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1. 4 se lavaient les mains l arriv e et au d part mais ni en cas de mains souill es ni en cas de gants poudr s Vingt cinq interrog s 50 se lavaient les mains entre chaque patient de facon syst matique et 33 66 en p riode d pid mie Deux interrog s 4 ne se lavaient jamais les mains et 1 2 se lavait les mains uniquement la demande Dix interrog s 20 respectaient les RBP concernant la d sinfection des mains la SHA Dix sept interrog s 34 se d sinfectaient les mains entre chaque patient mais pas apr s interruption d un soin Cinq interrog s ne se d sinfectaient les mains entre chaque patient qu en p riode d pid mie Huit interrog s 16 ne se servaient jamais de SHA et 3 6 la demande r ponses obtenues en visite apr s contact si besoin de temps en temps Dix interrog s 20 utilisaient leur SHA en cas de mains souill es Au total 5 interrog s respectaient l ensemble des RBP pour le lavage des mains et la d sinfection la SHA en m me temps Etat des mains durant l activit m dicale 100 94 90 ue 72 70 60 56 50 40 30 20 10 4 0 iS ad Ongles courts Bague alliance Montre Bracelet Vernis Faux ongles 9 interrog s 18 ont durant leur exercice les ongles courts et les mains et poignets nus 22 Mat riel de lavage d sinfection des mains m Non OR no 96 0 E Oui Point d eau en salle d examen Distributeur recha
2. 2014 MP Le seul point d favorable reste le peu de protocoles crits d entretien des locaux Le comparatif avec l tude r alis e en Midi Pyr n es en 2013 est comme suit 40 Comparatif des 2 tudes de Midi Pyr n es 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 e eee eT Point deu x Lavage des mains l arriv e Aa Lavage des mains au d part Lavage des mains souill es SHA disposition Distributeur de savon usage unique Distributeur de savon rechargeable Savon liquide Essuie mains usage unique Essuie mains en tissu m 2014 E 2013 Betadine Biseptine Dakin R utilisation du mat riel usage unique R utilisation des sp culums auriculaires St thoscope d sinfect quotidiennement St thoscope jamais d sinfect Brassard tensionnel d sinfect quotidiennement Brassard tensionnel jamais d sinfect Autoclave Poupinel Steranios Certains points sont congruents comme par exemple la pr sence d un point d eau ou de SHA a disposition du m decin le taux d essuie mains a usage unique ou en tissu le taux d emploi du Steranios dans la st rilisation du mat riel m dical Cependant il existe aussi des disparit s nettes Le taux de distributeurs de savon a usage rechargeable est tr s inf rieur dans notre tude que dans celle de 2013 27 contre 72 5 ce qui est un point positif dans la lutte contre les IAS La d claration de r utilisation du mat riel usage
3. Quelles s0luti ns r ii MER ld di ca 43 a Hygi ne des MaS titan ao Re lan tente et te 43 b Gestion du mat ri l m dical 4824 di 44 D chets m dicaux a A AAA IR 44 d M decine pr ventive en m decine g n rale 45 e Ateliers pratiques 225 mener dadas 45 VWaGONCIUSION Enr ANA B AEA ter td a 46 Vi AMM OS cta ii a A NS an ma dec en 47 1 Annexe 1 Panier de soins antiseptiques cnn nan rra nnnnnr an 47 2 Annexe 2 Textes de lois Cit s urticaria 47 Vik BibliO Gra Pie ssl ah Gand lata 51 I Introduction L hygi ne au cabinet m dical est un sujet qui bien que consid r comme fondamental par les patients comme les soignants reste peu contr l La notion d Infections Associ es aux Soins IAS englobe aussi bien les infections nosocomiales que les infections suite des soins prodigu s en dehors des tablissements de sant Les plans de pr vention des IAS mentionnent tout aussi bien les tablissements de sant que les tablissements m dico sociaux et les soins de ville Nous pouvons nous attendre un renforcement des contr les des normes d hygi ne en m decine ambulatoire compte tenu de la fragilisation progressive des patients vieillissement de la population institutionnalisation en EHPAD facilitant les pid mies raccourcissement des dur es d hospitalisation en secteurs aigus avec tentatives de maintien domicile Entre aussi
4. t r alis 11 Dans un troisi me temps l ensemble des m decins g n ralistes de Haute Garonne a t contact via l Union R gionale des Professionnels de Sant URPS dans l optique d un rendez vous pour la r ponse au questionnaire et la r alisation de l audit Le public s lectionn tait les m decins g n ralistes lib raux de Haute Garonne et des d partements voisins d exercice conventionnel majoritaire Ont t exclus les praticiens d une autre sp cialit et les m decins exer ant dans une structure accueillant des patients en hospitalisation 1 Le questionnaire Le questionnaire mis au point reprenait les diff rents points soulev s par les RBP de la HAS de 2007 Il s agissait d un questionnaire choix multiples r ponses ferm es le plus souvent La premi re partie du questionnaire concernait les m decins en eux m mes Sexe Lieu d exercice urbain semi rural ou rural Ann e d obtention du doctorat class e par d cennie Accueil ou non des internes en qualit de ma tre de stage Vaccinations la HAS recommande aux m decins d tre immunis s contre les pathologies suivantes dipht rie t tanos poliomy lite h patite B tuberculose coqueluche rougeole oreillons rub ole varicelle grippe annuellement La deuxi me partie concernait les locaux en dehors de la salle d attente Fr quence d entretien des locaux La fr quence recommand e est d une
5. Il n a pas t formul de remarques durant le questionnaire envers les 10 m decins utilisant la SHA lorsque leurs mains taient souill es Il n a donc pas t pos de questions sur le pourquoi de cet usage non recommand Une tude men e Lyon en 2004 consistait en des pr l vements bact riologiques chez 50 m decins volontaires la recherche de germes pathog nes multir sistants Des chantillons taient pr lev s sur les doigts les 29 st thoscopes et les brassards tensionnels La pr valence des contaminations tait sup rieure pour les doigts 6 cas de Staphylocoque Aureus que pour les st thoscopes 4 cas 3 Staphylocoques Aureus et 1 Enterobacter Cloacae et les brassards tensionnels 4 cas de Staphylocoque Aureus Les biais de cette tude sont patents faible taux de r ponse 25 nombre de participants plut t bas biais de s lection en raison du volontariat recherche uniquement de germes multi r sistants sous estimant probablement le nombre de contaminations Pour autant il est n cessaire de garder en t te que le mat riel et surtout les mains des soignants peuvent tre responsables de la transmission de germes pathog nes 2 Organisation et entretien des locaux Le linoleum est le mat riau de choix pour les surfaces des cabinets m dicaux il est facilement lavable non poreux et les joints sont minimes voire inexistants Les joints du carrelage peuvent devenir poreux et se contam
6. la d nomination de d chets ONU 3291 concerne les d chets dont on a des raisons de croire qu ils pr sentent une probabilit faible de contenir des mati res infectieuses et les d chets contenant des agents biologiques ne provoquant pas une invalidit permanent ou une maladie mortelle potentiellement mortelle pour l homme ou l animal 4 Circulaire DGS SQ3 DGS PH2 DH EM1 du 29 D cembre 1994 relative l utilisation des dispositifs m dicaux st riles usage unique dans les tablissements de sant publics et priv s extraits la structure semi cristalline des polym res leur conf re une instabilit qui les expose des modifications structurales lors des op rations de recyclage De telles modifications sont susceptibles de provoquer des alt rations non mesurables du dispositif au niveau notamment des propri t s physiques de l tat de surface des propri t s m caniques Certaines utilisations cliniques exposent le mat riel une contamination tres importante colonisation bact rienne pr coce adh sines bact riennes et difficilement r versible au niveau des mat riaux synth tiques Cette derni re rend tr s incertain le r sultat de l op ration de st rilisation pouvant post rieurement exposer les patients des infections graves des chocs thermiques et collapsus ou des r actions immunopathologiques La pr sence de traces de produit d contaminant et ou nettoyant entra n
7. t r alis e ni sur l efficacit ni sur la tol rance des mat riaux composant le mat riel usage unique aux solutions de d sinfection La circulaire DGS SQ3 DGS PH2 DH EM1 du 29 D cembre 1994 annexe 2 interdit formellement la r utilisation du mat riel st rile usage unique m me apr s d sinfection st rilisation en raison d une probable alt ration non quantifiable des propri t s du mat riel et d un risque infectieux augment de fa on al atoire Concernant les sp culums auriculaires une tude a t r alis e en Martinique en 1995 aupr s de182 m decins 85 7 de g n ralistes 11 de p diatres et 3 3 d ORL L analyse bact riologique des sp culums montrait une contamination dans 84 des cas lorsque le conduit auditif tait sain et dans 100 en cas de conduit auditif pathog ne Apr s des m thodes de d sinfection variables selon les praticiens 35 6 des sp culums auriculaires pr ts tre r utilis s taient contamin s Par cons quent la pratique de la d sinfection des sp culums auriculaires ne donnerait pas des r sultats optimaux tandis que le co t de ce mat riel est bas sur les sites de vente en ligne la bo te de 250 sp culums auriculaires va de 4 50 10 50 soit un co t unitaire allant de 1 8 cent 4 2 cent 35 5 Vaccinations En vertu des articles L3112 1 et L 3111 4 du Code de Sant Publique annexe 2 les vaccins obligatoires concernent la dip
8. Immunologie option Biologique M BONNEVIALLE P Chirurgie Orthop dique et Traumatologie M BOSSAVY J P Chirurgie Vasculaire M BRASSAT D Neurologie M BROUSSET P C E Anatomie pathologique M BUGAT R C E Canc rologie M CARRIE D Cardiologie M CHAP H C E Biochimie M CHAUVEAU D N phrologie M CHOLLET F C E Neurologie M CLANET M C E Neurologie M DAHAN M C E Chirurgie Thoracique et Cardiaque M DEGUINE O O R L M DUCOMMUN B Canc rologie M FERRIERES J Epid miologie Sant Publique M FRAYSSE B C E O R L M IZOPET J C E Bact riologie Virologie Mme LAMANT L Anatomie Pathologique M LANG T Biostatistique Informatique M dicale M LANGIN D Nutrition M LAUQUE D M decine Interne M LIBLAU R Immunologie M MAGNAVAL J F Parasitologie M MALAVAUD B Urologie M MANSAT P Chirurgie Orthop dique M MARCHOU B Maladies Infectieuses M MONROZIES X Gyn cologie Obst trique M MONTASTRUC J L C E Pharmacologie M MOSCOVICI J Anatomie et Chirurgie P diatrique Mme MOYAL E Canc rologie Mme NOURHASHEMI F G riatrie M OLIVES J P C E P diatrie M OSWALD E Bact riologie Virologie M PARINAUD J Biol Du D velop et de la Reprod M PERRET B C E Biochimie M POURRAT J N phrologie M PRADERE B Chirurgie g n rale M QUERLEU D C E Canc rologie M RASCOL O Pharmacologie M RISCHMANN P C E Urologie M RIVIERE D C E Physiologie M SALES DE GAUZY
9. fois par jour Pr sence d un r frig rateur contr le de la temp rature fr quence d entretien est recommand de placer un thermom tre dans le 12 r frig rateur et de le d givrer et le d sinfecter une fois par semaine Pr sence de jouets fr quence et mode de nettoyage retrait en p riode pid mique Les jouets doivent tre nettoy s quotidiennement au lave linge pour les peluches au lave vaisselle pour les jouets en plastique Ils doivent tre retir s de la salle d attente en p riode d pid mie La troisi me partie concernait les d chets Pr sence d une poubelle pour les D chets Assimil s aux Ordures M nag res DAOM et d une poubelle pour les D chets d Activit de Soins Risque infectieux DASRI Pr sence de collecteurs d Objets Piquants Coupants Tranchants OPCT D lai de retrait des DASRI La fr quence recommand e est trimestrielle pour une production de d chets risque inf rieurs 5 kilogrammes par semaine hebdomadaire dans le cas contraire La quatri me partie concernait les pratiques personnelles et le mat riel m dical Circonstances de lavage des mains au savon Il est recommand de se laver les mains a l arriv e et au d part du cabinet en cas de mains souill es et apr s le port de gants poudr s Circonstances de d sinfection des mains a la Solution Hydro Alcoolique SHA Il est recommand de se d sinfecter les mains entre chaque patient et en cas d int
10. re ton courage est un exemple pour moi Et vous mes ni ces ch ries bien duqu es intelligentes et belles je suis on ne peut plus fier de vous A toi Teacher ji pour ta culture ton humour et ta carte de membre de la FFB A toi qui es mon mod le aussi bien dans ta vie professionnelle que dans ta vie priv e ma sosur amie confidente Et toi qui t occupes d elle depuis d j quelque temps elle est entre de bonnes mains avec toi A toi nos relations ont eu beau tre difficiles tant plus jeunes mais tu es ma s ur ador e et je suis content qu on ait le temps de parcourir ensemble ce qui reste de chemin A toi mon soutien ind fectible au quotidien dans les crises de fou rire et les blagues nulles comme dans les moments de doute cette th se et ma vie aurait t radicalement diff rente sans toi notre vieux matou sempiternel r leur et obs d par la bouffe un peu notre image Et ta famille pour m avoir accueilli parmi eux bras ouverts m me les chats A toi qui as marqu ma vie au fer rouge ton influence est patente malgr ton absence Qui sait on se retrouvera peut tre pour manger des bonbons la cerise en coutant du Nirvana dans une autre vie A toi notre singuli re amiti m est pr cieuse et 6000km ne nous emp cheront pas de nous serrer les coudes mais a fait des bras un peu longs A bient t pour une m ga poutine A toi mon Vanilla Bear parti exporter l excelle
11. tablissement d enseignement l tablissement de recherche ou l tablissement industriel lorsque ces d chets sont produits dans un tel tablissement gt 2 A la personne morale pour le compte de laquelle un professionnel de sant exerce son activit productrice de d chets 3 Dans les autres cas la personne physique qui exerce l activit productrice de d chets Article R 1335 3 Les personnes mentionn es l article R 1335 2 peuvent par une convention qui doit tre crite confier l limination de leurs d chets d activit s de soins et assimil s une autre personne qui est en mesure d effectuer ces op rations Un arr t des ministres charg s de l environnement et de la sant fixe les stipulations que doivent obligatoirement comporter ces conventions 2 Code de l Environnement Article L541 46 Est puni de deux ans d emprisonnement et de 75 000 euros d amende le fait d abandonner d poser ou faire d poser dans des conditions contraires aux dispositions du pr sent chapitre des d chets 3 Arr t du 29 mai 2009 relatif aux transports de marchandises dangereuses par voies terrestres Les transports de mati res et objets affect s au n ONU 3291 effectu s par un producteur dans son v hicule personnel ou dans un v hicule de service dans la mesure o la masse transport e demeure inf rieure ou gale 15 kg ne sont pas soumis aux dispositions du pr sent arr t 48 NB
12. ve Le cosmos est mon campement Alain Damasio La Horde du Contrevent Table des Mati res le Intro dC a ia 10 ll Mat riel et M thodes naine db 11 Le Questionnaire ii AAA ee 12 TELE RC A eee 16 1 Donn es des praticiens interrog s 16 2 Organisation de l activit de soins nn cnn cnnncn nn cnnannnn cnn 17 3 R frig trate r aia lio 18 4s JOURS ii ami didn ten cided a e a ceived Nan ai Mant Aiden ete 19 Dic N OERE es tdo e e o o e Re 20 6 Gestion des d chets a ee i aia ete 20 fe Hygi ne des Madsen 21 8 Antisepsie de la peau des patients sr 23 9 Non recapuchonnage des aiguilles 24 10 Mat riel r utilisable non immersible ss 25 11 Mat riel usage UNIQUE coo nn AR ennemies 26 12 Mod de St rilisation cda 28 IV DISCUSSION 2er A tar mad ane andere relie ne ane 29 ta Hygi ne d s mains AA AA EE eue Ei 29 2 Organisation et entretien des locaux 30 3 Gestion des d chets este a 31 4 Mat riel m dical sets dre ter dada 33 a ANISEPIIQUES customs aida 33 b Masques et gants M ia 33 c Mat riel non st rilisable 4 s ss e iew 34 d Mat riel de st rilisation nnion sii ara cdi 34 e R utilisation du mat riel usage unique 35 Di Vaccinations ae ca et M er du sah ages e Reno CALE FRE 36 6 Avantages et biais de l tude indie 37 7 Comparaisons avec d autres tudes 38 8
13. Coqueluce SE 76 OP EE 007 gt aa 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 16 Vingt deux interrog s soit 44 de l effectif taient immunis s contre tous ces pathog nes en accord avec les RBP 2 Organisation de l activit de soins Type d activit 60 50 40 30 20 mee ER 0 Sur rendez vous PP PEA Surfaces cm seu MOM 29 Linol um avec bois et ou tapis 12 Linol um et carrelage H 2 Carelage MERE 52 Parquet 6 0 10 20 30 40 50 60 17 Un seul cabinet tait conforme aux normes pour ces 4 items Entretien des locaux protocole en cas d AES Entran quotidien destocaux M 659 Protocole d entetien des locaux F 4 Tra abilit crite de l entretien M 18 Protocole en cas dAES affich E 4 3 R frig rateur 10 20 30 50 60 Les pourcentages taient calcul s partir des 45 interrog s poss dant un r frig rateur 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Entretien du r frig rateur Contr le de la temp rature 4 44 26 67 667 26 61 Fr quence de D sinfection a NSP m Jamais m lt i an m lt 1 mois gt 1 an E lt 1 semaine gt 1 mois 2 gt 1 semaine m Non Oui Un seul cabinet de 2 m decins respectait les RBP vis vis du r frig rateur 18 4 Jouets Les jouets taient poss d s par 36 interro
14. J Chirurgie Infantile M SALLES J P P diatrie M SERRE G C E Biologie Cellulaire M TELMON N M decine L gale M VINEL J P C E H pato Gastro Ent rologie Mme BEYNE RAUZY O M BIRMES Ph M BROUCHET L M BUREAU Ch M CALVAS P M CARRERE N Mme CASPER Ch M CHAIX Y Mme CHARPENTIER S COGNARD C DE BOISSEZON X FOURCADE O FOURNIE B FOURNIE P GEERAERTS T Mme GENESTAL M LAROCHE M LAUWERS F LEOBON B MAZIERES J MOLINIER L PARANT O PARIENTE J PATHAK A PAUL C PAYOUX P PAYRASTRE B PORTIER G PERON J M RECHER Ch RONCALLI J SANS N Mme SELVES J M SOL J Ch M M M M M M 222222 2222222222 P U M OUSTRIC S Prof A i de M G n Dr POUTRAIN J Ch Dr MESTHE P Professeur Associ de M decine du Travail Dr NIEZBORALA M Doyen JP VINEL P U P H 2eme classe M decine Interne Psychiatrie Chirurgie thoracique et cardio vascul H pato Gastro Ent ro G n tique Chirurgie G n rale P diatrie P diatrie Th rapeutique m d d urgence addict Neuroradiologie M decine Physique et R adapt Fonct Anesth siologie Rhumatologie Ophtalmologie Anesth siologie et r animation chir R animation M dicale Rhumatologie Anatomie Chirurgie Thoracique et Cardiaque Pneumologie Epid miologie Sant Publique Gyn cologie Obst trique Neurologie Pharmacologie Dermatologie Biophysique H m
15. Professeur Honoraire M MANSAT M Professeur Honoraire M RUMEAU Professeur Honoraire M BARRET Professeur Honoraire M BESOMBES Professeur Honoraire M ROLLAND Professeur Honoraire M GUIRAUD Professeur Honoraire M THOUVENOT Professeur Honoraire M SUC Professeur Honoraire M CAHUZAC Professeur Honoraire M VALDIGUIE Professeur Honoraire M RIBOT Professeur Honoraire M BOUNHOURE Professeur Honoraire M DELSOL Professeur Honoraire M PONTONNIER Professeur Honoraire M ABBAL Professeur Honoraire M CARTON Professeur Honoraire M DURAND Professeur Honoraire M DALY SCHVEITZER Professeur Honoraire M RAILHAC Professeurs Em rites Professeur JL ADER Professeur Y LAZORTHES Professeur L LARENG Professeur F JOFFRE Professeur J CORBERAND Professeur B BONEU Professeur H DABERNAT Professeur M BOCCALON Professeur B MAZIERES Professeur E ARLET SUAU Professeur J SIMON Professeur JUSKIEWENSKI Professeur LARROUY Professeur ALBAREDE Professeur CONTE Professeur MURAT Professeur MANELFE Professeur LOUVET Professeur SARRAMON Professeur CARATERO Professeur GUIRAUD CHAUMEIL Professeur COSTAGLIOLA FACULTE DE MEDECINE TOULOUSE PURPAN 37 all es Jules Guesde 31062 TOULOUSE Cedex P U P H Classe Exceptionnelle et 1 re classe M ADOUE D M decine Interne G riatrie M AMAR J Th rapeutique M ARNE J L C E Ophtalmologie M ATTAL M C E H matologie M AVET LOISEAU H H matologie transfusion M BLANCHER A
16. court de l entretien 10 15 minutes et du strict respect de l anonymat Les limites de cette tude sont Le faible nombre de r ponses obtenues donne une puissance limit e Le recueil des donn es a t fortement conditionn par la disponibilit des m decins ainsi que leur accord certains m decins ont trouv la d marche intrusive et nous pouvons supposer une crainte d tre jug sur leurs pratiques Le recrutement bas sur le volontariat a engendr un biais de s lection il est probable que les pourcentages relev s dans cette tude soient surestim s par rapport la population des m decins g n ralistes lib raux de la r gion La population tudi e n tait pas r partie de fa on homog ne sur la r gion en raison de la n cessit pour l interrogateur de se d placer sur place Le recueil des donn es a t conditionn par le temps de trajet celui ci d cid 60 minutes maximum n a t d pass qu 3 reprises La forme du questionnaire questions ferm es en limitait son exhaustivit La double m thode de recueil de donn es sous forme papier sur place et sous forme informatique par e mail remet en cause l homog n it de ces 37 informations Les cas ou le questionnaire tait rempli devant l interrogateur ont pu tre affect s par effet Hawthorne ou l influence inconsciente du fait d tre observ sur la teneur des r ponses Cet effet pourrait expliquer les disparit
17. en ligne de compte une certaine id e selon laquelle la sant se judiciarise m me si cette hypoth se est actuellement r fut e La Mutuelle d Assurances du Corps de Sant Fran ais MACSF qui assure environ 45000 m decins g n ralistes publie annuellement un rapport des plaintes concernant les incidents ou accidents lors des soins Il est retrouv dans le cadre des lAS en m decine g n rale Pour l ann e 2011 Infection staphylocoque apr s infiltration du genou pour arthrose avec de l acide hyaluronique Abc s local post vaccination Acupuncture abc s local avec n cessit de drainage chirurgical M soth rapie infection tra nante au d cours d une s ance Pour l ann e 2012 Abc s local post vaccination Sepsis apr s injection IM de KENACORT M soth rapie choc septique a Staphylocoque Aureus M ticilline Sensible r v lant des abc s multiples sous cutan s avec m ningite sur pidurite 10 cervicale infection apr s infiltration d un n vrome de Morton trait par antibioth rapies successives par des confr res avant chirurgie Ces plaintes restent donc rares en pratique lib rale il n est cependant pas exclu qu elles deviennent plus fr quentes l avenir La Haute Autorit de Sant a publi des Recommandations de Bonne Pratique RBP Hygi ne et Pr vention du Risque Infectieux en Cabinet M dical et Param dical en date de Juin 2007 couvran
18. partition par sexe 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 2014 MP 2013MP 2012 Indre 2011 Nantes 2007 Be 2005 2003 L A sancon Grenoble mHommes ME Femmes Mode d exercice 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 2014 MP 2013 MP 2012 Indre 2011 Nantes 2007 Be 2005 2003 L A san on Grenoble m Urbain E Semi rural Rural Non urbain Le champ non urbain a t ajout devant l absence de statistiques de r partition entre semi rural et rural D une mani re g n rale les chiffres retrouv s par notre tude sont dans la moyenne ou meilleurs par rapport ceux retrouv s dans les autres tudes tableau r capitulatif ci apr s Min repr sente la valeur minimale retrouv e Max repr sente la valeur maximale et les r sultats de notre tude sont regroup es sour le nom 2014 MP 39 100 00 bd 90 00 80 00 70 00 60 00 50 00 40 00 30 00 20 00 10 00 0 00 nea p Julod uoljsodsip L YHS apinbi unes re nssij ua sulew einssy Comparaisons entre tudes y y v 4 y A A A A A m Uv m 2 amp 3 n al e O o SE F Z SS Y 8 Pp 2 32 F y 3 O 2 g a D v a g o 5 5 a gt o o 2 o dp g 5 D 3 o D a 8 a a O 3 o n 2 2 an 2 C OS 0 O oD fo n jouldnog souy gt lt u31 91 U9 p B JODOJOJ P gt 4 Min v Max
19. s avec les tudes bas es sur du d claratif pur notamment sur la question de la r utilisation du mat riel a usage unique 7 Comparaison avec d autres tudes Plusieurs tudes sur les pratiques d hygi ne chez les m decins g n ralistes ont t r alis es dans le cadre de th ses de m decine g n rale Une th se en Midi Pyr n es datant de 2013 et dont ce travail est la suite la m thodologie consistait en un questionnaire envoy par e mail avec un effectif de 120 m decins Une th se en Indre datant de 20124 consistant en un questionnaire rempli lors d un entretien t l phonique avec un effectif de 31 m decins Une th se r alis e dans l agglom ration nantaise en 2011 avec un questionnaire envoy par courrier L effectif tait de 41 m decins Une th se r alis e en 2007 Besan on consistant en un questionnaire avant et 4 mois apr s un s minaire de formation L effectif tait de 184 m decins r partis dans 16 villes sur tout le territoire francais Une th se r alis e dans l agglom ration grenobloise en 2005 consistant en un questionnaire et une observation de 4 consultations L effectif tait de 30 m decins Une th se en Loire Atlantique datant de 20034 consistant en un questionnaire envoy par courrier L effectif tait de 83 m decins Les populations tudi es sont r sum es dans les tableaux suivants l tude actuelle tant not e 2014 MP 38 R
20. unique est moins importante dans notre tude 28 contre 41 16 L cart est encore plus important en consid rant la r utilisation des sp culums auriculaires 14 41 contre 38 33 Par ailleurs au cours de l tude de 2013 13 33 des interrog s d claraient r utiliser la majorit de leur mat riel usage unique contre aucun dans notre tude Une sous d claration pourrait avoir t caus e par la pr sence de l interrogateur lors de la plupart des remplissages des questionnaires Une hypoth se similaire peut tre voqu e devant la diff rence des d clarations de d sinfection des st thoscopes et des brassards tensionnels la proportion des m decins ne d sinfectant jamais leur st thoscope tait de 28 33 en 2013 et de 14 dans notre tude Celle des m decins ne d sinfectant jamais leur brassard tensionnel tait de 71 67 en 2013 contre 38 dans notre tude Une autre hypoth se repose sur le biais de s lection inh rent toute tude bas e sur le volontariat les m decins r pondeurs taient probablement plus au fait des r gles d hygi ne Ce biais de s lection peut avoir t plus important dans notre tude en raison de l audit des locaux On retrouve une proportion de m decins utilisant l Autoclave de 9 17 en 2013 contre 24 dans notre tude La majoration du biais de s lection de notre tude pourrait ventuellement expliquer cette diff rence La seule tude comportant une interv
21. utilisation des gants st rilisation du mat riel et mat riel usage unique Ateliers pratiques de lavage et d sinfection des mains avec par exemple contact avec une boite de Petri avant et apr s d sinfection Echanges et r flexions autour des RBP Bilan avec mise en place d actions simples afin d am liorer les pratiques quotidiennes 45 V Conclusion L hygi ne au cabinet du m decin g n raliste d passe largement le cadre de la lutte contre les IAS Le m decin doit remplir son r le de soignant dans le respect du Primum Non Nocere sans pour autant d shumaniser son cabinet m dical ni gaspiller du temps qui serait autant de temps en moins pour les soins ni n gliger son statut de chef d entreprise avec un budget g rer Le m decin g n raliste gagnerait aussi se voir comme un autre part enti re avec sa susceptibilit aux infections et son exposition certains risques De cette tude peuvent se d gager quelques axes simples et rapides dans l am lioration de l hygi ne La g n ralisation de l utilisation de la SHA Le respect de la politique de tol rance z ro pour les bijoux La d sinfection quotidienne du st thoscope et du brassard tensionnel L arr t de la r utilisation du mat riel usage unique L viction des jouets du cabinet m dical L affichage d un protocole clair d entretien des locaux D autres moyens peuvent tre imagin s
22. 14 Introduction L hygi ne au cabinet du m decin g n raliste a fait l objet de Recommandations de Bonne Pratique RBP claires et pr cises Cependant il n existe que peu d valuations sur le terrain du respect de ces recommandations L objectif de cette tude tait d valuer la proportion de m decins g n ralistes respectant les RBP propos du lavage des mains l asepsie de la peau des patients l int grit du mat riel m dical l organisation des locaux et la gestion des d chets Mat riel et M thodes II s agissait d une tude observationnelle bas e sur un auto questionnaire puis d un audit du lieu d exercice des m decins interrog s L tude a eu lieu en Midi Pyr n es R sultats Sur les 50 m decins interrog s aucun ne respectait l ensemble des RBP Les points les moins respect s concernaient le tri encore marginal des D chets d Activit de Soins Risque Infectieux le lavage et la d sinfection des mains non syst matiques le d faut de d sinfection des st thoscopes et brassards tensionnels la r utilisation du mat riel m dical usage unique le manque de nettoyage des jouets Discussion Certaines interventions simples par exemple sur la d sinfection des mains et du mat riel m dical permettraient d am liorer sensiblement le niveau d hygi ne dans les cabinets de m decine g n rale Le niveau d information des m decins gagnerait tre am lior par le biais d ateliers pratiques ou de l inst
23. 20 30 40 50 60 70 80 90 100 20 La pr sence d une poubelle DAOM et d une poubelle DASRI dans chaque salle de consultation tait d clar e par 34 interrog s 68 mais retrouv e dans l audit seulement chez 15 interrog s 30 Chez 8 interrog s la poubelle a DASRI tait dans un local annexe Chez 11 autres interrog s il s agissait d une deuxi me poubelle a DAOM Quarante deux poubelles a DAOM 84 taient conformes aux RBP Tous les interrog s disposaient d un collecteur a OPCT Quatre interrog s un taux de 8 n avaient pas de proc dure sp cifique d limination des DASRI Les pourcentages de d lai de retrait ont donc t calcul s en prenant pour total les 46 personnes liminant leurs DASRI Au total 9 interrog s 18 respectaient les RBP 7 Hygi ne des mains Lavage D sinfection des mains v i 48 Arriv e au cabinet es D part du cabinet ee 52 i ill 62 Mains souill es OO O Entre chaque patient pid mie es E D sinfection la SHA E Lavage au savon 50 Entre chaque patient hors pid mie 54 28 Interruption de soins 28 42 Port de gants rem 12 Autres 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Seize interrog s 32 respectaient les RBP concernant le lavage des mains au savon Six interrog s 12 se lavaient les mains en cas de mains souill es et en cas de port de gants mais ni l arriv e ni au d part du cabinet Deux interrog s 21
24. 31 2 107 17 52 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 Bonnard N Brondeau M Jargot D et al Fiche toxicologique n 239 acide perac tique Institut National de Recherche et S curit 2001 Besnier F Toussaint R Garcera Y et al Evaluation des proc dures d hygi ne des sp culums auriculaires Enqu te microbiologique et tude de comportement M decine et maladies infectieuses 1995 27 2 93 9 Doumont D Libion F Vaccination contre la grippe aupr s des professionnels de sant tour d horizon des pays d velopp s quelles recommandations pour quelle efficacit Unit RESO ducation pour la sant Facult de m decine Universit catholique de Louvain dossier technique 2007 07 44 Haute Autorit de Sant Commission de la transparence Varivax 2009 Institut National de Pr vention et d Education pour la Sant Guide des vaccinations vaccination contre la varicelle 2012 Magdeleine N Pratiques d hygi ne au cabinet m dical de m decins g n ralistes de l Indre Facult de Tours 2012 Lignon Herault E Hygi ne en m decine g n rale tat des lieux dans l agglom ration nantaise Facult de Nantes 2011 Theobald Riffiod S L hygi ne au cabinet du m decin g n raliste au travers d un audit Facult de Besan on 2007 Bonazzi F L hygi ne au cabinet m dical des m decins g n ralistes observation de 30 m decins de l agglom
25. ARLET J Professeur Honoraire M BARTHE Professeur Honoraire M RIBET Professeur Honoraire M CABARROT Professeur Honoraire M MONROZIES Professeur Honoraire M DUFFAUT Professeur Honoraire M DALOUS Professeur Honoraire M ESCAT Professeur Honoraire M DUPRE Professeur Honoraire M ESCANDE Professeur Honoraire M FABRE J Professeur Honoraire M PRIS Professeur Honoraire M DUCOS Professeur Honoraire M CATHALA Professeur Honoraire M GALINIER Professeur Honoraire M BAZEX Professeur Honoraire M LACOMME Professeur Honoraire M VIRENQUE Professeur Honoraire M BASTIDE Professeur Honoraire M CARLES Professeur Honoraire M COTONAT Professeur Honoraire M BONAFE Professeur Honoraire M DAVID Professeur Honoraire M VAYSSE Professeur Honoraire Mme DIDIER Professeur Honoraire M ESQUERRE Professeur Honoraire M GAUBERT Professeur Honoraire M GUITARD Professeur Honoraire Mme LARENG M B Professeur Honoraire M LAZORTHES F Professeur Honoraire M BES Professeur Honoraire M ROQUE LATRILLE Professeur Honoraire M BERNADET Professeur Honoraire M CERENE Professeur Honoraire M GARRIGUES Professeur Honoraire M FOURNIAL Professeur Honoraire M REGNIER Professeur Honoraire M HOFF Professeur Honoraire M COMBELLES Professeur Honoraire M REME Professeur Honoraire M REGIS Professeur Honoraire M FAUVEL Professeur Honoraire M ARBUS Professeur Honoraire M FREXINOS Professeur Honoraire M PUJOL Professeur Honoraire M CARRIERE Professeur Honoraire M ROCHICCIOLI
26. Anatomie Pathologie Pneumologie H pato Gastro Ent rologie Chirurgie Digestive Cardiologie Neurologie Chirurgie Cardio Vasculaire Epid mio Eco de la Sant et Pr vention Endocrinologie Neurochirurgie Neurologie H matologie Biochimie Ophtalmologie Bact riologie Virologie Hygi ne Maladies Infectieuses O R L Urologie Psychiatrie Infantile Nutrition Canc rologie N phrologie M decine L gale Radiologie Biochimie Psychiatrie Pharmacologie O R L Urologie Chirurgie Digestive P diatrie G riatrie Doyen E SERRANO M ACCADBLED F Mme ANDRIEU S M ARBUS Ch M BERRY A M BONNEVILLE F M BROUCHET L M BUJAN L Mme BURA RIVIERE A CHAUFOUR X CHAYNES P CONSTANTIN A COURBON F DAMBRIN C DECRAMER S DELOBEL P DELORD JP ELBAZ M GALINIER Ph GARRIDO ST WHAS ZE E XZ E 558522828 Mme GOMEZ BROUCHET A M GOURDY P M GROLLEAU RAOUX J L Mme GUIMBAUD R M HUYGHE E M KAMAR N M LAFOSSE JM M LEGUEVAQUE P M MARQUE Ph Mme MAZEREEUW J M MINVILLE V M MUSCARI F M OTAL Ph M ROLLAND Y M ROUX F E M SAILLER L M SOULAT J M M TACK I Mme URO COSTE E M VAYSSIERE Ch M VERGEZ S Prof A i de M decine G n Dr VIDAL M Prot A igen OR WOISARD V P U P H 2 me classe Chirurgie Infantile Epid miologie Psychiatrie Parasitologie Radiologie Chir Thoracique et cardio va
27. MOLLIERES F M TRICOIRE J L VINCENT C me LAPEYRE MESTRE M M C U P H Immunologie Epid miologie G n tique Epid miologie Nutrition Parasitologie Anesth sie R animation Immunologie Pharmacologie Pharmacologie Physiologie Bact riologie Virologie Hygi ne H matologie Bact riologie Virologie Hygi ne M decine L gale Th rapeutique Physiologie iochimie arasitologie iophysique iochimie et biologie mol culaire B P B Biochimie B Biochimie B iophysique Parasitologie et mycologie Stomato et Maxillo Faciale Chirurgie g n rale Pharmacologie Anatomie Pathologique M decine du Travail Anatomie Physiologie Physiologie Biologie Cellulaire Physiologie Bact riologie Virologie Immunologie Biochimie Bact riologie Virologie Hygi ne Biochimie Bact riologie Virologie Ophtalmologie Biophysique Immunologie Biologie du d veloppement Anatomie et Chirurgie Orthop dique Biologie Cellulaire FACULTE DE MEDECINE TOULOUSE RANGUEIL 133 route de Narbonne 31062 TOULOUSE cedex M C U P H Mme ABRAVANEL F Mme ARCHAMBAUD M M BES J C M CAMBUS J P Mme CANTERO A Mme CARFAGNA L Mme CASSOL E Mme CAUSSE E M CHASSAING N Mme CLAVE D M CLAVEL C Mme COLLIN L M CORRE J M DEDOUIT F M DELPLA P A M EDOUARD T Mme ESCOURROU G Mme ESQUIROL Y Mme GALINIER A Mme GARDETTE V M GASQ D Mme GRARE M Mme GUILBEAU FRUGIER C M
28. UNIVERSITE TOULOUSE III PAUL SABATIER FACULTE DE MEDECINE ANNEE 2014 2014 TOU3 1124 THESE POUR LE DIPL ME D ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE SPECIALITE MEDECINE GENERALE Pr sent e et soutenue publiquement le 28 octobre 2014 Par Mouzamil MOHAMED HYGIENE DANS LES CABINETS DE MEDECINE GENERALE EN MIDI PYRENEES PRECISION DES REALITES ACTUELLES AU TRAVERS D UN AUDIT DIRECTEUR DE THESE Dr Marc BONNEFOY URY Monsieur le Professeur St phane OUSTRIC Pr sident Madame le Professeur Nicole MARTY Assesseur Monsieur le Professeur Pierre MESTHE Assesseur Monsieur le Docteur Michel BISMUTH Assesseur Monsieur le Docteur Marc BONNEFOY Assesseur UNIVERSIT TOULOUSE Ill PAUL SABATIER H TABLEAU du PERSONNEL HU des Facult s de M decine du l Universit Paul Sabatier au 1er septembre 2013 Professeurs Honoraires Doyen Honoraire M LAZORTHES Y Professeur Honoraire Mme PUEL J Doyen Honoraire M CHAP H Professeur Honoraire M GOUZI Professeur Honoraire M COMMANAY Professeur Honoraire associ M DUTAU Professeur Honoraire M CLAUX Professeur Honoraire M PONTONNIER Professeur Honoraire M ESCHAPASSE Professeur Honoraire M PASCAL Professeur Honoraire Mme ENJALBERT Professeur Honoraire M SALVADOR M Professeur Honoraire M GEDEON Professeur Honoraire M BAYARD Professeur Honoraire M PASQUIE Professeur Honoraire M LEOPHONTE Professeur Honoraire M RIBAUT Professeur Honoraire M FABIE Professeur Honoraire M
29. adulte Des vaccins existent contre la varicelle Varivax Varilrix avec une Autorisation de Mise sur le March datant de 20034 Si une vaccination grande chelle n est pas indiqu e la vaccination est recommand e chez les adultes expos s la varicelle immunocomp tents sans ant c dent de varicelle ou dont l histoire est douteuse Une s rologie pr alable est recommand e afin de s assurer de l absence d immunit La mise en place d une m decine pr ventive destin e aux m decins g n ralistes pourrait am liorer l information et la couverture vaccinale 36 6 Avantages et biais de l tude Les avantages de cette tude sont La m thode de l audit permettait un recueil de donn es plus complet plus pr cis et en mesure de d celer des contradictions entre ce qui tait d clar et ce qui tait observ par exemple sur les poubelles a DASRI Que ce soit sous forme papier ou sous forme informatique le questionnaire laissait le champ aux m decins de justifier ou laisser des remarques sur leurs r ponses cette possibilit a t utilis e notamment pour les questions sur la vaccination l usage des gants et des antiseptiques La prise de contact par t l phone a permis un meilleur taux de r ponses en effet les m decins avaient tendance tre plus en confiance avec un entretien t l phonique apr s s tre assur s d tre interrog s sur un cr neau horaire qui les arrangeait du caract re
30. atologie Chirurgie Digestive H pato Gastro Ent rologie H matologie Cardiologie Radiologie Anatomie et cytologie pathologiques Neurochirurgie M decine G n rale FACULTE DE MEDECINE TOULOUSE RANGUEIL 133 route de Narbonne 31062 TOULOUSE Cedex P U P H Classe Exceptionnelle et 1 re classe M ACAR Ph M ALRIC L M ARLET Ph C E M ARNAL J F Mme BERRY I M BOUTAULT F C E M BUSCAIL L M CANTAGREL A M CARON Ph C E M CHAMONTIN B C E M CHAVOIN J P C E M CHIRON Ph Mme COURTADE SAIDI M M DELABESSE E Mme DELISLE M B C E M DIDIER A M ESCOURROU J C E M FOURTANIER G C E M GALINIER M M GERAUD G M GLOCK Y M GRAND A C E Mme HANAIRE H M LAGARRIGUE J C E M LARRUE V M LAURENT G C E M LEVADE T M MALECAZE F C E Mme MARTY N MASSIP P PESSEY J J C E PLANTE P RAYNAUD J Ph RITZ P ROCHE H C E ROSTAING L C E ROUGE D C E ROUSSEAU H SALVAYRE R C E SCHMITT L C E SENARD J M SERRANO E C E SOULIE M SUC B Mme TAUBER M T M VELLAS B C E SE 2s 2S eis P diatrie M decine Interne M decine Interne Physiologie Biophysique Stomatologie et Chirurgie Maxillo Faciale H pato Gastro Ent rologie Rhumatologie Endocrinologie Th rapeutique Chirurgie Plastique et Reconstructive Chirurgie Orthop dique et Traumatologie Histologie Embryologie H matologie
31. auration d un syst me de m decine pr ventive Discipline Administrative M decine G n rale Mots cl s Hygi ne D sinfection des mains D chets m dicaux Guide de bonnes pratiques Facult de M decine Rangueil 133 Route de Narbonne 31062 Toulouse CEDEX 04 FRANCE Directeur de th se Dr Marc BONNEFOY 56
32. c un risque de contamination accru Les DASRI sont d finis pour la premi re fois par l Article R44 1 du D cret n 97 1048 du 6 novembre 1997 relatif l limination des d chets d activit s de soins a risque infectieux et assimil s et des pi ces anatomiques et mis jour par l article R 1335 1 du D cret n 2003 462 du 21 mai 2003 du Code de Sant Publique annexe 2 Selon l article R 1335 2 annexe 2 tout m decin se doit d liminer ou de faire liminer par un prestataire de services en vertu de l article R 1335 3 fannexe 2 31 les DASRI Ceci vaut aussi bien pour les patients vus en cabinet que ceux vus en visite a domicile L article L541 46 du Code de l Environnement annexe 2 fait tat d une peine de deux ans d emprisonnement et de 75000 d amende l encontre des producteurs de DASRI qui m connaitraient leurs obligations Des normes existent pour les sacs poubelles a DASRI rendant ill gale l utilisation de sacs poubelles classiques la Norme NF X 30 501 de 2001 sacs plastiques et la Norme NF X 30 507 de 2003 sacs et conteneurs en carton Sur les sites de vente de mat riel m dical en ligne les prix des sacs la norme NF X 30 501 vont selon les tailles d environ 1 60 5 pour un rouleau de 25 sacs Les prix des conteneurs la norme NF X 30 507 vont quant eux de 15 20 la dizaine Sur toute la r gion Midi Pyr n es 83 d chetteries sur 251 admettent des DASRI Cec
33. e un risque de formation de produits toxiques au cours de l op ration de st rilisation Au vu de tous ces risques fonction des param tres suivants type et configuration du dispositif constituants utilisation clinique de la grande diversit des dispositifs m dicaux concern s des inconnues qui subsistent ce jour notamment les agents transmissibles non conventionnels nous confirmons le principe de la non r utilisation et attirons votre attention sur ce grave enjeu de sant publique 5 Article L3112 1 du Code de Sant Publique La vaccination par le vaccin antituberculeux BCG est obligatoire sauf contre 49 indications m dicales reconnues des ges d termin s et en fonction du milieu de vie ou des risques que font encourir certaines activit s 6 Article L 3111 4 du Code de Sant Publique extrait Une personne qui dans un tablissement ou organisme public ou priv de pr vention de soins ou h bergeant des personnes g es exerce une activit professionnelle l exposant a des risques de contamination doit tre immunis e contre l h patite B la dipht rie le t tanos la poliomy lite et la grippe 50 VII Bibliographie Comit technique des infections nosocomiales et des infections li es aux soins D finition des Infections li es Aux Soins 2007 Comit technique des infections nosocomiales et des infections li es aux soins Plan strat gique national 2009 2013 de pr v
34. ention sous forme de s minaire sur l hygi ne de 4 demi journ es tait celle r alis e en 2007 Besan on Les r sultats 4 mois apr s cette intervention retrouvaient une hausse dans l usage de la SHA pourcentage passant de 28 02 44 57 pour une fr quence d utilisation sup rieure 5 par jour L essuyage des mains tait modifi en faveur du papier 56 59 avant et 82 61 apr s intervention Il y avait une am lioration dans la protocolisation du m nage les chiffres passant de 13 19 28 26 et l application du protocole on passe alors de 32 42 66 3 On notait galement une hausse des m decins utilisant des poubelles DASRI pourcentage passant de 50 55 58 66 Concernant la st rilisation les chiffres ont montr une plus importante utilisation de la m thode par immersion de 54 95 60 66 Malgr le manque d analyses statistiques ces chiffres sugg rent une efficacit du D veloppement Professionnel Continu sur la question de l hygi ne 42 8 Quelles solutions a Hygi ne des mains Le maitre mot de la lutte pour l hygi ne des mains serait information Le gouvernement a lanc en 2008 la Mission Mains Propres sous pilotage de l OMS charg e de promouvoir et de sensibiliser l hygi ne des mains aupr s des patients et des soignants notamment au travers de journ es d animation plaquettes d information quiz campagnes vid os etc Il est possible que ce genre d interventions
35. ention des infections associ es aux soins 2009 Laude A La judiciarisation de la sant Questions de Sant Publique 2013 20 6 Mutuelle d Assurances du Corps de Sant Francais Le Risque des Professionnels de Sant en 2011 2012 Mutuelle d Assurances du Corps de Sant Francais Le Risque des Professionnels de Sant en 2012 2013 Haute Autorit de Sant Hygi ne et pr vention du risque infectieux en cabinet m dical ou param dical 2007 Lanco Saint Guily P Etat des lieux concernant l hygi ne dans les cabinets de m decine g n rale de Midi Pyr n es Facult de Toulouse 2013 Organisation Mondiale de la Sant Recommandations OMS pour l hygi ne des mains au cours des soins 2005 Ejemot Nwadiaro RI Ehiri JE Meremikwu MM et al Hand washing for preventing diarrhoea Cochrane Database of Systematic Reviews 2008 Soci t Fran aise d Hygi ne Hospitali re Place de l hygi ne des mains et des produits hydro alcooliques dans la pr vention de la transmission des infections 2011 Girier P Zerbib Y Le Goaziou M F Recherche des germes pathog nes multir sistants dans les cabinets de m decine g n rale Bulletin Epid miologique Hebdomadaire 2006 14 98 100 51 20 21 Cambon Lalanne C Le Bel J Ciotti C et al Cabipic risques d accidents d exposition au sang et couvertures vaccinales des m decins lib raux en r gion parisienne en 2011 Bulletin Epid miologique Hebd
36. erruption des soins Pr sence au cours de l exercice m dical d ongles longs bagues montres bracelets vernis faux ongles Des ongles courts des mains et poignets nus sont recommand s Mode de d sinfection de la peau des patients d lai entre l application de l antiseptique et la poursuite du soin dur e de conservation des antiseptiques Plusieurs produits sont admis en vertu du panier de soins antiseptiques annexe 1 Le d lai d action est variable de 30 secondes pour les solutions alcooliques dont la Biseptine et la B tadine alcoolique orange et d 1 minute pour les autres Apr s ouverture tous les antiseptiques sont cens s se conserver 1 mois Recapuchonnage des aiguilles avec les mains ou des pinces 13 Fr quence de changement du drap d examen A faire entre chaque patient Fr quence de d sinfection de la table d examen du st thoscope du brassard tensionnel A faire quotidiennement Mat riel usage unique UU utilis r utilisation du mat riel usage unique Port du masque m dical dans quelles circonstances Les RBP ne citent que la r alisation de soins avec projections de fluides et le patient risque notamment bacillif re Type de gants utilis s dans quelles circonstances est recommand d utiliser des gants non poudr s Les gants doivent tre utilis s pour les soins de petite chirurgie par exemple sutures les plaies chroniques en cas de contact muqueux examen gyn cologiq
37. est pas mentionn e dans les RBP pour le retrait des points de suture et les injections Concernant l arthrocent se les gants ne sont pas recommand s dans le cadre d une proc dure No Touch a savoir tout soin ou les mains de l op rateur ne sont pas en contact avec le site d intervention ni les surfaces des dispositifs m dicaux dans leur zone de contact avec le site d intervention 27 12 Mode de st rilisation Mat riel de st rilisation 50 45 44 40 sar 35 30 25 20 18 E 10 5 0 E Autoclave Sous traitant Poupinel Anios a singe ES Douze interrog s 24 utilisaient un Autoclave personnel ou via un sous traitant Deux m decins d clarant avoir un Autoclave avaient en fait un Poupinel Sept interrog s 14 avaient un Poupinel seul 10 20 utilisaient uniquement l Anios et 9 18 avaient les 2 m thodes a disposition Cinq interrog s 10 employaient le lavage simple dont 1 au Dakin et 1 par un m lange Septivon alcool Parmi les 7 m decins d clarant n avoir aucun mat riel de st rilisation 1 utilisait des sets de suture r utilisables et 1 disait utiliser des sp culums auriculaires r utilisables 28 IV Discussion 1 Hygi ne des mains L hygi ne des mains est le premier facteur dans la pr vention des IAS L Organisation Mondiale de la Sant OMS en a fait un de ses principaux axes dans cette lutte au travers d un rapport publi en 2005 et d
38. excuses Freddy Mercury et Patrick Roy l animateur pas le d put m me si j ai autant de respect pour les deux J ai pass une bonne partie de mon enfance devant la t l et outre les dessins anim s il y avait les clips musicaux et le Juste Prix Alors quand j ai appris vers 7 ans que l un tait mort du SIDA et l autre du cancer sans aucune notion ce que pouvaient tre l un ou l autre je m tais jur que jiaiderais radiquer ces salet s Messieurs j ai le sentiment de vous avoir trahi en revoyant mes ambitions la baisse mais sachez que mon r le aura beau tre modeste je ferai de mon mieux L hiver vient Lord Eddard Stark Si tu as froid mets un pull Lecon de pragmatisme maternelle Tu nous entends le Blizzard Tu nous entends Si tu nous entends N acceptez pas que l on fixe ni qui vous tes ni o rester Ma couche est l air libre Je choisis mon vin mes l vres sont ma vigne Soyez complices du crime de vivre et fuyez Sans rien fuir avec vos armes de jet et la main large pr te a s unir sobre a punir M lez vous a qui ne vous regarde car lointaine est parfois la couleur qui fera votre blason Il marque une ultime pause ses yeux riv s dans les n tres comme s il y cherchait un cho impossible une fraternit de r sonance qu aucune de nous ne peut lui offrir l o il la r ve ou l attend Il se l ve en faisant claquer rythmiquement ses syllabes et 1l ach
39. g s 72 Au cours de l audit les jouets ont t constat s dans 14 salles d attentes 21 m decins Dans 7 cabinets m dicaux 15 m decins les jouets taient uniquement dans la salle d examen Nettoyage des jouets Retrait 100 5 DAO unie 10 34 90 11974496 80 m 556 27 59 70 ARA 944 pas 86 11 50 40 30 20 10 0 Fr quence de nettoyage Mode de nettoyage Retrait des jouets si pid mie m NSP D imns E Autres a Non lt 1 an E Lingette humide E Oui E lt 1 mois gt 1 an Anios E lt 1 jour gt 1 mois E Produits du commerce E 1 jour B Lave linge Lave vaisselle Aucun des interrog s ne respectait strictement les RBP 19 5 WC Caract ristiques des WC Propres 92 Point d eau proximit 00 Pr sence de savon liquido A 100 Pr sence de SHA A 4 Mat riel d entretien proximit 30 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Concernant la SHA la plupart des m decins mentionnaient des vols a r p tition raison pour laquelle ils n en mettaient plus a disposition 6 Gestion des d chets Gestion des d chets m Non DAOM et a DASRI dans chaque salle nOu m Ouverture Manuelle m Ouverture Automatique Type de poubelle Ouverture p dale m Ouverte Collecteur OPCT 100 E Oui m Non Elimination DASRI m Par transpot personnel 2 Par prestataire m NSP 2 Variable E lt 3 mois D lai d enl vement 86 96 0 10
40. ht rie le t tanos et la poliomy lite chez tout les professionnels de sant l h patite B et la tuberculose en cas de d but d activit post rieur a 1991 Il n y a pas d obligation l gale mais une forte recommandation pour tous les autres vaccins Il est int ressant de constater que seuls 44 des interrog s sont immunis s contre tous les pathog nes selon les RBP La vaccination permet certes d viter la transmission des maladies mais est surtout une mesure de protection personnelle ce d autant plus pour une profession aussi expos e que celle de m decin g n raliste Le vaccin le moins fait est celui contre la grippe r alis annuellement par 72 des interrog s Parmi les d clarations des m decins le refusant on retrouve un manque de confiance en son efficacit voire l apparition d une authentique grippe au d cours imm diat de la vaccination Une revue de la litt rature sur la couverture vaccinale des professionnels de sant dans les pays d velopp s en date de 2007 montrait des taux encore plus bas inf rieurs 25 en moyenne en Europe avec de nombreuses disparit s entre les pays Cette tude rappelle galement que la grippe peut tuer ou incapaciter temporairement les malades professionnels de sant ou pas Un autre cas int ressant concerne la varicelle il s agit d une maladie fr quemment rencontr e en consultation de m decine g n rale extr mement contagieuse et avec une symptomatologie explosive chez l
41. i garantit un maillage relativement r gulier du territoire Le principal frein l limination des DASRI en m decine g n rale pourrait tre le peu de prestataires de services vis vis du transport selon l Observatoire R gional des D chets Industriels en Midi Pyr n es ce nombre de prestataires s levait 21 en date de 2006 Selon l Arr t du 29 mai 2009 relatif aux transports de marchandises dangereuses par voies terrestres annexe 2 le producteur de d chets peut les transporter dans son v hicule personnel ou dans un v hicule de service dans la mesure o la masse transport e demeure inf rieure ou gale 15 kg Ce chiffre correspond la norme selon laquelle l limination des DASRI pour une masse inf rieure 5 kilogrammes par mois peut tre trimestrielle cas correspondant la grande majorit des cabinets de m decine g n rale de ville Le transport des DASRI pourrait donc s effectuer par moyens personnels 32 4 Mat riel m dical a Antiseptiques La nature des antiseptiques utilis s est conforme aux RBP dans tous les cas Cependant les 14 utilisateurs exclusifs de Biseptine n ont aucun moyen efficace de d sinfecter les muqueuses Le d lai d action des antiseptiques n tait pas respect dans la majorit des cas ceci pouvant amener une efficacit partielle du produit Une fois ouvert un flacon d antiseptique quel qu il soit est cens se conserver 1 mois en raison d une perte de
42. ine pr ventive en m decine g n rale L id e d une m decine pr ventive pour les m decins g n ralistes peut paraitre farfelue Les m decins ont du mal se voir comme des patients les m decins sont cens s conna tre tous les principes de la m decine pr ventive l organisation d une telle structure poserait des probl mes etc Pourtant selon les r sultats de notre tude les m decins sont loin d tre les personnes les mieux prot g es qu il s agisse de vaccination ou de pr vention des AES Il existe une association pouvant servir d exemple MOTS M decin Organisation Travail Sant lanc e en Haute Garonne en 2010 a pour objectif entraide et confraternit dans le cadre de la souffrance au travail des m decins Par une approche individuelle et strictement confidentielle tout m decin demandeur peut b n ficier d une coute de conseils et d un suivi qu il soit m dical psychologique ou social Pourquoi ne pas imaginer un syst me similaire pour la sant organique l information et la pr vention des risques en m decine g n rale e Ateliers pratiques Une solution s envisagerait dans la g n ralisation des ateliers pratiques la formation sur l hygi ne dans le cadre du D veloppement Professionnel Continu Une id e de programme pourrait consister en Rappels bact riologiques virologiques et immunologiques Grands principes d hygi ne entretien des locaux hygi ne des mains
43. iner de m me que le bois parquets lambris et les moquettes tapis D une mani re g n rale les cabinets m dicaux r cemment construits sont quip s de linoleum Les cabinets quip s de parquet taient situ s dans des immeubles anciens et y changer compl tement le sol y paraissait compliqu Le niveau de propret des cabinets m dicaux audit s tait globalement satisfaisant Dans la plupart des cas les t ches de secr tariat et d entretien des locaux sont effectu es par la m me personne L affichage d un protocole crit des proc dures d entretien tait extr mement faible alors que les RBP proposent en annexe un protocole clair et complet de l entretien des locaux ais ment adaptable en fonction du cabinet Ce protocole permettrait d optimiser le niveau de d sinfection des diff rentes parties en donnant une m thode et un ordre dans les t ches chez des employ s n ayant pas forc ment eu une formation ad quate Le risque d AES est fortement major par le recapuchonnage des aiguilles L tude Cabipic a valu l incidence des AES en m decine lib rale en r gion parisienne en 2011 8 2 des 147 m decins ayant r pondu ont t victimes d un AES et seulement 24 de ces AES ont t d clar s Par ailleurs 79 des m decins se disaient favorables a un systeme de m decine pr ventive r sultat 30 faisant voquer un manque d information quant aux AES L affichage du protocole en cas d AES renseignerait a
44. jusqu la fin du flacon dans 1 cas 2 jusqu la date de p remption dans 9 cas soit 18 cette date tant environ 3 ans de la date de manufacture Un interrog 2 ne connaissait pas le d lai de conservation de ses antiseptiques Au total 2 m decins respectaient l ensemble des RBP vis vis de l antisepsie cutan e 9 Non recapuchonnage des aiguilles Celui ci tait respect chez 35 interrog s 70 Les 15 autres m decins 30 recapuchonnaient les aiguilles de fa on bimanuelle pratique hautement risque d AES 24 10 Mat riel r utilisable non immersible Mat riel m dical non immersible 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Changement de drap dexamen D sinfection de la table d examen D sinfection du st thoscope D sinfection du brassard tensionnel m Entre chaque patient 8 gt 1 jour lt 1 jour gt 1 mois m lt 1 mois gt 1 an 8 Autres ME Jamais Tous les interrog s disposaient de draps d examen Trois interrog s 6 le changeaient uniquement si le patient devait s allonger et 2 4 uniquement en cas de souillures Toutes les tables d examen disposaient d un rev tement en plastique Deux interrog s 4 d sinfectaient leur table d examen uniquement en cas de souillures Deux interrog s 4 d sinfectaient leur st thoscope uniquement en cas d infection cutan e Au total 1 m decin 2 respectait l int gralit des RBP sur le mat riel non i
45. la m decine humaine et v t rinaire Parmi ces d chets sont soumis aux dispositions de la pr sente section ceux qui 1 Soit pr sentent un risque infectieux du fait qu ils contiennent des micro organismes viables ou leurs toxines dont on sait ou dont on a de bonnes raisons de croire qu en raison de leur nature de leur quantit ou de leur m tabolisme ils causent la maladie chez l homme ou chez d autres organismes vivants 2 Soit m me en l absence de risque infectieux rel vent de l une des cat gories suivantes a Mat riels et mat riaux piquants ou coupants destin s l abandon qu ils aient t ou non en contact avec un produit biologique b Produits sanguins a usage th rapeutique incompl tement utilis s ou arriv s a p remption c D chets anatomiques humains correspondant a des fragments humains non ais ment identifiables Sont assimil s aux d chets d activit s de soins pour l application des dispositions de la pr sente section les d chets issus des activit s d enseignement de recherche et de production industrielle dans les domaines de la m decine 47 humaine et v t rinaire ainsi que ceux issus des activit s de thanatopraxie lorsqu ils pr sentent les caract ristiques mentionn es aux 1 ou 2 ci dessus Article R 1335 2 Toute personne qui produit des d chets d finis a l article R 1335 1 est tenue de les liminer Cette obligation incombe 1 A l tablissement de sant l
46. me INGUENEAU C M LAHARRAGUE P Mme LAPRIE Anne M LEANDRI R M LEPAGE B M MARCHEIX B Mme MAUPAS F M MIEUSSET R Mme PERIQUET B Mme PRADDAUDE F M RIMAILHO J M RONGIERES M Mme SOMMET A M TKACZUK J M VALLET M Mme VEZZOSI D M BISMUTH S Mme ROUGE BUGAT ME Mai Cont A 2 M decine G n Dr STILLMUNKES A Dr BRILLAC Th Dr ABITTEBOUL Y Dr ESCOURROU B Dr BISMUTH M Dr BOYER P Dr ANE S Bact rio Virologie Hygi ne Bact rio Virologie Hygi ne Histologie Embryologie H matologie Biochimie P diatrie Biophysique Biochimie G n tique Bact riologie Virologie Biologie Cellulaire Cytologie H matologie M decine L gale M decine L gale P diatrie Anatomie Pathologique M decine du travail Nutrition Epid miologie Physiologie Bact riologie Virologie Hygi ne Anatomie Pathologique Biochimie H matologie Canc rologie Biologie du d vel et de la reproduction Biostatistique Chirurgie Cardio Vasculaire Biochimie Biologie du d vel et de la reproduction Nutrition Physiologie Anatomie et Chirurgie G n rale Anatomie Chirurgie orthop dique Pharmacologie Immunologie Physiologie Endocrinologie M C U M decine G n rale M decine G n rale Octobre 2013 A notre maitre et pr sident de th se Monsieur le Professeur St phane OUSTRIC Vous nous faites l honneur d accepter de pr sider ce jury de th se et de juger notre travail Je
47. mmersible 25 11 Mat riel a usage unique Mat riel usage unique 0 10 20 30 40 50 xy 70 80 90 100 Spec Auriculaire Abaisselangue 100 sue Ont Set sutures Set pansements R utilisation du mat riel EE y Parmi le mat riel r utilis les sp culums auriculaires taient cit s dans 7 cas le petit mat riel sans pr cisions dans 3 cas les ciseaux dans 3 cas les pinces a agrafes dans 2 cas les pinces sans pr cisions dans 1 cas et 2 interrog s n ont pas apporte de pr cisions du tout Motifs d utilisation du masque m dical 80 00 72 22 70 00 60 00 50 00 44 44 41 67 40 00 30 00 20 00 10 00 0 00 Epid mie risque Maladie du soignant R de projections Waja du mat riel 0 00 26 Ces taux ont t calcul s en prenant pour total les 36 interrog s d clarant utiliser des masques m dicaux Utilisation des gants m dicaux 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Poudr s me 347 Non poudr s PP 50 Les 2 16 R alisation de sutures A A a 94 Retrait de sutures FR 42 Plaies chroniques AAA 70 Injections IV R 4 Injections IM Injections SC Injections ID Infiltrations ESS 26 Gyn co AAA 70 Bucco dentaire y ___ ____ _ 62 Plaies sur les mains SSS SS SSS 54 Nettoyage du mat rel A 26 L utilisation des gants n
48. n parfois marginale sur les sites de vente de mat riel m dical en ligne le cout peut aller de 3000 a 5000 A titre de comparaison le tarif d un Poupinel varie de 450 a 1000 le prix d un bidon de 5 litres de Steranios est d environ 20 celui d un bidon de 5 litres d Anioxyde est d environ 50 A ce jour aucune publication n est parue sur la survenue d une infection prions dans le cadre de soins en m decine g n rale La question se pose de normes trop strictes pour une population en meilleure sant et des gestes moins lourds qu en tablissement de soins mais le principe de pr caution reste de rigueur 34 D apres le questionnaire 14 interrog s d clarent r utiliser du mat riel a usage unique Le mat riel r utilis est principalement les sp culums auriculaires et les petits instruments pour des gestes tels que pansements et retraits d agrafes A signaler galement que 7 interrog s ont d clar utiliser des sp culums auriculaires r utilisables pourtant au cours de l audit n a t vu aucun sp culum auriculaire en m tal les seuls st rilisables et donc r utilisables Par cons quent il est licite de penser qu il s agissait en r alit d une r utilisation de mat riel usage unique Les m decins interrog s ce sujet mentionnaient une d sinfection pr alable la r utilisation soit l alcool soit l eau de javel soit par un trempage dans une solution de Steranios Aucune tude n a
49. nce parisienne en contr e sauvage l Ard che terre inconnue A ces milliers d heures pass es avec toi parler de geekeries de filles de I ECN et surtout se dire que la m decine g n rale a pourrait tre quand m me sympa La route a t longue mais on y est dude A mes ami e s du quartier du lyc e ou de la fac les anciens comme les actuels les wesh comme les pr cieux si vous croyez que je vous ai oubli s vous vous trompez A ceux que j ai rencontr s ici celles qui applaudissent lentement celles qui ont un rapport particulier au chiffre 3 les mamans et les papas ceux qui essaient de traduire le mot poumon les amatrices de tarte aux concombres et les cuistots hors pairs les menuisiers philosophes acteurs les ing nieurs en architecture d int rieur et les nouvelles fans de Battlestar Galactica et les autres Et parmi eux un grand merci toi mon barbu pr f r Tu as contribu si ce n est mon veil au moins mon r veil politique Tu es un assez grand esprit pour qu on puisse parler de tout assez dr le pour qu on puisse parler de VRAIMENT tout et assez intime pour qu on puisse parler de VRAIMENT VRAIMENT tout Tu fais taire le cynisme et a c est fort A tous ceux qui on cru et qui croient en moi dans mes stages dans mes remplacements et dans le reste A tous ceux que j ai oubli volontairement ou non Aux deux seules personnes qui auront leur nom cit ici parce que je leur dois des
50. oign es de porte avec distributeur de SHA int gr dans la compliance de la d sinfection des mains dans un service d chographie aux Etats Unis montrant une am lioration statistique de 24 5 77 1 p lt 0 001 Ce type de dispositif n est pour l instant disponible qu en Am rique du Nord avec un prix d environ 200 43 b Gestion du mat riel m dical L installation en cabinet de groupe semble tre la plus avantageuse par rapport au mat riel des commandes group es signifient souvent des prix d gressifs et la mise en commun du budget permet l achat de mat riel certes plus on reux mais aux normes Ceci inclut le mat riel de st rilisation mais aussi le mat riel usage unique dont le faible co t devrait entrainer des taux de r utilisation moindres Prenons galement en consid ration l achat de doses unitaires d antiseptiques ou du moins des conditionnements plus petits pour en limiter l usage une fois la date de p remption atteinte c D chets m dicaux Une possibilit de transport et d limination des DASRI pourrait tre imagin e en observant la gestion des DASRI chez les patients en auto traitement les patients se voient remettre gratuitement un collecteur d OPCT par leur pharmacie sur pr sentation de leur ordonnance Une fois ce dernier rempli le patient le ram ne dans un point de collecte PDC le plus souvent une pharmacie A ce stade les DASRI peuvent tre confi s un co organisme n
51. omadaire 2012 38 421 4 Direction r gionale de l Environnement de l Am nagement et du Logement Midi Pyr n es Profil environnemental de Midi Pyr n es diagnostic et enjeux 2012 Observatoire R gional des D chets Industriels en Midi Pyr n es Guide r gional des d chets d activit s de soins 2006 2006 Centre de Coordination de Lutte contre les Infections Nosocomiales Le bon usage des antiseptiques pour la pr vention du risque infectieux chez l adulte 2013 Jefferson T Del Mar C Dooley L et al Physical interventions to interrupt or reduce the spread of respiratory viruses systematic review British Medical Journal 2009 339 21 1 3675 85 Uneke CJ Ogbonna A Oyibo PG et al Bacterial contamination of stethoscopes used by health workers public health implications The Journal of Infection in Developing Countries 2010 4 07 436 41 Walker N Gupta R Cheesbrough J Blood pressure cuffs friend or foe Journal of Hospital Infection 2006 63 2 167 9 Nunez S Moreno A Green K et al The stethoscope in the emergency department a vector of infection Epidemiology and infection 2000 124 02 233 7 Smith MA Mathewson JJ Ulert I et al Contaminated stethoscopes revisited Archives of internal medicine 1996 156 1 82 4 Rutala WA Weber DJ Guideline for Disinfection and Sterilization of Prion Contaminated Medical Instruments Infection Control and Hospital Epidemiology 2010
52. omm Dastri compos d une quarantaine d entreprises de la sant et charg du transport des DASRI vers un centre de traitement D apr s la convention sign e avec les pharmacies Dastri s engage fournir les contenants destination des patients et des pharmaciens et les r cup rer une fois remplis en vue de l limination en Midi Pyr n es le transport est confi 3 soci t s diff rentes Selon cette m me convention ni la pharmacie ni l co organisme ne peuvent r clamer de r mun ration pour cette activit Le r seau Dastri compte ce jour un peu plus de 12000 PDC sur tout le territoire fran ais dont 11000 pharmacies le nombre de PDC en Midi Pyr n es s l ve 494 en date de Juin 2014 La solution Dastri en elle m me para t peu applicable la m decine g n rale en effet Dastri est avant tout destin aux patients Par ailleurs l heure de la volont d ind pendance entre m decins et entreprises de la sant un tel partenariat semble incongru ll est cependant possible d imaginer une solution de transports des DASRI avec une gestion par un interm diaire charg de mutualiser les moyens des prestataires de transports et d organiser un retrait des DASRI selon 44 les zones g ographiques qui permettrait de mieux r partir les transports et ainsi am liorer leur disponibilit et donc la couverture potentielle du territoire financ par exemple sur la base d un forfait d M dec
53. ont les recommandations ont t en grande partie reprises par la HAS Le lavage des mains a clairement d montr son efficacit dans la pr vention de la transmission des gastro ent rites aigu s que ce soit dans les pays d velopp s ou ceux en voie de d veloppement Le lavage des mains au savon permet d liminer la flore transitoire mais aussi et surtout d liminer les salissures qui entravent l action des SHA Les SHA sont la m thode de choix de d sinfection des mains efficaces et bien tol r s Pourtant dans notre tude un nombre insuffisant d interrog s respectait strictement les RBP en vigueur Le ressenti g n ral tait une meilleure confiance dans le savon que dans les SHA Ont aussi t voqu s les probl matiques de temps et d irritation des mains La recommandation des ongles courts et de la tol rance z ro pour les bijoux tait galement insuffisamment suivie Les distributeurs de savon rechargeables peuvent tre l origine de contaminations et doivent donc tre vit s de m me que les rouleaux d essuie mains sur les plans de travail et les serviettes en tissu Les draps d examen ayant servi et donc d j contamin s sont logiquement proscrire L absence totale de lavage des mains voire m me de point d eau en cabinet de consultation pose un r el probl me pour la question de l hygi ne Par ailleurs l un des interrog s ne se lavant les mains qu la demande n utilisait jamais la SHA
54. ortion de m decins pratiquant 33 l arthrocent se avec des gants est sup rieure au pourcentage retrouv dans notre tude c Mat riel non st rilisable La d sinfection des dispositifs m dicaux non immergeables table d examen st thoscope brassard tensionnel tait insuffisante Il a t d montr dans plusieurs tudes que st thoscopes et brassards tensionnels pouvaient tre colonis s par des germes pathog nes 1 8 19 0 La d sinfection quotidienne de ces dispositifs pourrait s av rer tre un geste simple et important dans la lutte contre les IAS d Mat riel de st rilisation L utilisation de l Autoclave retrouv e chez 12 interrog s est la m thode de choix dans les RBP En effet ni le Poupinel ni le Steranios ni l bullition ne sont efficaces sur l inactivation des prions D ailleurs les deux premiers sont tr s susceptibles de fixer l infectiosit r siduelle La HAS mentionne comme alternative le trempage dans de l acide perac tique exemple Anioxyde notamment utilis pour la d sinfection des endoscopes Ce produit est a risque de projections et d inhalations de vapeurs et impose un bon syst me de ventilation ainsi que du mat riel de protection gants masque lunettes L utilit d un tel produit est discutable dans la pratique quotidienne des m decins g n ralistes Le principal frein voqu quant l utilisation de l Autoclave reste son prix pour une utilisatio
55. ouvertes ou dont l ouverture ne n cessite pas l usage des mains couvercle a p dale ou a ouverture automatique Rev tement de la table d examen pr sence d un drap d examen Les tables d examen doivent tre rev tues de plastique plus facile a nettoyer La troisieme partie concernait les sanitaires Etat propre Point d eau a proximit Pr sence de savon type de savon Pr sence de SHA Mat riel d entretien proximit La quatri me partie concernait le mat riel de st rilisation Pr sence et type de mat riel Affichage du mode d emploi proximit du dispositif 15 lll R sultats Le nombre de r ponses s levait a 50 r partis sur 32 cabinets m dicaux Haute Garonne 28 Aveyron 1 Ari ge 1 Tarn 1 Hautes Pyr n es 1 Quarante neuf m decins contact s par t l phone sur un total de 90 ont accept de participer soit environ 54 de r ponses positives Un seul m decin contact via l URPS sur 1147 a accept de r pondre 1 Donn es des praticiens interrog s R partition par sexe lieu d exercice ann es depuis la th se statut de ma tre de stage 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 m Hommes Sexe B Femmes 2 Urbain Semirural E Rural Lieu dexercice m 1 10 ans m 11 20 ans 21 30 ans 31 ans et plus Temps depuis l obtention du doctorat B Oui Maitre de stage Nom Taux de vaccination Grippe annuelle a 7 27 varo a 7 FOR EE 74
56. r 2014 Background Hygiene in general practice offices was the subject of precise Clinical Practice Guidelines CPGs However there only exist few on site assessements on compliance with those guidelines The aim of this study was to determine the proportion of general practitioners following the CPGs about hand washing antisepsis of patients skin integrity of medical equipment office organisation and medical waste management Materials and Methods We conducted a descriptive study based on a self administered survey followed by an audit of the interviewed physicians workplace This study took place in Midi Pyr n es Results Of the 50 physicians interviewed none complied with all the CPGs Points least followed concerned the infrequent separation of potentially infectious medical waste the unsystematic hand washing and sanitizing the lack of disinfection of stethoscopes and blood pressure cuffs the reuse of single use medical equipment the lack of cleaning of toys Discussion Simple interventions for instance on hand sanitizing and disinfection of medical equipment may greatly improve hygiene level in general practice offices The awareness of general practitioners could also be improved through practical workshops or the development of a preventive medicine organisation 99 HYGIENE DANS LES CABINETS DE MEDECINE GENERALE DE MIDI PYRENEES PRECISION DES REALITES ACTUELLES AU TRAVERS D UN AUDIT Toulouse le 28 Octobre 20
57. ration grenobloise Facult de Grenoble 2005 Cluis P Pr venir le risque infectieux au cabinet du g n raliste Enqu te aupr s des omnipraticiens de Loire Atlantique Facult de Nantes 2003 Gould DJ Moralejo D Drey N et al Interventions to improve hand hygiene compliance in patient care Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Roberts L Bolton P Asman S Compliance of hand washing practices theory versus practice Australian Health Review 1998 21 4 238 44 53 34 35 36 37 38 39 Bittle MJ LaMarche S Engaging the patient as observer to promote hand hygiene compliance in ambulatory care Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety 2009 35 10 519 25 Babiarz L Savoie B McGuire M et al Hand sanitizer dispensing door handles increase hand hygiene compliance a pilot study American journal of infection control 2014 42 2 443 5 http www dastri fr Dastri Convention de mise disposition d un point de collecte pour la collecte des D chets d Activit de Soins Risque Infectieux perforants produits par les patients en autotraitement 2013 Observatoire R gional des Transports de Midi Pyr n es D chets d activit s de soins risques infectieux patients en autotraitement 2014 http www association mots org 54 HYGIENE IN GENERAL PRACTICE OFFICES OF MIDI PYRENEES FRANCE PRECISION OF CURRENT REALITIES THROUGH AN AUDIT Toulouse 28 Octobe
58. rgeable SE 0990 YA ae Donne aa 12 92 ZE OO o m Distributeur usage unique Drap d examen ayant sem 250 625 a Piece de tissu M Essuie mains type sopalin Essuie mains en distributeur 1 Essuyage des mains 18 75 8 Non E Oui SHA en salle d examen 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 On note que 2 interrog s 4 n ont pas de point d eau dans leur salle d examen Les types de savons et les modes d essuyage des mains ont donc t calcul es pour les 48 interrog s restants Au total 18 m decins dans 9 cabinets respectaient les RBP 8 Antisepsie de la peau des patients Utilisation des antiseptiques 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 80 Biseptine B tadine 60 Dakin 42 38 gt au temps requis 62 lt au temps requis 14 lt 1 mois 84 gt 1 mois nsP Y 2 Taux d utilisation M D lai de d sinfection Conservation 23 Tous les interrog s avaient des antiseptiques recommand s par la HAS avec souvent plusieurs types a leur disposition Quatorze interrog s 28 n avaient que la Biseptine a leur disposition et donc aucun moyen de d sinfecter efficacement les muqueuses Le d lai d action tait respect chez 19 interrog s 38 Le temps de conservation des antiseptiques apr s ouverture tait respect dans 7 cas 14 Les antiseptiques taient conserv s 3 mois dans 24 cas 52 6 mois dans 7 cas 14 1 an dans 1 cas 2
59. sculaire Uro Andrologie M decine Vasculaire Chirurgie Vasculaire Anatomie Rhumatologie Biophysique Chirurgie Thoracique et Cardiovasculaire P diatrie Maladies Infectieuses Canc rologie Cardiologie Chirurgie Infantile Chirurgie Plastique Anatomie Pathologique Endocrinologie Chirurgie plastique Canc rologie Urologie N phrologie Chirurgie Orthop dique et Traumatologie Chirurgie G n rale et Gyn cologique M decine Physique et R adaptation Dermatologie Anesth siologie R animation Chirurgie Digestive Radiologie G riatrie Neurochirurgie M decine Interne M decine du Travail Physiologie Anatomie Pathologique Gyn cologie Obst trique O R L FACULTE DE MEDECINE TOULOUSE PURPAN 37 all es Jules Guesde 31062 Toulouse Cedex M APOIL P A Mme ARNAUD C BIETH E me BONGARD V Mme CASPAR BAUGUIL S me CASSAING S Mme CONCINA D M CONGY N me COURBON Mme DAMASE C Mme de GLISEZENSKY I me DELMAS C Mme DE MAS V DUBOIS D Mme DUGUET A M Mme DULY BOUHANICK B DUPUI Ph Mme FAUVEL J me FILLAUX J GANTET P Mme GENNERO I me GENOUX A M HAMDI S me HITZEL A IRIART X M JALBERT F KIRZIN S M LAURENT C me LE TINNIER A M LOPEZ R MONTOYA R Mme MOREAU M me NOGUEIRA M L PILLARD F Mme PRERE M F me PUISSANT B me RAGAB J Mme RAYMOND S me SABOURDY F Mme SAUNE K M SOLER V TAFANI J A M TREINER E me TRE
60. seul ne suffise pas une m ta analyse publi e en 2010 mettant en relation formation th orique et compliance dans l utilisation de SHA faisait tat d une augmentation significative de l utilisation de SHA mais in gale d un service a un autre pour des m thodes identiques Notons que cette m ta analyse n a pris en compte que 4 tudes aux crit res d valuation parfois flous une tude axant son valuation sur l observation d un infirmier pendant 30 minutes et ayant pour crit re principal la r alisation d au moins un geste d hygi ne des mains avant et apr s un soin Une tude australienne datant de 1998 a galement valu les pratiques en termes de lavage des mains avant et 3 mois apr s une information sur la l gislation Tandis que la connaissance th orique des bonnes pratiques tait bonne entre 62 et 96 de bonnes r ponses selon les items leur application tait plus rare entre 55 et 76 Une tude parue en 2009 proposait de rendre le patient lui m me observateur des pratiques d hygi ne des mains durant la consultation m dicale avec l accord du m decin Les r sultats montrent une augmentation de la compliance des gestes d hygi ne des mains passant de 67 8 88 analyse statistique non faite Cette pratique est coh rente avec l id e d un patient au centre du soin mais pourrait tre per ue comme intrusive par les professionnels de sant Une tude pilote parue en 2014 testait l efficacit de p
61. stabilit chimique mal valu e mais devant appeler la pr caution Dans notre tude ce temps est souvent largement d pass la dur e la plus importante tant probablement la p remption indiqu e sur le flacon atteignant 3 ans a partir de la date de manufacture b Masques et gants Les m decins interrog s d claraient n utiliser que rarement les masques m dicaux dans les faits ceux ci ayant principalement servi lors de l pid mie de grippe aviaire de 2009 Plus de la moiti des m decins disaient mettre un masque lorsqu ils taient malades cette circonstance n est pas mentionn e dans les RBP Pour autant le port du masque a montr son efficacit dans la r duction de la transmission des infections respiratoires L usage de gants non poudr s est pr f r pour deux raisons viter le risque d allergie et permettre l utilisation de la SHA en suivant en effet la poudre sur les mains impose un lavage a l eau et au savon Les r ponses a la question des circonstances d utilisation des gants d pendaient fortement de l activit des interrog s par exemple 15 m decins ont d clar ne pas utiliser de gants pour les soins en gyn cologie parce qu ils n en faisaient jamais De la m me fa on la plupart des m decins d clarant ne pas utiliser de gants pour la d sinfection du mat riel d l guaient cette t che On peut penser que l item Arthrocent se a t trait de la m me fa on et que la prop
62. sur le moyen ou le long terme sous la forme d ateliers pratiques ou d organisation diff rente de la gestion des d chets Une question reste en suspens la transposition de normes hospitali res la m decine g n rale est elle totalement pertinente Les patients vus en m decine lib rale sont globalement en meilleure sant que les patients en tablissements de soins De plus il vivent dans un environnement beaucoup moins aseptis A titre d exemple en m decine g n rale le risque d infection prions est extr mement faible tout comme les actes invasifs haut risque d infection n cessitant du mat riel r utilisable Dans ce cas l achat d un Autoclave est il indispensable Les enjeux futurs seront de trouver le juste quilibre entre la protection des patients et soignants et l ampleur des moyens mis en uvre 46 Vi Annexes Annexe 1 Panier de soins antiseptiques Peau saine Peau l s e Muqueuse Chlorhexidine alcoolique Povidone iod e aqueuse Povidone iod e alcoolique Solut de Dakin Povidone iod e aqueuse Alcool a 70 Chlorhexidine aqueuse Solut de Dakin Solut de Dakin brdlures Biseptine Biseptine Annexe 2 Textes de loi cit s 1 D cret n 2003 462 du 21 mai 2003 du Code de Sant Publique Article R 1335 1 Les d chets d activit s de soins sont les d chets issus des activit s de diagnostic de suivi et de traitement pr ventif curatif ou palliatif dans les domaines de
63. t divers th mes tels que l entretien des locaux la st rilisation du mat riel l limination des d chets l hygi ne des mains le mat riel de protection et la vaccination des soignants Une pr c dente th se avait t faite sur l hygi ne au cabinet m dical en Midi Pyr n es en date de 2013 au travers d un questionnaire envoy par mail Cependant aucun audit des locaux n avait t r alis ce jour en Midi Pyr n es L objectif principal de cette tude tait d valuer le pourcentage de m decins g n ralistes respectant les diff rentes RBP concernant l hygi ne des mains l asepsie de la peau des patients la d sinfection du mat riel m dical et non m dical l organisation et l entretien des locaux ll Mat riel et m thodes Nous avons r alis une tude sous forme de questionnaire adress aux m decins g n ralistes de Midi Pyr n es Initialement les m decins taient contact s par t l phone avec leur accord un rendez vous tait fix sur un cr neau de consultation Durant ce rendez vous le m decin remplissait le questionnaire puis l audit des locaux tait rempli Dans un deuxi me temps ont t contact s par t l phone les m decins travaillant en cabinet de groupe avec ceux ayant d j r pondu au questionnaire ceux ci tait envoy le m me questionnaire sous forme num rique avec les r ponses soumettre en ligne dans la mesure o l audit des locaux avait d j
64. ue bucco dentaire de plaies sur les mains et pour le nettoyage du mat riel Mode de st rilisation du mat riel r utilisable La m thode recommand e est l Autoclave L audit reprenait galement les RBP de la HAS La premi re partie concernait l organisation et les locaux Consultations sur rendez vous sans rendez vous Les consultations sur rendez vous permettent de limiter le nombre de personnes en salle d attente et donc le risque de transmission des germes Type de surface au sol est recommand des rev tements lessivables lisses non poreux faciles nettoyer et pr sentant peu ou pas de joints Le carrelage dont les joints peuvent devenir poreux doit tre vit Il en va de m me pour les parquets la moquette et les tapis Pr sence de jouets Affichage d un protocole d entretien des locaux Tra abilit crite de l entretien des locaux Affichage du protocole suivre en cas d Accident Exposant au Sang AES 14 La deuxi me partie concernait la salle d examen Point d eau dans chaque salle d examen Type de savon Le savon liquide est privil gi en distributeur a usage unique en raison du risque de contaminations lors du remplissage des distributeurs rechargeables Mode d essuyage des mains Le distributeur a essuie mains est la m thode de choix Pr sence de SHA Pr sence de poubelles DAOM et DASRI collecteur d OPCT Type de poubelles La HAS recommande l usage de poubelles
65. ussi bien le personnel m dical que non m dical les coordonn es du m decin hospitalier r f rent permettant une r ponse rapide aux diverses questions pouvant se poser Le simple fait d afficher ces coordonn es pourrait entrainer une augmentation a ce recours Le r frig rateur n est pas un quipement indispensable a la pratique m dicale au moins dans les cabinets individuels et les petits cabinets de groupe Les jouets ne sont pas non plus indispensables en eux m mes mais permettent une meilleure acceptation de la venue au cabinet m dical chez les enfants Les jouets dans la salle d examen ont souvent vocation a calmer l enfant lors de l examen clinique Ceci dit ces jouets peuvent devenir fortement vecteurs d infections par contact avec des mains contamin es ou portage a la bouche Les r sultats m diocres retrouv s dans notre tude font des jouets un axe d am lioration simple et utile d apr s les RBP si le recours un lave linge ou un lave vaisselle n est pas possible il vaut mieux se passer des jouets L alternative serait de demander aux parents d amener des jouets personnels ce qu ils ont tendance a faire spontan ment 3 Gestion des d chets La gestion des d chets et notamment des DASRI reste encore perfectible Seuls 23 interrog s poss daient une poubelle a DASRI et 8 d entre eux l avaient dans un local a part Cette configuration impose un transport manuel des d chets a travers le cabinet m dical ave
66. vous remercie de votre engagement en faveur de la M decine G n rale et pour la qualit de la formation des internes en Midi Pyr n es A notre jury de th se Madame le Professeur Nicole MARTY Nous vous remercions de nous faire l honneur de si ger notre jury de th se Merci d avoir pris le temps de juger ce travail et d apporter votre point de vue Monsieur le Professeur Pierre MESTHE Nous vous remercions de nous faire l honneur de si ger notre jury de th se Je vous remercie de votre implication dans mon cursus et la bienveillance dont vous avez fait preuve mon gard Permettez moi de renouveler l expression de mon profond respect Monsieur le Docteur Michel BISMUTH Nous vous remercions de nous faire l honneur de si ger notre jury de th se Merci galement d avoir contribu au recueil des donn es par le biais de l URPS Monsieur le Docteur Marc BONNEFOY Je vous remercie d avoir accept de m accompagner dans ce travail de th se Merci pour vos conseils et votre disponibilit malgr des circonstances peu videntes Je vous souhaite tout le meilleur pour votre vie future A toi qui as fait de ton mieux pour nous lever avec les cartes que tu avais en main Merci de m avoir appris la bont l humilit et la valeur du travail de m avoir cart des pi ges sans pour autant m infantiliser Tu es une maman en or et je me sens chanceux de t avoir A toi autant grande s ur que deuxi me m

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