Médicaments antalgiques. Comment les administrer ? Quel suivi?
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1. 2 Biodisponibilit F e __ Biodisponibilit fraction de la dose de m dicament administr qui atteint la circulation g n rale e Influences e D gradation dans la lumi re intestinale e M tabolisme ent rocyte foie e Voies d administration vitant l effet de premier passage h patique IV sublinguale trans dermique nasale Biodisponibilit MAN 2 avril 2004 Concentration v O D D qu Q V C 0 qu g2 2 1985885889988 Dy HOT ELLLELLLELLEELCILELELPS Temps ICHV Pharmacie Gal nique e D termine la lib ration du principe actif e Processus en amont de ADME LADME e Confere des propri t s cin tiques diff rentes au m dicament 2 avril 2004 T D qu mer C Q N 03 TD O gt La gal nique des formes retard est complexe Le broyage d un comprim retard peut modifier totalement ses propri t s cin tiques Paliers OMS Palier Ill Palier Il Opiac s faibles Palier analg siques non opioides Rotation des opio des Techniques de bloc Techniques de d nervation Analg sie p rim dullaire en continu Techniques de neurostimulation 2 avril 2004 Co analg siques antid presseurs anti pileptiques neuroleptiques anxiolytiques s datifs myorelaxants centraux toxine botulinique A corticost ro des ca2. Cod ine r Morphine o IE A d 1 c EET yi lt a uen T i NH es ua HO PA e F orale gt 90 e max environ 2 heures e Demi vie 8 heures e Administration chaque 4 6 heures pour la forme non retard e Forme orale retard 100 150 200 mg S administre aux 12 heures e Effet plafond 400 mg jour 2 avril 2004 0 O O C qu 0 E O qu O 2 PA ICHV Pharmacie Morphine palier 3 e F orale tr s variable 10 50 Lors du passage de la voie parent rale la voie orale ou rectale il faut s attendre un besoin en morphine deux trois fois plus lev e Demi vie 2 6 heures e Dur e d action 4 6 heures e M tabolisme h patique e Morphine 3 glucuronide Inactif e Morphine 6 glucuronide actif s accumule en cas d IR e Constipation Naus es vomissements e Formes rapides Morphine buvable 1 ventuellement Sevredol 2 avril 2004 0 O z O qu C 0p L O qu O 2 PAS MST lib ration prolong e e Cpr Susp Suppo e Administration aux 12 heures ventuellement aux 8 heures e Ne pas broyer ventuellement couper e Sachet administrer la solution imm diatement apres sa pr paration 0 O z O qu C 0p L O qu O 2 Mythes concernant les morphiniques e Les opiac s ont
3. S bradykinine H K etc fentanyl qu E 2 Parac tamol palier 1 e Mode d action inhibition de la synth se des prostaglandines Antalgique antipyr tique mais pas anti inflammatoire e Pas d effet sur muqueuse gastrique e M tabolisme h patique e Dose max jour 4 d Prudence chez la personne alcoolique et la personne ag e e Demi vie plasmatique 2 heures s administre environ chaque 6 heures 2 avril 2004 0 O z O qu C 0p L O qu O 2 Dafalgan vs Perfalgan e F orale gt 80 e Fiv 100 e max e max 15 minutes e Cpr 45 75 minutes e A administer en 15 z e Cpr efferv 27 minutes minutes e Dur e de traitement limit e e Co t 27 fois plus cher que la vole orale e Cpr Odis 50 minutes e Un mythe les formes linguales sont plus rapides que les formes habituelles 0 O O qu C qu 0 O z qu O 2 PAS Aspirine et AINS palier 1 e Aspirine e Antiagr gant 100 300 mg jour par ac tylation e Antalgique et antipyr tique 500 1000 mg prise 3 grammes jour e Anti inflammatoire 3 6 g jour e AINS Anti inflammatoire amp Antalgique e COX II non s lectifs diclof nac ibuprofen acide m f namique etc e COX II selectifs celecoxib rofecoxib parecoxib e Mode d action inhibition de cyclooxyg nase e Antalgique antipy
4. des cas N SY L g Messerli et al 2001 Analyse de l application des 9 50 B S recommandations OMS Z S E intervention Q Acceptation des interventions du E B accept 2 pharmacien dans un service de g U m decine et un service 30 Y d oncologie 20 F 32 patients dans chaque service E 40 2 2 interventions en moyenne par 2 patient trait par opiac visant U une conformit avec les L Q 5 mg 0 recommandations OMS T S V ve dont 59 accept es 9 D T 5 5 2 O Y Z gt i LL PA Quel suivi Pr vention des effets ind sirables s Palier 1 e Si possible pr f rer le parac tamol aux AINS tol rance gastrique et r nale e AINS penser une protection gastrique en particulier chez la personne g e en cas d ant c dent d ulc re en cas d administration concomittante de corticoides e Opiac s administration de m toclopramide ou domp ridone en cas de naus es ou vomissements qui s estompent apr s quelques jours laxatif d office baisser les doses en cas de confusion hallucination cauchemar ne pas arr ter brutalement le traitement 2 avril 2004 0 O O qu C qu 0 O z qu O 2 39 PA Quel suivi Evaluation de la douleur 2 avril 2004 0 O O C qu 0 E O qu O 2 1 2 3 4 Croire le malade Susciter le di
5. peu peu e Diminution progressive des doses l arr t du traitement e En r serve morphine action rapide quivalent de 1 3 de la dose quotidienne exprim e en morphine au besoin 0 O O qu C qu 0 O z qu O 2 22 Transtec bupr norphine e _ D livre 35 52 5 ou 70 mcg de bupr norphine par heure durant 3 Jours e Dose max 2 patchs de 70 mcg en m me temps e Le patch peut ventuellement tre coup e Retard de l effet l introduction du traitement poursuivre l administration de l antalgique utilis jusque l durant les 12 premi res heures e Effet r servoir de la peau ne pas administrer d autres opiac s dans le 24 premi res heures apres retrait du Patch e Diminution progressive des doses l arr t du traitement e En r serve T emgesic sublingual max 2 cpr jour 2 avril 2004 M dicaments antalgiques 23 TAN Cod ine orale mg 24 heures 10 40 Se Tramadol oral ma 24 heures wd LIII Morphine orale 30 60 90 120 150 180 210 240 ma 24 heures Durog sic meg heure S NR Temgesic sublingal 0 4 0 6 12 16 20 24 28 32 mca 24 heures Transtec Kle 20 10 8 5 105 1225 140 mcg heure 2 avril 2004 v O O qu O 0 D qu TO gt TAN Co analg siques Traitement m dicamenteux 2 92 1 Analg siques non opia
6. un effet d l t re sur la fonction respiratoire e La d pendance psychique est un probl me e L accoutumance aux opiac s apparait rapidement e La plupart des patients trait s par opiac s ont besoin d un anti m tique a titre prophylactique e L utilisation des opiac s provoque fr quemment une s dation majeure et un tat confusionnel armaclie 2 avril 2004 0 O O qu C qu 0 O z qu O gt PA Voies d administration e Voie parent rale IV SC IM e Vole orale Tenir compte de la biodisponibilit lors du passage parent ral per os e Voie spinale e P ridurale dose de morphinique 10 fois plus faible qu en voie IV e ntrath cale dose de morphinique 100 fois plus faible qu en voie IV e Voie transdermique sublinguale permettent d viter l effet de premier passage h patique 2 avril 2004 0 O O C qu 0 E O qu O gt ICHV Pharmacie l Type r servoir e Le principe actif en solution ou suspension e Membrane semi perm able qui r gule la lib ration constante au cours du temps 2 avril 2004 Film protecteur en polyester 0 RE 5 D C 0 ked L O O D R servoir de fentanyl O gt Membrane de contr le Adh sif de contact Feuille d tachable en polyester Type matriciel e Le principe actif est dissous ou disp
7. Institut Central des H pitaux Valaisans M dicaments antalgiques Comment les administrer Quel suivi D O C A C D 2 Q Dr Johnny Beney johnny beney ichv ch SUVA Clinique Romande de r adaptation Sion 2 avril 2004 PA armaclie s Pharmacocin tique e Gal nique e M dicaments utilis s en antalgie e Voie syst mique paliers 1 2 3 de l OMS e Co analg siques antid presseurs anticonvulsivants e Application locale anesth siques AINS capsaicine e Conclusion 2 avril 2004 0 O O C qu 0 E O qu O 2 PA e Douleur s utile signal d alarme e nuisible chronique e Classification selon la physiopathologie e Douleur par exc s de nociception stimulation des r cepteurs e Douleur par d saff rentation ou neuroge ne perturbation des voies de la nociception Approches pharmacologiques diff rentes 0 O O qu C qu 0 O z qu O 2 PA ICHV Pharmacie e Absorption e Distribution e M tabolisme s Elimination Taux pm tique main 2 avril 2004 Temps heres e Demi vie dur e n cessaire pour que la concentration plasmatique diminue de moiti e Apr s 3 3 demi vies la concentration est de 10 de Cmax e Apr s 7 demi vies la concentration est de 1 de Cmax 0 O O qu C qu 0 O z qu O
8. alogue Evaluer l intensit de la douleur Recueillir une description d taill e de la douleur et tablir son volution temporelle Tir de OMS 1997 Conclusion Recommandations de l OMS e By the mouth or by the skin By the clock armaclie 2 avril 2004 By the ladder For the individual 0 O O qu C qu V E O qu O 2 Attention to detail Permet de soulager la douleur canc reuse chez 70 90 des Adapt de OMS 1997 patients 37 PA Quelques sites L Institut UPSA de la Douleur association sans but lucratif r gie par la loi de juillet 1901 a t fond en 1993 Il est plac sous le contr le d un Conseil Scientifique compos de personnalit s du monde m dical et scientifique et de membres des Laboratoires UPSA Autorit ind pendante le Conseil Scientifique a pour r le d orienter les actions de l Institut et de veiller leur r alisation TERT ji i R S L infirmi re et la douleur O SI Sas T a 9 Le groupement d int r t contre la douleur chronique se compose de personnes et d institutions 2 qui S engagent pour ce sujet m decins pharmaciens personnel soignant th rapeutes D organisations de patients cliniques ligues et autres institutions i i 2 Vaincre la douleur Guide des dab E gt antalgiques Publication en collaboration avec la Soci t suisse pour l tude de la dou
9. c s de D ZAN DO 2 Analg siques opiac s F Q DN z P n E 3 Antid presseurs E 4 Anti pileptiques E D 5 Neuroleptiques L mur es Hs parfaitement indiqu s ete Ta bien indiqu s 6 Corticost ro des TT T moyennement indiqu s intervention aigu indiqu s dans certains cas non indiqu s Tir de Vaincre la douleur http www infodouleur ch web fr fachkraefte pdf Brochure scientifique pdf acc s le 31 03 2004 25 PA Antid presseurs e Indications e douleurs neurog nes e n vralgies post zost riennes e ricycliques e Amitriptyline Saroten e Commencer par 25 mg jour 10 mg chez sujet g e Augmenter en fonction de l efficacit et des El par palier de 25 mg par semaine Dose max 150 mg jour e A prendre le soir s datif e Effet anticholinergique r tention urinaire e Ne pas conclure l inefficacit d un traitement avant 4 semaines e nhibiteurs du recaptage de la s rotonine ne semblent pas tre actifs 2 avril 2004 0 O O qu C qu 0 O z qu O 2 26 PA Anticonvulsivants e _ Neurontin gabapentine e Indications e douleurs neurog nes diab tique en particulier e _n vralgies post zost riennes e 3 prises quotidiennes e 900 3600 mg jour e Titration lente effet s datif e Rivotril clonazepam e Utilis plus rarement dans les douleurs neurog ne
10. ers dans une masse polym rique e Pas de membrane Enveloppe Couche adh sive sans m dicament Couche de s paration RR NTV i g 1 TB TT EE IT TTT YW TY FE 2 5334 111 Ite 31 LKR ELLE E ER LEESETT L EUA LEN EEE T BN TETE Couche adh sive avec bupr norphine i Film amovible 20 Durogesic et Transtec e Peau seche saine et sans poil e couper les poils au ciseau ne pas utiliser de rasoir laver l eau e Application de plusieurs patchs possible e Apposer le patch en le comprimant durant 30 secondes e Attention aux sources de chaleur et en cas de fi vre e Douche et natation possibles e Pratique du sport possible condition de ne pas trop transpirer e Ne pas r utiliser un patch qui s est d coll e Alterner l emplacement 2 avril 2004 M dicaments antalgiques e Elimination des patchs utilis s pli s en 2 et retourn s la pharmacie pour destruction 21 PAS Durogesic fentanyl e _ D livre 25 50 75 100 mcg de fentanyl par heure durant 3 jours si augmentation des douleurs au 3 me jour changer chaque 2 Jours e Ne pas couper le syst me e Retard de l effet l introduction du traitement poursuivre l administration de l antalgique utilis jusque l durant les 12 premi res heures 2 avril 2004 e Effet r servoir de la peau traitement de remplacement avec d autres opioides doit tre instaur une posologie faible qui est augment e
11. es pour des doses allant jusqu 10 g par application pas de donn es pour doses plus lev es 2 avril 2004 0 O O qu C qu 0 O z qu O gt PA e Cr me 0 025 ventuellement 0 075 e Pr par e par pharmacie e _ N vralgie post zost rienne e Appliquer la cr me la capsaicine sur les surfaces cutan es atteintes 3 4 fois jour au moins pour d pl ter inhiber la synth se et le transport de la substance P e El sensation de br lures transitoires qui disparaissent apr s quelques applications e Appliquer avec des gants et laver les mains ensuite avec du savon e D but de l effet apr s 2 4 semaines max 4 6 semaines 2 avril 2004 0 O O C qu 0 E O qu O 2 31 PAS Sudeck e _ Miacalcic calcitonine e Figure dans le top 10 de la CRR e Pour le spray pr ciser au patient d alterner les narines il ne s agit pas de faire un spray dans chaque narine e Traitement d environ 6 semaines synchroniser la fin du traitement avec celle du spray e Conservation e non entam au r frig rateur e entam temp rature ambiante en position debout e Catapressan patch clonidine e Type r servoir e De livre 0 1 ou 0 2 mg jour de clonidine durant 1 semaine e Alterner l emplacement tout en restant sur la zone de l articulation atteinte e Si n cessaire utiliser le couvre patch e C
12. f document Mode d emploi Catapressan patch distribu en juillet 2002 2 avril 2004 0 O O C qu 0 E O qu O 2 32 PA Interventions du pharmacien e Traitement TRAMAL RET 100 MG 1 0 1 0 Intervention Pr f rer un horaire intervalle fixe aux 12 H Introduire une r serve par exemple TRAMADOL 50 MG 4 pushs max 4 fois par jour e Traitement ttt d office DAFALGAN 1 G CPR 1 1 1 0 ttt en r serve DAFALGAN 1 G CPR max 3 Intervention dose totale possible 6 G j ajuster dose totale max de 4 G 2 avril 2004 e Traitement TRAMAL RETARD en r serve Intervention Utiliser une forme rapide de mani re soulager plus rapidement le patient si n cessaire 0 O O qu C qu 0 O z qu O 2 e Traitement MORPHINE 20 gouttes en r serve max 4 fois par jour Intervention prescrire en MG et sortir en ML flacons avec pipette gradu e en ML MORPHINE SOL 1 10 MG max 4 fois par jour e Traitement MST CONTINUS 30 MG CPR 8H 20H dans ttt au long cours sans laxatif avec constipation probable Intervention introduire IMPORTAL 30 ML le soir et valuer 33 PA Interventions du pharmacien e Antonioli et al 1994 e Revue de 37 cas dans un service de m decine e Intervalle d administration de la morphine solution orale incorrect dans 33 des cas e Traitement prophylactique de la constipation dans seulement 16
13. leur Liste de contr le l intention du personnel soignant 38
14. psa cine agonistes du r cepteur alpha 2 adr nergique antagonistes du r cepteur de la NMDA calcitonine bisphosphonate Coth rapeutiques anti rn tiques laxatifs Traitements physiques et physioth rapie Techniques de th rapie psychologique 0 O O qu 0 0 qu i O gt Fig Sch ma par paliers de l OMS largi pour le traitement analg sique d apr s Bader R Gallacchi G 2001 Schmerkompendium Schmerzen verstehen und behandeln Thieme Verlag Stuttgart Fig 3 Consommation de morphine en mg par personne 1984 et 1992 1984 ICHV Pharmacie a donn es non disponibles AE DE IO 2 avril 2004 TE F 0 O O qu v O qu g2 2 Tir de OMS 1997 PA ICHV Pharmacie M canismes d action e _ Agoniste antagoniste ex bupr norphine affinit plus forte que la morphine mais effet plafond e Antagoniste ex naloxone antidote des morphiniques e Action p riph rique e action centrale possible ex parac tamol Non opioides Opioides e Action p riph rique e Action centrale e Inhibition de cyclooxyg nase H K o aE AO de te e Agoniste pur de faible activit D Re ex tramadol S sensibilisation des fibres A et dextropropoxyph ne E C aux m diateurs algog nes e Agoniste pur de forte activit histamine s rotonine ex morphine p thidine
15. r tique et anti inflammatoire e Effet d l t re sur la muqueuse gastrique e Effet d l t re sur fonction r nale 2 avril 2004 0 O O C qu 0 E O qu O 2 ICHV Pharmacie 0 O M O qu C 0 O qu O 2 Selectivit Cox 2 e COX 2 sp cifique de inflammation e Inhibition s lective gt action s lective sur linflammation e Diminution du risque d ulc re e Pas d inhibition plaquettaire e Mais pas d avantage sur la fonction r nale par rapport aux AINS traditionnels Cytokines IL 1 TME Growth factors Glucocorticoids Constitutive Cytokines IL 4 Inhibition undesirable Hom ostatic functions Inhibition J L desirable fiamm ation Gastrointestinal tract Renal tract Platelet Function Macrophage differentiation wwWw arthritis co za acc s le 27 03 2004 celecoxib Celebrex rofecoxib Vioxx valdecoxib parecoxib Bextra CA Cod ine palier 2 e F orale environ 70 e max environ 1 heure e _ Demi vie 2 5 3 heures e Dur e d action 4 6 heures e Effet analg sique par transformation en morphine env 10 30 mg de cod ine 3 mg de Morphine e Habituellement prescrit avec parac tamol e Voie m tabolique perturb e chez environ 10 des patients 2 avril 2004 0 O O qu C qu 0 O z qu O 2
16. s e 0 5 mg au coucher e Titration lente jusqu 0 5 1 mg 3 fois par jour 2 avril 2004 0 O O C qu 0 E O qu O 2 27 ICHV Pharmacie v D C Z C qu v gt Application locale P doncule itige Borg du calice Base C landes ge ca psaicine et ch capsaicingoigde Paroi du pacenta Placenta EX Car US peau IVE S acarpa EnO Ca Te Sommet extr m t gde a Teur 28 PA e Blocs locor gionaux bupivacaine e Anesth sie topique en vue du nettoyage m canique et du d bridement d un ulc re de jambe EMLA e Douleur la suite d une n vralgie post zost rienne Neurodol e Peu intacte e Maximum 12 heures e Peut tre d coup max 3 empl tres 2 avril 2004 0 O O qu C qu 0 O z qu O gt EMLA cr me e M lange de lidocaine et prilocaine e Appliquer une couche paisse d Emla Cr me env 1 2 g 10 cm jusqu 10 g au total sur la zone traiter et la recouvrir d un pansement occlusif e Le temps d application requis est d au moins 30 minutes Un prolongement du temps d application jusqu 60 minutes peut produire une anesth sie plus profonde e Commencer les soins aussit t dans les 10 minutes apres avoir enlev la cr me e Passage dans la circulation g n rale mais les taux mesur s restent acceptabl
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