l ducaion il s agira de transmission unilat rale de transfert d change ou de reconstruction mutuelle des savoirs Entre celui de ducateur plut t objectif et professionnel et celui de l apprenant plut t subjectif et li l exp rience person nelle ART RO RETRO NT TA ON ET 108 109 2 l objectif de sant ou de maladie si l action d ducation n a pas comme objectif explicite d am liorer la sant il me semble abusif de parler d Education pour la
156. nxi t qu un d pistage fait par le m decin habituel et qui a la confiance de celui qui consulte De plus il est probablement moins stressant d aborder les questions souvent in vitables qui peuvent d couler de certains conseils examens ou traitements maladie invalidit d c s avec le m decin traitant qui vous conna t qu avec un inconnu Tous ces arguments en faveur de l int gration de la pr vention la pratique de m decine g n rale sont sans doute encore plus vrais pour un patient d favoris De plus face au syst me de soins plus on descend dans la hi rarchie sociale plus on note une pr f rence pour le m decin g n raliste au d triment du sp cialiste Une autre tude montre que le recours aux soins le plus courant en milieux d favoris s est la consultation chez le g n raliste qui est 9 fois sur 10 toujours le m me Si en th orie donc nous pouvons consid rer le m decin g n raliste comme un partenaire privil gi en mati re de pr vention nous verrons que cette d marche de pr vention en milieux d favoris s ne va pas toujours de soi pour le m decin g n ra liste rare rer SWINNEN T De la pr vention en m decine g n rale Patient care f vrier 1996 PEETERS EG PEC L la sant un capital pr server Guide de M decine pr ventive Edition de l Homme Belgique 1984 322p SFILEE D HALBARDIER V RIFFON A ANDRIEN M Pr vention du cancer et pauvret CERES Li ge Sep
157. o 2 2 9 GODIN I 1993 La culture des familles et leur sant Arch Public Health 51 1 4 89 96 50 OERNAAM Nue i HERMANS H et al 1995 Vers une enqu te de sant par interview en Belgique Rapport du travail de pr paration IHE programme 3152 IHE EPISERIE n 3 Centre de Recherche Op rationnelle en Sant Publique Service Epid miologie Institut d Hygi ne et d Epid miologie Ecole de Sant Publique de l Universit de Li ge Administratie Gezondhzeidzorg Vlaamse Gemeenschap Direction G n rale de la Sant Communaut fran aise LANG T et al 1990 H pital m decine du travail et correction des in galit s dans le domaine de la pr vention Rev Epid m et Sant publique 38 281 286 TRIAGALET P 1995 Dossier saisonnier La pauvret Nursing T d cembre 1995 24 25 27 33 j D ROSES WATKINS S J 1992 Le ch mage et la sant Sant du Mond d cembre 1992 18 19 S novembre CHAPITRE IV LA RELATION SOIGNANT SOIGNE EN MILIEUX DEFAVORISES 1 DESCRIPTION DE LA RELATION SOIGNANT SOIGNE 1 1 Revue de la litt rature Lors de l enqu te r alis e aupr s de m decins g n ralistes bruxellois plusieurs d entre eux ont cit l importance d une bonne relation m decin patient d favoris comme pr alable indispensable la pr vention dans ces milieux Avant d aller plus loin il est donc important d analyser cette relation Voyons ce
158. oi II induit une sur incapacit primaire sup rieure de 70j pour les deux sexes et quel que soit l tat professionnel des salari s AVALOSSE 1996 L analyse du lien entre morbidit et classe sociale peut aussi s envisager sous l angle du niveau d instruction Le gradient social tudes aux Pays Bas vis vis des affections chroniques est pr sent on observe 60 de plus de plaintes chez ceux qui n ont termin que leur scolarit primaire par rapport aux universitaires MACKENBACH op cit in AVALOSSE 1996 Les classes les plus basses du point de vue instruction primaire ont aussi un risque accru plus de 2 fois plus de se retrouver en incapacit de travail par rapport aux universitaires AVALOSSE 1996 De mani re plus globale le CREDES AVALOSSE 1996 mesure en France l tat de sant global par un indicateur de vieillissement relatif des groupes sociaux par rapport la population L tat de sant approch par cet indicateur d pend des variables conomiques et sociales Ainsi ce dernier s accro t traduit un tat de sant qui se d grade lorsque le niveau d instruction de revenu de statut professionnel d croit Le vieillissement relatif s accro t lors de la perte du statut professionnel Ainsi les ch meurs sont en moins bonne sant que les travailleurs Il est difficile de dire si c est l tat de sant qui entra ne le ch mage ou si le fait d tre au ch mage conduit la d gradation
159. on la r adaptation qui tienne compte des facteurs organiques psychologiques et SOCIAUX Par des m decins Par de professionnels de sant travaillant en collaboration Dans un syst me ouvert et interd pendant avec la communaute Elle doit tre diagnostiqu e et trait e approche curative GENERALISTE COMMUN A TOUS COMMUN ET SPECIFIQUE A CHACUN PAR THEMES ET MATIERES L ENSEIGNANT CONTENU COORDONNE ET INTEGRE LE tt L APPRENANT ET L ENSEIGNANT Dans un syst me autonome centr autour d h pitaux dirig s par des m decins Fiqure 3 Mod les d ducation Ces d finitions bien que simplifi es et incompl tes indiquent d j plusieurs choix possibles et plusieurs types d Education pour la sant En croisant les mod les de sant et d ducation on obtient quatre mod les d Education pour la sant dont les Aep extr mes sont activit d enseignement de savoirs sur la sant vue comme un Ces mod les s av rent plut t des mod les de la maladie qui est l objet de la ph nom ne biologique et objectif et activit d aide l apprentissage de sujets relatifs comparaison et s adaptent parfaitement une r flexion sur l ducation du patient la sant vue comme un ph nom ne subjectif et objectif biopsychosocial la pr vention des maladies et l ducation pour la sant dans un contexte m dical Ces d finitio
160. on de pr vention contexte familial et socio culturel un moment ad quat Suivi MG m decin g n raliste MD milieux d favoris s Position privil gi e du m decin g n raliste en pr vention Mais le m decin g n raliste est il pr par cette t che de pr vention dans les milieux d favoris s Comment cela se passe t il en pratique Dans cette optique nous avons r alis une enqu te exploratoire de type qualitatif par entretien aupr s de 18 m decins g n ralistes de r gion bruxelloise confront plus ou moins fr quemment des patients dits d favoris s Quelques pistes de r flexion La notion de patients d favoris s pour le m decin g n raliste Selon les m decins g n ralistes ce concept est tr s relatif et tr s h t rog ne Tous s accordent pour dire que le crit re financier n est pas le seul devoir tre pris en con sid ration Les autres crit res sont la culture le faible niveau d instruction d duca tion de scolarisation la d sorganisation des crit res psychologiques l isolement le A un probl me multifactoriel ne peuvent se pr senter que des solutions multiples La consultation de m decine g n rale est une des fa ons d am liorer a pr vention dans les milieux d favorises sans pour autant exclure les autres pistes de solution SNous sommes bien conscients que le medecin gen raliste dans le cadre de se consultation ne pourra pas toucher tout
161. on de sant dans le sens de founir des informations savoirs Par ailleurs m me si l ducation pour la sant vise les modes de vie favorables la sante elle ne s arr te pas aux comportements et au savoir faire Aider une per sonne un patient apprendre se sentir et tre capable d agir sur sa sant 4 se sentir et tre responsable dans la mesure du possible de sa sant avoir envie de maintenir ou am liorer sa sant prendre conscience de risques ou d enjeux de Sant c est aussi de l ducation pour la sant Ces objets et objectifs d ducation qui ne Sont pas des comportements de sant mais les Composantes psychologiques et psychosociales de ces comportements sont aussi des sujets et mati res de sant constitutifs des savoirs transmis dans l acte ducatif Les distinctions sont bien plus faciles dire qu faire et dans la pratique il n est pas toujours ais de savoir quand on fait ou non de l ducation pour la sant Et m me s il n est pas souvent important de fixer des fronti res dans l action il me para t n cessaire d au moins prendre conscience de quivoque possible et du flou existant Car sinon comment agir et valuer quelque chose que l on ne peut ou ne veut d finir Si l valuation de l ducation est n cessaire elle ne prend de sens qu en fonction de ce que l on vise et de ce que l on fait r ellement L accompagnement psychologique des patients et d
162. onn es de la Communaut fran aise de Belgique R 5 f i Donn es du Centre de Sant Chapelle aux Champs Bruxelles examens r alis s par les m decins du centre de sant SDonn es de la Communaut fran aise de Belgique Donn es du Centre de Sant Chapelle aux Champs Bruxelles examens r alises par les medecins du centre de sant 22 lt plus avanc Chez les adolescents de milieux d favoris s on note une plus grande fr quence des difficult s psychologiques des probl mes scolaires redoublement checs enseignement sp cial De m me les comportements risque y seraient plus fr quents 1 2 Consommation des soins de sant des milieux d favoris s Les profils de consommation des soins de sant diff rent en fonction de la cat gorie sociale plus on s l ve dans la hi rarchie sociale niveau de revenu d instruction statut socio professionnel s accroissant plus on consomme de soins dentaires de soins pr ventifs et d actes de sp cialistes Si en France les moins favoris s recourent globalement moins aux professionnels de la sant en Belgique par contre on note une propension y recourir davantage de la part des groupes sociaux les moins favoris s Plus on descend dans la hi rarchie sociale plus on note une pr f rence pour le g n raliste au d triment du sp cialiste Derri re ces comportements diff renci s des groupes sociaux plusieurs facteurs interviennent dont
163. onvaincus que ces populations doivent pouvoir consulter dans des structures classiques pour viter ou renforcer l exclusion La priorit pour eux c est d avoir ou de retrouver une image positive d eux m mes Les aider en tant que m decin gen raliste faire cela c est un travail de sant c est un travail de pr vention Pour les m decins g n ralistes souvent confront s ces populations la d marche de revalorisation sociale en restant r guli rement en contact avec ces patients est vraiment prioritaire De m me les recevoir dans un endroit propre correct est une forme de valorisation pour eux Les patients de milieux d favoris s ont une image tr s n gative de leur corps Par le regard qu on porte sur eux par la dur e et la qualit de la relation qu on peut arriver avoir avec eux on peut leur donner une autre image d eux m mes et de leur corps L accompagnement de longue dur e peut faire bouger les choses en mati re de pr vention bien plus que notre discours La question de l activit m dicale dans les milieux d favoris s soul ve galement le probl me de la d finition des r les et comp tences du m decin g n raliste d une part le m decin n est pas un assistant social Il n a pas t form cela Ces deux professions se compl tent et ont chacune leur sp cificit et un travail norme avec un patient d favoris d autre part en milieux d favoris s tant la dema
164. otif de consultation et du point de vue de la discipline m dicale sur une logique la d marche de r solution de probl me diagnostic traitement Cette d marche doit tre largie une approche autre par exemple partir de situations de non probl me si l on veut que la promotion de la sant trouve une place dans la pratique m dicale pour autant que cette place soit souhait e 105 Par ailleurs en trente ans l explosion de la pr valence des maladies chroniques et des polypathologies qui les accompagnent souvent a attribu un r le de plus en plus important au m decin de famille au g n raliste Dans des maladies qui ne se gu rissent pas qui se soignent et se g rent dans la dur e et la continuit et dans le cadre de la vie quotidienne des patients et de leurs familles le m decin g n raliste reste indubitablement le mieux plac des professionnels de sant pour assurer le suivi le lien avec les soins sp cialis s la gestion des traitements de fond et partant l ducation des patients la maladie au traitement qui inclut la pr vention secondaire et tertiaire des risques des phases aigues des complications Ces maladies chroniques diff rent des maladies aigues notamment par l existence de traitements 1 plus que m dicaux alimentation hygi ne de vie surveillance des sympt mes 2 de longue dur e de fond bien plus difficiles suivre qu une simple prise de m dicaments p
165. oute de racisme de dire des choses qu ils ne comprennent pas lls ont peur de d ranger le m decin pour si peu et retardent la consultation 53 Le m decin est tant t vu comme un magicien tant t comme un homme press qui par sa formation sait identifier les maladies sans qu il soit n cessaire de dire ce qui ne va pas Mais que ceci ne nous fasse pas oublier que le m decin g n raliste est aussi choisi par les gens de milieux d favoris es comme tant une personne de confiance Leurs attentes face au m decin sont qu il dise la v rit rassure donne un bon traitement soit comp tent informe respecte la confidentialit et le secret coute et choit Comment se fait il que la relation soignant soign soit particuli rement difficile en milieux d favoris s Il semble en fait qu un des facteurs les plus importants sinon le principal soit le fosse socio culturel qui s pare ici plus qu ailleurs soignant et soign BIBLIOGRAPHIE ANDRES Bruno Des soins la promotion de la sant place des m decins generalistes dans la lutte contre l exclusion M moire de dipl me de sant publique et communautaire Ecole de sant publique Facult de Nancy mai 1996 ATD Quart Monde Action Sant Culture Quart Monde 28 octobre 1995 DECCACHE A et al La sante des milieux d favoris s Synth se de donn es pid miologiques sociologiques culturelles et psychologiques collect es dans le cad
166. plusieurs m decins une des grandes caracteristiques des milieux d favoris s est que ces precarit s perdurent dans le temps De plus seul un crit re n est pas suffisant pour caract riser un patient de d favoris C est e cumul de plusieurs de ces crit res qui ferait entrer le patient dans la cat gorie dite d favoris e 2 2 Comment le m decin g n raliste se rend il compte qu un patient est de milieux d favoris s Certains medecins generalistes se disent parfois tr s surpris et ne r alisent que tres tard qu un patient est tr s d favoris Un m decin g n raliste qui travaille quasi exclusivement en milieux d favorises et tr s attentif aux difficult s de ces milieux avoue avoir mis un an se rendre compte qu un patient ne savait pas lire La visite domicile est souvent l occasion pour le m decin g n raliste de se rendre compte de la r alit du patient Le niveau de pr occupation le motif de la consultation mettent aussi la puce l oreille du m decin ils viennent pour des b tises mais des probl mes pourtant bien plus graves les laissent compl tement indiff rents 15 Certains m decins se basent sur l aspect ext rieur n gligence des mains et des cheveux mani re d tre de bouger de se comporter de s habiller v tements impr gn s d odeur de tabac et d alcool Les m decins interview s mentionnent aussi certains propos tenus par les patients
167. que rapporte la litt rature ce sujet 7 423456789 Plusieurs articles traitent de la relation m decin patient d favoris rpm IHEREMANS P DECCACHE A 1997 2DECCACHE A 1990 3GRENIER JL BULLE M DELEPAUT A la sant dans nos quartiers c est la sante de nos quartiers 1 ANDRES 1996 5EILEE D HALBARDIER V RIFFON A ANDRIEN M 1996 GMARTIN F 1995 ATD Quart Monde 1995 8D IVERNOIS JF et al 1988 SOUDET O PISSARO B 1993 52 Nr trainer te t tenter rente me AERE NRG AES SE nanea So i aana hini a TE SAEN A AS Le point de vue des m decins Si dans certains cas cette relation se passe bien les professionnels de la sant expriment souvent du d couragement face la relation m decin patient d favoris Les m decins reprochent souvent aux patients de milieux d favoris s de ne pas distinguer ce qui est grave de ce qui ne l est pas Les patients consultent pour rien et n importe quand Les soins sont souvent donn s en urgence sont essentiellement symptomatiques et sans suivi Les probl mes se r p tent sans cesse et s accumulent La demande de soins des plus pauvres les met aussi en difficult parce qu elle d borde parfois largement du domaine de la comp tence m dicale Le patient de milieux d favoris s consid rerait le m decin tant t de fa on sceptique tant t en l id alisant Le m decin passe parfois pour un magicien La commu
168. r leur pratique en pr vention et milieux d favorises Madame N Joris Dessy pour l organisation du s minaire et la mise en forme de ce rapport enfin la Commission Europ enne sans qui ce projet n aurait pu avoir lieu eee on RE EE nn ne En Mi de peer oo ol ee SOMMAIRE PREMIERE PARTIE ACTES DU SEMINAIRE INTRODUCTION 1 Description g n rale du projet 2 Organisation du projet 3 Pr sentation du rapport Pr vention m decine g n rale et milieux d favoris s CHAPITRE DEFINITION DU CONCEPT DE MILIEUX DEFAVORISES 1 Revue de la litt rature 2 Les donn es de l enqu te aupr s de m decins g n ralistes bruxellois 2 1 Le concept de milieux d favoris s revus par les m decins gen ralistes bruxellois 2 2 Comment le m decin g n raliste se rend il compte qu un patient est de milieux d favoris s 3 La d finition des milieux d favoris es selon les m decins g n ralistes europ ens 4 Apports du s minaire europ en concernant la d finition de milieux d favoris s CHAPITRE H ETAT DE SANTE DES POPULATIONS DEFAVORISEES 1 Revue de la litterature 1 1 Des in galit s des l enfance 1 2 Consommation des soins de sant des milieux d favoris s 2 Compl ment d information CHAPITRE III LES COMPORTEMENTS DE SANTE DES POPULATIONS DEFAVORISEES 1 Modes de vies et comportements risque en milieux d favoris es Revue de la litt rature 2 Facteurs favorisant les compor
169. r propre efficacit comme ducateur Nous n avons pas t form s cela l universit Cela sort du cadre de pensees appris l universit Les m decins se disent tr s mal form s pour faire passer des messages leurs patients et en communication en g n ral Nous avons t frapp s par le fait que bien peu de m decins semblent r aliser que l ducation pour la sant n est pas forc ment du domaine de la sant publique Or toute activit m dicale depuis l am nagement de la salle d attente jusqu la prescrip tion en passant par l anamn se et le diagnostic comprend une part d ducation pour la sant Le concept d ducation pour la sant du patient serait sans doute mieux compris par le m decin celui ci se sentant plus implique puisque qu ici on parle pr cis ment du patient et pas de l individu en general 96 Certains m decins pensent que pour bien faire de l ducation pour la sant ou de la pr vention il faut sortir de son cabinet et faire des campagnes d informations collectives dans une cole un quartier un groupe Nous avons tenu leur rappeler que la place du m decin g n raliste tait avant tout dans son cabinet et le cas ch ant en visite domicile Secondairement sa place est en ville pour des actions plus collectives ce propos plusieurs m decins soulignent que le discours des patients n est pas le m me en individuel ou en collectif Dans un
170. ral practitioners discuss life style with their patients Patient education and counselling 23 1994 pp 23 31 ATD Quart Monde Action Sant Culture Quart Monde 28 octobre 1995 AVALOSSE H 1996 Sant et in galit s sociales M Dossier 25 D partement Recherche et D veloppement ANMC Bruxelles BARTHELEMY L MOISSETTE A WEISBROD M Alimentation et petit budget la Sant en action ed CFES 1993 BEAULIEU MD Guide canadien de m decine pr ventive groupe d tude canadien sur l examen clinique p riodique BERGHMANS L LEVEQUE A PIETTE D M decins g n ralistes pr vention et ducation pour la sante Sant pluriel n 12 Promes ULB 1993 BERGHMANS L BOUTSEN M SWENNEN B WANLIN M La pr vention en m decine g n rale Ecole de Sant publique ULB 138 BERTOLOTTO F 1996 L ducation pour la sant face la fracture sociale Actualit et dossier en sant publique 16 septembre 1996 29 31 BERTOLOTTO F et al Ville et sant ed CFES D cembre 1995 269p BEYART A les pauvres en Belgique essai de d termination de leur nombre et de leurs revenus Cahier conomique de Bruxelles 1977 75 pp 373 406 BONNIN F MICHAUD C FATRAS JY MALLET V Sant et publics d munis en Europe S minaire 16 18 mai 1994 Besan on France Ed CFES 1995 CARTON B NEIRINCKX P M 1994 Rapport g n ral sur la pauvrete r alis la demande du Ministre de l Int gration sociale
171. rant et sortir de cette vision de certitude que l on donne l universit Prendre le temps Rencontrer d autres g n ralistes confront s aux milieux d favoris s afin de permettre un change d exp rience un d foulement jug parfois bien n cessaire vu le peu de suivi etc Rencontrer d autres intervenants professionnels pas forc ment des m decins qui ont une r alit de terrain avec ce type de public Faire bouger certaines choses au niveau politique Pour un des m decins c est le ministre de l conomie plut t que le ministre de la sant qui pourrait vraiment faire bouger les choses 93 Am liorer la formation du m decin g n raliste en pr vention 2 E Officialiser le r le de pr vention du m decin afin que les gens nalent plus l impression qu il s agit d une initiative personnelle d un m decin Tout miser sur l enfant qui est entour d une notion d espoir dans les pus d favoris s Certains m decins pensent aussi que pour les adultes c es p tard Utiliser la t l vision pour faire passer des messages qui leur seraient on accessibles Tous poss dent au moins une t l vision et la regardent souvent Enfin en ce qui concerne la vaccination c est au medecin la proposer a active Si les gens de milieux d favoris s ne sont pas vaccin s c est de la faute du m decin car dans ces milieux les refus de vaccination sont rares 7
172. re du projet Education pour la sant en milieux d favoris s Bruxelles janvier 1990 D IVERNOIS JF et al La sant des enfants et des familles du Quart Monde Centre international de l enfance Paris 1988 FILEE D HALBARDIER V RIFFON A ANDRIEN M Pr vention du cancer et pauvret CERES de Li ge Septembre 1996 GRENIER JL BULLE M DELEPAUT A la sant dans nos quartiers c est la sant de nos quartiers HEREMANS P DECCACHE A La pr vention dans les milieux d favoris s enqu te aupres de m decins g n ralistes RESO UCL 1997 MARTIN F Description de l tat de sant global physique mental et social de 300 personnes en pr carit sociale hospitalis es au centre de Dreux en 1995 OUDET O PISSARO B Les m decins g n ralistes lib raux face aux situations de grande pauvret sant publique 1993 n 4 5 pp24 24 54 RON CEA ESS PS HS EAN A A NEC M ARS w re RAA ones mener rer AR AN EE ere APT EN ET PR LP SURESNES PR TT tm RAR 1 2 L enqu te aupres des m decins g n ralistes belges Nous avons demand aux m decins g n ralistes belges quelles taient les difficult s qu ils rencontraient avec les patients d favoris s Voici leurs r ponses Les principales difficult s rencontr es par le g n raliste avec les patients de milieux d favoris s sont L incapacit du patient s rier et hi rarchiser ses plaintes Tout est mis sur le m me pied Les m decins attri
173. relatives au sch ma d am liorer le social corporel bien tre d sint ressement rapport au corps de type des examens de soi image instrumental outil de de bilans de n gative de soi travail sante r alis es stress Perception de la sant dans le cadre psychologique et absence d orientation vers de la physique le futur d anticipation medecine du l effort demand Priorit de l alimentation travail ou pour s ins rer est du logement du travail etc emploi plus grand Sur la sante physique instable absence de projet manque de connaissances risque sur le savoir m dical de base manque de connaissances relatives l accessibilit aux services de sant de vie priorit de la survie sur la sant exp rience d inconfort corporel depuis la naissance Bien que pour plus de clart ces facteurs Soient d crits par cat gorie dans le tableau qui pr c de il convient de garder l esprit que la r alit est bien plus complexe Le plus souvent en effet le comportement d une personne est le r sultat de plusieurs de ces facteurs qui s accumulent se renforcent s autoentretiennent l est noter que plusieurs de ces facteurs sont l origine du recours retard aux Soins de sant et du peu d int r t pour la pr vention des personnes de milieux d favoris s 35 F Psychologiques Facteurs socio culturelis Sentiment de honte de jugement Connaissan
174. res du projet Quatre rencontres ont eu lieu entre les partenaires europ ens Ces r unions se sont d roul es Bruxelles les 31 janvier 97 24 et 25 juin 97 10 septembre 97 et 23 octobre 97 et ont permis de confronter les pratiques exp riences compl mentarit s et points de vue dans le domaine de la pr vention en milieux d favoris s d changer des documents utiles la revue de la litt rature de pr parer le s minaire 1 4 Le s minaire europ en Le s minaire europ en qui s est d roul du 23 au 25 octobre 97 avait pour objectifs la confrontation des pratiques pr ventives entre confr res europ ens l change de difficult s rencontr es et de solutions apport es la rencontre d autres professionnels de la sant concern s par la probl matique de la pr vention dans les milieux d favoris s la recherche de pistes pour am liorer la pr vention dans les milieux d favoris s en consultation de m decine g n rale 2 ORGANISATION DU PROJET Le projet Pr vention m decine g n rale et milieux d favoris s analyse et conception d outils d aide la pr vention a t men par le RESO Unit d Education pour la Sant de l Universit catholique de Louvain Facult de M decine Bruxelles Ce projet s est d roul en un an du 1 d cembre 96 au 1 d cembre 97 La direction g n rale du projet a t assur e par le Prof Dr Alain Deccache RESO UCL Belgique
175. s chez les enfants en bas ge hospitalisation des enfants plus fr quentes Les pathologies rencontr es sont essentiellement infections de la sph re ORL rachitisme bronchite asthme diarrh e avec d shydratation accidents domestiques et mauvais tat bucco dentaire Avalosse 1996 Manciaux 1979 3D Ivernois JF 1988 Piette D 1990 SATD Quart monde international 1985 21 On constate galement des in galit s de sant chez les enfants au cours des visites m dicales scolaires DENTS absence de caries o caries trait es milieux d favoris s n 84 3 maternelle Population g n rale n 3675 5 ans caries non trait es dents de lait dents d finitives ANOMALIES de la VUE population g n rale n 8594 communaut fran aise milieux d favoris s n 122 22 9 12 non corrig es ANOMALIES de laudition milieux d favoris s population g n rale n 122 n 8278 communaut fran aise ET ANOMALIES ORL non milieux d favoris es sp cifiques n 122 27 9 Donn es du Centre de Sant Chapelle aux Champs Bruxelles examens r alis s par la Fondation pour la sant dentaire Donn es de la Fondation pour la sant dentaire Soci t de m decine dentaire Donn es du Centre de Sant Chapelle aux Champs Bruxelles examens r alis s par les m decins du centre de sant 4 s E D
176. s complexes I est primordial qu ils se donnent des occasions de se ressourcer via des formations l intervention en milieu d favoris 47 3INYS A p aeng sionne acc s aux soins et la culturelle entre la personne d favoris e et le profes En conclusion la distance cle important dans de sant semble repr senter un obsta pr vention Cette distance ne peut la sant mais d abord par personnes concern es ducation pour les professionne r duite par la promotion et tre is et les la prise de conscience par devrait permettre de le respect du regard et des distance autre dans la recherche de solutions et d options d actions La prise en compte de cette t surtout rendre possible rapprocher les points de vue e valeurs de l SUIOS XNE S3008 p IUGLLISUOAUOO ala p epou xnelsuef s uawsuoduo9 AJUS9S8 0PE ZSU9 8559585016 QJUBS SP UONLINUEU Se8 qoid4 10091 4 susibeqe IUES ap sjuawayodwoa s apejuswa apyodwoo s snep S13443 S3719VIHVA SIUES 9 2j81ANEd anua SUS17 S3N0ILSIH319VEVO SJS 13 313HANVd S89S1O0AB 8D SeUUOSIEU 8 JUELS Lj p SJSUUOiSS8 01d anua sJueuodiWuI 89UBSIp a lUe g 8P JUBUOdUI ajo enos neasa 9SSe QIE la 8183ANEd ajua UONE OI SJUE IOJUSI S1N8 924 aues p Selu8qoid spad 33 5 R su9Ede9 aje Jauudxe S g PNIHIP nugj ej ap supew asieanew saj nyno 16
177. s lors semble inutile pour ce premier tour d horizon Une g n ralisation trop pr coce risquerait cependant d tre biais e vu le nombre de m decins interview s et le fait que tous travaillaient en r gion bruxelloise De plus dans le cadre de la m decine g n rale un patient n est pas l autre m me si tous les deux pourraient tre qualifi s par le m decin de patient de milieux d favoris s 2 1 Le concept de milieux d favoris s revus par les m decins g n ralistes bruxellois Selon les m decins g n ralistes interview s il existe une grande diversit au sein des patients que l on peut qualifier de patients issus de milieux d favoris s Cette population n est pas homog ne Tous s accordent sur le fait que le crit re financier n est vraiment pas le seul prendre en consid ration Pour preuve certains de leurs patients s en sortent tr s bien avec une petite pension alors que d autres n ont pas assez avec plus Les autres crit res consid rer sont La culture propre avec des r f rences et habitudes diff rentes des n tres Des crit res ducatifs les habitudes familiales le faible niveau d instruction et de scolarisation l analphab tisme Mais les gens ne sont pas forc ment idiots Certains ont manqu de chance au d but de la vie La d structuration perte de certains rep res familiaux sociaux professionnels projet de vie La d sorganisation la mauvaise gestion du
178. s quelles sont les difficult s qu ils rencontrent en mati re de pr vention Voici leurs r ponses Selon les m decins g n ralistes interview s les difficult s rencontr es en matiere de pr vention sont Le fait que les gens de sant publique proposent des choses trop loign es de la r alit du terrain Le fait que la patient ne demande pas explicitement de la pr vention En fait tout le monde attend que l autre propose le patient comme le m decin Financier consultations plus longues pas de code pr vention de pr vu dans la tarification Le manque de formation du m decin g n raliste Le manque de soutien les m decins se plaignent de tout devoir faire nee conception du projet mise en route r alisation valuation mais aussi r alisation e impression d affiches etc Le manque d officialisation du r le du m decin g n raliste en mati re de pe ra Le m decin a l impression que le patient voit l aspect pr ventif comme une initiative personnelle de sa part Le co t de certains examens ou traitements pr ventifs Les d marches pour obtenir le remboursement de certains vaccins pourraient tre simplifi es 5 LA PREVENTION EN MILIEUX DEFAVORISES EXISTE T ELLE EST ELLE POSSIBLE 5 1 Quelques exemples dans la litt rature Une maman parle de son m decin C est un bon gyn cologue j ai ee lui Quand je suis malade je vais la maison m dicale C est un bon m Fe be
179. sant Certaines conceptions voient l ducation pour la sant comme une duca tion la vie pourquoi pas Mais alors pourquoi parler d ducation pour la Sant L ducation physique contribue sans doute l ducation g n rale mais elle en est une partie avec sa sp cificit 3 et l intention d ducation le projet ducatif est porte au moins par l ducateur personne ou institution Sur un plan thique il serait souhaitable que le destinataire apprenant public soit aussi conscient et porteur de l intention ducative ici d apprendre Tout acte humain est porteur d exp rience et donc d apprentissage On pourrait donc dire qu il est ducatif Le fait qu un patient apprenne par exp rience et sans intention associer oubli de prendre un m dicament et incident ou rechute constitue t il de l ducation pour la sant L ducation ne peut se concevoir en l absence d un ducateur proche ou loign pr sent de fait ou par m diation brochure affiche programme informatique Si l ducation est communication de savoir changes transfert peut on com muniquer seul 4 La dur e toute ducation s inscrit dans le temps et la dur e Un acte de transmission de savoir isol non r p t qui n articule pas les apprentissages qu il vise dans une chronologie peut difficilement tre consid r comme de l ducation Tout au plus serait il de l informati
180. sistant social I n est pas forme pour Ces deux professions sont distinctes et complementaires D un autre c t les probl mes des plus pauvres ont des aspects tant sanitaires que sociaux et ces deux aspects sont bien souvent intriqu s l un dans l autre Afin d tre utile et de r pondre la demande du patient le m decin g n raliste doit sortir de son champ de comp tence purement m dical H La sant est selon la d finition de l OMS un tat de bien tre physique mental et Social Ces trois aspects de la sant sont troitement li s Le m decin ne peut ignorer l un d eux Mais quelles sont ses comp tences et ses limites La r ponse si elle existe est sans doute interm diaire Si le m decin doit tre extr mement attentif aux aspects sociaux de ses patients cela ne signifie pas pour autant qu il doive assumer lui m me le r le d assistant social Lorsque nous avons interrog les m decins g n ralistes belges tous ont dit que le r le social du m decin g n raliste tait norme en milieux d favoris s Si certains disent assumer ce r le eux m mes d autres pr f rent r f rer le patient des gens juges plus comp tents Ce qui compte finalement pour le bien tre du patient c est que le m decin rep re les difficult s sociales qu il en tienne compte et qu il en assure un suivi de fa on directe ou par personne interpos e CHAPITRE V LA PREVENTION EN MILI
181. sort comme l interlocuteur privil gi suivi de l h pital Le r le du m decin de famille lu par les populations pauvres qui cherchent identifier en lui un alli parmi les professionnels respectueux de leur intimit distinct des intervenants sociaux a maintes fois t souligne par les recherches des m decins et des sociologues notamment en milieux quart monde Cette constatation est d ailleurs l un des facteurs ayant motiv ce projet d am lioration de la pr vention dans les milieux d favoris s par la consultation de m decine g n rale BIBLIOGRAPHIE ATD Quart monde international promotion de la sant le quart monde acteur et partenaire Actes du Forum r gional des 26 et 27 avril 1985 Nancy Nancy 1988 AVALOSSE H Sant et in galit s sociales Dossier 25 mutualit s chr tiennes Belgique 1996 BARTHELEMY L MOISSETTE A WEISBROD M Alimentation et petit budget La sant en action ed CFES 1993 D IVERNOIS JF et al La sant des enfants et des familles du quart monde Paris Centre international de l enfance mouvement international ATD Quart Monde 1988 Donn es du Centre de Sant Chapelle aux Champs Bruxelles non publi FATRAS JY GOUDET B RMI et sant La sant en action ed CFES Paris 1993 FILEE D HALBARDIER V RIFFON A ANDRIEN M Prevention du cancer et pauvret CERES ULG Septembre 1996 MANCIAUX M La sant des enfants du Quart Monde un constat et un d
182. success in health promotion HYGIE Vol XI 1992 4 115 PREVENTION MEDECINE GENERALE ET MILIEUX DEF AVORISES ENQUETE AUPRES DE MEDECINS GENERALISTES Pascale Heremans M decin assistant Unit d ducation pour la sant RES 5 i i ss th SO Ecole de sant pu Universit catholique de Louvain Bruxelles PHONE Le premier but de la Sant pour Tous de POMS est de r duire les in galit s face la sant Or on constate dans notre pays que les taux de mortalit et de morbidit sont plus importants en milieux d favoris s que dans le reste de la population De m me les comportements risque y sont plus fr quents Il y a lieu de se demander si la pr vention et l ducation pour la sant telles qu elles sont organis es actuellement ne risquent pas de renforcer ces in galit s En effet Les campagnes m diatiques s adressent l ensemble de la population comme si celle ci tait homog ne De tels messages ne profitent ils pas mieux aux plus favoris s d entre nous finalement ceux qui en auraient le moins besoin Le m decin g n raliste dans le cadre de sa consultation a la possibilit de donner des conseils personnalis s ses patients Cependant le plus souvent il attend la demande de ceux ci Or on sait que les milieux les plus favoris s demandent plus A e des conseils de pr vention leur m decin traitant que les milieux en Les centres de d pistage sont aussi plus fr quent s p
183. suit reprend quelqu exemples assez parlants Non seulement des diff rences entre types d activit ne mais aussi des diff rences entre m decins g n ralistes MST chol exerc ee re o son oo f ore f o vsr ade lofe eeaeee iee fe 4 1 E F Ne EEREEEREET E i e un m decin Chaque ligne de ce tableau repr sent REN ne que le m decin consid r propose aussi souvent l activit de pr vention j IS non tous ses patients d favorises ou SEO signifie que le m decin consid r propose moins souvent l activit de pr vention ients d IS aux autres patients ses patients d favoris s qu au _ signifie que le m decin considere propose plus souvent l activit de pr vention ses patients d favoris s qu aux autres patients 88 cn A PRAO TAE EE a IE pes pannes ss Mizahi es GA je MATINS NAN MR ii SAIS Dix m decins g n ralistes ont t repris titre d exemple 2 m decins g n ralistes ayant tendance proposer plus d activit s de pr vention aux patients d favoris s par rapport au reste de leur patient le 4 m decins g n ralistes ayant tendance proposer moins d activit s de pr vention aux patients d favoris s par rapport au reste de leur patient le 4 m decins g n ralistes ayant tendance proposer autant d activit s de pr vention aux patients d favoris s qu au reste de leur patient
184. t dans ce contexte Comment adapter conseils et traitements quand on ignore ces difficult s Les m decins interview s ont l impression que les patients d favoris es les testent par des questions anodines Quand la r ponse ces questions a t jug e positive par le patient alors se r v lent les vraies pr occupations Habitu tre rejet o bafou le plus pauvre nous teste Si c est pour se faire rejeter autant que ce soit pour un rhume que pour une demande d avortement Rappelons galement que la notion de temps intervient norm ment en milieux d favoris s La notion de temps a t jug e importante par le m decin g n raliste dans la d finition du concept de milieux d favoris s une situation de crise ponctuelle n est pas suffisante pour d finir ce concept Par contre la notion de dur e dans laquelle s inscrivent les pr carit s est un crit re important de la d finition Le temps est galement un l ment cl de la relation soignant soign Ce n est qu au fil des rencontres et de la qualit de celles ci que s tablira une relation de confiance qui permettra de fid liser le patient et de pouvoir envisager avec lui des activites long terme La vie des plus d favoris s comme la n tre comporte des hauts et des bas Mais ces bas sont souvent infiniment plus dramatiques et plus complexes que les n tres et se suivent parfois un rythme acc ler L
185. t de d ces etc Certaines causes de d c s marquent davantage les clivages sociaux que d autres cirrhose tuberculose affections respiratoires certains accidents et cancers Selon l auteur ces observations font penser que ce sont surtout les modes de vie et les comportements diff renci s selon les classes sociales qui seraient responsables de ces In galit s Toutefois les conditions de travail et mat rielles de vie doivent aussi influencer la sant des groupes sociaux les plus bas De m me que la mortalit la morbidit varie en fonction des cat gories sociales Au niveau de la sant globale on constate que les groupes sociaux situ s au bas de l chelle ont une sant plus pr caire On constate aussi que le vieillissement relatif s accro t lorsque le niveau d instruction de revenu et ou de statut professionnel des groupes d croit Peu d affections chroniques chappent au gradient social Mais il existe certaines affections qui frappent particuli rement les groupes d favoris s Avalosse 1996 Avalosse 1996 SAvalosse 1996 20 pour les femmes troubles du m tabolisme dont l ob sit maladies de l appareil circulatoire maladies infectieuses et parasitaires maladies des organes genito urinaires pour les hommes maladies de la peau maladies de l appareil respiratoire maladies des os des articulations accidents empoisonnements traumatismes maladies de
186. t et la pr carit en Belgique Bruxelles 1983 HIERNIAUX JP Pauvret qu est ce dire Vivre aujourd hui les nouvelles pauvret s N 2 d cembre 1982 ROTILY M MICHAUD C Nutrition et populations urbaines d favoris es synth se bibliographique et propositions dossier du CFES mars 1993 STOFFELS M Gh Le Quart Monde en Belgique Annales Cardijn n 7 1989 TAYLOR C Le quart monde acteur et partenaire Construction d un cadre probl matique de la sant et laboration d un projet de promotion sant et alimentation M moire RESO UCL 1989 TONGLET R Quart Monde et Sant valuation d un projet de promotion de la sant en milieu sous prol taire M moire de Licence Sp ciale en Sant Publique ULB 1984 13 2 LES DONNEES DE L ENQUETE AUPRES DE MEDECINS GENERALISTES BRUXELLOIS Nous avons demand aux m decins gen ralistes ce qu tait pour eux un patient de milieux d favoris s Nous avons choisi de r aliser une analyse exploratoire de type qualitatif afin d avoir un premier aper u de leur point de vue Les entretiens se sont d roul s en r gion bruxelloise Nous avons voulu interroger tant des hommes que des femmes des medecins travaillant en pratique priv e et en association maison m dicale Seuls 18 m decins g n ralistes ont te interview s Nous nous sommes limit s ce nombre parce que leurs r ponses allaient dans le m me sens interroger plus de m decins nous a d
187. t de certains examens et traitements IMARTINF Description de l tat de sant global physique mental et social de 300 personnes en situation de pr carit sociale hospitalis es au centre de Dreux France en 1995 DECCACHE A La sant des milieux d favoris s Synth se de donn es pid miologiques sociologiques culturelle et psychologiques collect es dans le cadre du projet Education pour la sante en milieux d favorises Bruxelles janvier 1990 SSCHAETZEL F QUEROUIL O Etat de sant des b n ficiaires du RMI synth se des donn es existantes novembre 1991 F d ration des Maisons M dicales Agir ensemble en pr vention 1995 bilan d une ann e dynamique d changes et de projets autour de la pr vention avec 23 Maisons M dicales MARTIN F Description de l tat de sant global physique mental et social de 300 personnes en situation de pr carite sociale hospitalis es au centre de Dreux France en 1995 90 fX ji R ENSA N AEA TEA mi RO E EE E ERS eunan Aina A AN N AN EI comme le plus souve i nt ces est incomplet patients consultent au S5 La formation universitaire des m decins qui ne le et la pr vention Quand o t bonnes raisons pr pare a i 3 Is N S pare ux publics d favoris s ON aime tre appel pour de n le plus souvent ils ne sont pas dema oi i pris de la demande en prevention de certains patients d favoris s
188. t donc moins d atout pour freiner ou enrayer la maladie Ceci explique aussi pourquoi ces personnes se pr sentent fr quemment l h pital avec des pathologies plus graves et plus avanc es la pr vention ayant peu d effet sur elles LANG et al 1990 AVALOSSE 1996 Facteur relatif la relation entre personne d favoris e et professionnel de sant L un des facteurs responsables d une utilisation peu efficace du syst me de soins semble resider dans la mauvaise relation qui peut exister avec les professionnels de sant En effet tre en situation de pauvrete o de pr carit conduit au d veloppement de rapports diff rents avec les services de sant et les professionnels de sante ALLOO 1991 AVALOSSE 1996 BERTOLOTTO 1996 CARTON NEIRINCKX 1994 Du point de vue de la personne d favoris e Le manque d instruction rend difficile l expression le savoir dire des messages du corps lors d un contact avec un professionnel de sant En cons quence il est primordial de consacrer beaucoup de temps l coute et aux echanges mais aussi d instaurer un climat de confiance L absence ou l abandon des pr ceptes pr ventifs et le d veloppement d attitudes o la sant semble d sinvestie portent une r elle valeur symbolique Ceci est en contradiction avec les r f rences culturelles et professionnelles propres des professionnels de sante Le sentiment de d pendance ou d inf riorit ressenti l gard
189. t perdre la cr dibilit des mesures de pr vention aux yeux du public mais aussi des m decins Citons titre d exemple les recommandations concernant la pr vention de la mort subite du nourrisson qui a longtemps manqu de consensus Certains m decins doutent de leur propre efficacit en mati re de pr vention En fait la notion de r ussite en ducation pour la sant et pr vention devrait tre discut e largement parmi les m decins g n ralistes En fait 10 d arr t de tabagisme gr ce une intervention est un succ s Il y a beaucoup d exemples de succ s d interven tions initi es par les m decins g n ralistes et un int r t grandissant s observe pour les services pr ventifs au niveau des soins de sant primaires I n y a plus qu en convaincre les g n ralistes 1 F d ration des maisons m dicales 1995 2La pr vention en m decine g n rale sant et communaute n 18 octobre 1991 Enqu te barom tre sant M decins 1994 1995 1996 IPEETERS EG et al 1984 SBERGHMANS L et al 1993 82 RSR RNA ete Nr er BIBLIOGRAPHIE AIACH P BON N DESCHAMPS JP ra 3 Com A prevention Presses universitaires de T D ARENES J Barom tre sant 94 95 M decins g n ralistes ed CFES ARBOREELIUS E BREMBERG S Prevention in practice how do general practitioners discuss life style wit i i i 23 1194 pp 23 31 yle with their patients Patient education and counselling B
190. tembre 1996 SCHAETZEL F QUEROUIL O Etat de sant des b n ficiaires du RMI synth se des donn es existantes Novembre 1991 67 2 QUELQUES CONCEPTS PREVENTION ET EDUCATION POUR LA SANTE 2 1 Revue de la litt rature Avant d entrer dans le vif du sujet savoir la pr vention dans les milieux d favoris s par la consultation de m decine g n rale il nous a paru important d apporter quelques pr cisions concernant les concepts de pr vention d ducation pour la sant et d ducation du patient Classiquement la pr vention est d finie comme l ensemble des mesures visant viter ou r duire le nombre et la gravit des maladies ou des accidents On distingue habituellement la pr vention primaire tout acte destin diminuer l incidence d une maladie dans une population donc r duire l apparition de nouveaux cas par exemple la vaccination la pr vention secondaire tout acte destin r duire la pr valence d une maladie dans une population donc r duire le nombre de malades en r duisant la dur e de la maladie par exemple le d pistage pr coce le traitement des premi res atteintes la pr vention tertiaire tout acte destin diminuer la pr valence des incapacit s chroniques ou des r cidives dans une population r duction des invalidit s fonctionnelles r insertion professionnelle et sociale Certains auteurs parlent galement de pr ven
191. tements risque en milieux d favoris s 2 1 Revue de la litt rature 2 2 Compl ment d information 2 2 1 Facteurs explicatifs des comportements risque 2 2 2 influence de la pauvret sur l accessibilit aux soins de sant CHAPITRE IV LA RELATION SOIGNANT SOIGNE EN MILIEUX DEFAVORISES t Description de la relation soignant soigne 1 1 Revue de la litt rature 1 2 L enqu te aupr s des m decins g n ralistes belges 2 Pistes pour am liorer la relation soignant soign en milieux d favoris s 2 1 L avis des m decins g n ralistes belges 2 2 Revue de la litt rature 2 3 Apport du s minaire europ en CHAPITRE V LA PREVENTION EN MILIEUX DEFAVORISES PAR LA CONSULTATION DE MEDECINE GENERALE 1 introduction 2 Quelques concepts pr vention et ducation pour la sant 2 1 Revue de la litt rature 2 2 L opinion des m decins g n ralistes belges 2 3 Le concept de pr vention revu par les m decins participants au s minaire 2 4 La pr vention et l ducation pour la sant signification en m decine g n rale 3 Attitudes et pratiques des m decins g n ralistes en mati re de pr vention avec leurs patients 3 1 Revue de la litt rature 3 2 Enqu te aupr s des m decins g neralistes belges 4 Les obstacles la pr vention en m decine g n rale 4 1 Revue de la litt rature 4 2 L avis des m decins g n ralistes belges 5 La pr vention en milieux d favorises existe t elle Est elle possible 5 1
192. tion en milieux d favoris s seraient en plus des obstacles propres la pr vention dans la population en g n rale 89 La notion de fatalit dans la repr sentation de la maladie La maladie est per ue comme tant hors du contr le individuel comme une punition une faiblesse Le fait que la sant ne soit pas consid r e comme prioritaire dans ces populations Par ordre d importance on note en effet que les priorit s de ces populations sont 1 L argent 2 Le travail 8 Le logement et enfin 4 La sant Une tendance serait toutefois l augmentation des pr occupations concernant la sant et une plus grande perception des indices de sant sur la profession Le fait que les soignants ont des difficult s adapter les conseils de pr vention en milieux d favoris s La difficult des patients de milieux d favoris s g rer leur pathologie et effectuer des d marches d ordre m dical administratif et social 6 2 L avis des m decins g n ralistes belges Quels sont les obstacles identifi s par le m decin g n raliste pour faire de la pr vention en milieux d favoris s Les obstacles faire de la pr vention avec les patients de milieux d favoris s sont d apr s les m decins interviewes L urgence dans laquelle ils fonctionnent Leur culture autres rep res fatalit devant la maladie image de l enfant gros autres valeurs autres priorit s Financier co
193. tion primordiale dont l objectif est d viter l apparition et le maintien de modes de vie sociaux conomiques et culturels dont on sait qu ils contribuent l augmentation du risque de maladie Le guide canadien d finit la pr vention clinique comme une interaction clinicien patient qui favoris la sant et qui pr vient les maladies ou les blessures Dans notre contexte nous parlerons de pr vention comme d une interaction m decin patient qui favorise la sant et qui pr vient les maladies ou les blessures PIETTE D Les chemins de l ducation pour la sant mettre profit la consultation de m decine g nerale Cahier du Germ n 186 1985 2BEAGLEHOLE R BONITA R KJELLSTROM T El ments d pid miologie Organisation mondiale de la Sant Gen ve 1994 Guide canadien de m decine clinique pr ventive Groupe d tude canadien sur l examen m dical p riodique Canada 1994 1136p 68 Qu en est il pour le m decin g n raliste Le CFES a organis une tude qualitative en 1996 ayant entre autre pour objectif de conna tre les opinions et attitudes des m decins g n ralistes vis vis de la place qu ils peuvent et souhaitent tenir en ducation pour la sant Cette tude a permis de d gager plusieurs profils de m decins g n ralistes en mati re de pr vention Pour les premiers la pr vention est un acte m dical technique visant emp cher l apparition et l aggravation des maladies
194. u des probl mes avec ia police 26 ont eu des probl mes relationnels avec l administration et ou leurs voisins RON Par ailleurs le tableau 11 montre que les scores de l chelle perceptuelle de sant sont d autant plus lev s que le lien social est d ficitaire Ces v nements de vie permettent d objectiver l anfractuosit de leur trajectoire de vie et leur A Pa l Tableau 11 vuln rabilit dans leur environnement social c Objectivation du lien social Score de d pression Cette constatation d montre une fois de plus l importance du support social dans la d marche d accompagnement de ces personnes en precarit sociale Age moyen Trois niveaux de lien social ont t rep r s Niveau r seau familial professionnel de proximit Niveau Il r seau familial de proximit Niveau Ill aucun r seau social Le tableau 10 pr cise la r partition entre ces diff rents niveaux de Support social et la fr quence des pathologies d Une valuation des repr sentations de sant a t tent e avec la m thodologie d crite par Houtaud Houtaud A Image de la sant Presses Universitaires de Nancy 1994 Les repr sentations des 299 patients en pr carit ont t compar es aux repr sentations de 11000 consultations sains du Centre de M decine Pr ventive de Sant de Nancy 126 127 Il a te retrouv dans le groupe de patients une repr sentation tres
195. uation aux probl mes complexes Il est primordial qu ils se donnent des occasions de se ressourcer via des formations l intervention en milieu d favoris En conclusion la distance culturelle entre la personne d favoris e et le professionnel de sant semble repr senter un obstacle important dans l acc s aux soins Cette distance ne peut tre r duite par la promotion et l ducation pour la sant mais la prise de conscience par les professionnels et les personnes concern es la prise en compte de cette distance devrait permettre de rapprocher les points de vue et surtout rendre possible le respect du regard et des valeurs de l autre dans la recherche de solutions et d options d actions 61 BIBLIOGRAPHIE pistes de solutions BRION L DECCACHE A Projet de programme de promotion de la sant lutte contre les in galit s chez les personnes d favoris es RESO UCL Bruxelles 1997 DECCACHE A et al La sant des milieux d favoris s Synth se de donn es pid miologiques sociologiques culturelles et psychologiques collect es dans le cadre du projet Education pour la sant en milieux d favoris s Bruxelles janvier 1990 D IVERNOIS JF et al La sante des enfants et des familles du Quart Monde Centre international de l enfance Paris 1988 Dossier pauvet et sant Revue Contact n 60 HENDRICK P La d couverte de la sant une exp rience Molenbeek 2 3 Apport du s minaire e
196. uats par rapport ces familles Nous partons d un mod le de pr vention inad quat avec les gens de milieux d favoris s le mod le id al Les gens se sentent disqualifi s d embl e Or on ne peut rien construire sur la honte D IVERNOIS lance aussi quelques pistes pour am liorer la relation soignant soign en milieux d favoris s Ce qui suit est issu de D IVERNOIS et compl te par quelques r flexions chang es lors du s minaire ou des interviews de m decins g n ralistes Etablir un dialogue avec le patient n cessite tout d abord de surmonter les divers pr jug s qui ont cours sur les plus d munis s ils sont pauvres c est qu ils le veulent HT bien ils ont bien de l argent pour s acheter t l vision et magn toscope Nous devons non seulement prendre conscience des repr sentations du syst me propre de valeurs par rapport la sante des individus mais galement en tenir compte dans la dynamique qui s installe tout au long de la consultation La sant n est pas forc ment une priorit De m me dans le domaine de la sant les priorit s divergent souvent si pour un soignant la priorit est de soigner une hypertension o un diab te pour le patient c est peut tre se sentir bien pouvoir continuer les activit s qu il aime ou qu il a l habitude de faire Les plus pauvres sont des individus part enti re consid rons ies d s lors comme tels Tant la n gation de
197. urop en Rappelons ici les propos tenus par l un des partenaires du projet lors du s minaire J aimerais pr ciser quelque chose au sujet des populations que l on dit difficiles atteindre Les professionnels de la sant ont toujours un certain type de discours sur ces populations Mais si elles sont si difficiles atteindre c est peut tre justement cause de ce discours que l on porte sur elles Tant que l on ne modifie pas le regard que l on porte sur ces personnes nos pratiques de soignants qui sont d termin es par notre regard continuent rendre ce public difficile atteindre Certains auteurs parlent diff remment de ces groupes en soulignant le positif de ces populations et pas seulement leur manque de On ne peut en effet rien construire sur un manque Modifier notre regard notre mani re de parler notre mani re d tre r fl chir sur ce qui nous diff rencie de ces personnes et non pas en terme de difficult s ou de d ficits cela modifie nos pratiques cela rend ces populations souvent moins difficiles atteindre car nos pratiques les rendent moins inatteignables Lors du s minaire la question des r les comp tences et limites du m decin g n raliste face aux patients d favoris s a largement t discut e En milieux d favorises la demande du patient d passe bien souvent le domaine purement m dical Mais D un c t le m decin g n raliste n est pas un as
198. uvrir un probl me de plus auquel ils ne pourraient pas forc ment faire face Ce n est pas le moment de leur proposer Leurs priorit s ne sont pas sanitaires etc Or un patient en difficult peut avoir les m me attentes qu un autre vis vis de son m decin en mati re de pr vention et d ducation Il est clair qu il y a peut tre des tapes diff rentes mais il faut tre tr s prudent dans l auto censure en consid rant la place de l autre que pour lui ce n est pas le moment ou pas une priorit Dans des groupes de paroles il y a des reproches nous on ne nous a pas propos cela Parfois m me selon un m decin g n raliste on a un comportement qui met risque ces populations par exemple en ne leur donnant pas d explications parce qu on se dit que telle personne ne comprendra pas ou ne sait pas lire etc De m me le comportement d absence d offre de pr vention parce qu on projette sur la personne qu on a en face de soi une absence d int r t pour la pr vention les met risque Certains m decins g n ralistes se demandent si la responsabilit de la pr vention est du domaine de l individu ou du m decin La responsabilit du m decin est sans doute de proposer son patient des activites de pr vention Celle du patient est d accepter ou de refuser en fonction de ce qu il juge le mieux pour lui mais en ayant te suffisamment clair par le medecin Actuellement les
199. ux disent suivre les conseils de cette lettre Concernant la croyance des m decins g neralistes en l impact de la pr vention sur la sant il ressort de cette m me tude impact faiblement positif Impact tr s positif je n y crois pas 75 Une autre tude belge a investigu 6 pratiques pr ventives aupr s de 150 m decins g n ralistes En voici les r sultats pratique de l activit de pr vention n 138 en RS e d pistage du cancer 38 46 du sein 33 67 0 5 17 2 16 ne pratique pas cette activit d pistage du cancer du col vaccination chez l enfant vaccination antit tanique p so i Il faut remarquer que si la vaccination de l enfant n est pas uniquement assur e par le g n raliste mais aussi par le p diatre la protection maternelle et infantile la m decine scolaire concernant la vaccination des adultes le m decin traitant est bien souvent la seule source de vaccination sauf dans certains cas dans le cadre de la m decine du travail programme d arr t du tabac examen de sant Dans cette m me tude on retrouve aussi la r partition des m decins g n ralistes en fonction du nombre de pratiques pr ventives syst matiques rapport es d pistage du cancer du sein et du col vaccination des enfants vaccination anti t tanique en n 137 nombre de pratiques syst matiques rapport es
200. x accidents du travail et leurs cons quences et enfin les malformations cong nitales Pour les femmes on peut ajouter les troubles du m tabolisme notamment ob sit les maladies de l appareil circulatoire infectieuses et parasitaires et des organes g nito urinaires En ce qui concerne la morbidit ressentie Si la morbidit objective touche davantage les plus d munis il existe galement une morbidit subjective ressentie par les personnes d favoris es li e aux manques l incertitude la honte la d pendance l angoisse du contr le social etc HENDRICK 1991 in CARTON NEIRINCKX 1994 Cette morbidit ressentie mais pas n cessairement diagnostiqu e peut tre mesur e au travers d enqu tes de sant Aux Pays Bas MACKENBACH in AVALOSSE 1996 une enqu te 1983 85 a mis en vidence les in galit s sociales face la sant ressentie ceux qui n ont fait que les tudes primaires expriment environ 1 5 fois plus de plaintes de sant nombre moyen de plaintes obtenu partir d une liste de sympt mes et affections plus ou moins graves que les universitaires et sont 2 fois plus nombreux que ces derniers d clarer avoir une sant moins bonne 26 Ainsi quelles que soient les donn es prises en compte morbidit diagnostiqu e ou ressentie le gradient social est toujours pr sent AVALOSSE 1996 En ce qui concerne la mortalit Les moins favoris s ont une esp rance de
201. xistant entre les diff rentes caract ristiques qui li es la pauvret influencent l tat de sant BRION L DECCACHE A Projet de programme de promotion de la sant lutte contre les in galit s chez les personnes d favoris es RESO UCL 1997 36 Causes non comportementales A la suite de divers auteurs AIACH 1995 AVALOSSE 1996 CARTON NEIRINCKX 1994 COLIN 1992 DESCHAMPS 1996 DUNNIGAN 1995 FARACI 1990 HERMANS et al 1995 WATKINS 1992 l analyse des causes non comportemen tales qui peuvent tre consid r es comme des facteurs pr disposants porte l attention sur des groupes de population qui courent un risque plus important de pauvret envisag e comme un facteur de risque pour la sant Divers groupes peuvent ainsi tre identifi s en fonction du sexe de l ge du caract re h r ditaire de la pauvret du niveau d instruction de l habitat du statut professionnel de la nationalit des d t riorations physiques et mentales et des maladies Sur un plan socio d mographique plus ais identifier bien que moins pertinent que d autres divers groupes peuvent ainsi tre identifi s AIACH 1995 AVALOSSE 1996 CARTON NEIRINCKX 1994 COLIN 1992 DESCHAMPS 1996 DUNNIGAN 1995 FARACI 1990 HERMANS et al 1995 WATKINS 1992 i En fonction du sexe les femmes semblent plus expos es la pauvret que les hommes Ainsi au Qu bec les revenus des

prévention, médecine générale et milieux défavorisés

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