Le formulaire de demande de subside UREBA exceptionnel 2013
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1. Surface au sol emprise au sol m Surface lat rale ext rieure du volume chauff m Volume chauff oo Em Br ve description des travaux a f LE D DR NE Te pee on nn PR A M SP RS Un Neue RE Montant total des travaux ligibies euros TVAC subsidier i UREBA exceptionnel 2013 Dale de mise jour 17 04 2013 Watocsz Page 4 6 lt i House nee JOINDRE Pour TOUS LES DEMANDEURS __ l ensemble des informations techniques requises conform ment au point 5 ANNEXE Pour les organismes non commerciaux la preuve d ligibilit au programme UREBA Pour les coles discrimination positive une copie de la lettre de la F d ration Wallonie Bruxelles attestant que l cole est reconnue discrimination positive pour la p riode 2010 2015 D CLARATION SUR L HONNEUR ET SIGNATURE Je soussign demandeur de la subvention le repr sentant l gal identifi au point 1 1 certifie que la pr sente demande est sinc re et v ritable avoir pris connaissance des principes de mise en concurrence et des proc dures sur les march s publics pour l attribution des travaux et tre conscient que leur non respect rendra impossible la liquidation du subside avoir pris connaissance des exigences concernant les informations techniques fournir point 5 ANNEXE avoir pris connaissance de l obligation de communiquer l administ2. 17 04 2013 Wisteria Page 6 6 6 PROTECTION DE LA VIE PRIV E ET VOIES DE RECOURS Comme le veut la loi nous vous signalons que les donn es que vous fournissez en compl tant ce formulaire sont destin es assurer le suivi de votre dossier au sein du Service Public de Wallonie ces donn es pourront tre transmises aux services du Gouvernement wallon concern s par votre demande e vous pouvez avoir acc s vos donn es ou les faire rectifier le cas ch ant vous pouvez exercer ce droit d acc s ou de rectification aupr s du service auquel vous adressez ce formulaire Que faire si au terme de la proc dure vous n tes pas satisfait de la d cision de l administration wallonne Adressez vous l administration concem e pour lui exposer les motifs de votre insatisfaction ou exercez le recours administratif s il est pr vu dans la proc dure Si votre insatisfaction demeure apr s ces d marches pr alables il vous est possible d adresser une r clamation au M diateur de la R gion wallonne Az LS Rue Lucien Nam che 54 5000 Namur T l gratuit 0800 19 199 http mediateur wallonie be 1 Loi du 8 d cembre 1992 relative la protection de la vie priv e l gard des traitements de donn es caract re personnel
3. r e par les travaux envisag s conform ment aux exigences d crites l annexe 1 de l arr t 7 Pour les travaux de chauffage la description des syst mes marque type puissance et ann e de construction de la des chaudi re s et de r gulation pr sence ou non d horloge de sonde ext rieure de vannes thermostatiques avec copie de la derni re fiche d entretien faisant appara tre le rendement de combustion 8 Pour les travaux relatifs l clairage d une part l inventaire exhaustif des luminaires en place concern s par les travaux avec mention du nombre de luminaires du nombre de sources lumineuses par luminaire et de la puissance des diff rentes sources une mesure du niveau d clairement de quelques locaux repr sentatifs sera id alement jointe au dossier d autre part le d tail de l installation mettre en place suivant un canevas identique de mani re permettre une comparaison entre l ancienne et la nouvelle installation 9 Tous les documents relatifs aux sources de financement et aux subventions d j per ues sollicit es ou qui peuvent tre sollicit es pour la r alisation des travaux envisag s accompagn s d une d claration sur lhonneur du demandeur qu il n a pas pour la r alisation des travaux envisag s per u ou sollicit d autres primes ou subsides que ceux repris dans les documents fournis et qu il n en soliicitera pas Pa UREBA exceptionnel 2013 S9 Date de mise jour
4. SPw Service public de Wallonie ALLIANCE Wallonie EMPLOI ENVIRONNEMENT Renvoyez l original de ce formulaire pas de copie Service public de Wallonie compl t sign et accompagn des annexes requises Direction g n rale op rationnelle de au plus tard le 30 juin 2013 l adresse ci contre l Am nagement du Territoire du Logement Pour toute inf ions du Patrimoine et de l Energie ROPOU R NENNeROn D partement de l Energie et du B timent durable D partement de l nergie htip f energie wallonie be ureba spw wallonie be T l phone 081 48 63 91 Fax 081 48 63 03 Chauss e de Li ge 140 142 5100 JAMBES _ Formulaire de demande de subside UREBA exceptionnel 2013 Arr t du Gouvernement wallon du 28 mars 2013 relatif l octroi exceptionnel de subventions aux personnes de droit public et aux organismes non commerciaux pour la r alisation de travaux visant l am lioration de la performance nerg tique et l utilisation rationnelle de l nergie dans les b timents QUI peut introduire une demande de subside Les SUBVENTIONS UREBA exceptionnel 2013 sont accessibles aux communes provinces CPAS et zones de police a aux coles h pitaux et piscines aux autres organismes non commerciaux ASBL services la collectivit etc actifs dans un but philanthropique scientifique technique O p dagogique ET un domaine nergie protection de l environnement O
5. UR CHAQUE CATE GORIE DE TRA VAUX TOUS LES CHAMPS DU FORMULAIRE DOIVENT TRE DOMENT COMPL T S T 1 1 Identification N d entreprise BCE D nomination Forme juridique Activit principale OM OMme Fonction T l Courriel Rue N Bo te Code postal LE E Localit n 4 3 Nom de la personne de contact pour les aspects techniques OM UMme Pr nom f Nom Fonction T l Fax ES Courriel S aaa 1 4 Compte bancaire A er POENE PE E EE PELET AA E EE ET 1 IBAN International Bank Account Number BIC Bank Identifier Code RS RE ES E hi UREBA exceptionnel 2013 a Date de mise jour 17 04 2013 bajais Page 3 6 4 6 A remplir par les tablissements scolaires uniquement en vue de l obtention du droit la majoration Cocher la les case s ad quate s Le pouvoir organisateur est la F d ration Wallonie Bruxelles ou la Communaut germanophone u fondamental Q cole reconnue discrimination positive Q oui Q non 1 6 A remplir pour les autres b timents en vue de l obtention du droit la majoration B timent appartenant une commune de moins de 10 000 habitants Q oui Q non Conform ment l Annexe de l Arr t du Gouvernement wallon du 26 avril 2012 tablissant par province et par commune les chiffres de la population au 1 janvie
6. lutte contre l exclusion sociale En cas de doute sur l ligibilit de votre institution veuillez compl ter le formulaire disponible sur http energie wallonie be via la rubrique Aides et primes gt Secteur public non marchand ASBL et autres cas et joignez la r ponse obtenue au pr sent formulaire QUAND peut on demander un subside dans le cadre de l appel projets UREBA exceptionnel La demande doit tre introduite l adresse indiqu e ci dessus au plus tard le 30 juin 2013 le cachet de la poste faisant foi Une demande d j introduite dans le cadre du programme UREBA ordinaire arr t du Gouvernement wallon du 10 avril 2003 peut tre introduite dans le cadre du programme UREBA exceptionnel 2013 arr t du Gouvernement wallon du 28 mars 2013 l aide du pr sent formulaire si la demande initiale n a pas fait l objet d une autorisation de d buter les travaux pour motif d urgence n a pas fait l objet d une notification d octroi de subside et concerne des travaux qui respectent les exigences de l arr t du Gouvernement wallon du 28 mars 2013 UREBA exceptionnel Si cette nouvelle demande fait l objet d une d cision d octroi la demande initiale sera annul e Quel est le MONTANT du subside Le taux applicable la base de calcul pour le montant de la subvention est de 1 100 des co ts ligibles pour les b timents affect s l enseignement de la Communaut fra
7. n aise ou de la Communaut germanophone 2 60 des co ts ligibles pour les autres b timents affect s l enseignement auxquels s ajoutent des majorations cumulables entre elles de a 20 des co ts ligibles pour l enseignement fondamental b 10 des co ts ligibles pour les tablissements reconnus discrimination positive 3 75 des co ts ligibles pour tout autre b timent auxquels s ajoute la majoration de 10 du taux de subvention lorsque le b timent fait l objet d un droit r el principal ou d un droit personnel de jouissance d une dur e sup rieure ou gale neuf ans d tenu par une commune de moins de 10 000 habitants et est affect la r alisation de la mission de service public d une personne de droit public N N UREBA exceptionnel 2013 j z Date de mise jour 17 04 2013 V cnis Page 2 6 Pour les d tails et conditions pr cises voir le document UREBA exceptionnel 2013 Mode d emploi et Arr t du Gouvernement wallon du 28 mars 2013 relatif l octroi exceptionnel de subventions aux personnes de droit public et aux organismes non commerciaux pour la r alisation de travaux visant l am lioration de la performance nerg tique et l utilisation rationnelle de l nergie dans les b timents disponibles sur le site http energie wallonie be 1 COORDONN ES DE L INSTITUTION O DE L ORGANISME DEMANDEUR VEUILLEZ COMPLETER UN FORMULAIRE ET SES ANNEXES PAR BA TIMENT ET PO
8. pr s travaux et rendements de l installation d une valuation de l conomie d nergie pouvant tenir compte du confort thermique et de la r duction des missions polluantes CO SO e le bilan conomique de l investissement tenant compte des co ts de l investissement et de la valorisation des conomies d nergie f la justification du choix des techniques et dispositifs envisag s g les normes et les codes de bonnes pratiques prises comme r f rence 4 Les donn es de consommations d nergie en litres m ou kWh pour les trois derni res ann es pr c dant la demande de subvention Pour les travaux relatifs l isolation et au chauffage lorsque ces donn es ne sont pas disponibles les donn es relatives la performance de l enveloppe du b timent permettant de d terminer une consommation d nergie th orique Pour les travaux relatifs l lectricit lorsque ces donn es ne sont pas disponibles la copie de la derni re facture de r gularisation de la consommation lectrique faisant appara tre la consommation moyenne annuelle ainsi que la tarification de l nergie lectrique 5 La description de la nature de l affectation du b timent et de son r gime d occupation selon le tableau d occupation type de b timent disponible dans le document UREBA exceptionnel 2013 Mode d emploi sur le site energie wallonie be 6 La note de calcul d taill e de l conomie d nergie g n
9. r 2012 M B du 04 05 2012 p 26396 disponible sur le site http energie wallonie be 2 OBJET DE LA DEMANDE DE SUBSIDE 2 1 REMARQUE IMPORTANTE si une demande a d j t introduite dans le cadre du programme UREBA ordinaire indiquer le num ro de r f rence de ce dossier pe 2 2 Travaux consid r s par la demande de subside Chacune des cat gories de travaux repris ci apr s fera l objet d un dossier s par 1 isolation thermique des parois du b timent en ce compris le remplacement de ch ssis et ou remplacement ou am lioration du syst me de chauffage 2 am lioration des installations d clairage 3 installation d un quipement lectrique rotatif pompe ventilateur compresseur dont le moteur est quip d une r gulation vitesse variable 4 installation d un quipement dans le domaine de la ventilation du refroidissement et de la protection contre la surchauffe 5 installation d un r seau de chaleur 6 installation de tout autre quipement ou syst me particuli rement performant qui a trait l am lioration de la performance nerg tique d un b timent l exclusion des syst mes exploitant des sources d nergies _ renouvelables pr ciser 2 3 Localisation des travaux identification du b timent D nomination Rue N Bo te nn Code postal Localit UN te RE E 2 4 Caract ristiques du b timent
10. ration pendant 10 ans les informations relatives aux consommations nerg tiques du b timent concern formulaire disponible sur le site http energie wallonie be Date __ _ Lieu fs Signature Date de mise jour 17 04 2013 s UREBA exceptionnel 2013 sales Page 56 5 ANNEXE COMPOSITION D UN DOSSIER COMPLET DE DEMANDE DE SUBSIDE RAPPEL chacune des cat gories de travaux repris au 2 2 fera l objet d un dossier s par 4 Le cahier des charges ou descriptif des travaux r aliser et du mat riel installer 2 Le devis ou l offre et m tr estimatifs d taill s relatifs la fourniture et au placement du mat riel vis par la subvention 3 La note explicative relative au respect des crit res nerg tiques et le cas ch ant une note explicative relative aux calculs du dimensionnement de l installation La note explicative doit notamment contenir les l ments suivants a la pr sentation des caract ristiques techniques de l investissement visant r duire les besoins nerg tiques et compl mentairement si n cessaire les techniques permettant de r pondre aux besoins nerg tiques de mani re plus efficiente et conomique b les hypoth ses de travail c le calcul de dimensionnement technique de l investissement et les grandeurs de r f rence utilis es pour le calcul selon les cas coefficients de transmission thermique avant et a
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