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DOSSIER FAMILLE - Ville de Dijon

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Contents

1. cocher les jours 2 FORMULE ABONNEMENT R GULIER AU 2 TRIMESTRE partir du sssessissieivisieiriss Lundi Mardi Jeudi Vendredi p riode du 02 09 au 24 10 p riode du 6 11 au 19 12 p riode du 5 01 au 20 02 p riode du 9 03 au 17 04 p riode du 4 05 au 02 07 cocher les jours 3 FORMULE ABONNEMENT IRR GULIER OU CHOISI cocher la case 3 ENFANT INSCRIRE Nom et Pr NOM es Date de naissance l Sexe F M Nom de l cole nueseseeeesseeeesseeeerereereeserseeesres Classe seeieeeeneee Type de repas 1 Normal 2 Sansporc 3 Panier repas PA I ENTOURER VOTRE CHOIX Pour constituer un projet d accueil individualis PAT Veuillez contacter la direction de l Education 03 80 74 50 26 Si vous choisissez la 3 me formule un imprim sp cifique d abonnement vous sera adress par courrier 1 FORMULE ABONNEMENT R GULIER A L ANN E SCOLAIRE partir du sssssssssssesssssssstessssee Lundi Mardi Jeudi Vendredi cocher les jours 2 FORMULE ABONNEMENT R GULIER AU 2 TRIMESTRE partir du nssssssnssssssssesssresetere Lundi Mardi Jeudi Vendredi p riode du 02 09 au 24 10 p riode du 6 11 au 19 12 p riode du 5 01 au 20 02 p riode du 9 03 au 17 04 p riode du 4 05 au 02
2. oui non Cocher la case 4 autoriser mon mes enfant s pratiquer les diverses activit s propos es par le centre de loisirs piscine patinoire Pour certaines activit s sp cifiques il pourra tre demand un certificat m dical de non contre indication oui non Cocher la case si oui voir les modalit s avec le directeur 5 autoriser mon mes enfant s partir seul s oui non Cocher la case mercredis et vacances scolaires si oui je d gage la responsabilit du centre de loisirs ADJON lE feesinsinmenninanmennann anian an Signature Les informations inscrites dans le dossier font l objet d une saisie sur fichier informatique La loi 78 17 du 6 janvier 1978 relative l informatique aux fichiers et aux libert s s applique aux r ponses faites sur ce formulaire Elle garantit un droit d acc s et de rectification pour les donn es vous concernant aupr s de la direction de la Jeunesse de la ville de Dijon MAISONS DE LA PETITE ENFANCE cr ches familiales collectives et haltes sarderies Dijon NOTE D INFORMATION que v articipa f e tre calcul e et la facturation tablie ventuellement o ann e en cas de changement de situation familiale Vous devez remplir le dossier i ti j Les tarifs sont r visi chaque ann e ou perte p eigne relat re facture ou votre tarif contacter le cen Vous CO d un mode de A
3. remplir uniquement si vous souhaitez inscrire votre enfant cette activit LNontretpr nonidelentanti necessite Date de naissance Re ln L accueil matin soir est ouvert de M 6h45 19h00 dans toutes les coles Noomide coles RP A avec possibilit d accompagnement 2 Nom et pr nom de l enfant sun paunnanandabhaotraurte scolaire dans certaines coles Date de naissance EA ln None KEO GE A E A E AE EES EAS EE E S ETT 7 Sur le temps p riscolaire les enfants 8 Nomi et prenom de l enfant ion certena e aan RER AERE RAE AR PE aas ne sont pas autoris s partir seuls Date de naissance EAT VET ANIR Nonde E oE a nn Ne en a E eine PARTIE 2 INSCRIPTION RESTAURANT SCOLAIRE formule choisir au dos Vous devez souscrire un abonnement pour b n ficier du service de restauration scolaire Vous devez cocher les jours de repas de l enfant voir les formules propos es au dos La modification de l abonnement ou la r siliation peut se faire tout moment par courrier Ce courrier doit parvenir ou tre d pos la direction de l Education 47 rue Berlier au plus tard 3 jours de fonctionnement scolaire avant la date d effet du changement ou de la r siliation souhait e avant 13h00 Pour demander un repas suppl mentaire ou d commander un repas pr vu soit pour convenance personnelle soit pour signaler une absence due un probl me de sant sup rieur 3 jours appel
4. ENTOURER VOTRE CHOIX Pour constituer un projet d accueil individualis PAT Veuillez contacter la direction de l Education 03 80 74 50 26 Si vous choisissez la 3 me formule un imprim sp cifique d abonnement vous sera adress par courrier 1 FORMULE ABONNEMENT R GULIER A L ANN E SCOLAIRE partir du sssini Lundi Mardi Jeudi Vendredi cocher les jours 2 FORMULE ABONNEMENT R GULIER AU 2 TRIMESTRE partir du soiis Lundi Mardi Jeudi Vendredi p riode du 02 09 au 24 10 p riode du 6 11 au 19 12 p riode du 5 01 au 20 02 p riode du 9 03 au 17 04 p riode du 4 05 au 02 07 cocher les jours 3 FORMULE ABONNEMENT IRR GULIER OU CHOISI e cocher la case 2 ENFANT INSCRIRE Nom et Pr NOM es Date de naissance RS Sexe F M Nom de l cole nueseeseeeesseeeesseeeerererreesesseresres Classe seiseeeeneee Type de repas 1 Normal 2 Sans porc 3 Panier repas PA I ENTOURER VOTRE CHOIX Pour constituer un projet d accueil individualis PAT Veuillez contacter la direction de l Education 03 80 74 50 26 Si vous choisissez la 3 me formule un imprim sp cifique d abonnement vous sera adress par courrier 1 FORMULE ABONNEMENT R GULIER A L ANN E SCOLAIRE partir du ssssssssssisssssssstessessee Lundi Mardi Jeudi Vendredi
5. es dans ai e la petite enfance iste d attente en vue d une admission dans une structure La direction de la petite enfance est isp vous renseigner sur les prestations d il p vous fournir l imprim n cessaire inscri d accueil de la ville de Dijon Attention Nous attirons votre attention s fait qu une AE d attente ne garantit pas l obtention no A votre service La Direction de la Petite Enfance 2 rue Lamonnoye 21000 DIJON vous informe sur les diff rents modes de garde vous accueille du lundi au vendredi de 8h00 12 h00 et de 13h30 17h00 re oit vos appels t l phoniques au 03 80 74 71 55 Mairie de Dijon Direction de la Petite Enfance BP 1510 21033 Dijon cedex La ville de Dijon vous informe Pour vous tenir inform le plus r guli rement possible nous avons mis en place un syst me nous permettant de vous faire parvenir les informations directement votre domicile Pour ce faire il vous suffit de remplir le formulaire ci dessous et de le joindre votre dossier famille NOM Hi RAS M A ent a ten terese depot a dead n te senti dei een nt td debate e lets le rl ne tend a a encens r P SDO RS ad ae dan na etes id al allaient aie Me te J accepte de recevoir les informations e par e mail Le mail est le moyen le plus conomique et le plus cologique de vous tenir inform r guli rement epar SMS Li li lsr ls l En ca
6. PR RETRAITES RENTES se Can etre Elan ses ssecterseescd Gan acarne an IMPOSABLES avant abattement Majorations de retraites ou de pensions pour enfants Canin Ja Pere enes Can ere an 6 PENSIONS ALIMENTAIRES RE UES avant abattement A RAE Can eee E Canne A an 7 REVENUS DES PROFESSIONS NON SALARI ES GB ae aa ean aerer aras ee an 8 D FICITS PROFESSIONNELS O FONCIERS nn nn e AE ee ce Canne AA an 9 AUTRES REVENUS avant abattement Revenus fonciers O O i EA iaca eeoa En EET TT Elan N EEEN an Revenus des capitaux mobiliers EA ENEE eam eee Enter a an Bourses d tudes 2 Gam le ae ET ee re Can arroser an Autres pr ciser EET Ejam Lsseserassenessesans CFA I aae etan rar aeae Ejani aaascaces an 10 CHARGES DIVERSES Pensions alimentaires vers es Elam eneee nesis Elam lsesrsseccsenres Elan oea sn an Cotisations d assurances volontaires Glam leaser dine neite ea e e E a an D claration sur l honneur Signature obligatoire du repr sentant l gal Je certifie sur l honneur que les renseignements port s sur cette d clarati on sont exacts FAT AR EET E EIE TEN ET EET E ITET AA les ss ENNIE ne Signature obligatoire du repr sentant l gal En application du d cret n 2000 1277 du 26 d cembre 2000 toute fausse d claration exposera son auteur des sanctions p nales La ville de Dijon v rifie l exactitude d
7. es l exception des prestations compensatoires vers es sous forme de capital et sur une p riode inf rieure ou gale 12 mois Cotisations volontaires de s curit sociale plan d pargne retraite perp pr fon etc n dossier ANONNKO TRY NERO DE PR L VEMENT Dijon compl ter et retourner au centre de traitement unique de la facturation direction des services financiers BP 1510 21033 Dijon cedex J autorise l tablissement financier teneur de mon compte effectuer sur ce dernier si sa situation le permet le pr l vement des factures relatives aux maisons de la petite enfance cr ches collectives et familiales haltes garderies accueil du matin et du soir dans les coles la restauration scolaire et les centres de loisirs mercredis et vacances scolaires tablies par la ville de Dijon Je pourrai en faire suspendre l ex cution par simple demande l tablissement teneur de mon compte et j informerai la ville de Dijon de cette suspension Pi ce joindre la demande gt un relev d identit bancaire ou un relev d identit postale D signation du cr ancier Ville de Dijon BP 1510 21033 DIJON cedex Date du pr l vement entre le 5 et le 10 de chaque mois Nom et adresse du titulaire du compte d biter sense Compte d biter tablissement Guichet N de compte C
8. QE I RO dd L O D a ae T l phone portable Le Rare T kanea T l phone portable Fe Jon RE Re Domicile O LAI AEE NAE EA EE E tetes E E nc ate anse idee ns dote manne E A t nanee ne due teen in etes t idee ec er nc tes no qe Compl ment d adresses a a ta nest een ee niet ai tente den EEEE A rss Code postal ssserienressnranra as NA ennemi ren E meta ne nn its E E T l phone domicile Te lisse frise fissure Seul e En couple Nombre d enfants charge dont enfant s porteur s de handicap PERSONNE A QUI SERA ADRESS E LA FACTURE concerne la facturation de toutes les activit s fr quent es par vos enfants Si vous ne souhaitez pas que les factures soient adress es au repr sentant l gal indiquez le destinataire de la facture cocher la case CONTJOINT E OU CONCUBIN E AUTRES PERSONNES OU ORGANISME joindre obligatoirement un accord crit du tiers mentionn Qualit p re mere EE E E E E E E E E Nom Sean r E E A A O E E E PT NOM Enr E E E EEE E S N le leiere anti maman EOE EEE T l phone portable T TO less los Re Domicile VAN RARE CR TE TR TU Complement d adresse st Re E ee nent me en nine E Code postal snssssnsessseeee MALI ES ann EE E T l phone domicile ls es his fe SITUATION PROFESSIONNELLE mentions obligatoires Repr sentant l gal Indiquez votr
9. pr nom non si oui joindre une photocopie de la notification m re cocher la case Po T l domicile sorsvsrenseres Ouale noores nra E a E TES SE A RS A A AA E E A O A N ENE Portable erea ne Suite au verso En cas d accident je d sire que mon enfant soit conduit en priorit A l h pital d enfants A la clinique Pr ciser l tablissement ss Et j autorise faire effectuer tous les soins urgents que n cessiterait l tat de mon enfant D clare 1 m engager conduire mon mes enfant s jusqu la salle d accueil du centre de loisirs pour le les confier aux animateurs trices et venir le les rechercher dans les m mes conditions 2 autoriser les personnes ci dessous imp rativement majeures venir rechercher mon mes enfant s au centre sur pr sentation d une pi ce d identit Qualit s a R RRE R ENNE RUO Qualit s nn E A DO La 2 EE ET EE A AEAT AES AES E EE A AA EAE Q alitE serina ae E E R EART 3 autoriser la ville de Dijon utiliser les images faites de mon mes enfant s dans le cadre d une communication sur toutes les formes de supports d information pr sents ou venir guides pratiques revues municipales quotidien r gional et sites internet etc l exclusion de toute exploitation commerciale j atteste ne pr tendre aucune indemnit en argent ou en nature actuellement ou dans le futur
10. 07 cocher les jours 3 FORMULE ABONNEMENT IRR GULIER OU CHOISI cocher la case QU EST CE QUE L ABONNEMENT IRR GULIER OU CHOISI Si vous avez des horaires de travail irr guliers ou des contraintes qui vous emp chent de pr voir l avance les jours de fr quentation du restaurant scolaire vous avez la possibilit de demander un abonnement choisi L abonnement prendra la forme d un calendrier sur lequel vous cocherez les jours de fr quentation du restaurant scolaire RESTAURANT SCOLAIRE Dijon MODE D EMPLOI Rentr e 2008 2009 1 Oui peut s inscrire au restaurant scolaire Les l ves qui fr quentent les coles publiques de Dijon L inscription d un enfant est prioritaire pour les familles dont les deux parents exercent une activit professionnelle les familles ayant trois enfants et plus charge les familles mono parentales et les familles ayant Les enfants atteints d allergies ou d intol rance alimentaire voluant sur une longue p riode l exclusion des maladies aigu s ont la possibilit de prendre un panier repas fourni par la famille A ce titre il convient de constituer un projet d accueil individualis PAI Pour tout renseignement veuillez contacter la A 03 80 74 50 26 2 une situation sociale difficile ou particuli re Dans tous les autres cas l accueil est possible dans la limite des places disponibles 2 L abonnement du service
11. ais seulement en cas de situations exceptionnelles en raison de contraintes professionnelles ou familiales Il faut en faire la demande par t l phone en appelant RESTO MAIRIE 0 800 210 519 appel gratuit depuis un poste fixe au minimum 3 jours scolaires avant la date du repas entre 8h00 et 13h00 Si votre enfant est absent pour convenance personnelle Vous devez le signaler par t l phone en appelant RESTO MAIRIE 0 800 210 519 appel gratuit depuis un poste fixe au minimum 3 jours scolaires avant la date du repas entre 8h00 et 13h00 Attention si ce d lai de 3 jours minimum n est pas respect le repas sera factur qu il ait t pris ou non voir tableau ci dessous Si votre enfant est malade ou hospitalis Pr venir l cole qui informera la mairie et les repas non pris ne seront pas factur s Les autres cas d absence au restaurant solaire Si votre enfant participe une sortie scolaire ou s il ne peut fr quenter l cole pour cause de gr ve par exemple les repas non pris se seront pas factur s Jour d appel entre 8h00 et 13h00 Pour une commande ou une d commande de repas le lundi p gt jeudi mardi p vendredi mercredi p lundi jeudi sd lundi Vendredi mardi Attention aux jours f ri s anticiper l appel RESTO MAIRIE d un jour de fonctionnement scolaire A votre service La direction de l Education 47 rue Berlier 21000 Dijon vous accueille du lundi
12. au vendredi de 8h00 12h00 et de 13h00 18h00 Divia liane 3 ligne 13 arr t Berlier re oit vos appels t l phoniques au 03 80 74 50 26 re oit vos courriers libell s Mairie de Dijon Direction de l ducation BP 1510 21033 DIJON Cedex Le Centre de traitement unique de la facturation vous r pond pour toute question relative votre facture au 03 80 74 53 30 Ayez le r flexe citoyen La restauration scolaire en liaison froide garantit des conditions d hygi ne optimales ainsi qu une s curit et une qualit alimentaire de haut niveau Mais elle n cessite la production des repas 3 jours avant leur consommation Aidez la collectivit limiter le nombre de repas non consomm s en ayant le r flexe de signaler dans les d lais les absences de votre enfant D x PR INSCRIPTION Dijon QANEN eA o DE LOISIRS mercredis et vacances scolaires n dossier Merci de prendre rendez vous avec le responsable du centre de loisirs pour rendre ce document compl t Cocher la structure choisie Centres de loisirs maternels Accueil de 3 6 ans Colombi re 8 avenue Greuze t l 03 80 66 51 33 Marie No l 3 5 avenue du Lac t l 03 80 43 19 22 Marmuzots 74 ter rue des Marmuzots t l 03 80 58 05 17 Montmuzard 29 rue de Montmuzard t l 03 80 73 33 98 Centres de loisirs maternels et l mentaires Ba
13. de la restauration scolaire entre 2 p riodes de vacances scolaires sur lequel vous tout ous souhaitez que votre enfant cochez les jours ot tre d pos la direction Berlier au plus tard 3 jours d bonnement choisi fonctionnemen colaire avant la date d effet du courrier parvenu ou d pos la direction de changement souhait avant 13h00 ation 47 rue Berlier a tard 3 jours de fonctionnement scolair ant la date du premier repas Le d part d finitif d un enfant en cours d ann e doit avant 13h00 galement tre signal par courrier nt renouveler l ab ment choisi drier p ue entre 2 p riodes de vacances ires est adress par la direction de l Education terme de la p riode Il doit tre retourn d ment compl t au minimum 3 jours de fonctionnement scolaire avant la date du 1 repas de la nouvelle p riode avant 13h00 Pour les modifications des jours pr vus dans votre abonnement ayez le r flexe demander un repas suppl mentaire ou d commander un repas pr vu RESTO MAIRIE GIE TALT TD 0 800 210 519 entre 8h00 et 13h00 appel gratuit depuis un poste fixe ATTENTION les repas non d command s dans les d lais seront factur s qu ils aient t pris ou non sauf maladies signal es et jours de fermeture li s au fonctionnement de l cole Suite au verso 3 Cas particuliers L enfant peut il manger un jour non pr vu dans l abonnement Oui m
14. e profession ss en activit oui non Nom et adresse de votre employeur ns cocher la case T l lis lie fasse ln Conjoint e ou Concubin e Indiquez votre profession ss en activit oui non Nom et adresse de votre employeur ss cocher la case T l 54 lus is fasse lunes Je certifie sur l honneur que les renseignements port s sur ce dossier sont exacts Signature du repr sentant l gal 1 E AE VETE Red OESE asie Te enter ETA E EE E E VOTRE TARIF ATTENTION tout dossier incomplet entra nera l application du tarif maximum A TARIFICATION DE LA RESTAURATION SCOLAIRE Cas g n ral Le tarif est fix en fonction du domicile Dijon hors Dijon du repr sentant l gal et de la classe fr quent e maternelle ou l mentaire Vous n avez pas de justificatif fournir Des r ductions de tarifs sont possibles Si vous payez un loyer ou remboursez un pr t pour votre r sidence principale et si vos ressources sont modestes vous pouvez b n ficier d une r duction tarifaire Pour cela vous devez remplir un dossier sp cifique gt L imprim est disponible sur demande au centre de traitement unique Cour de Flore ou au p le accueil ducation Jeunesse 47 rue Berlier Dijon B TARIFICATION DES MAISONS DE LA PETITE ENFANCE ET CENTRES DE LOISIRS cr ches collectives cr ches familiales haltes garderies accueil matin soir dans les coles mercredis et vacances scolaires Le tarif est
15. es d clarations La loi 78 17 du 06 01 1978 relative l informatique aux fichiers et aux libert s s applique aux r ponses faites dans ce formulaire Elle garantit un droit d acc s et de rectification pour les donn es vous concernant aupr s de l organisme qui a trait votre demande Vous devez d clarer tous les revenus imposables per us en 2006 0 PERSONNES AU FOYER Indiquez les nom pr nom et dates de naissance des adultes vivant au foyer ainsi que les nom pr nom des enfants ou autres personnes vivant au foyer ayant eu des ressources pour l ann e 2006 Indiquez galement le nombre d enfant s porteur s de handicap 1 VOUS PERCEVEZ l API APE RMI AAH ASS etc Cocher la case correspondante et joindre une photocopie du relev des prestations vers es par la caisse d allocations familiales de la C te d or de moins de 3 mois 2 SALAIRES AVANT ABATTEMENTS FISCAUX Sont inclus dans les salaires les cong s et la partie imposable des indemnit s de licenciement Sont galement assimil s des salaires les traitements les revenus de stages les contrats emplois solidarit s CES la pr retraite progressive l allocation sp cifique de conversion vers e par l Assedic les indemnit s des lus locaux non soumises pr l vement lib ratoire les compl ments notamment familiaux des organisations internationales les r mun rations des g rants et associ s les avantages en nature la partie imposable des r
16. essources pour les apprentis sous contrat et les assistantes maternelles les bourses d tudes imposables 3 INDEMNIT S JOURNALI RES VERS ES PAR LA S CURIT SOCIALE AVANT ABATTEMENTS FISCAUX Indemnit s journali res de maladie paternit imposables vers es par votre organisme d assurance maladie Indemnit s journali res non imposables per ues pour accident du travail et maladie professionnelle 4 ALLOCATIONS CH MAGE AVANT ABATTEMENTS FISCAUX Allocations de ch mage partiel ou total vers es par l Assedic allocations de formation reclassement AFR allocations formation de fin de stage AFFS ou de r mun ration de stagiaire du public RSP allocation diff rentielle per ue au titre du fonds de solidarit des anciens combattants d Afrique du Nord et allocation quivalent retraite AER 5 RETRAITES PR RETRAITES PENSIONS ET RENTES IMPOSABLES AVANT ABATTEMENTS FISCAUX Toutes pensions et rentes imposables re ues en 2006 y compris l allocation de pr paration la retraite re ue au titre du fonds de solidarit des anciens combattants d Afrique du Nord Allocations de pr retraite totale allocations de ch mage du fonds national de l emploi vers es par l Assedic allocations de remplacement pour l emploi ARPE ou pour cessation anticip e d activit Majorations non imposables de retraites ou de pensions pour enfants 6 PENSIONS ALIMENTAIRES RE UES AVANT ABATTEMENTS FISCAUX Toutes les pensions alime
17. ez RESTO MAIRIE 0 800 210 519 au minimum 3 jours de fonctionnement scolaire avant la date du repas entre 8h00 et 13h00 Attention aux jours f ri s anticipez l appel Resto Mairie d un jour de fonctionnement scolaire RESTO MAIRIE 0 800 210519 entre 8h00 et 13h00 appel gratuit depuis un poste fixe ATTENTION les repas non d command s dans les d lais seront factur s qu ils aient t pris ou non sauf maladies signal es et jours de fermeture li s au fonctionnement de l cole Jesoussign e n eere en eue atteste avoir pris connaissance du Signature obligatoire du repr sentant l gal mode de fonctionnement des restaurants scolaires et de l accueil matin et ou soir et en avoir accept les termes FAT AR oea nn e aAA less Tes AEE En application du d cret n 2000 1277 du 26 d cembre 2000 toute fausse d claration exposera son auteur des sanctions p nales La loi 78 17 du 06 01 1978 relative l informatique aux fichiers et aux libert s s applique aux r ponses faites sur ce formulaire Elle garantit un droit d acc s et de rectification pour les donn es vous concernant aupr s de l organisme qui a trait votre demande Suite au verso 1 ENFANT INSCRIRE Nom et Pr NOM eee Date de naissance he hisss Sexe F M Nom de l cole nueseseseessceeesseeeerereereesesseeeeres Classe seeseeeesneee Type de repas 1 Normal 2 Sans porc 3 Panier repas PAI
18. fix en fonction des ressources d clar es la caisse d allocations familiales ou d faut l administration fiscale avant tous abattements fiscaux et prend en compte le nombre d enfants charge En cours d ann e des r visions de tarifs sont possibles en cas de changement de situation familiale ou perte d emploi contacter le Centre de traitement unique pour de plus amples renseignements COCHER UNE DES TROIS SITUATIONS remplir obligatoirement Situation 1 Vous tes allocataire Caf de la C te d or et vous d clarez vos ressources la Caf Proc dure simplifi e Indiquez votre num ro allocataire Caf de la C te d Or et ne compl tez pas l imprim de d claration de ressources ci joint 1 1 Si vous percevez de l API RMI APE AAR etc joindre obligatoirement une photocopie du relev des prestations vers es par la caisse d allocations familiales de moins de trois mois En cochant cette case vous autorisez la consultation des informations relatives vos ressources d clar es la caisse d allocations familiales Conform ment la loi du 6 janvier 1978 relative l informatique aux fichiers et aux libert s vous pouvez vous opposer la consultation de ces informations Dans ce cas il vous appartient de compl ter la d claration de ressources Situation 2 vous n tes pas allocataire Caf de la C te d or Vous devez compl ter l imprim de d claration de ress
19. ichiers et aux n dossier D CLARATION DE RESSOURCES Dijon Vous tes allocataire Caf de la C te d or Notice au dos ANNUELLE 2006 Nom preon rm E ni et vous d clarez vos ressources la Caf Proc dure simplifi e DANS TER CR I E EES Ne compl tez pas cet imprim 0 PERSONNES AU FOYER Repr sentant Conjoint e ou Enfant s ou autre s l gal concubin e personne s dans le foyer Nom et Pr nom Melissa terre a rentree Date de naissance DTE ERTEN S VA AEREA EAA ee net des Nombre d enfants charge Done enfant s porteur s de handicap Toutes les sommes sont d clarer en euros sans les centimes et concern organisation internationale pour l ann e 2006 ent l ensemble des revenus per us en France hors de France ou vers s par une Veuillez indiquer les montants annuels 1 Vous percevez l API APE RMI AAH ASS etc cocher la case et joindre imp rativement une photocopie du relev des prestations vers es par la caisse d allocations familiales de C te d or de moins de trois mois 2 TRAITEMENTS ET SALAIRES avant abattement an re ne A EE AT Saa Ee an 3 INDEMNIT S DE S CURIT SOCIALE avant abattement gan DE ler CE A en an 4 ALLOCATIONS CH MAGE avant abattement EN E e Sa Canne ee an 5 PENSIONS RETRAITES
20. l Nom et adresse de l tablissement financier teneur du compte sauna nina nina nniuuisi anniitnss Dijon le E E A D Signature obligatoire Les informations contenues dans la pr sente demande ne seront utilis es que pour les seules n cessit s de la gestion et pourront donner lieu exercice du droit individuel d acc s aupr s du cr ancier l adresse ci dessus dans les conditions pr vues par la d lib ration n 80 du 01 04 1980 de la commission nationale de l informatique et des libert s N METTEUR 450069 n dossier 1 INSCRIPTION Dijon RESTAURANT SCOLAIRE ACCUEIL DU MATIN ET OU DU SOIR Ce document est retourner imp rativement avant le 1 juillet 2008 par courrier au centre de traitement unique de la facturation direction des services financiers BP 1510 21033 Dijon cedex Apr s cette date seul le d p t est possible e 1 au p le accueil ducation Jeunesse 47 rue Berlier 2 l accueil mairie de Dijon cour d honneur de l h tel de ville REPR SENTANT L GAL Qualit p re m re NOM en RS den PrENO 0 RL A A RR o ia EE E E E E SE E E E E E E E E E E EE Complement d adresse nra a nen n nn ER A A E TA AA E RE E E A R RRES Codepostal sescrisessicnsaesiisnas AI E E EE E E E E E T l phone domicile UE RS ee re L inscription doit tre obligatoirement effectu e par l un des repr sentants l gaux des enfants PARTIE 1 INSCRIPTION ACCUEIL MATIN SOIR
21. lzac 4 13 ans 25 rue Balzac t l 03 80 48 80 10 Champollion 3 14 ans 19 rue Castelnau t l 03 80 71 12 98 Bourroches CER SNCF 4 14 ans 11 rue du Docteur Richet t l 03 80 43 24 55 Ch teau de Pouilly 3 12 ans 1 rue Edouard Manet t l 06 76 89 63 95 MJC Montchapet Maladi re 3 ans 1 2 17 ans 1 ter rue de Beaune t l 03 80 55 54 65 Centre social de la Fontaine d Ouche 4 14 ans 1 all e du Roussillon t l 03 80 48 84 80 Centres de loisirs l mentaires L_ Mansart 6 16 ans __ Anjou 6 12 ans 83 avenue du Lac t l 03 80 43 41 37 29 rue le Jolivet t l 03 80 66 71 35 _ Sainte Anne 6 16 ans 30 bis rue de Tivoli t l 03 80 49 84 32 Mentions obligatoires Pr inscription partir du osser Enfant s inscrire nom et pr nom Sexe M F Date de naissance 1 2 3 Parents Nom et pr nom Adresse Code postal Ville T l phone domicile Portable REPR SENTANT L GAL Nom pr nom Autres pr ciser PACITOS SR nn E A A A A an ne A a NN a Code postal arre enn nn R E E E RER CONN ONE O e e e E A T AEA tes vous b n ficiaire des aides aux temps libres de la caisse d allocations familiales de la C te d Or oui Nombre d enfants charge au foyer s Personne pr venir en cas de maladie ou d accident _l autres nom
22. n dossier VILLE DE DIJON DOSSIER FAMILLE 1 inscription CENTRE DE TRAITEMENT UNIQUE DE LA FACTURATION DIRECTION DES SERVICES FINANCIERS H tel de ville cour de Flore 21033 DIJON Cedex La ville de Dijon a mis en place un syst me de dossier famille unique qui permet de g rer l ensemble des informations relatives vos enfants qui fr quentent MAISONS DE LA PETITE ENFANCE cr ches et haltes garderies CENTRES DE LOISIRS mercredis et vacances scolaires ACCUEIL DU MATIN ET DU SOIR dans les coles RESTAURATION SCOLAIRE ANN E SCOLAIRE 2008 2009 UN SEUL DOSSIES L PAR FAMILLE POUR TOUTES LES ES ACTIVITES R DOSSIER A RETOURNER AVANT LE 1 JUILLET 2008 DERNIER DELAI par courrier au centre de traitement unique de la facturation direction des services financiers BP 1510 21033 Dijon cedex l aide de l enveloppe ci jointe apr s cette date le d poser 1 au p le accueil ducation Jeunesse 47 rue Berlier 2 l accueil mairie de Dijon cour d honneur de l h tel de ville 3 l accueil Petite Enfance 2 rue Lamonnoye LA COMPOSITION DE VOTRE FOYER REPR SENTANT L GAL CONJOINT E OU CONCUBIN E personne qui sera adress e la facture CIM L Mme Mlle CIM L Mme C Mle Qualit p re m re Qualit p re m re NOM Hinissssiminsantssessnslaniessmeneenisestienense N PE LE PE 2e QUO
23. ntaires re ues en 2006 7 REVENUS DES PROFESSIONS NON SALARI ES SANS D DUIRE LES D FICITS DES ANN ES ANT RIEURES B n fices industriels ou commerciaux BIC b n fices non commerciaux BNC b n fices agricoles BA Micro BIC et micro BNC et plus values court terme apr s d duction des abattements fiscaux forfaitaires R mun rations non soumises au r gime fiscal des traitements et salaires des g rants et associ s Ne d duisez aucun abattement si vous tes adh rent un centre de gestion agr Si votre revenu n est pas connu ou si votre forfait n est pas fix vous devrez le communiquer d s que possible 8 D FICITS PROFESSIONNELS OU FONCIERS SANS REPORTER LES D FICITS DES ANN ES ANT RIEURES D ficits de l ann e 2006 uniquement d ficits professionnels travailleur ind pendant ou d ficits fonciers 9 AUTRES REVENUS APR S ABATTEMENTS FISCAUX Sans d duire les avoirs fiscaux les cr dits d imp ts les d ficits et les pertes des ann es ant rieures Revenus fonciers revenus des biens immobiliers micro fonciers apr s d duction de l abattement fiscal forfaitaire Revenus des capitaux mobiliers et des valeurs mobili res actions obligations etc apr s abattement Plus values et gains divers un taux forfaitaire y compris les plus values de cession des professions non salari es Rentes viag res titre on reux 10 CHARGES DIVERSES Pensions alimentaires vers
24. ources ci joint Situation 3 vous ne souhaitez pas fournir vos ressources La non transmission des informations concernant vos revenus entra ne l application du tarif maximum PAIEMENT DES FACTURES Vous recevrez une seule facture par mois pour l ensemble des activit s fr quent es par vos enfants La facture est payable d s r ception Le montant de la participation doit tre obligatoirement r gl la Tr sorerie municipale 4 rue Jeannin 21034 Dijon cedex soit par pr l vement automatique sur un compte bancaire soit par virement sur le compte du tr sorier municipal la ou postal Toutefois cette facult est suspendue en cas de banque de France RIB demander la Tr sorerie pr l vements rejet s par la banque deux reprises sur les soit en esp ces ou par carte bancaire directement au guichet douze derniers mois de la Tr sorerie municipale 4 rue Jeannin soit par ch que tabli au nom du Tr sor public en joignant le coupon d tachable figurant sur la facture Si vous souhaitez opter pour le pr l vement automatique remplissez le formulaire ci joint CONFIDENTIALIT Les informations contenues dans ce dossier font l objet d un libert s la consultation des donn es vous concernant est traitement informatique En application de la loi 78 17 du possible sur simple demande crite la ville de Dijon 6 janvier 1978 relative l informatique aux f
25. s d v nement ou d alerte sanitaire environnementale la ville de Dijon peut si vous le souhaitez vous adresser un message Sms Date de naissance J MM AAAA Adresse postale Num ro et nom de la Voile RUN RSS A nn ne nn LE Un ent nn O a N Code postal _ 1 LOCALE eceran nest senedt et seems ee E etes v lt at este roseteedte atome esse T l phone L l l 1 1 Je souhaite recevoir les menus des restaurants scolaires Je souhaite recevoir de l information de la ville de Dijon Les informations recueillies font l objet d un traitement informatique permettant la ville de Dijon de vous faire parvenir des informations municipales En aucun cas elles ne sont communiqu s des tiers Conform ment la loi Informatique et libert s vous disposez du droit d acc s de rectification et de suppression des donn es qui vous concernent en vous adressant Fran ois Rebsamen Mairie de Dijon Place de la Lib ration 21000 Dijon

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